Upload
chandra-ambalinggi
View
46
Download
0
Tags:
Embed Size (px)
DESCRIPTION
hghjgf
Citation preview
LAPORAN KASUS
OPEN FRACTURE 1/3 MIDDLE RIGHT FEMUR
GRADE II
1. Identitas Pasien
Nama : M
Umur : 19 tahun
RM : 707164
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jalan Batangbanoa, Gowa
Pekerjaan : Siswa SMA
MRS : 05/04/2015
2. Anamnesis
Keluhan Utama : Luka robek pada paha kanan
Anamnesis Terpimpin :
Dialami sejak 4 jam sebelum masuk Rumah Sakit. Pasien sedang
mengendarai motor, tiba-tiba pasien bertabrakan dengan mobil dari arah
berlawanan. Tidak ada riwayat pingsan, tidak ada riwayat muntah. Riwayat
penanganan sebelumnya di RS Syech Yusuf.
3. Pemeriksaan Fisis
Primary survey
- Airway : clear
- Breathing : spontan, RR 18 x per menit
- Circulation : TD 110/70 mmHg, Nadi 86 x per menit
- Dissability : GCS15 (E4M6V5)
- Exposure : Suhu 36,60 C
Secondary survey
Regio Femur dextra:
- Look : tampak luka laserasi di aspek lateral femur, ukurann 2x2
cm, dasar luka muscle, tampak deformitas, tampak oedem, tidak ada
hematom
- Feel : Nyeri tekan (+)
- Move : Gerak aktif dan pasif hip dan knee joint sulit dievaluasi
karena nyeri
- NVD : sensibilitas baik, pulsasi arteri dorsalis pedis teraba, CRT
< 2s.
Sinistra Dextra
TLL 92 95
ALL 93 96
LLD 3 cm 3 cm
Regio Knee Sinistra
- Look : tampak luka laserasi di aspek anteromedial patella, ukuran
luka 2x2 cm, dasar luka subkutis, tidak tampak deformitas, tidak ada
oedema, tidak ada hematome.
- Feel : nyeri tekan (-)
- Move : Gerak aktif dan pasif knee joint baik
- NVD : sensibilitas baik, pulsasi arteri dorsalis pedis teraba, CRT
< 2s
4. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
Hasil Hasil
WBC 29.8 CT 7.00
HB 14.1 BT 3.00
PLT 187 HbsAg NonReactive
Foto X-Ray Pelvis AP
Hasil: Tidak tampak garis fraktur
Foto X-Ray Femur Dekstra AP/Lateral
Hasil: Tampak fraktur pada 1/3 middle femur
Foto X-Ray Genu Dektra AP/Lateral
Hasil: Tidak tampak gambaran garis fraktur
Foto X-Ray Genu Sinistra AP/Lateral
Hasil: Tidak tampak gambaran garis fraktur
5. Diagnosis
- Open fracture 1/3 middle right femur grade II
- Vulnus laceratum left knee
6. Terapi
- IVFD RL 20 tpm
- Inj Ceftriaxone 1 gr/12 jam/iv
- Inj Hipobach 300 mg/12jam/iv
- Inj Ketorolac 30mg/8 jam/iv
- Inj TT IM
DISKUSI
I. PENDAHULUAN
Fraktur adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang. Trauma yang
menyebabkan tulang patah dapat berupa trauma langsung. Akibat trauma pada
tulang tergantung pada jenis trauma, kekuatan, dan arahnya. Trauma tajam yang
langsung atau trauma tumpul yang kuat dapat menyebabkan tulang patah dengan
luka terbuka sampai ke tulang yang disebut patah tulang terbuka (open fracture).
Patah tulang di dekat sendi atau mengenai sendi dapat menyebabkan patah tulang
disertai luksasi sendi yang disebut fraktur dislokasi, sedangkan trauma tumpul
dapat menyebabkan fraktur tertutup (closed fracture) yaitu apabila tidak ada luka
yang menghubungkan fraktur dengan udara luar atau permukaan kulit.1
Tulang femur merupakan tulang panjang terbesar di tubuh yang yang
dibungkus oleh otot-otot besar di paha. Fraktur diafisis femur terletak antara 5 cm
distal lesser trochanter dan 5 cm proksimal adductor tubercle. Fraktur diafisis
femur dapat terjadi pada setiap umur, biasanya karena trauma hebat misalnya
kecelakaan lau lintas atau trauma lain misalnya jatuh dari ketinggian. Femur dapat
pula mengalami fraktur patologis akibat metastasis tumor ganas 3 Fraktur femur
sering disertai perdarahan masif yang harus selalu dipikirkan sebagai penyebab
syok. 3
Angka kejadian dilaporkan sekitar 1 dari 10.000 orang pertahun, dengan usia
paling sering dibawah 25 tahun dan di atas 65 tahun. Paling banyak terjadi pada
dewasa muda, urban living, dan peminum alkohol. 3
II. ANATOMI
Femur pada ujung bagian atasnya memiliki caput, collum, trochanter
major dan trochanter minor. Bagian caput berbentuk lebih kurang dua pertiga bola
dan berartikulasi dengan acetabulum dari os coxae membentuk articulatio coxae.
Pada pusat caput terdapat lekukan kecil yang disebut fovea capitis, yaitu tempat
perlekatan ligamentum dari caput. Sebagian suplai darah untuk caput femoris
dihantarkan sepanjang ligamen ini dan memasuki tulang pada fovea.2
Gambar 1. Tulang femur 2
Bagian collum, yang menghubungkan kepala dan batang femur, berjalan
ke bawah, belakang, lateral dan membentuk sudut lebih kurang 125 derajat (pada
wanita sedikit lebih kecil) dengan sumbu panjang batang femur. Besarnya sudut
ini perlu diingat karena dapat berubah-ubah oleh penyakit. Trochanter major dan
minor merupakan tonjolan besar pada batas leher dan batang. Yang
menghubungkan dua trochanter ini adalah linea intertrochanterica di bagian depan
dan crista intertrochanterica yang mencolok di bagian belakang, dan padanya
terdapat tuberculum quadratum.2
Bagian batang femur umumnya menampakkan kecembungan ke depan. Ia
licin dan bulat pada permukaan anteriornya, namun pada bagian posteriornya
terdapat rabung, linea aspera. Tepian linea aspera melebar ke atas dan ke bawah.
Tepian medial berlanjut ke bawah sebagai crista supracondylaris medialis menuju
tuberculum adductorum pada condylus medialis. Tepian lateral menyatu ke bawah
dengan crista supracondylaris lateralis. Pada permukaan posterior batang femur, di
bawah trochanter major terdapat tuberositas glutealis, yang ke bawah
berhubungan dengan linea aspera. Bagian batang melebar ke arah ujung distal dan
membentuk daerah segitiga datar pada permukaan posteriornya, disebut fascia
poplitea.2
Gambar 2. Kompartemen-kompartemen pada regio tungkai atas2
Pada tungkai atas, terdapat 3 kompartemen yang dibagi menjadi
kompartemen anterior, posterior dan medial.
- Anterior : M. Quadriceps: Vastus lateralis, vastus intermedius,
vastus medius, rectus femoris
- Posterior : Biceps femoris (long head dan short head),
semitendinosus, nervus sciatik
- Medial : Adductor magnus, adductor longus, gracilis, vena dan
arteri femoral
Neurovaskularisasi
Gambar 3. Persyarafan di regio tungkai atas 2
Gambar 4. Vaskularisasi2
III. MEKANISME INJURI
Berdasarkan kontaminasi, dibedakan menjadi fraktur tertutup dan terbuka.
Pada kasus ini terjadi luka laserasi, sehingga digolongkan menjadi fraktur terbuka.
Penyebab dari fraktur terbuka, bisa berupa:1
- Trauma langsung
Trauma langsung (direct injury) bisa merobek kulit luar; biasanya karena
high energy. Penyebab utamanya terjadi adalah kecelakaan lalu lintas
- Trauma tidak langsung
Trauma tidak langsung (indirect injury) biasanya low energy, dengan
gambaran fraktur spiral atau obliq panjang, satu dari beberapa fragmen
tulang yang patah bisa saja menusuk kulit dari dalam.
Penyebab dari fraktur femur bisa karena:
- High-energy trauma seperti kecelakaan lalu lintas, terjatuh dari ketinggian
atau tembakan senjata tajam adalah penyebab terbanyak menyebabkan
fraktur pada femur5
- Low energy trauma menyebabkan fraktur badan femur pada kasus
patologik atau tulang yang mengalami osteoporosis5
Fraktur spiral biasanya terjadi apabila jatuh dengan posisis kaki melekat
erat pada dasar sambil terjadi puataran yang diteruskan pada femur, fraktur
transversal dan oblik terjadi karena trauma langsung dan trauma angulasi.1
Luka akibat kecelakaan adalah salah satu mekanisme penyebab fraktur
femur dengan energi potensial tinggi. Konfigurasi fraktur dan luas kerusakan
jaringan sekitar bergantung pada energi yng diserap oleh tungkai pada saat
kejadian. Jumlah energi yang ditransfer ke tungkai itu berbanding lurus dengan
berat badan/berat kendaraan dan kecepatan dari sumber trauma E = MA. Energi
yang dirambatkan tadi tidak hanya menimbulkan kerusakan pada tulang tetapi
juga merusak jaringan seperti pengelupasan pada periosteal, robekan otot, dan
hilangnya integritas kulit. Karena energi yang diabsorbsi oleh tungkai meningkat,
maka pola fraktur dan kerusakan jaringan juga meningkat.7
IV. KLASIFIKASI
Gambar 5. Klasifikasi Berdasarkan Winquist/Hansen2
Femoral Shaft Fracture
Stable
0: No comminution
I: Minimal comminution
II: Comminuted:>50% of cortices intact
Unstable
III: Comminuted:<50% of cortices intact
IV: Complete comminution, no intact cortex
Derajat Luka Kerusakan soft tissue Kerusakan tulang
I Panjang < 1cm Minimal Fraktur simple low energy
II Panjang > 1cm Moderat, beberapa
kerusakan otot
Moderat
IIIA Panjang > 1cm Luka memar berat
dengan kompartemen
sindrom
Pola fraktur high energy,
komunitif dan tertutupi
soft tissue
IIIB Panjang > 10 cm Kehilangan banyak soft
tissue
Membutuhkan
rekonstruksi soft tissue
untuk kembali menutup
IIIC Panjang > 10cm Sama seperti IIIB,
dengan kebutuhan
perbaikan vascular
Membutuhkan
rekonstruksi soft tissue
untuk kembali menutup
Tabel. Klasifikasi Gustilo pada fraktur terbuka1
V. GEJALA KLINIK
Fraktur femur merupakan fraktur yang biasanya diakibatkan oleh trauma
energy tinggi, maka harus dilakukan pemeriksaan secara keseluruhan. Biasanya
pasien datang dengan nyeri, adanya deformitas, pembengkakan, dan pemendekan
tungkai yang cedera.1,3,6
Pemeriksaan NVD juga harus dilakukan secara teliti karena biasanya
fraktur jenis ini disertai trauma neurovaskular . Selain itu dilakukan juga
pemeriksaan pada sendi Hip dan sendi lutut pada sisi yang cedera. Yang paling
penting adalah awasi tanda-tanda vital, karena fraktur femur dapat menyebabkan
kehilangan darah sampai 3 liter. 1,3,6
VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Beberapa yang harus diperhatikan pada pemeriksaan radiologi adalah : 3
- Foto x-ray yang harus dilakukan adalah foto AP dan lateral dari femur,
sendi hip dan lutut harus nampak pada foto tersebut. Ditambah dengan
foto pelvis proyeksi AP.
- Penilaian foto x-ray harus dilakukan secara teliti untuk menilai pola dari
fraktur, kualitas tulang, ada atau tidakanya segmen tulang yang hilang,
pemendekan, dan jaringan di sekitarnya.
VII. DIAGNOSIS
Pada pasien ini didapatkan data Tn. M usia 19 tahun mengalami nyeri
pada paha kanan setelah mengalami kecelakaan lalu lintas. Hal ini dikarenakan
daerah tersebut terdapat kerusakan jaringan karena terjadinya diskontinuitas pada
tulang sehingga menimbulkan nyeri.
Dari pemeriksaan fisis didapatkan pada regio femur dektra didapatkan luka
laserasi (+) pemendekan pada tungkai kanan (+), deformitas (+), nyeri tekan (+),
pulsasi distal (+), sensibilitas (+), nyeri gerak aktif dan pasif sulit dinilai karena
nyeri. Dari pemeriksaan ini sudah disimpulkan adanya fraktur, dimana karena
terdapat luka laserasi yang berukuran 2 cm (>1 cm), kerusakan soft tissue dan
tulang moderat, terdapat beberapa kerusakan otot, tanpa adanya kompartemen
sindrom, maka berdasarkan klasifikasi Gurtilo kasus ini digolongkan ke dalam
open fracture grade II.
Pada pemeriksaan penjang X-Ray reg femur dekstra, jelas terlihat adanya
displacement dari tulang pada bagian 1/3 midle diafisis femur. Hal ini lebih
memperkuat diagnosis.
VIII. PENGOBATAN
Dari semua penanganan kecelakaan, atasi syok merupakan langkah awal
dan fraktur dibidai sebelum dipindahkan. Bidai fraktur dengan metode Thomas-
type splint untuk mengurangi perdarahan dan rasa nyeri. Berikan antibbiotik dan
analgetik intravena. Fraktur badan femur biasanya disebabkan karena energi
trauma yang besar dan pasien memiliki poteinsi tinggi mengalami embolisme
lemak, ARDS dan kegagalan muti organ. Sehingga dibutuhkan persediaan darah
untuk mencegah komplikasi yang bisa terjadi.
- Terapi Konservatif
Traksi kulit merupakan pengobatan sementara sebelum dilakukan terapi
definitif . Traksi dapat menurunkan dan mempertahankan fraktur agar tetap
segaris, kecuali fraktur pada 1/3 atas femur. Indikasi utama pemasangan traksi
adalah (1) pada anak-anak, (2) kontraindikasi obat anastesi, (3) kurangnya fasilitas
dan dokter ahli untuk melakukan internal fiksasi. Juga merupakan pilihan yang
buruk untuk pasien fraktur patologik.1
Pada remaja atau dewasa membutuhkan traksi tulang dengan bantuan pin atau
K-wire yang digantung dibelakang tuberkulum tibialis. Traksi (8-10 kg untuk
orang dewasa) diaplikasikan di atas katrol di kaki tempat tidur.
Gambar 6. Fracture femur—Traction1
- Terapi operatif
Operasi merupakan standar untuk stabilisasi yang paling baik untuk farktur
diafisis femur. Operasi sebaiknya dilakukan dalam 24 jam setelah trauma dengan
menggunakan plate dan screw.
Plating
Metode yang mudah digunakan namun memiliki komplikasi yang tinggi,
termasuk keggalan implan.1
Gambar 7. Fraktur badan femur – Internal fixation1
Intramedullary nailing
Merupakan metode yang paling banyak digunakan untuk fraktur badan femur.
Indikasi untuk pasien dengan: fraktur distal femur, fraktur acetabular ipsilateral,
fraktur neck femur ipsilateral, fraktur femur bilateral.1,3
External Fixation
Indikasi utama: (1) pengobatan fraktur terbuka yang berat, (2) pasien dengan
multiple injuri dimana ada kebutuhan untuk mengurangi waktu operasi, (3)
transportasi tulang, (4) fraktur pada remaja.1
IX. KOMPLIKASI
Komplikasi dari fraktur diafisis femur ada 2 jenis, yaitu komplikasi dini dan
komplikasi lanjut. Yang termasuk komplikasi dini adalah syok, emboli lemak,
trauma pembuluh darah besar, trauma saraf, tromboemboli, dan infeksi.
Sedangkan yang termasuk kompliksai lanjut adalah delayed union, non union,
malunion, kaku sendi otot, dan refraktur. 1,4,6
Non union adalah adalah fraktur yang tidak akan menyatu tanpa intervensi
dengan batasan waktu antara 6-8 bulan dan tidak didapatkan konsolidasi sehingga
terdapat pseudoartrosis (sendi palsu). Adanya jaringan atau segmen tulang yang
hilang, atau adanya interposisi jaringan yang menyebabkan non union tipe
hipertrofi. Sedangkan tipe atropi disebabkan oleh kurangnya vaskularisasi,
kurangnya proses hematom, infeksi, atau fraktur patologis. Gambaran klinisnya
yaitu, tidak adan nyeri, adanya false movement atau pseudoatrosis, dan adanya
celah di antara kedua fragmen. Penatalaksanaannya dapat berupa konservatif yaitu
dengan rehabilitasi dan fisioterapi, dan dapat dilakukan operatif berupa ORIF dan
atau dengan bone graft. 1,4,6
DAFTAR PUSTAKA
1. Apley A. Graham. Solomon Louis, Apley’s System of Orthopaedics and
Fractures, 7th edition, Butterworth Heinemann Oxford, Injuries of the knee
and leg,
2. Netter’s Concise Atlas of Orthopaedic Anatomy 1st ed., 2002
3. Kenneth J. Kovel, Joseph D. Zuckerman, Handbook of Fractures, 3rd ed,
Lippincott William & Wilkins.
4. Salter R. Specific Fractures and Joints Injuries in Adults.Textbook of
Disorders and Injuries of Musculosceletal System3rd Edition. William &
Wilkins. 1999
5. Frassica F. Femoral Shaft Fracture in the Adult. 5-Minute Orthopaedic
Consult, 2nd Edition. 2007. Lippincott William & Wilkins
6. Miller M. Review of Orthopaedic. Saunders. Virginia:2004
7. Colton C. Femur: shaft. AO Principles of Fractures Management. Sutgart.
New York: 2000