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Organisation Soins de santé

Cet outil organise les détails des dossiers médicaux de votre proche, incluant les noms et les coordonnées des médecins, les antécédents pharmaceutiques, etc. Faites compléter ce formulaire par votre proche et complétez-en un pour vous-même puis remettez-le à quelqu’un en qui vous avez confiance en cas d’urgence. Date de naissance : _______________________________________________ Numéro d'assurance maladie : _______________________________________ Numéro de « Medicaid »: ___________________________________________ Date d’expiration : _________________________________________________ Assurance secondaire et numéro de téléphone : ________________________________________________________________________________________________________________________________ Numéro d'assurance sociale : ________________________________________ Numéro de sécurité sociale : _________________________________________ Procuration qui subsiste à l'incapacité / Décisions relatives au mandat en matière de soins de santé: Oui Non Dans l'affirmative, pensez à remettre une copie de ce formulaire à tous les fournisseurs de soins.

Médecin Spécialité Numéro de téléphone

Consentement à l’échange de renseignements

Diagnostic

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Autres : ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Médicament Raison Dosage Heure(s)

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Nom de la Pharmacie : _____________________________________________ Livraison de médicaments disponible : Oui Non Adresse : ________________________________________________________ Numéro de téléphone de la pharmacie : ________________________________________________________________ Consentement à l’échange de renseignements : Oui Non Renseignements supplémentaires : ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

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