Upload
others
View
5
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
1
1
Organizational learning and safer surgery
at Capio S:t Göran Hospital, Stockholm
2
…or the Lean healthcaretransformation(CI & respect)
at Capio S:t Göran,
how we are trying to create a culture of continous
improvement.
2
Det går inte att v isa bilden för tillfället.
Flowowner,
acute surgery
3
Jonas Leo Surgeon/Coach/Senior Consultant
Dept. of acute surgery, Capio S:t Görans Sjukhus
Stockholm
Train the trainers
© Capio S:t Görans Sjukhus4
Capio St Göran’s Hospital 2011/12
• 420 000 service area
• 302 beds
• 1736 employees
– 300 doctors, 718 nurses
• 182 777 patients treated
– 77 000 emergency visits (85%)
– Emergency AVLOS: 3,57 days Elective AVLOS: 2,34 days
– Operations, inpatient 6593
– Operations, outpatient 2451
• 100% public patients
• 8 clinics: emergency-, medicine-, ortopedics-, anesthesia-, pain-, physiology-, x-ray- and surgical.
• Will have to expand, new ED 2014.
3
Leanutbildning 2011© Capio5
Capio S:t Göran lean transformation 2005-2012
20122005Facilitator/surgeon
Jonas Leo
Central lean team-CStG
(original drawing C Craycraft Whirlpool + P Hines Staying Lean)
”Black box”‐ factors in healthcareare affecting
patientsafety and quality.
4
Objectives?
77
24 (1%)
Kostnads-ytterfall 27 (1%)
Reop-koder 126 (3%)
Komplikations-koder 389 (9%)
Surgery-total
Total
Dödsfall
Complication codes
Reoperation-codes
Cost-outliers
Mortality rate1.006 (22%)Ort-total
440 (10%)Tidsytterfall
LOS-outliers
23 (1%)
17 (0%)
126 (3%)
271 (6%)
350 (8%)
787 (17%)
Total amount of healthcare admissions and ”surgical triggers” (GTT)
What motivates a surgeon (team) to change the way the work is performed?
Strategy to lower surgicaladverse events and improvequality & patientsafety:
• Basic part:
-SBAR & WHO-checklist-Culture och comunication-Surgical adverse events registration (Clavien-Dindo)
• Specific part:
- Countermeasures accordingto identified specific problems.
Challenge
Continous measurements
Adverse event
New implemented routine
x st y st
5
Leanutbildning 2011© Capio
Organizational learning Patientsafety & Quality
Knowledge
Individual learning through spreading knowledge
Organizational learning
Quality & patientsafety =
10
Structure
X
Culture
6
Necessity
of change
Clear objectives and goals
Possibilities
to change
Implementation
plan
Effective
change=
Effective change model inspired from Beckhard`s Chan.
Slow start=
Uncoordinated
project=
Varying
result=
Huge
frustration=
Adverse event/evidence/Standards that is not followed
A3:s/PDSA/VFA/data/survey?
Executive supportTime to meet/coach/ discuss and reflect.
StructureEstimateevery box
Out-come
Leanutbildning 2011© Capio12
Groupthink
Are we working with patientfocus?
Untested ideas?
Are there creativity not beeing used?
Do we follow our standards?
Do our behaviors create value?
Are we following evidence?
Do we learn from mistakes?
Do we coach daily?
The organizational iceberg
Culture
7
Leanutbildning 2011© Capio
Bad behaviors is waste and bad for patientsafetyculture (costs money)!
13Culture
14
C
Capio S:t G
start 2005
Capio S:t G today
Capio S:t G
future
How did the transformation start?
8
2012-01-12 © Capio1515
Capio S:t Görans main strategy
Flow
Continous improvements
Quality
Tools and actions
Our values
Teambased and standardized
Value in every step
Patient needs
Respect the individual
16
Philosophy
ValuesAttitudes
Philosophy
Tools andactions
Strategy
Organization
Method focused(patient focused leadership)
Think out of the box!
Linked/paralell, visualized,
teamwork, flow in right time
Valuestream (VSM) analyses, A3:or (PDSA), whiteboards, teammeetings
9
Det går inte att v isa bilden för tillfället.
Chief of the
Emergency dept
Crossfunctional & crossprofessional improvement team/PDSA
17
Surgical Emergency dept,
leader (nurse)
Surgical ward,
Leader (nurse)
Anesth/Operation- theatre Leader (nurse)
FlowleaderED surg
Flowleadersurg ward
Flowleadersurg op
Acute surgery,
Chief of the acute surgery dept
Flow ownerAcute surgery
Resourcefocus
Pat
ien
tfo
cus
Vårdguiden
Geriatriken
Resoursefocus vs Patientfocus
Det går inte att v isa bilden för tillfället.
CEO
18
Stödfunktioner:Servicegruppen, Ekonomi, HR, Chefläkargruppen etc.
System thinking
10
19
How do we ”learn and lead” in the new ”flow world”?
Leanteam
Flowowner
Steering group(all chiefs in one room)
Chief
Leanteam
Flowleader
Leanteam
Flowleader
20
Standard for improvements at Capio S:t Göran
A3`s
Better quality & better safety
Continous measurements
Daily work= learning = improvements
WhiteboardsDaily meetings
VSM
Steg 0 -Mapping flows
Steg 1 –VSM+A3`s
Steg 3 –Systematic approach
Steg 2 –Continous improvementsand coaching
Adverse event
New implemented routine
x st y st
11
21
[Beskriv vad det är vi försöker åstadkomma]Syfte och mål
Beskriv bakgrund till problemetHur viktigt är problemet?Vilka konsekvenser får problemet?
Sammanfattning och bakgrund
Beskriv nuvarande situation – rita upp flöde, eller diagramRinga in problemen i beskrivningenIdentifiera områden i systemet som inte är optimalaBeskriv hur stort problemet är
Nuläge
Lista underliggande problemIdentifiera de mest sannolika underliggande orsakerna •”Varför, varför, varför, varför, varför”?
Underliggande orsaker
Beskriv och rita upp den framtida situationenSätt mål som är mätbara för att kunna utvärdera om den målet har nåtts
Mål och framtida plan
Verkliga resultat•Hur blev utfallet jämfört med målet?
Plan•Vad ska vi mäta?•När ska vi mäta?•Vem ska mäta?
Uppföljningsplan
Vilka aktiviteter behöver göras? Vem är ansvarig?
När ska det vara klart?
Handlingsplan för att nå målet
Vad Vem
Datum och deltagare
A3-mall
När
22
PDSA in real life-practice…
12
23
IT- supportsthe
valueflow
PDSA
24
IT- supportsthe
valueflow
Do
13
25
IT- supportsthe
valueflow
PDSA
A3`s
Leanutbildning 2011© Capio26
Patient perspective in improvement work
PFA= Patient Family Adviser
Crossfunctional & crossprofessional
improvement team/PDSA
14
27
Capio S:t Göran lean transformation 2005-2012
20122005Facilitator/surgeon
Jonas Leo
Central lean team-CStG
(original drawing C Craycraft Whirlpool + P Hines Staying Lean)
© Capio S:t Görans Sjukhus
Standardized team work with patientfocus
SBAR
© Capio S:t Görans Sjukhus 31
“Being physically present in gem ba is not the sam e as
know ing gem ba.” M. I m ai
© Capio S:t Görans Sjukhus
Team triage TEWS
© Capio S:t Görans Sjukhus
Team triage TEWS
15
© Capio S:t Görans Sjukhus
Patientfocused healthcarePrio-standard
Visualized patient need,
ieregular medicine
consultant rounds,acute endoskopi och physiotherapist need
Visualized plan
Visualisation patientflow withsimple whiteboard and magnets. Old rounds don`texist - new ”round” accordingto patient need
SBAR
How do you lead with methodfocus? (patientfocus)
30
”5 why”
Continous measurements
Adverse event
New implemented routine
x st y st
“Being physically present in gemba is not the same as knowing gemba.” M. Imai
16
31
Difficulties
* All onboard?
* Physicians onboard?
”fear?”
* Time to improve professionally...
Education/coaching and support?
32
17
33
Evidence = 0,1%
New implementedroutine/standard
Our results = 8 %
X % ?Worse or better?
Evidencebased midline abdominal closure (“>4:1-rule”):
Organizational learning Patientsafety & quality
Knowledge
Individuallearningthroughspreadingknowledge
Organizationallearning
Patient safety work in the perioperative patientflow-how to customize your WHO checklist?Goal – to avoid”of the shelf culture problems”
18
35
Original
Checklistan 1.0
WHO checklist for safer surgery at Capio S:t Göran, audit:
Checklistan 2.0?
19
STOP/Safety alert
STOP/Safety alert
CULTURE
EVIDENCE
LEARNING
38
20
39
Lean whiteboard – improvement system
How do we learn from our mistakes in the perioperative patientflow
21
41
Förbättringsarbete på opAne/Op/Ort/Kir
Rapport 2012Problem + förslag (finns i protokoll från möte alt i A3or)
Lösning Okt Nov Dec Jan Feb Mars April Maj Juni Lösning/förslagSG prio
1-4Kommunikation
Svårighet dålig bild och skärpa på choledockoscopet samt att få upp bilden från choledockoscopet på bildskärm.
A3
Workshop genomförd 30/11 utrustningsfråga på dagop, c-op ok!
Anna LVid gastroskopi på op alt IVA finns bara liten bild på skärmen. Patientosäkert. Önskar större bild
QF alt LB Ny utrustning från endoskopicentrum efter årsskiftet. 4 JonasL
Checklistan, önskemål om att MRSA –odlingar tagna – finns med ifylld från avdelningen.
QF alt LBRevision c-op och dagopsfråga
2 Rev
Följ Checklistans formulär/kultur
QF Bättre men ej helt bra se mätning av Agneta W flera frågor som sannolikt måste tas i revisionen. 2 Rev
Operatör önskar ändring av checklistan så att operatörs bedömning kommer efter planerad operation.
VLRevisionsämne 2 Rev
Antibiotikaprofylax på akuta appendiciter går ej in i tid innan op samt svårt att veta om peroral ab som patienten tagit själv pre-operativt verkligen är tagen.
A3 & QFHänvisning till A3a om appar och förslag skriva på rosa delen om po abprofylax givits.
2
APT alla Ingema
r Nilsson
· Vid underbensamputation bör operatören markera var draperingen ska vara. Detta för att säkerställa korrekt steriltvättat operationsområde. Kim följer upp detta
QF
Kim fixar
4 Kim
Biplanar röntgen vid bla sk. Diana operationer är problematisk då patienter är över 100 kg. Lösning pågår med ny röntgenbåge( C-båge) samt ett nytt operationsbord. Kan detta uppmärksammas vid op planeringen så att rätt båge finns på sal? Kim bevakar
QF
Kim fixar
4 Kim
Patient prio 2-lap app som ej skulle op duschas enligt operatör. Detta fördröjde op start. Avvikelse har skrivits och alla kliniker har blivit informerade om att patienter skickas tillbaka från op om de inte är rena inför ingreppet. Undantagen är prio 1/urakut och möjligtvis gastroskopi/ sluten reponering
Redan förmedlat
till samtliga kliniker
Viktigt att detta sköts bra. Bör följas upp.
· Vid flera tillfällen så råder oklarheter när patienten har pacemaker eller ICD och nyttjande av diatermi. När ska detta uppmärksammas i flödet? Vem har ansvaret?(operatör? Annan?) Detta gäller både kir/uro/ort. Lösning: Jonas Leo tar kontakt med Peter Karlsson på kardiologen för att få en enkel, evidensbaserad rutin/ standard för att kvalitetsäkra detta inför operation. A3 skrivs av Jonas
A3
Pacemaker op PM finns men vi behöver diskutera detta mer med mott/preopmott/Peter Karlsson. PM från DS via Anders E?
1 Jonas LSmutsig borrhylsa uppmärksammas vid opstart ortopedi. Är detta ett stort problem? Styrgruppen får undersöka detta. Nytt projekt-sterilenheten?
Smutsiga instrument.Se statistik. Något att göra något åt? 3 SG
Rapport 3-12 (11/12)
Rapport 2-12 (6/11)
Rapport 1-12 (2/10) Förkortningar: QF = quick fix, A3= förbättringsprojekt, LB= Ledningsbeslut, VL= väntlista till revision Färgkoder förklaring: röd=identifierat förbättringsområde utan lösning eller lösningsförslag (PDSA ej startat), gul= identifierat förbättringsområde med förbättringsförslag som ännu inte är implementerats (PDSA startat och systematiskt kommunicerat), grön= identifierat förbättringsområde med förbättringsförslag som är testat och implementerat i form av en rutin (PDSA-->rutin som följs upp)
Follow up - PDSA and communication
19 maj 2011 © Capio
Classification of adverse events postop(Clavien-Dindo)
22
43
to the better!
How?Change leadership
Thoughts + Actions + Habits + Character = Culture (behavioral shift or drift)
We have to change culture to the better
Leanutbildning 2011© Capio44
Change leadership ?
”You get the patientsafety you lead….”
23
Transformational leadership (Bass and Burns) (in Sweden called Developmental Leadership)
45
”Coach all even the most unwilling collegues alsocalled ”the eight percenters” and remember thatdealing with ”low performers” is one of the mostcritical leadership actions needed to ensuresustainability of improveing together.”
”What you permit, you promote…”
f(x) = coaching
24
47
Det går inte att v isa bilden för tillfället.
Kirurgen
Increased need from ”customer”
25 % increased acute inflow the last 5 years
Door to door, 4 hour-rule (payment for performance, 80%):
Goal 2012 is 85%, we reached 84% 2012.
2013, all/>80yrs
Returns (motivated and unmotivated) stable last 5 years, approx 7%.
Context dependent !
25
49
Goal:
40 % discharged before 11.00 och 50 % before 12.00
2012 32% 11.00 and 44% 12.00
Available beds and no satellites!
AVLOS 2,4 d
Results of the national patientsurvey (mars-april 2012)
50
26
Patientsafety culture follow up 2010-2012
51
Results from ICQ – employee survey
52
Improved working environment and learning!!!
We can see good results in ICQ if the improvement”dynamics” are adressed respectfully.
There are however examples of the opposite !
So called ”win-loose” situations ”hard to understand” when you are in the transformation:
99,7% (bed occupancy), 138 patients/bed/year, 40 % > 2nd ward, with same staff no time for improvements!
Why ?
It`s not True Lean
27
53
Det går inte att v isa bilden för tillfället.
Sickleave and employeeindex differs between hospitals in Stockholm
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
18,518,017,517,016,516,015,515,014,514,013,513,012,512,0
Medarbetarindex, 2009Index
Sjukfrånvaro, 2009Dagar per år
NtS
StS
DS
K
CStG
SöS
Källa: SLL årsrapport; landstingsrevisorernas årsrapporter från respektive sjukhus, Capio
54
28
Organizational learning Patientsafety & Quality
Developmental Leadership that focus on the method to ”do the best” for the patient (not only the results) +
quality improvement
Knowledge
Individual learning through spreading knowledge
Organizational learning
56
Det går inte att v isa bilden för tillfället.