BONDING TO ENAMEL AND DENTIN8. poglavje Fundamentals of Operative Dentistry: A Contemporary Approach

Leta 1955 je Buonocore kot prvi uporabil fosforno kislino za jedkanje površine zob. S tem so se začele razvijati adhezivne tehnike, ki so počasi izpodrinile stare tehnike (Black 1917). Adhezivna tehnika omogoča minimalne preparacije in posledično ohranjanje zobne substance-ne potrebujemo oblike za retencijo…

PREDNOSTI ADHEZIVNE TEHNIKE

Adhezivna tehnika ima veliko prednosti: Ne potrebujemo oblike za retencijo-s tem ohranjamo zobno substanco! Omogoča boljšo obrobno zaporo-s tem zmanjša možnost nastanka postoperativne

občutljivosti, sekundarnega kariesa… Adhezivni materiali se boljše upirajo silam ki delujejo na zob in lahko oslabljen zob celo

okrepijo(povežejo), za razliko od amalgama, ki npr. pri veliki MOD plombi zaradi delovanja griznih sil vrške potiska narazen, kar lahko povzroči tudi frakturo-odlomi se vršek!

Z adhezivno tehniko lahko plombo enostavno dogradimo-ni potrebna zamenjava cele plombe kot pri amalgamu!

Kompozitne plombe so tudi veliko bolj estetske, kar je v današnjem času vse bolj pomembno!

NARAŠČAJOČE MOŽNOSTI UPORABE ADHEZIVNE TEHNIKE

Včasih se je adhezivna tehnika uporabljala za izdelavo plomb, oskrbo fraktur in erozij ob zobnih vratovih, sedaj pa se uporablja tudi za korekcijo neestetskih oblik, položajev, dimenzij zob, za zaporo diastem, podaljšanja zob, montažo ortodontskih aparatov, pritrditev inlay-ev/onlay-ev, preventivno zalivanje fisur…

PRINCIP ADHEZIVNE TEHIKE

Kot že samo ime pove, gre pri tej tehniki za neko adhezijo-lepljenje, zato je adheziv (tudi bonding agent) definiran kot material, ki poveže druga dva materiala med sabo, če je nanešen na površino s katero sta v stiku.

Obstajajo štiri teorije adhezivne tehnike:1. mehanska teorija trdi, da strjen adheziv mikromehansko spaja hrapave in nepravilne površine

obeh substanc, ki jih med seboj lepimo.2. adsorbtivna teorija obsega vse vrste kemičnih vezi med adhezivom in površinami, ki jih

hočemo zlepiti (primarne: ionske in kovalentne in sekundarne: vofikove, dipol-interakcije, van der Waalsove vezi…)

3. difuzijska teorija zagovarja, da je adhezija rezultat zlepljenja mobilnih molekul med seboj. Polimere z ene strani vmesnega prostora lahko prehajajo do molekul na drugi strani. Končno ta vmesni prostor izgine in oba dela, ki ju hočemo zlepiti se združita v eno.

4. elektrostatska teorija trdi, da se tvori dvojna elektronska plast na površini med kovino in polimero, ki prispeva k moči povezave.

Pomemben pogoj za zlepljenje dveh površin med seboj pa je, da sta ti površini dovolj blizu skupaj. Poleg tega se bo bližnji kontakt (zadostno močenje adheziva) zgodil samo če bo njegova površinska napetost manjša od površinske energije adherenta. Močenje pa je okarakterizirano s kontaktnim kotom med kapljico tekočine in površino. Če se tekočina popolnoma razleze po površini to pomeni popolno močenje, oziroma kontaktni kot 0 stopinj.

1

Glede na teorijo močenja in površinskih energij je adhezija na sklenino veliko lažja kot pa adhezija na dentin. Sklenina vsebuje primarno hidroksiapatit, ki ima veliko površinsko energijo, medtem ko dentin vsebuje hidroksiapatit in kolagen in ima nizko površinsko energijo. V ustnem okolju je površina zoba prekrita s slino z zelo nizko površinsko napetostjo, kar zmanjšuje močenje adheziva. Ravno tako se med preparacijo na površini kavitete ustvari smear layer, ki ima nizko površinsko energijo. Zato mora biti naravna površina zoba očiščena in pripravljena pred nanašanjem adheziva.Nekaj, če ne vsi opisani mehanizmi adhezije prispevajo k moči povezave. Glassionomerni cement je edini restorativni material, ki ima sposobnost samoadhezije na površino zoba brez predhodne priprave. Drugi restorativni materiali z adhezivno sposobnostjo, kot na primer kompoziti, zahtevajo aplikacijo snovi, ki poveže zobno površino z restorativnim materialom. V primeru adhezije na sklenino je adheziv primarno povezan mikromehanično na nepravilnosti na površini jedkanega zoba. Mikromehaničen tip adhezije ima tudi glavno vlogo pri adheziji na dentin. V današnjem času pa je sposobnost funkcionalnih monomer v adhezivih, da kemično interagirajo s hidroksiapatitom na nivoju hibridnih plasti znova pridobila pozornost, kot del tako imenovanega self-etch pristopa (opisano kasneje v besedilu). Prevedel: Simon Batista

FAKTORJI, KI VPLIVAJO NA ADHEZIJO NA ZOBNO SUBSTANCO

Na moč in trajnost adhezivne vezi vpliva več faktorjev. Fiziološke in kemične lastnosti adheziva in adherenta, strukturne lastnosti adherenta (heterogene), oblika snovi, ki kontaminirajo kaviteto med preparacijo,razvijanje zunanje sile, ki nasprotuje procesu vezave in njun kompenzatorni mehanizem, mehanizen prenosa in porazdelitve sile skozi vezno vez. Okolje v ustih je podvrženo vlagi, fizičnemu stresu, spremembam pHja in temperature, sestavi hrane, žvečnim navadam in vse to vpliva na adhezijsko vez med materialom in zobno substanco.

STRUKTURA IN SESTAVA SKLENINE IN DENTINA

Dentin in sklenina se razlikujeta po sestavi in strukturi, zato je strategija adhezije različna. Zrela sklenina vsebuje 95-98% (glede na težo wt%) in 86% (glede na volumen vol%) anorganskih snovi in glavna komponenta je hidroksiapatit. Sestavljena je še iz vode ( 4 wt% in 12 vol%) in organskih snovi (1-2 wt% in 2 vol%). Nahaja se v obliki submikronskih kristalov, ki so orientirani 3D in tvorijo mikroskopsko enoto, ki ji pravimo palica ali prizma. Naravna površina sklenine je gladka in konci prizem so izpostavljeni v obliki ključavnice. Ko prepariramo kaviteto izpostavimo prizme v tangencialni, poševni in podolžni ravnini. Sklenina je v svoji strukturi in sestavi skoraj homogena ne glede na globino in lokacijo. Izjema so nekatera področja na zunanjih površinah, ki ne vsebujejo prizem. V teh področjih potekajo kristali vzporedno eden na drugega in pravokotno na površino.Za razliko od sklenine dentin vsebuje več vode (12wt%) in organske snovi (18 wt%), večino kolagen I in samo okorg 70 wt% hidroksiapatita. Strukturno pomembnejše za adhezijo so predeli sestavljeni iz dentinskih komponent. V dentinu je enako vode (25 vol %) in organskih snovi (25 vol%), kot anorganskih snovi (50 vol%). Te snovi so neenakomerno razporejene med peritubularnim in tubularnim dentinom, zato je dentin heterogen.Številni dentinski tubuli se širijo od pulpe skozi celotno debelino dentina in tako ustvarjajo dobro prepustno tkivo. Ti dentinski tubuli vsebujejo podaljške odontoblastov in tvojijo direktno povezavo z vitalno pulpo. V nasprotju s sklenino je dentin živo in dinamično tkivo, ki se je sposobno razviti specifični obrambni mehanizem proti zunanjim poškodbam. Premer dentinskih tubulov pada od pulpne strani (2,5 μm) proti skleninskodentinskemu stiku (0,8 μm). Prav tako pada tudi število tubulov iz okoli 45,000/mm2 v bližini pulpe na 20,000/mm2 blizu skleninsko dentinskega stika. Če prerežemo

2

srednji del človeškega dentina najdemo v povprečju 30,000 tubulov/mm2 in njihov lumen izponjuje precejšen delež dentina. Vsak tubul obdaja obroč hipermineraliziranega peritubularnega dentina. Intertubularni dentin je manj mineraliziran in vsebuje več kolagenskih fibril. Poleg odrastkov odontoblastov, ki se nahajajo v najgloblji tretjini dentina, so tubuli napoljeni s tkivno tekočino (dentinska tekočina) anorgansko strukturo (lamina limitans) in intratubularnimi kolagenskimi fibrilami, katerih izvora in funkcije še ne poznamo. Zaradi pahljačasto oblikovanega širjenja dentiskih tubulov, je 96% površinskega dentina zgrajenga iz intertubularnega dentina, samo 1% ga obsega dentinska tekočina in 3% peritubularni dentin. Blizu pulpe pa peritubularni dentin predstavlja 66% in intertubularni denti le 12% prerezane površine, medtem ko je 22 % vode. Če prerežemo povrhnji dentin predstavljajo 3% področja dentinske tubule, v globokem dentinu pa 25%. Povprečen premer dentinskih tubulov se giblje med 0,63 in 2,37 μm, glede na globino. Določeni so bili s pomočjo analize slike s presevnim in vrstičnim elektronskim mikroskopom. Dentin je torej intrinzično vlažno tkivo. Dentinska tekočina je v dentinskih tubulih pod majhnim vendar stalnim zunanjim pritiskom iz pulpe ( ocenjen je na 25 do 30 mmHg).

SPREMEMBE V STRUKTURI DENTINA

Dentin je dinamično tkivo, ki je podvrženo stalnim fiziološkim in patološkim spremembam v sestavi in mikrostrukturi. Dentin, ki ga najdemo pod kariesom, erozijami, abrazijami se lahko precej razlikuje od neprizadetega zdravega dentina. Dentin, ki je podvržen fiziološki sklerozi dentina, ki je del staranja, reaktivni sklerozi, kot odgovor na počasi naraščajoče ali blage dražljaje ( mehanska abrazija ali kemična erozija). Terciarni ali reparativni dentin se tvori v pulpni komori na strani lezije, kot odgovor na dražljaj, kot je karies, atricija ali zobozdravniški poseg. Hipermineralizacija, obstrukcija dentinskih tubulov z Whitlockitovimi kristalnimi depozit in apozicija reparativnega dentina tik ob pulpi, so dobro poznani odgovori na karies. Manj je znano o sestavi in strukturi dentina, ki se razvije pod nekarioznimi cervikalnimi lezijami.Skleroziran dentin ali tvorba prozornega, steklu podobnega dentina, ki se tvori v cervikalnih predelih zob ima mnogo skupnih karakteristik. Skleroza je rezultat obstrukcije dentinskih tubulov zaradi apozicije peritubularnega dentina in usedanja mineralnih kristalov. Refraktivni indeks blokiranih tubulov je enak intertubularnemu dentinu. Rezultat tega je steklast videz.Sklerotičen dentin ponavadi vsebuje samo nekaj odprtih tubulov, zato ima slabo prepustnost in je zato neobčutljiv za zunanje dražljaje. Sklerotičen dentin pogosto povzroči, da pride do delne atrofije in mineralizacije odontoblastnega podaljška. V močno sklerotičnem dentinu najdemo področja, ki so popolnoma hipermineralizirana. V njih ne pride do eksponaže tudbulov niti med jedkanjem s kislino. V nekaterih področjih najdemo z minerali bogate sklerotične oblike, ki se širijo od tubulnih odprtin preko površine dentina in predstavljajo mineralizirane podaljške odontoblastov.Vse te morfološke in strukturne transformacije dentina, ki jih inducirajo fiziološki in patološki procesi imajo za rezultat dentin, ki je manj primeren za adhezive postopke, kot je normalen dentin. Prevod: Maja Bitenc

Smear layerSmear layer je plast, ki nastane na sklenini in dentinu kot posledica nalaganja opilkov zaradi ročne ali strojne preparacije kavitete, širjenja koreninskih kanalov ali parodontalne terapije na zobeh. Lahko je posledica preparacije dentina, sklenine ali cementa in preprečuje interakcijo z intaktnim zobnim tkivom. Smear layer ima velik vpliv na adhezijo restaurativnega materiala na zob.Splošne značilnosti smear layerja

3

Brušenje ali glajenje z reznimi instrumenti proizvaja torno toploto in strižne sile, ki omogočajo smear layer-ju pritrjanje na zobno površino, tako, da ga ni mogoče več izprati ali odluščiti. V neki in vivo raziskavi so ugotovili, da je EDTA najbolj učinkovito sredstvo za odstranjevanje smear layer-ja in odprtje vhodov v dentinske tubule.Morfološke značilnosti, sestava in debelina smear layer-ja so odvisne od uporabljenega instrumenta, načina irigacije in mesta zoba na katerem se tvori. Smear layer naj bi bil od 0,5-2 µm debela plast, zrničaste strukture,nepravilne površine, ki povsem pokriva dentin. Vhodi v dentiske kanalčke so pravtako obstruirani zaradi nalaganja smear layer- ja čemur v primeru tubulov rečemo "smear plugs" (čepki). Ti lahko segajo v globino kanalčka od 1-10 µm. Ti čepki so povezani z smear layer- jem. Neglede na to da so vhodi v dentinske kanalčke zaprti z smear plugs (čepki), so vseeno nekoliko prehodni preko mikronskih kanačkov, ki prepredajo tako čepke kot layer. Dentinska permeabilnost je zmanjšana za 86 %. Ugotovljeno je bilo, da je debelina smear layer- ja odvisna od načina preparacije in je večja ob uporabi bolj grobih instrumentov.Sestava smear layer- ja je zelo variabilna in odvisna od spodaj ležečega dentina. Primarno je sestavljen iz zdrobljenega hidroksiapatita ter fragmentiranega in denaturiranega kolagena. V kliničnih pogojih so prisotne tudi bakterije in slina.Prisotnost smear layer- ja je lahko škodljiva za učinkovito adhezijo, saj se ta šibko veže na dentin in je krhek. Razviti sta dve strategiji za povečanje učinkovitosti adhezije: 1. Odstranitev smear layer- ja pred bondingom in 2. Uporaba adezivnih sredstev, ki penetrirajo skozi smear layer in ga tako vključijo v adhezivno plast. Obe tehniki sta uspešni.Ostranitev smear layer-ja zelo poveča permeabilnost dentinskih kanalčkov. Zato lahko postopki za odstranitev smear layer-ja posledično povzročajo povečano občutljivost zoba. Dokazano je bilo, da tehnike, ki zahtevajo ostranitev smear layer-ja, pozročajo večjo pooperativo občutljivost zob, kot tiste, ki to plast ohranjajo. Prehodni dentinski kanalčki omogočajo tudi dostop bakteriji in njihovih produktov ter toksičnih kemikalij (kot so kisline) do pulpe.Popolno ali delno odstranitev smear layer-ja lahko dosežemo z aplikacijo kisline ali condition-arja. Bolj kot je kislina agresivna, v večji meri se bo odstranil smear layer. Močne kisline ne le odstranijo smear layer temveč tudi demineralizirajo intakten dentin, odstranijo smear plugs (čepke) v globino od 1-5 µm dentinskega tubula in razširijo vhode dentinskih tubulov. Najpogosteje se v kliniki uporablja 30-40% fosforno kislinski gel. Lahko pa tudi maleična, nitrična, citrična kislina različnih koncentraciji. Polialkenoična kislina se uporablja kot conditioner pri glas-ionomernih restavracijah in omogoča čisto dentinsko površino, brez dentinske demineralizacije in brez razgaljenja dentinskih tubulov. V endodontiji uporabljamo natrijev hipoklorid. Najbolj uporabljen in nevtralen pa je za odstranitev smear layer- ja v koreniskih kanalih EDTA .

Prevedla: Ana Drevenšek

Alternativne tehnologije za preparacijo kavitete

Sono-abrasionTo je nova alternativna metoda za preparacijo minimalno invazivne kavitete. Zobno substanco se odstranjuje z uporabo na zrak vodene ročne naprave prekrite z diamanti, ki zobno substanco odstraljuje z ultrasonično kinetično energijo. Obstatajo različni tipi diamantov (velikost in oblika), kar omogoča lažji dostop za okluzalne in aproksimalne ploskve. Ugotovili so, da three-step etch-and-rinse ahdezivna tehnika brez kislinskega jedkanja, na sono abrasion preparirani kaviteti doseže močnejšo vezavo, kot običajno preparirana kaviteta. Predvsem zaradi relativno visoke kislosti primerja (pH = 1,78), ki deluje kot self-etch adheziv in zaradi dejstva, da sono-abrazion povzroča nastanek smear layerja.

4

Sono-abrasion je lahko dober dodatek rotirnim inštrumentom za preparacijo kavitete. Glavna prednost je, da odnesem manj zdrave zobne substance.Air abrasionJe relativno stara tehnika, ki se je pred kratkim pojavila še v operativnem zobozdravstvu za povečanje hrapavasti površin in povečanje adhezije. Uporablja kinetično energije, ki jo proizvajajo hitri delci aluminijevega oksida. Za pacienta je ugodna, ker ni visoke temperature, je malo vibracij in ni glasna. Slabost te tehnike je velika količina praha aluminijevega oksida. Ko jo apliciramo na dentin, stvori zelo hrapavo površino. Ni še jasno ali je dejansko boljši od kislinskega jedkanja.Laser AblationKot pri Air abrasion, tudi laser ni glasen in ne povzroča vibracij. Z laserjem, lahko odstranjujemo zobno substanco učinkovito in natančno. Deluje na osnovi termomeganičnih ablation procesu, ki povzročajo mikroeksplozije v zobni substanci. Potrebno je vodno hlajenje, za preprečitev termičnih poškodb pulpe in poke zoba zaradi vročine. Smear layer pri tej tehniki na nastane. Nastane pa hrapava površina zaradi vseh teh mikroeksplozij. Proizvajalci trdijo, da z laserjem preparirana kaviteta oz. površina že zagotavlja vez (»laser etching«) in ni potrebno dodatno jedkanje. Površina obdelana z laserjem je groba oz. hrapava, ni pa demineralizirana. Nasprotniki trdijo, da prihaja pri delu z laserjem do večjih pok dentina in sklenine, ter da je moč vezi manjša, kot pri klasičnemu obdelovanju kavitet.Nekateri zagovarjajo teorijo, da je treba tudi z laserjem obdelano površino jedkati, saj tako dobimo močnejšo vez.Kot zaključek naj povem, da trenutni laserji zaenkrat še nimajo nobene prednosti pred klasičnimi rotirnimi instrumenti, za preparacijo kavitet in laserji še ne vplivajo dobro na vez s kompozitom, kot nekateri trdijo.

Notranja in zunanja mokrost dentina

Dentinska propustnost in, posledično, notranja dentinska mokrost je odvisna od več dejavnikov, vključujoč premer in dolžino dentinskih tubulov, viskoznost dentinske tekočine, molekularno velikost snovi raztopljenih v dentinski tekočini, pritisk, površina na razpolago za difuzijo in pulpalna cirkulacija. Okluzalni dentin je bolj prepusten proti pulpi, kot dentin na sredini okluzalne površine. Dentin na proksimalnih ploskvah je bolj prepusten od okluzalnega in kronski je bolj prepusten od kanalskega. Visoka prepustnost dentina omogoča bakterijam in njihovim toksinom lažji prehod dentinskih tubulov proti pulpi, če tubuli niso hermetično zaprti. Različnost dentinske prepustnosti je razlog, da je dentin težji substrat za vezavo kot sklenina. Po odstranitvi smear layerja nastane mokra vezavna površina, na katero prihaja tekočina iz dentinskih tubulov. Ta vodena površina negativno vpliva na adhezijo. Globlje kot prodiramo v dentin, večja je mokrost teh površin. Moč vezave novejših adhezivnih sistemov, ki odstranijo smear layer (etch-and-rinse pristop), se z globino kavitete v dentin ne zmanjša, verjetno zaradi njihove večje hidrofilnosti, kar povzroči boljšo vezavo z mokrimi površinami. Starejši dentinski adhezivi so bili preveč hidrofobni.Novejši, tako imenovani all-in-one adhezivi naj bi absorbirali tekočino zaradi njihove hidrofilnosti. Če na tak adheziv dodamo še hidrofobno komponento (kot del two-step self-etch approach) izboljšamo adhezijo. Na vezavo torej vpliva notranja in zunanja dentinska mokrota ter tudi vlažnost v zraku. Prevedel: Luka Gomezelj

MOČENJE ADHEZIVA Močenje trdne podlage (kot močenja ≤ 15°): primer vsebuje hidrofilno monomero, npr.: 2-

hidroksimetil metaakrilat = HEMA, ki izboljša močljivost hidrofobne adhezivne smole Ustrezna viskoznost adheziva, da le ta lahko prodre skozi mikropore Izpodrinjenje zraka in vlage pri vezanju: primer vsebuje npr.: etanol ali aceton (izhlapevanje)

5

Adhezivna monomera mora imeti podobno polarnost in topnost kot polimera.

POLIMERIZACIJSKO SKRČENJE RESTAVRATIVNE MASEPri povezovanju monomer v polimere pride do krčenja, posledično se zmanjša volumen restavrativnega materiala, kar lahko povleče material stran od sten kavitete.KOMPENZACIJA POLIMERIZACIJSKEGA SKRČENJAFLOW

Uporaba sandwich tehnike Soft-start ali ramped light-curing tehnika presvetljevanja (laser, xenon, diode): v začetku nizka

intenziteta presvetljevanja, po 10 sek intenziteta naraščaHIGROSKOPIČNA EKSPANIZIJA

kompenzacija skrčitve z ekspanzijo zaradi absorpcije tekočine novejše raziskave kažejo, da pride v nekaj tednih do absorpcije vode iz dentina, posledično do

ekspanzije materiala (npr.: kompozita - plomba 5.razreda lahko zato posledično sega iznad robov preparacije)ELASTIČNOSTYoung-ov modul elastičnosti = odpornost materiala na elastično deformacijo↑ Young-ov modul → manjše je volumsko skrčenje↓Young-ov modul→ večja je fleksibilnost materiala, več materiala je potrebno za zmanjšanje kontrakcijskega stresaTeorija «elastic bonding concept«. Pri viskoznih adhezivih nastane debela plast med kaviteto in kompozitom. Raztezanje te plasti pripomore k večji elastičnosti in s tem zmanjšanju polimerizacijskega kontrakcijskega stresa. Fleksibilna vmesna plast tudi boljše prenaša temperaturne spremembe, absorpcijo vode, okluzalne sile.CERVIKALNI SEALINGNegativni efekt polimerizacijske kontrakcije – nastale špranje cervikalno po dokončnem nanosu restavrativnega materiala, lahko rešujemo z nanosom nizko viskoznega materiala v cervikalne špranje.

Prevod: Jera Hribernik

Začetna polimerizacija

Študija je pokazala, da smer polarizacijskega krčenja ni odvisna od smeri žarkov iz polarizacijske lučke, temveč to smer določa oblika kavitete in kvaliteta bonda. Prav tako študija dokazuje, da sta kontrakciji fotopolimerizacijskega in avtopolimerizacijskega kompozita podobni.Mnogo let je bil Fusayama prepričan, da se avtopolimerizacija začne na dentalnih stenah, ker telesna temperatura spodbudi kemično reakcijo. Obstaja pa splošno prepričanje, da se nevezani material na prosti površini restavracije začne strjevati prvi ob izpostavitvi polimerizacijski svetlobi. Zato poznamo tehnike, ki zmanjšajo negativni efekt polimerizacije. Poleg tega ekspanzijeske tehnike poskrbijo za manjši stres ob polimerizacijskem krčenju, ker je flow relaksacijska kapaciteta večja in se lahko uporabi direktno za vsako steno kavitete. Zaradi kompletnega sušenja, primerne adaptacije sten kavitete in primernega nanašanja bonda je še vedno razlog za uporabo kompozit premaznih tehnik. Če pa upoštevamo izboljšano marginalno adaptacijo na kritičnih gingivoproksimalnih mejah 2. razreda, se pa uporabi tri stopenjska svetlobna tehnika z lateralno svetlobno refleksnimi zagozdami. Vendar prednosti te direktne metode zdravljenja niso več dolgo uporabne.

Nekateri adhezivni sistemi delujejo tako, da površina dentina spodbudi kemično polimerizacijo. Za primer pri Gluma 2000 systems premažemo površino z aminskim delom katalitičnega sistema v formaciji glicina, ki je potreben, da se naredi kemična vez s kolagenom. Drugi del katalitičnega sistema vsebuje kamforkinon, adhezivni resin vsebuje methecryclic monomere (HEMA in bis-GMA), zato je pričakovano, da se polimerizacija začne z adhezivno površino. Ta tehnika se je izkazala za visoko učinkovita pri zmanjševanju marginalnih vrzeli v dentinu in sklenini.

Water-triggered polimerizacija je bila opisana pri 4-META/MMA-TBB sistemu (Super-Bond D-liner, AmalgamBond). Voda in kisik, ki sta prisotna v dentinu naj bi vplivala na polimerizacijski proces,

6

poleg tega pa naj bi sodelovala kot ko-iniciatorja polimerizacije. Efektivna water-triggered polimerizacija v dentinskih kanalčkih naj bi usmerjala resin krčenje po površini dentina. Imai je postavil hipotezo, da aplikacija železov klorid s tem adhezivnim sistemov naj bi pomagala in vpeljala resin polimerizacijo na površini.

Termični ekspanzijski koeficient in termična prevodnostKer je termični ekspanzijski koeficient resina 4kratnik zobne substance, vsaka bonded-resin restavracija je nagnjena k marginalnim vrzelim. Mikrofilni resin kompoziti majo višji koeficient od hibridnih. Harper je raziskoval, da take dimenzijske spremembe, ki se pojavljajo v kliniki kot rezultat temperaturnih sprememb, naj nebi bile tako velike kot bi morale bit zaradi relativno visokega koeficienta termalne ekspanzije.Prenos temperature preko resinskega kompozite je počasno in temperaturna sprememba je manjša kot pri amalgamu.

Prenos sil preko restavracijeAdhezivni bond med restorativnim materialom in zobno substanco ima biomehanično vlogo in prenašalno vlogo sil preko celega zoba. Zato lahko povezane restavracije ojačajo oslabljene zobe. Premiki in upogibi stikališč bi moral kompenzirati resin kompozit, vendar polimerizacijska kontrakcija lahko povzroči zlom. Močne sile lahko tako zmanjšajo preživetje take restavracije.Sile, ki se pojavijo pri kompresiji plombe 5. razreda, so lokalizirane v notranjosti resin kompozitov kot tlačni tlak in kot shear stress na adhezivni površini. Če uporabljamo bolj rigidne kompozite, lahko shear stress na površini preseže tlačni tlak.Podoben koncept zobnega uklona je bil predstavljen tudi od Heymanna, ki je verjel, da med zobnim upogibom mikrofilni kompozit stiska raje kot odganja.Kemp-Scholte in Davidson sta pa poročala, da večji kot je elastični modul kompozita, večje je število cervikalnih razpok.Prav zato se mikrofilni kompoziti uporabljajo v cervikalnih lezijah.

BiokompatibilnostUgotovili so, da je vpliv rezidualnih monomernih molekul na pulpo preko dentinskih kanalov citotoksičen. Fusayama je bil prepričan, da osnoven faktor, ki je vključen v pulpno iritacijo je separacija resina od dentina. Ko se separacija zgodi, termični in mehanični dejavniki potegnejo tekočino v špranjo in od tam v dentinske tubule.

Uhajanje bisphenol-A iz bis-GMA-based resin kompozit lahko ima estrogen vpliv.Prav tako lahko zdravniki in asistentje povzročijo alergično reakcijo s prenosom preko rok. Stanley je poročal, da jedkanje dentina lahko povzroča reakcijo pulpe, če je dentin manj kot 1mm debel, vendar druge raziskave tega niso dokazale. Fusayama je trdil, da v primeru karioznega dentina, je difuzija kislin omejena na 10µm zaradi obrambe odontoblastov.

Poznamo tudi adhezive s terapevtskih efektom (Clearfil ProtectBond, Kuraray). Ti vsebujejo antimikrobne monomere MDPB (methacryloyloxydodecylpyridinium bromide), vendar se ta učinek med polarizacijo močno izgubi. Prevedel Andraž Kamnar

7

Adhezivne strategije: Znanstvena klasifikacija modernih adhezivovOsnova adhezije na zobni površini je zamenjava anorganskega zobnega materiala za adhezivno smolo. To zamenjavo se lahko izvrši v enem, dveh ali treh korakih. Poznamo tri oblike adhezivov: -Etch and rinse (jedkanje in spiranje)-Self-etch (samodejno jedkanje, brez dodatne uporabe kisline)-glasoinomerne adhezive.Količina zamenjenega materiala je pri vseh treh različna. Največ se zamenja pri etch and rinse, čeprav so danes zmogljivosti enokomponentnega sistema izboljšali.

Smear Layer - modificirani adheziviDentinski adhezivi, ki modificirajo smear layer, delujejo na zamisel, da smear layer predstavlja naravno oviro, ki ščiti pulpo pred vdorom bakterije in zmanjša odtekanje pulpne tekočine, ki lahko škoduje učinkovitosti vezave. Zadostno spiranje ter in situ polimerizacija monomerov, ki so vdrli v smear layer, naj bi ojačili vezavo smear layer-ja na spodaj ležeči dentin. Tako nastane mikromehanska in tudi kemična vezava s spodaj ležečim dentinom. Klinično je pri uporabi teh adhezivov sklenino potrebno posebej jedkati.

Interakcija teh adhezivov z dentinom je zelo površna. V dentinsko površino prodira le malo smole. Ta plitka vezava dentina in adheziva, brez izpostavljanja kolagenskih fibril, potrdi šibko kislost smear layer modificiranega primerja. Ponavadi ostaja v dentinskih tubulih čepek iz smear layer-ja.

Jedkanje in spiranjeAplikacija teh adhezivov poteka v treh korakih: 1.) aplikacija »conditioner« oz. kisline 2.) aplikacija primerja 3.) aplikacija bonda ali adhezivne smole. Dvokomponetni sistem združi aplikacijo primerja in bonda, vendar je še vedno potrebno posebej jedkati.

Jedkanje in spiranje je najučinkovitejša oblika vezave na sklenino in potrebna sta le 2 koraka. Po jedkanju (30-40% fosfatne kisline), ki povzroči razkroj hidroskiapatita, sledi in situ polimerizacija smole, ki se absorbira v jedkano površino po principu kapilarnega vleka. Tako se obdajo posamezni izpostavljeni kristali hidroksiapatita. V jedkani površini nastanejo mikropore, ki se zapolnijo z makrotags smolo in mikrotags smolo. Makrotag zapolni prostor okoli skleninskih prizem, mikrotag pa zapolni prostor okoli jeder jedkanih skleninskih prizem. Mikrotagi naj bi v glavnem prispevali k retenciji v sklenini.

V dentinu se po jedkanju izpostavijo mikropore kolagena z eliminacijo večine ali pa celotnega hidroksiapatita. Adheziv se v dentinu veže po principu difuzije, kar je odvisno od hibridizacije ali vdora smole znotraj izpostavljenega kolagena. Kemična vezava je manj verjetna zaradi slabe afinitete monomerov do izpostavljenih kolagenskih vlaken. To je lahko vzrok za fenomen »nanoleakage«.

Najbolj kritičen korak je aplikacija primerja. Pri dvokomponentnem sistemu se primer in adheziv povežeta v eno raztopino. Pri trikomponentnem sistemu primer zagotovi zadostno močenje izpostavljenih kolagenskih fibril, odstrani vlago na površini, površina postane hidrofobična. Adhezivna smola zapolni prostor med kolagenskimi fibrilami, formira smolnate tage, ki poskrbijo za zamašitev odprtih dentinskih tubulov, inicira in pospeši polimerizacijsko reakcijo, stabilizira hibrindo plast in smolnate tage... V enokomponentnem sistemu se funkciji primerja in adheziva združita.

8

Kislinska jedkovina (acid etchant)Ponavadi se uporbablja fosforno kislino 30-40% (mi uporabljamo 35-37%), jedkamo vsaj 15 sekund. S tem odstranimo smear layer in smear čepke, tako postane površina bolj dovzetna za vezavo. Zadostno spiranje je ključno. Spiramo vsaj 5-10 sekund (pri nas načeloma vsaj 30s.).

»Conditioning« sklenineVezava s sklenino se je pojavila pred vezavo z dentinom (1955, Buonocore). Adhezija s sklenino se doseže z jedkanjem, ki posledično poveča površino za vezavo. Nastanejo mikromehanske vezave med mikroporami po jedkanju in smolo. Jedkanje spremeni gladko površino sklenine v nepravilno površino (mikropore), ki ima visoko prosto površinsko energijo (surface free energy), 2x višjo kot sklenina, ki ni bila jedkana. Smola zapolni mikropore po principu kapilarnega vleka. Po presvetlitvi s svetlobo nastane vezava med sklenino in adhezivnim materialom s polimerizacijo monomerov (nastane kemijska vez).

Jedkanje s kislino odstrani približno 10µm skleninsko površino in ustvari mikropore od 5 do 50µm globoko. Nastanejo 3 vzorci pri skleninskem jedkanju:Tip I- prevlada raztapljanje jedra prizem, Tip II-prevlada raztapljanje perifernih prizem in Tip III – kjer prizme niso prisotne.

Posledica jedkanja v sklenini je odvisna od:-vrste kisline, koncentracije kisline, časa jedkanja, oblike kisline (gel, bolj tekoči gel,..), časa spiranja, metode aktivacije kisline, če je bila sklenina predhodno spreparirana, kemične sestave sklenine, ali so mlečni ali stalni zobje, strukture prizem ali brez prizem, če je sklenina fluorirana, demineralizirana...

Kislina v obliki gela je lažja za uporabo. In vitro je moč vezave kompozita na jedkano sklenino okoli 20MPa. To naj bi zadostilo bremenu, ki nastane zaradi skrčitve materiala. Če je preparacija obdana s sklenino, ki je bila jedkana v celoti, je mikroleakage občutno zmanjšan. Moč vezave med dentinom in etch-and-rinse adhezivom je večja kot vezava s sklenino.

Za dolgo življenje vezave med sklenino in smolo je potrebno popolnoma odstraniti kislino in raztopljene kalcijeve fosfate ter ohraniti območje jedkanja suho in čisto (namreč ne sme priti do kontaminacije s slino, zato raje uporabljamo koferdam kot svaljke).

Prevod: Ivan Kaše

9

1.CONDITIONING DENTIN

Conditioning dentina lahko opredelimo kot katerokoli kemično alteracijo dentinske površine s kislino ( ali s kalcijevim helatorjem kot npr.EDTA )- z namenom odstranitve smear layer-ja, ob tem pa pride še do demineralizacije dentinske površine.

Dentin conditioners so najpogosteje uporabljeni kot začetni korak pri klinični aplikaciji sistemov za jedkanje in jih tako nanesemo na sklenino in dentin po že poprej naneseni tehniki totalnega jedkanja. Različne kisline ( citronska, fosforna,…) se v različnih koncentracijah nahajajo v kompletu z adhezivnimi sistemi.

Po klinični aplikaciji se ti conditionerji na splošno obilno spirajo, da odstranimo kislino in razpadel kalcijev fosfat. Da se smear layer še bolj odstrani, ta površinski demineralizacijski proces izpostavi kolagenska vlakenca tako, da se tvori veliko mikropor ( pore predstavljajo interfibrilarne prostore, ki so bili prej zapolnjeni s hidroksiapatitom in so sedaj prosti za resin interdifuzijo ) – na ta način se poveča mikroporoznost intertubularnega dentina . Ker je ta kolagenski matriks normalno podprt z anorganskimi dentinskimi fragmenti, demineralizacija povzroči kolaps tega kolagenskega matriksa.

V intertubularnem dentinu so izpostavljena kolagenska vlakna naključno orientirana in so pogosto prekrita z amorfno fazo z relativno majhno mikroporoznostjo različne debeline. Nastanek relativno neprepustnega / nepermeabilnega amorfnega gela na površini izpostavljenega kolagena pojasnjujejo s kombiniranim efektom zaradi denaturacije in kolapsa rezidualnega smear layer-ja kolagena. Včasi se vlaknate strukture ( verjetno ostanki podaljškov odontoblastov ) povlečejo iz tubulov in se razmažejo po površini.

Globina demineralizacije dentinske površine je odvisna od številnih faktorjev: vrste kisline in časa aplikacije te kisline koncentracije kisline in pH drugih komponent jedkanja ( surfaktantov,…) osmolalnost in viskoznost (tudi lahko vplivata na agresivnost demineralizacije ) razdalje med tubuli ( bližje kot tubuli so, globja je demineralizacija )

Demineralizacijski proces prav tako spremeni površinsko prosto energijo dentina. Ker je conditioningu izpostavljenih veliko proteinov, so ti odgovorni za zmanjšano prosto energijo jedkanega dentina – adhezijo je težko doseči, če ne dvignemo te proste energije z uporabo primerjev ali površinsko aktivnih agensov.

1.A PRIMERJI

Primerji služijo kot adhezivni agensi in vsebujejo hidrofilne monomere raztopljene v raztopinah kot so aceton, etanol in/ali voda. Te raztopine lahko prestavijo vodo iz dentinske površine in vlažnega kolagenskega omrežja ter pospešujejo infiltracijo monomer skozi nanoprostore izpostavljenega kolagenskega omrežja.

Efektivni primerji vsebujejo monomere s hidrofilnimi lastnostmi, ki imajo afiniteto do izpostavljenih kolagenskih vlaken in hidrofobne lastnosti za kopolimerizacijo z adhezivnimi resini(smolami). Cilj tega koraka je sprememba hidrofilne dentinske površine v hidrofobno in v spužvasto fazo, ki dovoljuje adhezivnim resinom da prodrejo v izpostavljeno kolagensko omrežje.

10

Po conditioningu je demineralizirano kolagensko omrežje dovzetno za kolaps (po tem ko je odstranjena voda s pomočjo sušenja – z zrakom ). Kolaps in posledično krčenje kolagena lahko vodi v suboptimalno infiltracijo resinov. Predlagajo dve tehniki ( odvisno od primerja ), ki bi premagali ta problem in sicer sta to mokri in suhi bonding, ki ju dosežemo s vsebnostjo različnih monomer v primerjih ( npr. HEMA, NTG-GMA, PMDM, BPDM, PENTA,… ), ki so bodisi primerne za moker ali pa za suh bonding.

Nekateri primerji, npr.tisti v All Bond 2 ( Bisco ), OptiBond ( Kerr ) in Clear Liner Bond System ( Kuraray ) vsebujejo pa še kemični ali fotopolimerizacijski iniciator, tako da se te monomere lahko polimerizirajo in situ. Bolj viskozni primerji ( v all-bottle adhezivih ) pa so zato, da tvorijo kombinacijo primerja in bonding funkcijo – poenostavijo bonding tehniko.

Primerji se prav tako uporabljajo, da zdravijo in preprečujejo dentinsko hipersenzitivnost, za katero verjamejo, da jo povzroča tlak dentinske tekočine znotraj tubulov, ki komunicirajo z oralnim okoljem. Delujejo pa tako, da zmanjšajo dentinsko permeabilnost in preprečijo pulpalni tekočini da izhaja ven, kar zmanjša klinične simptome hipersenzitivnosti.

1.B ADHESIVE RESIN

Sestavljeni primarno iz hidrofobnih monomer kot so bis-GMA in UDMA, TEG-DMA kot viskoznega regulatorja in več hidrofilnih monomer kot je npr.HEMA. Glavna vloga je stabilizacija hibridnega sloja in da tvori resin podaljške v dentinske tubule.

Priporočeno je da se adhesive resini polimerizirajo pred nanosom kompozita ( tako ti ostanejo na mestu in stabilizira se vez resin – zob in tako zmanjša stres nastal s krčenjem med polimerizacijo ).

Vedno se naredi kisik-inhibitorni sloj polimerizacije na vrhu adhezivnih resinov (d=15 um ), ki pa nudi zadostne dvojne MMA vezi za kopolimerizacijo adhezivnih resinov s kompozitom.

Prevedla: Darija Malinar

HIBRIDIZACIJA ali formacija hibridne plasti= proces, pri katerem pride do spojitve adhezivnega rezina (bond) v demineralizirano površino dentina; s tem zagotovimo mikromehansko retencijo.Hibridizacijo izvedemo potem, ko smo jedkali dentinsko površino s kislino, pri čemer se je razgalila mreža kolagenskih vlaken ter vmesne mikropore.

Znotraj hibridne plasti so opisane 3 plasti: Povrhnja plast:1. Clearfil Liner Bond System: površina hibridne plasti vsebuje amorfno elektronsko gosto

fazo, ki jo pripisujejo denaturiranemu kolagenu.2. OptiBond and Super Bond D-Liner: kolagenska vlakna so prosto organizirana in

usmerjena proti bondu; ta se nahaja tudi vmes med fibrilami.3. Scotchbond Multi-Purpose and Single Bond : hibridna plast je pokrita z gosto amprfno

fazo, kar je posledica kemične reakcije polialkinoične kislinske polimere s prostim Ca. Srednja plast: vsebuje interfibrilarne kanale (10-20nm), ki predstavljajo mesto, kjer so bili

kristali hidroksiapatita(HA) zamenjani z bondom. Baza: postopen ali nenaden prehod nespremenjenega dentina z delno demineralizirano

cono, ki vsebuje kristale HA, obdane z bondom.

11

Mikromehanski vezavni mehanizem je prvi opisal Nakabayashi (l.1982), kot nastanek z bondom ojačane plasti.

Porajajo se številna vprašanja, kateri parametri so primarno pomembni za adhezijsko učinkovitost. Prvič, malo je znano o vplivu denaturiranega kolagena na trajnost bonda. Nakabayashi je opozoril, da bi denaturacija kolagena z agresivnimi kislinami lahko povzročila propadanje bonda (dolgoročno gledano). Zapis o takšni kolagenski denaturaciji sta podala Shimokobe in Okamoto, ko sta aplicirala na demineraliziran dentinski kolagen 37% in 40% fosforno kislino. Eick je povezal prisotnost prostalih prečno vezanih kolagenskih vlaken znotraj hibridne plasti z nedotaknjenim nedenaturiranim kolagenom. Kakorkoli, odsotnost kolagenske vezave bi lahko pokazala, da je struktura fibril v destabiliziranem stanju, ampak ne nujno v denaturiranem. V naslednji študiji (uporaba »atomic force microscopy«) so odkrili izgubo 67nm vezave kolagena po jedkanju in sušenju. Ugotovili so, da je ta efekt reverzibilen, če kolagen shranimo v vodi za 1 dan. Tako so ugotovili, da izgubo kolagenske prečne vezave najverjetneje lahko pripišemo kontrakciji kolagenskih fibril. Nedavne raziskave so nam dale nove vpoglede v proces kolagenskega razpada ter takojšnjega vpliva na propadanje bonda.

Sprašujemo se tudi o nastanku relativno nepropustnega gela na vrhu izpostavljenega kolagena, ki bi preprečil popolno penetracijo bonda skozi demineraliziran dentin. Nastanek tega gela bi lahko pripisali kombiniranemu efektu denaturacije in propadu ostankov smear layerja. Kratkotrajna aplikacija raztopine šibkega Na hipoklorida je bila priporočljiva za odstranitev tega gela(ugoden efekt na jakost vezave). Nekateri pa so uporabili tako koncentracijo Na hipoklorida, s katero so popolnoma odstranili kolagensko plast. Pri tem je prišlo do izpostavitve spodaj ležečega čistega mineraliziranega dentina, na katerega se adhezivi lahko vežejo direktno. Ta proces bi bil tako še bolj tehnično občutljiv ter dolgotrajen, zato ni nikoli prišel v rutinsko uporabo.

Ugotovili so, da agresivno jedkanje dentina lahko povzroči demineralizacijo do take globine, ki je nedostopna adhezivni impregnaciji. V primeru, da se to zgodi, je kolagenska vez z bazo hibridne plasti in dentinom močno oslabljena, posledično pa tudi manj trajna. Nepopolna penetracija bonda tako povzroči nastanek mikropore na bazi hibridne plasti, ki omogoči »nanoleakage« (nanoprepustnost) tekočin, te pa povzročijo hidrolizo kolagena in zmanjšajo življensko dobo bonda (1. generacija in nekateri modernejši adhezivni sistemi).

Za jakost in trajnost adheziv-dentinske vezi je ključnega pomena tudi polimerizacija. Adhezivne monomere imajo sposobnost penetracije v dentin, ampak če pride do nezadostne polimerizacije, je življenska doba te vezi zmanjšana.Stopnja polimerizacije znotraj hibridne plasti je odvisna od:

Načina polimerizacije (svetlobna, kemična) Položaja polimerizacije Stopnje »in situ« dostopnih dvojnih ogljikovih vezi Prisotnosti substratov, ki inhibirajo polimerizacijo

Nezadostna »in situ« polimerizacija hibridne plasti služi kot rezervoar za sproščanje monomer, to pa ima citotoksični potencial.

Tudi voda in ostanki razlicnih topil motijo optimalno hibridizacijo. Voda je prisotna v hibridni plasti če uporabljamo »wet-bonding« tehniko ali nanašamo adheziv, ki jo vsebuje. Če ostanki topila (etanol, aceton) ne izhlapijo popolnoma vplivajo na polimerizacijo znotraj hibridne plasti ali pa zasedejo prostor, ki bi moral biti zapolnjen z bondom. Voda, ki se absorbira iz zobne podlage ali iz vlažnega ustnega okolja, ima škodljiv učinek na trajnost vezi.

12

Rezinski podaljški (resin tag ali resin extensions)Smear layer in smear plugs (čep, zamašek) odstranimo z jedkanjem, dentinske tubule pa zalijemo z bondom.Jakost vezi pada v globjih delih dentina, kjer je število in velikost dentinskih tubulov večja, in kjer intertubularni dentin zavzame manj kot celotno vezavno območje. Iz tega sledi, da je prisotnost intertubularnega dentina bolj pomembna za dobro vezavo, kot nastanek rezinskih podaljškov.Dentinski rezinski podaljški so obdani s hibridiziranimi stenami tubulov, temu fenomenu pravijo »tubule wall hybridization«, ki zagotavlja čvrsto povezavo rezinskih podaljškov in sten tubulov, jih zapečati ter zaščiti pulpo.Bond infiltrira tudi v lateralne tubule ter hibridizira njihove stene.Rezinski podaljški prispevajo k moči vezave na dentin, v nekaterih adhezivnih sistemih tudi do 15%.

Prevod: Meta Pišek

Tristopenjski vs. dvostopenjski ˝etch and rinse˝ (pojedkaj in speri) adhezivni sistem. Prvi trend k poenostavitvi navadnih tristopenjskih adhezivov se je pokazal s težnjo po združitvi prajmerja in adhezivne smole (adhesive resin). Rezultat tega so dvostopenjski ˝etch-and-rinse˝adhezivni sistemi. Predigao s sodelavci je zaključil, da je učinkovitost ˝eno-stekleničnih˝ adhezivnih sistemov zelo nepredvidljiva in močno vezana na adheziv. Labella s sod. pa navaja, da je adaptacija dentinskih robov v 5. razredu restavracije, odločno nižja pri ˝eno-stekleničnih˝adhezivih, OptiBond Solo (Kerr), v primerjavi z njihovimi tri-stopenjskimi predhodniki, OptiBond FL.Vendar ni bilo opaženih razlik v marginalni adaptaciji Single–Bonda v primerjavi s Scotchbond Multi Purpose. Povedano velja zgolj za dentinske robove, medtem ko se adaptacija na skleninskih robovih ni razlikovala pri vseh štirih testiranih adhezivih. Blunck in Roulet sta iz svojih kvantitativno analitičnih študij povzela, da nekateri enostopenjski adhezivi dosežejo boljšo marginalno adaptacijo, ki je lahko primerljiva večstopenjskim adhezivom. Vendar rezultati doseženi z enostopenjskimi adhezivi kažejo manjšo kompatibilnost kot tisti zapisani za večstopenjske adhezive. V splošnem pa enostopenjski adhezivi, kadar so vezani na sklenino, prikažejo tako dobro delovanje kot tristopenjski. Vezava na dentin pa še vedno zahteva ločeno aplikacijo prajmerja in adheziva. V kliničnih in in vitro študijah, tristopenjski ˝etch and rinse˝ adhezivi pokažejo boljše delovanje v primerjavi z dvostopenjskimi adhezivi. Zadnje pa tudi povezujejo z večjo tehnično občutljivostjo kot njihove tristopenjske predhodnike. Razen tega dolgoletne (long – term) študije dokazujejo, da je obstojnost in integriteta vezave tristopenjskih ˝etch and rinse˝adhezivov boljša. Iz tega sledi, da so tristopenjski ˝etch and rinse ˝ adhezivi pogosto obravnavani kot standard. Zato, ker dvostopenjski ˝etch and rinse˝adhezivi ne zmanjšajo dovolj časa potrebnega za delo in ne kažejo izboljšanega delovanja, njihova uporaba ni priporočljiva.

TRISTOPENJSKI ˝ETCH AND RINSE˝ADHEZIVI

PREDNOSTI: Ločena aplikacija conditioner – ja, prajmerja in adheziva. Nizka tehnična občutljivost Zagotavlja dobro adhezijo na dentin in sklenino tako in vitro kot in vivo Nudi učinkovite in kompatibilne rezultate Dolgotrajna obstojnost Možnost za delno polnjene adhezive (shoch absorber)

13

SLABOSTI: Riziko prekomernega jedkanja dentina (visoko koncentrirana fosforna kislina), kar se nadalje

kaže v nepopolni infiltraciji rezina (smole) Dolgotrajnost nanašanja v treh stopnjah Nevarnost kontaminacije površine (suho delovno polje!!!) Občutljivost na presuho ali premokro dentinsko površino (kolaps kolagena) Šibka interakcija med kolagenom in rezinom Zaplete postopek nanašanja

DVOSTOPENJSKI ˝ETCH AND RINSE˝ADHEZIVI

PREDNOSTI: Temeljne značilnosti so podobne tristopenjskemu sistemu Preprost postopek nanašanja Možnost pakiranja v eni steklenički (single dose) Konsistentna in stabilna sestava Kontrola izhlapevanja topila (ker je pakirano v eni steklenički) Higienska aplikacija Možnost za delno polnjene adhezive (shock absorber)

SLABOSTI: hitrost nanašanja ni bistveno večja (več plasti) večja tehnična občutljivost (več plasti) riziko, da je plast bonda pretanka riziko prekomernega jedkanja občutljivost na prevlažen dentin šibka interakcija med rezinom in kolagenom kolaps kolagena (razpad kolagena) krajša učinkovitost vezave kot tristopenjskem načinu dokazana v ˝long term˝študijah

˝SELF-ETCH˝ PRISTOP

˝Self-etch˝ pristop je najobetavnejši s stališča prijaznosti do uporabnika in tehnične občutljivosti. Ti adhezivi ne zahtevajo ločenih korakov jedkanja in spiranja. Koncept ˝self-etch˝ ni nov. Predstavljen je bil že v zgodnji generaciji Scotchbond2 –like systems (3MEPE), kot ART Bond (Coltene), Ecusit Primer Mono (DMG), Syntac (Ivoclar Vivadent). Vendar so ti sistemi bili utemeljeni samo za vezavo na dentin, medtem ko je bilo nanašanje na sklenino zahtevano v ločenih korakih. Današnji ˝self-etch˝ adhezivi pa se lahko nanašajo hkrati na dentin in sklenino. To vključuje ˝total-etch˝ tehniko. Vendar uporaba terminov ˝etch-and-rinse˝ in ˝self-etch˝ omogoča natančnejše razlikovanje med tema dvema področjema.Poenostavitev klinične faze nanašanja adheziva je dosežena z zmanjšanjem števila nanosov adheziva in z opustitvijo postkondicionalne faze izpiranja. S tem je zmanjšan čas nanosa adheziva in možnost pojava napak tekom aplikacije (manjša tehnična občutljivost). Malo je znanega o dolgotrajnih učinkih vključevanja raztopljenih hidroksiapatitnih kristalov in ostankov ˝smear-layer˝-ja znotraj bonda ali učinkoh ostankov prajmerja /adhezivne raztopine s površinskimi strukturami. Rezidualna raztopina oslabi integriteto bonda zagotovi kanale za ˝nanoleakage˝ ali povzroči polimerizacijo z dodajanjem monomere. Zaradi kislih funkcionalnih monomer preostala površina postane bolj hidrolitična in tako bolj nagnjena k hidrolitični razgradnji.˝Self-etch˝ pristop vključuje eno ali dvostopenjsko proceduro nanosa. Učinek ˝self-etch˝-a je izpeljan iz monomer, na katere se dodajajo ena ali več karboksilnih ali fosfatnih kislih skupin. Odvisno od

14

agresivnosti jedkanja jih delimo v močne, srednje močne in blage adhezive. Močni ˝self-etch˝ adhezivi imajo ponavadi pH 1 ali manj. Visoka kislost pa pogosto povzroča demineralizacijske učinke. V sklenini je učinek ˝acid-etch˝ vzorca podoben kot fosforno-kislinska metoda, ki se uporablja pri ˝etch-and-rinse˝ pristopu. V dentinu je izpostavljen kolagen, skoraj ves hidroksiapatit pa je raztopljen. Posledično osnovni mehanizem vezave močnih ˝self-etch˝ adhezivov temelji na prvotni difuziji, podobno kot ˝etch-and-rinse˝ pristop. Hibridne plasti dosežejo debelino 3- 4 μm in imajo tipično površinsko karakteristiko kot slabo organizirana kolagenska fibrilna mreža z individualnimi fibrilami, ločenimi interfibrilarnimi prostori (˝shang-carpet˝) na vrhu hibridne plasti, tubulno hibridizacijo sten in lateralno hibridizacijo. Navkljub dejstvu, da močnih ˝self-etching˝ prajmerjev ne izpiramo, so njihove površinske ultramorfološke značilnosti podobne tistim pri ˝etch-and-rinse˝ sistemu, ki vsebuje fosforne kislino.Vendar ˝self-etch˝ adhezivi z nizkim pH pogosto kažejo manjšo moč vezave, posebno na dentin, in kar veliko število ti. predtestnih napak. Kadar pri testiranju uporabljamo mikrotenzilno vezno metodo. Poleg visoke začetne kislosti, ki povzroči šibkejšo vezavo, povzroča dodatno skrb učinek rezidualne raztopine (vode), ki se nabere znotraj adhezivne površine in je ne moremo popolnoma odstraniti. Nadaljnje študije so potrebne za raziskavo dolgotrajne stabilnosti močnih ˝self-etch˝ pristopov.V splošnem imajo blagi ˝self-etch˝ sistemi pH okrog 2, in ne dimeniralizirajo dentina globlje kot 1 μm. Ta površinska demineralizacija ni popolna, saj pušča rezidualni hidroksiapatit še vedno vezan na kolagen. Vseeno pa je poroznost zadostna za dosego mikromehanskih povezav preko hibridizacije. Debelina hibridne plasti je mnogo tanjša kot pri ˝strong-etch˝ ali ˝etch-and-rinse˝ postopkih, vendar se to z upoštevanjem učinkovitosti vezave ni izkazalo za pomembno. Ohranitev hidroksiapatita znotraj submikronske hibridne plasti lahko služi kot receptor za dodajo kemičnih vezi. Monomere s karboksilno kislino (4-MET) in monomere s fosfatom (phenyl-P in 10-MDP) se lahko vežejo na kalcij v rezidualnem hidroksiapatitu. Šibek ˝self-etching˝ učinek kaže naslednje prednosti:1. razpad smear layer-ja, ki nastane po preparaciji kavitete;2. mikromehanske povezave znotraj jedkane površine sklenine3. plitve mikromehanske povezave skozi hibridizacijo v dentinuIzpostavljena hidroksiapatitna skleninska površina in hidroksiapatitni kristali, ki so ostali v bližini kolagena, pa so posebna prednost. Omogočajo namreč več tesnejših kemičnih interakcij s funkcijskimi monomerami na mulekularnem nivoju in pomagajo preprečiti ali upočasniti fenomen mejnega obrobnega uhajanja. Izziv je razviti takšno funkcionalno monomero, ki bi reagirala s hidroksiapatitom, tako da bi nastale Ca-karboksilatne ali Ca-fosfatne vezi, ki bi bile dolgotrajno stabilne znotraj hidrofilnega okolja. Zadžanje hidroksiapatita tudi bolje varuje kolagen pred hidrolizo in zgodnjo degeneracijo vezi.Največja slabost blagih ˝self-etch˝ adhezivov je v njihovi vezavi na sklenino. Zatorej je potreben razvoj monomer z boljšim vezivnim potencialom za hidroksiapatit.

Slika 8-69: Shematični pregled interakcij različnih ˝self-etch˝ adhezivov z dentinom. Levo: nedotaknjen dentin je pokrit s smear layer-jem. Desno: interakcija treh razredov ˝self-etch˝ adhezivov z dentinom in semar layer-jem. Ker blagi ˝self-etch˝ adhezivi ne odstranjujejo popolnoma smear layer-ja, se formira relativno tanka submikronska hibridna plast brez rezinske oznake (˝resin tag˝). Srednje močni ˝self-etch˝ adhezivi odstranijo smear layer skupaj s plitvo demineralizacijo dentina. Kratke rezinske oznake (resin tags) se formirajo in omejena lateralna hibridizacija se prične. Na dnu tretje hibridne plasti se ne raztopijo vsi hidroksiapatitni kristali. Mikromorfološke značilnosti močnih ˝self-etch˝ adhezivov so podobne ˝etch-and-rinse˝ adhezivom in so karakterizirane s 3 – 5 μm debelo hibridno plastjo, dentinskim tubulnim vijakom, obširnimi rezinskimi oznakami in hibridizacijo tubulne stene ter lateralno hibridizacijo tubulne stene.

Tabela 8-4: Kislost (pH) različnih adhezivnih raztopin

15

SLIKE:

Slika 8-70

Elektronsko slikanje kaže interakcijo močnega A in blagega E samojedkajočega prajmerja. Močan samojedkajoči prajmer, ki sestoji iz prime bond NT je odstranil smear-layer in dentinske čepke. Očitno je interakcija blagega samojedkajočega prajmerja Clearfile manj intenzivna, ker je zelo malo kolagena izpostavljenega in ostane večina tubulov zamašenih z smear-čepki.

Slika 8-71

Elektronsko slikanje obarvane demineralizirane sekcije kaže površino med dentinom in močnim samo jedkajočim adhezivom. Kislinsko rezistentna hibridna plast (H) kaže tipično izgubo organizacije z ločenjem kolagenskih fibril z rezini zapolnjenimi interfibrilarnimi prostori. Nanofiller adhezivnih rezinov (A) se ni infiltriral v notranjost kolagenske mreže.Bodite pozorni na lateralno tubulno hibridizacijo (puščica) z mikrorezinskim čepkom, obkroženim z kislinsko rezistentno hibridizirani tubulno steno. U=nedotakjnjen demineraliziran intertubularni dentin; P=peritubularni dentin, ki je kompletno razpadel zaradi kislinske demineralizacije in nadomeščen z epoksy- rezini R=rezinski čep, ki inkapsulira ostanke odontoblastičnega podaljška lamine limitans.

Slika 8-72a in 8-72b

Elektronsko slikanje prikazuje površino med dentinom in samojedkajočim adhezivom Prompt L-Pop 1: (a ) nepobarvan nedemineraliziran predel in (b) pobarvan demineraliziran predel. Adhezivni rezini (A) so sivi in (a) in obarvani močno črno (b) zaradi fosfatne bazne sestave. Posledično lahko označene rezine sledimo do najglobjih delov hibridne plasti. Hibridna plast je šibko organizirana z prečno in vzdolžno prerezanimi kolagenskimi fibrilami, ločenimi z rezinsko napolnjenimi (črnimi) interfibrilarnimi prostori. Bodite pozorni na obsežne hibridizacije tubulne stene (črna glava puščice v sliki b) in lateralne tubulne hibridizacije (bele puščice v sliki a), ki razkrivajo, da kljub samojedkajočemu pristopu adheziv agresivno reagira z dentinom. Adhezivni rezini kažejo nekaj fazne ločenosti med hidrofobnim (med akrilatnim) in hidrofilnim (Fosfatnim) komponentam.L= lateralne tubulne veje, R=rezinski čep, U=nedotaknjen intertubularni dentin

Slika 8- 73

Obarvane demineralizirane sekcije skozi rezinsko-dentinsko površino, proizvedeno z močnim enostopenjskim samojedkajočim adhezivom, Adper Prompt (3M ESPE). Dentin je bil relativno globoko demineraliziran. Kristali so ostali v hibridni plasti. Demineralizacijska črta se je ostro ustavila. Ta slika dobro prikazuje pogled na kislinsko- izpirajoče adhezive. A=adhezivni rezini, H=hibridna plast, D=demineraliziran dentin.

Slika 8-74

Elektronska slika dentina izpostavljena Clearfil liner bond 2 samojedkajoči primer (Curarajy). Kljub temu, da je bil kolagen delno izpostavljen ostaja rezidualni smear-layer na površini in dentinski tubuli niso bili kompletno odstranjeni.

Slika 8-75

16

Elektronsko slikanje rezinsko dentinske površine ustvarjene z Clearfil liner bond 2 pri kompletno laboratorijsko odstranjenim dentinom.Bodite pozorni na to, da kljub temu, da tubuli niso bili kompletno odmašeni med samojedkajočim procesom, so se stvorili rezinski čepki R, ki so inkorporirali razpadle rezinske čepke, skupaj z lateralnimi mikrorezinskimi čepki. Submikronska hibridna plast je težko zaznavna.

Slika 8-76

Elektronsko slikanje obarvane nedemineralizirane TEM sekcije prikazujejo rezinsko dentinsko površino, proizvedeno s samojedkajočimi adhezivi, Clearfil liner bond 2. Povprečno 0,7 mikrometrov debela hibridna plast (H) sestavljena iz prečno in vzdolžno prerezanimih kol. fibril, ločeni, z rezinsko napolnjenimi filbrilarnimi prostori.

Slika 8-77

Elektronsko slikanje neobarvanega demineraliziranega predela, ki prikazuje površino med dentinom in moderate samojekajočimi adhezivi. Clearfil liner bond 2V. Hibridna plast (H) se se stvorila samo z delno demineralizacijo in izpostavljenostjo kolagenskih fibril, kar ni vidno, ker ta predel ni bil obarvan.A=adhezivni rezini, U=nedotaknjen intertubularni rezin.

Slika 8-78

Elektronsko slikanje nemineraliziranega dentinskega predela, ki prikazuje površino z Clearfil SE (Curraray), blag dvostopenjski samojedkajoči adheziv. Plitkejša hibridna plast se je stvorila in je delo demineralizirana (I) in pušča hidroksiapatitne kristale v hibridni plasti. S= Silica – filled adheziv, U= nedotaknje dentin

Slika 8-79

Elektronsko slikanje demineralizirane in pobarvane regije rezinsko-dentinske površine proizvedene z Clear-filled (Curaray ). Opazite predel 1 mikrometer debele hibridne plasti (H). A=adhezivni rezini, U=nedotaknjen dentin.

Slika 8-80

Elektronsko slikanje demineralizirane sekcije prikazuje rezin-dentinsko površino, narejeno z srednje močnim samojedkajočim adhezivom AdheSE (Ivoclar Vivadent). Formirajo se relativno debela hibridna plast in rezinski čepki. Slika prikazuje nepobarvano nedemineralizirano TEM sekcijo, v kateri dentin z hibridno plastjo ni bil povsem demineraliziran. A=adhezivni rezini, L=demineraliziran dentin

Slika 8-81

TEM fotomikrograf nepobarvane nedemineralizirane regije (a) in pobarvane demineralizacijske sekcije (b) preko rezinsko dentinske površine proizvedene z vmesnim, močno samojedkajočim adhezivom Opti Bond solo plus self-etch (Kerr) .

17

Hibridna plast ima dve coni, eno brez hidroksiapatita na vrhu hibridne plasti in drugo, ki vsebuje rezidualni HA na bazi hibridne plasti. A=adhezivni rezuini, C=kompletna HA-odstranitev, P=delna HA odstranitev, U=neprizadet dentin, L=lab. Deminer. Dentin, R=rezinski čep

Slika 8-82

Nepobarvan nedemineraliziran TEM predel, ki predstavlja cemensko-dentinsko površino, potem ko je bil apliciran samoadhezivni Unicem (3M ESPE).Slika a.=ostro odrezan dentin ali na smear-layer prosti dentin (slika b). D=dentin

Slika 8-83

Slike eksperimentalne Hema- free enostopenjske samojedkajočega adheziva. Elektronsko slikanje kaže mnoge mehurčke, ujete v adhezivno plast. Takoj, ko prične razredčilo izhlapevati, se pojavi fazna separacija med vodo in adhezivnimi sestavinami, kar povzroči nastanek z vodo-napolnjenih mehurčkov. Ti mehurčki počasi odplavajo proti površini in lahko tvorijo večje mehurčje.A=adhezivna plast, O=kisikova inhibicijska plast, H=hibridna plast, U=nedotaknjen dentin

TEKST:

Nekateri novi dvostopenjski adhezivi kot npr. AdheSE (Ivoclar Vivadent) in OptiBond Solo plus self-etch(Kerr) ne morejo biti klasificirani kot blagi ali močni. Ph njihovega samojedkajočega prajmerja je približno 1,5, in glede na njihovo interakcijo z dentinom, jih uvrščamo med srednje močne. Ti adhezivi tipično proizvajao dentinsko hibridno plast s kompletno demineralizirano povrhnjo plastjo in delno demineralizirano bazo. Prehod izpostavljenih kolagenskih fibrilnih mrež proti spodaj ležečemu nedotaknjenemu dentinu je precej nenaden. Pri srednje močnem samojedkajočem pristopu je najglobla regija hibridne plasti, še vedno vsebuje hidroksiapatit in prehod na spodaj ležeč nedotaknjen dentin je bolj postopen. Ti adhezivi so bolj kisli kot blagi samojedkajoči adhezivi in doseženo je boljše mikromehanično medsebojno povezovanje tako v dentinu kot v sklenini.Rezidualni hidroksiapatit na sloju hibridne baze še vedno dovoljuje kemične intermolekularne interakcije kot je bilo dobro prikazano prej za blage samojedkajoče adhezive. Temelječ na njihovi stopnji kislosti one-step samojedkajoči adhezivi i-Bond (heraeus Kulser) in Xeno III (Dentsply) morajo prav tako biti uvršeni kot sredne močni samojedkajoči adhezivi. Njihova medsebojna interakcija je podobna tisti z srednje močnimi dvostopenjskimi samojedkajočimi adhezivi, o katerih smo razglabljali že prej.

One-step samojedkajoči adhezivi (1 SEA) so uporabnikom prijazni, ampak imajo veliko slabosti. Ustvarjajo relativno nizko vezivno trdnost v primerjavi z večstopenjskim samojedkajočim in kislinsko izpirajočim adhezivom. Zaradi njihove visoke hidrofilnosti , 1-SEA se obnašajo kot permeabilne membrane, kar dopušča premikanje vode po adhezivni plasti. Mrežasti vzorci nanoprepustnosti, tako zvana vodna drevesa, lahko najdemo v adhezivni plasti 1-SEA. To so mesta nepopolne odstranitve vode, neoptimalno polimeriziranih rezinov in dentinske površine, resorbirane iz dentinskega substrata. Relevanca teh vodnih dreves ostaja nejasna. Lahko pa delujejo kot vodne povezave, kar pripomore k pospešeni degradaciji zobno rezinskih vezi. Pred kratkim se je pokazal fazno-separacijski proces v enokomponentnih Hema-free self etch adhezivih. Razlaga tega fenomena se verjetno skriva v kompleksni mešanici hidrofobnih in hidrofilnih komponenet, raztopljenih v organskih topilih (najpogosteje etanol ali aceton). Izhlapevanje topila izključi fazno separacijsko reakcijo v kateri voda

18

se voda najverjetneje loči od ostalih adhezivnih sestavin. Vnos mehurčkov verjetno prispeva k degeneraciji vezi in vztrajanju vode v adhezivni plasti lahko prav tako vpliva na moč vezi.

Prevod: Vekoslava Bastl

Način dela z glasionomeri (GI)

GI ostajajo edini materiali, ki so sposobni samo-adhezije na zobno tkivo brez predhodne obdelave površine. Vendar pa predhodno jedkanje s šibko polialkenično kislino pomembno izboljša vezavnost. To lahko dosežemo z eno ali dvofazno aplikacijo kisline. To je še posebno pomembno, kadar se ob brušenju zoba z diamantnimi svedri ustvari smear layer. Kislinski preparat nanesemo za 10-20 sekund, nato speremo in osušimo zob, vendar ga ne presušimo. Polialkenična kislina je precej bolj blaga kot standardna fosforna kislina in kolagenska vlakna še vedno obdržijo nekaj vezanih kristalov hidroksiapatita. Povečana vezava je zaradi:1.) efekta čiščenja (odstranitev ostankov brušenja),2.) efekta delne demineralizacije (povečana površina z mikroporami),3.) kemične interakcije kisline s preostalim hidroksiapatitom.Struktura površine (sestavljena iz mreže kolagena prekritega s kristali hidroksiapatita in vmesnih por), sega do 1 µm globine. TEM in XPS preiskave so pokazale, da kisline ne moremo popolnoma izplakniti in 0,5 µm debele plasti (gel faza), ki se ustvari na zobni površini.

Samo-adhezija GI na zobno površino je dvakratna:1.) Mikromehanska povezava s kolagenskimi vlakni, ki imajo vezane kristale hidroksiapatita v mrežo (šibka vezava). Tu gre za vezavo preko polikarboksilne polimere z visoko molekulsko maso (razlika z adhezivi, ki vsebujejo resin).2.) Drugi vidik je primarna kemična vez. Tvorijo se ionske vezi med karboksilno skupino polialkenoične kisline in kalcijem kristala hidroksiapatita. Vezava kisline je tako na hidroksiapatit, kot na sklenino in dentin. Aplikacija kisline pomembno premakne vrh vezave karboksilne skupine k nižjim vezavnim energijam (kljub močnemu spiranju kisline iz površine). Vendar pa vse karboksilne skupine ne reagirajo in ker obstajajo razlike v sestavi kislin, je tudi vezava na zobno površino različno močna. Ali se bo kislina vezala ali pa dekalcinirala zobno substanco je odvisno od topnosti kalcijevih soli, ki se formirajo na površini hidroksiapatita. Bolj ko je sol topna, manjša bo vezava kisline na mineralni substrat. Soli polialkeloične kisline so le malo topne, zato imajo dobro kemično- vezavni potencial.

Gel faza na površini zoba je sestavljena iz kalcij polikarboksilatnih soli, ki nastanejo bodisi zaradi delovanja same kisline ali GI samega. Ta faza je globoka med 0.5-1 µm in se nahaja med hibridno plastjo in matriksom GI. Analize so pokazale, da je ta faza močnejša kot je matriks GI, vendar pa nadaljnje raziskave še potekajo.

Kronološka klasifikacija adhezivov=generacijski klasifikacijski sistem

Adhezivi prve generacije

Leta 1956 je Buonocore prvi poročal o vezavi glicerofosforne kisline dimetakrilat (GPDM) na predhodno jedkan dentin. Vendar pa je bila vezavna moč zelo majhna, poleg tega pa je bila vez nestabilna v vodnem okolju. V zgodnjih 50ih so uporabili enako komponento (GPDM), vendar pa so predstavili nov akrilatni rezin, ki je bil lahko katalitsko polimeriziran s sulfatno kislino.

19

Po začetnih neuspehih, je sledila sinteza številnih novih adhezivov, ki so imeli kompleksno kemično formulo. Te vezavne komponente so postale bifunkcionalne monomere s specifičnimi reaktivnimi skupinami, ki so bile sposobne kemične vezave s komponentami kalcijevega hidroksiapatita ali komponentami organskega kolagena. Koncept temelji na bifunkcionalni molekuli, ki ima metakrilatno skupino M, ki je vezana na reaktivno skupino X, povezani pa sta z vmesno skupino R. X je oblikovan za vezavo na dentin, M pa za povezavo z rezinom.. Vmesna skupina R moram biti primerne dolžine in polarnosti, da drži obe skupini ločeni.Razvoj N-fenilglicin glicidil metakrilata je bil osnova za prvi komercialno dostopen adheziv Cervident. Bil je sposoben vezave na sklenino in dentin preko kalcija in odporen v vodnem okolju.

Dvostopenjski self-etch adheziv

Enostopenjski self-etch adheziv

Prednosti -ni jedkanja, spiranja, sušenja-skrajšanje delovnega časa -hkratna demineralizacija in infiltracija smole (resina)-manjša občutljivost na vlažnost dentina-pakiranje v eni dozi-čvrsta in stabilna sestava-kontrolirano izhlapevanje raztopila-higienska aplikacija-efektivna desenzitizacija dentina-boljša mehanska moč-ni mešanja hidrofobnih in hidrofilnih komponent-majhna postoperativna senzitivnost-dobri 3 letni rezultati

-ni jedkanja, spiranja in sušenja -večinoma časovno ugodna aplikacija in trajanje postopka-hkratna demineralizacija in infiltracija smole (resina)-manjša občutljivost na vlažnost dentina-možnost pakiranja v eni dozi-čvrsta in stabilna sestava-higienska aplikacija-ob ločitvi faz in močnem sušenju je možna odstranitev večine vode in adheziva

Slabosti -bolj kompleksna procedura nanašanja kot pri enostopenjski raztopini-nekompatibilnost s kompoziti-potrebne dolge študije -večina jih vsebuje vodo (škodljiv vpliv na polimerizacijo)-krajša življenjska doba (hidroliza monomer)-vezavna efektivnost je močno odvisna od sestavine adhezivne raztopine-visoka hidrofilnost-pospešuje resorpcijo vode-slabša obstojnost

-kompleksna mešanica hidrofobnih in hidrofilnih komponent, skupaj z vodo in visokimi koncentracijami topil-bolj občutljiva tehnika-ni daljšega kliničnega ovrednotenja-zmanjšana možnost tesnjenja (deluje kot semipermeabilna membrana)-večina jih vsebuje vodo (škodljiv vpliv na polimerizacijo)-krajša življenjska doba (hidroliza monomer)-pospešuje resorpcijo vode-slabša obstojnost-vezavna efektivnost je močno

20

odvisna od sestavine adhezivne raztopine

Blagi self-etch adhezivi Močni self-etch adheziviPrednosti -hidroksiapatitni kristali so na

voljo znotraj hibridni plasti-relativno dobra in vitro in in vivo vezavna učinkovitost

-dobra vezava na sklenino

Slabosti -slabša vezava na sklenino -ni hidroksiapatita v hibridni plasti-skrajšana življenjska doba-bolj hidrofilen-manjša vezavna moč na dentin

GI adhezivi

Prednosti -hitra in preprosta aplikacija-viskozni adheziv-kariostatičen in bakteriostatičen potencial zaradi sproščanja fluoridov-dvakratni vezavni mehanizem:

ionska vez na hidroksiapatitmikromehanske vezi preko hibridizacije

-dober retencijski odnosSlabosti -adhezija na sklenino zahteva odstranitev smear

layerja-vsebuje grobe drobce, ki lahko vodijo do pojava belih črt ob robu preparacije

Prevedla: Urška Jamnik

Druga generacija adhezivov

Prvi v veliki, drugi generaciji adhezivov, je bil leta 1978 vpeljan Clearfil-ov Bond System (Kurray), ki je vseboval Bondlite. Sledili so J&J VLC Dentin Bonding Agent (Johnson&Johnson Dental), Dentin Adhesit (Ivoclar Vivadent) in Scotchbond (3M). Narejeni so bili na osnovi fosfornih etrov metakrilnih derivatov. Adhezivni mehanizem so ionske interakcije med negativno nabitimi fosfatnimi skupinami in pozitivno nabitim kalcijem, primarna kemična adhezija ni igrala pomembne vloge. Adhezivni sistemi druge generacije so imeli skromno silo lepljenja, redkokdaj je dosegla 5 do 6 MPa. Klinično preizkušanje teh produktov je dosegalo slabe rezultate. Predvidevali so, da je potekalo

21

lepljenje bolj na smear layer, kot pa na spodaj ležeči dentin. Smear layer je torej preprečil bližnji kontakt med smolo in dentinom.

Tretja generacija adhezivov

Osnova za tretjo generacijo dentinskih adhezivov je bila ustanovljena, ko je bila sprejeta teorija japonskih strokovnjakov, da se smear layer z jedkanjem odstrani iz dentina. Ta tehnika pa ni dosegla odobravanja v Ameriki in Evropi vse do leta 1980, saj so bili prepričani, da bodo kislinski preparati povzročili vnetje zobne pulpe. Mehanizem dentinskega jedkanja je bila mikrokemična retencija restorativnega resinskega kompozita, ki je s tem lahko dosegel odprte dentinske tubule. Leta 1984 je bil vpeljan Clearfil-ov New Bond (Kurray) sistem, ki je vseboval HEMA in 10-MDP, ki imata dolgo hidrofobne in kratko hidrofilne aktivne komponente.Odstranitev smear layerja ob uporabi kislinskih in helirajočih produktov zmanjša možnost interakcij kalcijevih jonov z heliranio površino- aktivne komonomere, kot npr. NPG-GMA.Leta 1982 je Bowen poskušal dodati kalcijeve ione z apliciranjem kislinske raztopine, 6,8% železov oksalat, ti ioni naj bi zaprli dentinske tubule in tako zaščitili pulpo. Kasneje so zaradi zabarvanja uporabili aluminijev oksalat. Alternativa temu so bile acetonske raztopine (PMDM, zmešan z NPG-GMA, NTG-GMA), ki so zelo dvignili nivo adhezije.Japonske raziskave so prikazale dobre rezultate 4-META leplenja na dentin, ta namvreč vsebuje tako hidrofobne kot hidrofilna skupine. Produkti, ki so bili izdelani na podlagi te tehnologije so C&B Metabond (Sun Medical), Super-Bond D-Liner in Amalgambond Plus (Parkell). Odstranitev smear layerja z EDTA je bilo vpeljano z Glumo, ampak je bila efektivnost tega sistema oslabljena. Denthesive (heraeus Kulzer) so prav tako uporabljali EDTA za pripravo dentina na lepljenje. Spet drugačen pristop k obravnavi smear layerja ima sistem Scotchprep (3M), ki je sestavljen iz vodne raztopina 2,5% maleic kisline in 55% HEMA, sledi aplikacija bis-GMA/HEMA adhezivnega resina. Hkratno jedkanje in nato impregnacija dentinske površine z hidrofilno monomero je dalo dolgotrajne, dobre rezultate. V tem pogledu je bil Scotchbond2 (3M) prvi prekruzor aktualnih adhezivov. Scotchbond 2 je bil prvi produkt, ki je bil sprejet pri American Dental Association, in tako tudi povsod drugod.Ostali sistemi tretje generacije so Coltene ART Bond, Superlux Universalbond 2 (DMG) in Syntac(Ivoclar Vivadent).

Četrta generacija adhezivov

Pomemben napredek v adhezivnam zobozdravstvu je bil narejen z uporabo večfaznih dentinskih adhezivov v letih 1990-1995. Še danes se široko uporabljajo, zaradi velike efektivnosti, ki jo zagotavlja priprava dentina z utrjevalvci(conditioner), in /ali primerji, ki naredijo dentinsko površino heterogeno, hidrofilno in učinkovito za lepljenje. V začetku devedesetih so uporabljali nizkoprocentne fosforne kisline (pod 40%) ali alternativne kisline z manj agresivnim delovanjem. Danes so fosforne kisline 30-40%.Zadnji korak v tej relativno kompleksni multistep bondni tehniki zahteva aplikacijo nizko viskoznega adhezivnega rezina, ki kopolimerizira z primirano (»primered«) dentinsko površino in izpostavlja receptorje za kopolimerizacijo z restorativnim kompozitom. Z multistep aplikacijo četrte generacije adhezivov se je termin »bondni agent« zamenjal z terminom adhezivni sistem.Reprezentativni adhezivi te skupine so All-Bond 2, OptiBond FL, Permaquik (Ultradent) in Scotchbond MultiPurpose.

22

Peta generacija adhezivov

Zaradi komleksnosti in dolgih postopkov nanašanja produktov v četrti generaciji adhezivov, so poskušali iznajti enostavnejše sisteme, ki pa bi bili enako učinkoviti . Sestavljeni so iz ločenega jedkanja in spiranja, kateremu sledi nanašanje kombinirane primer-adheziv resin raztopine. Razvoj produktov pete generacije, klinično testiranje in napredovanje še vedno poteka. V literaturi so večkrat omenjeni kot eno-steklenični adhezivi (one-bottle adhesives).Poznani produkti so Excite(Ivoclar Vivadent), One-step(Bisco), OptiBond Solo (Kerr), Prime&Bond( Dentsply)i Single Bont ali Scotchbond 1.

Šesta generacija adhezivov

Ta generacija je sestavlena iz self-etch adhezivov, karakterizira jo opuščanje separatne utrjevalne faze. Obstajata dva tipa adhezivnih sistemov, tisti ki so sestavljeni iz self-atching primerja in separatnega adhezivnega rezina in tisti, ki so sestavljeni iz utrjevalca, primerja in adheziva, ki pa zahtevajo mešanje. Podobno kot v drugi generaciji adhezivov tudi v šesti uporabimo smear layer na sklenini in dentinu kot lepilno površino, tako je druga generacija predhodnik self-atch adhezivov. Glavna razlika med obema generacijama je v kislosti primerja, ta namvreč vsebuje specialno razvite kislinske monomere, kot npr 4-MET in 10-MDP, ki naredijo self-etch adhezive veliko bolj hidrofilne v primerjavi s prejšnjimi hidrofobnimi adhezivnimi sistemi.. Sila leplenja je dobra, je pa tudi odvisna od same sestave adheziva. Uporabljeni sistemi Two-step self- atch s :AdheSE, Clearfil SE Bond in Clearfil Protect Bond, OptiBond Solo Plus Self-Etch in Tyrian SPE One-Step Plus (Bisco), dvokomponentni sistemi self-atch pa so Adper Prompt L-Pop(3M ESPE), One-Up Bond F (Tokuyama) in Xeno3.

Sedma generacija adhezivov

Zadnja generacija adhezivov je sestavljena iz eno-komponentnih one-step self-etch adhezivov. Čeprav večkrat navajamo peto generacijo kot adhezive ene stekleničke (one bottle adhesives), le sedma generacija zagotovo sodi v to kategorijo. Adhezivni sistem je sestavljen iz utrjevalca(conditioner), primerja in aplikacije adhezivnega resina, a nasprotno kot v šesti generaciji le-ti ne zahtevajo mešanja. Njihova moč lepljenja je nekoliko manjša od tistih iz četrte in pete generacije, lahko se obnašajo tudi kot semipermeabilna membrana Adhezivi, ki sodijo v to generacijo so mešanica hidrofilnih in hidrofobnih komponent. Adhezivov sedme generacije je veliko, reprezentativni so ClearfilS Bond(Kurray), G-Bond(GC), i-Bond in Xeno 4(Dentsply)

Kritične točke adhezije

Preden da začnemo s postopki lepljenja, moramo doseči primerno izolacijo in kontrolo vlažnosti substrata. Lepljenje na kislinsko-jedkano sklenino teoretično zahteva suho površino, ki dopušča fotopolimerizajočmu hidrofobnem bondu, da se s pomočjo kapilarne sile pričvrsti na jedkano površino.

Pri dentinskem leplenju je potrebno ločiti notranjo in zunanjo dentinsko vlažnost. Notranjo povzročajo pulpalne tekočine, ki pronicajo preko pulpe skozi dentinske tubule in se izločajo na dentinsko površino. To notranjo dentinsko vlažnost in njen učinek na adhezijo dentina je podrobno v literaturi opisal Pashley s sodelavci. Prva generacija adhezivnih sistemov je bila preveč hidrofobna, da bi zadostno omočila jedkan dentin. Ko je bilo znanje o heterogeni in hidrofilni naravi dentina dopolnjeno, so bile razvite novejše adhezivne tehnike.

23

Zunanja dentinska vlažnost je povezana z okolico, oz. okolno vlažnostjo, ki negativno vpliva na silo leplenja na dentin. Stopnja vlažnosti je visoka in primerljiva s tisto, kadar ne uporabljamo koferdama. Če pa uporabimo koferdam, pa je vlažnost primerljiva z vlažnostjo nad operativnim poljem. Sila leplenja pri večini adhezivnih sistemov ob naraščajoči vlažnosti v zraku pada, a so razlike v občutljivosti različnih adhezivnih sistemov. Manj občutljivi sistemi na vlago so produkti Scotchbonda, ki vsebujejo polialkenolno kislinske kopolimere, (Scotchbond MultiPurpose in njegov naslednik Single Bond). Ta stabilizirajoč učinek polialkenolne kislinske kopolimere je pojasnjen s strani Eliada. Ta je sledil konceptu, ki ga je upeljal Peters. Ta koncept razlaga reverzibilno lomljenje in popravljenje kompleksov kalcija in polialkenolne kisline v prisotnosti vode, s čimer so razvili napetostno-relaksacijske kapacitetne zmožnosti brez ruptur pri adheziji. Ostali adhezivi, ki vsebujejo metaakrilatno polialkenoično kislinsko kopolimero so ART Bond in Syntac Single-Component in Syntac Sprint (Ivoclar Vivadent). Samo-jedkajoči adhezivi so manj občutljivi na vlago, s čimer je potreba po uporabi koferdama močno zmanjšana. Besnault in Attal sta pokazala da ima relativna vlažnost manjši vpliv na ClearfilSE Bond (Kurray) kot na Scotchbont MultiPurpose. V študiji z podobnimi metodami sta Werner in Tani odkrila, da moč štirih različnih samojedkajočih adhezivov ni pod vplivom relativne vlažnosti zraka. Oblika zunanje dentinske vlažnosti je tudi kontaminacija dentinske površine z zunanjimi tekočinami, kar ovira optimalen stik med adhezivom in substratom (sklenina, dentin). Kontaminacija s slino je škodljiva in nezaželena, ker le ta vsebuje proteine, ki ovirajo infiltracijo smole v mikroretencijska mesta, nastala z kislinskim jedkanjem sklenine in dentina.Več študij je dokazalo neprimerno vez po kontaminaciji s krvjo. Zaradi lažje osušitve maksilarnih zob je dentinska adhezija bolj učinkovita kot na mandibularnih zobeh. Dosledna uporaba koferdama ostaja najbolj učinkovita metoda kontrole vlažnosti.

Prevod: Mateja Kumprej

ZAŠČITA PULPE IN DENTINAKo je zob,ki ga bomo oskrbeli z adhezivno restavraciji primerno izoliran,ga moramo najprej primerno zasčititi (dentin protection).Uporaba neadhezivnih podlog in linerjev pod adhezivnim meterialom ni priporočena. Lahko pa uporabimo glassionomeren cement,vendar je v večini primerov enostavna aplikacija ustrezna aplikacija primernega adheziva (primer,adheziv,bond) primerna.V globokih preparacijah,kjer ostane debelina dentina tanjša od 5mmje dentin zelo prepusten. Še posebej prepusten je pri mladih zobeh ali če je bila pulpa eksponirana. V teh primerih je material izbora,s katerim prekrijemo to mesto CA(OH) zaradi svojih preizkušenih zdravilnih učinkov na pulpo. Njegova največja pomanjkljivost je, da se hitro raztopi, če kaviteta ni ustrezno zaprta. Zaradi tega moramo Ca(OH) prekriti z netopnim sredstvom. Najboljši je GIC, ker ni občutljiv na jedkanje, prav tako pa ni občutljiv na kemično polimerizacijo kompozitov, s katerim ga prekrijemo. Hidroksid apliciramo varčno in omejeno na najgloblje dele kavitete, preko mest, kjer pulpa proseva oz. je bila eksponirana. S tem prihranimo več dentina za jedkanje in adhezijo (glej poglavje 5). Nedavne raziskave so se osredotočile na uporabo adhezivnih sistemov za pokrivanje pulpe in prišle do sklepa, da direktna aplikacija adhezivov na vitalno pulpo ni priporočena. Navkljub temu da so samojedkajoči adhezivi manj kisli kot fosforna kislina in ne potrebujejo dodatne faze izpiranja, so nekatere njihove komponente citotoksične, zato niso primerne za direktno aplikacijo na pulpo.

TOTALNO JEDKANJE SKLENINE IN DENTINAPo tem, ko je zob primerno očiščen in izoliran, moramo izbrati primeren sistem za jedkanje. Včasih so jedkali samo sklenino, danes pa jedkamo sklenino in dentin hkrati, s čimer dobimo dve različni mikroretencijski ploskvi, kamor se lahko vežejo molekule adheziva. Čeprav se večina raziskav, ki se ukvarja z adhezivnimi tehnikami osredotoča na pridobitev dobre in stabilne vezi na dentin,

24

pomembnost vezi med adhezivom in sklenino, pri razvoju novih adhezivni sistemov, ne sme biti zanemarjena.Tradicionalno je bila sklenina selektivno jedkana s fosforno kislino, ki je bila 30 – 40 %. Z uvajanjem tehnik totalnega jedkanja so te kisline nadomestile manj koncentrirane oz. šibkejše (citronova, oksalna). Cilj totalnega jedkanja je najti najboljši kompromis med jedkanjem sklenine in dentina. Pri sklenini moramo dobiti zadostno površino (mikroretencijsko), pri dentinu pa je pomembno, da jedkamo dovolj nežno in ne preveč agresivno, da se izognemo izpostavitvi kolagena do prevelike globine. Nekaj let kasneje, po uvedbi alternativnega totalnega jedkanja v klinični praksi, je vztrajno naraščanje kliničnih poskusov, prav tako pa tudi laboratorijskih študij demonstriralo šibkejši in manj vreden skleninski bond, ki ga uporabljamo s šibkejšimi kislinami. Dve različni kislini, posebno prilagojeni za dentin in sklenino, se lahko uporabljata, vendar je to klinično nepraktično. Uporaba samo šibke kisline je sprejemljiva, če je skleninska ploskev mehansko groba red jedkanjem, ali pa, če je kislinski gel vtrt krepko, močno in prodorno na površino sklenine. Danes večina adhezivnih sistemov zopet uporablja običajno fosforno kislino, s katero jedkamo sklenino in dentin v enem nanosu. Priporočeno je, da je kislina aplicirana najprej na sklenino in traja jedkanje najmanj 15 sekund. Samo dentinske ploskve, ki so sklerozirane, so lahko jedkane dlje, brez nevarnosti, da bi jedkali pregloboko. V bistvu mora biti to hipermineralizirano tkivo jedkano dlje zato, da postane bolj dovzetno in sposobno za sprejem bonda. V vseh smear-layer odstrajevalnih sistemih morajo biti kislina in ostali produkti izprani, pred aplikacijo primerja in kompozita. Če smo pri spiranju kisline neuspešni, posledično zmanjšamo penetracijo bonda in kompozitov v dentinsko plast. Zaradi tega je hibridna plast slabša. Samojedkajoči primerji so bili predlagani s strani proizvajalcev za uporabo na sklenini in dentinu (slika 8-93 in tabela 2). Samojedkajoči primerji, ki vsebujejo kislinskko monomero, kot npr. 4-MET,10-MDP in phenil-P se zračno razkropijo in jih zato ni treba spirati, vendar pa obstajajo nasprotja, glede njihove jedkalne zmogljivosti in moči ter trdnosti vezi, ki nasatane med sklnenino in bondom. Rezultat se razlikuje pri različnih produktih. Perdigao je zaključil, da čeprav phenil-P samojedkajoči sistem ni jedkal sklenine tako globoko kot običajne kisline, je Clearfilliner bond 2 prikazal dobro vezivno moč s sklenino. Tudi pri študiji, kjer so vključili dva druga samojedkajoča adheziva, je bila vezivna moč primerljiva tristopenjsklemu totalnojedkajočemu adhezivnemu sistemu Optibond fl.

KOMPOMEREZ modifikacijo monomerskega ogrodja običajnih kompozitov z dodajanjem kislinskih karboksilnih skupin, so razvili novo skupino adhezivnih restorativnih materialov. Glede na njihovo zgradbo bi morali biti obravnavani kot poliacidno izboljšani kompoziti, topa produkti, kot so DIRECT so komercialno objavljeni kot kompomere, vendar pa ta izraz ne vsebuje pravih karakteristik teh materialov. Izraz pomeni, da kompomera izvira iz mešanice kompozita in GIC-a, vendar pa se obnašajo bolj kot kompoziti. Razširjenost kompomer v zobozdravstvu je pripisana njihovemu izredno dobremu kliničnemu rokovanju in enostavnosti njihove aplikacije na zobno površino, kjer potrebujemo samo samojedkajoči primer, s katerim pred nanosom kompomere premažemo sklenino in dentin. Primerji so večinoma v eni steklenički in so v kombinaciji z adhezivom. Vsebujejo kislinsko monomero raztopljeno v alkoholu. Delujejo površinsko, do globine okoli 200 nm v dentin (slika 8-34), niso pa dovolj močni, da bi bolj mineralizirano površino sklenine pripravili na aplikacijo kompomer. Tudi dve študiji poročata o minimalnem oz. močnem okrušenju skleninskega roba, po samo šestih mesecih od klinične oskrbe. Če tega ne zdravimo, hitro pride do spremembe barva (potemnitve) ali celo do razvoja kariozne lezije. Ta zgodnji mejni skleninski defekt je posledica neučinkovitega jedkanja sklenine. To je bilo dokazano tudi in vitro, kjer je uporaba primerja DIRECT prinesla relativno majhno moč vezi med adhezivom in sklenino. Klinično učinkovitost teh kompomer

25

izboljšamo s predhodnim jedkanjem sklenine s kislino, preden apliciramo samojedkajoči primer, kar priporočajo sami proizvajalci.

WET VS. DRY BONDINGVlažna površina je zelo pomemben faktor pri optimalnem uspehu bondinga. V sklenini je suha površina teoretično prioriteta, na dentinu pa je določena količina vlage potrebna, da se izognemo uničenju kolagenskih vlaken, ki bi ovirala penetracijo adhezivnih monomer v globino (slike 8-94 do 8-96). Vsekakor je pri adheziji v sklenini in dentinu težko doseči optimalno okolje obeh. Eden izmed načinov, da dosežemo ta cilj je, da ohranjamo delovno polje suho, hkrati pa ohranjamo adheizvne sisteme s primerji na bazi vode, ki rehidrirajo in ponovno razširijo kolagenska vlakna. Tako usposobimo tkivo, da monomere uspešneje difundirajo v globino.Alternativa je, da ohranimo kislinsko jedkano dentinsko površino vlažno in se zanašamo na vsebnost vode primerjev, ki bazirajo na acetonu. Za optimalno hibridizacijo je zelo pomembno, da mreža kolagenskih vlaken, ki je ob jedkanju izgubila zgornjo mineralno plast, tekom obravnave ohrani svojo gobasto strukturo, s čimer omogoča difuzijo kompozitnih monomer v sledečih nanosih primerja, adheziva in bonda. Dehidracija kislinsko jedkane skleninske površine po osušitvi z zrakom sproži površinsko napetost, ta pa povzroči, da izpostavljena kolagenska vlakna kolabirajo, se skrčijo in koagulirajo, kar povzroči, da primer ne more penetrirati dovolj globoko – hibriditzacija je slabša. Če nekaj vode ostane med prostori kolagenskih vlaken, je kvaliteta kolagena ohranjena, interfibrilarni prostori pa ostanejo odprti. Primerna količina vlage na dentinski površini, torej potrjeno pripomore k polimerizacijski reakciji specifičnih monomer. Kasneje so in vitro dokazali, da t.i. wet bonding pripomore k moči adhezijske vezi. Klinično sijočo in vlažno površino, ki je namenjena adhezijski restavraciji vidimo kot vlažen dentin. To vlažnost lahko odstranimo z »bavčkom«;-). Presežek vode razredči primer in mu zmanjša efektivnost. Pri nekaterih od teh sistemov so hidrofilne monomere primerja raztopljene v hitro izhlapljivem topilu, kot npr. acetonu ali etanolu. Te raztopine pomagajo pri izpodrivanju preostale vode, prav tako pa pomagajo monomeram primerja pri prehodu skozi odprte dentinske tubule in skozi nanopore kolagenskih vlaken. Ta topila hitro izhlapijo z rahlim sušenjem z zrakom, za seboj pa puščajo aktivno primersko monomero. Te monomere imajo hidrofilne konce, ki imajo afiniteto do izpostavljenih kolagenskih vlaken in hidrofobne konce, ki imajo receptorje za kopolimerizacijo z adhezivnimi smolami. Kadar voda znotraj kolagenske mreže ni popolnoma odstranjena, bo polimerizacija znotraj hibridne plasti slabša, ostala voda pa bo tekmovala s smolami znotraj demineraliziranega dentina. Tveganje, da vsa vlaga na dentinski površini ni popolnoma odstranjena in zamenjana s hidrofilnim delom primerja, je bila dokumentirana pri primerjih na bazi acetona. V nekaterih preveč vlažnih pogojih prevelika količina vode, ki je nepopolno odstranjena s hidrofilnimi molekulami primerja povzroči špranjo med hidrofilno in hidrofobno komponento primerja, kar ima za posledico špranjo med dentinom in kompozitom. Posledica tega je slaba zapora. Na drugi strani pa celo nežno kratkotrajno (ok.3 s) sušenje dentinske površine z zrakom in nanos primerja na bazi acetona rezultirajo v nepopolni infiltraciji v intertubulne prostore. Tehnika wet bondinga se je zato pokazala za občutljivejšo, še posebej v primerih, ko je bila določena količina vlage na dentinski površini po jedkanju. Z drugimi besedami, kislinsko jedkan dentin ne sme biti preveč moker, niti ga ne smemo predolgo sušiti, da ni presušen. Kratek pih zraka ali poteg z majhnim »bavčkom« sta priporočena kot najučinkovitejša postopka wet bonding tehnike. Ta tehnika pa ima še dve drugi slabi lastnosti,ki sta klinično pomembni. Prvič: aceton hitro izhlapi iz stekleničke, zato je potrebno po uporabi let to takoj zapreti. Primer pa mora biti takoj nanešen na jedkano površino. Navkljub previdnemu rokovanju pa se sestava primerjeve raztopine spremeni v nekaj uporabah, zaradi hitrega izhlapevanja. To tudi poveča razmerje monomer glede na aceton in nenazadnje vpliva na uspešnost difuzije monomer v izpostavljeno kolagensko matrico. Da bi zmanjšali problem izhlapevanja so razvili nekaj posebnih sistemov za dodajanje tega materiala.

26

Še ena slaba lastnost pri postopku, kjer stene preparacije po jedkanju vzdržujemo vlažne (wet bonding), je, da ne opazimo mlečnobelega izgleda sklenine, ki nam pove, da je bila sklenina primerno jedkana. Adhezivni sistemi, ki predpisujejo vodotopne primerje so pokazali, da se vežejo enako močno na suh ali vlažen dentin. V študiji je učinkovitost hibridizacije dveh trostopenjskih adhezivnih sistemov (obtibond dualcure, scotchbond multi purpose) pokazala, da ni bistvene razlike v ultrastrukturi hibridne plasti in tudi ni znakov nepopolne penetracije kompozita ali znakov uničenja kolagenskih vlaken po aplikaciji teh »water-based primerjev«, ki so nanešeni po »wet or dry« bonding tehniki. Celo prekomerno sušenje z zrakom po jedkanju za 15 s ni vplivalo na kvaliteto sestave hibridne plasti. To namiguje, da sta dva »water-based« primerja sposobna pregnati vodo, ki ostane kot del »wet bonding« tehnike, prav tako pa tudi tiste, ki je dodana v raztopini tega primerja. Samovlažilni učinek, ki dokazano priskrbi zadostno količino vode, da ponovno razširi zračno osušeno in posledično kolabirano kolagensko strukturo je bil dokazan kot razumljiva pojasnitev, zakaj se ti sistemi obnašajo enako dobro v vlažnih ali suhih pogojih. Zračno sušenje demineraliziranega dentina zmanjša njegov volumen za 65%, začetna dimenzija pa je lahko dosežena po ponovni ovlažitvi, kar povzročijo ti »water-based« adhezivni sistemi. Alternativno, jedkan dentin je lahko zračno osušen in ponovno navlažen z antibakterijsko raztopino, kot je klorheksidin. Tudi študija Perdiga je pokazala da z »re-wetting« sredstvom, s katerim navlažimo dentin po jedkanju in sušenju z zrakom, močno izboljšamo vezavo nekaterih enostavnih adhezivov.

Prevod: Matej Kurnik

APLIKACIJA PRIMERJA: Najmanj 15 sekund se nanaša(da monomera preide v kompletno globino demineralizirane

površine) -> vtiranje s ščetko ali gobico za 1x uporabo Poznamo suho-vezujoče, mokro-vezujoče tehnike (slednje vedno apliciramo na kislinsko

jedkano površino)=oboje se nanašajo 15 s Kratko in nežno sušenje površine, da se vidi sijoča površina Kombinirana meh.-kem. tehnika z rahlo kislim primerjem raztopi dodaten dentinski material

in ločuje zapletene dent. kolagen

APLIKACIJA LEPILNE SMOLE (ADHESIVE RESIN) Končni korak v procesu vezave Nanašamo s tanko krtačko, optimalna debelina je 100 mikrometrov Primerna debelina plasti- varujejo pred stresom in absorbira natezne sile Tanjšanje lepilne plasti z zračno brizgo lahko preveč stanjša debelino-> pade elastični

varovalni potencial Nizko viskozna smola daje boljše vezi in manj microleakage, preprečuje polimerizacijsko

kontrakcijo, absorbira žvečne sile, zobne premike, termične šoke (primer:Clearfil Bond) Lepilna smola z radiopačni in fuorid sproščujočimi delci stekla (primer: Optibond DC,

Optibond Solo Plus): odlične fizikalne lastnosti, približani tlačni trdnosti in elastičnemu modulu kompozitov, sproščajo fluoride na demineraliziran dentin (preprečujejo prosojno linijo okoli roba restavracije)

Stekloinomerno lepilo Fuji Bond LC- povečana absorbcija stresa

OBNOVITVENI POSTOPEK Potrebna kompenzacija polimerizacijskega krčenja Material je potrebno namestiti na tak način, da polimerizacijsko kontrakcijo zmanjšamo

TRAJNOST VEZI IN DEGENERACIJA Ustna votlina je zapleteno okolje- poteka kemična razgradnja (difuzija vode, sline, človeški in

bakterijski encimi), kot so tudi udeležene mehanske obremenitve (žvečne sile, temperaturna kontrakcija, razlika v toplotnem razteznostnem koeficientu kompozita in zoba)

27

Ustvarijo se dobre začetne vezi, pojavi pa se upad moči vezi s staranjem- po približno 3 mesecih lepila doživljajo razgradnjo

Zlati standard v smislu adhezivne trajnosti: postopek 3-korakov etanol in vodno osnovana ter spirana lepila

Prevedla: Martna Novak

Lepljenje amalgama (Amalgam bonding)

Adhezivno tehnologijo uporabljamo tudi za lepljenje(bonding) amalgama na zobno strukturo. Adhezivni sistemi kot so All-Bond 2, Amalgam-bond Plus, Panavia (Kuraray), Scotchbond MultiPurpose Plus (3M ESPE) in Clearfil Liner Bond 2V (Kuraray) se uporabljajo za lepljenje(bonding) amalgama na sklenino in dentin. Nasteti adhezivni sistemi imajo avtopolimerizaloce lastnosti, zaradi tega ker amalgam ne prepusca svetlobo. Narava adhezije med adhezivnimi materiali in amalgamom se ni kompletno jasna, najverjetno pride do mikro-mehanicno mesanje med amalgamom in adhezivom med kondenzacijo. Raziskovalci so ugotovili, da dvojna aplikacija adheziva na govejo sklenino poveca trdnost vezi med amalgamom in adhezivom.Prvi sloj adheziva se posvetli z lucko, da bo zagotovil optimalno vez s zobno strukturo. Drugi sloj adheziva ne posvetlimo z lucko. Nanesemo amalgam na drugi sloj in pride do mehanicne kondenzacije amalgama na drugi sloj adheziva. Na taksen nacin pride do primerno mikro-mehanicno pomesanje amalgama in adheziva.In vitro trdnost vezi med amalgamom in dentinom je manjsa kot 10 MPa (2-20 MPa), ki pa je manjsa kot trdnost vezi med adhezivom in dentinom.Uporaba amalgam-adhezivne tehnike ima dolocene prednosti:

- Retencijo dosezemo brez da bi odstranjevali veliko zobne substance (preventivna ekstenzija, brazde, parapulpalne jamice).

- Zlepljen amalgam poveca odpornost proti zlomu.- Adhezivna podloga zagotavlja boljso obrobno zaporo, ki zmanjsa risk za postoperativno

obcutljivostjo in sekundarnega kariesa.- Adhezivna podloga preprecuje permeacijo korozivnih produktov amalgama v dentinskih tubulih, ki je vzrok zabarvanja zoba.Klinicna prednost lepljenje amalgama v kavitetah ki imajo dobro mehanicno retencijo, ni dokazana. Namrec v teh primerih niso opazili klinicne razlike med lepljenjih in nelepljenih zobeh. Amalgam-adhezivne tehnike so bile priporocene za popravilo starih amalgamskih restoracijah, ampak studije so pokazale slabe rezultate v dograjevanju starih amalgamskih plomb. Lepljenje Keramike (Ceramic Bonding)

Lepljenje keramike je uporabno pri indirektnih restoracijah kot so: inleji, onleji, za popravilo zlomljenih porcelanskih restoracijah s kompozitnim materialom…Moramo zagotoviti stabilne in zanesljive adhezivne substrate(brez vmesne vlage) ko lepimo keramiko. Nove keramicne materijale so aluminijev-oksid in cirkonijev-oksid.Lepljenje porcelanske ali steklene keramike je na osnovi mikromehanicne in kemicne vezi.Porcelansko povrsino prvo pojedkamo z hidrofluoricno kislino in amonijev bifluorid, da povecamo povrsino.Potem adheziv bo prodiral v porozno povrsino in tvoril mocne mikromehanicne vezi. Kadar uporabljamo nastete mocne kisline v ustih, uporaba gumljaste opne je obvezna.Kompletno susenje pojedkane keramicne povrsine ,dosezemo z kratko potopitvijo v mocno koncentrirane rastopine etanola. Potem lahko dodatno povecamo povrsino z brazdanjem z diamantnimi sfedri..Kemicno vezavo na keramicno povrsino dosezemo s silanizacijo. Najbolj uporaben silan je γ-metacryloxypropyltrimetoxysiloan (γ-MPTS). Silanska skupina na eni strani kemicne strukture(γ-

28

MPTS) se kemicno veze na hidroliziran silicon-dioksid ki je na keramicno povrsino, na drugi strani kemicne strukture(γ-MPTS) se nahaja metakrilatna skupina ki bo kopolimerizirala z adhezivom. Silan se mora hidrolizirati, da bo vstopil v reakcijo. Poznamo eno-komponentne rastopine silana (nehidrolizirani in prehidrolizirani) in dvo-komponentne rastopine (nehidrolizirane). Eno-komponentne sisteme so alkoholne raspine silana ali rastopine silana v acetona. Eno-komponentne sisteme potrebujejo predhodno jedkanje keramicne povrsine z hidrofluoricno kislino, da se pricne kemicna reakcija. Pri dvo-komponentnih sistemih , silan mesamo z vodno rastopino kisline , pride do hidrolizacije silana., in silan je ze pripravljen delovati na keramicno povrsino. Ce ne uporabimo pravocasno hidroliziranega silana (v nekaj ur), silan se bo spolimeriziral in bo nastal nereaktiven polisiloksan. Dobra in dolgotrajna vez se doseze z povecanjem povrsine, ki je kombinacija mehanicne obdelave, jedkanjem in silanizacije. Trdnost vezi med adhezivom in keramiko po jedkanjem in silanizacijo, je podobna trdnosti vezi med sklenino in adhezivom. Za popravilo zlomljenega porcelana se uporablja poljubni adheziv, ki ima manjso viskoznost, prej pa povrsino ustrezno mehanicno obdelamo.Npr. (Clearfil Repair Kuraray) ki vsebuje silan primer, hidrofluoricna kislina in adheziv.Kompozitne cemente ki se uporabljajo za lepljene keramike, imajo znacilnost da so manj gosti in da imajo vecjo prepustno kapaciteto( mislim da se nanasa na prepuscanje svetlobe?).Viskoznost cementa je primareni faktor za ustrezno cementiranje keramicne konstrukcije. Gostota polnil v cementu pa doloca mehanicne lastnosi in krcenje cementa. Dobro polnjen, se pravi viskozen cement se krci manj med presvetlevanjem z lucko in je bolj odporen proti abrazijo. Kadar imamo debelo keramicno konstrukcijo , kliniki uporabljajo mikrohibridni restorativni kompoziti, ki imajo vecjo nosilno odpornost.Razlicne pristope imamo za alumino (npr. InCeram (Vita) in Procera AllCeram (Nobel Biocare)﴿ in za cirkonijev-oksid keramiko( npr. Procera AllZirkon (Nobel Biokare) in LAVA(3M ESPE) ﴿. Namrec alumina in cirkonijev.oksid keramike, v svoji sestavi ne vsebujejo kemicno reaktivnega silikon dioksida (silika) , in zaradi z jedkanjem in silanizacijo ne zagotavljamo primerno trdnost vezi. Namrec v teh primerih, povecamo povrsino z aluminijev oksid, in uporabo sistema za povrsinsko obdelavo (Rocatec system,3M ESPE).Adhezivi kot je Panavia, ki vsebujejo fosfatno monomero, se uporabljajo za adhezijo nastete inertne keramike. 10-MDP adheziv ima tudi afiniteto za aluminijev in cirkonijev oksid.

Glass-Ionomerni cementi Klasicni glass-inomerni cementi imajo v svoji sestavi fluoroaluminosilikatno steklo. Ker v resnici kemicno niso pravi ionomeri, bolj ustrezen izraz naj bi bil »glass-polyalkenoat cement«Glass-Inomerni cementi vsebuje: aluminium, fuorid, calcium, natrij, silica, poliakrilna kislina, lahko vsebuje polimere in kopolimere poliakrilne, itakonicne, maleicne kisline.Pri glass-inomernih cementih pride do acido-bazne reakcije med steklenimi delci in polikislinsko tekocino. Ko zmesamo steklene delce in tekocino, fluoroaluinosilikatno steklo reagira z H+ ione iz polikislinske tekocine, in sprosca Al3+, Ca2+, Na+, F- ione. Ko sproscene Ca2+ in Al3+ nasicijo mesanico, se krizno povezejo z COO- skupine iz polikislinske tekocine in dokoncno se tvori gel. Krizne povezave se povecujejo, nastane poliakrilatna sol, ki zacne precipitirati in cement postane trd.Prednosti Glass-inomernih cementov:-Dolgotrajno sproscajo fluoridne ione, imajo kariostaticen potencijal, in zagotavljajo dobro adhezijo.- Ker imajo podoben koeficient termicne ekspanzije kot zob in manjsa krcljivost , zagotavljajo dobro obrobno zaporo in ustrezne retencije.-Biokompatibilni in dobra estetika.Faktorji ki omejujejo klincno uporabo glass-inomernih cementov:-Material je tehnicno zahteven in zelo obcutljiv na spremembo v vsebini vode.-Zgodnja kontaminacija z vlago odstanuje ione in unicuje povrsino.

29

-Glass-inomerni cementi imajo kratek delovni cas in dolg cas strjevanja, za kar je potrebno upocasnjeno finisiranje restoracije.

Prevod: Pavlova Kristina

Steklasto-ionomerni cementi z dodano smolo (Resin-Modified Glass-Ionomer Cements)

Za odstranitev določenih praktičnih omejitev standardnih GIC, kljub temu pa ohraniti njihove klinične prednosti, so običajno glasionomerno kemijo kombinirali s metakrilatno sm olno kemijo – to je vodilo v nastanek GIC z dodano smolo. Pogosto jih nepravilno označujemo z »light-cured« GIC. Bolj pravilen izraz bi bil »dual cured«, saj se izvirna reakcija med bazo in kislino dopolnjuje s svetlobno aktivirano polimerizacijo. Večinoma imajo ti materiali še vedno »ion-leachable« fluoro-aminosilikatno steklo v prahu, vendar imajo poleg tega tudi monomere, predvsem HEMA in fotoiniciator, kamforkinon, ki jih dodamo v vodeno, večkislinsko tekočino ( aqueous polyacid liquid). Pri najenostavnejših oblikah steklasto ionomernih cementov z dodano smolo, je nekaj vodnega deleža standardnega GIC zamenjanega z mešanico voda-HEMA, medtem pa kompleksnejše oblike vključujejo modificirane polikisline z metakrilatnimi stranskimi verigami, ki jih lahko svetlobno polimeriziramo. Prva strditvena reakcija je počasna kislinsko-bazna reakcija, tipična za standardne GIC. Fotoiniciirana strditvena reakcija pa se pojavi mnogo hitreje skozi homopolimerizacijo in kopolimerizacijo metakrilatnih skupin, pritrjenih na poliakrilno kislinsko verigo in metakrilatne skupine HEMA. Pri določenih materialih, kot sta Fuji II LC in Vitremer, obstaja tudi tretja vrsta polimerizacijske iniciacije, in sicer s kemično iniciiranim, prostoradikalnim vezanjem metakrilata, polimerskega sistema in HEMA. Zelo raznolika skupina materialov se trži kot steklastoionomerni cement z dodano smolo. Ti materiali segajo od takšnih, ki so zelo podobni standardnim GIC, do tistih, ki so zelo podobni kompozitom in se trdijo skoraj samo s svetlobno polimerizacijo prostih radikalov. Pri slednjih je prisotno malo ali nič vode, kar dovoljuje kislinsko-bazno reakcijo, ki je značilna za GIC. Pravi GIC z dodano smolo je torej definiran kot dvodelni sistem, za katerega je značilna kislinsko-bazna reakcija, ki je potrebna za strditev, adhezija med površino zoba in cementom na osnovi difuzije in nadaljujoče sproščanje fluoridov. Osnovni mehanizem adhezije GIC na zobno površino je osnovan na procesu izmenjave ionov, kar vodi v plitko demineralizacijo in posledično infiltracijo zobne površine s polialkenoično kislino, in močno ionsko vezavo med kalcijem hidroksiapatita in karboksilnimi skupinami polialkenoičnih molekul. Domnevajo, da nastane vmesna adsorpcijska plast kalcija in aluminijevih fosfatov in poliakrilatov na mejni ploskvi med GIC in hidroksiapatitom. Šele pred kratkim so dokazali primarno kemično vezavo karboksilnih skupin polialkenoične kisline na kalcij hidroksiapatita. Prav tako pa so dokumentirali ultrastrukturo mejne ploskve, ki jo oblikuje z dodano smolo modificirani steklo-ionomerni adheziv.Klinično lahko uporabljamo GIC kot cementirni material v protetiki, kot polnilni material za kavitete, ali osnova za zapolnjevanje kavitete, za dograjevanje kron, kot dokončni material za plombe, za zalivanje fisur ali kot material za izdelavo provizorijev, ter za retrogradno polnitev koreninskih kanalov.Steklasto-ionomerni cementi z dodano smolo so lažji za uporabo, kot klasični GIC. Svetlobna polimerizacija dovoljuje daljši obdelovalni čas, takojšnje strjevanje, ko je željeno, in hitrejši razvoj trdote in odpornosti na vodo, kot pri klasičnih GIC.

30

Mehanske lastnosti, kot so stiskalna, natezna in upogibalna moč, odpornost proti lomljenju, odpornost proti obrabi, odpornost proti iztrošenosti, vezavna moč na sklenino, dentin in druge materiale s smolno osnovo, marginalna adaptacija in mikroleakage so boljše od klasičnih GIC. Sproščanje fluoridov naj bi bilo enako ali večje, kot pri klasičnih GIC, ta lastnost pa naj bi bila celo regenerativna, kar pomeni, da bi lahko bilo sproščanje fluoridov prisotno veliko dlje kot pri klasičnih GIC. Obstanek v nekarioznih vratnih poškodbah je več kot 90% v 5 letih. Pred kratkim izvedena raziskava kaže na to, da je obstanek GIC veliko večji kot pri drugih adhezivnih materialih.Zaradi slabših fizikalnih in estetičnih lastnosti v primerjavi s kompozitnimi materiali, so primarne indikacije za uporabo steklastoionomernih cementov z dodano smolo restavracije pri pacientih s slabo karies odpornostjo v področjih, kjer estetika nima večjega pomena, v primerih, kjer zaradi težkega dostopa potrebujemo tehniko aplikacije s kapsulo ali v tako imenovanem principu atravmatskega restorativnega zdravljenja.

Prevedel: Rok Štern

31