Oppizzi

1

REVIEW ARTICLE

proceedingsin Intensive Care

Cardiovascular Anesthesia

proceedings

Corresponding author:Dr. Michele OppizziDivision of Cardiology,Università Vita-Salute San Raffaele, Milan, ItalyVia Olgettina, 60 - 20132 Milan, ItalyE-mail: [email protected]

L’ecografia non è l’esame di scelta per la diagnosi di embolia polmonare (EP) ma la possibilità di venire eseguita al letto del pa-ziente in tempi rapidi e di escludere altre cause di shock rendono la metodica partico-larmente interessante in ambiente critico. Le informazioni ottenibili con l’esame sono riassumibili in cinque categorie.

LA DIAGNOSI DIFFERENZIALE

L’ecografia identifica immediatamente le due situazioni cardiologiche che più fre-quentemente comportano un quadro di ipo-tensione associato a scompenso destro.

Nel tamponamento cardiaco il paziente pre-senta il polso paradosso ed all’auscultazione i toni sono spesso lontani. All’ ECG (elet-trocardiogramma) i complessi QRS posso-no essere di ridotto voltaggio e con un’am-piezza variabile con gli atti del respiro. L’ecografia 2D evidenzia uno spazio eco-privo intorno al cuore, solitamente esteso anteriormente e posteriormente, visibile in tutte le proiezioni, delle dimensioni mag-giori di 2 cm. Le cavità atriali, ed a volte il ventricolo destro, sono collassate. Spesso si ha l’immagine del cuore appeso al pe-duncolo vascolare che nuota nel versamen-to (swimming heart). Al doppler pulsato trans-mitralico e trans-tricuspidale si visua-lizzano significative variazioni respiratorie, equivalenti ecografici più sensibili del polso paradosso. Nell’infarto del ventricolo destro il paziente riferisce il dolore tipico dell’infarto, con

L’ecocardiografia nella sospettaEmbolia PolmonareM. OppizziDivision of Cardiology, Università Vita-Salute San Raffaele, Milan, Italy

ABSTRACT

Echocardiography in pulmonary embolismEchocardiography is not the gold standard to diagnose suspected pulmonary embolism, but it is advantageous because since it is not an expensive and invasive test, and is easily and rapidly performed in critical situa-tions.Echocardiography can be useful in the diagnosis of pulmonary embolism; transthoracic echo particularly de-tects indirect signs of the disease, due to acute pressure right overload: moderate or severe right ventricular hypokinesis, persistent pulmonary hypertension, an open foramen ovale, a floating thrombus in the right-heart are echocardiographic markers that identify patients at risk for death or recurrent thromboembolism.The sensitivity and specificity of transthoracic echo is low, but its role in the diagnosis and management of pulmonary embolism may be important, because it can easily and rapidly show the presence and degree of right ventricular pressure overload and it can help in the management of therapy and prognosis.This work also explains the steps to follow for the correct execution of the transthoracic and transesophageal echocardiography.

Keywords: pulmonary embolism, echocardiography.

2

M. Oppizzi

presenza all’ ECG di un sopraslivellamento del tratto ST in sede inferiore e nelle deri-vazioni destre. All’ecografia il ventricolo destro appare di-latato ed ipocinetico ma, al contrario che nell’embolia polmonare, la pressione pol-monare è normale, a meno che non vi siano patologie pre-esistenti. Inoltre è presente un’acinesia della parete inferiore. L’infarto inferiore si può complicare anche con una rottura del setto interventricolare che dà luogo allo shock con turgore giugulare. In quel caso è presente il tipico soffio visibile al color doppler come una soluzione di con-tinuo attraverso il setto.

LA DIAGNOSI DI EMBOLIA POLMONARE

Con l’ecografia è possibile diagnosticare l’embolia polmonare sospetta o certa. La diagnosi di certezza si ha quando l’embo-lia polmonare è massiva e centrale e si vi-sualizza il trombo nel tronco o nei due rami destro o sinistro. Spesso è necessario ricor-rere all’eco transtoracica (TT) (Figura 1).Il sospetto di embolia polmonare viene posto

in presenza di un ventricolo destro dilatato, ipocinetico, con valori di pressione polmo-nare moderatamente aumentati. L’assenza di dilatazione del ventricolo destro non esclude la diagnosi di embolia polmonare ma identifica un sottogruppo con un’ottima prognosi. La dilatazione del ventricolo de-stro può avvenire anche in corso di pneu-motorace iperteso. In molti casi di embolia polmonare è presente un segno caratteristi-co: l’ipocinesia della parete libera associata ad una normale contrattilità dell’apice (se-gno di Mc Connell). Un’ altra immagine caratteristica, dovuta all’incremento acuto della pressione polmo-nare, è lo spostamento dei setti verso sini-stra. Nei casi più gravi la cavità ventricolare sini-stra subisce una significativa riduzione. La pressione polmonare è solo moderatamente aumentata (< 50 mm Hg) a causa della di-sfunzione destra acuta. La presenza di un ventricolo destro ipertrofico (spessori > 5 mm, banda del moderatore ben visibile, apice cardiaco rappresentato dal ventricolo destro) e di valori di pressione polmonare severamente aumentati depone per una pre-esistente grave patologia polmonare.

Figura 1Ecocardiografia

transtoracica

L’ecocardiografia nella sospetta Embolia Polmonare

3LA STRATIFICAZIONE DI RISCHIO

La valutazione della gravità dell’embolia polmonare si basa su criteri clinici e biou-morali. L’assenza di compromissione emo-dinamica comporta una mortalità ospeda-liera inferiore al 2%, la presenza di shock fino al 30%. La mortalità aumenta con la desaturazione e con i segni di disfunzione acuta del ventricolo destro: la Troponina ed il Brain Natriuretic Peptide (BNP). Il con-tributo additivo dell’ecografia riguarda le informazioni sulla disfunzione ventricolare destra e la pervietà della fossa ovale.

La disfunzione ventricolare destraNei pazienti emodinamicamente stabili l’ecografia identifica due situazioni diffe-renti. La presenza di un ventricolo destro normale individua una popolazione a bas-so rischio con una mortalità ospedaliera < all’1%. La dilatazione/ipocinesia del ventricolo destro aumenta la mortalità fino al 5%. La mortalità cresce con il grado di dilatazione e con l’interferenza nel riempi-mento ventricolare sinistro. Un rapporto tra le dimensioni dei ventricoli che si avvi-cini all’unità incrementa il rischio di circa cinque volte. L’aumento di mortalità è dovuto al fatto che alcuni pazienti inizialmente stabili, ma con disfunzione destra, possono evolvere nelle ore successive verso lo scompenso emodi-namico. La disfunzione destra arriva ad in-teressare fino al 30% dei pazienti con em-bolia polmonare. Dopo il cancro è il fattore predittivo indipendente più importante nella mortalità a 30 giorni. La pervietà della fossa ovaleCirca il 10% delle persone normali sono portatrici di pervietà della fossa ovale. La presenza di pervietà della fossa ovale in un paziente con embolia polmonare comporta il rischio di passaggio del trombo nel cuore sinistro e conseguente embolia paradossa,

con comparsa di shunt destro-sinistro cau-sato dall’aumento delle pressioni del cuore destro. Lo shunt a sua volta peggiora l’ipossiemia, la conseguente vasocostrizione ipossica, quin-di la situazione emodinamica. La comparsa di embolie cerebrali o periferiche colpisce circa il 10% dei pazienti con pervietà della fossa ed è significativamente più frequente che nei soggetti normali. L’ecografia ha anche permesso di evidenzia-re trombi a cavaliere all’interno della fossa ovale. Per questi motivi il riscontro di per-vietà della fossa ovale determina un incre-mento della morbilità/mortalità, in caso di embolia polmonare, fino al 30%.

LA SEDE E LE CARATTERISTICHEDEL TROMBO

L’ecografia identifica la sede centrale dei trombi. Il dato è importante per valutare la possibilità di un approccio interventistico - trans catetere o chirurgico - all’EP. Inoltre alcune caratteristiche ecografiche del trom-bo correlano con la possibilità di lisi ed en-trano quindi nel processo decisionale. Se il trombo si presenta ipoecoico (scuro) e mobile è fresco e quindi facilmente lisabile. Al contrario un trombo iperecoico (chiaro) e poco mobile ha una minore probabilità di risposta. Queste caratteristiche morfologi-che del trombo correlano bene con la rispo-sta emodinamica alla lisi e con la mortalità ospedaliera.

LA VALUTAZIONE EMODINAMICA

Fatta la diagnosi, l’ecografia consente una valutazione emodinamica di base da con-frontare con quella ottenibile dopo il trat-tamento. Con l’ecografia si possono stima-re in modo attendibile la pressione venosa centrale, la pressione polmonare, la gittata

4

M. Oppizzi

cardiaca ed il grado di interferenza del ven-tricolo destro sul riempimento sinistro. Tale stima della compromissione emodinamica viene utilizzata per valutare la necessità del supporto inotropo o dei vasodilatatori pol-monari.

HOW TO DO IT

Ecocardiografia TT sottocostaleLa proiezione con cui iniziare un esame in caso di sospetto di embolia polmonare è la sottocostale per via del numero di informa-zioni che fornisce (Figura 2).Si incomincia esplorando il cuore destro e la vena cava inferiore con il 2D. In alcuni casi fortunati è già possibile visualizzare trombi in transito che sono immediatamen-te diagnostici. Un ventricolo destro dilata-to ed ipocinetico fa sospettare la diagnosi. A questo punto si ruota la sonda in senso orario per visualizzare il tronco e la bifor-cazione polmonare. Nell’embolie massive si evidenziano i trombi. Ritornando sul cuo-re si esplora il setto interatriale alla ricerca di un’eventuale pervietà della fossa ovale. La sottocostale è la proiezione di scelta in quanto il setto interatriale si trova perpen-dicolare alla sonda. Al termine si riporta la sonda sulla vena cava inferiore e si misura Figura 4 - Proiezione apicale 4c.

Figura 2 - Proiezione sottocostale. Figura 3 - Proiezione parasternale asse corto.

in M-Mode il diametro e l’escursione respi-ratoria per ottenere i valori di pressione ve-nosa centrale.

Parasternale asse cortoLa parasternale asse corto a livello del ven-tricolo sinistro (Figura 3) è la proiezione di scelta per individuare la presenza di trombi nel tronco e nei rami della polmonare e per visualizzare il movimento paradosso del setto interventricolare verso il ventricolo sinistro.

Proiezione Apicale 4cNella proiezione apiclae 4c (Figura 4) si valuta bene il grado di dilatazione del ven-


5tricolo destro, la pressione polmonare, l’in-terazione col cuore sinistro, la presenza di pervietà della fossa ovale e di eventuali trombi endocavitari. La visualizzazione dei trombi nel cuore de-stro con l’eco 2D è immediatamente diagno-stica ma sfortunatamente non è frequente. La dilatazione ventricolare destra è già vi-sibile inspettivamente al 2D. Per stimarne l’entità si misura il diametro trasverso te-lediastolico subito al di sotto dei lembi tri-cuspidalici confrontandolo con il diametro trasverso del ventricolo sinistro. Un rap-porto superiore a 0.6 è segno di dilatazione, superiore a 0.9 diventa un fattore predittivo indipendente di complicanze e di mortalità ospedaliera. La presenza di una banda del moderatore ipertrofica e di un ventricolo destro che arriva all’apice sono segni di un processo cronico. Si analizza quindi la ci-netica della parete libera ed il movimento del setto interventricolare. Come abbiamo già visto, un segno tipico dell’embolia pol-monare (sens 77%, spec 94%), che quan-do presente la differenzia dall’infarto ven-tricolare destro, è la presenza di ipocinesia della parete libera con normale contrattilità dell’apice (segno di Mc Connell). Il sovrac-carico acuto di pressione dell’embolia pol-monare ed il contemporaneo decarico del cuore sinistro portano ad un movimento dei setti atriale e ventricolare verso sini-stra, che si visualizza molto bene con l’eco 2D. La presenza dello spostamento verso sinistra del setto ventricolare raddoppia la mortalità ospedaliera.A questo punto si attiva il color doppler per visualizzare il rigurgito tricuspidalico e con il doppler continuo si misura la pressione polmonare sistolica. Il riscontro di iperten-sione polmonare rende più probabile il so-spetto di embolia polmonare. Terminato lo studio del cuore destro si passa ad analizza-re il cuore sinistro per studiare la presenza dell’interazione biventricolare. Lo sposta-mento del setto interventricolare verso si-

nistra ostacola il riempimento ventricolare sinistro. In questo caso con il doppler pul-sato transmitralico registreremo un pattern da alterato rilasciamento con aumento della sistole atriale. Nelle cinque camere si valuta con il dop-pler pulsato la gittata cardiaca per stimare la gravità emodinamica dell’embolia e mo-nitorare l’efficacia della trombolisi e degli inotropi.

Ecocardiografia transesofagea (TE)L’esame TE è complementare al TT in par-ticolare: a) nel paziente intubato, in cui la finestra

TT è spesso inadeguata; b) per visualizzare tronco e rami polmona-

ri, qualora non siano visibili all’eco TT; c) nel paziente con severa ipossia per indi-

viduare un’eventuale pervietà della fos-sa ovale;

d) nei casi in cui rientri nella diagnosi dif-ferenziale una sindrome aortica acuta. Le proiezioni necessarie sono quattro (Figura 5).

La medio esofagea asse corto dell’aorta è la proiezione migliore per diagnosticare i trombi nell’ arteria polmonare. Il tronco e tutto il ramo destro fino ai rami lobari si vi-sualizzano tra gli 0° ed i 15°. Il ramo sini-

Figura 5 - Proiezioni transesofagee.

6

M. Oppizzi

stro non è ben visibile per l’interposizione della trachea. Fortunatamente le embolie polmonari del solo ramo sinistro sono ab-bastanza rare. Si scende con la sonda di circa 1 cm finchè non si riconoscono le cuspidi aortiche e si inizia a ruotarla intorno ai 60° nella proie-zione inflow-outflow. In questa finestra si vedono eventuali altri trombi nel cuore de-stro e si è abbastanza allineati con il rigur-gito tricuspidale per calcolare la pressione polmonare con il doppler continuo. Ruotando la sonda intorno ai 90°-110° si arriva alla posizione bicavale, utile per ac-certarsi dell’esistenza di una pervietà della fossa ovale, di un eventuale shunt destro-sinistro e più raramente della presenza di trombi a cavaliere. Infine si ritorna a 0°, si scende di 1-2 cm fino a visualizzare la proiezione 4c dove si valutano le dimensioni del ventricolo de-stro rispetto al sinistro, il movimento del setto interventricolare e la cinesi della pa-rete libera del ventricolo destro. A sinistra si registra il doppler pulsato tran-smitralico per diagnosticare l’eventuale alterazione del riempimento ventricolare sinistro.Ruolo dell’eco nel decision making:a) Nei pazienti con emodinamica stabile

senza segni di disfunzione ventricolare destra all’Eco la prognosi è ottima con la terapia antitrombotica ed i tempi di ospedalizzazione possono essere ridotti.

b) Il trattamento dei soggetti stabili con di-sfunzione ventricolare destro è più con-troverso. Le linee guida consigliano una terapia non differente dal gruppo prece-dente con eparine/farmaci anti fattore X embricati con anticoagulanti orali (Figu-ra 6)

Altri, in assenza di controindicazioni e so-prattutto in presenza di altri fattori di ri-schio (come una grave interdipendenza bi-ventricolare, l’aumento di troponina o la desaturazione), preferiscono impiegare la trombolisi sulla scorta dell’aumento di mortalità e sull’attuale assenza di studi di-rimenti.c) Nel paziente in shock l’ecografia per

prima cosa permette la diagnosi diffe-renziale con altre cause di ipotensione complicate da scompenso destro acuto, come l’infarto ventricolare destro o il tamponamento cardiaco che richiedono trattamenti differenti. In secondo luo-go quantifica la gravità della disfunzio-ne ventricolare ed i valori di pressione polmonare per scegliere e monitorare la terapia di supporto emodinamico più op-portuna. Infine localizza la sede e studia la morfologia dei trombi, informazione utile per valutare, nel quadro complessi-vo, la possibilità/necessità di terapie più aggressive transcatetere o chirurgiche.

d) L’ecografia può essere impiegata anche in pazienti selezionati in arresto cardiaco (arresto di recente insorgenza, massag-gio efficace, assenza di copatologie con breve aspettativa di vita). Interrompen-do per un attimo il massaggio, nel cuore fermo la presenza di un ventricolo de-stro di dimensioni maggiori del sinistro con il setto interventricolare spostato a sinistra è altamente sospetta di embolia

Figura 6 - Algoritmo terapeutico.

ALGORITMO TERAPEUTICO


7polmonare massiva; il riscontro di trom-bi è diagnostico. In questi casi è indicato un ultimo tentativo con un trombolitico a bolo che può essere iniettato localmen-te sotto guida ecografica tramite un cate-tere di Swan-Ganz.

e) Nei casi in cui sia necessario l’impiego dell’assistenza ventricolare prima di por-tare il paziente in sala operatoria per la trombectomia, l’Eco TE permette di visualizzare il corretto posizionamento delle cannule destre.

CONCLUSIONE

L’ecografia integrata (TT e TE) è di grande utilità per la diagnosi di embolia polmona-re, per stratificare il rischio, per decidere il trattamento più opportuno, per monitorare l’efficacia della terapia sulla lisi dei trombi, sui valori di pressione polmonare, sulla fun-zione ventricolare destra. Nei pazienti con emodinamica stabile per-mette di distinguere una popolazione a bas-so rischio con funzione ventricolare destra

normale ed una a maggior rischio di evolu-zione caratterizzata da una severa dilatazio-ne e disfunzione del ventricolo destra. Nei pazienti con emodinamica instabi-le l’ecografia possiede il grande vantaggio di consentire una diagnosi rapida, al letto del pazienti e di identificare eventuali altre cause di shock.

Non esistono conflitti d’interesse.

BIBLIOGRAFIA

1. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. European He-art Journal 2008; 29: 2276-2315.

2. Toosi MS, Merlino JD, Leeper KV. Prognostic value of the shock index along with transtho-racic echocardiography in risk stratification of patients with acute pulmonary embolism. Am J Cardiol 2008; 101: 700-705.

3. Vieillard-Baron A, Page B, Augarde R, et al. Acute cor pulmonare in massive pulmonary embolism: incidence, echocardiographic pat-tern, clinical implications and recovery rate. Intensive care medicine 2001;27:1481-1486.

4. Tapson VF. Acute pulmonary embolism. N Engl J Med 2008; 358: 1037-10552.

Documents

Oppizzi