IUGA 2019 Ibero-American Session

Review of different surgical techniques in Urogynecology. “Experience based Medicine” Tips and treks. Complications

“Old Fashion urinary incontinence surgeries: Burch Colpo-suspension and Pubo-vaginal Slings?”

Dr. Edgardo Castillo-PinoProfesor de Clínica de Ginecología y Obstetricia “B”Facultad de Medicina. Universidad de la RepúblicaJefe de la Unidad de Uroginecología y Piso Pélvico

Hospital de Clínicas

MONTEVIDEO, URUGUAY

NASHVILLE, 25 de septiembre de 2019

DISCLOSURE:

“No conflicts of interest”

“I have no relevant financial relationships to disclose.”

Dr. Edgardo Castillo-PinoProfesor de Clínica de Ginecología y Obstetricia “B”Facultad de Medicina. Universidad de la RepúblicaJefe de la Unidad de Uroginecología y Piso Pélvico.

Hospital de Clínicas MONTEVIDEO, URUGUAY

NASHVILLE, 25 de septiembre de 2018

Frecuencia de Curación

Cirugía Éxito

Pereira-Raz 44-88%

Burch 70-90% (1)

PVS 66-89% (2)

MUS 71-92% (3)

Bulking Agents 55-80%

Esfínter artificial 66-79%

(1)Lapitan MC, Cochrane 2016. (2) Rehman H, Cochrane 2011 (3) Ford AA, Cochrane 2017

RECURRENCIA: es la recidiva o persistencia de la pérdida de orina por la uretra luego de

cualquier intervención quirúrgica destinada a restablecer la continencia urinaria.

Amaye-Obu FA, Drutz HP, 1999

CIRUGIA RECURRENCIABurch 4-20%

PVS 2-20%MUS 1-15%

Burch JC, 1968. Alcalay, Monga, Stanton, 1995 Burton, 1997. Ulmsten y Petros, 1999. Nillson CG, 2001. Nillson CG, 2003, Delorme, 2002. Deval 2006

Técnicas Q anti-IO

Cistopexia Sling

Técnicas Q anti-IO

Sling Uretral

PVS MUS

From Albo ME, Richter HE, Brubaker L, et al. Burch colposuspension versus fascial sling to reduce urinary stress incontinence. N Engl J Med 2007; 356:2134-55; and Courtesy of Massachusetts Medical Society

Indicaciones & Contraindicaciones üIOE con o sin hipermovilidad uretralüIncompetencia uretral intrínsecaüPractican deportes de impacto o tienen

tareas de grandes esfuerzosüCon patologías que predispongan a un

fallo quirúrgicoü IOE recurrenteüPor la publicidad negativa en torno a las

complicaciones del material sintéticoutilizado para la cirugía de reparacióndel piso pélvico femenino.

üLa incapacidad para manejar un cateterismo intermitente limpio

ü Vejiga atonaüMicción por relajación esfinteriana

predominanteü Reflujo vesico-ureteral üFístula urogenital üRadioterapia pelviana previa

Sling autólogo: El PVS es un cabestrillo de 8 cm de largo y de 2 cm de ancho que se coloca a nivel del cuello de la vejiga y uretra proximal a diferencia de los cabestrillos que se ubican en la uretra media. Los materiales para la confección del sling son diversos.

Pasos & Consejos üPosición de la paciente üPreparación del campo operatorio üColocar una sonda vesical autofijableüIncisiones vaginal y sinfisis pubianaüColocación de las agujas de pasaje del PVSüUretrocistoscopia üUbicación del slingüCierra de incisiones

Complicaciones del PVS

üPersistencia de incontinencia de orina posterior a la cirugíaüDisfunciones del vaciado miccional üFístulas uretro-vaginalesüLitiasis post-cirugíaüExposición vaginal de la mallaüDolor pubiano

Ventajas & Desventajas Ventajas de PVS frente a los MUS:

üReducción de riesgo de erosión uretral y extrusión vaginal por No uso de mallas sintéticas.

üIndicado en pacientes con rechazo tisular de la malla previa,

üContempla la indicación de DEI o Recurrentes

üMenor posibilidad de demandas en algunos países.

Desventajas de PVS frente a los MUS:üNúmero de incisiones ante cirugía

mínimaüMayor tasa de DVM, ITU y

perforación vesical.

Técnicas Q anti-IO

Cistopexia Sling

Técnicas Q anti-IO

Cistopexia

Técnicas Q anti-IO

Colposuspensión Burch

Abierto Cerrado

From Albo ME, Richter HE, Brubaker L, et al. Burch colposuspension versus fascial sling to reduce urinary stress incontinence. N Engl J Med 2007; 356:2134-55; and Courtesy of Massachusetts Medical Society

Indicaciones

üIncontinencia de orina de esfuerzo moderada o severa sin prolapso y con movilidad uretral normal

ülas pacientes que requieren una cirugía abdominal (laparotomía) concomitante a la de la IOE y que no pueda eventualmente ser realizada por abordaje vaginal,

ülas pacientes con poca capacidad vaginal (vírgenes o nulíparas)ü las pacientes con la necesidad de realizar lisis de adherencias

retropúbicas secuelares (15).

Pasos & Consejos üPosición de la paciente üPreparación del campo operatorio üColocar una sonda vesical autofijableüIncision tipo Pfannestiel en sinfisis pubianaüExposición del espacio retropúbico de RetziusüDisección del tejido vaginal latero-uretral o uretro-vesicalüEl dedo vaginal del propio cirujano empuja hacia el abdomenüColocación de dos puntos con material no reabsorbible üLa vagina es elevada con los dedos de apoyo hacia el ligamento de Cooper üCierre de incisión

Complicaciones

Complicaciones intraoperatorias.üHemorragias.üLesión de la vejiga.üLesión de uréterüApertura peritoneal

Complicaciones postoperatorias.üHematoma üInfecciónüDVM üOAB “de novo”üosteítis del pubis

Ventajas & Desventajas Ventajas del Burch por

Laparoscopia

üCirugía mínimamente invasiva

üPermite una recuperación más rápida pero aún no se conoce su seguridad relativa y efectividad a largo plazo

üLa TVT y la colposuspensiónlaparoscópica pueden ser más rentables en comparación con la Burch abierta.

Desventajas

üLa Burch abierta se asocia con mayor riesgo de POP en comparación con las operaciones con cabestrillo y la colporrafiaanterior y con menor riesgo de DVM en comparación con la cirugía tradicional con cabestrillo.

üLa Burch cerrada requiere sala con equipamiento de endoscopia

üTiempo operatorio

Conclusionesü La CB, PVS y MUS son los tratamientos quirúrgicos más eficaces para mujeres con IOE. (MedinaCA, Constantini E. FIGOWorking Group. 2017)

ü EL PVS autólogo y la CB son opciones eficaces para tratar la IOE Primaria y Recurrente.

ü LA EAU recomiendan MUS en mujeres con IOE no complicada como la intervenciónquirúrgica preferida y CB (ya sea abierta o laparoscópica) o PVS autólogo en mujeres con IOE si nose puede considerar MUS. (Lucas MG et al Guidelines European 2015) .

ü FDA 2011. Uso de mallas implica complicaciones (FDA, 2011)

ü La demanda de PVS y CB pueden aumentar en la práctica uroginecológica. Esto requiere unentrenamiento específico en habilidades de estos procedimientos quirúrgicos para Residentes oFellow en esta disciplina de la misma manera que se entrena en MUS.

ü Se debe implementar cursos HANDS ON en modelos cadavéricos con el fin de proporcionaruna plataforma para adquirir habilidades.

ü Los cirujanos pélvicos deben considerar con la pacientes candidatas a cirugía para tratar la IOEla información y discusión de las opciones Q y establecer un consentimiento informado.

EVIDENCIA CIENTIFICA

FDA LITIGIOS MEDICO LEGAL

COSTOS Y FUERZAS

DEL MERCADO

CIRUJANO PÉLVICO

Gracias por su atención