OK VI 23 September 2015 Acara 1dr. Semara / dr. Wibi - dr. Budi (Chief IBS dr. Cindry)Identitas               : Gusti Made Yuni/ 33 th / P / 15031905/ BPJS JamsostekAlamat   : BulelengMRS        : 21/09/2015 11.28 WITA/ Kamboja 20DPJP        : dr. IB Gde Sujana, Sp.An, MSiOperator                : dr. I Gede Ardika Nuaba, Sp.THT-KL (K)Diagnosa               : Kista Duktus ThyroglosusTindakan               : Ekstirpasi Kista Duktus ThyroglosusAnamnesisPasien dengan keluhan muncul benjolan di leher bagian depan sebesar 2cmx1cmx1cm yang terlihat tertama pada saat tengadah sejak 8 tahun yang lalu. Benjolan tidak bertambah besar dan tidak nyeri. Tidak ada keluhan nyeri tenggorakan dan susah menelan, suara serak (+) sejak 1 minggu yang lalu.Riwayat alergi tidak ada, tidak ada riwayat asma, tidak ada riwayat hipertensi, tidak ada riwayat diabetes mellitus.Tidak ada riwayat operasi sebelumnnya.Pemeriksaan FisikBerat badan 71 kg ; TB 156 cm; BBI  29,1 kg. Suhu (aksila) 36,7°C, VAS diam dan bergerak 0 cm.SSP                          : compos mentisRes                         : RR 18 kali per menit, vesikuler kanan kiri tidak ada ronkhi maupun wheezing, SpO2 98%.KV                            : Tekanan darah 120/80 mmHg, Nadi 72 kali per menit, Suara jantung 1-2 tunggal, reguler, murmur tidak ada.GIT                          : bising usus normal, distensi tidak ada.UG                          : BAK spontanMS                           : fleksi dan defleksi leher normal, mallampati II, gigi utuhPemeriksaan Penunjang:Darah Lengkap (21/09/2015): WBC 7,5 x103/µL; HGB 12,5 g/dL; HCT 36,8 %; PLT 265 x103/µLFaal Hemostasis : BT 1’30”, CT 7’30”, PPT 10,7 (12,3), APTT 37,7 (32,4);  INR 0,99Kimia Darah : SGOT 12,5 U/L; SGPT 8,9 U/L; Alb 4,78 g/dL; BSA 75 mg/dL; BUN 9 mg/dl; Creatinin 0,73 mg/dl, Na 137 mmol/L, K 4,28 mmol/LImmunologi : TSH 0,891 mcIU/ml (0,25-5,0); FT4 1,28 mg/dL (0,93-1,7)USG Thyroid (17/05/2015) : massa solid di colli anterior yang terpisah dari thyroid; thyroid kanan kiri dan isthmus saat ini tak tampak kelainan.MSCT Scan (20/06/2015) : susp kista yang terorganisasi dd KGB pada colli anteriorThoraks PA (20/06/2015) : Cor dan Pulmo tak tampak kelainanFNAB (10/06/2015) : kista duktus thyroglosus dd kolloid nodule dari thyroid ektopikPermasalahan : -KESIMPULAN: Status Fisik ASA IPersiapan Pra-Anestesia: Informed consent, Surat Ijin Operasi, puasa, STATICS, obat-obat anestesi, obat emergensi, IV line bore besarRencana Anestesia: GA-OTT

•       Premedikasi         : Midazolam 2 mg•       Analgesia                              : Fentanyl 150 mcg•       Induksi                  : propofol titrasi sampai pasien terhipnosis•       Relaxant                                : Atrakurim 35 mg (lidocain intratrakea 120 mg)•       Maintenance        : O2: N2O : isoflurane, fentanyl intermitten, atrakurium intermitten.•       Medikasi lain       : Ondansetron 4 mg, ketorolak 30 mg

Pasca operatif:•       Analgetik                               : Fentanyl 400 mcg/24 jam; ketorolak IV 30 mg tiap 8 jam•       Perawatan                             : ruangan.

  

OK VI 23 September 2015 Acara 2dr. Semara / dr. Wibi - dr. Budi (Chief IBS dr. Cindry)Identitas               : Ni Ketut Kembang/ 43 th / P / 15045575/ JKBM KarangasemAlamat   : Rendang, KarangasemMRS        : 21/09/2015 14.53 WITA/ Kamboja 19DPJP        : dr. IB Gde Sujana, Sp.An, MSiOperator                : dr. Luh Made Ratnawati, Sp.THT-KL (K)Diagnosa               : Tumor Tonsil D + obstruksi jalan nafas atasTindakan               : Trakeostomi primer + insisi biopsiAnamnesisPasien dengan keluhan benjolan di rahang kanan  sejak 3 bulan yang lalu. Awalny benjolan kecil lalu semakin lama semakin membesar. Benjolan tidak dirasakan nyeri, tetapi menyebabkan suara sengau. Sejak 3 minggu terakhir benjolan lebih cepat membesar, dan diikuti muncul benjolan di rahang kiri dan sulit untuk bernafas. Pasien sulit untuk makan, tetapi masih dapat minum. Tidak ada riwayat penurunan berat badan.Riwayat alergi tidak ada, tidak ada riwayat asma, tidak ada riwayat hipertensi, tidak ada riwayat diabetes mellitus.Tidak ada riwayat operasi sebelumnnya.Pemeriksaan FisikBerat badan 60 kg ; TB 155 cm; BBI  24,97 kg. Suhu (aksila) 36,6°C, VAS diam dan bergerak 0 cm.SSP                          : compos mentisRes                         : RR 18 kali per menit, vesikuler kanan kiri tidak ada ronkhi maupun wheezingKV                            : Tekanan darah 120/80 mmHg, Nadi 88 kali per menit, Suara jantung 1-2 tunggal, reguler, murmur tidak ada.GIT                          : bising usus normal, distensi tidak ada.UG                          : BAK spontanMS                           : evaluasi LEMON L dalam batas normal, E membuka mulut 3 jari, jarak thyromental 3 jari, thyrohyoid 2 jari, M mallampati tidak dapat dievaluasi, O obstruksi massa yang mendesak palatum molle hingga menutup oropharing, N fleksi dan defleksi leher normalPemeriksaan Penunjang:Darah Lengkap (21/09/2015): WBC 10,8 x103/µL; HGB 13,8 g/dL; HCT 40,8 %; PLT 341 x103/µLFaal Hemostasis : PPT 11,0 (12,3), APTT 31,8 (32,4);  INR 1,02Kimia Darah : SGOT 20,5 U/L; SGPT 7,6 U/L; Alb 3,15 g/dL; BSA 68 mg/dL; BUN 8 mg/dl; Creatinin 0,54 mg/dl, Na 138 mmol/L, K 4,38 mmol/LThoraks AP (19/09/2015) : Cor dan Pulmo tak tampak kelainanCervical AP/Lateral : soft tissue mass di regio oropharyng sampai nasopharyng yang menyebabkan penyempitan airway sampai level tersebut. PARAcervical muscle spasmPermasalahan :Hipoalbuminemia Alb 3,15 g/dLObstruksi saluran nafas atasKESIMPULAN: Status Fisik ASA IIPersiapan Pra-Anestesia: Informed consent, Surat Ijin Operasi, puasa, STATICS, obat-obat anestesi, obat emergensi, IV line bore besar,Rencana Anestesia: GA-TrakeostomaPremedikasi         : Midazolam 2 mg

•       Analgesia                              : Fentanyl 50 mcgdilakukan trakeostomi primer oleh TS THT dengan LA

•       Induksi                  : propofol titrasi sampai pasien terhipnosis•       Relaxant                                : Atrakurim 35 mg•       Maintenance        : O2: N2O : isoflurane, fentanyl intermitten, atrakurium intermitten.•       Medikasi lain       : Ondansetron 4 mg, ketorolak 30 mg

Pasca operatif:•       Analgetik                               : Fentanyl 300 mcg/24 jam; ketorolak IV 30 mg tiap 8 jam•       Perawatan                             : ruangan.