2

..................... 3

С.З. Пискунов, Ф.Н. Завьялов, А.В. СаликовПРИМЕНЕНИЕ СИНУПРЕТА В ЛЕЧЕНИИ ЭКССУДАТИВНОГО СРЕДНЕГО ОТИТА ............... 4С.К. Боенко, В.И. Лозицкая, З.Т. Климов, Д.С. Боенко, В.В. Толчинский, А.П. РыбалкоИСПОЛЬЗОВАНИЕ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ И СОВРЕМЕННОЙ ЭНДОСКОПИИ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ОСТЕОМ ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ .................................... 10Л.А. ВасинаВЛИЯНИЕ МЕСТНЫХ ДЕКОНГЕСТАНТОВ, СОДЕРЖАЩИХ РАСТВОР КСИЛОМЕТАЗОЛИНА, НА ЦИЛИАРНУЮ АКТИВНОСТЬ РЕСНИТЧАТЫХ КЛЕТОК ................................................................... 14Л.А. ВасинаВЛИЯНИЕ ПРЕПАРАТА АКВА МАРИС НА ТЕЧЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА У БОЛЬНЫХ С ИСКРИВЛЕНИЕМ НОСОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ И ХРОНИЧЕСКИМ ГИПЕРТРОФИЧЕСКИМ РИНИТОМ ...................... 17Ю.А. Джамалудинов, Х.Ш. Даудов, М.З. Саидов, И.И. Нажмудинов, И.И. МателаВЛИЯНИЕ ДЛИТЕЛЬНОСТИ ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА НА СТЕПЕНЬ ГИПЕРПЛАЗИИ АДЕНОИДНЫХ ВЕГЕТАЦИЙ И МЕСТНЫЙ ИММУНИТЕТ У ЧАСТО БОЛЕЮЩИХ ДЕТЕЙ ..................................................................... 20Н.В. Бойко, С.Н. Панченко, Ю.Г. КириченкоК ВОПРОСУ О МОРФОГЕНЕЗЕ ИНВЕРТИРОВАННОЙ ПАПИЛЛОМЫ НОСА ...... 23С.З.Пискунов, Ф.Н.Завьялов, А.В.Саликов ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ БОКОВОЙ СТЕНКИ НОСОГЛОТКИ У БОЛЬНЫХ ЭКССУДАТИВНЫМ СРЕДНИМ ОТИТОМ ............................................... 28

О.А. Алексеевская, И.И. Назаров, С.Я. КосяковРАЦИОНАЛЬНЫЕ ОСНОВЫ ЛЕЧЕНИЯ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА ............................... 34

А.С. КиселевПОСЛЕДНИЙ ДАР И.П. ПАВЛОВА ....................... 38

Ю.И. КРАСИЛЬНИКОВ .......................................... 41

.................................42

.......................................50ОТЧЁТ О ЦИКЛЕ РИНО 2008 ................................ 50АРХИВ 2007 ............................................................ 51

...............................51

EDITORIAL .................................. 3

ORIGINAL CONTRIBUTIONSS. Z. Piskunov, F. N. Zavyalov, A. V. SalikovSINUPRET IN THE MANAGEMENT OF THE OTITIS MEDIA WITH EFFUSION .............................. 4S. K. Boenko, V. I. Losizkaya, Z. T. Klimov, D. S. Boenko, V. V. Tolchinsky, A. P. RybalkoPRESENT-DAY COMPUTER TOMOGRAPHY AND ENDOSCOPY FOR THE PARANASAL OSTEOMAS DIAGNOSIS AND TREATMENT ................................................... 10L. A. VasinaINFLUENCE OF THE XYLOMETAZOLINE TOPICAL DECONGESTANTS ON THE NASAL CILIARY ACTIVITY ................................................................. 14L. A. VasinaAQUAMARIS EFFICACY IN POSTOPERATIVE FOLLOW-UP IN PATIENTS WITH NASAL SEPTAL DEVIATION AND CHRONIC HYPERTROPHIC RHINITIS ..................................... 17Y. A. Dzhamalutdinov, Ch. Sh. Davudov, M. Z. Saidov, I. I. Nazchmutdinov, I. I. MatelaINFLUENCE OF THE INFLAMMATION DURATION ON THE DEGREE OF ADENOID HYPERTROPHY AND LOCAL IMMUNITY IN CHILDREN WITH RECURRENT ENT-PATHOLOGY. ................. 20N. V. Boiko, S. N. Panchenko, U. G. KirichenkoON THE ISSUE OF THE MORPHOGENESIS OF THE NASAL INVERTED PAPILLOMA .............. 23S.Z. Piskunov, F.N. Zavyalov, A.V. SalikovTOPOGRAPHIC ANATOMICAL FEATURES OF THE LATERAL NASOPHARYNGEAL WALL IN PATIENTS WITH OTITIS MEDIA WITH EFFUSION .................. 28

REVIEWO. A. Alexeevskaya, I. I. Nazarov, S. Y. KosyakovRATIONAL FOUNDATIONS FOR ALLERGIC RHINITIS TREATMENT ........................................... 34

OUR HISTORYS. KiselevTHE LAST GIFT OF I. P. PAVLOV ........................... 38

EVENTSAnniversary VY. I. KRASILNIKOV.......................... 41

ABSTRACTS ...............................42

ARCHIVE ....................................50REPORT ABOUT CONFERENCE RHINO 2008 ..... 50ARCHIVE 2007 ........................................................ 51

CALENDAR OF EVENTS ................51

№ 3 – 2008

3

№ 3 – 2008

Дорогие коллеги!Задача любого печатного органа, прежде всего, ин-

формировать обо всех происходящих процессах в рамках деятельности сообщества, которое представляет печат-ный орган. Деятельность сообщества носит различный характер и осуществляется в соответствии с Уставом, ко-торый официально утверждён и является законом, опре-деляющим рамки деятельности. Работа научно-практи-ческого медицинского общества сопряжена с творческим

процессом, который носит во многом индивидуальный характер. Именно индивидуальность деятельности мыш-ления и информация об этом даёт возможность двигать-ся вперед, выбирая наиболее полезное и рациональное.

При обсуждении поступивших в редакцию журнала «Российская ринология» статей и их рецензировании у чле-нов редколлегии нередко возникают длительные дискуссии о качестве работы, как толковать тот или иной вывод, соот-ветствует ли работа современным представлениям об об-суждаемом вопросе. В конечном итоге, члены редколлегии находят компромиссное решение, и работа идет в печать.

Наш журнал освещает различные стороны жизни ри-нологического сообщества в стране и за рубежом. Выде-лены различные рубрики, и число их может быть увели-чено в зависимости от необходимости.

Главный раздел журнала — оригинальные исследова-ния. И в этом разделе работы неоднозначны по уровню и качеству. Качество работы во многом зависит от добросо-вестности автора работы, от условий, в которых выполня-лась работа, материальной оснащённости проводимых исследований, от уровня специальной подготовки автора.

В требованиях к подготовке работ редколлегия даёт свои рекомендации, но они не всегда выполняются. В обращении к руководителям научных исследований мы также отмечали необходимость быть более строгими к качеству работы, первым среди соавторов представлять фамилию основного исполнителя, а не руководителя уч-реждения и не включать весь коллектив учреждения в соавторство. Но, к сожалению, такая тенденция продол-жается. Иногда поступает работа из солидного научного учреждения, но качество её достаточно дискутабельно. Редакционная коллегия оставляет за собой право давать комментарий к таким работам.

Кроме того, предлагаем читателям присылать нам свое мнение о той или иной работе, к содержанию кото-рой у читателя возникли претензии, или он считает, что положения, изложенные в работе, требуют другой трак-товки. Редакционная коллегия будет благодарна авторам, и такой комментарий будет опубликован.

Главный редактор журнала «Российская ринология»

Пискунов Г.З.

На обложке изображён антропоморфный идол, найденный на Кик-ладских островах Эгейского моря. Создание подобных идолов было характерной чертой Эгейской культуры, получившей свое развитие в III тысячелетии до нашей эры. Строгая геометрия форм и систематизация, присущие работам первобытных художников, свидетельствуют о желании мастеров заключить в простую и абстрактную форму наиболее важные и общие понятия.

Луврская голова идола с острова Аморгос, о которой идёт речь, отли-чается крупными размерами (0,27 м) и выполнена в характерной условной манере: отсутствие всех органов чувств, кроме носа, который, напротив, представлен наиболее выразительно. Такая трактовка головы не может быть истолкована как неумение первобытного художника, так как уже со времен верхнего палеолита (несколько десятков тысячелетий до нашей эры) известны фигурки людей и зверей, выполненные в весьма реалис-тичной манере.

Подобная же схематизация, по мнению многих искусствоведов, связа-на с попыткой мастера показать то большое значение, которое придавали носу люди древней эпохи, ту важную роль, которую играл этот орган в познании всё более расширяющегося окружающего мира. Теперь, когда огромное значение носа, как одного из важнейших органов, обеспечиваю-щих жизнедеятельность человека, доказано многочисленными научными исследованиями, такое изображение идола становится особенно акту-альным.

(По материалам: З.Г. Борисова. Музеи мира. Лувр. Париж.Скульптура. — М.: Изобразительное искусство, 1984)

4

С.З. Пискунов, Ф.Н. Завьялов, А.В. Саликов

ПРИМЕНЕНИЕ СИНУПРЕТА В ЛЕЧЕНИИ ЭКССУДАТИВНОГО СРЕДНЕГО ОТИТАКУРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ

УДК 616.284-003.2-08-039.73 Пост. 15.02.08

Экссудативный средний отит (ЭСО) является одной из самых распространённых нозологий среди всех заболе-ваний уха, как среди детского, так и взрослого населения. По данным ЛОР-отделения Курской областной клиничес-кой больницы, заболеваемость ЭСО с 2002 г. по 2007 г. в среднем составила 25,3% среди всех заболеваний уха и сосцевидного отростка.

Анализ литературных данных, связанных с вопросами этиологии и патогенеза ЭСО, подтверждает, что в возникно-вении заболевания, принимает участие комплекс причин.

Основной из них является дисфункция слуховой тру-бы, приводящая к нарушению аэрации среднего уха, раз-витию отрицательного давления в барабанной полости, транссудации, а затем — экссудации скопившейся жид-кости (Н.А. Преображенский, И.И. Гольдман, 1987). Не-возможности эвакуации секрета из барабанной полости способствуют его высокая вязкость и развивающееся при этом нарушение мукоциллиарного клиренса слизистой оболочки в системе среднего уха.

Особое место занимает нарушение путей транспорта секрета в носоглотке через устья слуховых труб. Этому способствуют индивидуальные анатомические особен-ности полости носа и носоглотки: гипертрофия глоточной миндалины, ограниченная гипертрофия трубной минда-лины, гипертрофия задних концов нижних носовых рако-вин, деформация перегородки носа.

Высокому уровню заболеваемости ЭСО способствует ряд других факторов, таких как увеличение частоты ост-рых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ), сопутс-твующие острые или хронические заболевания носа и околоносовых пазух, широкое применение антибиотиков общего и местного действия, рост иммунодефицитных состояний среди населения.

В настоящее время лечение больных ЭСО комплекс-ное, основанное на трёх принципах: 1) устранении фак-тора, явившегося причиной возникновения заболевания или способствовавшего его развитию; 2) удалении выпо-та из среднего уха и создании условий для последующей эвакуации; 3) терапевтическом воздействии, направлен-ном на нормализацию слизистой оболочки среднего уха (Д.И. Тарасов, О.К. Фёдорова, В.П. Быкова, 1988).

Общепризнано, что на первом этапе лечения боль-ным ЭСО при наличии патологических изменений в носу, носоглотке, околоносовых пазух необходимо проводить санацию очагов воспаления с восстановлением нормаль-ной функции носового дыхания.

Второй этап связан с улучшением проходимости слу-ховых труб (транстубарное введение лекарственных средств в барабанную полость, продувание слуховых труб по Политцеру, вибромассаж барабанных перепонок, использование лазерного излучения).

Третий этап: при отсутствии эффекта от консерва-тивного применяют хирургическое лечение (парацентез барабанной перепонки, тимпанопункция, миринготомия, шунтирование барабанной полости).

Особую роль имеет назначение мукоактивных пре-паратов, способствующих размягчению и разжижению вязкого секрета (муколитики, мукогидратанты); улучше-нию процессов мукорегуляции с включением эффектив-ного передвижения скопившегося в барабанной полос-ти секрета за счёт активации моторики мерцательного эпителия слуховой трубы (мукорегуляторы, секретомо-

торные, секретолитики и т.д.) (Т.И. Гаращенко, М.Р. Бого-мильский, 2002).

Одним из мукоактивных препаратов является препа-рат растительного происхождения Синупрет. Он регули-рует секрецию и нормализует вязкость слизи, ликвиди-рует мукостаз и усиливает эвакуацию секрета из около-носовых пазух, среднего уха и слуховой трубы, обладает прямым противоотёчным действием, нормализует защит-ные свойства эпителия верхних дыхательных путей и уха, обладает иммуностимулирующим и вирусостатическим эффектами.

Целью исследования явилось определение клини-ческой эффективности растительного препарата Синуп-рет в комплексном лечении больных ЭСО.

Задачи исследования:определить показания и длительность назначе-1)

ния препарата Синупрет в комплексном лечении раз-личных стадий ЭСО;

сравнить эффективность традиционного курса 2) лечения ЭСО с курсом терапии, включающей назна-чение препарата Синупрет.Нами проведено клиническое исследование эффек-

тивности препарата Синупрет у 32 пациентов с ЭСО и сопутствующей патологией полости носа, околоносовых пазух и носоглотки. Возраст пациентов от 3 до 70 лет.

В зависимости от способов санации риносинусоген-ных причин ЭСО (консервативные или хирургические) были проведены две серии исследований.

В первую основную группу (16 человек) вошли боль-ные, которым Синупрет назначался в сочетании с курсом местной антибактериальной терапии, транстубарным вве-дением дексаметазона и лидазы в барабанную полость, а также курсом физиотерапии. Курс физиотерапии включал: ингаляции антибиотика, электрофорез лидазы или колла-лизина эндоурально, магнитно-лазерную терапию на об-ласть носа и вибромассаж барабанных перепонок.

Во вторую основную группу (16 человек) входили боль-ные, которым на фоне приёма Синупрета проводилось хирургическая санация полости носа и носоглотки при ис-кривлении перегородки носа, гипертрофии нижних носо-вых раковин, гипертрофии глоточной и трубных миндалин. В послеоперационном периоде все больные получали мес-тную антибактериальную терапию и курс физиотерапии.

Препарат Синупрет назначался в дозе 2 драже или 50 капель 3 раза в день для взрослых, детям до 5 лет — 15 капель 3 раза в день, детям школьного возраста — 25 капель или 1 драже 3 раза в день. Курс терапии длился 15 дней.

Для сравнительной оценки клинической эффектив-ности препарата были отобраны две контрольные груп-пы (15 и 18 человек) с аналогичной патологией, которым проводилась традиционная терапия ЭСО и хирургичес-кая санация полости носа и носоглотки.

При оценке динамики функционального состояния слизистой оболочки полости носа учитывались субъек-тивные критерии. Больные ежедневно оценивали выра-женность следующих симптомов по 4-балльной шкале: заложенность носа, характер выделений из носа (4 бал-ла — отсутствие дыхания, 3 — сильная заложенность, 2 — слабая заложенность, 1 — свободное дыхание).

В качестве объективных методов оценки консерватив-ной терапии, а также у больных в до- и послеопераци-

№ 3 – 2008

5

онном периоде использовали данные эндоскопического исследования полости носа и носоглотки, отомикроско-пии (видео и фотодокументация); аудиометрии; тимпа-нометрии; риноманометрии (графическое подтвержде-ние изменения носового сопротивления); исследование мукоциллиарного клиренса слизистой оболочки полости носа с использованием полимерных плёнок с метилено-вым синим. Для оценки местного иммунитета проводили количественное определение секреторного sIgA слизис-той полости носа. Для оценки противовирусного действия Синупрета проводилось вирусологическое исследование до и после курса лечения.

Функция мукоцилиарного транспорта (МЦТ) оценива-лась на основании результатов теста с метиленовым синим на полимерной основе. Для оценки использовали класси-фикацию, предложенную в 1985 г. Б.В. Шеврыгиным, со-гласно которой:

норма — до 15–20 мин.,• 1 степень — 20–30 мин.,• 2 степень — 31–60 мин.,• 3 степень — более 60 мин.•

Типы тимпанограмм определялись в соответствии с клас-сификацией Jerger, (1970 г.): тип А — нормальная аэрация барабанной полости (давление в ней равно атмосферному); тип В — полость среднего уха заполнена экссудатом; тип С — нарушение вентиляции полости среднего уха и возник-новение в нём отрицательного давления.

Для оценки степени тугоухости была использована Международная классификация тугоухости: норма — от 0 до 25 дБ; 1 степень — 26–40 дБ; 2 степень — 41–55 дБ; 3 степень — 56–70 дБ; 4 степень — 71–90 дБ; глухота — более 90 дБ.

Результаты первой серии исследованийВ основной группе (назначение Синупрета) находи-

лось 16 человек в возрасте от 6 до 70 лет (детей до 15 лет было 10, взрослых — 6). Среди детей 8 человек страдало хроническим аденоидитом, из них у 4 ранее была про-изведена аденотомия. У 6 больных был сопутствующий острый гнойный гайморит (взрослых — 4, детей — 2). У 2 пациентов экссудативный средний отит развился после перенесённого ОРЗ. У 4 пациентов (дети) был правосто-ронний ЭСО, они же ранее перенесли аденотомию. У ос-тальных пациентов процесс был двусторонний.

В контрольной группе (традиционное лечение) было 15 человек в возрасте от 7 до 68 лет (детей до 15 лет было 6, взрослых — 9). У 8 больных был сопутствующий острый гнойный гайморит (взрослых — 6, детей — 2). У 4 детей двусторонний ЭСО развился на фоне хронического аденоидита, у 3 взрослых пациентов — после перенесён-ного ОРЗ. У всех детей экссудативный средний отит был двусторонним. Среди взрослых пациентов двухстороннее поражение было у 3 человек, одностороннее — у 6 (из них правосторонних — 2, левосторонних — 4) (табл. 1).

Таблица 1Количество больных ЭСО и сопутствующая патология

носа, околоносовых пазух и носоглотки

Диагноз Основная группа

Контрольная группа

Острый гнойный гайморит 6 8

Хронический аденоидит 8 4

Острый ринофарингит (после ОРЗ) 2 3

При поступлении все больные предъявляли жалобы на заложенность ушей, снижение слуха, которые сопро-вождались затруднением носового дыхания, слизистыми или слизисто-гнойными выделениями из носа.

В основной группе заметную регрессию субъективных назальных симптомов (до 2 баллов) отмечали 14 боль-

ных (87,5%) на 6 сутки после начала исследования. Зна-чительная регрессия субъективных симптомов (до 1 бал-ла) у всех больных наступала к 8 дню (диаграмма № 1).

Все больные основной группы, начиная со второго дня, отмечали изменение характера носового секрета. При высмаркивании отделяемое стало более обильным, серозно-слизистого характера.

В контрольной группе динамика регрессии субъектив-ных назальных симптомов сложилась следующим обра-зом: к 6 дню отмечалось заметное снижение симптомов заложенности носа до 2 баллов у 11 больных (74%), к 10 дню лечения интенсивность назальных симптомов не превышала 1 балла.

В основной группе больных (применение Синупрета) при эндоскопическом исследовании полости носа и но-соглотки отмечалось значительное уменьшение отёка и гиперемии слизистой оболочки полости носа и лимфо-идной ткани носоглотки на 4 сутки; слизисто-гнойное от-деляемое при сопутствующих гайморитах и аденоидитах принимало характер слизистого и серозно-слизистого. Дренажные катетеры из верхнечелюстных пазух при со-путствующих гнойных гайморитах были удалены на 5 и 6 сутки лечения. На 8 сутки слизистая оболочки полости носа и носоглотки принимала свой обычный вид, патоло-гического отделяемого в полости носа и очевидного скоп-ления слизи в устьях слуховых труб не наблюдалось.

В контрольной группе при эндоскопическом исследо-вании полости носа и носоглотки отмечалось значитель-ное уменьшение отёка и гиперемии слизистой оболочки полости носа и лимфоидной ткани носоглотки на 7–8 сутки. При сопутствующих гнойных гайморитах и аде-ноидитах отделяемое становилось слизистым и серо-зно-слизистым на 8–9 сутки. Катетеры для промывания и дренирования верхнечелюстных пазух удалялись на 8 сутки. Полость носа и носоглотки полностью очищались от патологического отделяемого на 10–11 сутки, и слизис-тая оболочка принимала свой обычный вид.

Для объективной оценки носового дыхания в обеих группах проводилась передняя активная риноманомет-рия в начале заболевания и на 10 сутки (табл. 2).

Таблица 2Передняя активная риноманометрия у больных основной

и контрольной групп в динамике

ГруппыСОП,

см³/секСС,

Па/см³/сек1 сутки 10 сутки 1 сутки 10 сутки

Основная 270,63 ±25,92

440,75 ±56,94

1,14 ±0,2

0,61 ±0,07

Контрольная 274 ±17,93

335 ±20,46

1,05 ±0,03

0,77 ±0,02

p<0,05 p<0,05

В основной группе (назначение Синупрета) отмеча-ется достоверное повышение суммарного объёмного потока с 270,63±25,92 до 440,75±56,94 на 10 сутки; соот-ветственно общее носовое сопротивление уменьшается с 1,14±0,2 до 0,61±0,07 на 10 сутки лечения.

В контрольной группе (традиционная терапия) отмече-но повышение суммарного объёмного потока с 274±17,93 до 335±20,46 на 10 сутки; соответственно общее носовое сопротивление уменьшилось с 1,05±0,03 до 0,77±0,02 на 10 сутки лечения.

Следовательно, применение Синупрета в комплекс-ном лечении достоверно улучшает носовое дыхание уже в первые 10 суток терапии.

Для оценки функционального состояния слизистой оболочки в динамике проводилось исследование транс-портной функции мерцательного эпителия на 1 и 10 сутки терапии. В начале лечения ни у одного больного основ-ной и контрольной групп не отмечалось нормального зна-чения мукоциллиарного клиренса (табл. 3).

№ 3 – 2008

6

Таблица 3Мукоциллиарный клиренс у больных основной и

контрольной групп в динамике

ГруппыМукоциллиарный клиренс (мин.)

1 сутки 10 суткиОсновная 43,5±1,13 19±0,5

Контрольная 44,8±0,74 21±0,6p<0,05

Следует отметить что, несмотря на субъективное улуч-шение носового дыхания на 7 сутки восстановление му-коциллиарного транспорта до нормы не отмечалось ни в одной из групп. На 10 день лечения нормальные значения мукоциллиарного клиренса отмечены у 12 больных (75%) основной группы и у 6 больных (40%) контрольной группы.

Среднее значение мукоциллиарного клиренса соста-вило: в основной группе до лечения — 43,5±1,13; в конт-рольной группе — 44,8±0,74; на 10 день приёма препара-та: в основной группе — 19±0,5; в контрольной — 21±0,6.

Таким образом, динамика восстановления мукоцил-лиарного транспорта слизистой оболочки полости носа достоверно выше в основной группе.

Динамика изменений аудио- и тимпанометрических показателей

До начала лечения кондуктивную тугоухость II степе-ни в основной группе имели 6 пациентов (37,5%), из них двое детей; в контрольной группе — 3 взрослых больных (20%). Кондуктивная тугоухость I степени была диагнос-тирована у 10 пациентов (62,5%) основной группы (8 детей и 2 взрослых); у 12 пациентов (80%) контрольной группы (6 детей и 6 взрослых) (табл. 4).

Таблица 4Аудиометрические показатели основной и контрольной

групп до лечения

ГруппыПорог звукопроведения, дБ

0–25(норма)

26–40(I степени)

41–55 (II степени)

Основная — 10 6

Контрольная — 12 3

При контрольном исследовании через 14 дней лече-ния было установлено: в основной группе нормальные пороги звукопроведения (до 10 дБ) были у 10 пациентов (62,5%); у 6 пациентов (37,5%) пороги звукопроведения составили до 15 дБ на низких и средних частотах.

В контрольной группе нормальные пороги звукопрове-дения (до 10 дБ) были у 3 пациентов (20%); у 3 пациентов (20%) порог звукопроведения составил до 15 дБ на низ-ких и средних частотах, у 9 пациентов (60%) порог звуко-проведения составлял до 20 дБ (табл. 5).

Таблица 5Аудиометрические показатели основной и контрольной

групп после лечения

ГруппыПорог звукопроведения, дБ

0–10 10–15 15–20

Основная 10 6 —Контрольная 3 3 9

Из вышеизложенного следует, что динамика восста-новления аудиометрических показателей достоверно выше у больных основной группы.

Изменение тимпанометрической картины выглядит следующим образом.

До лечения в основной группе тип В определялся у всех 16 больных (100%); в контрольной группе: тип В — у 9 больных (60%), тип С — у 6 больных (40%).

Шунтирование барабанных полостей проводилось у больных с тимпанограммой тип B, которым ранее было произведено амбулаторное консервативное лечение без эффекта.

Шунтирование барабанных полостей было выполне-но в основной группе — у 4 больных (25%); в контроль-ной группе — у 3 больных (20%). Шунты были удалены у больных основной группы через 3 месяца, у больных контрольной группы — через 5 месяцев.

При тимпанометрическом исследовании на 14 день приёма препарата в основной группе тип А регистрировал-ся у 12 пациентов (75%), в контрольной группе: тип А — у 9 больных (60%), тип С — у 3 больных (25%) (табл. 6).

Таблица 6Тимпанометрические показатели основной и контрольной

групп в динамике

Группыдо лечения после лечения

Тип В Тип С Тип А Тип С шунтиро-вано

Основная 16 — 12 — 4Контрольная 9 6 9 3 3

Таким образом, анализ тимпанограмм говорит о том, что динамика восстановления воздушности барабанной полости выше при применении препарата Синупрет в ос-новной группе, чем в контрольной.

Результаты второй серии исследованийВ основной группе (назначение Синупрета) находилось

16 человек в возрасте от 6 до 24 лет (детей до 15 лет было 12, взрослых — 4). Среди детей 2 человек страдало ги-пертрофией глоточной миндалины II и III степени. У 6 де-тей причиной ЭСО были различные сочетания гипертро-фии трубных и глоточной миндалин. У 2-х детей и одного взрослого экссудативному среднему отиту сопутствовали искривление носовой перегородки (ИПН) и хронический вазомоторный ринит. У 5 больных ЭСО сопровождало искривление перегородки носа, гипертрофия глоточной и трубных миндалин (из них: дети — 3, взрослые — 2).

Односторонний ЭСО наблюдался у 5 пациентов (де-тей — 4 взрослых — 1). У остальных 11 пациентов был двусторонний ЭСО (детей — 8; взрослых — 3) (табл. 7).

Аденотомии в анамнезе были у 6 детей, и ЭСО носил рецидивирующий характер.

В контрольной группе (традиционное ведение после-операционного периода) было 18 человек в возрасте от 8 до 50 лет (детей было 8, взрослых — 10). Гипертрофия глоточной миндалины была причиной ЭСО у 2 детей; со-четание гипертрофии глоточной миндалины и трубных миндалин были у 6 человек (детей — 4; взрослых — 2); сочетание ИПН и патологии носоглотки в виде гипертро-фии глоточной и трубных миндалин было у 8 человек. У 2 человек причина ЭСО были ИПН, вазомоторный ринит и двухсторонний гнойный гайморит.

Односторонний ЭСО наблюдали у 4 детей, из них 2 па-циента с гипертрофией глоточной миндалины и 2 ребенка с ИПН, гипертрофией глоточной и трубных миндалин.

Двухсторонний ЭСО был у 14 пациентов. Причиной па-тологического состояния в среднем ухе были: аденоид и гипертрофия трубных миндалин (6 человек); ИПН, аденоид и гипертрофия трубных миндалин (6 человек); ИПН, вазо-моторный ринит и двухсторонний гайморит (2 человек).

Лечение заключалось в хирургической санации причин ЭСО в полости носа и носоглотки. Проводимые операции: аденотомия, ревизия устьев слуховых труб с удалением гипертрофированных трубных миндалин или иссечением рубцов после предшествующей аденотомии; проводились септотомия или септопластика, которые сочетались с вазо-томией или удалением задних гипертрофированных концов нижних носовых раковин. Больным с тимпанограммами тип В проводилось шунтирование барабанных полостей.

№ 3 – 2008

8

Таблица 7Количество больных ЭСО и сопутствующая патология носа, околоносовых пазух и носоглотки

Сопутствующий диагноз ЭСО Основная группа

Контрольная группа Лечение

Аденоид Право-сторонний 2 2 Аденотомия, шунтирование

Аденоид, гипертрофия трубной миндалины Двухсторонний 6 6 Аденотомия, ревизия устьев

слуховых труб, шунтирование

ИПН, вазомоторный ринитДвухсторонний 2 — Септотомия, вазотомия (конхо-

томия), шунтированиеЛевосторонний 1 —

ИПН, аденоид, гипертрофия трубных миндалин

Двухсторонний 3 6 Септотомия, аденотомия, ре-визия устьев слуховых труб, шунтированиеЛевосторонний 2 2

ИПН, вазомоторный ринит, двухсторонний гайморит Двухсторонний — 2

Септотомия, вазотомия, шун-тирование, катетеризация в/челюстных пазух

В основной группе (применение Синупрета) динамика регрессии субъективных назальных симптомов сложилась следующим образом: к 6-му дню отмечалось заметное снижение (до 1,5 баллов) симптомов заложенности носа и уменьшения слизистого отделяемого из носа у 14 больных (88%). К 9-му дню послеоперационного периода субъектив-ные симптомы не превышали 1 балла (диаграмма № 2).

В контрольной группе регрессия субъективных на-зальных симптомов на 6 сутки достигла 2 баллов у 13 больных (72%); к 9 дню послеоперационного периода у 15 больных (82%) субъективные симптомы не превыша-ли 1 балла (диаграмма № 2).

В основной группе больных (применение Синупрета) после септотомии и вазотомии (конхотомии) при эндоско-пическом исследовании отмечалось значительное умень-шение отёка слизистой оболочки и ринореи на 4 сутки. На 7 сутки слизистая оболочка полости носа очищалась от фибринозных налётов, слизистого отделяемого, восста-навливалось дыхание через обе половины носа. После-операционные реактивные явления в носоглотке после аденотомии, ревизии устьев слуховых труб с удалением гипертрофированных трубных миндалин или иссечением рубцов стихали на 8–9 сутки. Полностью носоглотка очи-щалась от фибринозных налётов и значительно умень-шался отек слизистой оболочки на 10–12 сутки.

В контрольной группе явления реактивного отёка слизистой оболочки и количество слизистого отделяемо-го после операции в полости носа уменьшались на 5–6 сутки. На 8–10 сутки слизистая оболочка очищалась от фибринозных налётов, и восстанавливалось носовое ды-хание. Значительная регрессия реактивного отёка сли-зистой носоглотки и очищение от фибринозных налётов наступала на 14–15 сутки после операции.

Для объективной оценки функции носового дыхания в динамике в обеих группах проводилась передняя актив-ная риноманометрия в дооперационном периоде и на 10 сутки (табл. 8).

Таблица 8Передняя активная риноманометрия у больных основной

и контрольной групп в динамике

ГруппыСОП, см³/сек СС, Па/см³/сек

1 сутки 10 сутки 1 сутки 10 сутки

Основная 308,13 ±36,83

431 ±35,41

0,575 ±0,08

0,358 ±0,05

Контрольная 274,89 ±19,23

388,77 ±28,69

0,576 ±0,06

0,361 ±0,04

p<0,05 p<0,05

В основной группе (назначение Синупрета) отмечает-ся достоверное повышение суммарного объёмного потока с 308,13±36,83 до 431±35,41 на 10 сутки; соответственно общее носовое сопротивление уменьшается с 0,575±0,08 до 0,358±0,05 на 10 сутки лечения.

В контрольной группе (традиционная терапия) от-мечено повышение суммарного объёмного потока с 274,89±19,23 до 388,77±28,69 на 10 сутки; соответственно общее носовое сопротивление уменьшилось с 0,576±0,06 до 0,361±0,04 на 10 сутки лечения.

Следовательно, комплексное действие Синупрета до-стоверно улучшает носовое дыхание в раннем послеопе-рационном периоде.

Для оценки функционального состояния слизистой оболочки в до- и послеоперационном периоде в дина-мике проводилось исследование транспортной функции мерцательного эпителия. При поступлении ни у одного больного, как основной, так и контрольной групп, не отме-чалось нормального значения мукоциллиарного клирен-са (табл. 9).

Таблица 9Мукоциллиарный клиренс у больных основной

и контрольной групп в динамике

ГруппыМукоциллиарный клиренс (мин)

1 сутки 10 суткиОсновная 45,63±1,42 21,625±0,28Контрольная 45,11±1,04 24,5±0,39

p<0,05

На 10 день послеоперационного периода нормаль-ное значение мукоциллиарного клиренса отмечалось у 3 больных (18,7%) основной группы.

Среднее значение мукоциллиарного клиренса со-ставило: в основной группе до лечения — 45,63±1,42; в контрольной группе — 45,11±1,04; на 10 день приёма препарата: в основной группе — 21,625±0,28; в контроль-ной — 24,5±0,39.

Таким образом, противовоспалительное и секретоли-тическое действие Синупрета способствуют более быст-рому восстановлению функции мукоциллиарного транс-порта слизистой оболочки полости носа в послеопераци-онном периоде.

Динамика изменений аудио- и тимпанометрических показателей

До начала лечения в основной группе кондуктивную тугоухость I ст. имели 6 пациентов (37,5%), II ст. тугоухос-ти имели два пациента (12,5%).

В контрольной кондуктивная тугоухость I ст. была у 9 больных (50%), II ст. тугоухости была у 4 больных (22%) (табл. 10).

При контрольном аудиометрическом исследовании через 14 дней лечения было установлено: в контроль-ной группе нормальные пороги звукопроведения (до 10 дБ) были у 12 пациентов (66,6%), у 6 пациентов пороги звукопроведения составили 20 дБ на низких и средних частотах.

№ 3 – 2008

9

В основной группе у всех пациентов на 14 сутки поро-ги звукопроведения не превышали 10 дБ (табл. 11).

Таблица 10Аудиометрические показатели основной и контрольной

групп до лечения

ГруппыПорог звукопроведения, дБ

0–25 (норма)

26–40 (I степени)

41–55 (II степени)

Основная 8 6 2Контрольная 5 9 4

Таблица 11Аудиометрические показатели основной и контрольной

групп после лечения

ГруппыПорог звукопроведения, дБ

0–10 10–20 Более 20Основная 16 — —Контрольная 12 6 —

Изменения тимпанометрических показателей выгля-дят следующим образом.

Шунтирование барабанных полостей проводилось больным обеих групп с тимпанограммой тип B одновре-менно с хирургической санацией носа и носоглотки. В ос-новной группе только у 4 больных с тимпанограммой тип С не проводилось шунтирование.

До лечения тип В в основной группе определялся у 12 больных, все были шунтированы. Шунт удерживался в среднем 3,4 месяца, у 4 больных тимпанограмма тип С после курса терапии на 14 сутки стала тип А.

В контрольной группе до лечения у 10 больных была диагностирована тимпанограмма тип В; 8 проведено шунтирование; у 2-х пациентов, которые отказались от шунтирования, при контрольном исследовании диагнос-тирована тимпанограмма тип С. В контрольной группе шунты удалены через 4,8 месяца.

У 8 больных с тимпанограммой тип С до лечения пос-ле курса терапии на 14 сутки была диагностирована тим-панограмма тип А (табл. 12).

Таблица 12Тимпанометрические показатели основной и контрольной

групп в динамике

Группыдо лечения после леченияТип В Тип С Тип А Тип С шунтировано

Основная 12 4 4 — 12Контрольная 10 8 8 2 8

Анализ аудиологического обследования показывает, что динамика восстановления аудиометрических и тим-панометрических показателей достоверно выше у боль-ных основной группы.

Противовирусный терапевтический эффект на фоне лечения

препаратом СинупретВсем больным основной и контрольной групп в двух

сериях исследований было проведено вирусологическое исследование на 1 и 14 день терапии. Антигены респи-

раторных вирусов в слизистой оболочке носа определя-лись методом прямой иммунофлуоресценции, используя меченые антисыворотки против антигенов вируса параг-риппа I и II типа, РС-вирусов, аденовирусов.

В основных группах у 21 больного (65%) в начале за-болевания выявлены вирусы; в конце лечения вирусы не обнаружены.

В контрольных группах из 28 случаев (84,9%) обнару-жения вирусов до лечения, после проведения курса те же вирусы определены у 23 больных (69,6%) (табл. 13).

В основной группе в 5 случаях (15,6%) при повторном анализе были обнаружены антигены других вирусов: в 3 случаях после аденовируса выделен РС-вирус, в одном случае после парагриппа I типа выделен аденовирус и в одном случае после РС-вируса — аденовирус.

Данный факт можно рассматривать, как повторное ин-фицирование пациента в процессе лечения. Смена вируса свидетельствует о том, что в отношении первого вируса препарат Синупрет оказал противовирусное действие.

В контрольной группе факт реинфицирования выяв-лен всего в 2 случаях (после парагриппа I типа выделен РС-вирус).

На основании данных результатов можно говорить о выраженном противовирусном терапевтическом эффек-те препарата Синупрет.

Показатели местного иммунитета слизистой оболочки полости носа

Для оценки состояния местного иммунитета опреде-ляли количество IgA в носовом секрете, на слизистой оболочке полости носа и носоглотки по методу Mancini et al. (1965).

Функция этого иммуноглобулина — предохранить сли-зистые поверхности от проникновения микроорганизмов в ткани. Он обладает способностью связывать токсины и проявляет бактерицидную и антивирусную активность.

Таблица 14Показатели содержания sIgA в назальном секрете

у больных основной и контрольной групп в динамике

Группы sIgA, мг/лдо лечения после лечения

Основная 177,7±14,95 354,4±22,87Контрольная 172,4±7,66 219,1±11,05

p<0,05

В основной группе при лечении на фоне приёма пре-парата Синупрет отмечается повышение sIgA с 177,4 мг/л в начале лечения до 354,4 мг/л в конце курса.

В контрольной группе при традиционном курсе те-рапии отмечено повышение уровня sIgA с 172,4 мг/л до 219,1 мг/л к 14 дню лечения (табл. № 14).

Следовательно, применение Синупрета в основной группе существенно увеличивает уровень секреторного IgA, что сопровождается усилением местного иммунитета слизистых оболочек верхних дыхательных путей и уха.

Выводы:Результаты исследования подтвердили более быст-1.

рое наступление клинического эффекта при назначении препарата Синупрет в курс терапии.

При применении Синупрета выраженность субъек-2. тивных назальных симптомов снижалась быстрее на 1–2 дня, чем в контрольной группе.

При контрольном эндоскопическом осмотре, как при 3. консервативной терапии, так и в послеоперационном

Таблица 13Вирусологические показатели основной и контрольной групп в динамике

Группы

вирусыВсего

РС — вирус Парагриппа I Парагриппа II Аденовирус

до после до после до после до после до послеОсновная 6 нет 5 нет 2 нет 8 нет 21 НетКонтрольная 11 9 2 2 7 7 8 5 28 23

№ 3 – 2008

10

УДК 616.216.2-006.34.03-073.756.8-072.1 Пост. 05.03.2006

Остеомы относятся к доброкачественным образовани-ям, они не обладают инфильтративным ростом, но могут вызывать деструкцию стенок околоносовых пазух (ОНП) и приводить к деформации лицевого скелета, смеще-нию глазного яблока и даже сдавлению головного мозга (Н.М. Смирнов, 1982; В.А. Скопинцев, 1990; В.М. Бобров, 1999; Е.Я. Кузьменко и др., 2002). Остеомы ОНП чаще встречаются у мужчин в возрасте от 14 до 55 лет, обычно поражая лобную пазуху, реже решётчатую, иногда клино-видную и верхнечелюстную. Кроме того, нередко встре-чаются остеомы, поражающие одновременно несколько синусов и имеющие гигантские размеры (Н.В. Мишенькин и др., 1990; Н.К. Санжаровская, 1997; В.М. Бобров, 1999; Е.Я. Кузьменко и др., 2002; С.К. Боенко и др., 2006).

Остеомы ОНП характеризуются медленным ростом; в их развитии различают два периода: латентный и явный. Остеома, не выходящая за пределы пазухи и не сдав-ливающая болевые рецепторы слизистой оболочки, не вызывает жалоб и может обнаруживаться случайно при рентгенологическом исследовании. Латентный период длится 1–2 года, после чего остеома может узурировать

стенку ОНП и распространиться в орбиту, носоглотку, по-лость носа или черепа, вызывая цефалгию, орбитальные или внутричерепные осложнения (Н.М. Смирнов, 1982; Н.С. Благовещенская, 1994; С.В. Сергеев, А.М. Козлов, 1994). При этом развиваются различные симптомы, кото-рые заставляют больного обратиться к врачу.

В последние годы в диагностике остеом ОНП ведущее значение придают компьютерной томографии (Н.В. Ми-шенькин и др., 1990; Ю.М. Овчинников и др., 1994). В ряде случаев приходится проводить дифференциальную диагностику этого заболевания с фиброзной дисплазией, экзостозами и новообразованиями ОНП (Н.С. Благове-щенская, 1994; Ю.М. Овчинников и др., 1994; Н.К. Санжа-ровская, 1997; С.К. Боенко и др., 1999). Лечение остеом ОНП оперативное.

Целью нашего исследования являлось изучение осо-бенностей современной диагностики остеом ОНП и раз-работка оптимальных хирургических методов лечения этого заболевания.

Материалы и методы. В клиниках кафедры болезней уха, горла и носа факультета интернатуры и последип-

периоде, в основной группе уменьшение выраженности отека и воспаления слизистой оболочки наступали на 4 сутки, в контрольной группе — на 7 сутки.

Передняя активная риноманометрия достоверно по-4. казала более быстрое восстановление функции носового дыхания при применении Синупрета, как у больных при консервативном лечении, так и у больных, перенесших эндоназальные эндоскопические операции.

Исследование функционального состояния слизис-5. той оболочки в ходе консервативной терапии, а также в послеоперационном периоде показало, что динамика восстановления мукоциллиарного клиренса при примене-нии Синупрета в основной группе происходит достоверно быстрее, чем в контрольной.

Применение Синупрета приводит к существенному 6. достоверному повышению секреторного IgA, что отража-ет усиление местного иммунитета слизистых оболочек и оказывает выраженный терапевтический противовирус-ный эффект.

Рекомендации.Проведённое нами исследование показало, что

растительный препарат Синупрет уже на 10–14 сутки оказывает выраженное противовоспалительное, проти-воотёчное, мукоактивное действие, улучшает носовое дыхание, восстанавливает мукоциллиарный транспорт слизистой оболочки верхних дыхательных путей, оказы-вает выраженное иммуномодулирующее и противови-русное действие.

Мы рекомендуем применять Синупрет с лечебной це-лью не менее 14 дней согласно возрастной дозировке.

Список литературыПреображенский Н.А., Гольдман И.Н.7. Экссуда-

тивный средний отит / Н.А. Преображенский, И.Н. Голь-дман. — М.: Медицина, 1987. — С. 19.

Тарасов Д.И., Федорова О.К., Быкова В.П.8. Заболе-вания среднего уха / Руководство для врачей. — М.: Ме-дицина, 1988. — 288 с.

Гаращенко Т.И., Богомильский М.Р.9. Мукоактивные препараты в лечении заболеваний уха и верхних дыха-тельных путей // Медицинская газета «Здоровье Украи-ны». — № 2, 3, 2002.

ResumeS. Z. Piskunov, F. N. Zavyalov, A. V. Salikov

SINUPRET IN THE MANAGEMENT OF THE OTITIS MEDIA WITH EFFUSION.

A clinical trial was executed to evaluate Sinupret efficacy in patients with otitis media with effusion and concomitant paranasal and nasopharyngeal pathology. The data obtained verified a patent clinical efficacy already at the 10-14 day of Sinupret application, therefore, it can be strongly recommended for the complex therapy of otitis media with effusion.

С.К. Боенко, В.И. Лозицкая, З.Т. Климов, Д.С. Боенко, В.В. Толчинский, А.П. Рыбалко

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ И СОВРЕМЕННОЙ ЭНДОСКОПИИ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ОСТЕОМ ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХКАФЕДРА БОЛЕЗНЕЙ УХА, ГОРЛА И НОСА ФИПО (ЗАВ. — ЗАСЛ. ДЕЯТЕЛЬ НАУКИ И ТЕХНИКИ УКРАИНЫ, ПРОФ. С.К. БОЕНКО) ДОНЕЦКОГО НАЦИОНАЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА (РЕКТОР — АКАД. АМН УКРАИНЫ, ПРОФ. В.Н. КАЗАКОВ)

№ 3 – 2008

11

ломного образования Донецкого медицинского универси-тета на протяжении 20 лет (1987–2006 гг.) находилось на лечении 108 больных с остеомами ОНП. Из них мужчин было 87 (80,6%), женщин — 21 (19,4%). Возраст пациен-тов колебался от 19 до 72 лет.

Все больные подвергнуты общеклиническому обсле-дованию, им выполнена рентгенография и/или компью-терная томография (КТ) носа и ОНП.

При удалении остеом ОНП использовали различные методы. Хирургические вмешательства у подавляюще-го числа больных (78,7%) выполнены наружным досту-пом — при остеомах лобной либо верхнечелюстной пазух небольших размеров, локализующихся в пределах одно-го синуса. Верхнечелюстную пазуху вскрывали через пе-реднюю стенку, лобную — через переднюю или нижнюю (орбитальную). Во всех случаях мы стремились к тому, чтобы трепанационное отверстие было как можно мень-ших размеров.

В 7 (6,5%) случаях использован эндоназальный эн-доскопический доступ — при остеоме решётчатого ла-биринта (4) и перегородки носа (3).

У 16 (14,8%) пациентов, когда остеомы распростра-нялись далеко за пределы лобной пазухи, использо-ван сочетанный метод (патент Украины № 18871 от 15.11.06 г.). Техника этого метода такова. Наружным доступом удаляли остеому из лобной пазухи, а затем эндоназально под контролем риноскопа Хопкинса 0° и/или 30° — её оставшуюся часть из решётчатого ла-биринта, верхнечелюстной или клиновидной пазух. Последний этап операции заключался в восстановле-нии проходимости лобно-носового соустья, обычно де-формированного и плохопроходимого. При этом после эндоскопической ревизии лобного кармана через рас-ширенное естественное соустье в полость вводили для дренажа полихлорвиниловую трубку.

Полученные результаты и их обсуждение. У 38 (35,2%) пациентов с остеомами ОНП в анамнезе отмеча-лась черепно-мозговая травма.

По данным рентгенографии и КТ, остеома локализо-валась в лобной пазухе у 78 (72,2%) больных, в пазухах решётчатой кости — у 4 (3,7%), в верхнечелюстной пазу-хе — у 7 (6,5%), в полости носа (в заднем сошниковым отделе перегородки носа) — у 3 (2,8%). В 16 (14,8%) случаях остеома была гигантской и располагалась в не-скольких пазухах: лобной и решётчатой — у 9, лобной, решётчатой и верхнечелюстной — у 4, лобной, решётча-той и клиновидной — у 3 пациентов. Использование КТ позволяло получать более чёткие данные о размерах и распространённости остеом ОНП.

У 24 (22,2%) больных остеома протекала бессим-птомно и была выявлена случайно при рентгенологи-ческом исследовании. У 84 (77,8%) пациентов харак-тер жалоб и клиническая симптоматика определялись локализацией, размером и направлением роста опу-холи. При изолированных остеомах лобных пазух 49 (45,4%) больных предъявляли жалобы на головную боль, которая, как правило, локализовалось в облас-ти лба. Пациенты с остеомами верхнечелюстных па-зух (7—6,5%) наиболее часто жаловались на одно-стороннюю боль в области верхней челюсти, щеки и глаза, заложенность носа на стороне поражения, иног-да слезотечение. Больных с остеомами решётчатого лабиринта (4—3,7%), как правило, беспокоила боль в области спинки носа, надбровной дуги, глаза. Кро-ме того, двое пациентов с остеомами задних клеток решётчатого лабиринта жаловались на сухость в носу на стороне поражения.

У больных с поражением нескольких ОНП клиничес-кая картина заболевания была более выраженной. На-иболее часто остеомы распространялись в сторону ор-биты и проявляли себя экзофтальмом (у 5 больных), ог-раничением подвижности глазного яблока (у 4), птозом (у 4), диплопией (у 2). Больные с сочетанным поражением лобной пазухи, решётчатого лабиринта и клиновидной пазухи жаловались на головную боль в области корня носа, лба, темени и затылка. У одного пациента выявлен синдром крылонёбного узла: у него отмечалась боль в области верхней челюсти, корня носа, глазного яблока и затылка, а также — головокружение и тошнота.

Эндоскопические изменения внутриносовых структур, вызванные остеомами ОНП, обнаружены у 24 (22,2%) па-циентов: при гигантских образованиях — у 16, при осте-омах решётчатого лабиринта — у 4, полости носа — у 3, верхнечелюстной пазухи — у 1. Эти изменения носили характер деформаций стенок полости носа (различной формы и степени). У 84 (77,8%) больных с остеомами лобных и верхнечелюстных пазух изменений внутрино-совых структур не обнаружено.

Создание трепанационных отверстий минимальных размеров предупреждало в послеоперационном пе-риоде пролябирование тканей, формирование грубых рубцов и косметических дефектов. При наложении тре-панационного отверстия учитывали локализацию осте-омы в пазухе, определяя его место по данным рентге-нографии и/или КТ ОНП. Остеомы больших размеров удаляли по частям — для этого использовали долота и фрезы.

У 23 (21,3%) остеомы лобной пазухи имели неболь-шие размеры и были удалены через трепанационное отверстие целиком. В 34 (31,5%) случаях, когда осте-омы имели большой размер и занимали почти весь объём лобной пазухи, их удаляли кускованием, распи-ливая фрезой. При проходимом лобноносовом соустье дренаж вводили через операционную рану. У 14 (13,0%) больных, когда остеома занимала практически весь объём лобной пазухи и выполняла её бухты, трепана-ционное отверстие имело большие размеры. Остеома удалена по частям со значительной травмой слизистой оболочки синуса. Лобно-носовое соустье в большинс-тве случаев оказалось деформированным остеомой и было непроходимым. Проходимость соустья восстанав-ливали по описанной выше методике под контролем эн-доскопа 0° и/или 30°. В конце операции у 8 (7,4%) боль-ных произведена пластика костного дефекта передней стенки лобной пазухи.

У 7 (6,5%) пациентов после удаления остеомы обра-зовался дефект мозговой стенки лобной пазухи с обна-жением твёрдой мозговой оболочки передней черепной ямки. В 2 случаях дефект был небольшим, операция закончена обычным способом: в пазуху введены дрена-жи, рана ушита. В двух случаях, когда дефект мозговой стенки лобной пазухи достигал 3–4 мм в диаметре, с целью профилактики внутричерепных осложнений па-зуха облитерирована частично деминерализованным костным трансплантатом. В одном случае после удале-ния остеомы лобной пазухи и решётчатого лабиринта сочетанным способом твёрдая мозговая оболочка ока-залась обнажённой на участке 1,02,5 см. Произведена пластика дефекта мукоперихондральным лоскутом раз-мерами 1,04,0 см, перемещённым с перегородки носа. Этот лоскут транссептально проведён в лобную пазуху и уложен на обнажённую твёрдую мозговую оболочку. Операция закончена дренированием полости по пред-ложенной нами методике.

№ 3 – 2008

12

Все остеомы верхнечелюстных пазух (7 случаев) локализовались в нижних или нижнелатеральных отде-лах синуса. Вскрытие пазухи производили в нижнелате-ральных отделах. У 2 больных после удаления остеомы выполнена пластика передней стенки верхнечелюстной пазухи. В шести случаях ни латеральная, ни медиальная порции максиллярного соустья изменены не были. Поэ-тому пазухи, используя сосудистые катетеры, временно (на 2–3 дня) дренировали через нижний носовой ход с целью эвакуации сгустков и тканевого отделяемого.

Остеомы решётчатой кости и носовой перегородки удалены эндоназальным эндоскопическим способом. На первом этапе произведена коррекция внутриносовых структур для создания операционного доступа к остеоме и последующего её удаления.

Послеоперационный период протекал без осложне-ний. У одного больного с гигантской остеомой лобной пазухи, прорастающей в орбиту и решётчатый лабиринт, после удаления опухоли появилась диплопия, которая беспокоила пациента около 3 месяцев. Вероятно, это было связано с довольно быстрым возвращением глаз-ного яблока в естественное положение благодаря элас-тичности структур орбиты (С.К. Боенко и др., 2006).

В послеоперационном периоде производили промы-вание полости через дренаж растворами антисептиков. Развитие экссудативных синуситов не наблюдали. Дре-наж из лобной пазухи извлекали в конце второй недели после операции.

Рис. 1. Компьютерная томограмма ОНП больного М., коронарная проекция. Остеома

левой верхнечелюстной пазухи

Рис. 2. Компьютерная томограмма ОНП больного М., аксиальная проекция. Остеома

левой верхнечелюстной пазухи

Рис. 3. Остеома левой верхнечелюстной пазухи, удалённая у больного М.

Рис. 4. Компьютерная томограмма ОНП больного С., коронарная проекция. Остеома

правой верхнечелюстной пазухи

Гистологическое исследование образований позво-лило выявить компактное строение остеом у 58 (53,7%) пациентов, спонгиозное — у 29 (26,9%), компактно-спон-гиозное — у 21 (19,4%).

Приводим три наблюдения остеом сравнительно ред-кой локализации.

Больной М., 51 года, поступил в ринологический центр 28.09.05 г. с жалобами на головную боль, затруд-нение носового дыхания. Болеет в течение нескольких лет. Риноскопия: носовая перегородка искривлена в хря-щевом и костном отделах. Слизистая оболочка носа розовая, нижние носовые раковины гипертрофированы. Дыхание через нос затруднено. Другие ЛОР-органы без особенностей.

Анализы крови и мочи — в пределах нормы. При ком-пьютерной томографии головы в левой верхнечелюст-ной пазухе выявлена тень округлой формы — объёмное образование неоднородной структуры, прилежащее к латеральной стенке пазухи и корням зуба (рис. 1 и 2).

Установлен диагноз: остеома левой верхнечелюст-ной пазухи, искривление носовой перегородки, хроничес-кий гипертрофический ринит.

Под нейролептаналгезией с управляемой гипото-нией 29.09.05 г. произведена операция. В типичном месте под левой губой произведён разрез длиной до 2,0 см, обнажён участок клыковой ямки. Передняя стенка левой верхнечелюстной пазухи пунктирована троакаром, в её нижних отделах обнаружена остеома

№ 3 – 2008

13

Рис. 5. Компьютерная томограмма ОНП больной П., коронарная проекция. Остеома передних клеток правого решётчатого лабиринта

Рис. 6. Остеома правого решётчатого лабиринта, удалённая у больного П.

более 2,5 см в диаметре, исходящая из нижней стенки пазухи. После расширения трепанационного отверс-тия в передней стенке пазухи остеома без особого труда мобилизована и извлечена из синуса (рис. 3). Операция завершена расширением естественного со-устья (максиллярной остиопластикой) и коррекцией внутриносовых структур. Послеоперационное тече-ние гладкое.

Патогистологический диагноз: компактная остеома.Больной С., 44 лет, поступил в ЛОР-клинику 07.11.05 г.

с жалобами на тяжесть и боли в области правой щеки и правого глаза, заложенность носа. Болеет 2 года.

Риноскопия: латеральная стенка правой половины носа выстоит в общий носовой ход, дыхание через пра-вую половину носа умеренно затруднено.

При компьютерной томографии ОНП выявлено об-разование костной плотности, выполняющее более по-ловины объёма верхнечелюстной пазухи (рис. 4).

Установлен диагноз: остеома правой верхнечелюс-тной пазухи. 08.11.05 г. наружным доступом через пере-днюю стенку верхнечелюстной пазухи удалена остеома размерами 2,03,0 см, исходящая из латеральной стенки синуса. Операция завершена коррекцией внутриносовых структур. Послеоперационный период протекал гладко.

Патогистологический диагноз: компактная остеома.Больная П., 67 лет, поступила в ЛОР-клинику

07.11.06 г. с жалобами на деформацию костного отде-ла спинки носа, затруднение носового дыхания справа, головные боли.

Риноскопия: в передних отделах правой половины носа определяется образование, исходящее из лате-ральной стенки носа, закрывающее общий носовой ход. Нижняя и средняя носовая раковины не визуализируют-ся. При компьютерной томографии ОНП в области пе-редних клеток решётчатого лабиринта справа выяв-лено образование костной плотности, распространяю-щееся к правой орбите и в общий носовой ход (рис. 5).

Установлен диагноз: остеома передних клеток решётчатого лабиринта справа.

Эндоназальным доступом 15.11.06 г. из правого решётчатого лабиринта по частям удалена остеома размерами 2,52,5 см.

Послеоперационное течение гладкое (рис. 6).Патогистологичечкий диагноз: компактно-спонги-

озная остеома.Заключение. Небольшие остеомы обычно не вызы-

вают никаких симптомов, в дальнейшем клиническая картина заболевания определяется локализацией, раз-мерами и направлением роста опухоли (чаще в сторону орбиты). Большое значение в диагностике остеом ОНП и прогнозировании объёма хирургического вмешательства имеет компьютерная томография. Хирургическое удале-ние больших остеом целесообразно выполнять сочетан-ным методом, причём трепанационное отверстие должно быть как можно меньших размеров, а дренирование по-лости проводиться под контролем эндоскопической опти-ки через естественное соустье лобной пазухи.

Список литературыБлаговещенская Н.С.1. Диагностика, осложнения и

особенности лечения гигантских остеом лобных пазух с распространением в полость черепа // Рос. ринологія, 1994. — Приложение № 2. — С. 98–99.

Бобров В.М.2. Два наблюдения обширной остеомы лобной пазухи с прорастанием за её пределы // Вестн. оторинолар. — 1999. — № 5. — С. 56-57.

Боенко С.К., Патока А.Ф., Боенко Д.С.3. Фиброзная дисплазия верхней челюсти // Журн. вушних, носових і горлових хвороб, 1999. — № 3 (додаток). — С. 271–275.

Боенко С.К., Климов З.Т., Боенко Д.С.4. , Данилова Н.А. Гигантская остеома лобной пазухи, прорастающая в орбиту и решётчатый лабиринт // Журн. вушних, носових і горлових хвороб, 2006. — № 1. — С. 63–65.

Гольдберг Б.Е.5. К казуистике множественных остеом лобной пазухи // Вестн. Оторинолар, 1972. — № 4. — С. 104–406.

Кузьменко Е.Я., Долженко С.А., Кузьменко Д.Е.6. Ги-гантская остеома обеих лобных пазух, глазницы и пазухи решётчатой кости слева // Журн. вушних, носових і горло-вих хвороб, 2001. — № 1. — С. 66–67.

№ 3 – 2008

14

Л.А. Васина

ВЛИЯНИЕ МЕСТНЫХ ДЕКОНГЕСТАНОТОВ, СОДЕРЖАЩИХ РАСТВОР КСИЛОМЕТАЗОЛИНА НА ЦИЛИАРНУЮ АКТИВНОСТЬ РЕСНИТЧАТЫХ КЛЕТОКРОССИЙСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

УДК 615.225.2:576.322 Пост. 19.05.08

Среди консервативных методов лечения острых и хро-нических заболеваний носа наиболее распространённым является местное применение лекарственных препара-тов в виде капель, спреев, масел, и т.д. Однако нельзя забывать, что воспалительный процесс в полости носа сопровождается морфологическими и функциональными изменениями слизистой оболочки, которая играет веду-щую роль в защитной функции носа, обеспечивая муко-цилиарный транспорт (МЦТ) (В.П. Быкова 1993; Г.З. Пис-кунов, С.З. Пискунов, 2002; W.M. Boek et. al., 2002).

Нормальное функционирование МЦТ происходит бла-годаря взаимодействию цилиарного аппарата мерцатель-ного эпителия с его слизистым покрытием. Двигательная активность ресничек мерцательного эпителия осущест-вляет очищение слизистой оболочки носа путём продви-жения вирусов, бактерий и других чужеродных частиц вместе с носовым секретом в носоглотку (Г. Рихельман, А.С. Лопатин, 1994; В.С. Козлов, Л.Л. Державина, 1997; Т.И. Гаращенко, М.Р. Богомильский, 2002; Г.З. Пискунов, С.З. Пискунов, 2002; D.F. Proctor 1983). Функциональным показателем двигательной активности мерцательного эпителия является частота биения ресничек (ЧБР).

При инфекции верхних дыхательных путей происходит повреждение цилиарного аппарата и уменьшение ЧБР (Y. Sakakura, 1983). Это приводит к застою носового сек-рета и замедляет выведение бактерий и вирусов, что ещё больше усугубляет воспалительные явления в слизистой

оболочке. Таким образом, возникает порочный круг. Поэто-му, назначая лекарственный препарат местного действия для лечения воспаления слизистой оболочки носа, необхо-димо учитывать его возможный цилиотоксический эффект.

Цель исследования: определение оптимального сосудосуживающего препарата для лечения воспаления слизистой оболочки носа.

Задачи:Изучить влияние сосудосуживающих капель, содер-1.

жащих 0,1% раствор ксилометазолина гидрохлорид, на цилиарную активность мерцательного эпителия.

Сравнить полученные результаты с контрольной 2. группой (физиологический раствор) и между собой.

Материалы и методы. Для исследования были вы-браны топические деконгестанты, содержащие 0,1% рас-твор ксилометазолина гидрохлорид:

Отривин. Действующее вещество — 0,1% раствор 1. ксилометазолина гидрохлорид; вспомогательные вещес-тва — бензалкония хлорид, натрия ЭДТА, натрия фосфат одноосновной двухводный, натрия фосфат двухосновной двенадцативодный, натрия хлорид, метилгидроксипро-пилцеллюлоза 400mPaS, сорбитол 70%, вода очищен-ная. Производитель — Новаттис Консьюмер Хелс СА Нион, Швейцария.

Ксимелин. Действующее вещество — 0,1% раствор 2. ксилометазолина гидрохлорида; вспомогательные ве-щества: бензалкония хлорид, динатрия эдетат, натрия

Мишенькин Н.В. Мишенькин В.Е., Цукерберг Л.И.7. , Филимонов Г.П., Федоренко В.Д. Роль компьютерной то-мографии в диагностике остеом клиновидной пазухи с внутричерепным распространением // Вестн. Оторино-лар, 1990. — № 3. — С. 11–14.

Нечипоренко В.П., Лозицкая В.И., Климов З.Т.8. , Толчинский В.В., Багрута О.А. Остеомы околоносовых пазух по материалам отделения восстановительной и реконструктивной хирургии головы и шеи института не-оложной и восстановительной хирургии АМН Украины // Журн. ушных, носовых и горловых болезней, 2001. — № 4. — С. 55–58.

Овчинников Ю.М., Добротин В.Е., Цукерберг Л.И.9. , Филимонов Г.П. Роль компьютерной томографии в диа-гностике остеом клиновидной пазухи с внутричерепным распространением // Журн. ушных, носовых и горловых болезней, 1994. — № 3. — С. 11–14.

Санжаровская Н.К.10. Остеомы околоносовых пазух // Рос. ринологія, 1997. — № 3. — С. 19–21.

Сергеев С.В., Козлов А.М.11. Тактика лечения остеом околоносовых пазух // Рос. ринологія, 1994. — Приложе-ние № 2. — С. 93–94.

Скопинцев В.А.12. Гиганткая остеома обеих лобных па-зух и решётчатой кости слева // Журн. ушных, носовых и горловых болезней, 1990. — № 5. — С. 68–69.

Смирнов М.Н.13. Остеома лобных пазух и решётчатой кости с интракраниальным распространением, осложнён-ная риногенным менингитом // Журн. ушных, носовых и горловых болезней, 1982. — № 6. — С. 69–70.

Боенко С.К., Климов З.Т., Боенко Д.С.14. , Рыбалко А.П. Способ удаления остеомы лобной пазухи// Патент на по-лезную модель № 18871 от 15.11.2006 г.

ResumeS. K. Boenko, V. I. Losizkaya, Z. T. Klimov, D. S. Boenko, V. V. Tolchinsky, A. P. Rybalko

A PRESENT-DAY COMPUTER TOMOGRAPHY AND ENDOSCOPY FOR THE PARANASAL OSTEOMAS DIAGNOSIS AND TREATMENT.

The Authors present a retrospective study of 108 patients’ chats with paranasal osteomas for 20 years. It was disclosed the frontal sinus to be responsible for the major part of all paranasal osteomas location (83,3%). Small-size osteomas are asymptomatic, as a rule, and casual findings. Subsequently, the course of the disease is generated by the mass location, size and extension to the adjacent structures (mostly common into the orbit). Computer tomography, in this case, is a momentous tool as for diagnosis, as for preliminary surgical planning. A combined approach for the frontal sinus osteomas removal is considered to be a rational one where the opening of the frontal sinus in external approach should be as conservative as possible, and the natural ostium should be preserve in the most accurate way with an endoscopic technique.

№ 3 – 2008

15

фосфат однозамещённый, натрия фосфат двузамещён-ный, натрия хлорид, вода очищенная. Производитель — Никомед Дания АпС, Роскильд, Дания.

Ксилен. Действующее вещество — 0,1% раствор 3. ксилометазолина гидрохлорид; вспомогательные вещес-тва — бензалкония хлорид, трилон Б, калия фосфат од-нозамещённый, натрия фосфат двузамещённый, натрия хлорид, вода очищенная. Производитель: ООО «ЛЭНС-Фарм», Россия.

Ринонорм. Действующее вещество — 0,1% раствор 4. ксилометазолина гидрохлорид; вспомогательные вещес-тва — моногидрат лимонной кислоты, натрия цитрат, гли-церол 85%, вода для иньекций. Производитель — «Мерк-ле ГмбХ», Блаубойрен, Германия.

В исследование были включены 30 практически здо-ровых добровольцев, прошедших диспансеризацию, без ринологических жалоб. Всем добровольцам проводилось стандартное оториноларингологическое обследование (пе-редняя и задняя риноскопия, фарингоскопия, непрямая ла-рингоскопия, отоскопия) и эндоскопический осмотр полос-ти носа, с целью исключения патологии носа, горла и уха.

В своей работе мы использовали метод оптической микроскопии в светлом поле изолированных клеток мер-цательного эпителия полости носа, с одновременной фик-сацией процесса микроскопии на видеокамеру и архива-цией видеоматериала в память компьютера. Подсчёт ЧБР осуществлялся при помощи специально разработанной компьютерной программы «Морфология Видеотест 5,0», которая предназначена для определения ЧБР путём изме-рения частоты изменения яркости в объектах, нанесённых в области расположения ресничек. Эта методика позволя-ет дать объективную количественную оценку ЧБР.

У каждого добровольца с медиальной поверхности сли-зистой оболочки нижней носовой раковины, отступя 0,5 см от её переднего конца, брали по 2 соскоба реснитчатого эпителия. Биоптаты помещали на специальные предмет-ные стёкла с лункой для исследования, глубиной в центре до 1,7 мм. В лунки добавляли исследуемый препарат.

A (контрольная) — физиологический раствор (0,9% • раствор NaCl); лунка B (тестируемая) — исследуемый топический • деконгестант.

Затем лунки накрывали тонкими покровными стёкла-ми. Исследование начинали через 20 мин. после забора материала (для адаптации работы ресничек). С каждым тестируемым лекарственным препаратом было выполнено по 10 исследований. Исследования проводили в течение 5 часов, в комнате с постоянной температурой воздуха 21°C. Запись видеоизображения движущихся ресничек прово-дили через определённые промежутки времени (0 мин., 2 мин., 5 мин., 10 мин., затем каждые 10 мин. в течение 1 часа, и каждые 30 мин. в течение последующих 4 часов).

Статистическая обработка результатов производилась с помощью компьютерной программы Статистика 7.0. Для сравнения результатов использовался критерий Уилкоксо-на, разница статистически достоверна при р < 0,05.

Полученные результаты. ЧБР в физиологическом растворе на протяжении 2 ч. практически не менялась и

составила в среднем 7,1±0,5 Гц; через 3 ч. экспозиции ЧБР уменьшилась лишь на 7,4% от исходного уровня и составила в среднем 6,6±0,5 Гц. Затем отмечалось пос-тепенное уменьшение ЧБР: через 4 ч. ЧБР уменьшилась на 19,7% и составляла в среднем 5,7±0,6 Гц; а через 5 ч. ЧБР уменьшилась на 29,5% и составляла в среднем 5,0±0,5 Гц.

Все исследованные топические деконгестанты оказы-вали необратимый цилиотоксический эффект. Однако, ско-рость снижения ЧБР и продолжительность биений ресничек (БР) в различных сосудосуживающих препаратах, содержа-щих 0,1% раствор ксилометазолина, была различной.

ЧБР в 0,1% растворе ксилена через 10 мин. экспози-ции уменьшилась в среднем на 16,6% по сравнению с ЧБР в физиологическом растворе и составляла в сред-нем 6,0±0,75 Гц; через 30 мин. экспозиции ЧБР умень-шилась на 35% и составляла в среднем 4,7±0,8 Гц; через 1 ч. экспозиции ЧБР уменьшилась на 61% и составляла в среднем 2,8±0,8 Гц. Продолжительность БР в 0,1% рас-творе ксилена составила в среднем 118±15,4 мин., меди-ана — 120 мин. Динамика ЧБР и продолжительность БР отражена на рисунках 1 и 2.

ЧБР в 0,1% растворе ксимелина через 10 мин. экспо-зиции уменьшилась в среднем на 15,8% по сравнению с ЧБР в физиологическом растворе и составляла в сред-нем 6,2±0,7 Гц; через 30 мин. экспозиции ЧБР уменьши-лась на 33% и составляла в среднем 5,0±0,7 Гц; через 1 ч. экспозиции ЧБР уменьшилась на 58% и составляла в среднем 3,1±0,6 Гц. Продолжительность БР в 0,1% рас-творе ксимелина составила в среднем 115±16 мин., ме-диана — 120 мин. Динамика ЧБР и продолжительность БР отражена на рисунках 1 и 2.

ЧБР в 0,1% растворе отривина через 10 мин. экспо-зиции уменьшилась в среднем на 16,6% по сравнению с ЧБР в физиологическом растворе и составляла в сред-нем 5,7±0,6 Гц; через 30 мин. экспозиции ЧБР уменьши-лась на 44% и составляла в среднем 3,8±0,6 Гц; через 1 ч. экспозиции ЧБР уменьшилась на 63% и составляла в среднем 2,5±0,8 Гц. Продолжительность БР в 0,1% рас-творе отривина составила в среднем 112±20 мин., меди-ана — 110 мин. Динамика ЧБР и продолжительность БР отражена на рисунках 1 и 2.

ЧБР в 0,1% растворе ринонорма уже через 2 мин. эк-спозиции уменьшилась в среднем на 54% по сравнению с ЧБР в физиологическом растворе и составляла в сред-нем 3,2±0,8 Гц; а через 5 мин. экспозиции ЧБР уменьши-лась на 70% и составляла в среднем 2,1±0,7 Гц. Продол-жительность БР в 0,1% растворе ксимелина составила в среднем 9,4±2,3 мин., медиана — 8,5 мин. Динамика ЧБР и продолжительность БР отражена на рисунках 1 и 2.

Таким образом, все исследованные лекарственные препараты угнетают цилиарную активность реснитчатых клеток по сравнению с контрольным препаратом (физио-логический раствор) (р<0,05).

При сравнении результатов влияния исследованных топических деконгестантов между собой выявлено:

Действие на цилиарную активность препаратов «Кси-1. мелин», «Ксилен» и «Отривин» не различается (р>0,05).

Рис. 1. Длительность БР (распределение по медиане) Рис. 2. Динамика ЧБР

№ 3 – 2008

16

Препарат «Ринонорм» оказывает более выраженное ци-2. лиотоксическое действие по сравнению с лекарственными препаратами «Ксимелин», «Ксилен» и «Отривин» (р < 0,05).

Обсуждение результатов:По данным зарубежных исследователей, раствор кси-

лометазолина гидрохлорид уменьшает ЧБР как в клетках слизистой оболочки эмбриона цыплёнка, так и в тканях аденоидов и клеточной культуре слизистой оболочки по-лости носа человека (H.I. van de Donk et. al., 1981, 1982; T. Deitmer, R. Schetfler, 1993; T. Hofmann et. Al, 1995). Однако данные о степени выраженности цилиотоксического эф-фекта ксилометазолина противоречивы. Так, T. Deitmer, R. Schetfler (1993) отметили необратимый цилиотоксический эффект ксилометазолина, который возникал уже через 20 мин. экспозиции in vitro. А вот T. Hofmann et. al. (1995) указывает, что ксилометазолин вызывал минимальное уменьшение ЧБР в культуре клеток слизистой оболочки носа. Консервант бензалкония хлорид оказывает необ-ратимое цилиотоксическое действие (R. Mallants et. al., 2007), а комбинация консервантов бензалкония хлорид 0,006% и ЭДТА 0,1% оказывали обратимый цилиотокси-ческий эффект (H.I. van de Don et. al.. 1982).

В нашем исследовании все 4 тестируемых препарата содержат одинаковое действующее вещество — ксило-метазолина гидрохлорид 0,1%, а вспомогательные вещес-тва — разные. Два лекарственных препарата («Ксимелин» и «Ксилен») содержат консервант бензалкония хлорид. «Отривин» содержит консерванты бензалкония хлорид и ЭДТА и полимер метилгидроксипропилцеллюлозу, которая увеличивает вязкость раствора. «Ринонорм» не содержит консервантов, но в его состав входит глицерол 85%, моно-гидрат лимонной кислоты и цитрат натрия.

По результатам проведённых нами экспериментов, все исследованные топические деконгестанты оказывали по сравнению с физиологическим раствором необратимый цилиотоксический эффект на реснитчатые клетки слизис-той оболочки полости носа у здоровых добровольцев in vitro, но степень его выраженности была различной.

Так, в цилиотоксическом действии лекарственных препаратов «Ксимелин», «Ксилен» и «Отривин» досто-верных различий выявлено не было (р>0,05). Продолжи-тельность БР в растворе ксимелина в среднем состави-ла 115±16 мин., в растворе ксилена — 118±15,4 мин., в растворе отривина — 112±20мин. Время, необходимое для уменьшения ЧБР в растворе ксимелина на 50% от ис-ходного уровня составило 44 мин., в растворе ксилена — 46 мин., в растворе отривина — 40 мин. А вот топический деконгестант «Ринонорм» оказывал более сильное де-прессивное действие на цилиарную активность реснитча-тых клеток по сравнению с лекарственными препаратами «Ксимелин», «Ксилен» и «Отривин» (р<0,05).

Продолжительность БР в растворе ринонорма в сред-нем составила 9,4±2,3 мин. Время, необходимое для уменьшения ЧБР на 50% от исходного уровня, в растворе ринонорма составило 2 мин. Мы предпологаем, что более выраженное цилиотоксическое действие препарата «Ри-нонорм» обусловлено входящим в его состав глицеролом (син. глицерин), так как глицерин разрушает мембрану реснитчатых клеток и цилий (P. Satir, 1974).

Выводы:Топические деконгестанты, содержащие ксиломета-1.

золина гидрохлорид 0,1% («Ксимелин», «Ксилен», «Отри-вин», «Ринонорм») угнетают цилиарную активность рес-нитчатых клеток и уменьшают продолжительность биений ресничек у здоровых добровольцев in vitro по сравнению с контрольным препаратом (физиологический раствор) (р<0,05).

Степень выраженности цилиотоксического эффекта 2. лекарственного препарата зависит от входящих в его со-став неактивных компонентов.

Препараты «Ксимелин», «Ксилен», «Отривин» ока-3. зывают менее выраженный цилиотоксический эффект по сравнению с препаратом «Ринонорм» (р < 0,05).

Список литературыБыкова В.П.1. Слизистая оболочка носа и околоносо-

вых пазух как иммунный барьер верхних дыхательных пу-тей // Рос. Ринология, 1993 — № 1 — С. 40–46.

Гаращенко Т.И., Богомильский Е.Ю.2. Мукоактивные препараты и их место в лечении заболеваний верхних дыхательных путей // Рос. Ринология, 2002. — № 2. — С. 146–151.

Козлов В.С., Державина Л.Л. 3. Изучение влияния уп-равляемого давления на транспортную функцию мерца-тельного эпителия полости носа // Вестник оториноларин-гологии, 1997. — № 4. — С. 19–23.

Пискунов Г.З., Пискунов С.З.4. Клиническая риноло-гия. — М.: Миклом, 2002. — 390 с.

Рихельманн Г., Лопатин А.С.5. Мукоцилиарный транс-порт: экспериментальная и клиническая оценка // Рос. Ри-нология, 1994. — № 4. — С. 33–47.

Boek W.M. et al.6. Nasal mucociliary transport new evidence for a key role of ciliary beat frequency// Laryngoscope, 2002. — Mar. 112(3): 570–3.

Deitmer T., Schetfler R. 7. The effect of different preparations of nasal decongestants on ciliary beat frequency in vitro // Rhinology, 1993. — Dec. 31(4):151–3.

Mallants R., et al.8. Effect of preservatives on ciliary beat frequency in human nasal epithelial cell culture: single versus multiple exposure // Int J Pharm., 2007. — Jun. 29; 338(1–2-):64–9.

Proctor D.F.9. Nasal mucous transport and our ambient air // Laryngoscope, 1983. — Vol. 93, № 1. — P. 58–62.

Satir Р.10. How cilia move // Scientific American, 1974. — Vol. 231. –P. 44–50.

Sakakura Y.11. Changes of mucociliary function during colds // Eur. J. Respir. Dis. Suppl., 1983. — Vol. 128. — № 6. — P. 348–354.

Van de Donk H.J. et al.12. The effects of nasal drops and their additives on human clearance // Rhinology, 1982. — Sep. 20(3):127–37.

Hofmann T.13. In vitro studies of the effect of vasoconstrictor nose drops on ciliary epithelium of human nasal mucosa// Laryngorhinootologie, 1995. — Sep. 74 (9):564–7.

Van de Donk H.J. et al.14. The effects of nasal drops on the ciliary beat frequency of chicken embryo tracheas // Rhinology, 1981. — Dec. 19 (4):215–30.

ResumeL. A. Vasina

INFLUENCE OF THE XYLOMETAZOLINE TOPICAL DECONGESTANTS ON THE NASAL CILIARY ACTIVITY.

To evaluate the efficacy of the nasal decongestants on the base of 0,1% xylometazoline on the ciliary activity of the nasal epithelium in inflammation the in vitro study was ac-complished.

The patients’ cohort numbered 30 healthy volunteers. Four topical decongestants were evaluated, among them Xylene, Xymelin, Otrivin, Rhininorm. A special software was used to match and analyze the ciliary activity of nasal epi-thelium. The study performed yield that all topical deconges-tants suppressed the ciliary activity of the nasal epithelium and reduced the period of ciliary beats in healthy volunteers in vitro, as compared with the control group, where the salt solution was applied (р<0,05). Whereas Xymelin, Xylene and Otrivin demonstrated less ciliotoxic effects in comparison to Rhinonorm (р<0,05).

№ 3 – 2008

17

Л. А. Васина

ВЛИЯНИЕ ПРЕПАРАТА АКВА МАРИС НА ТЕЧЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА У БОЛЬНЫХ С ИСКРИВЛЕНИЕМ НОСОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ И ХРОНИЧЕСКИМ ГЕПЕРТРОФИЧЕСКИМ РИНИТОМРОССИЙСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

УДК 616.215.5-007.5+616.211-002.2-007.61]-089.168.1 Пост. 19.05.08

Оперативные вмешательства по поводу искривления носовой перегородки и хронического гипертрофическо-го ринита являются одними из самых распространённых операций в оториноларингологических отделениях стаци-онаров.

Результат оперативного лечения во многом зависит от техники и объёма оперативного вмешательства, мастерс-тва хирурга. Кроме того, клинический опыт показывает, что большое влияние на исход хирургического лечения оказывает методика ведения послеоперационного перио-да (А.С. Лопатин, Г.З. Пискунов, и др. 2001). Известно, что операционная травма сопровождается морфологичес-кими и функциональными изменениями слизистой обо-лочки. Это: повреждение мерцательного эпителия, отёк и экссудация тканей, изменение реологических характе-ристик носового секрета, дегенерация и потеря ресничек мерцательными клетками, снижение цилиарной актив-ности мерцательного эпителия (Г.З. Пискунов, С.З. Писку-нов, 2002). Всё это нарушает мукоцилиарный транспорт (МЦТ), который является основным механизмом санации дыхательных путей.

В связи с угнетением МЦТ серозно-слизистое раневое отделяемое высыхает и формирует корки, которые при-липают в местах повреждения мерцательного эпителия и являются питательной средой для бактерий, увеличи-вая тем самым возможность вторичного инфицирования. Формирующиеся фибринозные налёты затрудняют носо-вое дыхание и могут способствовать образованию сине-хий. Поэтому особенно важным в послеоперационном пе-риоде является проведение тщательного туалета полости носа, используя для этого лекарственные препараты, ко-торые не угнетают цилиарную активность мерцательного эпителия.

В стандартную схему ведения послеоперационного периода входит орошение полости носа физиологичес-ким раствором. Для размягчения образующихся корок используют изотонические растворы морской воды и за-капывание в нос различных растительных масел (И.И. Акулич, А.С. Лопатин 2003).

Цель исследования: совершенствование способов восстановления структуры и функций слизистой оболочки полости носа в послеоперационном периоде.

Задачи:Оценить влияние препарата Аква Марис на динамику 1.

клинических симптомов в послеоперационном периоде у больных с искривлением носовой перегородки и хрони-ческим гипертрофическим ринитом.

Оценить влияние препарата Аква Марис на динамику 2. воспалительных явлений в послеоперационном периоде у больных с искривлением носовой перегородки и хрони-ческим гипертрофическим ринитом.

Оценить влияние препарата Аква Марис на частоту 3. биения ресничек (ЧБР) в послеоперационном периоде у больных с искривлением носовой перегородки и хрони-ческим гипертрофическим ринитом.

Материалы и методы. В исследование были вклю-чены 50 больных с диагнозом искривление носовой пере-городки, хронический гипертрофический ринит, которые были разделены на две группы: контрольная и основная по 25 пациентов в каждой. Рандомизация проводилась следующим образом: каждого нечётного пациента вклю-чали в контрольную группу, каждого чётного — в основ-ную. Всем пациентам были выполнены одинаковые по объёму операции (септопластика, резекция задних кон-цов нижних носовых раковин).

Характеристика групп. Контрольная группа: возраст от 19 до 52 лет, мужчин — 17, женщин — 8, пользовались местными деконгестантами 13 пациентов. Основная груп-па: возраст от 21 до 49 лет, мужчин — 15, женщин — 10, пользовались местными деконгестантами 12 пациентов.

В контрольной группе ведение послеоперационного периода осуществлялось по стандартной методике: туа-лет полости носа при помощи отсоса, анемизация (0,1% раствором ксимолетазолина), орошение слизистой обо-лочки носовой полости физиологическим раствором. В основной группе пациенты дополнительно проводили са-мостоятельное орошение обеих половин носа препара-том Аква Марис по схеме: 2 дозы 3 раза в день в течение 14 дней, начиная с первого дня после операции.

Эффективность лечения оценивалась по динамике субъективных ощущений больного и объективной оценки течения послеоперационного периода.

Перед операцией, на 7 и 14 день после операции па-циенты в анкетах оценивали по трёхбалльной шкале (0 — отсутствие признака, 1 — минимальное проявление, 2 — умеренное проявление, 3 — максимальное проявление признака) интенсивность основных клинических симпто-мов: затруднение носового дыхания, выделения из носа, сухость в носу.

Для объективной оценки течения послеоперационного периода проводились:

Эндоскопия полости носа. Перед операцией, на 7 1. и 14 день после операции по трёхбалльной шкале: 0 — отсутствие признака, 1 — минимальное проявление, 2 — умеренное проявление, 3 — максимальное про-явление признака, оценивалась интенсивность воспа-лительных явлений в полости носа (отёк и гиперемия слизистой оболочки носа, образования фибрина и корок в полости носа).

Исследование цилиарной активности мерцательного 2. эпителия (определялась ЧБР перед операцией, на 7 и 14 день после операции).

Для исследования цилиарной активности мерца-тельных клеток мы использовали методику, основанную на прижизненном исследовании цилиарной активности мерцательного эпителия путём оптической микроскопии в светлом поле с одновременной фиксацией процесса микроскопии на видеокамеру с последующей архиваци-ей видеоматериала в память компьютера. Подсчёт ЧБР осуществлялся с помощью специально разработанной компьютерной программы «Видеотест Морфология 5,0», предназначенной для просмотра видеоизображения дви-гающихся ресничек с последующей статистической обра-боткой полученных данных.

У каждого пациента (перед операцией, на 7 и 14 день после операции) с поверхности слизистой оболочки ниж-ней носовой раковины, отступя 0,5 см от её переднего конца, брали соскоб реснитчатого эпителия, который по-мещали на предметное стёкло с лункой для исследова-ния, добавляли одну каплю физиологического раствора и накрывали покровным стеклом. Через 5 минут после за-бора материала осуществлялась микроскопия препара-та. Исследование ЧБР проводили в комнате с постоянной температурой воздуха 21°C.

Для статистической обработки результатов использо-вался суммарный t-тест и критерий Уилкоксона при уров-не значимости р < 0,05.

Полученные результаты. При субъективной оценке (по трёхбалльной шкале) основных клинических симпто-мов были получены следующие результаты (среднее зна-

№ 3 – 2008

18

чение ± стандартное отклонение). Контрольная группа: затруднение носового дыхания — 2,56±0,5; выделения из носа — 1,68±0,55; сухость в носу — 0,72±0,25. Основная группа: затруднение носового дыхания — 2,48±0,6; выде-ления из носа — 1,8±0,6; сухость в носу — 0,8±0,3.

Таким образом, статистически достоверных различий по показателям основных клинических симптомов у паци-ентов контрольной и основной групп до операции выяв-лено не было (р > 0,05). На 7 сутки после операции выра-женность основных клинических симптомов уменьшилась в обеих группах.

Средние значения (в баллах) в контрольной группе составили: затруднение носового дыхания — 1,36±0,48;

выделения из носа — 1,28±0,4; сухость в носу — 0,6±0,2. В основной группе: затруднение носового дыхания — 1,28±0,4; выделения из носа — 1,16±0,3; сухость в носу — 0,32±0,1. Статистически достоверных различий по пока-зателям основных клинических симптомов у пациентов контрольной и основной групп на 7 сутки после операции выявлено не было (р > 0,05).

Статистически достоверная разница (р<0,05) по по-казателям таких клинических симптомов, как затрудне-ние носового дыхания и сухость в носу была получена у пациентов контрольной и основной групп на 14 сутки после операции. В контрольной группе среднее значе-ние (в баллах) составило: затруднение носового дыха-ния — 0,76±0,12; сухость в носу — 0,64±0,2. У пациентов основной группы: 0,48±0,15 и 0,16±0,04 соответственно. По показателю выделения из носа на 14 сутки после опе-рации статистически достоверной разницы не получено (р>0,05). Среднее значение в контрольной группе соста-вило 0,68±0,2; в основной — 0,6±0,2 (см. рис. 1, рис. 2, табл. 1).

Сравнение данных эндоскопии полости носа показа-ло, что выраженность воспалительных явлений в полости носа (отёк и гиперемия слизистой оболочки, образование фибрина и корок) не имела статистически достоверных различий на 3 сутки после операции. В контрольной груп-пе среднее значение (в баллах) составило: гиперемия и отёк слизистой оболочки — 2,28±0,45; образование фиб-рина и корок — 1,92±0,49. У пациентов основной группы: 2,24±0,4 и 1,8±0,4 соответственно.

На 7 сутки после операции выраженность воспали-тельных явлений в полости носа уменьшилась в обеих группах. Но статистически достоверных различий между группами также получено не было. В контрольной группе среднее значение (в баллах) составило: гиперемия и отёк слизистой оболочки — 1,16±0,3; образование фибрина и корок — 0,92±0,27; у пациентов основной группы: 1,04±0,2 и 0,76±0,23 соответственно.

Pис.1. Динамика субъективной оценки затруднения носового дыхания

Рис. 2. Динамика субъективной оценки сухости в носу Рис. 3. Динамика отёка, гиперемии слизистой оболочки

Таблица 1Динамика интенсивности основных клинических симптомов

Затруднение носового дыхания Выделения из носа Сухость в носу

До операции

(Т0)

7-й день после

операции (Т1)

14-й день после

операции (Т2)

До операции

(Т0)

7-й день после

операции (Т1)

14-й день после

операции (Т2)

До операции

(Т0)

7-й день после

операции (Т1)

14-й день после

операции (Т2)

Контрольная 2,56±0,5 1,36±0,4 0,76±0,1 1,68±0,6 1,28±0,4 0,68±0,2 0,72±0,2 0,60±0,2 0,4±0,1

Основная 2,48±0,6 1,28±0,4 0,48±0,1 1,80±0,6 1,16±0,4 0,60±0,2 0,80±0,3 0,32±0,1 0,16±0,04

Значение р 0,61 0,55 0,04 0,54 0,31 0,56 0,73 0,08 0,03

№ 3 – 2008

19

На 14 сутки после операции средние показатели (в баллах) в контрольной группе составили: гиперемия и отёк слизистой оболочки — 0,36±0,14; образование ко-рок — 0,52±0,2; у пациентов основной группы: 0,24±0,08 и 0,2±0,08. Таким образом, на 14 сутки количество корок в носовой полости у пациентов основной группы было до-стоверно меньше, чем у пациентов контрольной группы (р<0,05) (см. табл. 2, рис. 3, рис. 4).

Среднее значение ЧБР у пациентов контрольной и основной групп до операции достоверно не отлича-лись и составляло 5,69±0,91 Гц в контрольной группе и 5,72±0,94 Гц — в основной. На 7 сутки после операции среднее значение ЧБР у пациентов основной группы со-ставляло 2,6±1 Гц, что на 27 % больше, чем в контроль-ной (1,9±1 Гц), но эта разница не является достоверной (р>0,05). На 14 сутки после операции среднее значение ЧБР в контрольной группе составляло 3,8±1,6 Гц, а в ос-новной — 5,1±1,7 Гц. Данная разница статистически досто-верна (р< 0,05) (см табл. 3, рис. 5). У 8 пациентов контроль-ной и 4 пациентов основной групп на 7 и 14 сутки после операции в соскобах со слизистой оболочки нижних носо-вых раковин цилиарная активность не была обнаружена.

Следует отметить хорошую переносимость орошения полости носа раствором Аква Марис. Побочных эффек-тов в процессе лечения никто из пациентов не отметил.

Таблица 3Динамика ЧБР

ЧБР

До

опер

ации

(Т

1)

7-й

день

пос

-ле

опе

раци

и (Т

2)

14-й

ден

ь по

с-ле

опе

раци

и (Т

3)

Контрольная 5,68±0,9 1,93±1,0 3,8±1,6

Основная 5,72±0,9 2,58±1,0 5,1±1,7

Значение р 0,9 0,08 0,04

Обсуждение результатов. В настоящее время лекарст-венные препараты на основе морской воды (Аква Марис, Аква Лор, Салин, Физиомер и др.) используются в оторино-ларингологии для ирригации и увлажнения слизистой обо-лочки носа. В ряде работ была показана эффективность изотонических препаратов морской воды при лечении раз-личных заболеваний носа и околоносовых пазух.

По данным Лопатина А.С. и др. (2003), применение препарата Аква Марис у больных острым и хроническим субатрофическим ринитом приводило к более быстрому регрессу симптомов заболевания, уменьшалось время МЦТ, улучшались показатели риноманометрии по сравне-нию с пациентами контрольной группы, которые получали только стандартное лечение.

Применение препарата Аква Марис в послеопера-ционном периоде у больных с искривлением носовой перегородки и хроническим гипертрофическим ринитом (И.И. Акулич., А.С. Лопатин, 2003) улучшало носовое ды-хание, уменьшало сухость в носу, ускоряло время МЦТ,

улучшало показатели риноманометрии по сравнению с пациентами контрольной группы, которые получали только стандартное лечение. Разница была статисти-чески достоверна.

По данным Пальчуна В.Т. и др. (2004), при использо-вании спрея Физиомер в послеоперационном периоде после эндоназальных хирургических вмешательств у па-циентов основной группы, которые пользовались спреем Физиомер, достоверно улучшалось носовое дыхание, уменьшались сухость и дискомфорт в носу, ускорялся МЦТ по сравнению с контрольной группой (без примене-ния Физиомера).

Однако, M. Taccariello et. al. (1999) не получили ста-тистически достоверной разницы по показателям выра-женности клинических симптомов, данных акустической ринометрии и сахаринового теста между группой больных хроническим риносинуситом, получавшим помимо базис-ного лечения орошение полости носа препаратом Стери-мар, и группой пациентов, получавших только стандарт-ное лечение.

Рис. 5. Динамика ЧБР

Рис. 4. Динамика количества фибрина и корок в носу

Таблица 2Динамика интенсивности воспалительных явлений в полости носа

Отёк, гиперемия слизистой оболочки Образование фибрина, корки

3-й день после операции (Т1)

7-й день после операции (Т2)

14-й день после

операции (Т3)3-й день после операции (Т1)

7-й день после операции (Т2)

14-й день после

операции (Т3)

Контрольная 2,28±0,5 1,16±0,4 0,36±0,1 1,92±0,5 0,92±0,3 0,52±0,2

Основная 2,24±0,4 1,04±0,2 0,24±0,08 1,8±0,4 0,76±0,2 0,2±0,08

Значение р 0,75 0,54 0,36 0,59 0,12 0,02

№ 3 – 2008

20

Ю.А. Джамалудинов*, Х.Ш. Даудов**, М.З. Саидов*, И.И. Нажмудинов**, И.И. Матёла**

ВЛИЯНИЕ ДЛИТЕЛЬНОСТИ ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА НА СТЕПЕНЬ ГИПЕРПЛАЗИИ АДЕНОИДНЫХ ВЕГЕТАЦИЙ И МЕСТНЫЙ ИММУНИТЕТ У ЧАСТО БОЛЕЮЩИХ ДЕТЕЙ.**ФГУ «НАУЧНО-КЛИНИЧЕСКИЙ ЦЕНТР ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ РОСЗДРАВА», МОСКВА*ДАГЕСТАНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ, МАХАЧКАЛА*

УДК 616.323.-007.61-018.1-092:612.017.1]-053.2 Пост. 05.02.08

В проведённом нами сравнительном рандомизиро-ванном исследовании мы получили статистически досто-верную разницу на 14 сутки после операции у пациентов контрольной и основной групп при оценке субъективных и объективных показателей выраженности воспалительно-го процесса в послеоперационном периоде. Затруднение носового дыхания у пациентов контрольной группы было более выражено, чем в основной группе (р<0,05). Ощу-щение сухости в носу было менее выражено у пациентов основной группы (р < 0,05). Количество корок в носовой полости у пациентов основной группы также было досто-верно меньше, чем у пациентов контрольной группы. Вос-становление ЧБР у пациентов основной группы происхо-дило в более ранние сроки, чем у пациентов контрольной группы (р < 0,05).

Результаты проведённых исследований позволяют предположить, что оптимальный состав солей и микроэле-ментов препарата Аква Марис улучшает биохимические процессы в эпителиальных клетках слизистой оболочки носа, препятствует высыханию носового секрета и норма-лизует его реологические свойства, способствует восста-новлению структуры и функций слизистой оболочки.

Выводы:Применение препарата Аква Марис в послеопераци-1.

онном периоде у больных с диагнозом искривление но-совой перегородки, хронический гипертрофический ринит улучшает самочувствие больных, способствуя более вы-раженному уменьшению таких клинических симптомов, как заложенность носа и ощущение сухости в носу.

Применение препарата Аква Марис в послеоперацион-2. ном периоде у больных с диагнозом искривление носовой перегородки, хронический гипертрофический ринит умень-шает выраженность реактивных явлений в полости носа.

Применение препарата Аква Марис в послеопераци-3. онном периоде у больных с диагнозом искривление но-совой перегородки, хронический гипертрофический ринит способствует более быстрому восстановлению цилиар-ной активности мерцательного эпителия.

Препарат Аква Марис может быть рекомендован для 4. лечения больных с диагнозом искривление носовой пере-городки, хронический гипертрофический ринит в послео-перационном периоде.

Список литературыАкулич И.И., Лопатин А.С.5. Оценка эффективности

применения препарата «АкваМарис» после хирургичес-ких вмешательств в полости носа // Российская риноло-гия, 2003. — № 1. — С. 43–46.

Лопатин А.С., Пискунов Г.З. и др.6. Ведение предопе-рационного и послеоперационного периода при функцио-нальных внутриносовых хирургических вмешательствах: уч. пособие. — Москва, 2001. — 12 с.

Пискунов Г.З. Пискунов С.З.7. Клиническая риноло-гия. — М.: Миклом, 2002. — 390 с.

Пальчун В.Т. и др.8. Эффективность спрея физиомер в послеоперационный период при эндоназальных хирур-гических вмешательствах // Вестник оториноларинголо-гии, 2004. — № 3. — С. 45–47.

Лопатин А.С. и др.9. Топические препараты для лече-ния острого и хронического ринита // Consilium medicum, 2003. — Т. 5. — № 4. — С. 219–222.

Taccariello M. et. al.10. Nasal douching as a valuable ad-junct in the management of chronic rhinosinusitis // Rhinol-ogy, 1999. — № 37(1). — Р. 29–32.

Resume

L. A. Vasina

AQUA MARIS EFFICACY IN POSTOPERATIVE FOLLOW-UP IN PATIENTS WITH NASAL SEPTAL DEVIATION AND CHRONIC HYPERTROPHIC RHINITIS.

To evaluate the efficacy of Aquamaris in postoperative fol-low-up in patients with nasal septum deviation and chronic hy-pertrophic rhinitis 50 patients were randomized into two groups according to the protocol. In the control group the standard scheme of the postoperative follow-up was used. In the main group – the standard scheme was extended by Aquamaris na-sal wash 3 times per day. Nasal endoscopy and ciliary activity tests were performed preoperatively and on the 7th and 14th day postoperatively. On the 14 day after surgery nasal obstruc-tion, xeromycteria and nasal crusting were less expressed in the patients of the main group (р<0,05). Ciliary beat frequency was meaningfully higher in the main group as well (р<0,05).

Актуальность вопросов, связанных с повышением эффективности лечения часто болеющих детей (ЧБД) обусловлена прогрессивным увеличением числа пациен-тов этой группы (Г.А. Самсыгина, 2005). Особую роль в изучении этой проблемы играют клинико-иммунологичес-кие исследования, поскольку патологические процессы в ЛОР-органах (аденоидные вегетации, хронические адено-идиты, хронические тонзиллиты и др.), являются домини-рующими в структуре заболеваемости ЧБД (Е.В. Борзов 2001; Маккаев, 2002; М.С. Плужников и др., 2005).

Лимфаденоидное глоточное кольцо Пирогова–Валь-дейера является морфологическим субстратом клеточно-го и гуморального местного иммунитета. В связи с этим, есть основания полагать, что хроническое экссудативно-пролиферативное воспаление нёбных и глоточной мин-далин с сопутствующей гиперплазией лимфаденоидной ткани тесно связано с формированием местного и сис-темного вторичного иммунодефицита у ЧБД (В.П. Быкова, Ф.А. Хафизова, 2004; Плужников и др., 2005; P. Brandt-zaeg, 2003; D. Bourges et al., 2004).

№ 3 – 2008

21

Известно, что хроническое воспаление оказывает вы-раженный иммунодепрессивный эффект на показатели как системного, так и местного иммунитета (Плужников и др., 2005; P. Brandtzaeg, 2003). Практически все извес-тные работы этого направления посвящены изучению изменений системного иммунитета и коррекции этих из-менений иммунотропными средствами (Т.И. Гаращенко и др., 2001; А.В. Караулов, Э.В. Климов, 2001; Симонова А.В., 2001; М.Г. Романцов, 2006). Большинство исследо-ваний лимфоглоточного кольца связано с определением особенностей морфологических и иммуногистохимичес-ких изменений ткани миндалин при различных заболе-ваниях ЛОР-органов (В.П. Быкова, Ф.А. Хафизова, 2004; D. Bourges et al., 2004).

Целью настоящей работы явилось исследование влияния длительности воспалительного процесса в лим-фоидном глоточном кольце на степень гиперплазии аде-ноидных вегетаций и изменения системного и местного иммунитета у ЧБД.

Материалы и методы исследования. В исследова-ние включены 39 детей в возрасте от 4 до 14 лет, нахо-дившиеся на обследовании и лечении в ЛОР-отделении Детской республиканской клинической больницы г. Ма-хачкалы. По клиническим и анамнестическим признакам все обследованные пациенты относились к группе ЧБД оториноларингологического типа с аденоидными вегета-циями I–II–III степени, хроническим аденоидитом, хрони-ческим декомпенсированным тонзиллитом. Длительность заболевания составила от 2 до 5 и более лет. Контрольная группа практически здоровых детей включала 9 человек

Хирургическому вмешательству подвергались дети со II и III степенью гипертрофии носоглоточной миндалины (31 случай). Тонзиллотомии и тонзиллэктомии подверга-лись дети с декомпенсированными формами хроническо-го тонзиллита (8 случаев).

Популяционный и субпопуляционный состав лим-фоцитов периферической крови обследованных детей определяли в иммунофлуоресцентном тесте с исполь-зованием моноклональных антител (МАТ) производства ООО «Сорбент», Москва, ГНЦ Институт иммунологии ФМБА России. В работе использовали МАТ к маркеру общей популяции Т-лимфоцитов — CD3, к маркеру Т-хелперов — CD4, к маркеру Т-цитотоксических лимфо-цитов — CD8.

Определение уровня сывороточных иммуноглобули-нов проводили методом радиальной иммунодиффузии по Mancini.

Методика иммуногистохимических исследований под-робно описана в предшествующих публикациях (М.З. Са-идов и др., 2006).

Морфометрические показатели определяли путём подсчёта количества DAB-позитивных клеток в несколь-ких полях зрения (×400) с вычислением средних значе-ний. Для подсчёта выбирались наиболее типичные для данного препарата поля зрения

Статистический анализ результатов исследования осуществляли с помощью программы «Биостат 4.03» и электронных таблиц MS Excel 2000.

Результаты и обсуждение. Из данных, представлен-ных в таблице 1, видно, что в группе ЧБД с длительнос-тью заболевания до 2 лет частота встречаемости гипер-плазии I, II и III степени составляет от 30 до 35%. У детей с длительностью заболевания от 2 до 5 лет в большинс-тве случаев (в 60%) встречалась III степень гиперплазии аденоидных вегетаций. Следовательно, длительность за-болевания у ЧБД сопровождается прогрессивным увели-чением степени гиперплазии аденоидных вегетаций. Это положение подтверждается ситуацией в 3 группе детей с длительностью заболевания свыше 5 лет, у которых III степень гиперплазии встречалась в 87% случаев.

С целью выяснения взаимосвязи длительности забо-левания ЧБД, степени гиперплазии аденоидных вегетаций с состояния системного и местного иммунитета, изучены

основные параметры иммунной системы. В таблицах 2 и 3 представлены данные состояния системного и местного иммунитета в зависимости от степени гиперплазии аде-ноидных вегетаций у ЧБД.

Полученные данные свидетельствуют о том, что I сте-пень гиперплазии, встречающаяся, в основном, у детей с длительностью заболевания до 2 лет, характеризовалась достоверным снижением показателей только гуморально-го иммунитета, в частности — уровня сывороточных IgM и IgA (p<0,05). Колебания остальных показателей, прежде всего, клеточного иммунитета, были статистически не-достоверными. Дети с I степенью гиперплазии глоточной миндалины не подвергались оперативному вмешатель-ству, поэтому состояние местного иммунитета у них не было изучено.

Вторая степень гиперплазии глоточной миндалины, которая встречалась только у детей с длительностью за-болевания до 5 лет, сопровождалась более разнообраз-ными изменениями показателей иммунной системы. Со стороны системного иммунитета отмечалось достовер-ное снижение уровня сывороточных IgM и IgA, а также такого показателя системного клеточного иммунитета, как процент CD4+ клеток.

При III степени гиперплазии аденоидных вегетаций отмечались более разнообразные изменения иммунного статуса. В частности, эти изменения касались показате-лей клеточного иммунитета — снижение уровня основных популяций и субпопуляций Т-лимфоцитов — CD3+, CD4+ и CD8+ клеток (p<0,05), а также содержания сывороточ-ного IgM (p<0,05).

Таким образом, изменение показателей клеточного и гуморального иммунитета обнаруживало зависимость от степени гиперплазии аденоидных вегетаций и длитель-ности заболевания.

Из данных таблицы 3 следует, что показатели местно-го иммунитета у ЧБД также претерпевали определённые изменения в зависимости от степени гиперплазии аде-ноидных вегетаций. Отмечается, в частности, достовер-но более высокий процент позитивных на CD20+ клетки гистологических препаратов у детей с III степенью гипер-плазии, по сравнению с детьми со II степенью (p<0,05), а также снижение количества позитивных гистологических препаратов на IgA в этих же группах (p<0,05).

Очевидно, что увеличение уровня CD20+ клеток in situ не сопровождается усилением их функциональной актив-ности в отношении продукции, в частности, IgA. По-види-мому, аналогичное влияние на эти процессы оказывает и длительность заболевания.

Что же касается изменения остальных показателей местного иммунитета и их взаимосвязи с динамикой по-казателей системного иммунитета в зависимости от сте-пени гиперплазии аденоидных вегетаций, то эти факты подчёркивают известную сложность структурно-функцио-нальной организации иммунной системы и взаимосвязей её конкретных компонентов.

В целом приведённые данные позволяют трактовать изменения системного и местного иммунитета у ЧБД с па-тологией ЛОР-органов как транзиторную вторичную недо-статочность иммунной системы. В связи с этим очевидна упрощённость широко используемых критериев назна-чения системных и топических иммунотропных средств практикующими ЛОР-врачами.

Длительность заболевания, связанная со степенью ги-перплазии аденоидных вегетаций, оказывает отрицатель-ное влияние на состояние местного и системного иммуни-тета у ЧБД. Это означает, что с увеличением и длительнос-ти заболевания и степени гиперплазии «корригируемость» наблюдаемых изменений в иммунной системе становится более затруднительной. В свою очередь, персистирующее хроническое воспаление лимфаденоидной ткани само по себе оказывает иммунодепрессивное действие.

В этой ситуации представляется обоснованной про-тивовоспалительная терапия ЧБД. При разработке схем

№ 3 – 2008

22

Таблица 1Зависимость степени гиперплазии аденоидных вегетаций

у часто болеющих детей с патологией ЛОР органов от длительности заболевания

до 2 лет от 2 до 5 лет свыше 5 лет

I степень 35% 0 13%

II степень 30% 40% 0

III степень 35% 60% 87%

Таблица 2Изменения показателей клеточного и гуморального системного иммунитета

у ЧБД с патологией ЛОР-органов в зависимости от степени гиперплазии аденоидных вегетаций

Показатели

Степень аденоидных вегетаций

Контрольная группа,

n=18I степень, n=18 II степень, n=19 III степень, n=21

CD3, % 74 (72–80) 78 (73–80) 72 (61–76) 68 (62–72)*CD4, % 56 (50–55) 51 (42–58) 45 (40–48)* 44 (38–47)*CD8, % 32 (25–32) 32 (29–30) 26 (21–32) 24 (19–31)*CD16, % 8 (8–13) 11 (8–15) 15 (11–22) 13 (8–20)

CD20+, (%) 12 (8–14) 12 (8–15) 10 (6–10) 12 (10–13)IgM (МЕ/мл) 305 (304–305) 152 (128–191)* 142 (110–178)* 175 (131–214)*IgA (МЕ/мл) 110 (90–145) 76 (65–81)* 79 (69–127)* 85 (63–114)IgG (МЕ/мл) 142 (142–160) 167 (121–206) 137 (115–171) 152 (125–208)

Примечание: в таблице указаны значения медианы (Me) по каждому показателю, нижнего и верхнего квартилей (в скобках).* p < 0,05 по сравнению с контрольной группой.

Таблица 3Показатели местного клеточного и гуморального иммунитета

в зависимости от степени гиперплазии аденоидных вегетаций

Показатели

Степень гиперплазии аденоидных вегетаций

II степень, n=18 III степень, n=14

CD3+ 95 (53–113) 100 (95–110)CD4+ 52 (0–72) 50 (40–70)CD8+ 55 (40–85) 70 (54–100)

CD20+ 81 100*IgM+ 81 75IgA+ 68 16*IgG+ 68 92

Примечание: в таблице указаны значения медианы (Me), нижнего и верхнего квартилей (в скобках) клеточной плотности в п/з при ув. ×400 CD3+, CD4+и CD8+клеток.Показатели гуморального иммунитета (CD20+клетки, IgG-, IgA- и IgM-продуцирующие клетки) представлены в виде процента позитивных препаратов на исследуемый параметр.* p < 0,05 при сравнении групп между собой.

иммунотропной терапии необходимо учитывать особен-ности состояния локального и системного иммунитета.

Выводы:В группе часто болеющих детей оториноларинголо-1.

гического типа I степень гиперплазии аденоидных веге-таций, встречающаяся у детей с продолжительностью заболевания до 2 лет, сопровождается достоверным сни-жением уровней сывороточных IgA и IgM.

II степень гиперплазии аденоидных вегетаций, встре-2. чающаяся у этих детей с длительностью заболевания до 5 лет, сопровождается достоверным снижением уровней сывороточных IgA и IgM и процента CD4+клеток в пери-ферической крови.

III степень гиперплазии аденоидных вегетаций, встре-3. чающаяся преимущественно у детей с длительностью заболевания свыше 5 лет, сопровождается достоверным

снижением уровня CD3+, CD4+ и CD8+клеток, а также сы-вороточного IgM.

Процессы гиперплазии и хронического воспаления 4. лимфаденоидной ткани сопровождаются выраженными изменениями параметров местного иммунитета, которые, с учётом изменений иммунных показателей периферичес-кой крови, можно трактовать как транзиторную, вторичную, функциональную недостаточность иммунной системы.

Список литературыБорзов Е.В.1. Распространённость патологии ЛОР-ор-

ганов у детей // Новости оториноларингологии и логопато-логии. — 2001. — № 2 — С. 3–5.

Быкова В.П., Хафизова Ф.А.2. Морфологическое со-стояние нёбных миндалин при различных формах воспа-

№ 3 – 2008

23

Инвертированная папиллома (ИП) носа — срав-нительно редкая опухоль. По гистологическим харак-теристикам опухоль относится к доброкачественным, однако часто рецидивирует и обладает экспансивно-узурирующим ростом, разрушая костные стенки сосед-них анатомических образований и прорастая в орбиту и полость черепа.

Этиология ИП окончательно не выяснена. Наиболее популярными теориями её происхождения являются ин-фекционная (вирусная, бактериальная), трансформация в опухоль воспалительных полипов и истинная опухоле-вая (В.В. Васильев, 1994).

Вирусная теория возникновения опухолей базируется на большом фактическом материале, а именно, на ре-гулярном обнаружении в опухолевых клетках вирусной ДНК, существовании в природе сходных вирусов, способ-ных инициировать рост опухолей у экспериментальных животных, эпидемиологических данных, подтвержда-ющих связь между опухолевым процессом и наличием вирусного генетического материала в клетках опухолей (В.Ф. Антонив и соавт., 2004).

Исследования последних лет убедительно свиде-тельствуют о наличии связи между папилломавирусной инфекцией (ПВИ) и возникновением различных новооб-разований у человека и животных (Г. Пфистер, 2004). На сегодняшний день не вызывает сомнения вирусная этио-логия ювенильного респираторного папилломатоза горта-ни (В. Герайн, Д.Г. Чирешкин, 1996; М.С. Плужников и со-авт., 2006). На уровне учебных руководств признано, что инфицирование некоторыми типами вируса папилломы человека (ВПЧ) является основной причиной агрессивно-го цервикального рака (В.И. Киселев, О.И. Киселев, 2003; В.А. Молочков и соавт., 2004; Г. Пфистер, 2004).

Участие ВПЧ в онкогенезе обусловлено особенностя-ми взаимодействия вируса с клеткой макроорганизма. ВПЧ содержит трансформирующие гены, кодирующие ранние белки Е6 и Е7. Онкогенный потенциал белков Е6 и Е7 про-является через формирование комплексов со специальны-ми белками (р53 и Rb), регулирующими клеточное деление, которые выполняют в клетке противоопухолевую функцию, и генами, регулирующими программированную смерть клет-ки — апоптоз (bcl - 2). В связанном состоянии белки р53 и

ления по данным биопсийного исследования // Российс-кая ринология. — 2004. — № 1 — С. 61–65.

Гаращенко Т.И., Балаболкин И.И., Булгакова В.А.3. и др. Результаты многоцентрового исследования применения ИРС19 для профилактики ЛОР-заболеваний у часто болею-щих детей // Детский доктор. — 2001. — № 1 — С. 24–28.

Игнатьева Г.А.4. Функции иммунной системы в отсутс-твие инфекции и изменения, наступающие при инфек-ционных процессах и травмах: контуры общей теории // Патологическая физиология и экспериментальная тера-пия. — 2006 — № 4 — С. 6–10.

Караулов А.В., Климов Э.В.5. Клиническая эффектив-ность бактериальных иммуномодуляторов и их влияние на гуморальные и секреторные факторы защиты часто боле-ющих детей // Педиатрия. — 2001. — № 4 — С. 86–90.

Маккаев Х.М.6. Распространённость, особенности кли-нических проявлений и осложнений хронических заболе-ваний лимфоидного глоточного кольца у детей // Россий-ский вестник перинатологии и педиатрии. — 2002. — № 1 — С. 28–32.

Плужников М.С., Лавренёва Г.В., Левин М.Я.7. и др. Хронический тонзиллит, клиника и иммунологические ас-пекты. — СПб: «Диалог», 2005. — С. 18–75.

Романцов М.Г., Ершов Ф.И.8. Часто болеющие дети: современная фармакотерапия // М. «ГЭОТАР-Медиа», 2006 — С. 8–62.

Саидов М.З., Амирова П.Ю., Элькун Г.Б.9. , Джамалу-тдинов Ю.А. Изучение иммуногистохимических особен-ностей аденоидных вегетаций у часто болеющих детей // Иммунология. — 2006. — № 3 — С. 159–165.

Самсыгина Г.А.10. Часто болеющие дети: проблемы па-тогенеза, диагностики и терапии // Педиатрия. — 2005. — № 1. — С. 66–73

Симонова А.В., Филатова С.В., Артемьев М.Е.11. и др. Особенности клинико-иммунологического действия лико-пида при некоторых хронических заболеваниях ЛОР-ор-ганов // Иммунология. — 2001. — № 2. — С. 48–51.

Bourges D, Wang C. B, Chevaleyre C.12. et al. T and IgA B lymphocytes of the pharyngeal and palatine tonsils: differ-

ential expression of adhesion molecules and chemokines // Scand. J. Immunol., 2004. — V. 60. — N 4. — P. 338–350.

Brandtzaeg P.13. Immunology of tonsils and adenoids: ev-erything the ENT surgeon needs to know // Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol., 2003. — V. 67, Suppl. 1. — P. 69–76.

ResumeY. A. Dzhamalutdinov, Ch. Sh. Davudov, M. Z. Saidov, I. I. Nazchmutdinov, I. I. Matela

INFLUENCE OF THE INFLAMMATION DURATION ON THE DEGREE OF ADENOID HYPERTROPHY AND LOCAL IMMUNITY IN CHILDREN WITH RECURRENT ENT-PATHOLOGY.

The authors present the complex evaluation of the im-mune system in children with recurrent ENT-pathology. In the study were recruited 18 children with the 1st degree of the adenoid hypertrophy, 19 – with the 2nd degree of the adenoid hypertrophy and 21 – with the 3rd degree conse-quently. The local and general immunity were examined. All the data obtained were analyzed from the aspect of the duration of the disease and the adenoid hypertrophy. It was disclosed a correlation between the duration of the disease and the decrease of the IgA, IgM, CD3, CD4, CD8 serum levels regard to the secondary (transitional) functional insuf-ficiency of the immune system.

Н.В. Бойко*, С.Н. Панченко*, Ю.Г. Кириченко**

К ВОПРОСУ О МОРФОГЕНЕЗЕ ИНВЕРТИРОВАННОЙ ПАПИЛЛОМЫ НОСАРОСТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ*, ГУЗ РОСТОВСКОЙ ОБЛАСТИ «ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОЕ БЮРО»**.

УДК 616.211-006.52:576.031]-001.5 Пост. 02.02.08

№ 3 – 2008

24

Rb не способны выполнять свои функции, что приводит к снижению внутриклеточной противоопухолевой защиты.

Ген p53 называют «стражником генома». При поврежде-нии ДНК он задерживает клеточный цикл; при этом в зонах генетического повреждения происходит репарация. Помимо этого, ген p53 может включать механизм апоптоза в мутант-ных клетках. При его утрате репликация повреждённой ДНК и мутации в геноме становятся фиксированными. Ген p53 может выступать не только как ген–супрессор, но и как онко-ген, если он сам подвергается мутации. Мутантные формы p53 инактивируют нормальный белок p53, и клетки ведут себя так, как будто функция p53 вообще отсутствует.

В литературе последнего десятилетия активно обсуж-дается вопрос о причастности ПВИ к возникновению ИП (C. Buchwald et al., 2001), хотя данные о частоте обна-ружения ВПЧ в тканях ИП весьма разноречивы: от 11% (M. Kraft et al., 2001) до 63% (J.C. Beck et al., 1995). По мнению J.C. Beck et al. (1995), C.S. Hwang et al. (1998), обнаружение ВПЧ в ткани ИП указывает на высокий риск рецидива опухоли.

M.O. Harris et al. (1998) обнаружили экспрессию транс-формирующих генов E6/E7 ВПЧ-6 в ткани ИП и отметили их подавляющее воздействие на p53. Ряд авторов (R.R. Ingle et al., 1997; M. Poljak et al., 1997) считают, что гипер-экспрессия гена p53 ассоциирована с активной клеточной пролиферацией, а его исчезновение или мутация приво-дит к злокачественному перерождению ИП. S.M. Caruana et al. (1997) также обнаружили изменения р53 в тканях ИП с дисплазией или трансформацией в плоскоклеточный рак (в 57 и 75% соответственно), но не отметили наличия гипе-рэкспрессии р53 в ткани доброкачественных ИП.

Несмотря на наличие данных в пользу вирусной тео-рии происхождения ИП невозможно окончательно отверг-нуть теорию хронического воспаления.

В пользу возможной трансформации воспалительных полипов в ИП говорят гистологические находки: J.H. Yoon et al. (2002), S. Kaza et al. (2003) сообщают об обнаруже-нии сочетания клинических и патоморфологических при-знаков воспалительных полипов и ИП у больных, опери-рованных по поводу ИП.

W. Garavello, R.M. Gaini (2006) проследили частоту наличия гистологически подтверждённой ИП у больных, перенесших повторные полипотомии носа. ИП обнару-жена у 5 из 1887 проанализированных случаев (0,26%), причём на частоту выявления ИП не влияли возраст, пол и количество полипотомий в анамнезе. Авторы подчёр-кивают, что ИП может быть обнаружена и после десяти ранее проведённых полипотомий.

На основании приведённых выше данных можно предположить возможность трансформации полипов носа в ИП. «Катализатором» такой трансформации мо-жет быть ВПЧ.

Целью нашего исследования было выявление при-знаков присутствия ВПЧ и вируса Epstain-Barr в тканях ИП и полипов носа.

Материал и методы исследования. Мы прове-ли анализ результатов гистологического исследования удалённых полипов носа 404 больных. В 15 случаях поли-пов была обнаружена переходно-клеточная метаплазия эпителия; эти больные были отобраны для дальнейшего наблюдения и вирусологического исследования.

Мы исследовали браш-биоптаты и образцы удалён-ных тканей 9 больных с ИП носа и 7 больных с полипами носа, у которых обнаружена переходно-клеточная мета-плазия эпителия.

Выявление типоспецифических последовательнос-тей ДНК ВПЧ 6, 11, 16, 18, 31, и 33 типов, наиболее часто встречающихся в ткани ИП (K.W. Chan et al., 1997), и ви-руса Epstain-Barr проводили с помощью ПЦР, суть кото-рой заключается в комплементарном достраивании ДНК-матрицы, осуществляемом in vitro с помощью фермента ДНК-зависимой ДНК-полимеразы.

В настоящее время для диагностики ВПЧ разработа-но 2 ПЦР протокола: на основе вырожденных праймеров и на основе амплификации праймерами с низкой темпе-ратурой отжига (А.А. Кубанов, 2005). Мы применяли ПЦР с использованием системы вырожденных праймеров MY09-MY11 (W. Qu, G. Jiang, 1997; P.E. Castle, 2002). Ви-рус Epstain-Barr выявляли с помощью стандартного набо-ра фирмы «Литех» (Москва).

Гистологическое исследование производили посредс-твом светооптической микроскопии с окраской срезов ге-матоксилином–эозином.

Результаты и их обсуждение. При исследовании браш-биоптатов 7 больных с ИП без признаков озло-качествления у 5 выявлены последовательности ДНК Papillomavirus (common), причём у 3 больных это были

Таблица 1 Результаты вирусологических исследований браш-биоптатов ИП

ДНК возбудителя ИП без признаков озлокачествления ИП с озлокачествлением, n = 2

НК ВПЧ n =2 НК ВПЧ n =3 ДНК вирусов не обнар., n = 2

Epstain-Barr virus – – – + +Papillomavirus (common) + + – +

Onkogenic papillomavirus type 16

–

Onkogenic papillomavirus type 18 + –

Onkogenic papillomavirus type 31 + –

Onkogenic papillomavirus type 33 + –

Рис. 1. Многорядный мерцательный и многослойный плоский эпителий ИП. Окраска

гематоксилином – эозином. Ув. x 400.

№ 3 – 2008

25

онкогенные вирусы 18, 31 и 33 типов, а у 2 больных ти-поспецифичность ВПЧ определить не удалось, из чего следует, что эти вирусы не принадлежат к 6, 11, 16, 18, 31 и 33 типам (табл. 1).

У 2 больных с признаками злокачественного перерож-дения выявлен вирус Epstain-Barr, причём у одного из них — в ассоциации с Papillomavirus (common). В доступ-ной нам литературе мы обнаружили только одно упоми-нание о сочетанном присутствии ВПЧ и ВЭБ в ткани ИП (M.R. Macdonald et al., 1995).

При исследовании 7 браш-биоптатов полипов носа с переходно-клеточной метаплазией в 1 случае обнаруже-ны последовательности ДНК Papillomavirus (common), в 2 случаях — ВПЧ 16 и в 1 случае — ВПЧ 18 типа.

Гистологическое изучение серийных срезов 9 ИП по-казало, что во всех случаях эпителий ИП утолщён и на-ряду с мерцательным эпителием (также утолщённым, иногда с наличием бокаловидных клеток) определяются, порой на значительном протяжении, очаги многослойного плоского или переходного эпителия (рис. 1). Последний так назван в связи с трёхзонностью клеточного состава: базальной зоной с цилиндрическими тёмными клетками, промежуточной зоной со светлыми округлыми клетками и поверхностной зоной с уплощёнными клетками.

Примечательно, что во всех изученных случаях опреде-лялись койлоциты — маркерные клетки ПВИ. Содержание этих клеток, в общем, было весьма вариабельным как в отдельных случаях, так и на протяжении эпителиальной выстилки ИП одного препарата. Койлоциты — одиночные или очагово, компактно расположенные, с характерным перинуклеарным «гало» (просветлением) обычно обнару-живались в промежуточной зоне многослойного эпителия.

Строма ИП — чаще скудная, содержит сосуды, в некоторых случаях отличается обилием нейтрофилов в области базальной мембраны эпителия, которые ин-фильтрируют эпителиальный пласт ИП с формировани-ем псевдокист. В строме, вне ИП, встречается очаговая тучно- и эозинофильноклеточная инфильтрация.

Изучение прилежащих к ИП тканей слизистой оболоч-ки показало, что эпителий вне ИП является многорядным мерцательным, нередко — с очагами плоскоклеточной метаплазии.

Аналогичную картину мы наблюдали при исследовании полипов. Полипы были покрыты мерцательным эпители-ем, местами слущенным, с очагами переходноклеточной метаплазии (рис. 3). Чередование на поверхности полипов респираторного эпителия с участками переходно-клеточ-ного и плоского отметили также Е.М. Тудор и соавт. (2006), L. Larsen et al. (2006), R. Pawankar (2006). В строме полипов преобладали эозинофилы и тучные клетки, присутствова-ли лимфоциты, иногда — нейтрофильные лейкоциты.

В изученном материале обращает на себя внимание наличие очагов слущивания мерцательного эпителия, чаще — без оголения базальной мембраны. При этом ря-дом с сохранившимся, иногда утолщённым или частично слущенным до слоя коротких вставочных клеток мерца-тельным эпителием определяются одиночные мелкие оча-ги метаплазии мерцательного эпителия в многослойный плоский неороговевающий, которые начинают пролифе-рировать в самых разных направлениях, но с тенденцией роста в сторону стромы. Местами пролиферирует и мерца-тельный эпителий. Очаги пролиферации мультицентричны и локально приводят к резкому утолщению эпителиально-го пласта. Эти складчатые, погружающиеся в строму про-лифераты и формируют ИП. Складки пролиферирующего эпителия на гистологических срезах имеют вид углубля-ющихся в строму эпителиальных структур, выстланных бывшим на поверхности, но уже резко утолщённым мер-цательным (откуда термин инвертированная папиллома) или метапластическим эпителием (откуда термин пере-ходноклеточная папиллома). Эпителий может быть и мно-гослойным плоским неороговевающим. Соседство двух

гиперплазированных типов эпителия — мерцательного и многослойного плоского — характерно для ИП.

В 1 из 9 случаев ИП обнаружен cancer in situ, при ко-тором нарушение стратификации и полярности клеток со-четалось с их атипией при резко выраженном клеточном и ядерном полиморфизме (рис. 4).

Представленный нами материал позволяет акценти-ровать внимание на 2 вопросах: 1) причастность вируса папилломы человека к этиопатогенезу ИП и 2) значение очагов метаплазии в формировании ИП.

Патогенетический механизм формирования добро-качественных вирус–индуцированных опухолей тесно связан с особенностями размножения вируса в эпите-лиальной ткани. Установлено, что первоначально вирус инфицирует клетки базального эпителия, где происходит репликация его ДНК. При этом синтезируются продукты ранних генов, оказывающие патологическое влияние на регуляцию пролиферации клеток и апоптоза. Над проли-ферирующим парабазальным слоем клетки, содержащие персистирующий ВПЧ, начинают созревать и дифферен-цироваться, по мере оттеснения их к поверхности эпите-лия экспрессируются поздние гены ВПЧ и синтезируются его структурные белки.

Иммуногистохимические исследования свидетельс-твуют о том, что ИП носа происходит именно из цитоке-ратин-5 иммунореактивных клеток базального слоя эпите-лия (P.K. Plinkert et al., 1997), то есть из зоны первичного инфицирования эпителиального пласта. Именно в клетках базального и парабазального слоя плоского эпителия ИП отмечается гиперэкспрессия p53 (R.R. Ingle et al., 1997; M.J. Schwerer et al., 2001). При сравнительной оценке экс-прессии p53 установлено, что она максимально выражена в клетках плоского эпителия ИП по сравнению с соседней неизменённой слизистой оболочкой, а в очагах метапла-зии отмечено возрастание экспрессии p53 и в клетках рес-пираторного эпителия (M.J. Schwerer et al., 2001).

Частота обнаружения ВПЧ в ткани ИП и гиперэкспрес-сия р53 в клетках базального и парабазального слоёв ИП, которые первично инфицирует вирус и где экспрессиру-ются ранние белки Е6 и Е7, позволяют предполагать учас-тие ВПЧ в инициации роста ИП.

Второй вопрос, представляющийся нам значитель-ным, — это предпосылки для внедрения ВПЧ в покровный эпителий полипа.

Известно, что естественными клетками–мишенями для ВПЧ являются эпителиоциты и кератиноциты, причём полная репликация ВПЧ происходит только в высокоспе-циализированных клетках многослойного плоского эпите-лия — поверхностных эпителиоцитах слизистой оболочки (М.С. Плужников и соавт., 2006).

Инфицирование эпидермиса вирусом папилломы чело-века происходит через микроповреждения, когда их глубина достигает базального слоя (Л.М. Исакова и соавт., 1990).

Рис. 2. Переходноклеточная метаплазия мерцательного эпителия фиброзноотечного полипа с трансформацией

в ИП. Окраска гематоксилином – эозином. Ув. ×400.

№ 3 – 2008

26

Местами внедрения ВПЧ могут быть обнаруженные нами очаги слущивания и регенерации респираторного эпи-телия полипов. Повреждение покровного эпителия, по всей вероятности, вызвано цитокинами эозинофилов major basic protein (MBP) и eosinophil cationic protein (ECP) (Y. Kurano, 2006; R. Pawankar, 2006). Присутствие тучных клеток и эози-нофилов в строме полипов носа независимо от наличия ал-лергии отмечено многими исследователями (R. Pawankar, 2006; E.B. Kern, J.U. Ponikau, 2006; P. Gevaert, 2006).

Очаговое слущивание эпителия стимулирует проли-ферацию эпителиоцитов, которая может приводить к ги-перплазии и даже очаговой метаплазии мерцательного эпителия в многослойный плоский.

Именно очаги регенерации респираторного эпителия являются наиболее вероятными мишенями ВПЧ по ана-логии с морфогенезом ПВИ урогенитальной локализации, который хорошо изучен. Известно, что местом избира-тельной локализации при генитальном поражении ВПЧ является цервикальный канал (Л.Н. Исакова и соавт., 1990). Такая закономерность обусловлена тем, что в цер-викальном канале располагается зона трансформации — область незрелого метаплазированного эпителия между плоским эпителием экзоцервикса и цилиндрическим эпи-телием эндоцервикса. Как известно, незрелые клетки в первую очередь подвержены воздействиям повреждаю-щих факторов, в том числе вирусных.

Можно предположить, что ВПЧ внедряется в проли-ферирующий в очагах регенерации эпителий полипов, угнетает апоптоз, стимулирует пролиферацию, приводя эпителиоциты к иммортализации с формированием ИП.

Таким образом, наши данные показали, что в извест-ных представлениях общей патологии о регенераторном процессе как уязвимом моменте морфогенеза особое внимание должно быть направлено на очаги плоскокле-точной метаплазии респираторного эпителия, характери-зующиеся изменением генетической программы диффе-ренцировки клеток. Признаки папилломавирусной инфек-ции в биоматериале изученных ИП, возможно, связаны с участием этого вируса в морфогенетических перестрой-ках эпителия, приводящих к возникновению опухоли.

Список литературыАнтонив В.Ф., Мицконас А., Антонив Т.В.1. , Матела

И.И. Папилломатоз гортани. Роль вируса папилломы че-ловека, перспективы диагностики и лечения // Вестник оторинолар., 2004. – № 3. – С. 54–57.

Васильев В.В.2. Инвертированная папиллома носа и околоносовых пазух // Рос. ринол., 1994. – № 1. – С. 32–43.

Герайн В.3. Молекулярно-биологические аспекты ювениль-ного респираторного папилломатоза и его комбинированное лечение // Вестник оторинолар., 1996. – № 4. – С. 3–8.

Л.М. Исакова, Г.П. Ганина, И.М. Иванова.4. Патогно-моничные признаки папилломавирусной инфекции чело-века в диагностическом материале шейки матки // Архив патологии., 1990. – № 12. – С. 39–42.

Киселев В.И., Киселев О.И.5. Этиологическая роль ви-руса папилломы человека в развитии рака шейки матки: генетические и патогенетические механизмы // Цитокины и воспаление., 2003. – Т. 2. – № 4. – С. 31–38.

Кубанов А.А.6. Современные методы диагностики ви-руса папилломы человека // Вестн. дерматол. и венерол., 2005. – № 1. – С. 26–35.

Молочков В.А., Киселев В.И., Рудых И.В.7. , Щербо С.Н. Папилломавирусная инфекция: клиника, диагности-ка, лечение. – М.: «Русский врач», 2004. – С. 36.

Плужников М.С., Катинас Е.Б., Рябова М.А.8. и др. Клинико-иммунологическая характеристика рецидивиру-ющего респираторного папилломатоза // Российская ото-риноларингология, 2006. – № 3.– 22–27.

Пфистер Г.9. Молекулярные механизмы канцерогене-за и биологические основы терапии онкологических зобо-леваний / Г. Пфистер // Современные достижения генети-ческих исследований: клинические аспекты. – Ростов-на-Дону, 2004. – С. 147–149.

Тудор Е.М., Абабий И.И., Сандул А.М.10. , Черный А.П. Гистопатологические и электронно-микроскопические особенности носовых полипов, слизистой носа и бронхов // Российская ринология, 2006. – № 2. – С. 16.

Beck J.C., McClatchey K.D., Lesperance M.M.11. Pres-ence of human papillomavirus predicts recurrence of inverted papilloma//Otolaryngol. Head Neck Surg., 1995. – Vol. 113. – N 1. – P. 49–55.

Bernauer H.S., Welkoborsky H.J., Tilling A.12. Inverted papillomas of the paranasal sinuses and the nasal cavity: DNA indices and HPV infection//Am. J. Rhinol., 1997. – Vol. 11. – N 2. – P. 155–160.

Buchwald C., Lindeberg H., Pedersen B.L.13. et al. Human papilloma virus and p53 expression in carcinomas associated with sinonasal papillomas: a Danish Epidemiological study 1980-1998// Laryngoscope, 2001. – Vol. 111. – N 6. – P. 1104–1110.

Caruana S.M.; Zwiebel N.; Cocker R.14. p53 alteration and human papilloma virus infection in paranasal sinus cancer // Cancer, 1997. – Vol. 79. – N 7. – P. 1320–1328.

Castle P.E., Schiffman M., Gravitt P.E.15. et al. Compari-sons of HPV DNA detection by MY09/11 PCR methods // J. Med. Virol., 2002. – Vol. 68. – N 3. – P. 417–423.

Chan K.W., Wong K.Y., Srivastava G.16. Prevalence of six types of human papillomavirus in inverted papilloma and pap-illary transitional cell carcinoma of the bladder: an evaluation by polymerase chain reaction // J. Clin. Pathol., 1997. – Vol. 50. – N 12. – P. 1018–1021.

Garavello W., Gaini R.M.17. Incidence of inverted papilloma in recurrent nasal polyposis // Laryngoscope, 2006. – V. 116. – P. 221–223.

Gevaert P.18. Eosinophilic inflammation: causative factors, triggers and mechanisms // Российская ринология, 2006. – № 2. – С. 29–30.

Harris M.O.; Beck J.C.; Lancaster W.19. et al. The HPV 6 E6/E7 transforming genes are expressed in inverted papil-loma // Otolaryngol. Head Neck Surg., 1998. – Vol. 118. – N 3, Pt 1. – P. 312–318.

Hwang C.S., Yang H.S., Hong M.K.20. Detection of human papillomavirus (HPV) in sinonasal inverted papillomas using polymerase chain reaction (PCR) // Am. J. Rhinol., 1998. – Vol. 12. – N 5. – P. 363–366.

R.R. Ingle, G. Setzen, P.J. Koltai21. et al. p53 protein ex-pression in benign lesions of the upper respiratory tract// Ar-chives of Otolaryngology Head & Neck Surgery, 1997. – Vol. – 123. – N 3. – P. 297–300.

Kaza S., Capasso R., Casiano R.R.22. Endoscopic resec-tion of inverted papilloma: University of Miami experience // Am. J. Rhinol. – 2003. – Vol. 17. – N 4. – P. 185–190.

Kern E.B., Ponikau J.U. Epithelial cells: spectators or active 23. participants? //Российская ринология. – 2006. – № 2. – С.30.

Kraft M., Simmen D., Casas R.24. et al. Significance of human papillomavirus in sinonasal papillomas // J. Laryngol. Otol., 2001. – Vol. 115. – N 9. – P. 709–714.

Рис. 3. Cancer in situ в ИП. Окраска гематоксилином – эозином. Ув. x 400.

№ 3 – 2008

D i e Z u k u n f t v o r A u g e n

Für Sie haben wir den HNO-Arbeitsplatzneu definiert: ATMOS S 61 Servant.

Mit modernsten Technologien, exklusivem Design und überragender Modularität.

Die Zukunft hat begonnen!

ATMOS MedizinTechnik GmbH & Co. KG · Ludwig-Kegel-Str. 16 · 79853 Lenzkirch Tel: +49 7653 689-370 · Fax: +49 7653 68986-370 · HNO@atmosmed.de · www.atmosmed.de

Б у д у щ е е п е р е д В а ш и м и г л а з а м и !

Мы по-новому определили понятие рабочего места ЛОР-врача:

ATMOS S 61 Servant.

Современнейшие технологии, эксклюзивный дизайн и превосходнаяконцепция модульности.

Будущее уже началось!

АТМОС Медикаль 105066 Россия Москва Старая Басманная 21/4 офис 112Телефон: (495) 258 08 94 Факс: (495) 258 08 94 Е-mail: atmosmed@telsycom.ru www.atmosmed.de

28

Анатомическое строение носоглотки достаточно под-робно изложено в соответствующих руководствах. Вмес-те с тем у больных экссудативным средним отитом (ЭСО) имеет значение знание её характерных топографо-анато-мических особенностей, приводящих к развитию заболе-вания, как в детском, так и во взрослом возрасте.

Носоглотка — верхняя часть глотки — располагается ниже основания черепа, позади полости носа, с которой она сообщается посредством хоан. На боковых её стен-ках расположены глоточные отверстия слуховых труб, связывающих носоглотку со средним ухом. В 81,5–85% случаев нарушение проходимости слуховой трубы свя-зано с патологическими изменениями в области глоточ-ного устья слуховой трубы (Бобошко М.Ю., Лопотко А.И., 2003).

По данным Я.М. Сапожникова с соавт. (2006) причи-ной тубарной дисфункции в 48,7% случаев является ги-пертрофия лимфоидной ткани, в 25,3% — аденоидиты, в 14,7% — гипертрофия трубных миндалин, в 7,2% — па-тологический рефлюкс назального секрета в глоточные устья слуховых труб, в 3,2% — ранее перенесённые и вя-лотекущие средние отиты, в 0,92% — рубцовый процесс в области глоточных устьев слуховых труб после ранее выполненной аденотомии.

Цель исследования. Для определения правильной лечебной тактики ЭСО на основе данных эндоскопичес-кого исследования носоглотки выявить характерные то-пографо-анатомические особенности её боковой стенки в области устья слуховой трубы, способствующие наруше-нию её вентиляционной функции.

С.З.Пискунов, Ф.Н.Завьялов, А.В.Саликов

ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ БОКОВОЙ СТЕНКИ НОСОГЛОТКИ У БОЛЬНЫХ ЭКССУДАТИВНЫМ СРЕДНИМ ОТИТОМКУРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТКАФЕДРА ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ

УДК 616.321:616-072.1]:616.284-003.2 Пост. 02.06.08

Рис. 1. Эндоскопическая картина носоглотки больного Л., 8 лет. Выраженное выступание трубного

валика от края глоточного устья слуховой трубы, формирующее «навес» над ним (Tt — трубный валик,

стрелкой указано положение глоточного устья)

Kurano Y.25. The role of cytokines in eosinophils infiltration into nasal polyps//Российская ринология, 2006. – № 2. – С. 30–31.

Larsen P.L., Tos M., Larsen K.26. Histopathological supra – and infrastructure of nasal polyps: epithelium, cells, extra-cellular matrix and glands//Российская ринология, 2006. – № 2. – С. 27–27.

Macdonald M.R., Le K.T., Freeman J.27. A majority of in-verted sinonasal papillomas carries Epstein-Barr virus ge-nomes // Cancer. – 1995. – Vol. 75. – N 9. – P. 2307–2312.

Pawankar R.28. Novel concepts on the pathogenesis of na-sal polyps // Российская ринология, 2006. – № 2. – С. 33.

inkert P.K., Ruck P., Baumann I.29. , Scheffler B. Das inver-tierte Papillom der Nase und Nasennebenhohlen-Diagnostik, operatives Vorgehen und Untersuchungen zum Zytokeratin-profil // Laryngo – Rhino – Otologie, 1997. – Bd. 76, № 4. – S. 216–224.

Poljak M., Gale N., Kambic V.30. p53 protein overexpression in laryngeal squamous cell papillomas // Anticancer Research., 1997. – Vol. 17. – N 3. – P. 2201–2205.

Qu W., Jiang G., Cruz Y.31. et al. PCR detection of human papillomavirus: comparison between MY09/MY11 and GP5+/GP6+ primer systems // J. Clin. Microbiol., 1997. – Vol. 35. – № 6. – P. 1304–1310.

Schwerer M.J., Sailer A., Kraft K.32. et al. Differentiation-related p53 protein expression in nondysplastic sinonasal inverted papillomas // Am. J. Rhinol., 2001. – Vol. 15 . – N 5. – P. 347–351.

33. Yoon J.H.; Kim C.H.; Choi E.C. Treatment outcomes of primary and recurrent inverted papilloma: an analysis of 96 cases // J. Laryngol. Otol., 2002. – Vol. 116. – N 9. – P. 699–702.

ResumeN. V. Boiko, S. N. Panchenko, U. G. KirichenkoON THE ISSUE OF THE MORPHOGENESIS OF THE NASAL INVERTED PAPILLOMA.

The study was aimed to reveal the Epstein-Barr Virus (EBV) and the Human Papilloma Virus (HPV) in morphological samples of 9 patients with inverted papilloma and 7 patients with nasal polyposis associated with transitional epithelial metaplasia. To amplify DNA fragments of HPV, a Polymerase chain reaction (PCR) with MY09-MY11 primer system was applied. In 5 cases of the inverted papilloma free from the malignant signs, there was matched the presence of the Papillomavirus (common). In two cases where inverted papilloma expressed yet some signs of malignancy, the presence of EBV was clearly estimated where in one case it was associated with Papillomavirus (common). In the group of patients with nasal polyposis associated with transitional epithelial metaplasia, the HPV was disclosed in one cases, the Papillomavirus (common) was matched in 2 cases, whereas the HPV (18th type) was obtained in 1 case.

The Authors highlight that the presence of viral agents on morphological samples can sum up with a conclusion of a certain role of viral infection in morphological structural change of the epithelium with a malignant outcome.

№ 3 – 2008

29

Материал и методы исследования. У 105 больных в возрасте от 3 до 76 лет, находившихся на лечении в ЛОР-отделении Курской областной клинической больницы за 2005–2008 гг. с диагнозом экссудативный средний отит, выполнено эндоскопическое исследование носоглотки в день поступления. Наблюдаемая эндоскопическая карти-на регистрировалась на VHS-кассете или DVD-диске.

Результаты исследования. Размеры и форма гло-точного устья слуховой трубы весьма вариабельны, как у людей разного возраста, так и в пределах одной и той же группы. Форма глоточного устья определяется выда-ющимся в просвет носоглотки краем трубного хряща, образующего трубный валик (В.В. Дворянчиков, 2005). У некоторых больных ЭСО, преимущественно детского

возраста, отмечается выраженное выступание трубного хряща от края глоточного устья, формирующее «навес» над ним. В случае сочетания такой формы трубного ва-лика и значительной гипертрофии глоточной миндалины возможно сдавление валиком глоточного устья слуховой трубы (рис. 1).

Вход в глоточное устье спереди и сзади ограничен двумя складками, содержащими трубный хрящ. Впереди глоточного устья располагается узкая складка слизистой оболочки — трубно-нёбная складка (Тортуаля), которая книзу сливается с мягким нёбом. Анализ эндоскопической картины носоглотки у больных ЭСО показал, что указан-ная складка выражена в различной степени. В норме у здоровых лиц передняя складка препятствует забрасыва-

Рис. 2. Эндоскопическая картина носоглотки больного К., 42 лет. Назальный секрет транспортируется из

задних отделов полости носа по левой трубно-нёбной складке ко дну полости носа (Tt — трубный

валик, стрелкой указана трубно-нёбная складка)

Рис. 3. Эндоскопическая картина носоглотки больного Н., 17 лет. Назальный секрет из задних отделов

полости носа стекает по правому трубному валику в глоточное устье слуховой трубы (Tt — трубный валик, стрелкой указана трубно-нёбная складка)

Рис. 4. Эндоскопическая картина носоглотки больной Н., 8 лет. Стрелкой указана трубно-нёбная складка

значительных размеров, выступающая в роли «створки» глоточного устья слуховой трубы (Tt — трубный валик)

Рис. 5. Эндоскопическая картина носоглотки больной С., 14 лет. Стрелками указаны трубно-

глоточные складки (Ttd — правый трубный валик, Tts — левый трубный валик)

№ 3 – 2008

30

нию назального секрета в глоточное устье слуховой трубы (рис. 2), при слабой её выраженности назальный секрет может транспортироваться в глоточное устье (рис. 3).

Трубно-нёбная складка значительных размеров может способствовать механическому блоку глоточного устья слуховой трубы. В этом случае при глотании и зевании слу-ховая труба остаётся закрытой за счёт складки Тортуаля, выступающей в роли «створки» глоточного устья (рис. 4).

От заднего края трубного валика книзу идёт другая складка слизистой оболочки — трубно-глоточная связка (Цауфаля), содержащая мышечные волокна трубно-гло-точной мышцы (m. salpingopharyngeus) (рис. 5). Трубно-глоточная мышца может быть представлена развитыми мышечными пучками (выраженная связка Цауфаля) или отдельными мышечными волокнами (невыраженная связка Цауфаля) (Бобошко М.Ю., Лопотко А.И., 2003).

При сокращении этой мышцы происходит оттягивание трубного хряща несколько кзади и вниз, что способствует открытию просвета слуховой трубы при глотании (Калина В.О., 1960).

При незначительной гипертрофии лимфоидной ткани боковой стенки носоглотки связка Цауфаля препятству-ет отдавливанию трубного валика к глоточному устью слуховой трубы (рис. 6 а, б). Вместе с тем, значительно выступающий хрящ трубного валика и выраженная труб-но-глоточная связка способствует постоянному зиянию просвета слуховой трубы (рис. 7 а, б).

J. Terracol с соавт. (1949) отмечают вариабельность костного ложа в зависимости от формы черепа. У доли-хоцефалов ложе образовано каменистой частью височ-ной кости и большим крылом клиновидной, у брахицефа-лов — только каменистой частью височной кости.

Рис. 7 а, б. Эндоскопическая картина носоглотки больного В., 18 лет в покое (а), в момент глотания (б). Зияние просвета слуховой трубы (указано стрелкой), (Tt — трубный валик)

Рис. 6 а, б. Эндоскопическая картина носоглотки больного И., 13 лет в покое (а) и в момент глотания (б). Незначительное отдавливание трубного валика гипертрофированной лимфоидной тканью носоглотки к глоточному устью

слуховой трубы (указано стрелкой) (Tt — трубный валик, А — лимфоидная ткань боковой стенки носоглотки)

№ 3 – 2008

а б

а б

31

После проведения анализа эндоскопической карти-ны трубного валика нами выявлена зависимость между его формой и формой и размерами головы. У долихо-цефалов трубный валик имеет в основном прямолиней-ную форму (рис. 8), у брахицефалов — криволинейную (рис. 9). Прямолинейный трубный валик в сочетании с вы-раженной гипертрофией лимфоидной ткани носоглотки или изолированная гипертрофия трубного валика такой формы вызывают механический блок глоточного устья слуховой трубы. Трубный валик криволинейной формы, образованный резко выступающим хрящом, способству-ет зиянию просвета слуховой трубы. По нашему мнению, форма трубного валика зависит от места фиксации (кос-тное ложе) заднего отдела трубного хряща к основанию черепа, а так же размеров и формы головы.

Одной из причин механической обструкции глоточного устья слуховой трубы является гипертрофия трубного ва-

лика. Нами выделены два варианта гипертрофии лимфо-идной ткани трубного валика: диффузная и ограниченная (рис. 10, 11) (Пискунов С.З. с соавт., 2006).

У детей поверхность диффузно увеличенного трубно-го валика бугристая (рис. 12), у взрослых — более гладкая (см. рис. 10), что связано с возрастными особенностями строения трубного валика. Подслизистый слой этой об-ласти у детей более выражен, так как содержит большее количество лимфоидных фолликулов, чем у взрослых.

При ограниченной гипертрофии трубного валика пре-имущественно увеличивается в размерах его передне-верхняя часть. Это связано, по-видимому, с гиперплазией крючка трубного хряща или разрастанием жирового тела Остмана — жировой «подушки» слуховой трубы (Бобошко М.Ю., Лопотко А.И., 2003).

На функции слуховой трубы может влиять положе-ние её глоточного устья относительно твёрдого нёба. У новорождённых глоточное отверстие трубы расположено на уровне твёрдого нёба или ниже его, у детей первого-второго года жизни — на уровне между твёрдым нёбом и нижней носовой раковиной, у взрослых — на уровне мес-та крепления заднего конца нижней носовой раковины на расстоянии около 1 см кзади от последнего (Бобошко М.Ю., Лопотко А.И., 2003).

Нами выявлены несколько детей школьного возраста, страдающих ЭСО, у которых глоточное устье слуховой трубы расположено чуть выше твёрдого нёба (рис. 13). У таких больных назальный секрет может скапливаться в области глоточного устья, нарушая вентиляционную и дренажную функции слуховой трубы.

Таким образом, у больных ЭСО существуют индиви-дуальные топографо-анатомические предпосылки со сто-роны естественных структур боковой стенки носоглотки, способствующие развитию и прогрессированию заболе-вания. Для эффективного лечения больного необходимо учитывать указанные особенности, которые выявляются после выполнения эндоскопического исследования но-соглотки.

Вывод: эндоскопическое исследование носоглотки позволяет выявить индивидуальные топографо-анатоми-ческие особенности строения боковой её стенки, чётко определить объём хирургического вмешательства, на-правленного на нормализацию функции глоточного устья слуховой трубы.

Рис. 8. Эндоскопическая картина носоглотки больного В., 45 лет. Прямолинейная форма трубного

валика (указано пунктиром, V — сошник)

Рис. 9. Эндоскопическая картина носоглотки больной Н., 32 лет. Криволинейная форма трубного

валика (указано пунктиром, V — сошник)

Рис. 10. Эндоскопическая картина носоглотки больного П., 24 лет. Диффузная гипертрофия

трубного валика (Tt — трубный валик)

№ 3 – 2008

32

Рис. 12. Эндоскопическая картина носоглотки больной Л., 4 лет. Бугристый трубный валик (Tt)

Рис. 13. Эндоскопическая картина носоглотки больной Л., 12 лет. Глоточное устье слуховой

трубы (указано стрелкой) расположено чуть выше уровня твёрдого нёба (Tt — трубный валик)

Список литературыБобошко М.Ю., Лопотко А.И.1. Слуховая труба / М.Ю.

Бобошко, А.И. Лопотко. – СПб.: СпецЛит, 2003. – 360 с.Возможности оториноларингологии в2. обследова-

нии детей с патологией носоглотки и среднего уха / Я.М. Сапожников, И.В. Рахманова, М.М. Полунин и др. // Ма-териалы VII съезда оториноларингологов России. – СПб., 2006. – С. 478.

Дворянчиков В.В.3. Ринологические аспекты хрони-ческой патологии среднего уха / В.В. Дворянчиков // Ма-териалы VI конгресса ринологов России. Рос. ринол. – 2005. – № 2. – С. 19.

Дорошевич И.В.4. Принципы хирургического ле-чения пациентов с экссудативным средним отитом / И.В.Дорошевич, Е.В. Гаров, Р.Г. Антонян // Материалы 2-го национального конгресса аудиологов и 6-го междуна-родного симпозиума «Современные проблемы физиоло-гии и патологии слуха» М., 2007, С. 90–91.

Калина В.О.5. Эмбриология и анатомия уха // Много-томное руководство по оториноларингологии. – М., 1960. Т. 1: Общая оториноларингология. С. 100–174.

Пискунов С.З.6. Варианты гиперплазии лимфоадено-идной ткани носоглотки при экссудативном среднем оти-те / С.З. Пискунов, Ф.Н. Завьялов, А.В. Саликов // Рос. ринол. – 2006. – № 4. – С. 6–7.

Terracol J., Corone F., Guerrier Y7. . La tromp d’ Eusta-che. Paris: Masson, 1949. – 218 p.

ResumeS.Z. Piskunov, F.N. Zavyalov, A.V. Salikov

TOPOGRAPHIC ANATOMICAL FEATURES OF THE LATERAL NASOPHARYNGEAL WALL IN PATIENTS WITH OTITIS MEDIA WITH EFFUSION

Individual topographic anatomical features of the lateral nasopharyngeal wall were established in 105 endoscopic studies. In authors’ opinion, the course and progression of the disease are influenced dramatically by size and shape of the Eustachian cushion, by the evidence of the salpingopharyngeal folds and by the position of the pharyngeal ostium of the Eustachian tube relative to the hard palate. All this topographic anatomical data should be considered for successful and effective approach in otitis media with effusion management.

Рис. 11. Эндоскопическая картина носоглотки больной И., 8 лет. Фокальная гипертрофия

трубного валика (Tt — трубный валик)

№ 3 – 2008

34

О.А. Алексеевская*, И.И. Назаров**, С.Я. Косяков**

РАЦИОНАЛЬНЫЕ ОСНОВЫ ЛЕЧЕНИЯ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТАФГУ УЧЕБНО-НАУЧНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР УПРАВЛЕНИЯ ДЕЛАМИ ПРЕЗИДЕНТА РФ*, МОСКВАРОССИЙСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ**, МОСКВА

УДК 616.211-002.193-056.3-08(048.8) Пост. 06.02.08

Аллергический ринит (АР) — заболевание верхних дыхательных путей, основой которого является IgE опос-редованное воспаление слизистой оболочки носа, вы-званное контактом последней с различными аллергена-ми (Bousquet J et al, 2000).

Клинически АР проявляется ринореей, заложеннос-тью носа, зудом в полости носа, повторяющимся чиха-нием. Это широко распространённое во многих странах заболевание, имеющее статус глобальной проблемы здравоохранения, частота которого только в детской по-пуляции составляет 10–15% (и от 10 до 30% всего насе-ления земли) (Bachet C. et al., 2002).

Актуальность изучения данного заболевания обус-ловлена тем, что почти у половины пациентов с АР в пос-ледующем развивается бронхиальная астма (БА). Это позволяет рассматривать АР, как фактор высокого риска развития БА (коморбидные заболевания) (Bachet C. et al., 2002, Linneberg A. еt al., 2002). Пациенты с АР должны быть под совместным наблюдением оториноларинголога и аллерголога, так как поздняя диагностика АР и несвое-временное назначение адекватного, целенаправленного лечения приводит к серьёзным осложнениям со стороны ЛОР-органов. (Геппе Н.А., 2002).

Воспалительный каскад АР начинается с воздействия аллергена на слизистую оболочку носа и состоит из фазы раннего ответа (практически всегда) и фазы поздних от-ветов (у сенсибилизированных пациентов). Сенсибилизи-рованные тучные клетки немедленно дегранулируют при воздействии на них антигена через перекрёстную связь с рецепторами IgE. При этом высвобождается большое количество медиаторов воспаления, включая гистамин, простагландин D2, цистеинил лейкотриены и нейтральные протеазы (Naclerio R., 2001; Linneberg A. et al., 2002). Выше-указанные медиаторы вызывают сенсоневральную стиму-ляцию и экссудацию плазмы из кровеносных сосудов, что проявляется в симптомах заложенности, зуда, ринореи.

В аллергический ответ вовлечены и другие локали-зованные клетки. Это клетки Лангерганса (дендритные клетки), и Т-хелперы 2 типа, которые опосредованно, регулируют продукцию IgE. Рекрутирование клеток вос-паления, включая эозинофилы, базофилы и Т-клетки, приводит к дальнейшему высвобождению гистамина и лейкотриенов, а также других составляющих, включая провоспалительные цитокины и хемокины, поддерживая аллергический ответ и способствуя фазе позднего ответа, что может возникать через 6–9 часов после воздействия аллергена (Kay A., 2001; Saglani S. et al., 2005).

Результаты биопсии слизистой оболочки носа у паци-ентов с активным АР выявили накопление тучных клеток, эозинофилов и базофилов в эпителии и аккумуляцию эо-зинофилов в толще lamina propria (Howarth P., 2000). Со временем базальная мембрана становится утолщённой. Ремоделирование слизистой оболочки выявляется в ды-хательных путях практически у всех пациентов с астмой. Однако этот процесс носит менее экстенсивный характер в слизистой оболочке носа, хотя присутствует и в околоно-совых пазухах (Watelet J. et al., 2004; Salib R. et al., 2004).

Аллергическая астма и АР являются клиническим про-явлением одного состояния — хронического аллергичес-кого респираторного синдрома (Gaga M., 2000; Togias A., 2003). Более того, бронхиальная гиперчувствительность

часто встречается у пациентов с АР, даже если у них нет симптомов астмы (Bonay M. et al., 2006). И, напротив, у пациентов с астмой можно выявить эозинофильную ин-фильтрацию слизистой оболочки носа в отсутствие симп-томов АР (Kay A., 2001; Saglani S. et al., 2005).

В зависимости от особенностей течения и частоты обострений, связанных со временем года, выделяют круг-логодичный и сезонный АР. Отдельным видом является профессиональный АР. Затем уточняют форму заболе-вания (лёгкая, среднетяжёлая или тяжёлая) и эпизодич-ность появления симптомов. Эти термины определены в программе ВОЗ ARIA (2001).

Тяжесть АР ринитов оценивается по совокупности оф-тальмологических симптомов, ринологических симпто-мов — чихание, зуд, ринорея и заложенность носа, а так-же наличию таких симптомов, как сонливость, нарушение общего самочувствия, ухудшение рабочей и учебной ак-тивности. Должна учитываться также частота проявления болезни на протяжении всего дня.

Определение «лёгкая форма» означает, что у пациен-та имеются лишь незначительные клинические признаки болезни, не нарушающие дневную активность и/или сон. Пациент осознает наличие проявлений заболевания и, может быть, готов лечиться, но здесь всё зависит от его личного желания.

Определение «среднетяжёлая форма» означает, что симптомы нарушают сон пациента, препятствуют работе, учебе, занятиям спортом. Качество жизни существенно ухудшается.

Термин «тяжёлая форма» означает, что симптомы настолько выражены, что пациент не может нормально работать, учиться, заниматься спортом или досугом в те-чение дня и спать ночью, если не получает лечения.

Термин «эпизодический (или интермиттирующий)» оз-начает, что проявления АР беспокоят больного менее 4 дней в неделю или менее 4 недель в году.

Термин «частое (персистирующее) наличие симпто-мов» означает, что пациент отмечает проявление симп-томов заболевания более 4 дней в неделю или более 4 недель в году.

Для постановки диагноза обычно достаточно объектив-ного обследования и сбора анамнеза. При обследовании без труда определяются характерные признаки ринита и конъюнктивита, а также могут наблюдаться признаки, ха-рактерные для сопутствующей БА. Дополнительные ме-тоды обследования необходимы при неэффективности терапии при уже установленном диагнозе. Проведение спирометрии обосновано при субклиническом течении аст-мы, а компьютерная томография незаменима при ринитах, плохо поддающихся стандартным видам терапии для уточ-нения анатомических особенностей и исключения патоло-гического процесса в околоносовых пазухах. Например, эозинофилия в анализах крови или высокое содержание эозинофильного катионного протеина в носовом секрете подтверждает аллергическую природу заболевания, в то время как нейтрофилия говорит о воспалительном процес-се (Kampe M. et al., 2007; Howarth P., 1998).

Тестирование на наличие аллергических реакций представляет собой установление определённых аллер-генов, вызывающих симптомы заболевания, и проводит-ся для подбора индивидуального вида иммунотерапии.

№ 3 – 2008

35

Аллергены могут быть установлены с помощью кожных проб или тестами in vitro для обнаружения аллергено-специфичных IgE.

У пациентов с ежегодными обострениями заболевания могут выявляться характерные реакции на пыльцу различ-ных растений и другие провоцирующие факторы. К таким факторам могут относиться аллергены пылевых клещей, тараканов, эпидермис и слюна домашних животных, а так-же споры дрожжевых грибов, которые могут находиться в окружении пациентов круглый год (Kampe M. et al., 2007).

АР и БА обычно имеют общие факторы риска. Боль-шое количество исследований выявило некоторые отли-чия в факторах окружающей среды, генетических фак-торах; в тоже время, подтверждена схожесть степени специфичности факторов для этих двух заболеваний. Подтверждается также протективное влияние исключе-ния данных факторов в развитии атопии, БА, и АР. Всего несколько исследований указывает на наличие генети-ческих факторов предрасположенности к АР без астмы или с сопутствующей астмой (Palmer L. et al., 2001; Wo-szczek G et al., 2002).

Тактика ведения и лечения таких пациентов состоит в элиминации, исключении контакта с аллергенами и при-менении различных видов медикаментозной терапии.

Исключение контакта с аллергенами, выявленными на основании тестов, входит в обычные рекомендации для пациентов с аллергическим ринитом. Однако на практике данные требования оказываются трудновыполнимыми. Результаты нескольких исследований (Sheikh A. et al., 2001; Marshal Plaut et al., 2005), посвящённых исклю-чению контакта с пылью при использовании высокоэф-фективных воздушных фильтров; применению акарици-дов — препаратов для уничтожения клещей и тепловой обработке постельных принадлежностей, показали, что данные методы снижают интенсивность симптомов забо-левания, но не ликвидируют их (Morgan W.J. et al., 2004; Marshal Plaut et al., 2005).

Медикаментозная терапия включает в себя назальные кортикостероиды, антигистаминные препараты и антаго-нисты рецепторов лейкотриенов (монтелукаст). Все эти препараты оказывают противовоспалительное действие на различные звенья воспаления при АР (Frieri M., 2005). Для пациентов с коморбидными АР и астмой эффективное веде-ние ринита также улучшает клинику сопутствующей астмы.

В медикаментозной терапии аллергических ринитов уже более 50 лет применяются пероральные антигиста-минные средства. Однако, несмотря на эффективность препаратов первого поколения данной группы, их ис-пользование было ограничено антихолинергическим и седативным эффектами. Впоследствии антигистаминные препараты второго поколения утратили столь выражен-ный седативный эффект. Антигистаминные препараты значительно воздействуют на такие симптомы, как зуд, слезотечение, ринорея, чихание, однако, оказывают ми-нимальный эффект в отношении заложенности носа. Ан-тигистаминные препараты второго поколения в основном предпочтительны при течении ринита средней степени тяжести благодаря своей безопасности и простоте в ис-пользовании. Клинические исследования, сравнивающие эффективность различных препаратов второго поколе-ния, показывают приблизительно одинаковое воздейс-твие на клинические проявления заболевания. Ни один из сравниваемых препаратов не имел статистически достоверного преимущества перед другими при исполь-зовании в качестве базисной терапии (Simons F.E. et al., 2004; Marshal Plaut et al., 2005).

Интраназальные кортикостероиды — это наиболее эффективные и чаще всего назначаемые препараты для лечения АР. Их эффективность и безопасность установ-лена во многих клинических исследованиях. Более того, широкое применение этих препаратов в течение послед-них 25 лет не выявило каких-либо серьёзных неблагопри-ятных эффектов. Интраназальные кортикостероиды об-ладают выраженным местным противовоспалительным

действием. Они подавляют клеточный иммунный ответ и предотвращают выброс медиаторов, что приводит к уменьшению выраженности симптомов и позволяет бло-кировать как раннюю, так и позднюю фазу аллергической реакции (Fuad M. et al., 2001).

Интраназальные кортикостероиды рекомендованы, как препараты первой линии в терапии АР. Эффектив-ность интраназальных кортикостероидов доказана в плацебо контролируемых исследованиях (Bousquet J. et al., 2001; Marshal Plaut et al., 2005). Все интраназальные кортикостероиды более эффективны, чем плацебо в пре-дупреждении симптомов ринореи и заложенности носа при ежедневном использовании в период максимальной атаки аллергенов.

Интраназальные кортикостероиды имеют несколько незначительных побочных воздействий. Наиболее часто из них встречающееся — носовое кровотечение, регистриру-емое приблизительно в 10% случаев, остановка которого редко требует медикаментозного или врачебного вмеша-тельства, а также, в редких случаях, увеличение внутриг-лазного давления, возникновение задней субкапсулярной катаракты у взрослых. Тем не менее, все вышеизложенные побочные эффекты встречаются крайне редко.

Интраназальные кортикостероиды рекомендованы как препараты первой линии для лечения АР во время бере-менности (Gilbert C. et al., 2005). Флутиказона пропионат единственный из интраназальных кортикостероидов по-казан для 3 типов ринита — сезонного, круглогодичного и круглогодичного неаллергического и не оказывает влияния на развитие плода во время беременности (Ellegard E. et al., 2001). Кроме того, дозу этого препарата разрешено сни-жать при поддерживающей терапии (Philpot E., 2006).

Недостаточны данные в отношении доказательных сравнительных исследований монотерапии интраназаль-ными кортикостероидами и сочетания их с антигистамин-ными препаратами, потому что оба вида препаратов об-ладают разными патогенетическими механизмами. Паци-енты со среднетяжёлым и тяжёлым течением заболева-ния обычно вынуждены использовать оба препарата. На практике комбинированная терапия обычно применяется у пациентов, реагирующих на несколько аллергенов.

И, наконец, Монреальский протокол, международ-ное соглашение о защите озонового слоя, предписывает окончательное изъятие из обращения медикаментозных средств, содержащих в составе хлорофлуорокарбон. Препараты на водной основе, такие как интраназальные кортикостероиды с минимальной системной активностью, полностью вытеснили фреонсодержащую продукцию.

Антагонист лейкотриеновых рецепторов — монтелу-каст — эффективнее плацебо снижает интенсивность носовых симптомов пациентов с аллергическим ринитом. Лечение монтелукастом снижает количество перифери-ческих эозинофилов и содержание их в секрете. Приме-нение монтелукаста в сочетании с флутиказоном про-демонстрировало сходный с добавлением β-2-агониста длительного действия эффект по предотвращению аст-мы (Bjemer L. Et al., 2003). Однако его эффект недостато-чен для использования в монотерапии. Мета-анализ по-казал, что при сравнении с плацебо монтелукаст вызыва-ет умеренное, но заметное улучшение состояния. Таким образом, роль монтелукаста вспомогательная в лечении тех пациентов, у которых терапия антигистаминными препаратами, интраназальными кортикостероидами или их комбинации является недостаточной. Однако также нет данных, что сочетание антагонистов лейкотриеновых рецепторов с антигистаминными препаратами или на-зальными кортикостероидами лучше купирует симптомы заболевания, чем использование только монотерапии (Wilson AM. et al., 2004; Marshal Plaut et al., 2005).

Кромоны используются интраназально. Кромолин мо-жет быть достаточно эффективным при использовании, например, у пациентов с аллергией на кошачью шерсть пе-ред предполагаемым возможным контактом, но не у людей с выраженным аллергическим ринитом. Кромоны менее

№ 3 – 2008

36

эффективны как противовоспалительные агенты в связи с ограниченностью профиля их действия (Howarth P., 1998).

Интраназальные антигистаминные препараты счита-ются сходными по действию с антигистаминными препа-ратами, принимаемыми перорально, и в некоторых слу-чаях более эффективны, чем пероральные в отношении назальных симптомов, особенно ринореи.

Деконгестанты — их действие носит исключительно симптоматический характер. Ограничением к использо-ванию препаратов этой группы являются побочные эф-фекты. Один из них — развитие так называемого «ме-дикаментозного» ринита при длительном применении (Ramey J. et al., 2006)

Специфическая иммунотерапия — метод лечения, на-правленный на снижение чувствительности организма к ал-лергенам. Проведение этого вида терапии показано пациен-там, страдающим аллергическим ринитом, с чётко установ-ленными аллергенами, при отсутствии противопоказаний, определяемых аллергологом (Marshal Plaut et al., 2005).

Большое значение имеют данные о сравнении эффек-тивности интраназальных кортикостероидов и антигиста-минных средств. Флутиказона пропионат в виде водного интраназального спрея (Фликсоназе) имеет высокий индекс топической активности и при использовании один раз в день эффективно облегчает клинические проявления у больных с сезонным аллергическим ринитом. Сравнительное, ран-домизированное, двойное слепое исследование безопас-ности и эффективности применения интраназального спрея флутиказона пропионата с лоратадином, в двух параллель-ных группах пациентов с АР выявило, что в группе больных, принимающих флутиказон, количество дней без симптомов заболевания в процессе исследования было больше, чем в группе лоратадина. Значительное преимущество флутика-зона было также отмечено в отношении всех других симпто-мов, кроме симптомов конъюнктивита. В исследовании Jor-dana G. et al. (1996) ежедневно регистрировали утреннюю и вечернюю пиковую скорость вдоха (PIF — peak inspiratory flow). При лечении флутиказоном значения PIF были зна-чительно выше и утром и вечером. По истечении 4 недель исследования показатель утренней PIF намного улучшился, в то время как вечерний остался на прежнем уровне.

В другом исследовании, где пациенты получали лече-ние флутиказоном в сочетании с лоратадином и плацебо, выраженность носовых симптомов была значительно ниже в группах, получающих флутиказон по сравнению с группа-ми, где использовался один лоратадин или плацебо. При сравнении сочетания двух препаратов в лечебной схеме, эффективность достоверно не отличалась от эффектив-ности монотерапии флутиказоном (Jordana G. et al., 1996).

Еще в одном многоцентровом, рандомизированном, двойном слепом, плацебо контролируемом исследова-нии, в параллельных группах, сравнивали эффектив-ность и переносимость флутиказона, таблетированного терфенадина и плацебо у больных с аллергическим ри-нитом в период обострения (участвовали 240 пациентов). Длительность терапии составила 6 недель. Больные ежедневно получали 200 мкг флутиказона, 60 мг терфе-надина и плацебо. Эффективность оценивали по числу дней лечения без проявлений заболевания и по шкале симптомов. У пациентов, получающих флутиказон, ко-личество дней без таких проявлений болезни, как зало-женность носа и ринорея, было значительно больше, чем у пациентов принимающих терфенадин. Пациенты, использующие флутиказон, продемонстрировали также намного лучший результат в отношении вышеуказанных симптомов и чихания по сравнению с группой, принима-ющих плацебо. Во всех 3-х группах не было достоверных отличий в отношении зуда и раздражения глаз. Таким об-разом, флутиказон (Фликсоназе) оказался наиболее эф-фективным в отношении заложенности носа, чихания и ринореи (Darnell R.et al.,1994).

В двойном слепом, плацебо контролируемом иссле-довании действия флутиказона пропионата и интрана-зального левокабастина в течение 6 недель было выяв-

лено, что в группе пациентов, принимавших флутиказон, количество дней без заложенности носа и ринита было выше. В отношении степени уменьшения чихания и зуда, достоверных различий между группами отмечено не было (Ortolani, C. et al., 1999).

В представленных выше сравнительных исследовани-ях флутиказона, цетиризина или лоратадина было пока-зано преимущество флутиказона в отношении назальных симптомов заболевания и, что флутиказон значительно превосходит по эффективности антигистаминные препа-раты 2 поколения.

Для объективного подтверждения снижения заложен-ности носа, были проведены исследования при помощи акустической риноманометрии, которые показали значи-тельное улучшение прохождения воздушного потока пос-ле месячного использования пациентами флутиказона по сравнению с пациентами, применявшими плацебо и тер-фенадин. Суммарный результат был отображен в срав-нительном исследовании флутиказона и лоратадина при измерении назальной пиковой скорости вдоха (PIF). Дан-ные показатели были использованы для оценки тяжести назальной обструкции (Darnell R. et al., 1994).

Один из важных показателей, используемых сегодня для оценки эффективности лечения, это показатель качес-тва жизни. Сезонный АР оказывает серьёзное негативное влияние на качество жизни и продуктивность деятельности пациентов. Да и само лечение данного заболевания при-вносит в жизнь больного дискомфорт. Поэтому важно вни-мательно изучать влияние новых средств лечения аллерги-ческого ринита на качество жизни пациентов и сохранность функционального состояния. В связи с этим было проведе-но плацебо контролируемое сравнительное исследование влияния на качество жизни применения флутиказона, его сочетания с лоратадином и плацебо.

Результаты исследования доказали, что применение флутиказона в виде монотерапии или в сочетании с анти-гистаминным средством приводит к значительному улуч-шению качества жизни по сравнению с монотерапией ло-ратадином или плацебо (Goodwin B. et al., 1997).

Несмотря на то, что интраназальные кортикостеро-иды имеют преимущественно местное воздействие, ис-следование местных и системных эффектов препаратов достаточно важно.

Было проведено двойное слепое исследование эф-фективности флутиказона при топическом применении по сравнению с системным. В исследовании участвовали 304 пациента с диагнозом АР, которые были рандомизи-рованы в 4 группы терапии. В 1 группе пациенты получа-ли назальный спрей флутиказона (200 мкг 1 раз в день), во второй — пероральный флутиказон (5 мг 1 раз в день), в третьей — флутиказон (10 мг в день), в четвёртой — плацебо. Длительность терапии составляла 14 дней.

Исследовали концентрацию флутиказона в плазме кро-ви в начале исследования и после 14 дней применения (на 15 день). Изменения в симптоматике ежедневно оце-нивались самими больными и еженедельно — лечащими врачами. На 15 день оценивали симптомы ринита и срав-нивали их выраженность у пациентов, принимавших флу-тиказон перорально в дозировках 5 и 10 мг, и у пациентов, применявших назальный спрей флутиказона или плацебо. Средняя концентрация флутиказона в плазме крови была выше в образцах плазмы в группе больных, принимающих препарат per os. По данным врачебного обследования и опроса пациентов, выраженность таких симптомов, как за-ложенность носа, ринорея, зуд и чихание была значитель-но меньше в группе интраназального применения флутика-зона по сравнению с группой перорального приёма и пла-цебо. Значимые различия между группами перорального флутиказона и плацебо отсутствовали.

Эти данные свидетельствуют о том, что эффективность лечения АР топическим флутиказоном в виде назального спрея (200 мкг в сутки) выше, чем эффективность систем-ного приёма флутиказона (W.C. Howland 3rd et al., 2001).

№ 3 – 2008

37

При сравнении эффективности регулярного использо-вания флутиказона, антигистаминных средств и плацебо не выявлено статистически значимых различий между груп-пами по уровню кортизола в плазме крови и в моче. Таким образом, полученные результаты показывают, что приме-нение флутиказона для лечения АР более эффективно и не менее безопасно, чем использование антигистаминных препаратов второго поколения (McDowell JE et al., 1997).

Адекватное лечение АР зависит от ряда социальных, клинических и экономических факторов. Топические инт-раназальные кортикостероиды и пероральные, топичес-кие антигистаминные средства известны как эффектив-ные препараты в лечении АР.

В нескольких приведённых выше исследованиях эф-фективности интраназальных стероидов, в частности, вод-ного спрея флутиказона пропионата при АР, показано, что этот препарат эффективно облегчает симптомы заболева-ния и, как следствие, улучшает качество жизни пациентов. Флутиказон пропионат рекомендован как препарат первой линии для лечения АР во время беременности (Gilbert C. et al., 2005), так как он не оказывает влияния на развитие плода во время беременности (Ellegard E. et al., 2001).

Флутиказона пропионат единственный из интраназаль-ных кортикостероидов показан для 3 типов ринита — сезон-ного, круглогодичного и круглогодичного неаллергического (Gilbert C. et al., 2005). Кроме того, интраназальный флути-казон пропионат не уступает антигистаминным препаратам по уровню безопасности, так как обладает чрезвычайно низкой системной абсорбцией (Foresi A., 2000).

За период с 2000 по 2005 гг. исследования проде-монстрировали, что взаимосвязь астмы и ринита гораздо сильнее, чем считалось ранее. Пациенты с сочетанием БА и АР требуют гораздо больших расходов на лечение, чем пациенты только с БА. С другой стороны, астматичес-кие симптомы вместе с симптомами ринита значительно ухудшают качество жизни таких пациентов. Ринит и астма имеют общие факторы риска генетической природы и со стороны внешней среды, однако ринит — наиболее неза-висимый фактор риска для астмы. Новые гистопатологи-ческие исследования выявили тесную связь хронического ринита и хронического синусита и их взаимоотношение с астмой. Несмотря на это, с 2000 г. не произошло изменений в подходах к лечению ринита, что в свою очередь улучшает контроль астмы. Назальные глюкокортикоиды, антигиста-минные препараты, антагонисты лейкотриеновых рецепто-ров и специфическая иммунотерапия являются основными терапевтическим методами (Cruz A. et al., 2007).

Список литературыBousquet J., Van Cauwenberge P., Khaltaev N.1. Allergic

rhinitis and its impact on asthma // Allergy Clin Immunol. — 2001. — Vol. 108: Suppl 5. — P. 147–334.

Bachet C., Van Cauwenberge P., Khaltaev N.2. Allergic rhinitis and its impact on asthma (in collaboration with the WHO. Executive summery of the workshop report. 7-10 December 1999, Geneva, Switzerland) // Allergy. — 2002. — Vol. 57. — P. 841–855.

Linneberg A. et al.3. The link between allergic rhinitis and allergic asthma: a prospective population based study. The Copenhagen Al-lergy Study // Allergy. — 2002. — Vol. 57. — P. 1048–1052.

Геппе Н.А.4. Возможности применения антигистаминных пре-паратов в педиатрической практике // Избранные лекции для практикующих врачей. IX Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». — М., 2002. — С. 250–261.

Howarth P.5. Pathogenic mechanisms: a rational basis for treat-ment // BMJ. — 1998. — Vol. 316. — P. 36–41.

Kampe M., Stalenheim G. et al.6. Systemic and local eosinophil inflammation during the birch pollen season in allergic patients with predominant rhinitis or asthma // Clinical and Mollecular Allergy. — Oct. 29, 2007. — Vol. 54 — P 81–90.

Marshal Plaut, Martin D. Valentine.7. Allergic rhinitis // The new England journal of medicine. — Nov. 2, 2005. — № 18. — Vol. 353. — P. 1934–1944.

Woszczek G., Kowalski M., Borowiec M.8. Association of asth-ma and total IgE levels with human leucocyte antigen-DR in patients with grass allergy // Eur Respir J. — 2002. — Vol. 20. — P. 79–85.

Palmer L. et al.9. Familial aggregation and heritability of adult lung function: results from the Busselton Health Study // Eur Respir J. — 2001. — Vol. 17, P. 696–702.

Sheikh A., Hurwitz B.10. House dust mite avoidance measures for perennial allergic rhinitis// Cochrane Database Syst Rev. — 2001. — Vol. 4. — CD001563-CD001563.

Morgan W.J., Crain E.F., Gruchalla R.S.11. , et al. Results of a home-based environmental intervention among urban children with asthma // N Engl J Med. — 2004. — Vol. 351. — P. 1068–1080.

Frieri M.12. Inflammatory issues in allergic rhinitis and asthma // Allergy Asthma Proc. — 2005. — Vol. 26. — P. 163–169.

Simons F.E.13. Advances in H1-antihistamines // N Engl J Med. — 2004. — Vol. 351. — P. 2203–2217.

Fuad M. Baroody, Cheng-Chou Cheng, Britta Moylan.14. От-сутствие атрофии слизистой оболочки носа на фоне терапии флутиказоном // Arch Otolaryngol Head Neck Surg. — 2001. — Vol. 127. — P. 193–199.

Gilbert C. et al.15. Fetal safety of drugs used in the treatment of allergic rhinitis:a critical reviw // Drug Saf. — 2005. — Vol. 28. — P. 707–719.

Ellegard E. et al. 16. Fluticasone propionate aqueous nasal cpray in pregnancy rhinitis // Clin Otolaryngol. — 2001. — Vol. 26 — P. 394–400.

Philpot E.17. Readers response to «Comparison of once-daily intranasal corticosteroids for the treatment of allergic rhinitis: Are they all the same?» // MedGenMed. — 2006. — Vol. 8. — P. 12–23.

Bjemer L. et al.18. Montelucast and fluticasone compared with salmeterol and fluticasone in protecting against asthma exacerbation in adults: one year, double blind, randomised, comparative trial // BMJ. — 2003. — P. 327–891.

Wilson A.M., O’Byrne P.M., Parameswaran K.19. Leukotriene receptor antagonists for allergic rhinitis: a systematic review and meta-analysis // Am J Med. — 2004. — Vol. 116. — P. 338–344.

Jordana G., Dolovich J., Briscoe M.P.20. , Day J.H. et al. Intranasal fluticasone propionate versus loratadine in the treatment of adolescent patients with seasonal allergic rhinitis // Elsevier full-text article. — 1996 Feb. — Vol. 97 (2), 588–595.

Darnell R., Pecoud A., Richards D.H.21. A double-blind comparison of fluticasone propionate aqueous nasal spray, terfenadine tablets and placebo in the treatment of patients with seasonal allergic rhinitis to grass pollen // Related Articles, Links. — 1994 Dec. — Vol. 24 (12). — P. 1144–1150.

Ortolani C., Foresi A., Di Lorenzo G.22. , Bagnato G. et. al. A double-blind, placebo-controlled comparison of treatment with fluticasone propionate and levocabastine in patients with seasonal allergic rhinitis // Allergy. — November 1999. — Vol. 54 (11). — P. 1173–1180.

Goodwin B., Bower B., Hampel F.23. , Cook C., Westlund R., Cox F. Superior improvement in disease-specific quality of life for SAR patients receiving intranasal fluticasone vs loratadine tablets // J Allergy Clin Immunol. — 1997. — Vol. 99. — P. 270.

Kay A.24. Allergy and allergic disease // N.England J.Med. — 2001. — Vol. 344. — P. 30–37.

Saglani S. et al.25. Thickening of th e epithelial reticular basement membrane in pre-school children with troublesome wheeze (abstract) //American Thoracic society international conference. — 2005. — A515.

Togias A.26. Mechanisms of nose-lung interaction // Allergy. — 1999. — Vol. 54. — Suppl 57. — P. 94-105.

Gaga M. et al.27. Eosinophils are afeature of upper and lower airway pathology in non-atopic asttma, irrespective of the presence of rhinitis // Clin Exp Allergy. — 2000. — Vol. 30. — P. 663–669.

Bonay M. et al.28. Changes inaitway inflamation following nasal allergic challenge in patients with seasonal rhinitis// Allergy. — 2006. — Vol. 61. — P. 111–118.

W.C. Howland 3rd, F.C. Hampel Jr, B.G. Martin29. , P.H. Ratner, J.H. van Bavel, E.A. Field. The efficacy of fluticasone propionate aqueous nasal spray for allergic rhinitis and its relationship to topical effects // Clin Ther. — 2005. — Vol. 18 (6). — 1106–1117.

McDowell J.E, Machie A.E., Ventresca G.P.30. , Bye A. Pharmacokinetics and bioavailability of intranasal fluticasone in humans // Pharmacokinetics. — 1997. — Vol. 14. — P. 44–52.

Foresi A31. . A comparison of the clinical efficacy and safety of intranasal fluticasone propionate and antihistamines in the treatment of rhinitis// Allergy. — 2000. — Supplement. 55, Supplement 62. — P. 12–14.

Cruz A. et al.32. Common characteristics of upper and lower air-ways in rhinitis and asthma: ARIA update, collaboration with GAІLEN // Allergy. — 2007. — Vol. 62 (Suppl. 84). — P. 1–41.

№ 3 – 2008

38

Дружба Ивана Петровича Павлова и Владимира Иг-натьевича Воячека имеет долгую историю и не является случайной. И.П. Павлов и учитель В.И. Воячека Н.П. Си-мановский — первый русский профессор–отоларинго-лог — начинали свою научную деятельность в клинике профессора С.П. Боткина. Их сближали не только общие научные интересы, но и единство взглядов и демократи-ческих позиций, так характерных для многих просвещён-ных людей России, живущих на рубеже XIX–XX веков.

На одной из известных коллективных фотографий, где Н.П. Боткин запечатлён вместе со своими сотрудниками, мы видим И.П. Павлова и Н.П. Симановского, а также жену Симановского — Е.О. Симановскую–Шумову. Она стала сотрудницей И.П. Павлова в Императорском инсти-туте экспериментальной медицины.

Именно И.П. Павлов стал одним из оппонентов, и, как всегда, принципиальным, при защите диссертации В.И. Во-ячека в 1903 г., чем Владимир Игнатьевич всегда очень гордился. В дальнейшем, научные интересы И.П. Павлова были направлены на исследование физиологии органов чувств, в частности, слухового анализатора. Научные кон-такты с В.И. Воячеком, ставшим после Н.П. Симановского руководителем клиники горловых, носовых и ушных болез-ней Академии, сделались ещё более тесными.

Владимир Игнатьевич, как реликвию, хранил коротень-кое письмо, полученное им в 1929 г. от Ивана Петровича Павлова, в котором выражалась благодарность за позд-равления, полученные от Военно-медицинской академии 80-летию. Тогда В.И. Воячек был Начальником Академии.

Вот оно:

5 октябряГлубокоуважаемый Владимир Игнатьевич!Приношу Вам и всему собранию профессоров и пре-

подавателей Военно-Медицинской Академии сердечную благодарность за привет и добрые пожелания ко дню моего 80-летия. С Академией связано моё учительство, которое я так любил, и мои первые научные успехи. Го-рячо желаю Академии по-прежнему стоять во главе ме-дицинского образования и медицинской науки родины.

Преданный Вам Иван Павлов

(Публикуется впервые)

Весной 1935 г. В.И. Воячек вместе со старшим ассис-тентом кафедры В.Ф. Ундрицем, ставшим в дальнейшем руководителем ЛОР-кафедры 1-го ЛМИ, участвовал в ле-

А.С.КИСЕЛЕВПОСЛЕДНИЙ ДАР И.П. ПАВЛОВА

В этом очерке пойдёт речь о даре академика И.П. Павлова (картины известного русского художника Н.Н. Дубов-ского) профессору В.И. Воячеку и о некоторых обстоятельствах последнего периода жизни учёного–физиолога, предшествующих этому дару.

№ 3 – 2008

39

чении И.П. Павлова. Тут следует напомнить, что в августе 1935 г. в СССР должен был состояться XV Международ-ный физиологический конгресс. Советское руководство придавало ему большое значение. Вот, что пишет по поэ-тому поводу Ю.А. Виноградов (2005), один из исследова-телей жизни и творчества И.П. Павлова: «Советское пра-вительство намеревалось показать возможно большему числу влиятельных зарубежных учёных не только успехи отечественной физиологической науки, но, главное, до-стижения социализма. На этом съезде всемирно извес-тный академик И.П. Павлов был той фигурой мирового значения, который только одним своим именем подтверж-дал достижения науки, культуры и экономики, их рост в послереволюционное время».

Весной 1935 г., накануне конгресса, к которому была проведена огромная подготовительная работа, Иван Пет-рович серьёзно заболел. В одном из писем, отправлен-ных в Кембридж, его сын Всеволод писал: «Инфекция распространилась буквально на все органы, особенно су-щественно был затронут желудочно-кишечный тракт, нор-мальное функционирование которого и теперь ещё дале-ко не наладилось: парез кишечника, затем спастические явления в пищеводе, равно как и дыхательных путей; и, наконец, двустороннее гнойное воспаление среднего

уха... Последней из тревожных болезненных проявлений была редкая аритмия с некоторым ослаблением сердеч-ной деятельности» (Грекова Т.И., 2005).

На лечение Ивана Петровича Павлова, который был, как справедливо пишут в своей монографии о И.П. Павло-ве известные отечественные физиологи В.О. Самойлов и А.С. Мозжухин (1989), национальным героем нашей стра-ны, были привлечены лучшие медицинские силы страны. Среди них были В.И. Воячек и В.Ф. Ундриц.

Приказ Народного Комиссара здравоохранения РСФСР Г.Н. Каминского, изданный после завершения ле-чения И.П. Павлова подтверждает это, и его интересно привести полностью.

ПРИКАЗПО НАРОДНОМУ КОМИССАРИАТУ ЗДРАВООХРАНЕ-

НИЯ РСФСР9 июня 1936 г.№ 469Отмечаю исключительно внимательное отношение

профессоров, дежурных врачей и лекарских помощни-ков, принимающих участие в марте–мае с.г. в лечении академика И.П. Павлова.

В связи с этим:1. Выражаю благодарность профессорам Горш-

кову М.А., Бок М.М., Черноруцкому М.Б., Воячеку В.И., Плетневу Д.Д., Буш Э.Б., Шаак В.А., доктору Ундрицу В.Ф., доктору Вейнберг И.С. и директору Ленинградско-го филиала ВИЭМ,а т. Никитину Н.Н.

2.Наградить за счёт средств Наркомздрава:а) дежурных врачей: Савченко В.А. в размере — 1000 р.Куракина С.В. в размере — 1000 р.Сидоренко Н.О. в размере — 1000 р.б) дежурных лекарских помощников:Форель Р.А. в размере — 1000 р.Иванова В.П. в размере — 500 р.

НАРОДНЫЙ КОМИССАРЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР Г. КАМИНСКИЙ

(Публикуется впервые)

Конгресс физиологов, читаем у В.О. Самойлова и А.С. Мозжухина, прошёл с большим успехом. На нём при-сутствовало одних только зарубежных делегатов 900 че-ловек из 37 стран мира. Он был прекрасно организован и произвёл огромное впечатление на иностранцев, боль-шинство из которых было дезинформировано о состоя-нии науки в Советском Союзе.

Торжественный приём делегатов конгресса состоял-ся 8 августа в великолепном Мраморном зале Музея этнографии народов СССР. Пленарные заседания про-ходили в Таврическом дворце. Ряд секционных засе-даний состоялись на кафедре физиологии Военно-ме-дицинской академии, которую Иван Петрович покинул в 1923 году, после конфликта с партийным руководс-

№ 3 – 2008

40

твом Петрограда. Конгресс поистине явился триумфом отечественной физиологии и её лидера, академика И.П. Павлова. Иван Петрович был назван на съезде «первым физиологом мира» («princeps physiologorum mundi»). Для делегатов конгресса 17 августа 1935 г. со-ветским правительством был устроен приём в Кремле, на котором присутствовало более 1500 человек (Са-мойлов В.О., Мозжухин А.С., 1989).

Иван Петрович Павлов, часто позволявший себе кри-тику действий Советского Правительства, на конгрессе умолчал о злодеяниях сталинского режима. Разоблаче-ние его в этой аудитории, несомненно, вызвало бы ми-ровой скандал, но не прекратило бы злодеяний. Скорее всего, последствием этого стало бы лишение И.П. Пав-лова и большинства его сотрудников, возможности за-ниматься наукой, а вероятнее всего — и жизни. Всё это лишило бы его, «единственного свободного человека Советской России», уникальной в ту пору возможности использовать свой мировой авторитет для защиты хотя бы групп и отдельных людей от режима террора (Виног-радов Ю.А., 2005).

Однако, ещё совсем недавно, в декабре 1934 г., И.П. Павлов написал письмо в правительство СССР о ситуации в стране: «Вы напрасно верите в мировую рево-люцию. Вы сеете по культурному миру не революции, а, с огромным успехом, фашизм. До вашей революции фа-шизма не было. Разве это не видно всякому зрячему?».

После перенесённой тяжёлой болезни И.П. Павлов, которому в то время шёл 86 год, уже не смог восстановить своё здоровье. Осенью 1935 г. он вновь заболел гриппом, кроме того, его очень надломила смерть сына Всеволода.

В феврале 1936 г. Иван Петрович снова простудился, воз-вращаясь из Колтушей (Болондинский В.К., 1996). У него развилась крупозная пневмония, и 27 февраля 1936 г. Иван Петрович Павлов скончался.

Незадолго до смерти И.П. Павлов сделал Владими-ру Игнатьевичу очень ценный подарок. Он подарил кар-тину художника–передвижника и известного пейзажиста Н.Н. Дубовского, сопроводив её краткой запиской. Она датируется 25.12.1935 г. В ней Иван Петрович писал:

«Глубокоуважаемый и дорогой Владимир Игнатьевич!Прошу Вас принять посылку на память как знак моей

сердечной благодарности Вам за чрезвычайную истин-но товарищескую помощь во время моей тяжёлой и про-должительной болезни.

Всего доброго!Ваш Иван Павлов»

(Публикуется впервые)

Картина Н.Н. Дубовского обрамлена в широкую раму из карельской берёзы. Вероятно, на ней запечатлён Фин-ский залив. Блёклое балтийское небо, низкие тучи слег-ка окрашены в розовый цвет, отражающийся в воде, где едва заметная рябь, по которой скользят яхты.

Владимир Игнатьевич до последних дней любовался этой картиной.

Автор выражает благодарность фотомастеру Акаде-мии В.И. Маслову, оказавшему помощь при иллюстрации этого очерка.

Список литературы1. Виноградов Ю.А. XV Международный конгресс физио-логов в Ленинграде — Москве / И.П. Павлов: достовер-ность и полнота биографии / сост. Ю.А. Виноградов, Ю.А. Голиков и Т.И. Грекова. – СПб, 2005. – С. 169–172.2. Грекова Т.И. Болезнь и смерть И.П. Павлова / И.П. Пав-лов: достоверность и полнота биографии / сост. Ю.А. Ви-ноградов, Ю.П. Голиков и Т.И. Грекова. – СПб., 2005. – С. 107–118.3. Самойлов В.О., Мозжухин А.С. Павлов в Петербурге–Петрограде–Ленинграде. – Л.: Лениздат, 1989. – С. 320.4. Самойлов В.О., Мозжухин А.С. Павлов в Петербурге–Петрограде–Ленинграде. – Л., 1989. – С. 312–3145. Виноградов Ю.А. XV Международный конгресс физио-логов в Ленинграде — Москве // И.П. Павлов: достовер-ность и полнота биографии / сост. Ю.А. Виноградов, Ю.П. Голиков и Т.И. Грекова. – СПб., 2005. – С. 169–172.6. Болондинский В.К. И.П. Павлов в Колтушах. – СПб.: ГезаКомб, 1996. – С. 42.

№ 3 – 2008

41

№ 3 – 2008№ 3 – 2008тивной и неотложной помощи сельскому населению. Три года работал на первой в стране плавучей поликлинике, оказывавшей медицинскую помощь жителям северных районов Томской области.

В 1964 г. В ЦИУВе (Москва) освоил технику слухоу-лучшающих операций. В 1965г. Организовал и возглавил первый в Западной Сибири межобластной сурдологи-ческий центр. Выполнил около 800 микрохирургических слухоулучшающих операций.

Научное направление Ю.И. Красильникова тесно свя-зано с разработкой и введением в практику здравоохра-нения новых методов диагностики слухового анализатора и создания новых технологий, инструментов и методик проведения микрохирургических слухоулучшающих опе-раций. Приоритетность исследований защищена 4 авто-р с к и м и свидетельствами на изобретение, и более 20

рационализаторскими предложе-ниями, бронзовой медалью

ВДНХ СССР за речевой аудиометр «Речь-2». Автор

125 научных работ, 2 моно-графий. Подготовил 2 доктора

и 6 кандитатов наук. При-нимал участие в работе 5

Всесоюзных и 7 Всерос-сийских съездов ото-риноларингологов.

В 1996 г. создал музей истории ка-федры оторинола-рингологии.

Награждён знаком «Изобретатель СССР»

(1987), значком «Отлич-нику здравоохранения» (1991). Заслуженный врач Российской Федерации (1999). Награжден медалью

«За заслуги перед СибГМУ» (2002), почётной грамотой Государственной Думы Томской области (2003), юбилей-ной медалью «400 лет городу Томску» (2004).

Успешную научную, педагогическую и врачебную ра-боту Ю.И. Красильников совмещал с активной спортив-ной и общественной деятельностью.

Со студенческих лет принимал активное участие в общественной и спортивной деятельности института, пропагандировал физическую культуру и здоровый об-раз жизни. Руководил студенческими бригадами, учас-твовавшими в освоении целинных земель Казахстана. Награждён медалью «За освоение целинных земель» (1957). В 1950-1957 г.г. входил в сборную команду Томс-кой области по лыжным гонкам. Был чемпионом облас-ти, неоднократным призёром зональных соревнований Сибири, Дальнего Востока. Совместно с сотрудниками кафедр и студентами института участвовал в многоднев-ных лыжных переходах по районам Томской области.

Российское общество ринологов, редакционная кол-легия журнала «Российская ринология» поздравляют Юрия Константиновича с юбилеем и желают ему крепко-го здоровья, творческих успехов и личного счастья.

28 апреля 2008 г. исполнилось 80 лет профессору кафедры ото-риноларингологии Сибирского государственного медицинс-кого университета, Заслу-женному врачу Российс-кой федерации, доктору медицинских наук, дейс-твительному члену Академии медико-технических наук, члену Томского филиала Российской инженерной акаде-мии, члену Правления Российского общества оторинола-рингологов, члену межведомственного научного совета по оториноларингологии, члену редакционных советов журналов «Вестник оториноларингологии» и «Новости оториноларингологии и логопатологии», председателю Томского областного отделения Российского общества оториноларингологов Юрию Иннокентьевичу Кра-сильникову.

В 1954 г. Ю.И. Красильников с отличием окончил ле-чебный факультет Томского медицинского института и был оставлен ординатором кафедры на кафедре отори-ноларингологии. Все последующие годы связаны с этой кафедрой, где Ю.И. Красильников обучался в ордина-туре, аспирантуре и затем последовательно занимал должности ассистента, доцента, профессора, заведу-ющего кафедрой (1988–1998). С 1998 г. По настоящее время работает профессором кафедры.

В 1962–1967 г.г. был главным внештатным оторинола-рингологом Томского облздравотдела. Вылетал в райо-ны Томской области по оказанию плановой консульта-

8000

42

Остеомы — доброкачественные опухоли, которые час-то располагаются в околоносовых пазухах (ОНП). Самая частая их локализация — лобные пазухи, реже решётча-тые, верхнечелюстные и клиновидные пазухи. Симптомы остеом связаны с их локализацией и анатомическими взаимоотношениями с окружающими структурами, к ним относятся головная боль в месте проекции остеомы, ли-цевая боль, ринорея и аносмия. Наличие сопутствующих заболеваний, таких как хронический риносинусит или му-коцеле, увеличивает риск возникновения внутричерепных и внутриорбитальных осложнений.

При бессимптомных остеомах рекомендуется наблю-дение и проведение КТ-исследования. Исключением из этого правила являются остеомы клиновидных пазух, которые должны быть удалены как можно скорее, так как их постепенный рост может привести к сдавлению глазных путей.

Подход к лечению остеом лобных и решётчатых па-зух зависит как от симптомов болезни, так и от размера и локализации опухоли. В прошлом оптимальной с точки зрения хирурга считалась остеопластика с облитераци-ей лобной пазухи. После появления первого сообщения об эндоскопическом удалении остеомы в 1992 г. эндо-назальная эндоскопическая хирургия стала популярной на протяжении последних 10 лет. Однако хирургическое лечение остеом околоносовых пазух остаётся предметом дебатов.

Цель этой работы состоит в описании 10-летнего опы-та оперативного лечения пациентов с остеомами лобных и решётчатых пазух и определении показаний для эндо-назальной эндоскопической хирургии в этих случаях.

Методы и материалы. Была проведена ретроспек-тивная оценка всех случаев оперативного лечения паци-ентов с остеомами ОНП за прошедшие 10 лет в клинике. Исследование было одобрено местным комитетом по медицинской этике. Всем пациентам была проведены эн-доскопический осмотр полости носа и КТ исследование в аксиальной, коронарной и сагиттальной проекциях.

Проведение КТ в 3 проекциях позволяет правильно оценить размеры и локализацию остеомы. Сагиттальная проекция необходима для уточнения передне-заднего размера лобной пазухи. Если это расстояние меньше 10 мм, то эндоназальный эндоскопический доступ затруд-нителен.

По мнению авторов, если остеома располагается в верхней части задней стенки лобной пазухи, её трудно удалить эндоскопически. С другой стороны, если опухоль локализуется в верхнем отделе пазухи, но нет ясной свя-зи со стенкой пазухи, то может быть применён эндоскопи-ческий доступ. Коронарная и аксиальная проекции позво-ляют оценить латеральную позицию остеомы. Кроме того, коронарная проекция полезна для оценки связи опухоли с основанием черепа, что позволяет правильно планиро-вать пластику при ликворе. Все вместе, эти 3 проекции позволяют создать трёхмерное изображение остеомы и правильно спланировать операцию.

Рентгенограмма лобных пазух в затылочно-лобной проекции позволяет создать шаблон для безопасного вскрытия пазухи.

В послеоперационном периоде всем пациентам про-водился эндоскопический осмотр полости носа и в отде-льных случаях — КТ ОНП.

Были подробно проанализированы симптомы заболе-вания, хирургические доступы, продолжительность кой-ко-дня, характеристики опухоли, осложнения и рецидивы. С помощью КТ-исследования были оценены размеры и локализация опухоли. Гистологически остеома была под-тверждена во всех случаях.

Критерии исключения для эндоскопического доступа:проникновение опухоли внутрь черепа или глазницы;• передне-задний размер лобной пазухи менее 10 мм;• расположение опухоли позади виртуальной плос-• кости, проходящей через бумажную пластинку; разрушение передней или задней стенки лобной • пазухи.

Эндоскопический доступ:Операция начинается со стандартной передней эт-

моидэктомии. Для удаления остеомы из лобной пазухи применяется операция по Драфу 2 или 3, затем выполня-ется эндоназальная эндоскопическая дакриоцисторинос-томия. Если остеома маленького размера, она удаляется без использования сверла. Если опухоль большая, уда-ление остеомы проводится с помощью эндоназальной дрели. В конце операции полость тампонируется матери-алом «lyofoam».

Остеопластика при наружном доступе:Разрез кожи головы делается позади линии роста во-

лос, затем отсепаровывается лоскут, который тщательно сохраняется. Обычно используется шаблон (см. выше), это делает фронтальную остеотомию безопаснее. После вскрытия лобной пазухи остеома высверливается. Сли-зистая оболочка пазухи сохраняется везде, где это воз-можно. Тампонада жировой тканью не выполняется.

Полученные результаты. За 10 лет (1996–2006) про-оперировано 26 пациентов с остеомами ОНП. В 8 случаях опухоль не ограничивалась лобной пазухой, а проникала в передние клетки решётчатого лабиринта.

Распределение по возрасту: 16 женщин и 10 мужчин в возрасте от 19 до 77 лет (в среднем 43,8±14,2 лет). Среднее время наблюдений в послеоперационном пе-риоде составило 403±1,7 мес. (минимум 5 мес., макси-мум 116 мес.).

Жалобы: 10 пациентов (38%) отмечали односторон-нюю заложенность носа, 5 пациентов (19%) — выделения из носа (в 3 случаях — гнойные). 7 пациентов отмечали лицевую боль, у 4 из них боль локализовалась в облас-ти глазницы. У 16 пациентов (61%) была головная боль в лобной области. 4 (14%) пациента жаловались на сни-жение обоняния. Ни в одном случае не было отмечено ни проптоза, ни диплопии.

Сопутствующие заболевания: у 6 пациентов был диа-гностирован хронический полипозный риносинусит. Дру-гих заболеваний околоносовых пазух не отмечалось.

Хирургический доступ: 11 пациентам был выполнен эндоскопический доступ. У 2 пациентов использовался дренаж по Драфу 2а, у 3 — по Драфу 2б, у 1 — по Дра-фу 3. В 13 случаях использовался комбинированный до-ступ, в 2 случаях — только наружный доступ.

Длительность койко-дня: при эндоскопической опе-рации койко-день в среднем составил 4–5 дней (от 3 до 7 дней), при операциях с комбинированным и наружным доступом — 6,3 дня(от 4 до 13 дней).

Характеристики опухоли: все остеомы, которые уда-лялись с использованием эндоскопического доступа, располагались медиально к виртуальной саггитальной плоскости, проходящей через бумажную пластинку. 5 из них были очень маленького размера (не более 1 см), они располагались в области лобного кармана. У 4 дру-гих пациентов опухоли были средних размеров (менее 2 см), они располагались в нижней части задней стен-ке лобной пазухи. У 2 пациентов опухоль была распо-ложена в области латеральной пластинки решётчатой

Васина Л.А.

ОСТЕОМА ЛОБНЫХ ПАЗУХ: ВЗГЛЯД НА ЭНДОНАЗАЛЬНЫЙ ЭНДОСКОПИЧЕСКИЙ ДОСТУП

№ 3 – 2008

43

кости. В одном из этих 2 случаев применялся наруж-ный доступ и выполнялась операция по Howart-Lynch. В другом случае, когда остеома была большого размера и полностью заполняла лобную пазуху, использовался наружный доступ с остеопластикой. В 6 случаях из 13 с комбинированным доступом опухоль располагалась на задней стенке лобной пазухи, в 3 случаях — на пе-редней стенке, у 4 занимала почти всю пазуху. В 8 из этих 13 случаев остеома располагалась латеральнее сагиттальной плоскости, проходящей через бумажную пластинку. Наибольший размер опухоли, которая была удалена при эндоскопическом доступе, составил 2,9 см. В целом размеры остеомы составили от 0,6 см до 4,1 см, среднее значение — 1,9 см. При наружном и комбиниро-ванном доступе средний размер остеомы составил 2,4 см (от 1,6 до 4,1 см).

Осложнения: в послеоперационном периоде серьёз-ных осложнений не наблюдалось.

Рецидивы: ко времени написания статьи рецидивов остеомы не отмечено.

Обсуждение результатов. Остеомы — это доброка-чественные опухоли околоносовых пазух, которые встреча-ются приблизительно в 3% случаев при КТ-исследовании. В общей популяции на их долю приходится от 0,43% до 1%. Чаще всего остеома локализуется в лобных пазухах, реже — в верхнечелюстных, клиновидных и решётчатых.

Остеомы обычно протекают бессимптомно и выявля-ются случайно при рентгенологическом исследовании, но в некоторых случаях они вызывают симптомы, связанные с проникновением опухоли в окружающие структуры.

Остеомы редко приводят к внутричерепным и внут-риорбитальным осложнениям. В данном исследовании самыми частыми симптомами остеом были: головная/лицевая боль (61%), нарушение носового дыхания (38%), ринорея (19%) и гипоосмия (14%). Ни мозговых, ни орбитальных осложнений у пациентов не было. Кор-реляции между симптомами и локализацией опухоли выявлено не было.

Авторы заметили, что большие повреждения могут сопровождаться незначительным дискомфортом, а не-большие опухоли, которые располагались в основном в области лобного кармана, вызывали сильную боль и дискомфорт. В исследовании не наблюдалось ухудшения после оперативного лечения, а, наоборот, большинство пациентов отметили уменьшение интенсивности болей и/или дискомфорта.

Существует мнение, что оперативное лечение осте-ом необходимо в случаях, когда: опухоль выходит за границы лобной пазухи; располагается в области лоб-ного кармана; имеется сопутствующий хронический ри-носинусит или при остеомах решётчатых пазух любого размера.

До настоящего времени не известно, может ли остео-ма рецидивировать после её неполного удаления. Сущес-твует теория, что рост опухоли происходит от центра к пе-риферии. Поэтому логично предположить, что удаление центральной части остеомы может привести к стабилиза-ции роста опухоли. Однако был описан случай рецидива остеомы, которая была частично удалена. Большинство авторов предпочитают выполнять полную резекцию опу-холи всегда, когда это возможно.

Диагноз остеомы устанавливается на основании дан-ных КТ-исследования, которое также необходимо для принятия решения об оперативном лечении и составле-ния плана операции, выбора правильного хирургического доступа.

Дифференциальный диагноз остеомы необходимо проводить с фиброзной дисплазией и оссифицирующей фибромой.

КТ-исследование помогает не только поставить диа-гноз, но и правильно спланировать операцию. Авторы считают, что остеому, локализующуюся латерально от плоскости, проходящей через бумажную пластинку, не-

льзя успешно удалить при эндоскопическом доступе из-за трудности работы в супраорбитальной области. Если опухоль прилежит к передней стенке или верхней части задней стенки лобной пазухи, её тоже трудно удалить при эндоскопическом доступе. Наличие трёхмерного изоб-ражения анатомических образований лобной области и месторасположения остеомы позволяет улучшить резуль-тат операции.

С хирургической точки зрения, по мнению авторов ста-тьи, чтобы полностью удалить остеому, необходимо точ-но знать все границы опухоли. Это особенно важно при малоинвазивной хирургии, такой как эндоназальная эн-доскопическая синусохирургия. Так, остеома решётчатых пазух без проникновения в орбиту может быть полностью удалена при эндоскопическом доступе. Если опухоль больших размеров, она удаляется при помощи дрели.

Ранее остеомы лобных пазух удалялись с использова-нием наружного доступа с остеопластикой и облитераци-ей лобной пазухи. За последние годы большое развитие получили эндоскопические операции на лобной пазухе. Этому послужили две предпосылки: повышение мастерс-тва хирурга и развитие сложной аппаратуры. Однако, ког-да остеома расположена в области верхней части лобной пазухи, то при её удалении может возникнуть дефект в за-дней стенке лобной пазухи и как следствие — ликворея, что сложно устранить при эндоскопическом доступе. В этих случаях рекомендуется использовать наружный до-ступ, который более травматичен для пациента, и к нему должны быть чёткие показания.

Эндоскопический доступ рекомендуется применять всегда, когда это возможно, так как он менее травматичен для больного и сокращает сроки пребывания в стацио-наре. Это подтверждается данным исследованием: сро-ки пребывания в стационаре пациентов, которым были выполнена эндоскопическая операция, были меньше, чем у пациентов, прооперированных наружным доступом (в среднем 4,5 дня против 6,3).

К сожалению, до настоящего времени не разработаны критерии выбора хирургического доступа. Локализация остеомы относительно бумажной пластинки, место при-крепления и размеры опухоли по отношению к размерам лобного кармана считаются очень важными аспектами для планирования хирургического доступа.

Некоторые авторы считают, что использовать эн-доскопический доступ возможно, когда остеома распо-ложена медиально к виртуальной сагиттальной плос-кости, проходящей через медиальную стенку орбиты, и прикрепляется к нижней части задней стенки лобной пазухи. Описанный опыт тоже подтверждает это мне-ние. В данном исследовании у 11 пациентов опухоль была удалена эндоскопическим путём, в 6 случаях был применён наружный доступ. Эндоскопическим путём удалось удалить опухоли размером 2,9 см, которые были благоприятно расположены, но, с другой сторо-ны, невозможно эндоскопически удалить опухоль мень-шего размера, расположенную слишком латерально в лобной пазухе.

На основании своих наблюдений, авторы полагают, что показания к эндоскопической операции при остеомах лобных пазух должны быть уточнены с помощью КТ-ис-следования.

Заключение. За последние несколько лет расшири-лись показания к эндоназальной эндоскопической хирур-гии при лечении остеом лобных пазух. При расположе-нии опухоли медиально к плоскости, проходящей через бумажную пластинку, и в нижних отделах задней стенки лобной пазухи может быть рекомендован эндоскопичес-кий доступ.

M. Bignami, I. Dallan, P. Terranova, P. Battagia, S. Miceli, P. Castelnuovo. Frontal sinus osteoms: the window of endonasal endoscopic approach. Rhinology, volum 45, number 4, December 2007, 315–320 (англ.).

№ 3 – 2008

44

ВведениеМакролиды относятся к семейству антибиотиков,

представляющих структуру 14 или 15-членного лактоно-вого кольца. Впервые обнаружены в почве на Филиппи-нах. Эти антибактериальные препараты достигают вы-сокой внутриклеточной концентрации, и спектр их актив-ности распространяется на грамположительные кокки, а также на внутриклеточные патогенны, такие как хламидии и микоплазмы. Они десятилетиями использовались при лечении воздушно-капельных инфекций.

В последние годы возрос интерес к иммуномодулятор-ным свойствам антибактериальных препаратов не только при лечении хронической инфекции дыхательных путей, но также и в ревматологии, при нейродегенеративных за-болеваниях, таких как множественный склероз, амиотро-фичный латеральный склероз.

Данный обзор представлен в помощь клиницистам и исследователям в надежде объединить понимание ос-новных эффектов макролидов при лечении хронического риносинусита и схемы ведения макролидотерапии у па-циентов.

Данная информация была предоставлена базами дан-ных Pubmed и Сochrane.

В 1984 Кудох и др. сообщали о значительном улучше-нии симптоматики при лечении эритромицином пациен-тов с панбронхитом. Как позднее сообщалось, повысился даже процент выживаемости. Все пациенты с диффуз-ным панбронхитом также страдали от хронического рино-синусита, и было отмечено, что терапия эритромицином была эффективной при разрешении симптоматики забо-леваний дыхательных путей.

Пролонгированное лечение низкими дозами эритро-мицина использовалось преимущественно в Японии, и первые англоязычные абстракты появились в 1991 г. С тех пор наблюдается возрастающий интерес к макроли-дотерапии при лечении хронического синусита.

Необходимо отметить, что эффективность терапии была отмечена только в отношении низких доз препара-та, также в начале лечения наблюдался слабый антиин-фекционный эффект и во многих случаях патогенный ор-ганизм не был идентифицирован.

Данные находки вместе с результатами исследований in vitro продемонстрировали иммуномодуляторный эффект эритромицина и его дериватов и привели к концепции про-лонгированного лечения низкими дозами. Первичный ответ

на лечение характеризовался усилением иммунного стату-са, а не антибактериальным эффектом препарата.

Эффективность механизмов защиты поддерживается балансом факторов, предшествующих воспалению и про-тивовоспалительных факторов.

Снижение регуляции воспалительного ответа может оказывать негативное влияние на устойчивость механиз-мов защиты и подвергать риску способность организма бороться с инфекцией. Подобный факт не относится к те-рапии макролидами, поскольку развивается устойчивый иммуномодуляторный эффект.

Патофизиология хронического синуситаПатогенез хронического риносинусита малоизучен.

Существует несколько факторов развития данного за-болевания: бактерии, вирусы, грибы, другие антигены могут инициировать хроническое воспаление верхних дыхательных путей. Более того, ответ организма на ан-тигены может быть очень разным. Одни и те же стиму-лирующие факторы могут давать различную реакцию в зависимости от состояния организма, которое определя-ется сопутствующей патологией: аллергией, бронхиаль-ной астмой.

Гистопатология хронического риносинусита характе-ризуется гиперплазией слизистой, повышением количес-тва серозно-слизистых желёз и перерождением реснит-чатого эпителия. Более того, отмечается инфильтрация воспалительными клетками: лимфоцитами, плазматичес-кими клетками, эозинофилами, нейтрофилами.

Существует мнение, что это приводит к порочному кругу, в котором воспаление приводит к отёку слизистой и увеличению секреции, что в свою очередь приводит к блоку дренажной функции и застою секрета.

Провоспалительные медиаторы в значительной сте-пени изучались при аллергическом рините и хроническом риносинусите путём биопсии слизистой с нижней и сред-ней носовых раковин. Высокая активность хемоаттрак-тантов для нейтрофилов IL-8 наблюдалась в большей степени при хроническом риносинусите, чем при аллер-гическом рините. Большое количество других цитокинов и хемокинов (IL-1, IL-6, IL-8, TNF-α, IL-3, гранулоциты, макрофаги, колониестимулирующий фактор) также воз-растало при хроническом риносинусите по сравнению с контрольными образцами тканей.

Взаимодействие медиаторов воспаления комплекс-ное, и все данные по этому вопросу основаны на исследо-ваниях in vitro. В будущем планируется выделить и клас-сифицировать хронический риносинусит в различные подгруппы согласно клиническим и иммунологическим характеристикам.

Макролиды и противовоспалительный эффект

Механизм действия.Макролиды уменьшают содержание провоспалитель-

ных медиаторов, медиаторов нейтрофильного хемотакси-са, лейкоцитарной адгезии, оксидативного взрыва и уве-личивают апоптоз.

Воспалительная реакция хорошо описана на кле-точном уровне. Стимуляция клеток респираторного тракта чужеродными молекулами, такими как липо-полисахариды, вызывает продукцию цитокинов и хе-мокинов. Один из них, цитокин IL-8 — потенциальный нейтрофильный хемоаттрактант (сигнализирует ней-трофилам о проникновении инфекции) и, как было до-казано, один из цитокинов, обнаруженных при хрони-ческом риносинусите.

Носова О.О.

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО РИНОСИНУСИТА АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИЕЙ МАКРОЛИДАМИАндерс Цервин, Бен ВолворкОтделение оториноларингологии, хирургии головы и шеи. Университет Лунд, ШвецияОтделение оториноларингологии. Госпиталь имени принцессы Александры. Школа биомолекулярных и биомедицинских наук, Австралия

№ 3 – 2008

45

Мишень Действие макролидов In vivo/ in vitro CсылкиФакторы транскрипции Супрессия NF-kB и AP-1 in vitro Wallwork, 2002

Kikuchi, 2002

Продукция цитокинов Снижение IL-5, IL-8, GM-CSF in vitro Wallwork, 2002Kikuchi, 2002

Снижение TGF-β in vitro Suzuki, 1997Gao, 2007

Снижение IL-6, IL-8, in vivo Cigana, 2007Tamaoki, 2004

TNF-α

Продукция цитокинов Повышение концентрации противовос-палительных цитокинов IL-1ra, IL6, IL-10

Матрикс металлопротеинов Редукция матрикса metalloproteinase-7 in vivo Yasuda, 2007

Образование биоплёнки Повреждение структуры и функции био-плёнки

in vitro Wozniak,2004

Лейкоцитарная адгезия Уменьшение экспрессии адгезии моле-кул на поверхности клеток

in vitro Linn, 2000

Апоптоз Ускорение нейтрофильного апоптоза in vitro Inamura, 2000Aoshiba, 1995

Оксидативный взрыв Замедление нейтрофильного оксидатив-ного взрыва

in vitro Hand, 2000

Мукоцилиарный клиренс Уменьшение секрецииУлучшение клиренса

in vivo Rubin, 1997Nishi, 1995

Бактериальная вирулентность Подавление высвобождения эластазы, протеиназы, фосфолипазы C и таксина A, продуцируемого P. aeruginosa

in vitro Hirakata, 1992

Прохождение вируса в клетку Подавление прохождения вируса в клетку

in vitro Kido,2007

Таблица 1Механизмы действия макролидов при хронических респираторных заболеваниях

Продукция IL-8 слизистой полости носа при хрони-ческом риносинусите, как было установлено in vitro, сни-жается на фоне приёма кларитромицина. Количество нейтрофилов в секрете у пациентов с хроническим рино-синуситом вдвое больше IL-8 в периферической крови. Как было показано, эритромицин в концентрациях 10–5 и 10–6 значительно подавляет секрецию IL-8 эксудативны-ми нейтрофилами в 54% и 34% случаев соответственно. Концентрация этого препарата на примерно таком же уровне была обнаружена в секрете у пациентов, прохо-дивших лечение макролидами.

Таким образом, макролиды способны подавлять про-дукцию IL-8 в различных клетках и могут прерывать пороч-ный цикл увеличения популяции нейтрофилов и предуп-реждать развитие хронического воспаления (см. табл. 1).

Другие цитокины (IL-5, GM-CSF и TGF-β), при иссле-довании in vitro, также подавляются при лечении макро-лидами.

Макролиды аккумулируются в клетках, вовлечённых в воспалительный процесс в сотни раз больше, чем в око-локлеточной жидкости. Также цитокины стимулируют ак-кумуляцию макролидов в макрофагах. Это говорит о том, что в участках воспаления клетки могут аккумулировать даже больше макролидов, чем в зонах, не подвергшихся воспалительной реакции.

Макролиды повышают мукоцилиарный клиренс и уменьшают гиперсекрецию слизистой.

В дополнение к противовоспалительному и антибакте-риальному эффектам макролиды оказывают влияние на продукцию слизи и мукоцилиарный клиренс. В исследо-ваниях на кроликах применение рокситромицина повыси-ло уровень мукоцилиарного транспорта в трахее.

Дальнейшие исследованиях на животных, продемонс-трировали, что гиперсекреция в бокаловидных клетках трахеи у свиней уменьшалась с применением кларитро-мицина. У пациентов с хроническим риносинуситом, по-лучавших лечение кларитромицином, отмечалось улуч-шение аномального соотношения вязко-упругости в сли-зистой носа, что повысило мукоцилиарный клиренс.

Макролидцы снижают продукцию цитокинов и уменьшают клинические симптомы хронического по-липозного риносинусита.

Восемь не плацебо контролируемых исследований были опубликованы в зависимости от эффективности пролонгированного применения (более 2 месяцев) макро-лидов при хроническом полипозном риносинусите. В дру-гих трёх исследованиях приём макролидов продолжался месяц или менее. В десяти исследованиях доза была ниже, чем требуется для достижения антибактериального эффекта.

№ 3 – 2008

46

Макролиды уменьшают количество маркеров вос-паления.

В краткосрочном открытом исследовании 25 паци-ентов с хроническим гнойным риносинуситом получали лечение кларитромицином 500 мг дважды в день в тече-ние двух недель. Наблюдалось значительное снижение активности эозинофилов, макрофагов, IL-6, IL-8, TNF-α и эластазы. Однако бактериальная культура была приго-товлена только для Chlamydia pneumonia. Эффект лече-ния длился только две недели после прекращения приё-ма препарата.

В двух пролонгированных исследованиях (более 2 ме-сяцев) использовались кларитромицин и рокситромицин в низких дозах. Было отмечено уменьшение IL-8 в отделя-емом из носа и сокращение размеров полипов. В нашем плацебо контролируемом исследовании уменьшение IL-8 отмечалось у группы, получавшей лечение.

Суммируя результаты, можно отметить, что низкие дозы макролидов снижают концентрацию цитокинов и других клеток, участвующих в воспалительной реакции слизистой полости носа и околоносовых пазух.

Макролиды улучшают транспорт секрета.В исследовании Rubin и др., при остром риносинусите

в 30% случаев возрастает мукоцилиарный транспорт пос-ле 2 недель приёма относительно высоких доз кларитро-мицина (500 мг 2 раза в день). Восемнадцать пациентов с хроническим риносинуситом получали терапию кларитро-мицином 500 мг/день в течение четырёх недель. При этом эластичность увеличивалась, вязкость уменьшалось, что способствовало более лёгкой очистке слизистой и транс-порту секрета.

Макролиды способствуют уменьшению полипов.

Назальные стероиды — первый шаг в лечении поли-поза. Несмотря на это, при полипозе с признаками хро-

нической инфекции лечение макролидами может быть дополнительной или альтернативной терапией.

Yamada и др. проводили лечение 20 пациентам с хро-ническим полипозным риносинуситом в течение трёх ме-сяцев. Пациенты получали кларитромицин 400 мг/день. В группе, где полипы уменьшились в размерах, уровень IL-8 уменьшился. Уровень IL-8 был значительно выше до лечения макролидами по сравнению с группой, в которой размер полипов не изменился.

В другом исследовании 40 пациентов проходили ле-чение рокситромицином 150 мг или в комбинации с анти-гистамином (азеластином) в течение 8 недель. Малень-кие полипы в большей степени поддавались лечению, и результат был отмечен у половины пациентов.

Исследователи не обнаружили корреляции между эффектом от проведённого лечения и эозинофилией в тканях.

Anders Cervin, Ben Wallwork “Makrolide therapy of cron-ic rhinosinusitis”. (Rhinology, 45, number 4, 268-272, De-cember 2007 (англ.))

Изотов В.Г.

ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ УДАЛЕНИЕ АДЕНОКАРЦИНОМЫ ИЗ ОБОНЯТЕЛЬНОЙ ОБЛАСТИ

Эндоназальная аденокарцинома возникает в основном в решётчатом лабиринте. Для удаления аденокарциномы традиционно использовался наружный доступ через бо-ковую стенку носа (ринотомия) с бифронтальной крани-отомией, который был единственным. Впервые эндоско-пическое удаление аденокарциномы было произведено в 2000 г. С 2004 г. данное хирургическое лечение было стан-дартизовано. Эндоскопическое эндоназальное удаление аденокарциномы из обонятельной области теперь может рассматриваться как альтернатива традиционным спосо-бам. Традиционное удаление злокачественных новообра-зований носа наружным доступом характеризуется часты-ми осложнениями и высокой смертностью.

Цель работы. Установление при помощи эндоскопи-ческой техники точной локализации аденокарциномы и удаление её под контролем эндоскопа.

В исследование вошли двадцать пациентов, работни-ки деревообрабатывающий промышленности, с адено-карциномой, локализующийся в обонятельной области, средней возраст составил 68 лет. Диагноз аденокарцино-мы подтверждён гистологически. Критерии отбора паци-ентов для эндоскопического удаления: опухоль не должна распространяться в клиновидную пазуху, и продырявлен-ная пластинка решётчатой кости должна быть сохранена. До хирургического лечения всем пациентам проводился курс лучевой терапии, оценка эффективности лучевой терапии подтверждалась данными МРТ.

Техника операции аналогична тактике операции при полипозных риносинуситах. Противопоказаниями к эн-доскопическому удалению опухоли являлись распростра-нение её за пределы полости носа.

Эндоскопическая эндоназальная хирургия показа-ла, что у работников деревообрабатывающей промыш-ленности аденокарцинома наиболее часто развивает-

Двухсторонний хронический риносинуст

IgE Мазок из полости носа RBC, WBC, ферменты печени

Атопия

Положительный тест, нет атопии

Начальное лечение Рокситромицином 150 мг/день или

Кларотромицином 250 мг/день

Принятие решения о выборе другого лечения

6 недель лечения

12 недель лечения — повтор тестов, оценка

Нет эффекта

Клинический ответ, отсутствие побочных

эффектов

Продолжение лечения от 6–12

месяцев

Остановиться и подождать

Рецидив

Хирургия

или

или

№ 3 – 2008

47

ся в обонятельной области. Клиника аденокарциномы напоминает клиническую картину полипозного рино-синусита. За длительный период времени опухоль не прорастает во внутренние структуры, а смещает их. Сохранение целостности продырявленной пластинки решётчатой кости наиболее важно для прогноза забо-левания.

Это исследование показало, что эндоскопическое уда-ление опухоли в области обонятельной области является менее травматичным, а в послеоперационном периоде характеризуется меньшим количеством осложнений, чем при традиционных способах. Эндоскопическое удаление аденокарциномы может быть альтернативой существую-щим хирургическим методам

Rhinology, 45, 308-314, 2007. R. Jankowski, T. Geor-gel, J.M. Vignaud, B. Hemmaoui Toussaint’, P. Graff, L. Geoffrois, P. Henrot, M.C. Kaminsky.

Казарин Д.С.

ДОКЛАД ОБ УНИКАЛЬНОЙ АНАТОМИЧЕСКОЙ СТРУКТУРЕ СРЕДНЕЙ НОСОВОЙ РАКОВИНЫ: ПНЕВМАТИЗИРОВАННОМ ПЕРЕДНЕМ КОНЦЕ СРЕДНЕЙ НОСОВОЙ РАКОВИНЫ, КОТОРЫЙ СОДЕРЖИТ ВНУТРИ СЕБЯ ТАКУЮ ЖЕ ПНЕВМАТИЗИРОВАННУЮ СТРУКТУРУДепартамент оториноларингологии хирургии головы и шеи, университета Анкары, Медицинского факультета, Анкара, Турция

По данным осмотра пневматизированная средняя но-совая раковина выявляется у 5–20% обследуемых, однако при более детальном изучении при помощи компьютерной томографии частота встречаемости пневматизированной средней носовой раковины возрастает до 33–36% у паци-ентов с симптомами синусита. Даже несмотря на то, что пневматизированная средняя носовая раковина ведёт себя бессимптомно, она нередко приводит к нарушению дренажной функции между верхнечелюстной пазухой и полостью носа и возникновению синуситов.

Основной докладЖенщина 52 лет была обследована амбулаторно с

жалобами на затруднение носового дыхания. Обследова-ние выявило искривление носовой перегородки влево, а справа раковиноподобное образование выпячивалось в средний носовой ход. Слизистая оболочка, которая пок-

рывала это образование, была здоровой. При осмотре жёстким эндоскопом это образование оказалось гига-нтской пневматизированной средней носовой раковиной.

Но наибольший интерес представляла компьютерная томограмма в коронарной проекции, на которой была вы-явлена пневматизированная средняя носовая раковина, которая содержала внутри себя другую пневматизиро-ванную среднюю носовую раковину. Наружная пневма-тизированная средняя носовая раковина была связана непосредственно с костями основания черепа, тогда как внутренняя — с бумажной пластинкой решётчатой кости. Кроме того, наружная пневматизированная средняя но-совая раковина имела латеральные отверстия, сообщаю-щиеся с соустьем средней носовой раковины, в то время как внутренняя — имела сообщение с внешней пневмати-зированной средней носовой раковиной.

Пациентке была проведена эндоскопическая септоплас-тика под общим наркозом, в результате которой были уда-лены стенки наружной и медиальная часть внутренней пневматизированной средней носовой раковины. От сред-ней носовой раковины была оставлена только тонкая меди-альная пластинка, которая в дальнейшем будет исполнять роль средней носовой раковины. После операции носовое дыхание значительно улучшилось, и пациент избавился от жалоб в течение трёх последующих месяцев.

Детальное описание эмбриологического развития но-совых раковин и решётчатой кости важно в понимании сложной анатомии разновидностей латеральной стенки носа. Носовые раковины могут быть впервые выделены на 8–10 неделе фетальной жизни плода как выросты на латеральной стенке носа, которые направлены к решёт-чатой кости.

Первоначально существует шесть выростов. Некото-рые из них развиваются в постоянные структуры лате-ральной стенки носа, другие соединяются или исчезают. Крючковидный отросток формируется из первого вырос-та, решётчатая булла — из второго выроста. Средняя и верхняя носовые раковины формируются из третьего и четвёртого выростов соответственно. Нижняя носовая раковина образовывается из различных оставшихся эм-бриональных структур.

Пневматизация средней носовой раковины — наибо-лее частая анатомическая разновидность развития лате-ральной стенки носа. Данные эмбриологического разви-тия носовых раковин подтверждают, что пневматизация средней носовой раковины может происходить из соустья с верхнечелюстной пазухой, из лобного отростка, спереди или сзади от решётчатой буллы, решётчатой воронки или из другой области носа.

Данное открытие является уникальной разновиднос-тью средней носовой раковины: огромная средняя носо-вая раковина, которая внутри себя содержит другую ог-ромную среднюю носовую раковину, о которой не было сообщений прежде.

Мы надеемся, что этот доклад поможет в предопера-ционной подготовке как при эндоскопических операциях на придаточных пазухах носа, так и при ринологическом осмотре пациентов с пневматизированной средней носо-вой раковиной.

CASE REPORTRHINOLOGY vol. 45, num. 3, sep. 2007.O.B. Ozgursoy, B. Kucuk«Giant conha bullosa containing another conha bullo-

sa inside: unique anatomic variation of the middle tur-binate» 248-250

№ 3 – 2008

48

Червякова Т.Л.

МОДЕЛЬ БЫСТРОЙ ИНДУКЦИИ НЕАЛЛЕРГИЧЕСКОГО НЕЙТРОФИЛЬНОГО ВОСПАЛЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ НОСА ПУТЁМ ВОЗДЕЙСТВИЯ ПЫЛИ СВИНОФЕРМ И ВЛИЯНИЕ ПРОМЫВАНИЯ НОСА НА СИМПТОМЫ РИНИТА И МИКРОЦИРКУЛЯЦИЮ

В представленном исследовании предложена модель для исследования патофизиологических механизмов ри-нита. Ранее была отмечена более высокая частота разви-тия воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей у работников свиноферм. У здоровых, ранее не контактировавших с пылью свинарников людей короткое воздействие пыли вызывает интенсивное воспаление ды-хательного тракта, часто сопровождаемое симптомами дискомфорта, озноба, лихорадки, головной болью (токси-ческий синдром органической пыли). Взвешенная в воз-духе свинарников пыль содержит частицы размолотого корма, шерсти животных, микроорганизмов экскрементов, в основном грамположительных (энтерококки) и грамот-рицательных бактерий и эндотоксины, которые вызывают сильное нейтрофильное воспаление дыхательных путей.

Для исследования были выбраны 17 здоровых добро-вольцев, которые были подвержены воздействию пыли в течение 3 часов работы на свиноферме. Предварительно всем производилась оценка микроциркуляции слизистой оболочки носа во время проведения провокационного теста с помощью лазерного флуометра Доплера, со-единённого с риностереометром, определена концентра-ция альбуминов, клеток (нейтрофилов), интерлейкина-8 в смывах из носа.

Перед проведением провокационного теста оценива-ли степень проходимости носа с помощью визуальной аналоговой шкалы VAS (0 —абсолютно свободный про-свет носа, 100 — полная блокировка носового хода).

Через неделю после измерения исходных показателей испытуемые в течение 3 часов работали в свинарниках, затем через 2–3-часовой перерыв, затраченный на транс-портировку, проводили провокационный гистаминовый тест. Для оценки местных эффектов от промывания носа все испытуемые были разделены на 2 группы: в 1 группе (8 человек) промывание (в объёме 5 мл физиологическо-го раствора для одной половины носа) проводилось пос-ле провокационного теста, во 2 группе (9 человек) промы-вание проводили перед провокационным тестом.

Анализ носового и бронхиального лаважа после трёх-часовой работы на свиноферме показал повышение чис-ла нейтрофилов, интерлейкина-8, некоторых цитокинов и концентрации альбуминов. Отмечено повышение чувс-твительности слизистой оболочки носа к метахолину и

гистамину, которое сохраняется выше исходного уровня в течение недели.

Оценка микроциркуляции и степень отёка слизистой оболочки носа проводилась анализом показателей, по-лученных объективными (акустическая риноманометрия, риностереометрия и др.) и субъективными (клинические симптомы, визуальная аналоговая шкала (VAS) степени заложенности носа) методами. В 1 группе установлено повышение сосудистой проницаемости для альбуминов и клеток (нейтрофилов) из-за интерстициального отёка. Во 2 группе, где промывание носа проводилось перед провокационным тестом, не было статистически значи-мого повышения концентрации альбуминов в смывах полости носа по сравнению с исходными показателями, значительно меньше была выражена заложенность носа (VAS) по сравнению с 1 группой. В 1 группе — повышение значения от 4,5 (показатель, полученный до воздействия пыли) до 27,5 (после трёхчасовой работы на свинофер-ме), во 2 группе — от 3 до 6 соответственно.

Представленное исследование демонстрирует вы-сокую эффективность проведения носового душа после контакта с пылью для подавления симптомов ринита. Промывание носа удаляет частицы и медиаторы воспале-ния, содержащиеся в назальном секрете, и может исполь-зоваться для профилактики и лечения воспалительных заболеваний дыхательных путей у работников в сельском хозяйстве и деревообрабатывающей промышленности.

Anders Ehnhage, Karl-Gustav Kolbeck, Jan-Erik Juto1, Hans Grudemo. Par Stjarne. Swine dust exposure is a model for rapid induction of non-allergic neutrophil in-flammation in the nasal mucosa of healthy volunteers, and the symptoms as well as the microcirculation are modified by nasal lavage. Rhinology, volum 45. 292-298, 2007 (англ.).

Рощектаева Ю.А.

ВЛИЯНИЕ ПОЛА, ВОЗРАСТА, СОПУТСТВУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ НА КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКИМ РИНОСИНУСИТОМHealth related quality of life (HR-QOL) Sino-Nasal Outcome Test 20 German Adapted Version (SNOT-20 GAV)Overall Score (OS)General Quality of Life Score (GQOL)Primary Nasal Symptoms (PNS)Secondary Rhinogenous Symptoms (SRS)

ВведениеВ последнее время оценка качества жизни в исходе

проведения исследовательской работы стала необходи-мым условием. Для этого очень важно иметь в наличии обоснованную систему оценки параметров состояния здоровья при риносинусите, а также эффективности ле-чения при данной патологии.

№ 3 – 2008

49

Известно, что в Германии риносинуситом страдает около 10–15% населения. Более того, на данный момент влияние этого заболевания на состояние здоровья не было исследовано должным образом. Например, Gliklich и Metson в своей работе по синуситам выявили, что вли-яние исследуемого заболевания на национальное здоро-вье в США оказалось более значительным, чем это пред-полагалось ранее. Кроме того, при сравнении с другими хроническими заболеваниями, пациенты с хроническим риносинуситом имели наиболее выраженные признаки (SF-36) нарушения физического состояния и социальной активности.

Также, в ходе одного из наших последних исследова-ний (SF-36) было обнаружено, что пол, а не возраст, при наличии хронического риносинусита оказывает значи-тельное влияние на показатели качества жизни.

В настоящей работе мы использовали Sino-Nasal Out-come Test 20 German Adapted Version (SNOT-20 GAV) для того чтобы определить влияние пола, возраста, сопутству-ющих патологий на качество жизни у пациентов с хрони-ческим риносинуситом. (SNOT-20 GAV) — немецкая моди-фикация американского варианта, отличающаяся досто-верностью и обоснованностью исследуемых показателей.

К сожалению, в настоящее время имеется немного данных об эффективности проведения длительной тера-пии риносинусита. Одной из причин является отсутствие обоснованной системы оценки специфического статуса, присущего данному организму при данном заболевании, а также критериев качества жизни. Путём объединения двух параметров — состояние здоровья и качество жиз-ни — при лечении риносинусита появляется возможность стандартизации и совершенствования методов лечения.

Цель данного исследования — определить, влияют ли половые различия, выявленные в предыдущей работе (SF-36), на течение хронического риносинусита, исполь-зуя (SNOT-20 GAV). Также мы заинтересованы в опреде-лении влияния возраста и сопутствующих заболеваний на рейтинг качества жизни.

Материалы и методы. В исследование, проводимое в период с 1 августа по 30 ноября 2003 г., было вовлече-но 202 пациента, 96 из которых впоследствии послужили материалом для оценки результатов. Все пациенты име-ли в анамнезе риносинусит и были направлены на хирур-гическое лечение ОНП. Критерии наличия риносинусита были определены согласно существующим нормативам: продолжительность симптомов более 12 недель, верифи-кация диагноза на КТ, лабораторное подтверждение на-личия хронической инфекции в ОНП. В данной таблице представлено количественное распределение сопутству-ющих патологий в исследуемой группе.

Сопутствующие заболевания n %

Нет 64 66Хронические заболевания легкихАстмаХОБЛ

241014

251015

Сахарный диабет без повреждения внутренних органов 7 7

Сахарный диабет с повреждением внутренних органов 2 2

Заболевания периферических сосудов 3 3Заболевания сердца 1 1Заболевания печени 1 1

Хирургическое лечение — септопластика, односто-ронняя/двухсторонняя эндоскопическая операция на ОНП по показаниям. В послеоперационном периоде па-циенты получали стандартную терапию Ксилометазоли-

ном и Буденозидом в течение 3 недель с последующим применением топических кортикостероидов как минимум в течение 3 месяцев.

Оценка данных. Оценка результатов происходила по следующим параметрам: возраст, пол, видимые на КТ па-тологические изменения анатомических структур по шка-ле Lund-Mackay, сопутствующие заболевания, структури-рованные по Charlson Comorbidity Index (CCI).

За день до операции каждый пациент заполнял (SNOT-20 GAV). Затраченное время составляло около 10 мин. Через 3 месяца после операции пациенты получали этот же опросник по почте и отправляли заполненную форму в заранее оплаченных конвертах.

Опросник включал в себя 20 критериев качества жиз-ни, ответ на каждый из которых можно было выбрать из 5 предложенных вариантов. Каждый пункт оценивался от 0 до 5, после чего подсчитывалась сумма. Чем больше сумма, тем хуже состояние здоровья и качество жизни у пациента с риносинуситом.

Критерии распределялись следующим образом: на-зальные симптомы — заложенность носа, чихание, вы-деления из носа, потеря обоняния; риногенные симпто-мы — стекание секрета по задней стенке глотки, сухость во рту, кашель, заложенность в ушах, боль в ушах, бо-лезненность лица в точках проекции ОПН; общие симп-томы — раздражительность, трудности при засыпании, нарушение сна, усталость, снижение работоспособности, снижение концентрации внимания и т.п.

ОбсуждениеВлияние пола.В настоящем исследовании мы не смогли представить

различия по специфичным для риносинусита критериям в зависимости от половой принадлежности.

Влияние возраста.Нам удалось продемонстрировать, что возрастная

группа пациента не оказывает значительного влияния на показатели (SNOT-20 GAV).

Влияние сопутствующих заболеваний.В ходе исследования мы выявили определённое влия-

ние сопутствующих заболеваний на состояние пациентов и их качество жизни по основным пунктам проводимого тестирования. Явное преимущество по показателям ка-чества жизни прослеживалось у пациентов, не имеющих сопутствующих заболеваний, в том числе, и в послеопе-рационном периоде.

ЗаключениеИтак, подводя итоги, можно сказать, что по результа-

там проведённого исследования было определено следу-ющее: у женщин индекс показателя качества жизни ока-зался значительно более низким, чем у мужчин; влияние возраста оказывает скорее общее влияние на состояние здоровья, нежели вызвано наличием у пациентов хрони-ческого риносинусита; а также, присутствие у больного сопутствующих заболеваний, в частности хронической патологии со стороны лёгочной системы, в должной мере снижает показатели качества жизни у больных хроничес-ким риносинуситом.

“Impact of gender, age, and comorbidities on quality of life in patients with chronic rhinosinusitis”. (Rhinology, 45, 268-272, 2007).Ingo Baumann, Gunnar Blumenstork, Ilse M.Zalaman, Mark Praetorius, Christoph Klingmann, Christian Sittel, Peter K. Plinkert, Jay F.Piccirilo.

№ 3 – 2008

50

№ 3 – 2008

Подготовка высоквалифицированных кадров оторино-ларингологов, повышение качества специализированной оториноларингологической помощи населению Российс-кой Федерации – одна из важнейших задач Российского общества ринологов. В рамках реализации отраслевой научно-исследовательской программы «Последиплом-ное образование медицинских кадров», в выполнении ко-торой участвует Российская медицинская академия пос-

ледипломного образования, 27–29 февраля 2008 года на кафедре оториноларингологии РМАПО под руководством чл.-корр. РАМН, профессора Г.З. Пискунова прошёл курс по эндоскопической ринохирургии «РИНО-2008». Курс собрал более 60 врачей-оториноларингологов из разных городов России (от Читы до Смоленска) и ближнего за-рубежья (Украина, Белоруссия, Казахстан). Организация, оснащённость педагогического процесса и обучающие технологии соответствовали современным образователь-ным стандартам.

Программа курса предусматривала ознакомление врачей с наиболее актуальными вопросами современной ринологии и ринохирургии, фундаментальными пробле-мами физиологии и патологии респираторной системы. Особенности морфологии слизистой оболочки носовой полости, современные принципы функциональной ри-нохирургии, причины неудач и пути повышения эффек-

тивности хирургического лечения заболеваний носа и околоносовых пазух, эндоскопическая хирургия орбиты и основания черепа — вот далеко неполный перечень вопросов, которые освещались в лекциях зав. кафедрой оториноларингологии РМАПО чл.-корр. РАМН Г.З. Писку-нова, а также профессоров В.С. Козлова, А.С. Лопатина, С.З. Пискунова, доктора мед. наук Д.Н. Капитанова.

Обширный лекционный материал был дополнен не менее насыщенной программой показательных опера-ций, которые в режиме «on-line» транслировались из операционной в аудиторию. Курсантам были проде-монстрированы различные варианты эндоскопических операций при хронических риносинуситах, закрытая и открытая ринопластика (проф. Г.З. Пискунов), сеп-топластика под микроскопом (проф. С.Я. Косяков), одноэтапная коррекция внутриносовых структур с эн-доскопической этмоидотомией микрогайморотомией (проф. Е.В. Носуля).

Кроме этого, вниманию курсантов были предложены оригинальные видеозаписи хирургических вмешательств с подробными комментариями.

В завершение был проведён круглый стол с участием преподавателей цикла, во время которого курсанты мог-

ли обсудить интересующие их вопросы, принять участие в дискуссии по актуальным разделам современной ри-нохирургии.

По мнению участников курса, полученные знания от-личаются практической направленностью и востребован-ностью в повседневной клинической практике.

В операционной

В аудитории

Приглашённые лекторы

Вручение сертификатов

ОТЧЁТ О ЦИКЛЕ РИНО 2008

51

СПИСОК СТАТЕЙ ОПУБЛИКОВАННЫХ В ЖУРНАЛЕ «РОССИЙСКАЯ РИНОЛОГИЯ» ЗА 2007 Г.ПРОДОЛЖЕНИЕ. НАЧАЛО СМ. №1, 2.

А.В. Староха, Н.С Токарева, М.В. Шилов. Роль морфо-логических изменений слизистой оболочки полости носа в патогенезе риногенного слезотечения, 2007, № 2, с. 11.И.В. Ткачук. Состояние функции мерцательного эпителия при ожоговой травме, 2007, № 2, с. 12.Е.В. Хрусталева, Т.Г. Нестеренко, О.В. Чубатых. Роль сли-зистой оболочки в формировании хронического очага вос-паления в верхнечелюстных пазухах, 2007, № 2, с. 12 -13.И.А. Шульга, B.C. Полякова, В.М. Карпухин. Взаимо-связь изменений в гипоталамо-гипофизарном комплексе со структурной реорганизацией слизистой оболочки носо-вой раковины при беременности в эксперименте, 2007, № 2, с. 13.О.А. Алексеевская, И.И. Назаров, Г.З. Пискунов, С.Я.Косяков. Особенности цилиарной активности сли-зистой оболочки носа, 2007, № 2, с. 14.А.В. Артамонова, B.C. Дергачев, И.В. Вихлянов, А.Ф. Лазарев. Иммунологические изменения у больных латен-тной стадией одонтогенного верхнечелюстного синусита, 2007, №2, с. 14–15.А.Г. Волков, И.В. Стагниева. Морфологические особен-ности слизистой оболочки лобных пазух при фронтите, 2007, № 2, с. 15.Ю.А. Джамалутдинов, A.M. Асмалова. Оценка состоя-ния гуморального противогерпетического иммунитета у часто болеющих детей оториноларингологического типа, 2007, № 2, с. 15–16.А.И. Осипова, Р.Г. Анютин. Влияние средневолнового инфракрасного излучения на некоторые показатели им-мунитета у больных гайморитом, 2007, № 2, с. 17.Ю.Ю. Самуилов, Г.М. Портенко. Оценка состояния муконазального иммунитета у пациентов с различной степенью тяжести аллергического ринита, 2007, № 2, с. 17–18.Н.И. Уханкова, И.Л. Докукина, Т.Ю. Соцкая. Оценка им-мунного статуса больных с патологией лор органов. обус-ловленной герпесвирусной инфекцией, 2007, № 2, с. 18.К.Б. Добрынин, Г.М. Портенко. Мезодиэнцефальная модуляция влечении полипозного риносинусита, 2007, № 2, с. 19,.

Э.Б. Доржинова, А.И. Проскурин, С.В. Мацакова. Эпи-демиологические и клинические особенности полипозного риносинусита у жителей калмыкии, 2007, № 2, с. 19–20.И.П. Енин, В.П. Карпов, Н.А. Сиряк. Специфическая иммунотерапия сезонных аллергических риносинуситов, 2007, № 2, с. 20.Е.В. Надей, В.И. Совалкин, К.И. Нестерова. Использо-вание ингаляционных провокационных тестов для опре-деления риска развития бронхиальной астмы у больных с аллергическим ринитом, 2007, № 2, с. 20–21.Е.В. Надей, К.Л. Полежаев, В.И. Совалкин. РОЛЬ Асеп-тической ламинарной палаты влечении больных с тяже-лой формой поллиноза, 2007, № 2, с. 21.К.И. Нестерова, И.В. Багишева. Анализ экономической эффективности лечения сезонного аллергического рини-та (сар) назальными глюкокортикостероидами (гкс), 2007, № 2, с. 22.С.А. Польнер, Н.Э. Бойкова. Изучение гиперреактивнос-ти слизистых оболочек дыхательных путей при аллерги-ческом рините, 2007, № 2, с. 22–23.Г.Д. Тарасова, Л.А. Ларина. Аллергический ринит у близ-нецов, 2007, № 2, С. 23.И.А. Ким, Е.В. Носуля. Особенности эпидемиологии по-липозного риносинусита, 2007, № 2, с. 24.Н.В. Бойко, В.Н. Колесников, Е.В. Левченко. Статис-тика причин затруднения носового дыхания, 2007, № 2, с. 24–25.С.С. Лиманский. Синусогенные осложнения, 2007, № 2, с. 25.И.В. Маругин, А.Е. Тер-Агопов. Эпидемиологическое исследование аллергического ринита у детей ростова и ростовской области, 2007, № 2, с. 25–26.Е.В. Осипенко, М.В. Гладышева. Заболевания голосо-вого аппарата и патология верхних дыхательных путей, 2007, № 2, с. 26.И.В. Райцелис. Организация амбулаторной лор помо-щи работникам крупного промышленного производства, 2007, № 2, с. 26–27.Ю.Ю. Русецкий, Е.Н.Плигина, И.О. Чернышенко. Вопро-сы терминологии в ринотравматологии, 2007, №2, с. 27.

22–24 октября 2008 г.15й Курс по ринопластике (международный курс по совре-менным технологиям проведения ринопластики). Амстер-дам, Голландия. Руководитель курса: Prof. G.J. Nolst Trenitй Телефон: +31 20 566 8586 Факс: +31 20 566 9573 Email: M.B.vanhuiden@amc.uva.nl. Информация: Проводится под эги-дой европейского общества ринологов

13–17 мая 2009 г.Международная конференция: Эстетическая и реконструктив-ная хирургия лица. Миконос, Греция. WWW.IMAFR2009.ORG

04–07 ноября 2008 г.1-й Конгресс Ринологов на Ближнем Востоке. Тегеран, Иран. Телефон: +9821 8875 8705 Факс: +9821 8867 1777 Email: info@merc2008.com. Website: www. MERC2008.com.

1–5 июля 2009 г.XIX Международный конгресс оториноларингологов. Брази-лия, Сан-Пауло. WWW.INFOSSAOPAULO2009.COM

25–28 февраля 2009 г.Под эгидой EAONO (Европейская академия Отологии и Нейро-отологии). VII СЕМИНАР «Избранные вопросы практической отохирургии—2009» под руководством проф.С.Я. Косякова — ДНИ ВЫСОКОЙ ОТОХИРУРГИИ В МОСКВЕ, Москва. Новая расширенная программа (Отосклероз.Холестеатома). Лекции. Живая хирургия. Диссекция. Видеодень.

Дата и место конференции будут уточняться.Первая международная конференция Европейской акаде-мии оториноларингология-хирургия головы и шей, EAORL-HNS. Президент конгресса Karl Horman. Тел. ++49/(0) 621 383 1600. Eml. karl.hoermann@hno.ma.uni-heidelberg.de; WWW.EAORL-HNS.ORG

15–18 апреля 2009 г.9-й Конгресс Европейского общества хирургии основания черепа. Современность и перспективы. Роттердам (Нидерлан-ды). Контакт: Erasmus MC-Het Congresbureau. P.O. Box 2040, 3000 CA Rotterdam, Mrs Melanie de Haan. P. +31 104087584, F.+31 10 4089462, e-mail: m.dehaan@erasmusme.nl; WWW.ESBS2009.EU

20–26 июня, 2010 г.23-й Конгресс Европейского ринологического общества, 29-й Международный симпозиум по инфекции и аллергии носа. Женева, Швейцария, Информация; JS Lacroix

№ 3 – 2008

52

. -1 , « »

82694( )

1( )

2009 .

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

X X X X X X X X X X X X :

( ) ( )

:( , )

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

82694( )

( )

______ . ____ . 1 2009 .

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

X X X X X X X X X X X X :

( ) ( )

:( , )

20–21 декабря 2008 г.13-й Азиатский Ринологический Научный Симпозиум (ARSR). Бангкок, Таиланд. Руководитель курса: Dr.Perapun Jareoncharsri Адрес: 176 Praditmanutham, Wangthonglang, Bangkok 10310, Thailand. Телефон: +66-2-7187484 Факс: +66-2-7187482 Email: perapunj@gmail.com or rhinologicso@gmail.com. Website: www.arsr2008thailand.org.

15–19 апреля 2009 г.Мир Ринологии 2009, Международный Конгресс IRS, ISIAN AND ARS. Филадельфия, США. Руководитель: David W. Ken-nedy, James N. Palmer, James Stankiewicz Телефон: +1-215-662-2137 Email: bonnie.rosen@uphs.uppen.edu. Website: www.rhinologyworld.com. Информация: Bonnie Rosen.

01–03 декабря 2008 г.Международный симпозиум по специальным темам в Рино-логии (IESRT) — практический курс. Нанси, Франция. Руково-дитель курса: Roger Jankowski Адрес: O.R.L. et Chirurgie Cervico-Faciale, Hфpital Central, 54000 Nancy, France Телефон: +33-(0)3 83 85 11 52 Факс: +33-(0)3 83 85 15 68 Email: r.jankowski@chu-nancy.fr. Website: www.iesrt2008.org. Информация: Проводится под эгидой европейского общества ринологов.

14–17 мая 2009 г.3-й Международный Конгресс, посвященный Ринологии, Отологии, Хирургии основания черепа. Афины, Греция.

11–15 декабря 2008 г.XXXVI Латиноамериканская Конвенция оториноларинголо-гов Cruise from Santos to Buzios, Brazil. Руководитель курса: Prof Ricardo Bento Email: chendmento@stellamariseventos.com.br. Website: www.forl.org.br/conventus. Информация: Stella Maris Eventos

06–10 июня 2009 г.XXVIII Конгресс Европейской Академии Аллерголоргии и Клинической Иммунологии. Варшава, Польша. Руководитель: Prof Marek Kowalski Отделение: Иммунологии, Ревматологии и Аллергологии Адрес: Medical University of Lodz, 215 Pomoska Str, 92-213 Lodz, Poland Телефон: +48--42-6757309 Факс: +48-42-6782292 Email: marek-kowalski@csk.umed.lodz.pl. Website: www.congrex.com/eaaci2009.

9–20 марта 2009 г.6-й международный курс по современным технологиям в хирургии околоносовых пазух. Амстердам, Голландия. Руко-водитель курса: Prof. dr. W.J. Fokkens Отделение: Оторинола-рингологии Адрес: Academic Medical Centre of the University of Amsterdam, the Netherlands (Медицинский центр Амстердамского Университета, Голландия) Телефон: +31-20-566 8586 Факс: +31-20-566 9573 E-mail: m.b.vanhuiden@amc.uva.nl. Информация: Mrs M.B. van Huiden

20–26 июня 2010 г.23-й Конгресс Европейского общества Ринологов, 29-й I.S.I.A.N. Женева, Швейцария Руководитель: J.S. Lacroix, MD, PhD Email: ers-isian.gva10@kuoni.ch. Website: www.ers-isian-gva10.com. Информация: Kuoni Destination Management Geneva Business Center Avenue des Morgines 12 CH-1213 Petit-Lancy Switzerland. Проводится под эгидой европейского общества ринологов.

27–31 марта 2009 г.5-й Международный «Мастеркласс в Милане» (проводится каждые 2 года). Милан, Италия. Руководитель курса: Prof. Paolo Castelnuovo, Prof. Pietro Palma Телефон: (+39) 02 4804.951 Факс: (+39) 02 4391.1650 Email: masterclass@cq-travel.com. Website: www. milanomasterclass.it. Информация: Info: mail@pietropalma.it. Secretariat CQ-Travel Via Pagliano, 3 - 20149 Milano, Italy

17–21 июня 2012 г.24-й Конгресс Европейского общества Ринологов, 31-й I.S.I.A.N. Тулуза, Франция. Руководитель (председатель): E. Serrano Отделе-ние: Оториноларингологии, Хирургии головы и шеи Адрес: 5, Rue Saint Pantaleon- BP 61508, 31015 Toulouse cedex 6, France Телефон: +33-5-34-452645 Факс: +33-5-34-452646 Email: registers@europe-organisation.com. Информация: Европейская организация.

14–18 июня 2014 г.25-й Конгресс Европейского общества Ринологов, 33-й I.S.I.A.N Амстердам, Голландия Руководитель (председатель): Prof. dr. W.J. Fokkens Отделение: Оториноларингологии Адрес: Academic Medical Centre of the University of Amsterdam, the Netherlands Теле-фон: +31-20-566 8586 Факс: +31-20-566 9573 Emai: m.b.vanhuiden@amc.uva.nl. Информация: Mrs. M.B. van Huiden.

№ 3 – 2008