OMALGIA - Clinica Medica 2 Valino OMALGIA.pdf · infraspinatus, teres minor y subscapularis), deltoides, teresmajor, biceps y triceps. – Grupo tronco-humeral: pectoralis major,

OMALGIAOMALGIA

Dr. JosDr. Joséé ValiValiññooCURSO CICLIPA 2CURSO CICLIPA 2CLINICA MEDICA CLINICA MEDICA ““22””PROF. DR. CARLOS PROF. DR. CARLOS

DUFRECHOUDUFRECHOU

El hombro es una articulación cuya función es:

colocar la mano en una posición donde pueda actuar eficientemente

Esta función depende de 4 características básicas:•congruencia articular, •movilidad, •fuerza muscular •y estabilidad.

RECUERDORECUERDO ANATANATÓÓMICOMICOArticulaciones:Articulaciones: glenogleno--humeral, acromiohumeral, acromio--clavicular y clavicular y esternoesterno--clavicular. clavicular. Planos de deslizamiento:Planos de deslizamiento: subacromialsubacromial y y escescáápulopulo--costal. costal. MMúúsculossculos y y tendonestendones::

–– Grupo Grupo escescáápulopulo--humeral: manguito humeral: manguito rotadorrotador ((supraspinatussupraspinatus, , infraspinatusinfraspinatus, , teresteres minorminor y y subscapularissubscapularis), deltoides, ), deltoides, teresmajorteresmajor, , bicepsbiceps y y tricepstriceps. .

–– Grupo troncoGrupo tronco--humeral: humeral: pectoralispectoralis majormajor, , pectoralispectoralis minorminor y y latissimuslatissimus dorsidorsi. .

–– Grupo troncoGrupo tronco--escapular: escapular: trapeziustrapezius, romboides, , romboides, serratusserratus anterior y anterior y levatorlevator scapulascapula. .

Bolsa Bolsa subacromialsubacromial y sus extensiones.y sus extensiones.Arco Arco coracocoraco--acromial y ligamentos.acromial y ligamentos.

RECUERDORECUERDO ANATANATÓÓMICOMICO

Articulaciones de la cintura escapular:

1: glenohumeral

2: suprahumeral

3: acromioclavicular

4: escapulotorácica

5: esternoclavicular

Historia clHistoria clíínicanica

Hombre, 96 aHombre, 96 añños. os. OmalgiaOmalgia derecha que aumentaba con la derecha que aumentaba con la inspiraciinspiracióón.n.

Hace 4 horas Hace 4 horas colangiografcolangiografííaa retrretróógrada grada endoscendoscóópicapica y y papilotompapilotomííaa..

¿¿CuCuáál es su diagnl es su diagnóóstico?stico?

Omalgia referida

Dolor que aumenta con inspiración: irritación serosacentro frénico

A continuación procedimiento intraperitoneal

Intraperitoneal supramesocólico

Colección líquida hepática anteriorizquierda. Leve dilatación de la vía biliar intrahepática.

HISTORIA CLHISTORIA CLÍÍNICANICAHombre. 43 aHombre. 43 añños. Ex adicto a drogas por vos. Ex adicto a drogas por víía a parenteralparenteral..HepatopatHepatopatííaa a VHB y C.a VHB y C.OmalgiaOmalgia derecha.derecha.FiebreFiebreImpotencia funcional a la movilidad Impotencia funcional a la movilidad acticaactica y y pasiva del hombro.pasiva del hombro.Leucocitosis 29.730 / mm3Leucocitosis 29.730 / mm3

¿¿CuCuáál es su diagnl es su diagnóóstico?stico?

Dolor articularactivo + pasivo = articular (no periarticular)bloquea la articulación

+Fiebre + leucocitosis aumentada

=Artritis supurada

Imagen de TC que muestra la osteólisis de la articulaciónAcromioclavicular y el absceso periarticular con burbujas de aireen su interior

El El diagndiagnóósticostico basadobasado en:en:ssííntomasntomas y y signossignos clclíínicosnicosy y analanalííticosticos

se se complementacomplementa con:con:radiografradiografííaa simplesimpleecografecografííaatomograftomografííaa computadacomputadaresonanciaresonancia magnmagnééticatica nuclearnuclear

se se confirmaconfirma con:con:estudioestudio microbiolmicrobiolóógicogicoen general en general Staphylococcus Staphylococcus aureusaureus

DIAGNDIAGNÓÓSTICO DIFERENCIALSTICO DIFERENCIAL

Con Con otrosotros procesosprocesos inflamatoriosinflamatorios del del hombrohombro

artritisartritis microcristalinasmicrocristalinas

artropatartropatííasas inflamatoriasinflamatorias

artritisartritis sséépticaptica escapulohumeralescapulohumeral

ANAMNESISANAMNESIS

Recoger datos como:Recoger datos como:EdadEdadActividad laboral (movimientos frecuentes y Actividad laboral (movimientos frecuentes y repetidos)repetidos)Actividad deportivaActividad deportivaAntecedentes traumAntecedentes traumááticosticosEnfermedades sistEnfermedades sistéémicasmicasTratamientos y respuesta obtenidaTratamientos y respuesta obtenidaPosibles dolores referidosPosibles dolores referidos

ANAMNESISANAMNESISForma de comienzo: agudo, Forma de comienzo: agudo, subagudosubagudo, , recidivanterecidivante

CaracterCaracteríísticas del dolor: localizacisticas del dolor: localizacióón, irradiacin, irradiacióón, n, horario (diurno, nocturno), tiempo de evolucihorario (diurno, nocturno), tiempo de evolucióónn

Desencadenantes: posturas, movimientos, Desencadenantes: posturas, movimientos, esfuerzoesfuerzo

Rigidez, limitaciRigidez, limitacióón o debilidad del hombron o debilidad del hombro

EXPLORACIEXPLORACIÓÓNN FFÍÍSICASICAInspecciInspeccióónn

PalpaciPalpacióónn

Movilidad pasiva o rango de movimientoMovilidad pasiva o rango de movimiento

Activa con y sin resistenciaActiva con y sin resistencia

Maniobras selectivas especManiobras selectivas especííficasficas

EXPLORACIEXPLORACIÓÓNN FFÍÍSICASICA

Explorar la movilidad siguiendo una Explorar la movilidad siguiendo una sistemsistemááticaticaDiferenciar el origenDiferenciar el origenArticular Articular –– capsularcapsularPeriarticularPeriarticularReferido extrReferido extríínseconseco

La exploración del hombro debe ser interpretada con cautelaNo hay estudios clínicos que sustenten su confiabilidad y validez




PATRONES FNCIONALESPATRONES FNCIONALESPATRPATRÓÓNN Movimientos Movimientos

pasivospasivosMovimientos Movimientos activosactivos

Maniobras Maniobras resistivasresistivas

ArticularArticularcapsularcapsular

Limitados por Limitados por dolordolor

Limitados por Limitados por dolordolor

Normales. Normales. No movimiento:No movimiento:No dolor articularNo dolor articular

Peri articularPeri articular NormalesNormales Limitados por Limitados por dolordolor

Limitados. Limitados. Dolor a maniobras Dolor a maniobras selectivasselectivas

Dolor Dolor referidoreferido

NormalesNormales NormalesNormales NormalesNormales

DIAGNDIAGNÓÓSTICO DIFERENCIAL DEL HOMBRO STICO DIFERENCIAL DEL HOMBRO DOLOROSODOLOROSO

CAUSAS DE HOMBRO DOLOROSOCAUSAS DE HOMBRO DOLOROSO

MECÁNICAS–– PatologPatologííaa degenerativadegenerativa del del manguitomanguito rotadorrotador

–– CapsulitisCapsulitis retrretrááctilctil

–– TendinopatTendinopatííasas calcificantescalcificantes

–– InestabilidadInestabilidad glenohumeralglenohumeral

–– Bursitis Bursitis subacromialsubacromial y y subcoracoideasubcoracoidea

–– NeuropatNeuropatííaa supraescapularsupraescapular

–– NeuropatNeuropatííaa del del tortoráácicocico largo largo

–– SSííndromendrome del del desfiladerodesfiladero tortoráácicocico

DIAGNDIAGNÓÓSTICOSTICODolor Dolor intrintríínseconseco de de hombrohombro: la : la mayormayorííaa de de laslas vecesveceseses causadocausado porpor trauma trauma agudoagudo, , microtraumatismosmicrotraumatismoscrcróónicosnicos, , artritisartritis ((osteoartritisosteoartritis, o , o artritisartritis reumatoidereumatoide),),infecciinfeccióónn local o tumor, local o tumor, artritisartritis sséépticaptica y y capsulitiscapsulitis..

CuandoCuando el el tendtendóónn supraespinososupraespinoso, la , la articulaciarticulacióónnacromioclavicularacromioclavicular o o esternoclavicularesternoclavicular o el o el ááreareasubacromialsubacromial son la son la fuentefuente del dolor, del dolor, estasestas estructurasestructurasson son especialmenteespecialmente sensiblessensibles a la a la palpacipalpacióónn. .

TambiTambiéénn eses necesarionecesario el el examenexamen de de puntospuntos gatillogatillo paraparaidentificaridentificar laslas causascausas del del dolor dolor referidoreferido

DIAGNDIAGNÓÓSTICOSTICOLas caracterLas caracteríísticas del dolor y la exploracisticas del dolor y la exploracióón fn fíísica son sica son de mucha utilidad para el diagnde mucha utilidad para el diagnóóstico etiolstico etiolóógico, por gico, por ejemplo:ejemplo:

Dolor en regiDolor en regióón deltoidea con limitacin deltoidea con limitacióón para abduccin para abduccióón, rotaciones n, rotaciones interna y externa orienta a patologinterna y externa orienta a patologíía del manguito a del manguito rotadorrotador

Dolor en cara anterior del hombro hasta la Dolor en cara anterior del hombro hasta la insrciinsrcióónn que se extiende a que se extiende a lo largo del tendlo largo del tendóón bicipital hasta la insercin bicipital hasta la insercióón tendinosa en el n tendinosa en el antebrazo sugiere antebrazo sugiere tendinitistendinitis bicipitalbicipital

Dolor e hipersensibilidad en el tercio superior del hombro con Dolor e hipersensibilidad en el tercio superior del hombro con limitacilimitacióón para la abduccin para la abduccióón pasiva y activa siendo mayor con los n pasiva y activa siendo mayor con los movimientos activos debe hacer sospechar unamovimientos activos debe hacer sospechar una bursitisbursitis

DIAGNDIAGNÓÓSTICOSTICO

DIAGNDIAGNÓÓSTICOSTICO

Dolor Dolor extrextríínseconseco de de hombrohombro::la la radiculopatradiculopatííaa de de laslas raraíícesces C5C5--T1 T1 eses unaunacausacausa neurolneurolóógicagica comcomúúnn de de omalgiaomalgia..

OtrasOtras causascausas neurolneurolóógicasgicas::patologpatologííaa de de otrasotras raraíícesces cervicalescervicales, , del del plexoplexo braquialbraquial y de los y de los nerviosnervios axilaraxilar, , supraescapularsupraescapular u u otrosotros nerviosnervios perifperifééricosricos..

DIAGNDIAGNÓÓSTICOSTICOOTRAS CAUSA DE DOLOR EXTROTRAS CAUSA DE DOLOR EXTRÍÍNSECO:NSECO:

DDolor olor miofascialmiofascial con con puntospuntos gatillogatillo en en trapeciotrapecio, el , el evadorevador de la de la escescáápulapula, , escalenosescalenos y pectoral mayor y y pectoral mayor y menormenor

Lesiones Lesiones óóseas de vecindadseas de vecindad

ArticulaciArticulacióónn temporomandibulartemporomandibular

LatigazoLatigazo cervical cervical trastras un un accidenteaccidente de de cochecoche

El El ssííndromendrome del del estrechoestrecho tortoráácicocico inferiorinferior

DaDaññosos sobresobre el el plexoplexo braquialbraquial

Dolor Dolor referidoreferido de de patologpatologííasas visceralesviscerales


NEOPLÁSICASTumoresTumores malignosmalignos puedenpueden comprometercomprometer laslasestructurasestructuras queque causancausan dolor en la dolor en la regiregióónnescapularescapular. . SuelenSuelen ser ser doloresdolores crcróónicosnicos, , muymuy intensosintensos y y terebrantesterebrantes..A A menudomenudo, , constituyenconstituyen el el ssííntomantoma inicialinicial de de

tumoracionestumoraciones malignasmalignas comocomo: : tumor de tumor de PancoastPancoast, carcinoma de mama, , carcinoma de mama, sarcoma, sarcoma, linfosarcomalinfosarcoma o Hodgkin.o Hodgkin.


PatologPatologííaa de de columnacolumna cervical y de cervical y de ttóóraxrax de de ffáácilcilexclusiexclusióónn cuandocuando la la patologpatologííaa eses claramenteclaramente mecmecáánicanica

ExamenExamen neurolneurolóógicogico del del miembromiembro superior superior correspondientecorrespondiente, , explorandoexplorando fuerzafuerza y y sensibilidadsensibilidad, y , y prestandoprestando atenciatencióónn al al cuellocuello comocomo causacausa mmááss comcomúúnn de de dolor dolor referidoreferido, ,

asasíí comocomo al al ttóóraxrax y al abdomen, y al abdomen, especialmenteespecialmente cuandocuandoel dolor el dolor eses agudoagudo..

DOLOR REFERIDO


CausasCausas gravesgraves ((hacerhacer un un cuidadosocuidadoso diagndiagnóósticostico diferencialdiferencial):):InfartoInfarto agudoagudo de de miocardiomiocardioÁÁngorngor ppééctorisctorisDisecciDiseccióónn aaóórticarticaEmbolismoEmbolismo pulmonarpulmonarRoturaRotura esplespléénicanicaEmbarazoEmbarazo ectectóópicopicoNeumotNeumotóóraxraxPericarditisPericarditisNeumonNeumonííaaPleuritisPleuritisColecistitisColecistitis

DOLOR REFERIDO

RADIOLOGRADIOLOGÍÍA CONVENCIONALA CONVENCIONAL

Primera tPrimera téécnica de eleccicnica de eleccióónn

Adecuada para verAdecuada para ver

ArticulaciArticulacióón n acromioclavicularacromioclavicular

AlteracionesAlteraciones óóseasseas (h(hipertripertróóficasficas, erosiones y esclerosis) , erosiones y esclerosis)

Calcificaciones de partes blandas (Calcificaciones de partes blandas (bursabursa y tendones)y tendones)


Tendinopatía calcificantelocalizada en músculo supraespinoso


Radiografía posteroanterior de hombro izquierdoluxado anteriormente y asociado a fractura de troquiter

RADIOLOGRADIOLOGÍÍAA CONVENCIONALCONVENCIONAL

Radiografía de hombro en posición axial


Fractura de húmero

ECOGRAFECOGRAFÍÍAA

MMéétodo de todo de screeningscreeningCCóómodamodaRRáápidapidaDe bajo precioDe bajo precio


Ecografía normal:S: supraespinosoA: acromionD: deltoides


TOMOGRAFTOMOGRAFÍÍA COMPUTADAA COMPUTADA

Sirve para la valoraciSirve para la valoracióón de la artrosis n de la artrosis glenogleno –– humera y esterno humera y esterno –– clavicular.clavicular.

DiagnosticarDiagnosticar unauna dislocacidislocacióónn, , fracturafractura u u otraotra lesilesióónn en en el el hombrohombroDiagnosticarDiagnosticar o o evaluarevaluar un un ccááncerncer o tumor o tumor EvaluarEvaluar unauna masamasa queque se se sientasienta durantedurante un un examenexamenffíísicosicoEvaluarEvaluar un un abscesoabsceso o o infecciinfeccióónnEvaluarEvaluar un un dolor u dolor u otrosotros problemasproblemas en la en la articulaciarticulacióónndel del hombrohombro cuandocuando no se no se puedapueda realizarrealizar unaunaresonanciaresonancia magnmagnééticaticaGuiarGuiar a un a un cirujanocirujano al al áárearea correctacorrecta durantedurante unaunabiopsiabiopsiaIdentificarIdentificar masasmasas y y tumorestumores incluyendoincluyendo ccááncerncer

TOMOGRAFTOMOGRAFÍÍA COMPUTADAA COMPUTADA

Reconstrucción en 3 D

RESONANCIA MAGNRESONANCIA MAGNÉÉTICATICA

UnaUna masamasa queque puedepuede sentirsesentirse en un en un examenexamen ffíísicosicoUn Un hallazgohallazgo anormalanormal en en unauna radiografradiografííaa o o gammagrafgammagrafííaa del del huesohuesoDolor Dolor óóseoseo y y fiebrefiebreHuesoHueso rotoroto en el en el hombrohombroDisminuciDisminucióónn en el en el movimientomovimiento de la de la articulaciarticulacióónn del del hombrohombroAcumulaciAcumulacióónn de de llííquidoquido en la en la articulaciarticulacióónn del del hombrohombroEnrojecimientoEnrojecimiento o o hinchazhinchazóónn de la de la articulaciarticulacióónn del del hombrohombroDislocaciDislocacióónn del del hombrohombroDebilidadDebilidad del del hombrohombroSignosSignos de de ccááncerncer o de un tumor o de un tumor SignosSignos de de lesilesióónn al al mmúúsculosculo, , cartcartíílagolago, , tendtendóónn o o ligamentosligamentos del del hombrohombroDolor inexplicable en el Dolor inexplicable en el hombrohombro queque no no mejoramejora con con tratamientotratamiento


EvaluarEvaluar unauna infecciinfeccióónn o o abscesoabsceso

IdentificarIdentificar unauna masamasa o tumor o tumor ((incluyendoincluyendo ccááncerncer))

VigilarVigilar el el progresoprogreso despudespuééss de de unaunacirugcirugííaa del del hombrohombro


GAMMAGRAFGAMMAGRAFÍÍA A ÓÓSEASEA

NeoplasmaNeoplasmaMetMetáástasisstasisPatologPatologíía infecciosaa infecciosaPatologPatologíía a óósea vascularsea vascularEnfermedades metabEnfermedades metabóólicas licas óóseasseasArtropatArtropatíías inflamatoriasas inflamatorias

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