oiee or racice uidelines - scardio.ru...40 41 42 1 aType of surgery: risk of myocardial infarction and cardiac death within 30 days of surgery - bClinical risk factors presented in

ESC POCKET GUIDELINESCommittee for Practice Guidelines

To improve the quality of clinical practice and patient care in Europe

For more information

www.escardio.org/guidelinesFor more information

www.escardio.org/guidelines

EUROPEAN SOCIETY OF CARDIOLOGYLES TEMPLIERS - 2035 ROUTE DES COLLES

CS 80179 BIOT06903 SOPHIA ANTIPOLIS CEDEX, FRANCE

PHONE: +33 (0)4 92 94 76 00 FAX: +33 (0)4 92 94 76 01

E-mail: [email protected]

Version2014

NON-CARDIACSURGERY

ESC/ESA GUIDELINES ON NON-CARDIAC SURGERY: CARDIOVASCULAR ASSESSMENT AND MANAGEMENT

РЕКОМЕНДАЦИИ ЕВРОПЕЙСКОГО ОБЩЕСТВА КАРДИОЛОГОВ И ЕВРОПЕЙСКОГО ОБЩЕСТВА АНЕСТЕЗИОЛОГОВ

ПО ПРЕДОПЕРАЦИОННОМУ ОБСЛЕДОВАНИЮ И ВЕДЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ

Комитет по разработке Практических РекомендацийМиссия: повысить качество оказания медицинской помощи в Европе

ВНЕСЕРДЕЧНЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА

С более подробной информацией можно ознакомиться по адресу


Новая версия

2014

For more information


© 2014 The European Society of CardiologyNo part of these Pocket Guidelines may be translated or reproduced

in any form without written permission from the ESC.

The following material was adapted from ESC/ESA Guidelines on Non-Cardiac Surgery: Cardiovascular Assessment and Management (Eur Heart J 2014 –doi 10.1093/eurheartj/ehu282).

To read the full report as published by the European Society of Cardiology, visit our Web Site at:


Copyright © European Society of Cardiology 2014 - All Rights Reserved.The content of these European Society of Cardiology (ESC) Guidelines has been published for personal and educational use only. No commercial use is authorized. No part of the ESC Guidelines may be translated or reproduced in any form without written permission from the ESC. Permission can be obtained upon submission of a written request to ESC, Practice Guidelines Department, Les Templiers - 2035 route des colles - CS 80179 Biot - 06903 Sophia Antipolis Cedex - France. Email: [email protected]

Disclaimer:The ESC Guidelines represent the views of the ESC and were produced after careful consideration of the scientific and medical knowledge and the evidence available at the time of their dating.The ESC is not responsible in the event of any contradiction, discrepancy and/or ambiguity between the ESC Guidelines and any other official recommendations or guidelines issued by the relevant public health authorities, in particular in relation to good use of health care or therapeutic strategies. Health professionals are encouraged to take the ESC Guidelines fully into account when exercising their clinical judgment as well as in the determination and the implementation of preventive, diagnostic or therapeutic medical strategies. However, the ESC Guidelines do not override in any way whatsoever the individual responsibility of health professionals to make appropriate and accurate decisions in consideration of each patient’s health condition and in consultation with that patient and the patient’s caregiver where appropriate and/or necessary. Nor do the ESC Guidelines exempt health professionals from taking careful and full consideration of the relevant official updated recommendations or guidelines issued by the competent public health authorities in order to manage each patient’s case in light of the scientifically accepted data pursuant to their respective ethical and professional obligations. It is also the health professional’s responsibility to verify the applicable rules and regulations relating to drugs and medical devices at the time of prescription.

References:1. Kristensen SD, Knuuti J, Sarraste A, Funck-Brentano C, et al. 2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management. The Joint Task Force on non-cardiac surgery: Cardiovascular assessment and management of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Anaesthesiology (ESA). Eur Heart J 2014 –doi:10.1093/eurhartj/ehu282.

2. Montalescot G, Sechtem U, Achenbach S, Andreotti F, Arden C, Budaj A, et al. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2013;34:2949-3003.

3. Windecker S, Kolh P, Alfonso F, Collet JP, Cremer J, Falk V, et al. Guidelines on myocardial revascularization: The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J 2014– doi:10.1093/eurheartj/ehu278.

4. Steg PG, James SK, Atar D, Badano LP, Blömstrom-Lundqvist C, Borger MA, et al. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J 2012;33:2569-2619.

5. Hamm CW, Bassand JP, Agewall S, Bax J, Boersma E, Bueno H, et al. ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute coronary syndromes (ACS) in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2011;32:2999-3054.

6. Tendera M, Aboyans V, Bartelink ML, Baumgartner I, Clément D, Collet JP, et al. ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral artery diseases: Document covering atherosclerotic disease of extracranial carotid and vertebral, mesenteric, renal, upper and lower extremity arteries: the Task Force on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Artery Diseases of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2011;32:2851-2906.

7. Rydén L, Grant PJ, Anker SD, Berne C, Cosentino F, Danchin N, et al. ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD: the Task Force on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and developed in collaboration with the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Eur Heart J 2013;34:3035-3087.

140 41 42

aType of surgery: risk of myocardial infarction and cardiac death within 30 days of surgery - bClinical risk factors presented in Step 6 - cIn patients without signs and symptoms of cardiac disease or ECG abnormalities - dNon-invasive testing, not only for revascularization but also for patient counselling, change of peri-operative management in relation to type of surgery, and anaesthesia technique - eInitiation of medical therapy, but in the case of emergency surgery continuation of current medical therapy - fTreatment should be initiated ideally between 30 days and at least 2 days before surgery and should be continued postoperatively aiming at a target heart rate of 60–70 beats per minute and systolic blood pressure >100 mmHg.gUnstable cardiac conditions presented in Table 9 in the Full Text. Recommendations are based on current guidelines recommending assessment of LV function and ECG in these conditions - hIn the presence of heart failure and systolic LV dysfunction (treatment should be initiated at least 1 week before surgery) - iIn patients with known IHD or myocardial ischaemia.jIn patients undergoing vascular surgery - kEvaluation of LV function with echocardiography and assessment of BNP are recommended in patients with established or suspected HF before intermediate or high-risk surgery in patients with established or suspected HF (I A) - lIn the presence of American Society of Anesthesiologist class ≥3 or revised cardiac risk index ≥2.mAspirin should be continued after stent implantation (for 4 weeks after BMS and 3–12 months after DES implantation).

ACE = angiotensin converting enzyme; BNP = brain natriuretic peptide; ECG = electrocardiogram; IHD = ischaemic heart disease; LV = left ventricular. Hatched areas: treatment options should be considered in multidisciplinary Expert Team.

ESC Pocket Guidelines2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery:

cardiovascular assessment and management*

Authors/Task Force Members:

Other ESC entities having participated in the development of this document:

Chairpersons:

The Joint Task Force on non-cardiac surgery: Cardiovascular assessment and management of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Anaesthesiology (ESA)

* Adapted from ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management (Eur Heart J 2014 –doi 10.1093/eurheartj/ehu282).

Antti Saraste (Finland), Stefan D. Anker (Germany), Hans Erik Bøtker (Denmark), Stefan De Hert (Belgium), Ian Ford (UK), Jose Ramón Gonzalez-Juanatey (Spain), Bulent Gorenek (Turkey), Guy Robert Heyndrickx (Belgium), Andreas Hoeft (Germany), Kurt Huber (Austria), Bernard Iung (France), Keld Per Kjeldsen (Denmark), Dan Longrois (France), Thomas F. Lüscher (Switzerland), Luc Pierard (Belgium), Stuart Pocock (UK), Susanna Price (UK), Marco Roffi (Switzerland), Per Anton Sirnes (Norway), Miguel Sousa-Uva (Portugal), Vasilis Voudris (Greece), Christian Funck-Brentano (France).

ESC Associations: Acute Cardiovascular Care Association (ACCA), European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR), European Association of Cardiovascular Imaging (EACVI), European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI), European Heart Rhythm Association (EHRA), Heart Failure Association (HFA).ESC Councils: Council for Cardiology Practice (CCP), Council on Cardiovascular Primary Care (CCPC). ESC Working Groups: Cardiovascular Pharmacology and Drug Therapy, Cardiovascular Surgery, Hypertension and the Heart, Nuclear Cardiology and Cardiac Computed Tomography, Thrombosis, Valvular Heart Disease.

Steen Dalby KristensenDept. of Cardiology Aarhus University Hospital Skejby Brendstrupgardsvej, 8200 Aarhus - Denmark Phone: +45 78452030 Fax: +45 78452260Email: [email protected]

Juhani KnuutiTurku University Hospital Kiinamyllynkatu 4-8P.O. Box 52 FI-20521 Turku - Finland Phone: +358 2 313 2842 Fax: +358 2 231 8191Email: [email protected]

ESC Staff: Veronica Dean, Catherine Despres, Laetitia Flouret - Sophia Antipolis, France

Summary of pre-operative cardiac risk evaluation and peri-operative management

Step Urgency Cardiaccondition

Type ofsurgerya

Functionalcapacity

Number of clinical

risk factorsb

ECG LV echoc

ImagingStress

Testingd

BNP andTnTc

ß-Blockerse/f ACE-inhibitorse

Aspirine Statinse CoronaryRevascularisation

1 Urgent surgery Stable III C III C I B(continuation)

IIa Ch

(continuation)IIb B

(continuation)I C

(continuation) III C

2

Urgent surgery Unstableg IIa C

Elective surgery Unstableg I Cg I Cg III C IIb B I A

3 Elective surgery Stable Low-risk(<1%)

None III C III C III C III C III B IIa Ch I Cm IIa Bj III B

≥1 IIb C III C III C IIb Bi IIa Ch I Cm IIa Bj III B

4 Elective surgery Stable Intermediate (1–5%) or high-risk (>5%)

Excellent or good III C III C III C IIb Bi IIa Ch I Cm IIa Bj III B

5 Elective surgery Stable Intermediate-risk (1–5 %) Poor

None IIb C III Ck III Ck IIb Bi IIa Ch I Cm IIa Bj III B

≥1 I C III Ck IIb C IIb Bi IIa Ch I Cm IIa Bj III B

6 Elective surgery Stable High-risk(>5 %) Poor

1–2 I C IIb Ck IIb C IIb Bi,k IIb Bi,l IIa Ch I Cm IIa Bj IIb B

≥3 I C IIb Ck I C IIb Bk IIb Bi,l IIa Ch I Cm IIa Bj IIb B

Рекомендации Европейского общества кардиологов и Европейского общества анестезиологов

по предоперационному обследованию и ведению пациентов при выполнении внесердечных хирургических вмешательств

ПредседателиSteen Dalby Kristensen Dept. of CardiologyAarhus University Hospital Skejby Brendstrupgardsvej,8200 Aarhus – DenmarkPhone: +45 78452030Fax: +45 78452260Email: [email protected]

Juhani KnuutiTurku University Hospital Kiinamyllynkatu 4-8P.O. Box 52FI-20521 Turku – FinlandPhone: +358 2 313 2842Fax: +358 2 231 8191 Email: [email protected]

Авторы / Члены рабочей группы по подготовке рекомендаций:Steen Dalby Kristensen* (Председатель) (Дания), Juhani Knuuti* (Председатель) (Финляндия), Antti Saraste (Финляндия), Stefan Anker (Германия), Hans Erik Bøtker (Дания), Stefan De Hert (Бельгия), Ian Ford (Великобритания), Jose Ramo n Gonzalez-Juanatey (Испасния), Bulent Gorenek (Турция), Guy Robert Heyndrickx (Бельгия), Andreas Hoeft (Германия), Kurt Huber (Австрия), Bernard Iung (Франция), Keld Per Kjeldsen (Дания), Dan Longrois (Франция), Thomas F. Luscher (Швейцария), Luc Pierard (Бельгия), Stuart Pocock (Великобритания), Susanna Price (Великобритания), Marco Roffi (Швейцария), Per Anton Sirnes (Норвегия), Miguel Sousa-Uva (Португалия), Vasilis Voudris (Греция), Christian Funck-Brentano (Франция).

Другие подразделения Европейского общества кардиологов, принимавшие участие в разработке этого документа:ESC Associations: Acute Cardiovascular Care Association (ACCA), European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR), European Association of Cardiovascular Imaging (EACVI), European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI), European Heart Rhythm Association (EHRA), Heart Failure Association (HFA). ESC Councils: Council for Cardiology Practice (CCP), Council on Cardiovascular Primary Care (CCPC). ESC Working Groups: Cardiovascular Pharmacology and Drug Therapy, Cardiovascular Surgery, Hypertension and the Heart, Nuclear Cardiology and Cardiac Computed Tomography,Thrombosis,Valvular Heart Disease.

Сотрудники ЕОК:Veronica Dean, Catherine Despres, Laetitia Flouret — Sophia Antipolis, France

* Адаптировано по материалам ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management (Eur Heart J 2014 — doi 10.1093/eurheartj/ehu282).

1

2

Table of Contents

1. Introduction ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Page 4

2. Practical pre-operatice cardiac risk assessment ........................................................................................................................................... Page 5

3. Type of surgery......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Page 10

4. Pre-operative evaluation ................................................................................................................................................................................................................................................................................... Page 11

5. Risk reduction strategies ................................................................................................................................................................................................................................................................................. Page 14

6. Specific diseases..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Page 22

7. Peri-operative cardiac monitoring ........................................................................................................................................................................................................................... Page 32

8. Anaesthesia ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Page 34

37 38 39

Step

1Ur

gent

surg

ery

Patie

nt o

r sur

gical

spec

ific fa

ctor

s dict

ate

the

strat

egy,

and

do

not a

llow

furt

her c

ardia

c tes

ting o

r tre

atm

ent. T

he co

nsult

ant

prov

ides

reco

mm

enda

tions

on

pe

ri-op

erat

ive

med

ical

man

agem

ent,

surv

eillan

ce fo

r car

diac

even

ts an

d co

ntinu

atio

n of

chro

nic ca

rdio

vasc

ular m

edica

l the

rapy

.

No

Yes

Step

2O

ne o

f act

ive o

r uns

tabl

eca

rdiac

cond

ition

s

Trea

tmen

t opt

ions

sho

uld b

e dis

cuss

ed in

a m

ultidi

scipl

inary

te

am,

invol

ving

all

peri-

oper

ative

ca

re

phys

ician

s as

int

erve

ntio

ns m

ight h

ave i

mpli

catio

n on

anae

sthes

iolo

gical

and

surg

ical c

are.

For i

nsta

nce

in th

e pr

esen

ce o

f uns

table

ang

ina,

depe

nding

on

the

outc

ome

of t

his d

iscus

sion,

patie

nts

can

proc

eed

for

coro

nary

art

ery

inter

vent

ion,

with

the

initia

tion

of d

ual-a

nti p

latele

t the

rapy

if th

e ind

ex su

rgica

l pro

cedu

re ca

n be

dela

yed,

or d

irect

ly fo

r ope

ratio

n if d

elay i

s im

poss

ible

with

op

timal

med

ical t

hera

py.

No

Yes

Step

3De

term

ine th

e risk

of

the s

urgic

al pr

oced

ure

(Tab

le at

Ste

p 3)

The

cons

ultan

t ca

n ide

ntify

ris

k fac

tors

an

d pr

ovide

re

com

men

datio

ns o

n life

style

and

med

ical t

hera

py, a

ccor

ding

to th

e ES

C G

uideli

nes.

In pa

tient

s with

one

or m

ore c

linica

l risk

fact

ors, p

re-o

pera

tive

base

line

ECG

may

be

cons

idere

d to

mon

itor

chan

ges d

uring

th

e pe

ri-op

erat

ive p

erio

d.In

pat

ients

with

know

n IH

D o

r myo

card

ial is

chae

mia,

initi

atio

n of

a

titra

ted

low-

dose

be

ta-b

lock

er

regim

en

may

be

co

nside

red

befo

re su

rger

ya .In

pat

ients

with

hea

rt fa

ilure

and

sys

tolic

dys

func

tion,

ACEI

sh

ould

be co

nside

red

befo

re su

rger

y.In

pat

ients

unde

rgoi

ng v

ascu

lar s

urge

ry, i

nitiat

ion

of s

tatin

th

erap

y sho

uld b

e co

nside

red.

Inte

rmed

iate o

r high

Low

Step

4Co

nsid

er th

e fun

ctio

nal

capa

city o

f the

pat

ient

>4 M

ETs

≤4 M

ETs

Step

5In

pat

ients

with

a po

orfu

nctio

nal c

apac

ity co

nsid

er

the r

isk o

f the

surg

ical

proc

edur

e

In ad

ditio

n to

sugg

estio

ns ab

ove:

In p

atien

ts wi

th o

ne o

r mor

e cli

nical

risk

facto

rs, n

on-in

vasiv

e str

ess t

estin

g may

be

cons

idere

d.

High

-risk

su

rger

y

Inte

rmed

iate

risk

surg

ery

Step

6Ca

rdiac

risk

fact

ors

In ad

ditio

n to

sugg

estio

ns ab

ove:

Rest

echo

card

iogr

aphy

and

biom

arke

rs m

ay b

e con

sider

ed fo

r ev

aluat

ion o

f LV

func

tion a

nd o

btain

ing pr

ogno

stic i

nform

atio

n fo

r per

i-ope

rativ

e an

d lat

e ca

rdiac

even

ts.

>3

<2

Step

7Co

nside

r non

-inva

sive t

estin

g.No

n-inv

asive

testi

ng ca

n als

obe

cons

idere

d pr

ior t

o an

y su

rgica

l pro

cedu

re fo

r pat

ient

coun

sellin

g, ch

ange

of

peri-

oper

ative

man

agem

ent

in re

latio

n to

type

of s

urge

ry

and

anae

sthes

ia te

chniq

ue

Ballo

on an

giopla

sty:

Surg

ery c

an b

e per

form

ed

>2 w

eeks

afte

rint

erve

ntio

n wi

th co

ntinu

atio

n of

aspir

in tre

atm

ent.

Bare

-met

al ste

nt:

Surg

ery c

an b

e per

form

ed

>4 w

eeks

afte

r int

erve

ntio

n.Du

al an

tiplat

elet t

hera

py

shou

ld be

cont

inued

for

at le

ast 4

wee

ks.

Surg

ery c

an b

e per

form

ed

with

in 12

mon

ths a

fter

inter

vent

ion

for

old-

gene

ratio

nDE

S and

with

in 6 m

onth

s fo

r new

-gen

erat

ion

DES.

Cont

inua

tion

or d

iscon

tinua

tion

of as

pirin

in p

atien

ts pr

evio

usly

treat

ed w

ith as

pirin

may

be

cons

ider

ed in

th

e pe

ri-op

erat

ive p

erio

d, an

d sh

ould

be

base

d on

an in

divid

ual d

ecisi

on th

at d

epen

ds o

n th

e pe

ri-op

erat

ive b

leedi

ng ri

sk w

eighe

d ag

ainst

the

risk

of th

rom

botic

com

plica

tions

(s

ee al

so th

e su

mm

ary T

able)

.

CABG

Inte

rpre

tatio

n of

non

-inva

sive

stres

s tes

t res

ults

Surg

ery

Proc

eed

with

the

plann

ed su

rger

yb .

An

indivi

duali

zed

peri-

oper

ative

m

anag

emen

t is

reco

mm

ende

d co

nside

ring

the

pote

ntial

be

nefit

of

th

e pr

opos

ed s

urgic

al pr

oced

ure

com

pare

d wi

th t

he p

redic

ted

adve

rse

outc

ome,

and

the

effec

t of

med

ical t

hera

py a

nd/o

r co

rona

ry re

vasc

ulariz

atio

n.

No/

mild

/m

oder

ate

stres

s-ind

uced

isc

haem

ia

Exte

nsive

stres

s-ind

uced

isc

haem

ia

a Tre

atm

ent s

houl

d be

initi

ated

opt

imal

ly b

etw

een

30 d

ays

and

at le

ast 2

day

s be

fore

sur

gery

and

sho

uld

be c

ontin

ued

post

oper

ative

ly a

imin

g at

targ

et r

estin

g he

art

rate

of 6

0–70

bea

ts p

er m

inut

e an

d sy

stol

ic b

lood

pre

ssur

e >1

00 m

mH

g. b F

or s

trat

egy

of a

naes

thes

ia a

nd p

eri-o

pera

tive

mon

itorin

g se

e ap

prop

riate

sec

tions

Sum

mar

y of

pre

-ope

rati

ve c

ardi

ac r

isk

eval

uati

on a

nd p

eri-

oper

ativ

e m

anag

emen

t

2

Классы рекомендаций

Классы рекомендаций Определение

Класс I Наличие доказательной базы и/или консенсуса, согласно которым предлагаемая процедура является полезной, эффективной, нужной

Класс II Наличие противоречий в доказательной базе и/или различий во мнениях относительно полезности/эффективности предлагаемых процедур или методов лечения

Класс Ila Больше информации об эффективности/пользе процедуры или метода лечения

Класс IIb Данных недостаточно для определения пользы/эффективности

Класс III Наличие доказательной базы и/или консенсуса, согласно которому предлагаемая процедура НЕ является полезной и эффективной, а в ряде случаев может нанести вред

Уровни доказательности

Уровень A Данные получены на основании проведения многочисленных рандомизированных клинических испытаний либо мета-анализов

Уровень B Данные получены на основании проведения единственного рандомизированного клинического испытания либо крупномасштабных нерандомизированных исследований

Уровень C Данные получены на основании мнений экспертов, клинических наблюдений, ретроспективных исследований, регистров

3

1. ВступлениеНастоящие рекомендации предназначены для врачей и других специалистов, которые непосредственно осуществляют пред-, интра- и послеоперационное ведение пациен-тов при выполнении внесердечных хирургических вмешательств. Рекомендации по-священы кардиологическому ведению пациентов, у которых существующее пораже-ние сердца может привести к развитию осложнений при выполнении внесердечных операций. Риск возникновения таких осложнений зависит от состояния пациента перед хирургическим вмешательством, наличия сопутствующих заболеваний, а также от срочности, размера, типа и длительности оперативного вмешательства. Сердечно-сосудистые осложнения, в частности, могут возникнуть у больных с ранее диагно-стированной или протекающей бессимптомно ишемической болезнью сердца (ИБС), дисфункцией левого желудочка (ЛЖ), поражением клапанов сердца и нарушениями ритма при выполнении хирургических вмешательств, сопровождающихся длительны-ми гемодинамическими или кардиальными нагрузками.

По всему миру риск развития осложнений при внесердечных операциях составля-ет от 7 до 11 %, при уровне смертности от 0,8 до 1,5 %. Кардиальные осложнения со-ставляют до 42 % от всех возникающих осложнений. Таким образом, экстраполируя вышеприведенные данные к странам Европейского Союза (ЕС), можно сделать вывод о том, что на территории ЕС ежегодно регистрируется по меньшей мере 167 тысяч слу-чаев кардиальных осложнений при выполнении внесердечных хирургических вмеша-тельств, из которых 19 тысяч являются угрожающими для жизни пациента.

Данный документ содержит рекомендации по практической поэтапной оценке паци-ентов, включающей клинические факторы риска и результаты диагностических тестов с акцентом на предстоящее хирургическое вмешательство. Такой подход позволяет провести индивидуальную оценку кардиального риска, назначение, при необхо-димости, медикаментозной терапии, проведение инвазивных коронарных вмеша-тельств, а также выбор техники хирургической операции и анестезиологического по-собия с целью оптимизации состояния пациента в до-, интра- и после операционном периоде.

Операции низкого и промежуточного риска могут выполняться большинству паци-ентов со стабильным течением заболеваний сердца без предварительного допол-нительного обследования. Отдельным пациентам может потребоваться предопе-рационная оценка мультидисциплинарной командой специалистов, включающей анестезиологов, кардиологов, хирургов и, если необходимо, врачей других специаль-ностей. Анестезиологи должны координировать предоперационное обследование. Эта группа больных включает пациентов с подозреваемыми или диагностированными заболеваниями сердца, представляющими особые сложности и повышающими пери-операционный риск (например, врожденные пороки сердца, наличие нестабильной симптоматики или низкого функцинального состояния); пациентов, у которых предо-перационная оптимизация терапии может снизить вероятность развития осложнений операций низкого или промежуточного риска; а также всех пациентов с заболевания-

4

ми сердца или высоким риском их развития, нуждающихся в выполнении хирургиче-ских вмешательств высокого риска.

Рекомендации по предоперационной оценке

Класс1 Уровень2

Перед выполнением операций низкого и среднего риска анестезиолог может рассмотреть возможность проведения оценки кардиологического риска и медикаментозной коррекции у определенных пациентов с кардиологической патологией

IIb C

Перед выполнением внесердечных операций высокого риска у пациентов с диагностированной либо весьма вероятной сердечно-сосудистой патологией должна быть рассмотрена возможность проведения оценки кардиологического риска с привлечением консилиума врачей различных специальностей

IIa C

1 Класс рекомендаций2 Уровень доказательности

2. Предоперационная оценка кардиального рискаДля снижения риска периоперационных кардиальных осложнений необходимо про-водить обследование пациента с учетом анамнестических данных. Пациенты с про-гнозируемым низким риском развития ИМ и сердечно-сосудистой смерти (<1 %) могут быть безопасно направлены непосредственно на хирургическое лечение. Меропри-ятия по снижению периоперационного риска с использованием медикаментозного или интервенционного лечения наиболее эффективны при выполнении вмешательств высокого риска или у пациентов, имеющих повышенный риск кардиальных осложне-ний. Помимо данных анамнеза, сложности хирургического вмешательства и функцио-нального состояния пациента, определение уровня ряда биомаркеров и проведение диагностических процедур могут быть полезными при определении периоперацион-ного риска. Однако все эти диагностические тесты должны проводиться только у тех пациентов, у которых их предполагаемые результаты могут повлиять на выбор тактики ведения пациента.

Шаг 1.Необходимо оценить экстренность хирургического вмешательства. В случае экстрен-ной ситуации тактика определяется состоянием пациента и особенностями предсто-ящей операции и не предполагает дальнейшего обследования и лечения патологии сердечно-сосудистой системы. В такой ситуации консультантом даются рекомендации по периоперационному медикаментозному ведению пациента, выявлению потенци-альных неблагоприятных кардиальных событий и возможности и необходимости про-должения постоянно получаемой кардиотропной терапии.

5

Шаг 2.Имеются ли у пациента нестабильные сердечно-сосудистые состояния?• Нестабильная стенокардия• Острая сердечная недостаточность• Выраженные нарушения ритма и проводимости• Клапанные пороки сердца с наличием клинической симптоматики• Недавний инфаркт миокарда (в течение последних 30 дней) и сохраняющиеся явле-

ния ишемии миокарда

Если нет, необходимо перейти к Шагу 3. В случае нестабильного состояния, следует провести необходимую диагностику и лечение до операции. Достижение стабили-зации состояния часто требует отмены или откладывания хирургического вмеша-тельства. Варианты лечебной тактики должны обсуждаться мультидисциплинарной командой специалистов, включая всех врачей, занимающихся периоперационным ве-дением больных, так как интервенционные вмешательства могут оказывать влияние на последующее анестезиологическое обеспечение и само хирургическое лечение.

Шаг 3.Cледует определить риск (%) предстоящего хирургического вмешательства в отно-шении развития неблагоприятных кардиальных событий в течение 30 дней с момента операции (сердечно-сосудистая смерть и ИМ).

Оценка риска хирургического вмешательства в зависимости от его вида1,2

Низкий риск: <1 % Средний риск: 1–5 % Высокий риск: >5 %

• Поверхностные хирургические вмешательства

• Операции на молочной железе

• Челюстно-лицевая хирургия• Операции на щитовидной

железе• Глазная хирургия• Малые гинекологические

операции• Малые ортопедические

операции (например менискэктомия)

• Малые урологические операции (например ТУР)

• Операции на сонных артериях (при бессимптомном поражении): стентирование и эндартериоэктомия

• Полостные операции: спленэктомия, холецистэктомия

• Операции на сонных артериях (при наличии симптомов): стентирование и эндартериоэктомия

• Ангиопластика периферических артерий

• Эндоваскулярное лечение аневризм

• Вмешательства на голове и шее;

• Обширные неврологические и ортопедические операции (например на бедре либо позвоночнике)

• Обширные урологические и гинекологические вмешательства

• Трансплантация почки• Грудная хирургия небольшого

объема

• Обширные вмешательства на аорте и крупных сосудах;

• Вмешательства на нижних конечностях (открытая реваскуляризация, ампутация либо тромбоэмболэктомия)

• Операции на двенадцатиперстной кишке и поджелудочной железе

• Резекция печени либо операции на желчных протоках

• Резекция пищевода• Операции при перфорации

кишечника• Резекция надпочечников• Цистэктомия• Пульмонэктомия• Трансплантация легких

или печени

1 Оценка риска представляет собой риск развития инфаркта миокарда либо смерти от сердечно-сосудистой патологии в те-чение 30 дней после операции, вне зависимости от наличия сопутствующей патологии2 Цитируется по Glance et al. 1. Ann Surg 2012;255:696–702, с изменениями

6

Если прогнозируемый 30-дневный риск осложнений низкий (менее 1 %), крайне мало-вероятно, что результаты дальнейшего обследования каким-либо образом повлияют на тактику ведения пациента, поэтому в данной ситуации можно выполнять операцию без дальнейшего обследования. У пациентов с клиническими факторами риска может быть рассмотрено выполнение ЭКГ в покое. (см. Таблицу по факторам риска, Шаг 6).

Врач должен выявить факторы риска и дать рекомендации по медикаментозной тера-пии и изменению образа жизни для улучшения отдаленных исходов. У пациентов с од-ним или более клиническими факторами риска может быть выполнена ЭКГ до операции для мониторирования возможных изменений в периоперационном периоде. У больных с диагностированной ранее ИБС или ишемией миокарда можно рассматривать начало терапии малыми дозами бета-блокаторов с последующей титраций дозы до достиже-ния целевой ЧСС в предоперационном периоде (см. Раздел 5). У пациентов с сердечной недостаточностью и нарушением систолической функции левого желудочка следует рассматривать назначение иАПФ или АРА перед операцией. При выполнении сосуди-стых хирургических вмешательств необходимо рассмотреть начало терапии статинами в предоперационном периоде. Терапия аспирином должна быть продолжена у пациен-тов, которым проведено стентирование коронарных артерий (в течение 4 недель после металлических стентов и 3–12 месяцев после стентов с лекарственным покрытием).

Если риск хирургического вмешательства промежуточный или высокий, необходимо перейти к шагу 4.

Шаг 4.Оценить функциональную способность. В случае, если функциональная способность асимптомного или кардиологически стабильного пациента умеренная или высокая (более 4 МЕТ, т. е. пациент способен подняться на 2 пролета лестницы или пробежать короткую дистанцию), прогноз удовлетворительный, даже при наличии стабильных форм ИБС, и проведение дальнейших обследований с большой долей вероятности не повлияет на тактику ведения больного независимо от вида предстоящего хирур-гического вмешательства. Даже при наличии факторов риска пациент может быть на-правлен на оперативное лечение.

Врач должен выявить факторы риска и дать рекомендации по медикаментозной те-рапии и изменению образа жизни для улучшения отдаленных исходов. У пациентов с одним или более клиническими факторами риска может быть выполнена ЭКГ до опе-рации для мониторирования возможных изменений в периоперационном периоде. У больных с диагностированной ранее ИБС или ишемией миокарда можно рассматри-вать начало терапии малыми дозами бета-блокаторов с последующей титраций дозы до достижения целевой ЧСС в предоперационном периоде (см. Раздел 5). У пациентов с сердечной недостаточностью и нарушением систолической функции левого желу-дочка следует рассматривать назначение иАПФ или АРА перед операцией. При вы-полнении сосудистых хирургических вмешательств необходимо рассмотреть начало терапии статинами в предоперационном периоде. Терапия аспирином должна быть продолжена у пациентов, которым проведено стентирование коронарных артерий

7

(в течение 4 недель после металлических стентов и 3–12 месяцев после стентов с ле-карственным покрытием).

Если функциональное состояние снижено (менее 4 МЕТ) или неизвестно, следует пе-рейти к шагу 5. Хирургический риск будет в дальнейшем определять предоперацион-ную стратификацию риска и тактику ведения пациента.

Шаг 5.Cледует оценить риск предстоящей операции, как описано в Таблице в Шаге 3. Если планирующееся хирургическое вмешательство высокого риска, необходимо перейти к шагу 6. Если операция относится к группе промежуточного риска, пациент может быть сразу направлен на оперативное лечение.

У пациентов с одним или более клиническими факторами риска может быть выполне-на ЭКГ до операции для мониторирования возможных изменений в периоперацион-ном периоде. У больных с сердечной недостаточностью рекомендовано исследование уровня натрийуретических пептидов (если не исследовалось недавно) и проведение эхокардиографии. При наличии факторов риска следует рассмотреть необходимость выполнения нагрузочного тестирования. У больных с диагностированной ранее ИБС или ишемией миокарда можно рассматривать начало терапии малыми дозами бета-

Можете ли Вы:

Обслуживать себя, есть, одеваться,

выполнять гигиенические

процедуры?

Перемещаться по квартире?

Гулять вокруг дома?

Пройти расстояние 100 м по ровной

поверхности со скоростью

3-5 км/ч?

Можете ли Вы:

Подниматься на 1–2 лестничных пролета

или идти в гору?

Выполнять тяжелую работу по дому, такую как мыть

полы, поднимать или передвигать

мебель?

Заниматься активным спортом, таким

как плавание, теннис, футбол, баскетбол,

лыжи?

Функциональное состояние

Более 10 МЕТ

4 МЕТ

4 МЕТ

1 МЕТ

км/ч — километры в час; МЕТ — метаболический эквивалент

Примерная оценка энергетических затрат при различном уровне физической активности

8

блокаторов с последующей титраций дозы до достижения целевой ЧСС в предопера-ционном периоде (см. Раздел 5). Пациенты с сердечной недостаточностью и нарушени-ем систолической функции левого желудочка должны получать терапию адекватными дозами иАПФ (или АРА при непереносимости), антагонистов минералокортикоидов и бета-блокаторов. При выполнении сосудистых хирургических вмешательств необхо-димо рассмотреть начало терапии статинами в предоперационном периоде. Терапия аспирином должна быть продолжена у пациентов, которым проведено стентирование коронарных артерий (в течение 4 недель после металлических стентов и 3–12 месяцев после стентов с лекарственным покрытием).

Шаг 6.В случае предстоящей операции высокого риска у пациентов со сниженным функ-циональным состоянием рекомендовано проведение дальнейшего обследования, объем которого будет определяться факторами риска (см. Таблицу ниже). Всем па-циентам рекомендовано выполнение ЭКГ в покое для мониторирования возможных изменений в периоперационном периоде. У больных с установленной или вероятной сердечной недостаточностью рекомендовано проведение эхокардиографии и иссле-дование уровня натрийуретических пептидов, однако эти тесты могут быть рассмо-трены также у пациентов без признаков заболеваний сердца. При наличии более двух факторов риска рекомендовано проведение нагрузочного тестирования. Неинвазив-ное тестирование может быть рассмотрено также у любого пациента при подготовке к хирургическому вмешательству высокого риска для уточнения состояния пациента или при рассмотрении вопроса о возможном изменении периоперационной тактики ведения в отношении вида хирургического вмешательства и анестезиологического пособия. Рекомендации по периоперационному назначению бета-блокаторов, иАПФ, аспирина и статинов аналогичны описанным в Шаге 5.

Клинические факторы риска согласно модифицированному индексу кардиального риска

Ишемическая болезнь сердца (стенокардия и/или инфаркт миокарда1 в анамнезе)

Сердечная недостаточность

Инсульт или транзиторная ишемическая атака

Нарушение функции почек (содержание креатинина сыворотки крови >170 мкМоль/л или 2 мг/дл, либо клиренс креатинина <60 мл/мин/1,73 м2)

Сахарный диабет, требующий назначения инсулинотерапии1 Согласно универсальному определению инфаркта миокарда (Thygesen K, et al. Eur Heart J 2012;33:2551–2567).

9

Шаг 7.Интерпретация результатов неинвазивного тестирования: пациенты, у которых не были спровоцированы ишемические изменения в ходе тестирования, или при наличии при-знаков ишемии незначительной-умеренной распространенности, предполагающих одно-двухсосудистое поражение коронарных артерий, могут быть направлены на опе-ративное лечение без дальнейшего обследования. В случае выявления распространен-ных ишемических изменений, индуцированных в ходе неинвазивного нагрузочного тестирования, рекомендована индивидуальная тактика периоперационного ведения пациента. Необходимо принимать во внимание как потенциальную пользу от предстоя-щего хирургического вмешательства, так и вред, который может быть нанесен возмож-ными осложнениями. Следует также оценивать влияние медикаментозной кардиологи-ческой терапии и/или коронарной реваскуляризации, причем не только на ближайшие послеоперационные, но и на отдаленные исходы. В случае выполнения чрескожного коронарного вмешательства следует помнить, что начало и длительность двухкомпо-нентной дезагрегантной терапии будет влиять на сроки выполнения изначально запла-нированного хирургического вмешательства.• После проведения баллонной ангиопластики внесердечное хирургическое вмеша-

тельство может выполняться не ранее 2 недель с момента операции на фоне про-должения терапии аспирином.

• Выполнение внесердечного хирургического вмешательства возможно не ранее 4 не-дель после имплантации ГМС. Двойная дезагрегантная терапия должна быть продол-жена как минимум 4 недели.

• Выполнение внесердечного хирургического вмешательства возможно не ранее 12 месяцев после имплантации стента с лекарственным покрытием старого поколе-ния и 6 месяцев для стентов нового поколения. В течение всего этого периода реко-мендована двойная дезагрегантная терапия

В других ситуациях необходимость и безопасность продолжения терапии аспирином в периоперационном периоде у пациентов, прежде получавших этот препарат, долж-ны определяться индивидуально, основываясь на оценке риска периоперационно-го кровотечения и риска тромботических осложнений (см. Также итоговую таблицу на последнем развороте (страницы ___ — ___). Следует рассматривать временное прекращение терапии аспирином у пациентов, принимавших его ранее, если пред-полагаются трудности в контроле гемостаза во время хирургического вмешательства

3. Вид хирургического вмешательстваОгромное количество хирургических манипуляций, проводимых в бесчисленном раз-нообразии контекстов, серьезно затрудняет оценку риска кардиальных осложнений применительно к каждой конкретной процедуре. При рассмотрении возможности выполнения менее инвазивного (эндоваскулярного или эндоскопического) хирурги-ческого вмешательства в качестве альтернативы открытой операции всегда следует принимать во внимание потенциальный компромисс между благоприятными кратко-срочными исходами в связи с меньшим количеством осложнений и степенью эффек-тивности результатов лечения в средне- и долгосрочной перспективе.

10

Рекомендации по выбору хирургической техники и ее влияние на риск кардиальных осложнений


Рекомендуется проведение предоперационной оценки риска у пациентов независимо от предстоящего типа хирургического вмешательства (лапароскопическая или открытая операция).3

I C

У пациентов с аневризмой брюшного отдела аорты диаметром ≥55 мм, у которых анатомически выполнимо эндоваскулярное хирургическое вмешательство, рекомендуется выполнение либо эндоваскулярной, либо открытой операции протезирования аорты, если хирургический риск находится в приемлимых границах.

I A

У бессимптомных пациентов с аневризмой брюшного отдела аорты, у которых невозможно выполнение открытой операции, может быть рассмотрена возможность выполнения эндоваскулярного протезирования аорты на фоне оптимальной медикаментозной терапии.

IIb B

У пациентов с поражением артерий нижних конечностей требующим реваскуляризации, наилучшая стратегия ведения должна быть определена консилиумом специалистов с учетом анатомических особенностей, сопутствующих заболеваний, опыта хирурга и наличия технических возможностей.

IIa B

1 Класс рекомендаций2 Уровень доказательности3 Так как воздействие на сердечно-сосудистую систему при лапароскопических операциях сходно с таковым при открытых хирургических вмешательствах.

4. Предоперационное обследованиеИндексы оценки рискаБольшинство клинических ситуаций позволяют использование систематического под-хода к оценке кардиального риска, который изначально основывается на клинических характериситках и виде предстоящего хирургического вмешательства, а в последую-щем может быть дополнен другими методами неинвазивного тестирования. Несколь-ко индексов оценки периоперационного риска были разработаны в последние годы. Представляя, по сути, лишь приблизительные оценки, такие устаревшие индексы тем не менее могут помочь клиницисту оценить необходимость дальнейшего уточне-ния функционального состояния и назначения медикаментозной терапии. Они не дик-туют конкоретные тактические шаги, но должны рассматриваться как часть предопе-рационного обследования на ряду с другими традиционными методами.

Данные проспективных контролируемых исследований роли предоперационного из-мерения уровня биомаркеров ограничены. На основе имеющихся данных, исследо-вание уровней биомаркеров в сыворотке крови перед проведением внесердечных хирургических вмешательств не может быть предложено для внедрения в рутинную практику, однако такое исследование может быть проведено у пациентов, относя-щихся к группе высокого риска (МЕТ ≤4 либо значения модифицированного индекса кардиального риска >1 при проведении операций на сосудах и >2 при других внесер-дечных вмешательствах).

11

Рекомендации по стратификации риска кардиальных осложнений


Рекомендуется использование клинических индексов риска для периоперационной стратификации риска I В

Рекомендуется использование модели NSQIP или индекса Lee для периоперационной стратификации риска кардиальных осложнений

I В

Может быть рассмотрена возможность исследования уровней сердечных тропонинов у пациентов высокого периоперационного риска как перед, так и в течение 48–72 часов после обширного хирургического вмешательства

IIb B

Может быть рассмотрено исследование уровней BNP и NT-proBNP с целью получения независимой прогностической информации о риске периоперационных и отдаленных кардиальных осложнений у пациентов высокого риска

IIb B

Не рекомендуется рутинное исследование уровней биомаркеров для стратификации риска и профилактики кардиальных осложнений III С

BNP — Мозговой натрийуретический пептид В-типаNT-proBNP — N-терминальный фрагмент мозгового натрийуретического пептида В-типаNSQIP — Национальная программа улучшения качества в хирургии (National Surgical Quality Improvement Program)1 Класс рекомендаций2 Уровень доказательности

Рекомендации по рутинному выполнению ЭКГ перед операцией


Выполнение ЭКГ рекомендовано у пациентов с факторами риска3

перед проведением операций промежуточного или высокого риска. I С

ЭКГ может быть назначена пациентам с факторами риска3 перед проведением операций низкого риска. IIb С

ЭКГ может быть назначена пациентам старше 65 лет без факторов риска перед проведением операций промежуточного риска. IIb С

Рутинное выполнение ЭКГ не рекомендуется у пациентов без факторов риска перед проведением операций низкого риска. III В

ЭКГ — электрокардиография1 Класс рекомендаций2 Уровень доказательности3 Клинические факторы риска (Шаг 6).

12

Неинвазивные методы оценки функции ЛЖ и ИБСОсновной целью неинвазивной предоперационной диагностики является получение данных относительно трех важнейших прогностических маркеров неблагоприятных по-слеоперационных кардиальных событий: дисфункции ЛЖ, ишемии миокарда и патологии клапанов сердца. Функция ЛЖ изучается в покое с помощью различных методов. С целью выявления ишемии миокарда проводятся нагрузочные тесты с ЭКГ-контролем или с при-менением эхокардиографии и других визуализирующих методик. Рутинное проведение рентгенологического исследования грудной клетки не рекомендуется, если к этому не имеется особых показаний. В целом, диагностический алгоритм стратификации риска развития дисфункции ЛЖ и ишемии миокарда должен быть аналогичным таковому, при-меняемому в терапевтической практике у больных с установленной либо подозреваемой ИБС. Проведение неинвазивного тестирования рекомендуется не только у больных, кото-рым показано выполнение коронарной реваскуляризации, но также и на этапах предва-рительного консультирования и определения стратегии периоперационного ведения па-циента, включая выбор конкретного вида внесердечного хирургического вмешательства, техники анестезиологического пособия, а также для долгосрочного прогнозирования.

Рекомендации по проведению ЭхоКГ у асимптомных пациентов без признаков заболеваний сердца и патологических изменений на ЭКГ


ЭхоКГ в покое может проводиться у пациентов, которым предстоит выполнение хирургического вмешательства высокого риска. IIb С

Рутинное проведение ЭхоКГ не рекомендуется у пациентов перед выполнением хирургических вмешательств промежуточного и низкого риска.

III В


Рекомендации по использованию стресс-тестов с визуализацией миокарда перед выполнением хирургических вмешательств у асимптомных пациентов


Проведение стресс-тестов с визуализации миокарда рекомендуется перед выполнением хирургических вмешательств высокого риска у пациентов с тремя и более клиническими факторами риска3 и сниженным функциональным состоянием (< 4 MET).

I С

Нагрузочное тестирование с визуализацией миокарда может назначаться перед выполнением операций высокого и промежуточного риска у пациентов с одним или двумя клиническими факторами риска3 и сниженным функциональным состоянием (< 4 MET).

IIb С

Не рекомендуется назначение стресс-тестов с визуализацией миокарда у пациентов, которым показано выполнение хирургических вмешательств низкого риска, независимо от наличия клинических факторов риска.

III С

МЕТ — метаболический эквивалент1 Класс рекомендаций. 2 Уровень доказательности. 3 Клинические факторы риска (Шаг 6).

13

Коронарная ангиографияКоронарная ангиография является хорошо изученным инвазивным диагностическим методом, однако она достаточно редко применяется для оценки риска у больных перед выполнением внесердечных хирургических вмешательств. Несмотря на то, что ИБС может присутствовать у значительной доли пациентов, которым показано выполнение внесердечных хирургических вмешательств, показания к проведению коронарной ангиографии и реваскуляризации миокарда аналогичны таковым у кон-сервативных больных вне зависимости от факта предстоящей операции.

Рекомендации по проведению коронарной ангиографии перед внесердечными хирургическими вмешательствами


Показания к назначению предоперационной коронарной ангиографии и реваскуляризации миокарда аналогичны таковым у консервативных пациентов вне зависимости от факта предстоящей внесердечной хирургической операции.

I С

Проведение экстренной коронарной ангиографии рекомендовано у пациентов с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST, которым предстоит выполнение планового внесердечного хирургического вмешательства.

I А

Экстренная или Срочная инвазивная стратегия диагностики и/или лечения ИБС рекомендована у пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST в соответствии с результатами оценки риска, которым предстоит выполнение планового внесердечного хирургического вмешательства.

I В

Проведение коронарной ангиографии перед плановыми внесердечными операциями рекомендовано у пациентов с доказанной ишемией миокарда и сохраняющейся клиникой стенокардии (Класс III–IV по классификации Канадского Кардиологического общества) на фоне оптимальной медикаментозной терапии, которым предстоит выполнение планового внесердечного хирургического вмешательства.

I С

Коронарная ангиография может быть назначена кардиологически стабильным пациентам перед проведением плановой операции каротидной эндартеректомии.

IIb В

Проведение коронарной ангиографии не рекомендовано у кардиологически стабильных пациентов перед выполнением хирургических вмешательств низкого риска.

III С


5. Стратегии снижения рискаСтресс, обусловленный хирургическим вмешательством и анестезией, может вызвать развитие ишемии миокарда вследствие роста потребности миокарда в кислороде, уменьшения его доставки, либо при сочетании обоих факторов. Наряду с примене-нием специальных стратегий снижения риска, адаптированных с учетом клинических особенностей пациента и вида хирургического вмешательства, проведение предо-перационной оценки позволяет уточнить и оптимизировать контроль за факторами риска кардиальных осложнений.

14

Бета-блокаторыОсновной целью периоперационного назначения бета-блокаторов является уменьше-ние потребления кислорода миокардом в результате уменьшения ЧСС, приводящего к удлинению диастолы, и снижению сократимости миокарда. Также были предложены и другие кардиопротективные механизмы. Время начала терапии бета-блокаторами и подбор дозировки тесно связаны друг с другом. Исходы операций лучше у пациен-тов с более низкой частотой сердечных сокращений. С другой стороны, следует избе-гать брадикардии и гипотензии при лечении бета-блокаторами. Это подчеркивает то, что важно не допускать назначения изначально высоких фиксированных доз препарата.

Рекомендации по применению бета-блокаторов


Рекомендуется продолжение лечения бета-блокаторами периоперационно у пациентов, получающих такое лечение до хирургического вмешательства

I В

Возможность назначения бета-блокаторов перед выполнением вмешательств высокого риска может быть рассмотрена у пациентов с двумя и более клиническими факторами риска или Классом ASA ≥33

IIb B

Возможность назначения бета-блокаторов перед выполнением вмешательств высокого риска может быть рассмотрена у пациентов с диагностированной ИБС либо ишемией миокарда3

IIb B

При назначении пероральных бета-блокаторов пациентам перед выполнением внесердечных хирургических вмешательств препаратами выбора являются атенолол или бисопролол

IIb B

Периоперационное начало терапии бета-блокаторами с высоких доз без постепенной титрации дозы не рекомендовано III В

Не рекомендуется назначение бета-блокаторов пациентам перед выполнением вмешательств низкого риска III В

ASA — Американское общество анестезиологов1 Класс рекомендаций2 Уровень доказательности3 В идеале терапия должна быть назначена в промежуток от 30-ти до 2-х дней до операции, начиная с низких доз препара-та, и продолжена в послеоперационном периоде. Целевые показатели ЧСС в покое составляют 60–70 ударов минуту [86], артериального давления >100 мм рт. ст.

СтатиныПациенты с некоронарным атеросклерозом (с поражением аорты, сонных или пери-ферических артерий) должны получать статины с целью вторичной профилактики, вне зависимости от того, предполагается ли внесердечное хирургические вмешательство или нет. В связи с плейотропным действием, статины также способствуют стабилиза-ции коронарных бляшек, что может предовратить их повреждение и последующее развитие инфаркта миокарда в периоперационном периоде. Прекращение приема статинов может вызвать эффект отмены и привести к неблагоприятным последствиям.

15

Большинство пациентов с заболеваниями периферических артерий должны получать статины. После выполнения открытых сосудистых операций или эндоваскулярных вмешательств у таких пациентов прием препаратов должен быть продолжен. Если ра-нее больные не получали статины, их необходимо назначить не позднее, чем за две недели до даты предстоящей хирургической операции для достижения максимальной стабилизации атеросклеротичских бляшек и продолжать лечение в течение не менее одного месяца после оперативного вмешательства. К настоящему времени отсутству-ют данные, указывающие на необходимость назначения статинов пациентам при про-ведении внесосудистых операций при отсутствии иных показаний.

Рекомендации по назначению статинов


Рекомендуется продолжение лечения статинами в периоперационном периоде, при этом рекомендуется назначение статинов с более длительным периодом полувыведения или форм с замедленным высвобождением препарата

I С

Необходимо рассмотреть возможность назначения статинов пациентам перед выполнением сосудистых операций, при этом лечение следует начинать не позднее, чем за две недели до предполагаемой даты операции

IIa B


Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ)Помимо гипотензивного действия, ингибиторы АПФ также обладают органопротек-тивнымм эффектами; тем не менее, результаты наблюдений показывают, что неза-висимо от назначения бета-блокаторов и статинов, применение ингибиторов АПФ не ведет к снижению 30-дневных и годовых показателей смертности и частоты кар-диальных осложнений после больших сосудистых операций у пациентов из группы высокого риска. Кроме того, периоперационное назначение ингибиторов АПФ и АРА связано с риском развития тяжелой гипотензии во время анестезии, в особенности при более раннем или одновременном назначении бета-блокаторов. Риск развития гипотензии снижается при прекращении приема ингибиторов АПФ за сутки до опе-рации. У клинически стабильных пациентов с систолической дисфункцией ЛЖ пред-ставляется разумным продолжать ранее назначенное лечение ингибиторами АПФ при тщательном мониторинге основных параметров гемодинамики в периопераци-онном периоде. В случае, если дисфункция ЛЖ диагностируется по время проведения предоперационного обследования у ранее нелеченных, но клинически стабильных пациентов, хирургическое вмешательство по возможности должно быть отложено для выяснения основных причин дисфункции ЛЖ и начала терапии ингибиторами АПФ и бета-блокаторами.

16

Рекомендации по назначению ингибиторов АПФ и АРА


У стабильных пациентов с сердечной недостаточностью и систолической дисфункцией ЛЖ при выполнении внесердечных вмешательств желательно продолжение терапии ингибиторами АПФ и АРА под строгим мониторингом основных параметров гемодинамики

IIa С

У кардиологически стабильных пациентов с сердечной недостаточностью и систолической дисфункцией ЛЖ желательно начать терапию ингибиторами АПФ или АРА по меньшей мере за неделю до предполагаемой даты операции

IIa С

Необходимо рассмотреть возможность временного прерывания терапии ингибиторами АПФ или АРА у пациентов с гипертензией перед проведением внесердечных хирургических вмешательств

IIa С

АПФ — ангиотензинпревращающий фермент; АРА — антагонисты рецепторов ангиотензина; ЛЖ — левый желудочек1 Класс рекомендаций2 Уровень доказательности

Антагонисты кальция, агонисты α2-адренорецепторов и диуретикиХотя применение антагонистов кальция, снижающих ЧСС, не показано у пациентов с сердечной недостаточностью и систолической дисфункцией, лечение ими может быть назначено или продолжено у пациентов с непереносимостью бета-блокаторов. Кроме этого, антагонисты кальция необходимо продолжать использовать при прове-дении внесердечных операций у пациентов с вазоспастической стенокардией.

Применение агонистов α2-адренорецепторов связано с повышенным риском раз-вития клинически значимой гипотензии и нелетальной остановки сердца, поэтому агонисты α2-адренорецепторов не должны назначаться пациентам при проведении внесердечных оперативных вмешательств.

ДиуретикиДиуретики часто назначаются пациентам с гипертензией и сердечной недостаточно-стью. Общим правилом является продолжение приема диуретиков непосредственно до дня операции и возобновление их перорального приема, как только это станет воз-можным в послеоперационном периоде. При развитии сердечной недостаточности и наличии симптомов и признаков нарушения водного обмена может возникнуть не-обходимость в увеличении дозировки. Уменьшение дозировки может понадобиться у пациентов с гиповолемией, гипотензией и нарушениями баланса электролитов.

Периоперационное ведение пациентов, получающих дезагрегантную и антикоагулянтную терапиюПри решении вопроса о назначении малых доз аспирина при выполнении внесер-дечных хирургических вмешательств необходим индивидуальный взвешенный под-ход с оценкой соотношения риска возникновения периоперационных кровотечений и риска развития тромбоэмболических осложнений. Прерывание терапии аспирином

17

в периоперационном периоде у пациентов, получавших антитромоцитарную терапию прежде, следует рассматривать в случае, если контроль гемостаза во время хирурги-ческого вмешательства может представлять трудности.

Терапия антикоагулянтами связана с повышенным риском кровотечения при выпол-нении внесердечных хирургических вмешательств. У отдельных пациентов этот риск не превышает ожидаемую пользу от профилактики тромбоэмболических осложнений на фоне приема препарата, поэтому терапия антикоагулянтами должна быть продол-жена или модифицирована в периоперационном периоде. У больных низкого риска развития тромбозов терапия антикоагулянтами должна быть приостановлена для ми-нимизации геморрагических осложнений.

Рекомендации по дезагрегантной терапии


Рекомендовано продолжать терапию аспирином в течение как минимум 4 недель после имплантации ГМС и в течение 3–12 месяцев после имплантации СЛП, за исключением ситуаций, когда риск хирургического кровотечения на фоне продолжающейся терапии аспирином неприемлемо высок.

I C

Необходимость и безопасность продолжения терапии аспирином в периоперационном периоде у пациентов, прежде получавших этот препарат, должны определяться индивидуально основываясь на оценке риска периоперационного кровотечения и риска тромботических осложнений.

IIb B

Следует рассматривать временное прекращение терапии аспирином у пациентов, принимавших его ранее, если предполагаются трудности в контроле гемостаза во время хирургического вмешательства.

IIa B

Следует рассматривать продолжение терапии ингибиторами P2Y12 в течение как минимум 4 недель после имплантации ГМС и в течение 3–12 месяцев после имплантации СЛП, за исключением ситуаций, когда риск жизнеугрожающего хирургического кровотечения на фоне продолжающейся терапии неприемлемо высок.

IIa C

При необходимости выполнения хирургического вмешательства у пациентов, принимающих ингибиторы P2Y12, следует, по возможности, отложить операцию как минимум на 5 суток после отмены тикагрелора и клопидогреля, и на 7 суток после отмены прасугреля, за исключением тех случаев, когда имеется высокий риск развития ишемических событий.

IIa C

ГМС — голый металлический стент;СЛП — стент с лекарственным покрытием.1 Класс рекомендаций2 Уровень доказательности

18

Пациент с кровотечением на фоне приема НПОАК

Небольшое кровотечение

Отмена следующей дозы препарата или временное прекращение терапии

Симптоматическая/поддерживающая терапия;Механическая компрессия;Возмещение ОЦК;Гемотрансфузия;Активированный уголь, в случае недавнего перорального приема антикоагулянта

Рассмотреть назначение rFVIIa или протромбинового комплекса;Гемофильтрация* / Гемодиализ*

Умеренное-тяжелое кровотечение

Очень тяжелое кровотечение

Оценить состояние гемодинамики, провести базовые лабораторные анализы для оценки

выраженности антикоагуляционного эффекта (например, АЧТВ для дабигатрана),

почечной функции и т. д.

По материалам Camm et al. 2012.* для дабигатрана;АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время; НПОАК — новые пероральные антикоагулянты;ОЦК — объем циркулирующей крови; rFVIIa — активированный рекомбинантный фактор VII.

Тактика ведения пациентов с кровотечением на фоне приема новых пероральных антикоагулянтов (не являющихся антагонистами витамина К).

19

РеваскуляризацияРоль рутинной предварительной коронарографии и коронарной реваскуляризации остается неопределенной. Показания для проведения коронарографии и реваскуля-ризации миокарда у пациентов с имеющейся или подозреваемой ИБС, которым тре-буется выполнение крупного внесердечного хирургического вмешательства, анало-гичны таковым у консервативных пациентов с ИБС вне зависимости от предстоящей хирургической операции. Оценка и контроль ишемии миокарда перед операцией рекомендован в том случае, если хирургическое вмешательство может быть отсроче-но без опасности для здоровья пациента. Однако, на сегодняшний день рутинное об-следование пациентов с целью выявления (бессимптомной) ишемии миокарда перед внесердечным хирургическим вмешательством не показано. Следует заметить, что па-циенты, перенесшие стентирование коронарных артерий, могут иметь более высокий риск развития кардиальных осложнений во время или после внесердечного хирурги-ческого вмешательства, особенно в случае срочной или экстренной операции.

Рекомендации по определению временного интервала между коронарной реваскуляризацией и внесердечным хирургическим вмешательством у кардиологически стабильных / бессимптомных пациентов


Всех асимптомных пациентов, перенесших операцию АКШ в течение последних 6 лет, за исключением пациентов высокого риска, рекомендовано направлять на плановое внесердечное хирургическое вмешательство без предварительного выполнения коронарной ангиографии.3

I B

Следует рассматривать возможность выполнения планового внесердечного хирургического вмешательства не ранее, чем через 4 недели, а предпочтительно, через 3 месяца, после имплантации ГМС.3

IIa B

Следует рассматривать возможность выполнения планового внесердечного хирургического вмешательства не ранее, чем через 12 месяцев после имплантации СЛП. Период времени может быть сокращен до 6 месяцев в случае имплантации СЛП нового поколения.3

IIa B

Для пациентов, перенесших баллонную ангиопластику, следует рассмотреть возможность отложить внесердечное хирургическое вмешательство как минимум на 2 недели с момента выполнения ангиопластики.

IIa B

ГМС — голый металлический стентАКШ — аорто-коронарное шунтированиеСЛП — стент с лекарственным покрытием1 Класс рекомендаций2 Уровень доказательности3 Терапия аспирином должна быть продолжена в периоперационном периоде

20

Рекомендации по профилактической коронарной реваскуляризации у кардиологически стабильных / бессимптомных пациентов


Реваскуляризация миокарда должна выполняться в соответствии с существующими рекомендациями по ведению пациентов со стабильной ИБС.

I B

Отсроченная коронарная реваскуляризация после успешного выполнения внесердечного хирургического вмешательства должна быть рассмотрена в соответствии с существующими рекомендациями по ведению пациентов со стабильной ИБС.

I C

Профилактическая коронарная реваскуляризация перед хирургическим вмешательством высокого риска может рассматриваться в зависимости от распространенности стресс-индуцированного дефекта перфузии миокарда.

IIb B

Рутинное выполнение профилактической коронарной реваскуляризации перед операциями низкого и промежуточного риска у больных с доказанной ИБС не рекомендовано.

III B

ИБС — ишемическая болезнь сердца1 Класс рекомендаций2 Уровень доказательности

Рекомендации по рутинной реваскуляризации миокарда у больных с ОКСБПST


В случае, если внесердечное хирургическое вмешательство может быть безопасно отложено, необходимо в первую очередь проводить диагностику и лечение ОКСБПST в соответствии с существующими клиническими рекомендациями.

I A

В случае редкого неблагоприятного сочетания жизнеугрожающего состояния, требующего экстренного внесердечного хирургического лечения, и ОКСБПST, решение должно приниматься индивидуально для каждого больного консилиумом специалистов с предпочтительной тактикой приоритетного хирургического лечения.

IIa C

Для пациентов, перенесших внесердечное хирургическое вмешательство, рекомендовано последующее проведение агрессивного медикаментозного лечения и, при необходимости, реваскуляризации миокарда, согласно существующим клиническим рекомендациям по лечению ОКСБПST.

I B

Для пациентов, у которых внесердечная операция должна быть проведена в относительно короткие сроки, и нуждающихся в коронарном стентировании, рекомендовано использовать СЛП нового поколения, ГМС или выполнять только баллонную ангиопластику.

I B

ОКС — острый коронарный синдром; ГМС — голый металлический стент; СЛП — стент с лекарственным покрытием; ОКСБПST — острый коронарный синдром без подъема сегмента ST; ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство1 Класс рекомендаций2 Уровень доказательности

21

6. Отдельные заболеванияХроническая сердечная недостаточность (ХСН)Сердечная недостаточность — хорошо известный предиктор развития периопера-ционных и послеоперационных неблагоприятных кардиальных событий. Поэтому выявление ХСН и ее терапия являются важными факторами, позволяющими снизить частоту осложнений и смертность при выполнении внесердечных хирургических вмешательств. У пациентов с впервые диагностированной тяжелой систолической сердечной недостаточностью внесердечное хирургическое вмешательство должно быть отложено, чтобы дать возможность медикаментозным препаратам и лечебным вмешательствам благоприятно повлиять на функцию и ремоделирование ЛЖ. Особое внимание следует уделять диагностике послеоперационной сердечной недостаточно-сти, так как часто имеет нетипичное течение и связана с этиологическими факторами, отличными от классических причин развития СН в ситуациях, не связанных с операци-ей. Как только причина развития сердечной недостаточности в послеоперационном периоде установлена, терапия данного состояния не отличается от стандартной такти-ки ведения, не связанной с хирургическим лечением.

Рекомендации по ведению пациентов с сердечной недостаточностью


У пациентов с установленной или подозреваемой сердечной недостаточностью, которым планируется выполнение внесердечного хирургического вмешательства, рекомендована оценка функции ЛЖ с помощью трансторакальной эхокардиографии и/или определения уровня натрийуретических пептидов, в случае, если недавно подобное обследование не проводилось.

I A

Пациентам с установленной сердечной недостаточностью, которым планируется выполнение внесердечного хирургического вмешательства промежуточного или высокого риска, рекомендовано назначение оптимальной медикаментозной терапии, включающей бета-блокаторы, иАПФ или АРА, антагонисты альдостерона и диуретики, согласно существующим рекомендациям ЕОК по лечению сердечной недостаточности.

I A

Для пациентов с впервые диагностированной сердечной недостаточностью предпочтительно, чтобы выполнение хирургической операции промежуточного или высокого риска было отложено на срок не менее 3 месяцев с момента начала терапии сердечной недостаточности, для возможности титрации дозы препаратов до максимальной эффективной и потенциального достижения улучшения функции ЛЖ.

I C

Терапию бета-блокаторами у пациентов с сердечной недостаточностью рекомендовано продолжать непрерывно в периоперационном периоде, в том время как прием дозы иАПФ/АРА утром в день операции может быть пропущен, принимая во внимание уровень артериального давления пациента. Если же иАПФ/АРА принимались непрерывно, необходим тщательный мониторинг показателей гемодинамики пациента и, при необходимости, адекватное возмещение объема жидкости.

I C

22

Рекомендации по ведению пациентов с сердечной недостаточностью (продолжение)


При отсутствии достаточного времени для титрации дозы в предоперационном периоде, назначение высоких доз бета-блокаторов непосредственно перед внесердечным хирургическим вмешательством у пациентов с сердечной недостаточностью не рекомендовано.

III B

иАПФ — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермертаАРА — антагонисты рецепторов ангиотензинаЕОК — европейское общество кардиологовЛЖ — левый желудочек1 Класс рекомендаций2 Уровень доказательности

Артериальная гипертензияХотя в общем понимании артериальная гипертензия и является фактором риска, она не представляется очень сильным независимым предиктором развития сердечно-сосудистых осложнений при выполнении хирургических операций. Не существует четких доказательств преимущества какого-либо вида антигипертензивной терапии над другими среди пациентов, нуждающихся в хирургическом лечении. Ведение боль-ных с артериальной гипертензией должно осуществляться в соответствии с имеющи-мися рекомендациями ЕОК.

Рекомендации по ведению пациентов с артериальной гипертензией


Пациенты с впервые диагностированной артериальной гипертензией перед операцией должны быть обследованы с целью выявления поражения органов-мишеней и факторов сердечно-сосудистого риска.

I C

Следует избегать выраженных колебаний артериального давления в периоперационном периоде у пациентов, страдающих артериальной гипертензией.

IIa B

Допускается не откладывать внесердечное хирургическое вмешательство у пациентов с артериальной гипертензией 1 или 2 степени (систолическое артериальное давление <180 мм рт. ст.; диастолическое давление <110 мм рт. ст.).

IIb B


Поражение клапанов сердцаПациенты с клапанными пороками сердца имеют повышенный риск развития периопе-рационных кардиальных осложнений при выполнении внесердечных хирургических вмешательств. Степень риска значительно варьирует в зависимости от вида и тяжести поражения клапанов, а также от типа предстоящего хирургического вмешательства. Пациентам с установленным или подозреваемым поражением клапанов сердца, осо-бенно при наличии шума при аускультации, должно быть проведено эхокардиографи-ческое исследование перед внесердечным хирургическим вмешательством.

23

Аортальный стеноз является наиболее часто встречающимся пороком сердца и хоро-шо доказанным фактором риска периоперационной смертности и развития инфаркта миокарда. У пациентов с тяжелым аортальным стенозом операция должна выполнять-ся под более инвазивным контролем гемодинамики, с целью максимально быстрой коррекции изменений объема циркулирующей крови и частоты сердечного ритма. У симптомных больных необходимо рассмотреть возможность протезирования аор-тального клапана перед внесердечным хирургическим вмешательством. У пациентов с высоким риском или наличием противопоказаний к протезированию клапана раз-умными альтернативами перед внесердечным хирургическим вмешательством мо-гут быть баллонная пластика аортального клапана или, что более предпочтительно, транскатетерная имплантация аортального клапана (TAVI). У бессимптомных пациен-тов внесердечное хирургическое вмешательство низкого или промежуточного риска может быть безопасно выполнено. При возможности, следует подтвердить отсутствие симптомов с помощью поведения нагрузочного тестирования. Если же планируется операция высокого риска, необходимо проведение дальнейшего клинического обсле-дования с целью оценки риска протезирования аортального клапана.

У пациентов с гемодинамически незначимым митральным стенозом (площадь от-верстия >1,5 см2) и у бессимптомных пациентов со значимым митральным стенозом и систолическим давлением в легочной артерии менее 50 мм рт. ст. внесердечное хи-рургическое вмешательство может быть выполнено с относительно низким риском осложнений. Бессимптомным пациентам с более тяжелым митральным стенозом, а также симптомным пациентам может быть рекомендовано предварительное выпол-нение чрескожной митральной комиссуротомии (или открытое кардиохирургическое вмешательство), особенно перед операцией высокого кардиального риска.

У пациентов с незначительная аортальной и митральной регургитацией, а также у асимптомных пациентов с тяжелой аортальной или митральной регургитацией и сохраненной систолической функцией ЛЖ внесердечная операция может быть про-ведена без дополнительного риска. Симптомные пациенты, а также бессимптомные, но со значительно сниженной систолической функцией (ФВЛЖ <30 %) представляют категорию больных с высоким риском развития кардиальных осложнений, и внесер-дечное хирургическое вмешательство у них должно выполняться только в случае его строгой необходимости.

Пациенты с протезированными клапанами сердца могут быть направлены на внесер-дечное хирургическое вмешательство без дополнительного риска в том случае, если нет доказательств дисфункции протезированного клапана или ЛЖ. Им рекомендованы модификация режима антикоагулянтной терапии и профилактика инфекционного эн-докардита в периоперационном периоде.

24

Рекомендации по ведению пациентов с клапанными пороками сердца


Проведение клинического и эхокардиографического обследования рекомендовано у всех пациентов с известным или подозреваемым клапанным пороком сердца, которым предстоит плановое внесердечное хирургическое вмешательство промежуточного или высокого риска.

I C

Протезирование аортального клапана рекомендовано у симптомных пациентов с тяжелым аортальным стенозом перед плановой внесердечной операцией в том случае, если они не имеют высокий риск неблагоприятных событий во время кардиохирургического вмешательства.

I B

Протезирование аортального клапана может рассматриваться у бессимптомных пациентов с тяжелым аортальным стенозом перед плановой внесердечной операцией высокого риска в том случае, если они не имеют высокий риск неблагоприятных событий во время кардиохирургического вмешательства.

IIa C

Выполнение плановой внесердечной хирургической операции низкого или промежуточного риска может рассматриваться у асимптомных пациентов с тяжелым аортальным стенозом без предварительных манипуляций на аортальном клапане.

IIa C

Возможность предварительного выполнения TAVI или баллонной пластики аортального клапана должна быть оценена консилиумом специалистов для симптомных пациентов с тяжелым аортальным стенозом, которым предстоит выполнение планового внесердечного хирургического вмешательства, и которые имеют высокий риск неблагоприятного исхода при протезировании аортального клапана.

IIa C

Выполнение плановой внесердечной хирургической операции первым этапом может рассматриваться у пациентов с тяжелой аортальной или митральной регургитацией и не имеющих выраженную сердечную недостаточность или дисфункцию ЛЖ.

IIa C

Чрескожная митральная комиссуротомия может рассматриваться у пациентов с тяжелым митральным стенозом и симптомами легочной гипертензии перед плановым внесердечным хирургическим вмешательством промежуточного или высокого риска.

IIa C

ЛЖ — левый желудочекTAVI — транскатетерная имплантация аортального клапана1 Класс рекомендаций2 Уровень доказательности

АритмииНарушения ритма являются важной причиной возникновения осложнений и смертно-сти в периоперационном периоде. Такие аритмии, как ФП и желудочковая тахикардия, часто являются проявлением структурного заболевания миокарда, и поэтому выяв-ление этих нарушений ритма должно сопровождаться подробным обследованием, включающим выполнение эхокардиографии перед операцией.

25

Желудочковые аритмии, в том числе, желудочковые экстрасистолы (ЖЭС) и желудоч-ковая тахикардия (ЖТ), встречаются довольно часто, особенно у пациентов высоко-го риска. Мономорфная ЖТ может быть следствием рубцовых изменений миокарда, в то время, как полиморфная ЖТ часто является результатом острой ишемии миокар-да. Поэтому выявление такого рода аритмий должно повлечь за собой тщательное об-следование и соответствующее лечение.

Рекомендации по лечению желудочковых нарушений ритма


Рекомендовано продолжение терапии пероральными антиаритмическими препаратами перед операцией. I C

Антиаритмическая медикаментозная терапия рекомендована у пациентов с устойчивой ЖТ, в зависимости от клинической ситуации.

I C

Антиаритмическая медикаментозная терапия не рекомендована для лечения ЖЭС. III C

ЖТ — желудочковая тахикардияЖЭС — желудочковая экстрасистолия1 Класс рекомендаций2 Уровень доказательности

Суправетрикулярные нарушения ритма и ФП в периоперационном периоде встреча-ются чаще, чем желудочковые аритмии. Изначально необходимо устранить все воз-можные факторы, усугубляющие аритмию, такие как дыхательная недостаточность или нарушение баланса электролитов. Медикаментозное лечение суправентрику-лярной экстрасистолии на рекомендуется. Для купирования СВТ в отдельных случаях может использоваться маневр Вальсальвы. В случае часто рецидивирующей СВТ в пе-риоперационном периоде могут быть использованы бета-блокаторы, антагонисты Са или амиодарон. Основной целью периоперационного лечения ФП обычно является контроль желудочкового ритма.

Рекомендации по лечению наджелудочковых нарушений ритма


Рекомендовано продолжение терапии пероральными антиаритмическими препаратами перед операцией. I C

В случае нестабильной гемодинамики на фоне аритмии рекомендована электрическая кардиоверсия. I C

Для купирования СВТ у пациентов со стабильной гемодинамикой рекомендовано проведение маневра Вальсальвы и антиаритмической терапии.

I C

СВТ — суправентрикулярная тахикардия1 Класс рекомендаций2 Уровень доказательности

26

Брадиаритмии в периоперационном периоде обычно хорошо поддаются коррекции с помощью медикаментозной терапии; необходимость временной кардиостимуляции возникает редко. Профилактическое использование кардиостимуляции перед вне-сердечным хирургическим вмешательством не рекомендовано. Пациенты с времен-ным кардиостимулятором, позволяющим проводить чрескожную стимуляцию, могут быть безопасно направлены на оперативное лечение. Пациенты, у которых ритм серд-ца является ненадежным, в послеоперационном периоде должны пройти проверку кардиостимулятора с адекватным программированием устройства и установкой соот-ветствующих параметров стимуляции и восприятия.

Рекомендации по лечению брадиаритмий и по кардиостимуляции


Показания для проведения временной кардиостимуляции в периоперационном периоде не отличаются от таковых в обычной ситуации.

I C

Рекомендуется, чтобы в лечебном учреждении имелся специалист, обеспечивающий программирование имплантированных антиаритмических устройств до и после хирургического вмешательства.

I C

У пациентов с ИКД, чьи устройства были отключены перед операцией, должен проводиться непрерывный мониторинг сердечного ритма на протяжении всего периода отключения. Устройства для проведения наружной дефибрилляции должны быть постоянно готовы к использованию при необходимости.

I C

Рутинное применение временной кардиостимуляции в периоперационном периоде у пациентов с бессимптомной двух- или трехпучковой блокадой не рекомендовано.

III C


Заболевания почекНарушение функции почек ассоциировано со значительным увеличением риска сер-дечно-сосудистых заболеваний и является независимым фактором риска развития не-благоприятных послеоперационных сердечно-сосудистых осложнений, включая ин-фаркт миокарда, инсульт и прогрессирование сердечной недостаточности. Развитие острого почечного повреждения (ОПП) после крупных хирургических вмешательств повышает показатели отдаленной смертности у пациентов с исходно нормальной функцией почек. Важно заблаговременное выявление пациентов, имеющих высокий риск периоперационного ухудшения функции почек с целью проведения поддержи-вающей терапии. Наиболее частыми причинами развития ОПП у кардиологических пациентов, находящихся на стационарном лечении, являются сочетание низкого сер-дечного выброса / высокого венозного давления и/или введение йодсодержащих кон-трастных веществ во время диагностических и лечебных эндоваскулярных процедур.

27

Рекомендации по оценке и поддержанию функции почек


Пациенты, которым показано выполнение рентгеноконтрастных процедур

Всем пациентам следует проводить оценку риска КИ-ОПП. IIa C

Профилактика контрастиндуцированной нефропатии у пациентов с умеренной или умеренной-тяжелой ХБП

Рекомендовано проведение гидратации с использованием изотонического раствора перед введением контраста. I A

Рекомендовано использование НОК или ИОК. I A

Рекомендована минимизация объема вводимого контраста. I B

Следует рассматривать проведение гидратации с использованием гидрокарбоната натрия перед введением контрастного вещества. IIa A

Следует рассматривать краткосрочную высокодозовую терапию статинами. IIa B

Пациенты с тяжелой ХБП

У пациентов с ХБП 4–5 стадии можно рассматривать проведение профилактического гемодиализа перед сложными процедурами или хирургическими вмешательствами высокого риска.

IIb B

У пациентов с ХБП ≤3 стадии профилактическое проведение гемодиализа не рекомендовано. III B

ХБП — хроническая болезнь почек; СКФ — скорость клубочковой фильтрации; КИ-ОПП — контраст индуцированное острое повреждение почек; НОК — низкоосмолярные контрастные вещества; ИОК — изоосмолярные контрастные вещества1 Класс рекомендаций2 Уровень доказательности

Церебро-васкулярные заболеванияВ отношении внесердечных хирургических вмешательств имеются данные о частоте периоперационных инсультов 0,08–0,7 % в общей хирургии. Развитие этого события было связано с восьмикратным увеличением периоперационной смертности. Боль-шинство периоперационных инсультов носят ишемический или кардиоэмболический характер, при этом частым сопутствующим состоянием является ФП.

В ходе предоперационного обследования, следует выяснить у пациента наличие ка-ких-либо неврологических симптомов в анамнезе, и все пациенты с клиникой пред-полагаемой ТИА или инсульта должны быть направлены на консультацию невролога, а также проведены необходимые сосудистые исследования и определение морфоло-гии поражения головного мозга. Проведение визуализации сонных артерий, не реко-мендованное рутинно перед выполнением любого внесердечного хирургического вмешательства, может быть рассмотрено у пациентов перед выполнением сосудистых операций, благодаря высокой частоте сопутствующего атеросклеротического пора-жения сонных артерий у этой категории пациентов.

28

Для снижения риска развития периоперационного инсульта всегда, когда возмож-но, следует продолжать периоперационную терапию дезагрегантами и/или анти-коагулянтами. Адекватный выбор анестезиологического пособия, профилактика и лечение ФП, контроль уровня гликеми и АД также благоприятно влияют на частоту периоперационных инсультов. У симптомных пациентов с атеросклеротическим по-ражением сонных артерий первым этапом следует выполнять каротидную реваскуля-ризацию, а затем — запланированное внесердечное хирургическое вмешательство. Вопрос о необходимости предварительной реконструкции сонных артерий у бессим-птомных пациентов с выраженным атеросклеротическим поражением сонных арте-рий перед выполнением крупных внесердечных хирургических вмешательств остает-ся дискутабельным.

Рекомендации по ведению пациентов с подозреваемым или установленным атеросклеротическим поражением сонных артерий


Выполнение визуализирующих методов исследования сонных артерий и головного мозга показаны пациентам, перенесшим ТИА или инсульт в предшествующие 6 месяцев.

I С

Рутинное дооперационное исследование сонных артерий может рассматриваться у пациентов перед сосудистыми хирургическими вмешательствами.

IIb С

При возможности следует продолжить терапию статинами и дезагрегантами в периоперационном периоде у пациентов с атеросклеротическим поражением сонных артерий.

IIa С

Показания к проведению каротидной реваскуляризации не отличаются у пациентов, которым предстоит плановое внесердечное хирургическое вмешательства, и в общей популяции.

IIa С

Рутинное предоперационное исследование сонных артерий не показано у больных, нуждающихся в выполнении не сосудистых хирургических вмешательств.

III С

ТИА — транзиторная ишемическая атака1 Класс рекомендаций2 Уровень доказательности

Заболевания периферических артерийПациенты с заболеваниями периферических артерий (ЗПА) обычно имеют проявления мультифокального атеросклероза с поражением нескольких артериальных бассейнов в различной степени и менее благоприятный прогноз, чем пациенты без ЗПА. В предо-перационном периоде всех пациентов следует обследовать на предмет наличия ИБС, тщательно выясняя анамнез, проводя физикальное исследование и необходимые диа-гностические тесты. Однако у пациентов с ЗПА, не имеющих характерных симптомов ИБС или имеющих менее двух клинических факторов риска рутинное выполнение на-грузочных тестов с целью провокации ишемии миокарда не показано. Все пациенты с ЗПА должны получать терапию статинами и дезагрегантами.

29

Рекомендации по ведению пациентов с заболеваниями периферических артерий


Все пациенты с ЗПА должны быть обследованы с целью выявления ишемической болезни сердца, и в случае наличия более двух клинических факторов риска (Таблица 4) следует рассмотреть вопрос о проведении неинвазивного нагрузочного тестирования в предоперационном периоде.

IIa С

ЗПА — заболевания периферических артерий1 Класс рекомендаций2 Уровень доказательности

Заболевания легкихСопутствующая патология легких у пациентов, которым планируется выполнение внесердечных хирургических вмешательств, может увеличивать операционный риск. Такие заболевания, как острые респираторные инфекции, ХОБЛ, бронхиальная астма, пневмосклероз, интерстициальные болезни легких и другие состояния негативно вли-яют на дыхательную функцию. Исходно существующие заболевания легких оказывают значительное влияние на периоперационный риск, однако в большей степени это вы-ражается в повышении частоты послеоперационных легочных осложнений. Синдром ожирения-гиповентиляции (СОГ) включает триаду признаков — ожирение, гиповенти-ляцию в дневное время и нарушения дыхания во время сна. Наличие СОГ ассоциирует-ся с более высокой периоперационной смертностью.

Легочная гипертензия (ЛГ) ассоциирована с увеличением числа послеоперационных осложнений. Принимая во внимание потенциальную возможность развития острой правожелудочковой недостаточности и декомпенсации легочной гипертензии в ходе наркоза и самой операции, хирургические вмешательства у пациентов с ЛГ должны выполняться только в случае крайней необходимости. В идеальных условиях перед проведением плановой операции пациенты с ЛАГ должны получать оптимальную ме-дикаментозную терапию и лечение должно осуществляться в медицинском центре, имеющем достаточный опыт по ведению подобной категории больных. Планирование хирургических вмешательств у пациентов высокого риска должно происходить колле-гиально командой специалистов в области легочной гипертензии.

Рекомендации по ведению пациентов с ЛАГ и заболеваниями легких


Пациенты с тяжелой ЛАГ, нуждающиеся в выполнении планового хирургического вмешательства, должны получать лечение в специализированном центре, имеющем необходимый опыт и технологии для ведения таких пациентов.

I C

Планирование хирургических вмешательств для пациентов высокого риска с ЛАГ должно осуществляться мультидисциплинарной командой специалистов в области ЛАГ.

I C

Перед выполнением хирургического вмешательства пациенты с ЛАГ должны получать оптимальную медикаментозную терапию. I C

30

Рекомендации по ведению пациентов с ЛАГ и заболеваниями легких (продолжение)


Рекомендовано продолжение специфической терапии ЛАГ в пред-, интра- и послеоперационном периодах без перерыва. I C

Рекомендовано проведение тщательного мониторинга пациентов с ЛАГ на протяжении по крайней мере 24 часов после операции. I C

В случае прогрессирования правожелудочковой недостаточности в послеоперационном периоде рекомендовано оптимизировать дозу диуретиков и, если необходимо, начать внутривенное введение вазоактивных препаратов под наблюдением опытного специалиста по ведению пациентов с ЛАГ.

I C

У пациентов с ХОБЛ рекомендован отказ от курения как минимум за 2 месяца до запланированного хирургического вмешательства. I C

В случае развития тяжелой правожелудочковой недостаточности, рефрактерной к поддерживающей терапии, рекомендовано временное назначение вазодилататоров легочной артерии (ингаляционных или внутривенных) под наблюдением врача специалиста по ведению пациентов с ЛАГ.

I C

У пациентов с высоким риском СОГ перед выполнением крупных плановых хирургических вмешательств рекомендовано дополнительное обследование у специалиста по данной патологии.

IIa C

ЛАГ — легочная артериальная гипертензия; СОГ — синдром ожирения-гиповентиляции.1 Класс рекомендаций2 Уровень доказательности

Врожденные пороки сердцаБольных детского или подросткового возраста, а также взрослых пациентов с врож-денными пороками сердца принято относить к группе высокого риска осложнений при выполнении внесердечных хирургических вмешательств, однако степень этого риска очень сильно варьирует. В случае, если врожденный дефект несложный, гемо-динамика физиологична и состояние пациента хорошо компенсировано, хирургиче-ский риск может быть достаточно низким.

Рекомендации по ведению пациентов с врожденными пороками сердца


У пациентов со сложными врожденными пороками сердца, если возможно, рекомендовано проведение дополнительного обследования у специалистов перед внесердечными хирургическими вмешательствами.

I С


31

7. Периоперационный мониторингЭлектрокардиографияПроведение непрерывного мониторирования ЭКГ рекомендовано у всех пациентов во время наркоза. Выбор и конфигурация отведений, используемых для мониториро-вания, могут влиять на возможность выявления достоверной динамики сегмента ST.

Рекомендации по мониторированию ЭКГ


Проведение периоперационного мониторирования ЭКГ рекомендовано у всех пациентов при выполнении хирургических вмешательств.

I C

Следует использовать комбинацию отведений ЭКГ для лучшего выявления эпизодов ишемии в ходе интраоперационного мониторирования ЭКГ.

IIa B

Если возможно, следует проводить мониторирование ЭКГ в 12 отведениях при выполнении хирургических вмешательств у пациентов высокого риска.

IIa B

ЭКГ — электрокардиограмма1 Класс рекомендаций2 Уровень доказательности

Чреспищеводная эхокардиографияЧреспищеводная эхокардиография (ЧП-ЭхоКГ) часто используется для проведения эхокардиографического контроля во время кардиохирургических вмешательств. Ише-мия миокарда по данным ЧП-ЭхоКГ может быть выявлена при исследовании наруше-ний локальной сократимости миокарда. Проведение ЧП-ЭхоКГ может быть рекомен-довано в случае острой и выраженной дестабилизации гемодинамики или развития жизнеугрожающих осложнений во время или после хирургического вмешательства. Также выполнение ЧП-ЭхоКГ интраоперационно может быть полезным у пациентов с тяжелыми клапанными пороками. Необходимость использования метода в система-тическом мониторировании гемодинамики у пациентов высокого риска неоднозначна.

Рекомендации по проведению интраоперационной и/или периоперационной ЧП-ЭхоКГ для выявления ишемии миокарда


Проведение ЧП-ЭхоКГ следует рассматривать у пациентов с изменениями сегмента ST на ЭКГ в интра- или периоперационном периоде.

IIa С

Проведение ЧП-ЭхоКГ можно рассматривать у пациентов, имеющих высокий риск развития ишемии миокарда, которым выполняются внесердечные операции высокого риска.

IIb С

ЭКГ — электрокардиограмма; ЧП-ЭхоКГ — чреспищеводная эхокардиография1 Класс рекомендаций2 Уровень доказательности

32

Рекомендации по проведению интраоперационной и/или периоперационной ЧП-ЭхоКГ у пациентов с нестабильной гемодинамикой или высоким риском ее дестабилизации


Проведение ЧП-ЭхоКГ рекомендовано при развитии острых устойчивых нарушений гемодинамики непосредственно во время хирургического вмешательства или в периоперационном периоде.

I С

Мониторирование параметров ЧП-ЭхоКГ может рассматриваться у пациентов с повышенным риском развития значительных нарушений гемодинамики во время и после выполнения операций высокого риска.

IIb С

Мониторирование параметров ЧП-ЭхоКГ может рассматриваться у пациентов с тяжелыми клапанными пороками сердца во время операций высокого риска, сопровождающихся существенными гемодинамическими изменениями.

IIb С

ЧП-ЭхоКГ — чреспищеводная эхокардиография1 Класс рекомендаций2 Уровень доказательности

Нарушение обмена глюкозыХирургическое лечение пациентов с сахарным диабетом связано с большей продол-жительностью госпитализации, большим расходом медицинских ресурсов и более высокой периоперационной смертностью. Критические состояния также характери-зуются нарушением уровня глюкозы плазмы крови, которое может развиваться даже в отсутствии ранее диагностированного диабета и, как неоднократно было продемон-стрировано, является важным фактором риска заболеваемости и смертности. Негатив-ный эффект гипергликемии связан с неблагоприятным влиянием на функцию почек и печени, функцию эндотелия, иммунный ответ. Уменьшение вариабельности глике-мии может оказывать кардиопротективное действие.

У больных с сахарным диабетом предоперационное ведение должно включать выяв-ление и компенсацию сопутствующих заболеваний и определение оптимальной пре-доперационной стратегии ведения диабета. Свидетельства необходимости жесткого контроля глюкозы у пациентов с сахарным диабетом, подвергающимся внесердечным хирургическим вмешательствам являются дискутабельными.

Рекомендации по контролю уровня глюкозы


У пациентов после хирургических вмешательств высокого риска, требующих лечения в отделении интенсивной терапии, рекомендовано осуществление послеоперационной профилактики гипергликемических состояний (максимальный целевой уровень глюкозы менее 10,0 ммоль/л (180 мг/дл)) с помощью внутривенной инфузии инсулина.

I B

Следует рассматривать проведение скринингового исследования уровня HbA1C у пациентов высокого хирургического риска и оптимизацию предоперационного контроля глюкозы.

IIa С

33

Рекомендации по контролю уровня глюкозы (продолжение)


Следует рассматривать возможность интраоперационной профилактики гипергликемии с помощью инсулинотерапии. IIb С

Не рекомендовано придерживаться целевого уровня глюкозы менее 6,1 ммоль/л (110 мг/дл) у пациентов в послеоперационном периоде. III A

HbA1C — гликозилированный гемоглобин1 Класс рекомендаций2 Уровень доказательности

8. АнестезияОптимальное периоперационное ведение пациентов высокого-сердечно сосудистого риска должно основываться на тщательном взаимодействии кардиологов, хирургов, пульмонологов и анестезиологов. Предоперационная оценка степени риска и опти-мизация состояния сердечно-сосудистой системы должна проводиться коллегиально.

Интраоперационное анестезиологические пособиеАнестезиологическое пособие должно обеспечивать поддержание достаточного объ-емного кровотока во внутренних органах и перфузионного давления. Необходимы усилия, направленные на предотвращение интраоперационной артериальной гипо-тонии и неадекватной глубины анестезии.

Выбор анестезиологического препарата в значительной мере не влияет на исходы, при условии, что осуществляется необходимое поддержание жизненно важных функ-ций. Существуют противоречивые данные, заимствованные из кардиохирургии, о том, что определенные анестезиологические средства более предпочтительны у боль-ных с патологией сердца, а также, что при использовании ингаляционных наркозных средств по сравнению с внутривенными достигается более высокий уровень кардио-протекции. В отношении внесердечных хирургических вмешательств, данные крайне малочисленны.

Нейроаксиальные методы анестезииПреимущества нейроаксиальной анестезии по сравнению с общей анестезией ши-роко обсуждаются в литературе. Рандомизированные исследования и мета-анализы нескольких рандомизированных клинических испытаний в области внесердечной хирургии, в которых сравнивались результаты региональной и общей анестезии, про-демонстрировали некоторое улучшение исходов и снижение послеоперационной смертности при проведении региональной анестезии. Использование нейроакси-альной анестезии не приводило к снижению частоты развития инфаркта миокарда или смертности, но ассоциировалось с более низким риском других осложнений, и в связи с этим, может рассматриваться у больных с сердечно-сосудистыми заболева-ниями или факторами риска при отсутствии противопоказаний. Пациенты с патологи-ей сердца часто принимают различные медикаментозные препараты, воздействующие

34

на систему гемостаза, поэтому следует уделять отдельное внимание коагуляционной способности крови при применении нейроаксиальной блокады.

Периоперационная терапия, направленная на достижение заданных параметров (goal-directed therapy, GDT)Целью данной терапии является оптимизация работы сердечно-сосудистой системы, позволяющей достичь нормальный или даже повышенный уровень доставки кисло-рода к органам и тканям посредством улучшения инотропной функции, ориентируясь на ряд предопределенных целевых параметров гемодинамики. GDT ориентирована на гемодинамические объемные характеристики, такие как ударный объем, ответ на инфузию жидкости, изменения ударного объема или пульсового давления, оптими-зация сердечного выброса. Раннее назначение терапии, направленной на достижение заданных параметров (в правильно подобранной когорте пациентов и с четко опре-деленным протоколом) продемонстрировало снижение послеоперационной смерт-ности и частоты осложнений, в особености среди пациентов с чрезвычайно высоким риском смерти.

Стратификация риска развития осложнений после хирургических вмешательствВ ряде недавних исследований была продемонстрирована возможность стратифи-кации риска послеоперационных осложнений и смертности по шкале Апгар. Такая оценка риска уже после хирургического вмешательства потенциально может повли-ять на направление пациента в отделение интенсивной терапии или на проведение послеоперационного контроля уровня натрийуретических пептидов и тропонина.

Ранняя диагностика послеоперационных осложненийУровень послеоперационной смертности обусловлен не только количеством ос-ложнений, но и особенностями дальнейшего ведения этих пациентов. Такие данные позволяют утверждать, что раннее выявление послеоперационных осложнений и назначение агрессивной терапии могут привести к снижению послеоперацион-ной заболеваемости и смертности. Контроль концентрации BNP или высокочувстви-тельного тропонина до и после операции приводит к наибольшим положительным эффектам у пациентов с функциональной способностью ≤ 4 MET или значением мо-дифицированного индекса кардиального риска более 1 при выполнении сосудистых операций и более 2 для других внесердечных хирургических вмешательств. После операции пациентам с баллом менее 7 по шкале Апгар необходимо также проводить мониторирование уровня BNP или высокочувствительного тропонина.

Обезболивание в послеоперационном периодеВыраженная послеоперационная боль, наблюдающаяся у 5–10 % пациентов, повышает симпатический тонус и замедляет выздоровление. Нейроаксиальная аналгезия с по-мощью местных анестетиков или опиоидов и/или альфа-2-агонистов и внутривенных опиоидов сама по себе или в комбинации с нестероидными противовоспалительны-ми препаратами, представляются наиболее эффективными мерами. Альтернативным

35

способом облегчения послеоперационной боли является контролируемая пациентом аналгезия, которая имеет ряд преимуществ над аналгезией, контролируемой медпер-соналом, или обезболиванием «по требованию».

Нестероидные противовоспалительные препараты (особенно ингибиторы циклоок-сигеназы-2) повышают риск неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, частоту развития сердечной и почечной недостаточности, а также тромбоэмболических ос-ложнений, особенно в популяции высокого риска. Следует избегать назначения этих препаратов в случае сопутствующей сердечной и почечной недостаточности, у по-жилых пациентов, больных, получающих терапию диуретиками, а также у пациентов с нестабильной гемодинамикой.

Рекомендации по проведению анестезии


У пациентов высокого кардиального риска следует рассматривать проведение терапии, направленной на достижение заданных параметров (goal-directed therapy).

IIa B

Для улучшения стратификации риска возможен контроль уровня натрийуретических пептидов и высокочувствительного тропонина у пациентов высокого риска.

IIb В

Проведение нейроаксиальной анестезии (изолированно) при отсутствии противопоказаний и после адекватной оценки соотношения риск/польза, снижает риск периоперационной смертности и развития осложнений по сравнению с общим наркозом и может использоваться при внесердечных хирургических вмешательствах.

IIb В

Следует избегать пролонгированных эпизодов артериальной гипотонии (среднее артериальное давление менее 60 мм рт. ст.) суммарной продолжительностью более 30 минут.

IIb В

Можно рассматривать проведение нейроаксиальной аналгезии, при отсутствии противопоказаний, с целью послеоперационного обезболивания.

IIb В

Следует избегать использования нестероидных противовоспалительных препаратов (особенно ингибиторов циклооксигеназы-2) в качестве препаратов первого ряда для проведения обезболивания у пациентов с ИБС или перенесенным инсультом.

IIb В

ИБС — ишемическая болезнь сердца1 Класс рекомендаций2 Уровень доказательности

Рисунки и таблицы, суммирующие мероприятия по предоперационной оценке риска и периоперационному ведению пациентов, представлены на следующем развороте.

36

Шаг

1Эк

стре

нная

опе

раци

я

Нет

Да

Стра

теги

я оп

реде

ляет

ся с

осто

яние

м п

ацие

нта

и хи

рург

ичес

ким

и ос

обен

ност

ями

пред

стоя

щей

опе

раци

и и

не п

редп

олаг

ает

допо

лни-

тель

ного

кар

диол

огич

еско

го о

бсле

дова

ния

или

лече

ния.

Кон

суль

тант

до

лжен

дат

ь ре

ком

енда

ции

по п

ерио

пера

цион

ной

мед

икам

енто

зной

те

рапи

и и

мон

итор

ингу

для

пре

дотв

ращ

ения

неб

лаго

прия

тны

х ка

р-ди

альн

ых

собы

тий,

а т

акж

е по

дал

ьней

шем

у пр

одол

жен

ию л

ечен

ия

сущ

еств

ующ

ей с

ерде

чно-

сосу

дист

ой п

атол

огии

.

Реш

ение

о с

трат

егии

леч

ения

дол

жно

при

ним

атьс

я м

ульт

идис

ципл

инар

ной

ком

андо

й сп

ециа

лист

ов, в

клю

чаю

щей

все

х вр

ачей

, уча

ству

ющ

их в

пер

иопе

раци

онно

м в

еден

ии п

ацие

нтов

, так

ка

к ре

ком

ендо

ванн

ые

такт

ичес

кие

мер

опри

ятия

мог

ут з

атра

гива

ть,

в то

м ч

исле

, ане

стез

иоло

гиче

ские

и х

ирур

гиче

ские

воп

росы

. К

прим

еру,

при

нал

ичии

нес

таби

льно

й ст

енок

арди

и, в

рез

ульт

ате

обсу

жде

ния

паци

енту

мож

ет б

ыть

рек

омен

дова

но п

рове

дени

е ин

вази

вны

х ко

рона

рны

х ди

агно

стич

ески

х и

лече

бны

х вм

ешат

ельс

тв,

пред

пола

гаю

щих

нач

ало

двух

ком

поне

нтно

й де

загр

еган

тной

тер

апии

, в

том

слу

чае,

есл

и вы

полн

ение

вне

серд

ечно

го х

ирур

гиче

ског

о вм

ешат

ельс

тва

мож

ет б

ыть

вре

мен

но о

тлож

ено;

или

же

паци

ент

мож

ет б

ыть

нап

равл

ен н

епос

редс

твен

но н

а оп

ерац

ию н

а ф

оне

мак

сим

альн

о оп

тим

изир

ован

ной

мед

икам

енто

зной

тер

апии

, есл

и та

кая

заде

ржка

нев

озм

ожна

.

Врач

-кон

суль

тант

мож

ет в

ыяв

ить

фак

торы

рис

ка и

дат

ь ре

ком

енда

ции

по и

змен

ению

обр

аза

жиз

ни и

мед

икам

енто

зной

те

рапи

и в

соот

ветс

твии

с к

лини

ческ

ими

реко

мен

даци

ями

ЕОК.

У па

циен

тов

с од

ним

или

бол

ее ф

акто

рам

и ри

ска

след

ует

расс

мот

реть

воз

мож

ност

ь ре

гист

раци

и ЭК

Г пе

ред

опер

ацие

й дл

я по

след

ующ

его

мон

итор

иров

ания

ЭКГ

-изм

енен

ий

в пе

риоп

ерац

ионн

ом п

ерио

де.

У бо

льны

х с

сопу

тств

ующ

ей д

оказ

анно

й И

БС и

ли п

ризн

акам

и иш

емии

мио

кард

а не

обхо

дим

о ра

ссм

отре

ть н

ачал

о те

рапи

и м

алы

ми

доза

ми

бета

-бло

като

ров

с по

след

ующ

ей т

итра

цией

доз

ы п

еред

оп

ерац

ией.

а

У па

циен

тов

с се

рдеч

ной

недо

стат

очно

стью

и с

исто

личе

ской

ди

сфун

кцие

й ле

вого

жел

удоч

ка с

леду

ет р

ассм

отре

ть н

азна

чени

е иА

ПФ

пер

ед о

пера

цией

.Ес

ли п

лани

рует

ся в

ыпо

лнен

ие с

осуд

исто

го х

ирур

гиче

ског

о вм

ешат

ельс

тва,

сле

дует

рас

смот

реть

нач

ало

тера

пии

стат

инам

и.

В до

полн

ение

к р

еком

ендо

ванн

ому

выш

е:У

паци

енто

в с

нали

чием

одн

ого

или

боле

е кл

инич

ески

х ф

акто

ров

риск

а сл

едуе

т ра

ссм

отре

ть п

рове

дени

е не

инва

зивн

ого

нагр

узоч

ного

те

стир

ован

ия.

В до

полн

ение

к р

еком

ендо

ванн

ому

выш

е:Сл

едуе

т ра

ссм

отре

ть в

ыпо

лнен

ие э

хока

рдио

граф

ии и

опр

едел

ение

ур

овня

био

мар

керо

в дл

я оц

енки

фун

кции

ЛЖ

и п

олуч

ения

пр

огно

стич

еско

й ин

фор

мац

ии о

рис

ке п

ерио

пера

цион

ных

и от

дале

нны

х ка

рдиа

льны

х ис

ходо

в.

Выпо

лнен

ие з

апла

ниро

ванн

ого

внес

ерде

чног

о хи

рург

ичес

кого

вм

ешат

ельс

тва.

б

Реко

мен

дова

на и

ндив

идуа

льна

я та

ктик

а пе

риоп

ерац

ионн

ого

веде

ния

паци

енто

в. Н

еобх

одим

о вз

веси

ть п

отен

циал

ьную

пол

ьзу

от в

ыпо

лнен

ия з

апла

ниро

ванн

ого

внес

ерде

чног

о хи

рург

ичес

кого

вм

ешат

ельс

тва

и во

змож

ный

вред

в с

вязи

с п

рогн

озир

уем

ым

и не

благ

опри

ятны

ми

кард

иаль

ным

и ис

хода

ми;

а т

акж

е оц

енит

ь эф

фек

тивн

ость

мед

икам

енто

зной

тер

апии

и/и

ли к

орон

арно

й ре

васк

уляр

изац

ии.

Да

Низ

кий

>4M

ET

≤2 Нет

/ не

выра

жен

ная/

умер

енна

я ст

ресс

-ин

дуци

рова

нная

иш

емия

Расп

рост

ране

нная

ст

ресс

-ин

дуци

рова

нная

иш

емия

Опе

раци

я пр

омеж

уточ

ного

ри

ска

Нет

≤4 M

ET

≥3

Балл

онна

я ан

гиоп

ласт

ика:

Выпо

лнен

ие в

несе

рдеч

ного

хи

рург

ичес

кого

вм

ешат

ельс

тва

возм

ожно

по

про

шес

твии

>2

неде

ль

посл

е ан

гиоп

ласт

ики

на ф

оне

прод

олж

ающ

ейся

те

рапи

и ас

пири

ном

.

Им

план

таци

я го

лого

м

етал

личе

ског

о ст

ента

:Вы

полн

ение

вне

серд

ечно

го

хиру

ргич

еско

го в

меш

ател

ьств

а во

змож

но п

о пр

ошес

твии

>4

неде

ль п

осле

сте

нтир

ован

ия.

Дво

йная

дез

агре

гант

ная

тера

пия

долж

на б

ыть

про

долж

ена

как

мин

имум

в т

ечен

ие 4

нед

ель.

Им

план

таци

я ст

ента

с

лека

рств

енны

м п

окры

тием

:Вы

полн

ение

вне

серд

ечно

го

хиру

ргич

еско

го в

меш

ател

ьств

а во

змож

но ч

ерез

12

мес

яцев

по

сле

импл

анта

ции

СЛ

П

стар

ого

поко

лени

я и

чере

з 6

мес

яцев

пос

ле и

мпл

анта

ции

СЛ

П н

овог

о по

коле

ния.

АКШ

В пе

риоп

ерац

ионн

ом п

ерио

де м

ожет

бы

ть

расс

мот

рено

про

долж

ение

или

пре

кращ

ение

те

рапи

и ас

пири

ном

у п

ацие

нтов

, пос

тоян

но

прин

имав

ших

пре

пара

т до

опе

раци

и.

Реш

ение

дол

жно

при

ним

атьс

я ин

диви

дуал

ьно

и ос

новы

вать

ся н

а оц

енке

пер

иопе

раци

онно

го

риск

а кр

овот

ечен

иий

и ри

ска

тром

боти

ческ

их

осло

жне

ний

(см

. так

же

табл

ицу

8).

Про

меж

уточ

ный

или

высо

кий

Фак

торы

кар

диал

ьног

о ри

ска

(таб

лица

4)

Внес

ерде

чное

хир

урги

ческ

ое

вмеш

ател

ьств

о

Расс

мот

реть

про

веде

ние

неин

вази

вног

о те

стир

ован

ия.

Исс

ледо

вани

е та

кже

мож

ет

быть

наз

наче

но п

еред

лю

бым

хи

рург

ичес

ким

вм

ешат

ельс

твом

дл

я ко

нсул

ьтир

ован

ия

паци

ента

и р

ешен

ия в

опро

с о

возм

ожно

м и

змен

еним

вид

а хи

рург

ичес

кой

опер

ации

и

анес

тези

олог

ичес

кого

по

соби

я.

Инт

ерпр

етац

ия р

езул

ьтат

ов

неин

вази

вног

о на

груз

очно

го

тест

иров

ания

Опе

раци

я вы

соко

го р

иска

Опр

едел

ить

риск

вне

серд

ечно

го

хиру

ргич

еско

го в

меш

ател

ьств

а (т

абли

ца 3

)

У па

циен

тов

со с

ниж

енны

м

фун

кцио

наль

ным

сос

тоян

ием

оц

енит

ь ри

ск п

редс

тоящ

его

хиру

ргич

еско

го в

меш

ател

ьств

а

Нал

ичие

одн

ого

из а

ктив

ных

или

нест

абил

ьны

х ка

рдиа

льны

х со

стоя

ний

(см

. Таб

лицу

9)

Оце

нить

фун

кцио

наль

ное

сост

ояни

е па

циен

та

Шаг

2

Шаг

3

Шаг

4

Шаг

5

Шаг

6

Шаг

7

а Тер

апия

бет

а-бл

окат

орам

и до

лжна

бы

ть н

ачат

а в

пери

од о

т 30

до

2 су

ток

пере

д оп

ерац

ией

и пр

одол

жен

а в

посл

еопе

раци

онно

м п

ерио

де. Н

еобх

одим

о по

степ

енно

тит

рова

ть д

озу

преп

арат

а до

дос

тиж

ения

цел

евой

час

тоты

сер

дечн

ых

сокр

ащен

ий в

пок

ое 6

0–70

в м

инут

у и

сист

олич

еско

го а

ртер

иаль

ного

да

влен

ия б

олее

100

мм

рт.

ст.

б Осо

бенн

ости

ане

стез

ии и

пер

иопе

раци

онно

го м

онит

орин

га о

писа

ны в

соо

твет

ству

ющ

ем р

азде

ле.

Свод

ный

алго

ритм

пер

иопе

раци

онно

й та

ктик

и ве

дени

я па

циен

тов

Сводная информация по предоперационной оценке кардиального риска и периоперационной тактике ведения пациентов

Шаг Экстренность Кардиологическоесостояние Вид операцииа Функциональная

способностьКлинические

факторы рискаb ЭКГ ЛЖ ЭхоКГсНагрузочные тесты

с визуализацией миокардаd

BNP и TnTc Бета-блокаторыe,f иАПФe Аспиринe Статиныe Реваскуляризация миокарда

1 Экстренная операция Стабильное III C III C

I B(продолжение

терапии)

IIa Ch

(продолжение терапии)

IIb B(продолжение

терапии)

I C(продолжение

терапии)III C

2

Экстренная операция Нестабильноеg IIa C

Плановая операция Нестабильноеg I Cg I Cg III C IIb B I A

3 Плановая операция Стабильное Низкого риска

(<1%)Нет III C III C III C III C III B IIa Ch I Cm IIa Bj III B

≥1 IIb C III C III C IIb Bi IIa Ch I Cm IIa Bj III B

4 Плановая операция Стабильное

Промежуточного(1–5%)

или высокого риска (>5%)

Отличная или хорошая III C III C III C IIb Bi IIa Ch I Cm IIa Bj III B

5 Плановая операция Стабильное Промежуточного

риска (1–5%) СниженнаяНет IIb C III Ck III Ck IIb Bi IIa Ch I Cm IIa Bj III B

≥1 I C III Ck IIb C IIb Bi IIa Ch I Cm IIa Bj III B

6 Плановая операция Стабильное Высокого риска

(>5%) СниженнаяI C IIb Ck IIb C IIb Bi.k IIb Bi,l IIa Ch I Cm IIa Bj IIb B

≥3 I C IIb Ck I C IIb Bk IIb Bi,l IIa Ch I Cm IIa Bj IIb B

иАПФ — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента; BNP — мозговой натрийуретический пеп-тид; ИБС — ишемическая болезнь сердца; ЛЖ — левый желудочек. Заштрихованные области: лечебная тактика должна определяться мультидисциплинарным консилиумом специалистов.а Вид хирургического вмешательства (Таблица 3): риск развития инфаркта миокарда и смерти от сердеч-ных причин в течение 30 суток с момента операции.b Клинические факторы риска представлены в таблице 4.c У пациентов без клинических признаков и симптомов заболевания сердца или изменений на ЭКГ.d Неинвазивное тестирование выполняется не только для решения вопроса о реваскуляризации, но так-же для консультирования пациента, возможного изменения тактики периоперационного ведения в за-висимости от вида хирургического вмешательства и анестезиологического пособия.

e Начало медикаментозной терапии, в случае экстренного хирургического вмешательства — продолжение при-нимаемой на момент поступления терапии.f Терапия в идеале должна быть начата за 30 суток до операции (и не позже, чем за 2 суток до операции) и про-должена в послеоперационном периоде; целевая частота сердечных сокращений 60–70 в минуту, целевой уро-вень артериального давления более 100 мм рт. ст.g Нестабильные кардиальные состояния представлены в таблице 9. Тактика ведения основана на настоящих ре-комендациях, предполагающих оценку функции ЛЖ и ЭКГ при наличие этих состояний.h При наличие сердечной недостаточности и систолической дисфункции ЛЖ (лечение должно быть начато по крайней мере за 1 неделю до операции).i У пациентов с диагностированной ИБС или ишемией миокарда.

j У пациентов, которым предстоит выполнение сосудистого хирургического вмешательства.k Оценка функции ЛЖ по данным эхокардиографии и определение уровня BNP рекомендованы у пациентов с из-вестной или подозреваемой сердечной недостаточностью перед выполнением операций промежуточного или вы-сокого риска (I A).l При балле по шкале Американского Общества Анестезиологов ≥3 или значениях модифицированного индекса кардиального риска ≥2.m Терапия аспирином должна быть продолжена после имплантации стента (в течение 4 недель после имплантации ГМС и 3–12 месяцев после имплантации СЛП).


www.escardio.org/guidelinesС более подробной информацией можно ознакомиться по адресу


© 2014 The European Society of CardiologyНи одна из частей данных рекомендаций не может быть переведена или размножена

без письменного разрешения ЕОК.

Данные материалы были разработаны с использованием Рекомендаций Европейского общества кардиологов и Европейского общества анестезиологов по предоперационному

обследованию и ведению пациентов при выполнении внесердечных хирургических вмешательств (ESC/ESA Guidelines on Non-Cardiac Surgery: Cardiovascular Assessment and

Management (Eur Heart J 2014 — doi 10.1093/eurheartj/ehu282). Полнотекстовый документ опубликован на официальном сайте ЕОК:

www.escardio.org/quidelines

Copyright © European Society of Cardiology 2014 — Все права защищены.Рекомендации ЕОК опубликованы исключительно для личного использования в образовательных целях. Коммерческое использование не допускается. Ни одна из частей данных рекомендаций не может быть переведена или размножена без письменного разрешения ЕОК. Разрешение может быть получено после отправления письменного запроса в ЕОК (ESC, Practice Guidelines Department, Les Templiers — 2035 route des colles — CS 80179 Biot — 06903 Sophia Antipolis Cedex — France. Email: [email protected])

ПримечаниеДанные рекомендации отражают позицию ЕОК и были разработаны после тщательного анализа существующих на момент их написания научных и клинических данных и доказательной базы. ЕОК не несет ответственности за возможные несоответствия и противоречия между данным документом и другими рекомендациями, опубликованными иными официальными организациями здравоохранения. Врачам настоятельно рекомендуется широко применять данный документ при принятии решений относительно использования тех или иных методов диагностики, профилактики и лечения больных. Однако следует учитывать, что использование рекомендаций ни в коей мере не заменяет индивидуальной ответственности врача за принятие правильного решения и выбора оптимальной тактики лечения с учетом индивидуальных особенностей пациента (такие решения при необходимости должны приниматься также с учетом мнения больного и/или его родственников или иных людей, ухаживающих за пациентом). Рекомендации ЕОК также не отменяют обязанности медицинских работников тщательно изучать официальные рекомендации и их обновления, выпущенныхе другими компетентными органами, для предоставления наиболее современных и научно обоснованных медицинских методов диагностики и лечения в каждом клиническом случае. Помимо этого, врач также несет ответственность за назначение препаратов и диагностических и лечебных процедур в строгом соответствии с правилами, действующими на момент их назначения.

ЕВРОПЕЙСКОЕ ОБЩЕСТВО КАРДИОЛОГОВ LES TEMPLIERS - 2035 ROUTE DES COLLES

CS 80179 BIOT 06903 SOPHIA ANTIPOLIS CEDEX, ФРАНЦИЯ CE

ТЕЛЕФОН: +33 (0)4 92 94 76 00ФАКС: +33 (0)4 92 94 76 01

Эл. почта: [email protected]



Documents

oiee or racice uidelines - scardio.ru...40 41 42 1 aType of surgery: risk of myocardial infarction and cardiac death within 30 days of surgery - bClinical risk factors presented in