offre de soins - accueilasv.bm.du.free.fr/CD3/Annexes/Offre de soins infirmiers en IDF.pdf · L'offre hospitalière n'est pas analysée dans ce document. 1.1 L'offre libérale de

Assurance Maladiedes Professions Indépendantes

Offre de soins infirmiers en Ile-de-France

Diagnostic et perspectives en ambulatoire

Offre de soins infirmiers en Ile-de-France

Diagnostic et perspectives en ambulatoire

SOMMAIRE

______________________________________________________________________PAGE

INTRODUCTION_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 1

1. ÉTAT DES LIEUX ET DIAGNOSTIC ______________________________________________________________________________________________________________________________ 2

1.1 L'offre libérale de soins infirmiers en Ile de France ________________________________________________________________________________________________ 21.1.1 L’offre libérale aujourd’hui :

une forte diminution du nombre d’infirmiers libéraux depuis 1998 ______________________________________________________________ 21.1.2 L'offre libérale demain : la formation des infirmiers - un constat préoccupant ________________________________________ 11

1.2 Les centres de santé _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 121.2.1 Des structures de proximité délivrant des soins de qualité ___________________________________________________________________________ 121.2.2 Plus de 300 centres de santé : une spécificité francilienne ___________________________________________________________________________ 12

1.3 Les Services de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD)__________________________________________________________________________________________ 151.3.1 Des interventions techniques au domicile des patients en difficultés __________________________________________________________ 151.3.2 L’activité des SSIAD en Ile de France_____________________________________________________________________________________________________________ 16

1.4 Les métiers complémentaires au métier d'infirmier ______________________________________________________________________________________________ 221.4.1 Les aides-soignantes : une profession sanitaire et sociale importante_________________________________________________________ 221.4.2 Les auxiliaires de vie : un métier en émergence_____________________________________________________________________________________________ 24

2. PERSPECTIVES ET DISPOSITIFS A VENIR _____________________________________________________________________________________________________________ 26

2.1 La démarche de soins infirmiers : l’infirmier coordonnateur _____________________________________________________________________________ 26

2.2 L'aide à l'installation : une répartition de l’offre équitable _________________________________________________________________________________ 28

2.3 La Commission Paritaire Régionale des Infirmiers : un nouvel interlocuteur________________________________________________ 29

2.4 Les nouveaux modes d'exercice de la médecine : les réseaux de santé _____________________________________________________________30

Annexes ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________33

Lexique ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 46

Bibliographie utilisée _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 47

Liste des Instituts de Formation de Soins Infirmiers ______________________________________________________________________________________________________________ 49

IINNTTRROODDUUCCTTIIOONN

L'un des principaux objectifs de la loi du 13 août 2004, relative à l'Assurance Maladie estd'optimiser l'organisation et la coordination des soins sur le territoire.

Aussi, l'égalité du recours aux soins et le libre choix du professionnel de santé par les assurés sociauxsont une priorité de l'Assurance Maladie. Celle-ci met en œuvre tous les moyens dont elle disposeafin d'offrir la même possibilité de soins à chaque assuré.

Dans le cadre des soins infirmiers, le vieillissement de la population entraîne une augmentation de laconsommation de soins paramédicaux.Même si l’Ile-de-France est une région jeune comparativement, le nombre de personnes âgées étaitde 118 000 en 2001 dont 89 552 étaient dépendantes et âgées de plus de 75 ans. Cette prévalence necessera d'augmenter pour être comprise en 2030 entre 133 000 et 169 000 personnes âgées.1

Parallèlement, bien qu'au niveau national les effectifs des infirmiers libéraux aient progressé, l'Ile-de-France connaît une diminution du nombre d'infirmiers. L'étude réalisée en 2003 par l'UnionRégionale des Caisses d'Assurance Maladie d'Ile-de-France intitulée "Activité des infirmiers libérauxen Ile-de-France - Premiers Résultats" souligne le déficit de la région en terme d’offre de soins infir-miers et présente une densité des infirmiers libéraux sur le territoire francilien près de deux fois infé-rieure à la densité nationale.

Ainsi, l'objectif de cette étude est de réaliser un état des lieux de l'offre de soins infirmiers en ambu-latoire sur le territoire francilien afin de contribuer à améliorer la répartition de l'offre et à pallier lesdéficits de certaines zones géographiques : c'est-à-dire "alerter pour aider à mieux s'installer".

Ce document présente un diagnostic global de l'offre de soins infirmiers2 et énonce certaines pers-pectives à venir.

1 Données ORS.2 En exercice libéral, dans les centres de santé et les Service de Soins Infirmiers à Domicile

1

2

11.. ÉÉTTAATT DDEESS LLIIEEUUXX EETT DDIIAAGGNNOOSSTTIICC

La pluralité des profils et des modes d'activité, la présence d'une offre alternative au secteur libéral,les évolutions importantes sur le plan démographique comme sur le plan conventionnel, sont autantd'éléments qui rendent complexe l'analyse de l'offre de soins infirmiers sur le territoire francilien.Au niveau national, les infirmiers libéraux (y compris remplaçants) représentent environ 12% de l’en-semble des infirmiers au 1er janvier 2003. Le secteur hospitalier public et privé compte près de 70 % des infirmiers en activité tandis que les infirmiers salariés en dehors du secteur hospitalierreprésentent 19 % de la profession3. Néanmoins, les effectifs salariés exerçant hors secteur hospita-lier restent mal connus des pouvoirs publics et de l’Assurance Maladie. Ce secteur d’activité regrou-pe en effet des organismes divers (centres de santé, établissements d’hébergement pour personnesâgées, collectivités locales, Education Nationale, …) multipliant les sources de données et recouvrantdes modes d’activités très éclatés.Afin de limiter notre champ d'analyse au secteur ambulatoire, ce document présente les donnéesdémographiques et d'activités des infirmiers en exercice libéral mais également les données concer-nant les Services de Soins Infirmiers à Domicile (SSIAD) et les centres de santé. Cette offre com-plémentaire de l'offre libérale doit, en effet, être prise en compte même si elle recouvre un ensembletrès divers de profils d'activité qui ne peut pas être substitué en totalité à l'activité des infirmiers libé-raux.

L'offre hospitalière n'est pas analysée dans ce document.

1.1 L'offre libérale de soins infirmiers en Ile-de-France

1.1.1 L’offre libérale aujourd’hui : une forte diminution du nombre d'infirmiers

libéraux depuis 1998

Au 31 décembre 2002, la région comptait 4 494 infirmiers libéraux, soit 9,3 % des effectifs natio-naux. A titre de comparaison, la population francilienne représente 18,7 % de la population métro-politaine.Le nombre d'infirmiers libéraux n'a cessé de décroître dans la région entre 1998 et 2002,avec une baisse de 11,9 % entre ces deux dates. Sur cette même période, les effectifs au niveau natio-nal ont augmenté de 3,6 % (figure 1, page 6).Cette diminution des effectifs n’a pas été homogène selon les départements : les Hauts-de-Seine ontperdu 18,4 % de leurs effectifs entre 1998 et 2002, tandis que le Val d’Oise, département le moins

3 Données ADELI redressé in Observatoire National de la Démographie des Professions de Santé (ONDPS) – Rapport 2004 –Tome 3 «Analyse de trois professions : Sages-femmes, infirmières, manipulateurs d’électroradiologie médicale» - La Documentation Française.

3

touché, n’en perdait que 4,8 % (figure 2, page 6). Cette tendance contraste avec les évolutions des

autres catégories de professionnels de santé, notamment les masseurs-kinésithérapeutes dont les

effectifs stagnent en Ile-de-France sur la même période (figures 3 et 4, page7).

•Une densité francilienne très inférieure à la moyenne nationale : caractérisation de lapénurie en Ile-de-France

L’Ile-de-France se caractérise également par une densité d’infirmiers libéraux largement inférieure à

la moyenne nationale : 40,6 pour 100 000 habitants dans la région contre 81,3 au niveau national.

Cette faible densité s’accompagne de disparités importantes entre les départements : autour de 30

infirmiers libéraux pour 100 000 habitants en Seine-Saint-Denis et dans les Hauts-de-Seine, près de

50 dans le Val d’Oise et en Seine-et-Marne.

Analyse des disparités cantonales4 :

La carte 1 en semis de points permet de souligner la corrélation spatiale entre la répartition de la popu-lation et celle des infirmiers libéraux en Ile-de-France. En effet, l'image de la concentration des points surParis et la petite couronne, puis la répartition autour des axes de communication, est en concordance avecla répartition de la population francilienne. Autrement dit, la géographie des infirmiers d'Ile-de-Franceest sensiblement semblable à celle des axes de peuplement franciliens.

La carte 2 présente les densités d'infirmiers libéraux par canton. Il apparaît clairement une oppositionentre Paris et la proche banlieue d'un côté, et les couronnes plus périphériques de l'autre. De fait, les den-sités d'infirmiers les plus fortes se localisent dans les zones rurales de la Seine-et-Marne, de l'Essonne etdu Val d'Oise. Ce constat peut s'expliquer par la faiblesse relative de la population locale rapportée auxeffectifs d'infirmiers. Toutefois, la répartition des infirmiers libéraux franciliens coïncide en partie avec leszones de densités assez élevées de personnes âgées.Face à cette situation démographique plusieurs éléments d’explications peuvent être avancés : les

conditions particulièrement difficiles de l’exercice en Ile-de-France (charges et loyers plus élevés

qu'en Province, circulation, insécurité, …) et au contraire la présence d’une offre hospitalière et

salariée importante sont des hypothèses classiques. De plus, l’appel d’air provoqué par les 35 heu-

res a pu également jouer un rôle dans les évolutions décrites ci-dessus.

Néanmoins, soulignons que l’ensemble de la profession connaît une situation de pénurie et ce, quel

que soit le type d’exercice. En revanche, si la pénurie peut s’expliquer en Ile-de-France par une dimi-

nution de l’offre libérale, l’Observatoire National de la Démographie Médicale (ONDPS) souligne

que le déséquilibre entre l’offre de personnel infirmier et la demande sont également à rechercher du

4 Annexe 1 : analyse des disparités cantonales (carte 1 et 2) - pages 34 et 35

4

côté de la demande. En effet, l’ONDPS explique que «la demande d’infirmiers a augmenté tendan-ciellement, à la fois en raison de certains besoins spécifiques, qui s’accroissent compte tenu des évo-lutions démographique (prise en charge des personnes âgées au domicile ou en institution par exem-ple), mais aussi en raison probablement de l’évolution des tâches assumées par les professionnels(développement des tâches d’organisation, des activités induites par l’exigence de protocolisation, desécurisation, …).»5

•Une profession avec une moyenne d’âge élevée et très féminisée

En Ile-de-France, l’âge moyen des infirmiers exerçant en libéral est supérieur de près de deux ans àla moyenne nationale (45 ans contre 43 ans). Le rythme de vieillissement a été identique en Ile-de-France et en France avec un gain de près de trois ans entre 1998 et 2002 (figures 5 et 6,pages 8 et 9). D’autre part, comme au niveau national, la profession demeure très féminisée avec85,6% d’infirmières (84% sur la France entière).

•L’activité des infirmiers libéraux

L'activité des infirmiers libéraux à part entière (APE) est composée de deux types d'actes :- les actes infirmiers de soins (AIS),- les actes médico-infirmiers (AMI).Les actes infirmiers de soins (AIS) sont des soins d'hygiène et de nursing et constituent la majeurepartie de l'activité des infirmiers exerçant en libéral : 55,6 % en 2002 en Ile-de-France, 60,8 % auniveau national. Cette proportion des soins de nursing s’explique en grande partie par la part impor-tante des personnes âgées de 70 ans et plus dans la patientèle des infirmiers libéraux. S'ajoute à celale recours aux infirmiers libéraux par certaines maisons de retraite et services de soins à domicile(figure 9, page 10).

A noter qu'un tiers des infirmiers libéraux franciliens réalisait en 2001 plus de 75 % de leurs actesen AIS et 9 % s'y employaient presque exclusivement (figure 7, page 9). Les actes médico-infirmiers(AMI) sont constitués de gestes techniques (injections, chimiothérapie) et représentaient, en 2002,44,4 % de l'activité totale des infirmiers libéraux franciliens. Un tiers des infirmiers environ ont uneactivité où prédominent ces actes médico-infirmiers et 5 % d'entre eux s'y consacrent en quasi-tota-lité.

Une étude menée sur le mois de mars 2002 a montré qu'en semaine, on compte en moyenne 75 %

d'infirmiers actifs. Contrairement aux autres professions libérales, les infirmiers assurent une offre de

soins, en terme d'effectif, assez soutenue pendant les week-ends. Plus de 66,6 % des infirmiers sont

5 ONDPS - Rapport 2004 - Tome 3

5

actifs le samedi et 62,9 % le dimanche. Près de la moitié des infirmiers libéraux franciliens travail-

lent plus de 5 jours par semaine (32% travaillant 7j/7). Toutefois, plus d’un tiers des infirmiers adop-

te un rythme hebdomadaire moins soutenu (36 % ont travaillé en moyenne moins de 5 jours

par semaine) (figure 8, page 10).

6

•La forte diminution des effectifs infirmiers depuis 1998 en Ile-de-France

Figure 1 EVOLUTION DES EFFECTIFS 1997-2003

Données CNAMTS/SNIR

Figure 2 EVOLUTION DES EFFECTIFS D'INFIRMIERS LIBÉRAUX EN FRANCE MÉTROPOLITAINE PAR DÉPAR-TEMENT ENTRE 1998 ET 2002

Données : CNAMTS/SNIRInfographie : URCAM Ile-de-France, 2004

8 0

8 5

9 0

9 5

1 0 0

1 0 5

1 1 0

1 9 9 7 1 9 9 8 1 9 9 9 2 0 0 0 2 0 0 1 2 0 0 2 2 0 0 3

Ind

ice

100

en

199

7

infirmiers - IDF

omnipraticiens - IDF

MK-IDF

Infirmiers-F rance

7

•Infirmiers libéraux - une densité francilienne très inférieure à la moyenne nationale

Figure 3 DENSITÉ D'INFIRMIERS LIBÉRAUX EN FRANCE MÉTROPOLITAINE AU 31/12/2002


Figure 4 DENSITÉ DE MASSEURS-KINÉSITHÉRAPEUTES EN FRANCE MÉTROPOLITAINE AU 31/12/2002


8

•Une profession de moyenne d’âge élevée et très féminisée

Figure 5 PYRAMIDES DES ÂGES DES INFIRMIERS LIBÉRAUX - ILE-DE-FRANCE / FRANCE AU 31/12/2002

Données CNAMTS/SNIR - in Eléments de diagnostic sanitaire en Ile-de-France, URCAMIF, 5ème ed., sept. 2004

ILE-DE-FRANCE

1 0 0 0 8 0 0 6 0 0 4 0 0 2 0 0 0 2 0 0 4 0 0 6 0 0 8 0 0 1 0 0 0

< 2 5 a n s

2 5 - 2 9 a n s

3 0 - 3 4 a n s

3 5 - 3 9 a n s

4 0 - 4 4 a n s

4 5 - 4 9 a n s

5 0 - 5 4 a n s

5 5 - 5 9 a n s

6 0 - 6 4 a n s

6 5 - 6 9 a n s

> = 7 0 a n s

âge inconnu : 2

4495 Infirmiers

âge moyen : 45,2 ans

16% Hommes (719)


84% Femmes (3776)


FRANCE

9 0 0 0 7 0 0 0 5 0 0 0 3 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 3 0 0 0 5 0 0 0 7 0 0 0 9 0 0 0

< 2 5 a ns

2 5 - 2 9 a ns

3 0 - 3 4 a ns

3 5 - 3 9 a ns

4 0 - 4 4 a ns

4 5 - 4 9 a ns

5 0 - 5 4 a ns

5 5 - 5 9 a ns

6 0 - 6 4 a ns

6 5 - 6 9 a ns

>=7 0 a ns

âge inconnu : 56

48255 Infirmiers


14,4% Hommes (6963)


85,6% Femmes (41292)


9

Figure 6 POIDS DE CHAQUE CLASSE DANS LA POPULATION DES INFIRMIERS LIBÉRAUX FRANCILIENS

COMPARAISON 1997-2002

Données CNAMTS/SNIR

•L’activité des infirmiers libéraux

Figure 7 EFFECTIFS DES INFIRMIERS APE EN FONCTION DE LA PART DE LEUR ACTIVITÉ EN AISILE-DE-FRANCE 2001

Données URCAMIF / ROS – in Activité des infirmiers libéraux en Ile-de-France 1ers résultats, URCAMIF, janvier 2003

Po id s d e ch aq u e c las s e d an s la p o p u la t io n d e s in f ir m ie r s lib é r au xC o m p ar a is o n 1997-2002

0%

4%

8%

12%

16%

20%

24%

28%

25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 >70

C las s e d 'âg e

Poid

sAU 31/12/1997

AU 31/12/2002

Effe ctifs d e s in fir m ie r s APE e n fo n ctio n d e la p ar t d e le u r activité e n A IS

- Ile -d e -Fr an ce - 2001

0%

1%

2%

3%

4%5%

6%

7%

8%

9%

10%

Moi

ns d

e 5%

de 5

à 1

0%

de 1

0 à

15%

de 1

5 à

20%

de 2

0 à

25%

de 2

5 à

30%

de 3

0 à

35%

de 3

5 à

40%

de 4

0 à

45%

de 4

5 à

50%

de 5

0 à

55%

de 5

5 à

60%

de 6

0 à

65%

de 6

5 à

70%

de 7

0 à

75%

de 7

5 à

80%

de 8

0 à

85%

de 8

5 à

90%

de 9

0 à

95%

plus

de

95%

Par t d e l'activité e ffe ctu é e e n co e fficie n ts A IS

% d

u to

tal d

es in

firm

iers

APE

Figure 8 PART DES INFIRMIERS LIBÉRAUX ACTIFS JOUR PAR JOUR – MOYENNE SUR MARS 2002ILE-DE-FRANCE (RÉGIME GÉNÉRAL)

Données URCAMIF / ERASME – in Activité des infirmiers libéraux en Ile-de-France 1ers résultats, URCAMIF, janvier 2003

Figure 9 DONNÉES D’ACTIVITÉ 2002 – COMPARAISON FRANCE / ILE-DE-FRANCE

Données CNAMTS/SNIR - in Eléments de diagnostic sanitaire en Ile-de-France, URCAMIF, 5ème ed., sept. 2004

10

Part des infirmiers liberaux actifs jour par jour

74,8 74,3 72,4 74,0 74,6 62,966,6

L Ma Me J V DS

% des Effectifs

Volume (Coeff.)

Volume /APE (Coeff.) Volume (%) Coeff / acte Volume (Coeff.) Volume /APE

(Coeff.) Volume (%) Coeff / acte

31 454 902 7 426 44,4% 1,75 285 757 051 6 301 39,2% 1,5239 334 541 9 286 55,6% 3,34 442 454 752 9 756 60,8% 3,32

Montant (Euro)

Montant /APE (Euro) Montant (Euro) Montant /APE

(Euro)

253 343 758 59 807Montant moy. /dépassemen

t (Euro)

Montant /Tot.hono.(%) 2 650 501 292 58 440

Montant moy. /dépassemen

t (Euro)

Montant /Tot.hono.(%)

2 771 851 654 2,0 1,1% 7 862 802 173 0,0 0,3%32 062 632 7 569 12,7% 477 479 011 10 527 18,0%

Effectifs APE Effectifs % Effectifs APE Effectifs %

354 8% 3 559 8%652 15% 8 063 18%

1 239 29% 13 848 31%

1 076 25% 11 114 25%540 13% 5 286 12%375 9% 3 484 8%

Effectifs APE = 45354 - 94% des InfirmiersFranceIle-de-France

Infirmiers APE

Effectifs APE = 4236 - 94,2% des Infirmiers

<30 000 €

Dépassements

Total honoraires

Actes

Honoraires

Frais de déplacement

AMI

AIS

Honoraires/Tranche

30 000 à 45 000 €

45 000 à 60 000 €

60 000 à 75 000 €

75 000 à 90 000 €> à 90 000 €

11

1.1.2 L'offre libérale demain : la formation des infirmiers – un constat préoccupant

•La formation des infirmiers

Les infirmiers sont titulaires d’un diplôme d’Etat qui se prépare en trois ans dans les Instituts deFormation en Soins Infirmiers (IFSI). La formation de 37 mois et demi est ouverte aux candidatsâgés de 17 ans au moins, au 31 décembre de l’année des épreuves de sélection et justifiant du bacca-lauréat ou d’un titre admis en dispense ou en équivalence.6

•Les effectifs

Ces dernières années, la formation des infirmiers a connu une progression significative tant au niveaunational qu’en Ile-de-France. En terme de quota7, les chiffres pour la région sont les suivants :1999 : 3 900 (quota 1ère année)2000 à 2002 : 5 800 (quota 1ère année)2003 et 2004 : 6 540 (quota 1ère année)

En 2004, 3 751 infirmiers ont été diplômés contre 3 173 en 20038. Malgré cette progression le nom-bre de diplômés ne couvre que la moitié des places disponibles.

•Les métiers

Le métier d'infirmier est très diversifié. En effet, la formation qui leur est dispensée offre des débou-chés nombreux et variés : hôpitaux en soins généraux, psychiatriques, publics ou privés, cliniques,centres de rééducation fonctionnelle, santé scolaire, centres de soins, dispensaires, associations, cen-tres de prévention, exercice libéral, maisons de retraite ou service de maintien à domicile des person-nes âgées, entreprises, armée, sapeurs pompiers, SMUR, humanitaire …De plus, des spécialisations sont possibles : puéricultrice, infirmière anesthésiste, infirmière de blocopératoire.En outre, le métier offre de multiples perspectives d'évolution de carrière vers des fonctions decadres de santé, soit fonction de management d'un service de soins, soit fonction de formateur ensoins infirmiers.

Les infirmiers peuvent donc exercer dans de multiples secteurs d'activité : celui des soins (médecine,obstétrique, chirurgie, psychiatrie …), mais aussi de la prévention (médecine du travail, Education

6 Annexe 2 : accès et déroulement de la formation d’infirmier7 Source DRASSIF8 Source DRASSIF

12

Nationale) ou de l'action humanitaire. De ce fait, on observe que l'ensemble des infirmiers diplômésne s'oriente pas nécessairement vers les secteurs d'activité du système de soins libéral ou hospitalier.En terme d'effectifs on peut également souligner un réel déséquilibre entre le secteur libéral et le sec-teur salarié : au niveau national seulement 12% des infirmiers exercent à titre libéral. La majorité deseffectifs se retrouvent au sein du secteur hospitalier public et privé (70%) et 19% exercent commesalariés en dehors du secteur hospitalier.9

Par ailleurs, le diplôme étant reconnu dans toute l'Union Européenne, il permet à l'infirmier d'exercer dans tous les pays de l'union.

1.2 Les centres de santé

1.2.1 Des structures de proximité délivrant des soins de qualité

Les centres de santé sont régis par l'accord national destiné à organiser les rapports entre les centresde santé et les Caisses d'Assurance Maladie, publié au journal officiel du 19 avril 2003.

Ils assurent, dans le respect du libre choix de l'usager, des activités de soins sans hébergement et par-ticipent à des actions de santé publique de prévention, d'éducation pour la santé ainsi qu'aux actionssociales. Se situant au plus près des assurés et de leurs besoins, les centres participent à l'accès de tousà la prévention et à des soins de qualité. Ils pratiquent le tiers payant et s'engagent à respecter lestarifs conventionnels.Le travail en équipe entre professionnels de santé et la concertation organisée entre gestionnaires etprofessionnels de santé constituent le fondement de la pratique des centres de santé.Dans le cadre plus général de l'organisation et de la coordination des soins, les centres de santé ontun rôle actif à jouer dans les nouveaux modes de prise en charge de la santé et ce, afin d'améliorerle service rendu à l'assuré.

1.2.2 Plus de 300 centres de santé : une spécificité francilienne

Au 1er mai 2004, l'Ile-de-France comptait 308 centres de santé. Ce type de structures est essentielle-ment présent, pour des raisons historiques, sur Paris et la petite couronne. Ainsi, Paris et la Seine-Saint-Denis comptent à eux seuls plus de la moitié des centres franciliens : 98 centres de santé à Pariset 69 en Seine-Saint-Denis. (Figure 10, page 14) Au contraire, seuls 8 centres sont implantés en Seine-et-Marne.

9 ADELI redressé au 1er janvier 2003 in ONDPS - Rapport 2004- Tome 3 - La Documentation Française

13

D'après les données de la DRASS Ile-de-France, seuls 32 centres de santé déclarent une activité infir-mière exclusive. Cependant en prenant en compte les centres polyvalents qui réalisent également dessoins infirmiers, 229 centres sur 308 déclarent intégrer ce type d'activité soit les trois quarts des cen-tres franciliens.10 La majorité des centres de santé ont un statut communal (43 %) et près d'un tiersest géré par des associations. Les autres centres sont des structures publiques, mutualistes ou d'entrepri-ses (exemple : Aéroport de Paris). (figure 11, page 14)

Analyse de la répartition par commune des centres de santé en Ile-de-France (carte 3)11

De par leur origine, les centres de santé se sont développés sur Paris et la petite couronne à destinationdes populations les plus fragiles ou en relation avec certaines zones de développement économique. Larépartition communale actuelle des centres de santé souligne donc cet héritage.

Aucune étude à ce jour n'est disponible pour mieux connaître le personnel des centres de santé etnotamment le nombre d'infirmiers qui y exercent. Ce type de données ne peut être collecté et syn-thétisé qu'à partir des rapports d'activités des centres de santé.Le système d'information de l'Assurance Maladie permet toutefois, en fonction des numéros d'éta-blissement des centres, d'obtenir des données sur l'activité par code acte. Une première exploitationde ces informations révèle la part importante d'actes en AMI réalisés (79 % des coefficients sont réa-lisés en AMI) et la concentration de l'activité codée en actes médicaux infirmiers sur Paris et la peti-te couronne.12

10 Les autres centres sont soit des centres dentaires soit des centres polyvalents (exercice en médecine seul ou associant des soins dentaires).

11 Annexe 3 : répartition communale des centres de santé en Ile de France - page 3812 Source ERASME - Régime Général - année 2003

14

Figure 10 LES CENTRES DE SANTÉ EN ILE-DE-FRANCE SELON LEUR DÉPARTEMENT D'IMPLANTATION

AU 1ER MAI 2004

Données : DRASS Ile-de-FranceExploitation : URCAM Ile-de-France14 centres de santé n'apparaissent pas dans ce tableau. En effet, les centres de santé dont l'ouverture était en cours en 2004n'ont pas été pris en compte ainsi que les centres qui ne disposaient pas d'un numéro d'établissement dans la liste communiquée.

Figure 11 RÉPARTITION DES CENTRES DE SANTÉ SELON LEUR STATUT - ILE-DE-FRANCE - AU 1ER MAI 2004

Données : DRASS Ile-de-FranceExploitation : URCAM Ile-de-France

avec activité infirmiers

sans activité infirmiers

Ensemble %

75-paris 70 28 98 32%

77-seine-et-marne 3 5 8 3%

78-yvelines 10 5 15 5%

91-essonnes 14 4 18 6%

92-hauts-de-seine 35 11 46 15%

93-seine-saint-denis 57 12 69 22%

94-val de marne 28 6 34 11%

95-val-d'oise 12 8 20 6%

Ile-de-France 229 79 308 100%

DépartementsCentres de santé

a s s o cia tio n

31%

mutua lis te

9%

e n tre p ris e

4%

mun icip a l

43%

p ub lic

12%

a u tre

1%

15

1.3 Les Services de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD)

En 2002, l’Ile-de-France comptait environ 170 services de soins infirmiers à domicile. Ces services,

regroupant essentiellement des infirmiers (salariés ou libéraux) et des aides-soignants, représentent

une offre de soins infirmiers importante. L’analyse des données disponibles sur les SSIAD nous per-

met ainsi de compléter notre diagnostic sur les infirmiers libéraux.

1.3.1 Des interventions techniques au domicile de patients en difficultés

Les SSIAD initialement régis par le décret n°81- 448 du 8 mai 1981 avaient pour vocation :

-d'éviter l'hospitalisation lors de phase aiguë d'une affection pouvant être traitée à domicile,

-de faciliter le retour à domicile à la suite d'une hospitalisation,

-de prévenir ou retarder l'aggravation de l'état des personnes et leur admission dans les services

de long séjour ou dans les établissements d'hébergement pour les personnes âgées dépendantes.

Le décret n° 2004-613 du 25 juin 2004 définit de nouvelles conditions techniques d’organisation et

de fonctionnement.

Les SSIAD assurent, sur prescription médicale, des prestations de soins infirmiers sous la forme de

soins techniques ou de soins de base et relationnels auprès des :

-personnes âgées de soixante ans et plus malades ou dépendantes,

-personnes adultes de moins de soixante ans présentant un handicap,

-personnes adultes de moins de soixante ans atteintes des pathologies chroniques.

Ils interviennent au domicile ou dans les établissements non médicalisés pour personnes âgées et

pour personnes adultes handicapées.

Les intervenants au sein des SSIAD

-Des infirmiers qui exercent les actes relevant de leur compétence organisent le travail,

-Des aides soignants ou des aides médico-psychologiques qui exercent sous la respon-

sabilité des infirmiers,

-Des pédicures podologues, des ergothérapeutes et des psychologues.

Le SSIAD doit comprendre un infirmier coordonnateur salarié.

Tout SSIAD dispose de locaux lui permettant d'assurer ses missions, en particulier la coordination.

Cette fonction est assurée par un infirmier coordonnateur salarié.

16

Ces principales fonctions sont :

-L’accueil des personnes sollicitant des soins et de leur entourage,

-L’évaluation des besoins de soins au moyen de visites à domicile, afin d'élaborer et de mettre en oeu-

vre les projets individualisés de soins,

-La gestion du service et de la coordination des professionnels salariés ou libéraux,

-La participation du service aux activités conduites par le centre local d'information

et de coordination et les réseaux de santé,

-L’établissement d’un rapport d’activités.

Pour chaque personne bénéficiant des interventions, un relevé des prescriptions, des indications thérapeu-

tiques et de la nature des interventions est tenu. Ce document est à la disposition du médecin inspecteur

de la DDASS et du contrôle médical des organismes d'Assurance Maladie.

Les infirmiers et pédicures-podologues libéraux peuvent exercer, sous réserve d'avoir conclu une conven-

tion leur permettant de percevoir leur rémunération, au sein d'un service de soins infirmiers à domicile.

1.3.2 L’activité des SSIAD en Ile de France

•Matériels et méthodes

La Direction de la Recherche, des Etudes, de l'Evaluation et des Statistiques (DREES - Ministère de

l'Emploi, du Travail et de la Cohésion Sociale - Ministère de la Santé et de la Protection Sociale) a assuré

la remontée des informations issues des rapports d'activités 2002 des Services de Soins Infirmiers à

Domicile sur l'ensemble du territoire national. A l'issue de ce travail les Directions Régionales des Affaires

Sanitaires et Sociales (DRASS) ont démarré l'exploitation de ces données. L'information traitée sur les

SSIAD d'Ile-de-France provient de ce travail national, les données étant diffusées par la DRASSIF.

•Résultats

L'ensemble des 172 SSIAD offre une capacité de 9227 places conventionnées13, soit en moyenne 54 pla-

ces par service. La répartition des places autorisées n'est pas homogène selon les départements : Paris

concentre un quart des places autorisées avec 2 398 places, a contrario le Val d'Oise compte 725 places

soit 8 % de la capacité francilienne. En nombre de places par habitant âgé de 75 ans et plus, le départe-

ment des Yvelines présente l'offre la plus importante avec un taux d'équipement de 15,53 places pour

1 000 personnes de plus de 75 ans, alors que les Hauts-de-Seine proposent 13,94 places pour 1000

(figure 12, page 19).

13 CRAMIF - Les services de soins infirmiers à domicile pour personnes âgées en Ile-de-France - bilan au 31-12-2002

17

Dans le cadre de l'enquête, 149 SSIAD franciliens ont transmis leur rapport d'activité soit un taux de

réponse de 90%14. L'analyse des résultats et la lecture des éléments cartographiques doivent donc

prendre en compte cette non-exhaustivité des données traitées.

Les services franciliens de soins infirmiers à domicile relèvent majoritairement du domaine associa-

tif et d’initiative privée, quelquefois de la sphère (inter-) communale, et très rarement du monde hos-

pitalier. Les SSIAD apparaissent donc plus comme des structures de soins ambulatoires ou de

terrain que comme un prolongement de l’hôpital dans les villes ou les campagnes (figures 13 et 14,

pages 19 et 20).

Selon leur statut les faisant relever du secteur sanitaire ou médico-social, leur financement est

assuré en se référant à un prix de journée spécifique à chaque SSIAD, fixé par l’Assurance Maladie

ou par arrêté préfectoral : «Pour la fixation du forfait global annuel de soins, le préfet de département établit,

dans les limites d'un montant fixé par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et de l'action sociale, le mon-

tant d'un forfait journalier afférent aux soins. Le forfait annuel global de soins est égal au forfait journalier multiplié

par le nombre prévisionnel de journées du service». (Décret n° 2003-1010 relatif à la tarification des établis-

sements médico-sociaux)

Concernant le personnel salarié des SSIAD15, l’analyse des réponses montre que les aides-soignants

sont la catégorie la plus représentée. En effet elle représente 70 % des effectifs contre 18% pour les

infirmiers salariés et 12 % pour les personnels administratifs et autres (figures 15 et 16, page 20). La

répartition du personnel salarié traduit l’importance de l’activité de soins sortant de la technicité infir-

mière effectuée par les aides-soignants des SSIAD.

Cela suppose que les soins infirmiers techniques sont effectués en partie par les infirmiers salariés

(déjà responsables de l’activité de gestion, de coordination et de management) et par les infirmiers

libéraux, les actes de nursing étant effectués par les aides-soignants. Enfin, sur les 149 SSIAD répon-

dants, 75 % déclarent recourir aux infirmiers libéraux pour des actes de soins infirmiers. En revan-

che, ce recours aux libéraux est très hétérogène selon les départements d'implantation des SSIAD.

Ainsi, les SSIAD parisiens apparaissent avoir un nombre d’infirmiers salariés important entraînant

un moindre recours aux infirmiers libéraux. Ce schéma est inverse pour les départements de la gran-

de couronne (Yvelines, Essonne, Seine et Marne) où la coopération entre les SSIAD et le secteur libé-

ral apparaît importante, et où l’infirmier libéral demeure un acteur majeur au sein de la structure

SSIAD (figure 17, page 21).

14 Le champ initial de l'enquête portait sur 168 établissements 15 Personnel total en 2002 : permanents et non permanents

18

Analyse de la répartition des SSIAD sur le territoire francilien (carte 4)16:

La répartition communale des SSIAD sur le territoire francilien souligne une concentration des structu-res sur Paris et la petite couronne. Dans les départements de grande couronne l'implantation des SSIADfavorise les communes jouxtant immédiatement les départements de la petite couronne. Néanmoins, quel-ques structures sont présentes dans des communes périurbaines lointaines. Par ailleurs cette implantationne figure nullement sur les zones réellement couvertes par l'activité des SSIAD.

Au sein des SSIAD, les infirmiers libéraux réalisent essentiellement des actes techniques (AMI). Surl'ensemble des coefficients réalisé près de 90 % sont des AMI contre seulement 10 % d'AIS. Cetterépartition semble cohérente avec le salariat important d'aides-soignants qui ont alors la charge dessoins de nursing.La représentation géographique des actes AMI réalisés par les infirmiers libéraux (figure 18, page 21)fait apparaître la concentration de l'activité sur Paris et la petite couronne. Néanmoins, soulignonsque cette variable est déclarative et que l'activité des infirmiers salariés ne peut pas être juxtaposée.

L'exploitation de l'enquête présentée ci-dessus est volontairement partielle pour la présente étude.Une exploitation plus approfondie de l'ensemble des variables a été réalisée par la DRASS Ile-de-France afin de disposer d'un panorama plus complet sur les SSIAD franciliens.17

16 Annexe 4 : analyse de la répartition des SSIAD sur le territoire francilien (carte 4) - page 3917 DRASSIF - Etudes et Statistiques- "Les services de soins infirmiers à domicile en Ile-de-France en 2002" - à paraître

19

Figure 12 RÉPARTITION DES SSIAD SELON LEUR DÉPARTEMENT D'INSTALLATION - ILE-DE-FRANCE – 2002

Données CRAMIF - INSEE (RP 99)(*) nombre de places conventionnées pour 1000 personnes âgées de 75 ans et plus

Figure 13 RÉPARTITION DES SSIAD SELON LEUR STATUT JURIDIQUE - ILE-DE-FRANCE – 2002

Source : DREES / DRASSIF - Enquête SSIAD 2002 - Exploitation : URCAM Ile-de-France

Nombre de SSIAD Places conventionnées

Département Nombre % Nombre %

Taux d’équipement pour 1000 (*)

75 – Paris

77 – Seine et Marne

78 – Yvelines

91 – Essonne

92 – Hauts de Seine

93 – Seine Saint Denis

94 – Val de Marne

95 – Val d’Oise

21

20

23

20

29

26

21

12

12%

12%

13%

12%

17%

15%

12%

7%

2 398

893

1 050

802

1 332

940

1 087

725

26%

10%

11%

9%

14%

10%

12%

8%

14,23

15,11

15,53

14,74

13,94

14,43

14,36

14,51

Ensemble 172 100% 9 227 100% 14,51

Statut de l’entité juridique Effectifs %

Ass. L. 1901 non Recon. Util. Pub.

Ctre Communal Action Sociale Ass. L. 1901 Recon. Util. Pub. Etablissement social et médico-social communal Etablissement social et médico-social intercommunal Autre Fondation Etablissement d’hospitalisation communal

Etablissement d’hospitalisation national Etablissement d’hospitalisation intercommunal Syndicat interhospitalier Société mutualiste

60

35 25 7 6 5 4 3

1 1 1 1

40%

23% 17% 5% 4% 3% 3% 2%

1% 1% 1% 1%

Ensemble 149 100%

Figure 14 RÉPARTITION DES SSIAD SELON LEUR STATUT PUBLIC / PRIVÉ - ILE-DE-FRANCE - 2002


Figure 15 RÉPARTITION DU PERSONNEL SALARIÉ DANS LES SSIAD - ILE-DE-FRANCE – 2002


Figure 16 PERSONNELS SALARIÉS ET LIBÉRAUX DES SSIAD D'ILE-DE-FRANCE EN 2002

Source : DREES / DRASSIF - Enquête SSIAD 2002 -- Exploitation : URCAM Ile-de-France

public36%

privé61%

autre3%

Nb total d'aide s-soignants sa la riés

70%

Nb to tal d'in firmiers

salar ié s18%

Nb tota l de personnels

sala riés autres2%

Nb total de personnels

a dmin istratifs salar iés

10%

20

Départements

Nb total d’infirmiers

salariés

Nb total d’aides-soignants salariés

Nb d’infirmiers libéraux

rémunérés par le SSIAD en 2002

Nb de visites des infirmiers libéraux pour le SSIAD en

2002

75 – Paris

77 – Seine et Marne

78 – Yvelines

91 – Essonne

92 – Hauts de Seine

93 – Seine Saint Denis

94 – Val de Marne

95 – Val d’Oise

150

35

45

40

58

49

41

37

363

162

227

195

190

190

209

199

32

122

271

169

54

121

148

96

1 473

23 959

36 855

29 213

9 115

21 128

27 144

10 436

Ensemble 455 1 735 1 013 159 323

21

Figure 17 RÉPARTITION DES PERSONNELS SALARIÉS ET LIBÉRAUX DES SSIAD - ILE-DE-FRANCE – 2002

Source : DREES / DRASSIF - Enquête SSIAD 2002Exploitation : URCAM Ile-de-France

Figure 18 COEFFICIENTS AMI RÉALISÉS PAR LES INFIRMIERS LIBÉRAUX DES SSIAD EN 2002

Source : DREES / DRASSIF - Enquête SSIAD 2002Infographie : URCAM Ile-de-France - 2004

0% 20% 40% 60% 80% 100%

75-Paris

77-Seine-et-Marne

78-Yveline s

91-Essonne s

92-Hau ts-de-Seine

93-Seine-Saint-Denis

94-Val de Marne

95-Val-d'Ois e

Ile-de-France

Nb to ta l d'in firmiers salar ié s

Nb to ta l d'aides-so ignants salar iésNb d'infirmiers libé raux rémuné rés par le S SIAD en 2002

22

1.4 Les métiers complémentaires au métier d'infirmier

Au delà du débat sur la redéfinition des métiers et l’évolution des compétences, nous avons souhaité

décrire d’autres types d’activité du secteur de l’aide à domicile. Les aides soignantes et les auxiliaires

de vie en sont, en ce sens, des acteurs importants et des interlocuteurs possibles pour les infirmiers

libéraux.

1.4.1 Les aides-soignants : une profession sanitaire et sociale importante

•La formation : le diplôme professionnel d'aide soignant18

L'accès au diplôme d'aides-soignants est ouvert à toute personne titulaire âgée de 17 ans au moins au

31 décembre de l’année des épreuves de sélection du Brevet des collèges, d’un CAP (Certificat

d'Aptitude Professionnelle) «petite enfance», d’un BEP (Brevet d'Enseignement Professionnel)

«carrières sanitaires et sociales», d’un BEPA (Brevet d'Enseignement Professionnel Agricole) «servi-

ces aux personnes» ou ayant un niveau de classe de première, ou qui justifie d’une expérience en

milieu professionnel quelconque de 3 ans ou en milieu médical ou social de 2 ans. La formation dure

un an, le diplôme professionnel est délivré par la DDASS.19

•Les effectifs20

-Les aides-soignants en France (1999) :

330 000 aides-soignants,

90 % de femmes,

Âge moyen : 39 ans,

60 % travaillent à l’hôpital, et 30% en secteur médico-social ou social,

67 % travaillent en secteur public,

26 % travaillent à temps partiel,

27 % travaillent habituellement ou occasionnellement la nuit,

75 % travaillent habituellement ou occasionnellement le dimanche.

- Les aides-soignants en Ile-de-France :

38 650 postes ETP (1999),

1 205 postes vacants (2002).

18 Décret N° 94-626 du 22 juillet 1994 relatif à la formation des aides-soignants et auxiliaires de puériculture et Arrêté du 22 juillet 1994 modifié par arrêtés du 19 février 1996, du 13 avril 2001 et du 5 janvier 2004 relatif au certificat d’aptitudeaux fonctions d’aide-soignant et au certificat d’aptitude aux fonctions d’auxiliaire de puériculture

19 Annexe 5 : accès et déroulement de la formation - page 4020 Sources DREES et DRASSIF

23

-Les élèves en Ile-de-France (2002) :

5 576 candidats,

2 323 étudiants en formation,

2 900 places offertes par 89 instituts de formation,

2 102 diplômés,

88 % de femmes,

55 % ont plus de 27 ans et 31 % moins de 22 ans,

83 % ont un niveau d’étude inférieur au bac,

35 % ont un diplôme validant une formation aux professions de santé,

60 % proviennent directement de la vie active, 13 % sont au chômage,

22 % proviennent directement de la vie lycéenne ou étudiante.

•Les métiers

Il n’existe pas de décret de compétence spécifique. La profession d’aide-soignant s’exerce principa-

lement en milieu hospitalier, en secteur médico-social dont les établissements d’accueil pour per-

sonnes âgées ou en service de soins infirmiers à domicile21.

Cette activité professionnelle s’effectue en collaboration avec et sous la responsabilité d’un infirmier.

Professionnels de santé non médicaux, partie intégrante de l’équipe soignante, les aides-soignants

participent aux soins des personnes en répondant à des besoins liés à leur entretien ou à d’éventuel-

les pertes d’autonomie (soins médicaux élémentaires, hygiène de la personne et de son environne-

ment, soins de confort).

L’activité d’aide-soignant s’accompagne d’une dimension relationnelle très importante en particulier

auprès des personnes fragiles (enfants, handicapés, personnes âgées, malades chroniques) et les impli-

que dans la prise en charge psychologique et comportementale des patients.

•Eléments de discussions

Les aides-soignants, de par leurs effectifs et leurs rôles, constituent l’une des professions de santé

non médicales les plus importantes du paysage sanitaire et médico-social national et francilien. Leur

activité professionnelle n’est, à ce jour, pas encadrée au plan réglementaire par un texte qui définirait

un référentiel de compétence. Le travail s’effectue en collaboration et sous la responsabilité d’un

infirmier. L’aide-soignant participe à la prise en charge globale de la personne fragilisée, diminuée,

handicapée ou âgée. L’activité libérale conventionnée n’est pas possible. Cette activité est exercée

21 CGS/PS3/FH1 n°96-31 du 19 janvier 1996, relatif au rôle et aux missions des aides soignants et des auxiliaires de puéri-culture dans les établissements hospitaliers.

24

principalement en secteur public et sanitaire. Profession quasi-exclusivement féminine, elle impose

fréquemment un travail de nuit ou de dimanche.

Les candidats au diplôme sont principalement des femmes issues de la vie professionnelle plus que

d’une orientation en cours de scolarité. Seulement 11 % des aides-soignants exercent en Ile-de-

France (versus 18,5 % de la population française). Une formation ultérieure d’infirmier est réalisa-

ble pour les aides-soignants. Ainsi, il est possible d’envisager que la profession d’aide-soignant soit un

tremplin à celle d’infirmier, et une voie d’accès plus largement utilisée à condition de :

-valoriser l’image de la profession d’aide-soignant,

-élaborer un cadre réglementaire du domaine de compétence de l’aide-soignant,

-stimuler les vocations auprès des adolescents avant la fin du parcours scolaire,

-diminuer l’âge moyen des diplômés afin de permettre 2 niveaux de carrière

(aide-soignant puis infirmier),

-garantir des promotions complètes voire augmenter les effectifs dans les instituts

de formation,

-favoriser la prise en charge financière de la formation par un tiers,

-favoriser la promotion professionnelle des agents de services hospitaliers et des

auxiliaires de vie des secteurs public et privé.

Il convient de souligner que toutes les places proposées par les instituts de formation franciliens ne

sont pas occupées.

1.4.2 Les auxiliaires de vie : un métier en émergence

•La formation : le Diplôme d'État d'Auxiliaire de Vie Sociale (DEAVS)22

Le DEAVS est issu des décret et arrêté du 26 mars 2002, modifiés par arrêté du 30 janvier 2003. Il

succède au certificat d'aptitude aux fonctions d'aide à domicile (CAFAD). L'objectif de ce diplôme est de

professionnaliser, de structurer et de rénover le secteur de l'aide à domicile. Il est conçu sur la base

de référentiels professionnels, de formation et de certification.

La formation est ouverte sur avis de la Direction Régionale des Affaires Sanitaires et Sociales

(DRASS) à toute personne de plus de 18 ans, après validation du pré requis (répondre à un ques-

tionnaire d'actualité et à un entretien avec un jury ou une attestation de diplôme). Cette formation

dure de 9 à 36 mois.

22 Source Actualité Sociale Hebdomadaire N° 2306 du 11 avril 2003

25

•Les effectifs

En 2002-2003, ont été recensés 28 diplômés et 82 validations partielles des compétences.En 2003-2004, la DRASS Ile de France a notifié 98 DEAVS et 157 validations partielles des compé-tences23.

•Les métiers

-Le référentiel professionnel des auxiliaires de vieL'auxiliaire de vie concourt au maintien à domicile des personnes en situation de besoin d'aide dansle respect de ses choix de vie, dans l'objectif de maintenir et/ou restaurer et/ou stimuler son auto-nomie. L'auxiliaire de vie décline ses fonctions suivant les potentialités et les incapacités de la per-sonne en situation de besoin selon deux logiques d'intervention :

- aider à faire,- faire à la place de quelqu'un qui est dans l'incapacité de faire seul.

Ainsi, elle offre une intervention globale et individualisée. Son intervention s'inscrit dans un réseaude soins et d'intervenants. Elle participe notamment à des actions préventives en matière d'hygièneet de santé en collaboration avec les services de soins médicaux, dans la limite de ses compétenceset dans le respect de l'intimité de la personne aidée.- Le référentiel d'activité des auxiliaires de vie

L'une des fonctions clés de l'auxiliaire de vie est d'offrir un accompagnement et une aide aux per-sonnes dans les actes de la vie quotidienne. Ces actes consistent notamment :

- en une aide à la toilette lorsque celle-ci n'a pas fait l'objet d'une prescription médicale spécifique de soins de nursing.- en une aide à la prise de médicament, lorsque cette prise n'a pas fait l'objet d'une prescriptionmédicale spécifique et ne présente pas de difficultés particulières.

•Eléments de discussion

L'auxiliaire de vie est un métier peu connu, intégré à des structures de soins en émergence.

23 Source DRASS Ile-de-France

26

22.. PPEERRSSPPEECCTTIIVVEESS EETT DDIISSPPOOSSIITTIIFFSS AA VVEENNIIRR

Le métier d’infirmier connaît aujourd’hui une évolution qui retentit sur son rôle dans l’organisationdes soins. Une part importante de la coordination des soins lui est confiée dans la démarche de soinsinfirmiers (DSI) ou dans les réseaux de santé.

Une aide à l’installation est proposée aux infirmiers libéraux pour répondre à la problématique deszones déficitaires ainsi qu'un aménagement des conditions d’installation en exercice libéral pour pallier le déficit démographique, sous le contrôle de la Commission Conventionnelle ParitaireRégionale des Infirmiers.

2.1 La démarche de soins infirmiers (DSI) : l’infirmier coordonnateur

•Les enjeux de la DSI

La démarche de soins infirmiers (DSI), créée par la Convention Nationale des Infirmiers de 2002 etson avenant n°1, vise à améliorer la qualité de la prise en charge des personnes en perte d’auto-nomie, dans le cadre du maintien à domicile.

LA DSI, DONT L’ENJEU EST LA MODIFICATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES,VISE TROIS OBJECTIFS :

-favoriser la coordination entre les différents intervenants de l’aide à domicile dans le secteur ambulatoire,

-améliorer la prise en charge globale du patient à domicile,-valoriser le rôle de l’infirmier en libérant du temps pour la réalisation d’actes techniques et en

le positionnant comme le coordonnateur du maintien à domicile.

La démarche de soins infirmiers offre aux patients en situation de dépendance, temporaire

ou permanente, un programme de soins personnalisé défini par l’infirmière libérale en

étroite collaboration avec le médecin traitant.

L’infirmier libéral se voit confier une responsabilité accrue dans le suivi des patients à

domicile.

27

•La DSI en pratique

Dans le cadre de la DSI, matérialisée sous forme de trois imprimés distincts24, l’infirmier procède àune analyse de la situation et des besoins du patient en concertation avec le médecin traitant. Sa miseen œuvre comporte trois phases principales :

-une prescription du médecin motivée par des déficiences fonctionnelles, remise par lepatient à l'infirmier de son choix ;-l'élaboration de la DSI proprement dite rédigée par l'infirmier (analyse des besoins du patient,

fixation d'objectifs de soins à réaliser et des actions nécessaires) d’une validité de trois moismaximum;-la validation de la démarche par le médecin prescripteur.

La DSI confie à l’infirmier libéral une responsabilité légitime dans le suivi de son patient, ses com-pétences professionnelles sont mieux reconnues et sa rétribution est augmentée. L'infirmier devientle pivot de l'aide à apporter au patient dépendant : il établit un programme de soins infirmiers (vali-dés par le médecin traitant), des séances de suivi et de prévention. Il propose, si nécessaire, un pro-gramme d'aide personnalisée pour organiser avec le patient et son entourage le lien avec les servicessociaux qui apporteront l’aide à domicile correspondant aux besoins du patient.

•Les modalités de financement dans le cadre de la DSI

L’infirmier prescrit pour une durée maximale de 3 mois soit :-des séances de soins infirmiers, cotées AIS 3 (7,20 € au 1/12/2004),-des séances dans le cadre de l’élaboration d’un programme d’aide personnalisée,

cotées AIS 3.1 (7,44 €),-des séances hebdomadaires de surveillance clinique et de prévention, cotées AIS 4 (9,60 €),-en outre, la rédaction de la démarche de soins infirmiers, cotée DI, est un acte

rémunéré par un forfait de 15 € pour la première démarche de soins puis 10 € pour les suivantes, dans la limite de 5 DSI par an.

A cela s’ajoute un forfait de rémunération de 600 € par an versé par l’Assurance Maladie sil’infirmier adhère au Contrat de Bonne Pratique, prévu à l’avenant n°3 de la ConventionNationale des Infirmiers.

•Les outils encadrant la DSI et favorisant son développement

La DSI a été initiée en 2002 mais c’est l’avenant n°3 à la Convention Nationale des Infirmiers25 qui

24 Annexe 6 : Le circuit des imprimés dans le cadre de la mise en œuvre de la démarche de soins infirmiers. 25 Paru au Journal Officiel du 27 février 2003

26 Contrat auquel l’infirmier peut adhérer individuellement, adhésion pour un an renouvelable tacitement27 Avenant N°6 à la Convention Nationale destiné à organiser les rapports entre les infirmiers libéraux et les Caisses

d'Assurance Maladie. Journal Officiel du 25 juin 2004

28

va permettre d’organiser les rapports entre les infirmiers et les Caisses Nationales d’AssuranceMaladie en instaurant deux outils conventionnels :- Un Accord national de bon usage de la démarche de soins infirmiers pour les personnes

dépendantes qui vise à «améliorer la qualité de la prise en charge infirmière des personnes dépendantes par une meilleure coordination des soins».

- Un Contrat de Bonne Pratique26 qui précise les objectifs d’évolution des pratiques de l’infirmieret qui porte plus particulièrement sur les modalités d’application de la DSI et la tenue dedocuments de liaison.

•Quelques chiffres

Au 30 août 2004, 60 infirmiers avaient adhéré au Contrat de bonne pratique portant sur l’applicationde la DSI en Ile-de-France. Un état des lieux de la montée en charge de la DSI est en cours de réa-lisation, les partenaires conventionnels souhaitent, en effet, mener une réflexion sur ce dispositif afinde faire évoluer le lien entre la DSI et les travailleurs sociaux. D’après les premiers éléments et du faitdes tensions qu’a suscitée la mise en place de la DSI auprès de certains professionnels de santé, ilsemble que ce dispositif connaisse une montée en charge très progressive.

•Communication sur la DSI

Un support commun aux caisses d'Assurance Maladie d'Ile de France de présentation de la DSI a étéélaboré.Les infirmiers et les médecins généralistes recevront respectivement une plaquette d'information enmême temps que l'envoi des nouveaux imprimés.

2.2 L'aide à l'installation : une répartition de l’offre équitable

•Les conditions d'installation en exercice libéral27

La diminution notable des effectifs infirmiers libéraux sur tout le territoire a conduit les partiesconventionnelles à réviser les conditions d'installation en libéral des infirmiers.

Cette révision consiste en une réduction de l'expérience professionnelle de 36 à 24 mois dansles 6 ans précédant la demande d'exercice en libéral.Afin d'harmoniser la comptabilisation, la durée d'expérimentation sera calculée en heures, soit 4 800heures pour une expérience de 36 mois et 3 200 heures pour une expérience de 24 mois.

L'application de cette réduction du délai d'expérience se réalisera de façon pluriannuelle glissante surl'ensemble du territoire et sera totalement achevée avant le terme de la convention nationale en 2007.

29

Le calendrier de mise en place des nouvelles conditions d'installation prévoit une application de cesnouvelles conditions pour l'Ile de France à compter du 1er janvier 2007.

Pour les départements où les nouvelles mesures ne seront applicables qu'en 2007, il est prévu un

régime dérogatoire, lorsqu'une carence démographique dans certaines zones géographiques, nepermet pas un égal accès de la population aux soins. Il faut en outre, qu'il soit constaté une diffi-culté dans le secteur géographique pour la prise en charge d'un patient (ex : personne handicapée)ou des modifications substantielles des conditions d'exercice d'un infirmier conventionné ou d'ungroupe d'infirmiers libéraux conventionnés (ex : maladie ou décès d'un associé, augmentation avéréede l'activité d'un cabinet).

Sur avis de la Commission Paritaire Départementale, le Directeur de la CPAM du lieu d'installationenvisagé, seul compétent, notifie à l'infirmier sa décision d'accorder ou de refuser la demande. LeDirecteur de la CPAM agit pour le compte des autres régimes d'Assurance Maladie.

•La problématique de la définition des zones déficitaires28

L'avenant N° 3 à la Convention Nationale destiné à organiser les rapports entre les infirmiers libé-raux et les Caisses d'Assurance Maladie énonce que pour obtenir une meilleure répartition des infirmierssur le territoire français, les conditions d'exercice professionnel doivent être améliorées dans les zones oùl'accès aux soins infirmiers est difficile.A cette fin, ce texte prévoit une aide financière du Fonds d'Aide à la Qualité des Soins de Ville(FAQSV) pour la réinstallation, dans des zones déficitaires en offre de soins infirmiers, des profes-sionnels venant de zones excédentaires.La mise en œuvre de ce texte est subordonnée à la détermination des zones déficitaires.

2.3 La Commission Paritaire Régionale des Infirmiers : un nouvel interlocuteur

L'Avenant N°6 prévoit de créer dans chaque circonscription d'URCAM, une commission paritairerégionale (CPR) des infirmiers composée pour moitié d'une section sociale, pour moitié d'une sec-tion professionnelle.

Un de ses rôles est d'évaluer la répartition de l'offre de soins dans la région concernée et de participer à laréflexion sur la répartition des zones géographiques déficitaires en matière d'accès de la populationaux soins infirmiers.

28 Avenant N° 3 à la Convention Nationale destiné à organiser les rapports entre les infirmiers libéraux et les Caisses d'Assurance Maladie. Mars 2002

30

2.4 Les nouveaux modes d'exercice de la médecine : les réseaux de santé

•Définition du réseau de santé

Depuis le 4 mars 2002, le Code de la Santé Publique (article L 6321-1) définit ainsi les réseaux desanté : ils ont pour objet de favoriser l'accès aux soins, la coordination, la continuité ou l'interdisci-plinarité des prises en charge sanitaires, notamment de celles qui sont spécifiques à certaines popu-lations, pathologies ou activités sanitaires.

Ils assurent une prise en charge adaptée aux besoins de la personne tant sur le plan de l'éducation àla santé, de la prévention, du diagnostic que des soins. Ils peuvent participer à des actions de santépublique. Ils procèdent également à des actions d'évaluation afin de garantir la qualité de leurs servi-ces et prestations.

Les réseaux de santé sont constitués par des professionnels de santé libéraux, des médecins du tra-vail, des établissements de santé, des groupements de coopération sanitaire, des centres de santé, desinstitutions sociales ou médico-sociales et des organisations à vocation sanitaire ou sociale, ainsi quedes représentants des usagers.

Aussi, dans ce nouveau mode d'exercice de la médecine les infirmiers jouent un rôle primordial dansla mission de coordination des soins, élément moteur des réseaux de santé.

•L'activité des infirmiers exerçant en réseau de santé

Les réseaux de santé coordonnent aujourd’hui de nombreux infirmiers libéraux. L’URCAM étant uninterlocuteur privilégié des réseaux et de leurs promoteurs29, ces derniers ont été interrogé sur l’acti-vité des infirmiers au sein de ces dispositifs et sur les spécificités de cette activité30.L’ensemble des réseaux « diabète » et « soins palliatifs » ont été interrogés courant décembre 2004.Ces deux types de réseaux sont particulièrement intéressants par rapport à la problématique traitéepuisqu’ils interviennent largement dans le domaine ambulatoire et des soins à domicile. Sur les 18réseaux contactés par l’URCAM, 6 réponses ont été réceptionnées et exploitées.

Si les effectifs d’infirmiers travaillant au sein d’un réseau et le volume d’activité qu’ils réalisent au seinde ce type de structure ne sont pas connus avec précision, l’enquête montre qu’il peut y avoir unegrande disparité du nombre d’infirmiers coordonnés – les effectifs se répartissent en effet de 2 àprès de 150 infirmiers en fonction de l’importance du réseau, de son implantation et de son ancien-neté. Le mode d’implication peut également être variable selon les réseaux et leurs problématiques.Les infirmiers sont souvent adhérents au réseau comme les autres professionnels de santé qui y exer-cent, ils peuvent également effectuer des soins sur appel du coordinateur de réseau ou, dans le cadrede l'activité de coordination, être salariés du réseau (à temps partiel).

29 Depuis le 1er janvier 1999, les URCAM assurent la gestion du Fond d'Aide à la Qualité des Soins de Ville (FAQSV). A ce titre elles gèrent le secrétariat du FAQSV, l'instruction et le suivi des dossiers promoteurs, ainsi que le suivi des sommes engagées. Le 25 octobre 2002 (décret n°2002-1298), la Dotation Régionale de Développement des Réseaux (DRDR) a été créée, permettant de pérenniser l'activité des réseaux de santé.

30 Annexe N° 7 : questionnaire réseaux de santé

31

Outre le dénombrement des infirmiers libéraux dans ces dispositifs, le premier objectif de l’enquêteest de mieux connaître l’activité infirmière au sein du réseau, le rôle joué par la coordination et sicette activité y est propre. Dans le cadre des réseaux «diabète», les infirmiers effectuent principale-ment des actes de suivi, assurent des séances d’éducation des patients (éducation à l’auto glycémie età l’auto injection d’insuline), peuvent animer ou participer à des réunions de groupes de patients etprennent en charge les soins. Dans le cadre des réseaux de soins palliatifs, les infirmiers en plus dessoins (pansements, prévention des escarres, etc.), assurent la prise en charge de la douleur (évaluationde la douleur) et doivent être à l’écoute des patients et des familles.

Les actes réalisés au sein du réseau ne sont pas spécifiques – dans le sens où des infirmiers libérauxen dehors d’une coordination peuvent les réaliser – mais a contrario ils demandent des compétencesspécifiques, ainsi que des formations et une implication forte de la part des infirmiers. Ils nécessitentplus de temps de réalisation du fait des pathologies lourdes à traiter.

Enfin l’importante implication relationnelle avec les patients et les familles revient comme un leit-motiv dans les réponses, avec d’une part la prise en charge de l’éducation des patients et d’autre partle suivi de la douleur et l’accompagnement des malades. De manière quasi unanime, les répondantsont souligné la nécessité d’une rémunération spécifique attribuée pour cette prise en charge ainsi quel'inadéquation de la nomenclature actuelle. Ce constat a conduit le Comité Régional des Réseauxd’Ile-de-France à accepter d’expérimenter le financement de rémunérations spécifiques de deux actesde soins infirmiers (acte spécifique global de soins palliatifs et acte d’évaluation de la douleur et rela-tion d’aide) à compter de janvier 2005.

Au sein de ce type de réseaux, les infirmiers se révèlent des intervenants privilégiés et impliqués. Onnotera ainsi les commentaires suivants : «[ ]… Les infirmiers, de par leur formation, sont à mêmed’évaluer de façon assez complète la problématique du patient. Leur mode d’exercice au domicile,parfois au quotidien, leur permet d’être au plus près des préoccupations de leurs patients, et d’adap-ter leurs soins en fonction des éléments bio psycho sociaux qu’ils recueillent.» ou encore «[ ]… Lesinfirmiers libéraux sont fondamentaux dans les prises en charge et assurent une réponse auprès despatients 24h/24. Ils sont consciencieux, responsables et impliqués. Ils viennent sans problème auxformations, ils ont «l’esprit réseaux», ne se sentent plus seuls face à des situations. »

Toutefois, les répondants relèvent à plusieurs reprises l’inadéquation entre l’offre libérale et lesbesoins des réseaux. Ainsi on peut citer que «[ ] … la difficulté réside dans le manque d’infirmierslibéraux, conduisant à une surcharge de l’exercice en soins techniques, au dépens des actes d’éduca-tion, de suivi et d’accompagnement, nécessitant du temps et un investissement professionnel et per-sonnel parfois très lourd.»

32

Les réseaux de santé sont des structures qui font appel à une implication forte des professionnels desanté en terme de formation, d’organisation et de relationnel, notamment au regard de la fonctionpivot qu'assurent les infirmiers entre le social et le médical dans la prise en charge coordonnée desmalades.En contrepartie, les infirmiers libéraux bénéficie du soutien d’une équipe pluridisciplinaire et de lasatisfaction d’une meilleure prise en charge des malades : «Travailler en réseau a comme avantage une meil-leure reconnaissance du travail infirmier, et un accompagnement, un soutien de la part des membres du réseau. La soli-tude dans le soin de patients difficiles est souvent exprimée par le soignant, infirmier notamment. Le travail en réseaupermet d’alléger la prise en charge.»

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ANNEXES

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ANNEXE 2 : ACCES ET DEROULEMENT DE LA FORMATION AU METIER D’INFIRMIER

• Accès à la formation :Les infirmiers sont titulaires d’un diplôme d’état qui se prépare en trois ans dans les Instituts de formationen soins infirmiers (IFSI), agréés par le Ministre de la santé.La formation est ouverte aux candidats remplissant les conditions suivantes :

- Etre âgé de 17 ans au moins au 31 décembre de l’année des épreuves de sélection - Justifier :

du baccalauréat ou d’un titre admis en dispense ou de la réussite à un examen spécial d’entrée à l’Universitéou d’un diplôme étranger d’infirmier en soins généraux ou d’une expérience professionnelle d’au moins trois ans en tant qu’aide soignant ou auxiliaire de

puériculture ou de la réussite aux épreuves de présélection pour les candidats non bacheliers dont la liste estétablie par un jury régional de validation des acquis (une épreuve sur dossier, une épreuve de

français) - Réussir les épreuves de sélection :

deux épreuves d’admissibilité : une épreuve de culture générale à partir de textes, d’une durée dedeux heures notée sur 20 points et une épreuve de tests psychotechniques, d’une durée d’uneheure trente notée sur 20points.

Pour être admissible, le candidat doit obtenir un total d’au moins 20 points sur 40, sans note éliminatoire(inférieure à 7/20).

une épreuve d’admission qui consiste en un entretien, relatif à un thème sanitaire et social,visant à apprécier la motivation du candidat, d’une durée de trente minutes, noté sur 20.

Pour être admis, le candidat doit obtenir une note au moins égale à 10 sur 20.

• Déroulement de la formation :- Elle est de 37 mois et demi, organisée en modules d’une durée de 40 à 100 heures, complétés par des

stages cliniques obligatoires. L’évaluation des étudiants se fait tout au long du cursus par le biais d’uncontrôle continu.

- L’évaluation continue comprend : une évaluation théorique : par le biais de contrôles écrits et de cas concrets ; une évaluation clinique : par le biais de mises en situation professionnelles ;une évaluation des stages : par le biais de notes attribuées aux étudiants par le responsable du stage.

Sont admis à passer dans l’année supérieure les étudiants ayant obtenu la moyenne aux différentes évalua-tions.

36

- Une dispense de la première année d’études est possible : Les titulaires d’un Diplôme d’Etat français de masseur-kinésithérapeute, d’ergothérapeute, depédicure-podologue ou de manipulateur en électroradiologie médicale ;

Les titulaires du diplôme d’assistant hospitalier des Hospices civils de Lyon ; Les étudiants en médecine admis en seconde année de 2ème cycle ; Les élèves sages-femmes admises en seconde année.

- L’admission définitive est subordonnée à la production d’un certificat médical émanant d’un médecinagréé attestant :

Que le candidat n’est atteint d’aucune affection physique ou psychologique incompatible avecl’exercice de la profession ;

Des vaccinations antitétanique, antidiphtérique, antipoliomyélitique et contre l’hépatite B. Il doit également préciser que le candidat a subi un test tuberculinique et qu’il est positif ou quedeux tentatives infructueuses de vaccination par le BCG ont été effectuées.

•Diplôme :Sont autorisés à se présenter au Diplôme d’Etat :

- les étudiants ayant obtenu la moyenne aux évaluations de la troisième année ;- les sages femmes titulaires du diplôme d’Etat français et les personnes autorisées à exercer définitive-

ment la profession d’infirmier en application du Code de la santé publique(par exemple, les ressortis-sants de la Communauté européenne) et qui justifient d’une expérience professionnelle de deux ans,sous réserve d’effectuer un stage de deux semaines en soins infirmier ;

- les docteurs en médecine, qui bénéficient d’une dispense totale d’enseignements théoriques, sous réserved’effectuer un enseignement de deux semaines portant sur la démarche de soin et un stage de deux mois.

•Épreuves du Diplôme d’Etat consistent :- en un travail de fin d’études, écrit et personnel, sur un thème d’intérêt professionnel, de quinze à vingt

pages, présenté devant un jury. La soutenance dure au maximum une heure et est notée sur 60 points ;- en une mise en situation professionnelle, d’une durée de deux à quatre heures, notée sur 60 points.- Sont déclarés reçus les candidats ayant obtenu un total de 60/120.

•Poursuivre une formation après le Diplôme d'Etat :- Spécialisation :

Puériculture (formation en 12 mois) Infirmier de bloc opératoire (formation en 18 mois après 2 ans d’expérience professionnelle) Infirmier anesthésiste (formation en 24 mois après 2 ans d’expérience professionnelle)

- Les infirmiers d’Etat ont accès de plein droit à la licence sciences de l’éducation et à la licence scien-ces sanitaires et sociales.

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ANNEXE 5 : ACCES ET DEROULEMENT DE LA FORMATION

AU MÉTIER D’AIDE SOIGNANT

• L’accès à la formation :

- Avoir 17 ans au moins au 31 décembre de l’année des épreuves de sélection.- Être titulaire du Brevet des collèges, d’un CAP (Certificat d'Aptitude Professionnelle) - «petite enfance», d’un BEP (Brevet d'Enseignement Professionnel) «carrières sanitaires et socia-

les», d’un BEPA (Brevet d'Enseignement Professionnel Agricole) «services aux personnes» ouun niveau de classe de première, ou avoir une expérience en milieu professionnel quelconquede 3 ans ou en milieu médical ou social de 2 ans.

- La sélection organisée par les écoles de formation : une épreuve écrite d’admissibilité (en sont dispensés les titulaires du BEP ou du BEPA) puis un entretien d’admissiondestiné à apprécier l’aptitude, les motivations et le projet professionnel.

• Le déroulement de La formation :

D’une durée de 1 an, elle associe 18 semaines d’enseignement théorique et 27 semaines de stage.Une partie de cette formation est commune avec celle des auxiliaires de puériculture.

• Le diplôme professionnel d’aide-soignant :

Il est délivré au vu des résultats du contrôle continu et de l’examen final.Le diplôme professionnel d’aide-soignant est délivré par la DDASS.

• Les écoles :

En 2000, étaient recensés en Ile-de-France par la DRASSIF 89 établissements de formation (établissements scolaires, établissements de santé) dont 60 établissements publics.La formation est payante (1500€ par an en moyenne) prise en charge pour plus de ¾ des entrants au titre de la promotion professionnelle et sociale, des contrats d’étude, des bourses, …

•Les formations ultérieures :- Infirmiers : les aides-soignants diplômés justifiant de 3 ans d’exercice professionnel en

établissement sanitaire ou médico-social peuvent s’inscrire aux concours d’entrée des Instituts de Formation en Soins Infirmiers.

- De nombreuses autres professions : auxiliaire de puériculture, aide médico-psychologiqueergothérapeute, laborantin d’analyses médicales, manipulateur électroradiologie, masseur-kiné-sithérapeute, pédicure podologue, …

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ANNEXE 7QUESTIONNAIRE RÉSEAUX DE SANTÉ

ACTIVITE DES INFIRMIERS LIBERAUX AU SEIN DES RESEAUX DE SANTE

- Questionnaire -

Dans le cadre de son Programme Régional d'Assurance Maladie de l'année 2004, l'URCAM Ile-de-France réaliseactuellement une étude sur les infirmiers libéraux exerçant dans la région. En complément d'un constat de la situa-tion démographique de cette profession (faible densité par rapport à la moyenne nationale et forte diminution deseffectifs sur les 5 dernières années), le groupe de travail souhaite :

- étendre son diagnostic à l'activité des SSIAD et des centres de santé,- faire le point sur les outils conventionnels touchant cette profession (Acbus, CBP)- et réaliser un document sur la diversité des activités des infirmières libérales.

Les réseaux de santé coordonnent aujourd'hui de nombreux infirmiers libéraux. A ce titre, nous souhaitons, à tra-vers votre témoignage, connaître les différentes activités de ces professionnels de santé au sein d'un réseau de santé(coordination, type de soins réalisés, formation …). Les éléments d'information que vous nous communiquerez,en voulant bien répondre au questionnaire suivant, illustreront cette diversité d'activités, la place de l'infirmier dansun réseau et la nécessité de la coordination.

L'exploitation de vos données se réalisée de manière anonyme. Nous vous remercions par avance de la qualité devos réponses et du temps que vous voulez bien nous accorder.

Nom du réseau : .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Nom de la personne ayant rempli le questionnaire : .....................................................................................................................................................................................................................................

N° de téléphone du réseau : .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

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1 - LES EFFECTIFS

11. Quel est le nombre d'infirmiers libéraux adhérant à votre réseau ? ............................................................................................................................................

12. Quel pourcentage cela représente-t-il par rapport au nombre total de professionnels de santé adhérents ? ...........

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13. Ce nombre d'adhérents est-il suffisant pour la prise en charge de l'ensemble des patients inclus dans le réseau ? .................

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2 - ACTIVITES DES INFIRMIERS AUPRES DES PATIENTS

21. Pouvez-vous nous décrire en quelques lignes les principales activités des infirmiers libéraux auprès des patientsau sein de votre réseau (types d'actes, AIS/AMI, éducation à la santé …) : ................................................................................................................................

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22. Ces actes réalisés par les infirmiers dans le cadre du réseau sont-ils différents des actes traditionnels (ne rentrentpas dans la nomenclature infirmier, nécessitent plus de technicité, plus de temps …) ? Si oui, expliquez lesquels :...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

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23. Ces actes sont-ils réalisés par des infirmiers en dehors du réseau ?

Oui

Oui, mais pas par tous les infirmiers

Non, jamais

24. A votre avis, ces actes nécessiteraient-ils une rémunération spécifique ? .................................................................................................................................

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25. Y a-t-il certaines formes de délégations entre professionnels dans la prise en charge de patients (transferts detâches). Si oui, quels types d'actes sont concernés ? ...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

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3 - ACTIVITES DES INFIRMIERS DANS LE CADRE DE LA COORDINATIONET DE LA FORMATION

31. Pouvez-vous nous décrire en quelques lignes les principales activités des infirmiers libéraux dans le cadre de lacoordination au sein de votre réseau : ...............................................................................................................................................................................................................................................................................................

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32. Pouvez-vous nous décrire en quelques lignes les principales activités des infirmiers libéraux dans le cadre dela formation au sein de votre réseau : ...............................................................................................................................................................................................................................................................................................

a.Formation reçue par l'infirmier :.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

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b. Formation dispensée par l'infirmier auprès d'autres professionnels ou des patients (séances d'éducations, de prévention …).....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

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33. Quel est le temps, en moyenne, consacré par ces professionnels de santé à l'activité du réseau .....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4 - VOTRE OPINION SUR LA PLACE DES INFIRMIERES LIBÉRALESDANS LES RÉSEAUX DE SANTÉ

(place actuelle, difficultés spécifiques, propositions et perspectives)

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Merci de retourner ce questionnaire avant le 18 décembre 2004 à :

l'Union Régionale des Caisses d'Assurance Maladie d'Ile-de-France

Par mail : [email protected] Fax : 01.40.05.63.82

Par courrier : 17 place de l'Argonne 75935 Paris cedex 19

Pour toute question relative à ce questionnaire vous pouvez contacter :

Ludovic ALAUX au 01.40.05.68.80

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LEXIQUE

AcBUS : Accord de Bon Usage des Soins

BEP : Brevet d'Enseignement Professionnel

BEPA : Brevet d'Enseignement Professionnel Agricole

CAFAD : Certificat d'Aptitude aux Fonctions d'Aide à Domicile

CAP : Certificat d'Aptitude Professionnelle

CBP : Contrat de Bonnes Pratiques

CNAMTS : Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés

CPAM : Caisse Primaire d’Assurance Maladie

CPP : Contrat de Pratiques Professionnelles

CPR : Commission Paritaire Régionale

DDASS : Direction Départementale des Affaires Sanitaires et Sociales

DEAVS : Diplôme d'Etat d'Auxiliaire de Vie Sociale

DRASS : Direction Régionale des Affaires Sanitaires et Sociales

DREES : Direction de la Recherche, des Etudes, de l'Evaluation et des Statistiques

DSI : Démarche de Soins Infirmiers

ETP : Equivalents Temps Plein

FAQSV : Fonds d'Aide à la Qualité des Soins de Ville

IFSI : Institut de Formation en Soins Infirmiers

ONDPS : Observatoire National de la Démographie des Professions de Santé

PRAM : Programme Régional de l'Assurance Maladie

SSIAD : Services de Soins Infirmiers à Domicile

URCAM : Union Régionale des Caisses d'Assurance Maladie

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BIBLIOGRAPHIE UTILISEE

SOURCES LEGALES ET REGLEMENTAIRES :

- Accord National de 2003 destiné à organiser les rapports entre les Centres de Santé et les caisses d'Assurance Maladie

- Décret du 8 mai 1981 relatif aux conditions d'autorisation et de prise en charge des services desoins à domicile des personnes âgées

- Décret et Arrêté du 26 mars 2002, modifié par Arrêté du 30 janvier 2003 relatif au Diplôme d'Etat d'Auxiliaire de Vie Sociale

- Décret n° 94-626 du 22 juillet 1994 relatif à la formation des aides-soignants et des auxiliaires depuériculture

- Décret n° 2002-194 du 11 février 2002 relatif aux actes professionnels et à l’exercice de la profes-sion d’infirmier

- Arrêté du 22 juillet 1994 modifié par arrêtés du 19 février 1996, du 13 avril 2001 et du 5 janvier 2004 relatif au certificat d’aptitude aux fonctions d’aide-soignant et au certificat d’aptitude auxfonctions d’auxiliaire de puériculture

- Circulaire DGS/PS3/DH/FH1 n° 96-31 du 19 janvier 1996, relative au rôle et aux missions desaides-soignants et des auxiliaires de puériculture dans les établissements hospitaliers.

- Avenant N° 3 à la Convention Nationale destiné à organiser les rapports entre les infirmiers libé-raux et les Caisses d'Assurance Maladie. Mars 2002

- Avenant N° 6 à la Convention Nationale destiné à organiser les rapports entre les infirmiers libé-raux et les Caisses d'Assurance Maladie. Journal Officiel du 25 juin 2004.

- Arrêté du 1er mars 2002, portant approbation de la Convention Nationale des Infirmiers et sonavenant n°1 sur la mise en œuvre au 1er juillet 2002 de la Démarche de Soin Infirmiers. Journal Officieldu 3 mars 2002.

- Arrêté ministériel du 28 juin 2002, modifiant la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (N.G.A.P) en y introduisant la lettre clé «DI» relative à la Démarche de Soins Infirmiers et en modifiant l’article 11 «Soins infirmiers à domicile pour un patient, quel que soit son âge, en situation de dépen-dance temporaire ou permanente». Journal Officiel du 2 juillet 2002.

- Arrêté du 4 octobre 2002, fixant les formulaires relatifs à la Démarche de Soins Infirmiers. JournalOfficiel du 16 octobre 2002.

- Avenant n°3 à la Convention Nationale des Infirmiers, instituant l’Accord national de bon usage de la Démarche de Soins Infirmiers pour les personnes dépendantes ainsi que le Contrat de Bonne Pratique.Journal Officiel du 27 février 2003.

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SOURCES DOCTRINALES

- Actualités Sociales hebdomadaires N° 2306 du 11 avril 2003

- ARH Ile-de-France : Plan régional de formation et de recrutement d’infirmières. Paris, janvier 2003.

- Quelles sont les conditions d’accès à la formation et les missions d’un(e) aide-soignant(e) ?

http://www.vosdroits.service.public.fr

SOURCES STATISTIQUES :

- "Activité des Infirmiers Libéraux en Ile-de-France - Premier Résultat" - Etude réalisée par l'URCAM

Ile-de-France

- Roumiguières E. : 300 000 aides-soignants en 1999. Ministère de l’Emploi et de la solidarité, DREES,

Études et Résultats. Paris, mars 2000, n°54.

- Rock L., Chamboredon H. : Les instituts de formation à la profession d’aide-soignant.

Préfecture de la région Ile-de-France ; DRASS Ile-de-France, STATI’IF. Paris, août 2004, n°11.

- Eléments de diagnostic sanitaire en Ile-de-France, URCAMIF, 5ème éd., sept. 2004

- ONDPS - Rapport 2004 - Tome 3 - La Documentation Française

- CRAMIF - Les SSIAD en Ile-de-France - Bilan au 31.12.2002

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La liste des Instituts de Formation en Soins Infirmiers d'Ile de France

http://drass75.santé.gouv.fr/examconc/fen_ifsi.htm

• 75 Paris

IFSI de l'Hôpital Saint-Louis AP-HP1, Avenue Claude Vellefaux75010 PARISMel : [email protected]él : 01.42.49.99.7101.42.49.46.04Fax : 01.42.49.91.47IFSI N °75475

IFSI de l’Hôpital Rothschild AP-HP11, Rue Santerre75012 PARISMel : [email protected]él : 01.40.19.32.5001.40.19.32.51Fax : 01.46.28.84.38IFSI N° 75012

IFSI de l’Hôpital Saint-Antoine AP-HP184, Rue du Faubourg Saint-Antoine75012 PARISMel : [email protected]él : 01.49.28.27.0901.49.28.27.10Fax : 01.43.43.53.94IFSI N° 75571 A

IFSI du Groupe Hospitalier Pitié-Salpétrière AP-HP47, Boulevard de l'Hôpital75651 PARIS CEDEX 13Mel : [email protected]él : 01.42.16.07.1601.42.16.07.1001.42.16.07.07Fax : 01.45.83.29.38IFSI N° 75651

IFSI de l’Hôpital Cochin la Rochefoucault8 bis, Avenue du Président. Coty75014 PARISMel : [email protected]él : 01.43.27.74.86Fax : 01.43.27.72.51IFSI N° 75014

IFSI de l’Hôpital des Diaconnesses de Reuilly95, Rue de Reuilly75571 PARIS CEDEX 12Mel : katger @oidr.orgTél : 01.43.41.41.41Fax : 01.43.41.41.42IFSI N°75571 B

IFSI Lycée Rabelais 9, Rue Francis de Croisset75018 PARISMel : [email protected]él : 01.53.09.13.0801.53.09.13.06Fax : 01.53.09.13.13IFSI N° 75018 A

IFSI de la Croix Rouge Française Les Peupliers8, Place de l'Abbé Hénocque75013 PARISMel : [email protected]él : 01.45.88.04.4501.45.88.00.52Fax : 01.45.88.41.56 FSI N° 75013

IFSI de l'Hôpital Saint-Joseph185, Rue Raymond Losserand75674 PARIS CEDEX 14Mel : sifsi @hopital-saint-jospeh.orgTél : 01.44.12.35.23 / 01.44.12.33.12Fax : 01.44.12.32.31IFSI N° 75674 C

IFSI Notre Dame de Bon Secours20, Rue Giordano Bruno75674 PARIS CEDEX 14Mel : ifsi @ndbs.orgTél : 01.40.52.42.48Fax : 01.40.52.42.43IFSI N° 75674 A

IFSI du Centre Hospitalier Sainte-Anne1. Rue Cabanis75674 PARIS CEDEX 14Mel : tissier @chsa.broca.inserm.frTél : 01.45.65.88.36 / 01.45.65.88.37Fax : 01.45.65.85.57IFSI N° 75674 B

IFSI de la Croix Saint Simon125, Rue d'Avron75020 PARISMel : ifsi @croix-saint-simon.orgTél : 01.44.64.17.06Fax : 01.44.64.17.41IFSI N° 75020 B

IFSI de l'Hôpital Necker AP-HP149, Rue de Sèvres75015 PARISMel : ifsi @nck.ap-hop-paris.frTél : 01.44.49.49.02Fax : 01.44.49.49.00IFSI N° 75015

50

IFSI de l'Hôpital Bichat AP-HP133, Boulevard Ney75018 PARISMel : [email protected]él : 01.44.85.28.00Fax : 01.44.85.28.09IFSI N° 75018 B

IFSI de l’Hôpital Tenon Debrousse AP-HP2, Rue des Balkans75020 PARISMel : ifsi.tenon @tnn.ap-hop-paris.fr / Tél : 01.43.79.92.00 /

IFSI de la Croix Rouge Française Suzanne Perouse89, Rue Haxo75020 PARISMel : [email protected]él : 01.40.32.34.34Fax : 01.40.32.34.40 / IFSI N° 75020 C Fax : 01.43.79.89.97 / IFSI N° 75020 A

• 77 - Seine et Marne

IFSI du Centre Hospitalier 7, Rue Gabriel Péri77527 COULOMMIERS CEDEXMel : [email protected]él : 01.64.65.73.11Fax : 01.64.65.73.12IFSI N° 77527

IFSI du Centre Hospitalier55, Boulevard Joffre77305 FONTAINEBLEAU CEDEXMel : fifsi @ch-fontainebleau.frTél : 01.60.74.10.29Fax : 01.64.65.36.32IFSI N° 77305

IFSI du Centre Hospitalier31, Avenue du Général Leclerc77400 LAGNY SUR MARNEMel : ddochi @ch-lagny77.frTél : 01.64.30.71.9101.64.30.75.72Fax : 01.64.30.74.40IFSI N° 77400

IFSI du Centre Hospitalier 6 et 8, Rue Saint Fiacre - BP 21877104 MEAUX CEDEXMel : mc-simon @ch-meaux.frTél : 01.64.35.39.66Fax : 01.64.35.37.14IFSI N° 77104

IFSI du Centre Hospitalier2, Rue de la Fontaine Saint-Liesne77000 MELUNTél : 01.64.71.62.3601.64.71.62.37Fax : 01.64.71.66.00IFSI N° 77000

IFSI du Centre Hospitalier 1 Bis, Rue Victor Hugo77875 MONTEREAU CEDEXMel : [email protected]à l’attention de Madame la directrice de l’IFSITél : 01.64.31.64.31Fax : 01.64.31.64.26IFSI N° 77875

IFSI du Centre HospitalierBP. 212 - Route de Chalautre77488 PROVINS CEDEXMel : ifsi [email protected]él : 01.64.60.40.80Fax : 01.64.60.40.90IFSI N° 77488

• 78 - Yvelines

IFSI de l'Institut Marcel RivièreMGENAvenue de Monfort La Verrière78321 LE MESNIL ST DENIS CEDEXTél : 01.39.38.79.60Fax : 01.39.38.79.94IFSI N° 78321

IFSI du Centre Hospitalier SpécialiséRue Baptiste Marcet78130 LES MUREAUXMel :[email protected]él : 01.30.91.85.38Fax : 01.34.74.74.73IFSI N° 78130

IFSI de la Croix Rouge Française.15, Rue de Strasbourg78200 MANTES LA JOLIEMel : [email protected]él : 01.30.33.59.49Fax : 01.30.33.30.10IFSI N° 78200

IFSI du Centre Hospitalier (Poissy-St-Germain)20, Rue Armagis78100 ST GERMAIN EN LAYEMel : [email protected]él : 01.39.73.42.91Fax : 01.39.27.42.92IFSI N° 78100

51

IFSI du Centre Hospitalier13, Rue Pasteur78514 RAMBOUILLET CEDEXMel : [email protected]él : 01.34.83.77.01Fax : 01.34.83.77.17IFSI N° 78514

IFSI du Centre Hospitalier25, Boulevard Saint-Antoine78000 VERSAILLESTél : 01.39.63.93.38Fax : 01.39.63.94.00IFSI N° 78000

• 91 - Essonne

IFSI du Centre HospitalierB.P 27Domaine du Grand Mesnil91440 BURES SUR YVETTE Tél : 01.69.29.76.22Fax : 01.69.28.15.32IFSI N° 91440

IFSI de l'E.P.SPerray Vaucluse91360 EPINAY SUR ORGETél : 01.69.25.43.19Fax : 01.69.25.43.18IFSI N° 91360

IFSI du Centre Hospitalier Sud-Francilien59, Boulevard Henri DunantBP 8591106 CORBEIL ESSONNES CEDEXMel : [email protected]él : 01.60.78.97.03 / Fax : 01.60.77.81.22 / IFSI N° 91106

IFSI du Centre Hospitalier8 Bis, Rue Maurice91160 LONGJUMEAUTél : 01.64.54.32.89Fax : 01.64.48.04.31IFSI N° 91160

IFSI du Centre Hospitalier SpécialiséBarthémy DurandBP. 69Avenue du 8 mai 194591152 ETAMPES CEDEXMel : [email protected]él : 01.69.92.52.70Fax : 01.69.92.52.40.IFSI N° 91152

• 92 - Hauts de Seine

IFSI du Perpétuel Secours4, Rue Kléber92300 LEVALLOIS PERRETMel : [email protected]él : 01.47.59.59.11Fax : 01.47.57.59.36IFSI N° 92300

IFSI du Centre Hospitalier Max Fourestier403, Avenue de la République - BP 140392014 NANTERRE CEDEXTél : 01.47.69.66.52Fax : 01.47.69.66.92IFSI N° 92014

IFSI du Centre Hospitalier Départemental Stell25, Avenue Paul Doumer92500 RUEIL MALMAISONMel : [email protected]él : 01.47.16.95.31Fax : 01.47.51.85.58IFSI N° 92500

IFSI du Centre Médico Chirurgical Foch11, Rue Guillaume Lenoir92150 SURESNESMel : ifsi.foch @free.frTél : 01.46.25.21.82Fax : 01.46.25.27.14IFSI N° 92150

IFSI de l’Hôpital Ambroise Paré AP-HP9, Avenue Charles de Gaulle92106 BOULOGNE BILLANCOURTMel : accueil.ifsi @apr.ap-hop-paris.frTél : 01.49.09.57.4501.49.09.57.46Fax : 01.49.09.56.65IFSI N° 92106

IFSI de l’Hôpital Antoine Béclère AP-HP157, Rue de la Porte de Trivaut92141 CLAMART CEDEXMel : secretariat.ifsi @abc.ap-hop-paris.frTél : 01.45.37.45.1201.45.37.45.13/ Fax : 01.45.37.49.59 / IFSI N° 92141

IFSI de l'Hôpital Louis Mourier AP-HP178, Rue des Renouillers92700 COLOMBESMel : ifsi [email protected]él : 01.47.60.63.00 / 01.47.63.01Fax : 01.47.60.63.04IFSI N° 92700

IFSI de l'Hôpital Raymond Poincaré AP-HP104, Brd. Raymond POINCARE92380 GARCHESMel : ifsi [email protected]él : 01.47.41.28.67Fax : 01.47.41.81.41IFSI N° 92380ð

52

• 93 - Seine Saint Denis

IFSI de l'Hôpital Avicenne AP-HP2, Rue Marcel Cachin93000 BOBIGNYMel : catherine [email protected]él : 01.48.95.57.61Fax : 01.48.95.57.63IFSI N° 93000

IFSI de l'Hôpital Jean Verdier AP-HP2, Rue A. Groussier931403 BONDY Mel : mp gauthier @jvr.ap-hop-paris.frTél : 01.48.02.65.00Fax : 01.48.02.65.04IFSI N° 93403

IFSI du Centre de Formation Louise Couvé44, Rue de la Commune de Paris93300 AUBERVILLIERSMel : [email protected]él : 01.48.11.26.86Fax : 01.48.11.26.79IFSI N° 93300

IFSI du Centre HospitalierBoulevard Robert Ballanger93602 AULNAY SOUS BOISTél : 01.49.36.71.0901.49.36.09.10Fax : 01.49.36.72.79IFSI N° 93602

IFSI de l'E.P.S. de Ville Evrard202, Avenue Jean Jaurès93330 NEUILLY SUR MARNE Mel : [email protected] l'attention du directeur de l'IFSITél : 01.43.09.31.27Fax : 01.43.09.33.61IFSI N° 93330 B

IFSI Maison Blanche - Montfermeil - Le Raincy3, Avenue Jean Jaurès93330 NEUILLY SUR MARNEMel :. [email protected]él : 01.49.44.58.65Fax : 01.49.44.36.01IFSI N° 93330 A

IFSI du Centre Hospitalier Général Delafontaine2, Rue du Docteur Delafontaine93205 ST DENISMel : [email protected] l’attention de Madame la directrice de l’IFSITél : 01.42.35.60.31Fax : 01.42.35.61.85IFSI N° 93205

• 94 - Val de Marne

IFSI du Centre Hospitalier SpécialiséLes Murets17, Rue du Général Leclerc94510 LA QUEUE EN BRIETél : 01.45.93.71.97Fax : 01.45.93.75.68IFSI N° 94510

IFSI de l’Hôpital Paul Brousse AP-HP14, Avenue Paul Vaillant Couturier94804 VILLEJUIF CEDEXMel : dominique [email protected]él : 01.45.59.32.6401.45.59.32.65Fax : 01.45.59.37.55IFSI N° 94804

IFSI du Centre Hospitalier SpécialiséPaul Guiraud54, Avenue de la République94806 VILLEJUIF CEDEXMel : pgv [email protected] : [email protected]él : 01.42.11.70.62Fax : 01.42.11.71.00IFSI N° 94806

IFSI du Centre Hospitalier Intercommunal40, Allée de la Source94190 VILLENEUVE ST GEORGESTél : 01.43.86.23.73Fax : 01.43.86.20.72IFSI N° 94190

IFSI du Centre Hospitalier SpécialiséEsquirol57, Rue du Maréchal Leclerc94413 ST MAURICE CEDEXTél : 01.43.96.60.59Fax : 01.43.96.60.34IFSI N° 94413

IFSI de l’Hôpital Henri Mondor AP-HP51, Avenue du Maréchal de Tassigny94000 CRETEILMel : patrick [email protected]él : 01.48.98.51.1101.49.81.22.74Fax : 01.48.98.42.29IFSI N° 94000

IFSI de l’Hôpital Charles Foix AP-HP21, Avenue de la République94200 IVRY SUR SEINEMel : hb [email protected]él : 01.49.59.42.30 / 01.49.59.42.31Fax : 01.49.59.42.34IFSI N° 94200

53

IFSI de l'Hôpital Emile Roux AP-HP1, Avenue de Verdun94456 LIMEIL BREVANNES CEDEXMel : corinne [email protected]él : 01.45.95.80.86 / 01.45.95.80.87Fax : 01.45.95.83.46IFSI N° 94456

IFSI de l'Hôpital Bicêtre AP-HP78, Avenue du Général Leclerc94270 LE KREMLIN BICETRE Mel : [email protected]él : 01.45.21.24.78 / 01.45.21.24.79Fax : 01.45.21.22.61IFSI N° 94270

• 95 - Val d'Oise

IFSI du Centre Hospitalier Victor Dupouy69, Rue du Lieutenant Colonel Prudhon95107 ARGENTEUIL CEDEXMel : martine [email protected]él : 01.34.23.27.01Fax : 01.34.23.27.02IFSI N° 95107

IFSI Jacques Fritschi de BeaumontRoute de Noisy95260 BEAUMONT SUR OISETél : 01.39.37.17.21Fax : 01.39.37.17.99IFSI N° 95260

IFSI du Centre Hospitalier28, Rue du Docteur Roux95602 EAUBONNE CEDEXMel : [email protected] l’attention de Madame la directrice de l’IFSITél : 01.34.06.60.27Fax : 01.34.06.60.20IFSI N° 95602

IFSI du Centre Hospitalier25, Rue Pierre de Theilley - BP 7195503 GONESSE CEDEXMel : [email protected]él : 01.34.53.20.13Fax : 01.34.53.21.90IFSI N° 95503

IFSI du Centre Hospitalier Roger Presvot52, Rue de Paris95750 MOISSELLESMel : [email protected]él : 01.39.35.65.88 / 01.39.35.63.00Fax : 01.39.35.64.86IFSI N° 95750

IFSI du Centre Hospitalier3 Bis, Avenue de l'Ile de France - BP 7995300 PONTOISEMel : [email protected]él : 01.30.75.43.43Fax : 01.30.75.53.77IFSI N° 95300

IFSI de la Fondation Léonie Chaptal19, Rue Jean Lurçat95200 SARCELLESMel : [email protected]él : 01.39.90.58.45Fax : 01.39.94.83.74 IFSI N° 95200

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OOFFFFRREE DDEE SSOOIINNSS IINNFFIIRRMMIIEERRSS

EENN IILLEE DDEE FFRRAANNCCEE

DDIIAAGGNNOOSSTTIICC EETT PPEERRSSPPEECCTTIIVVEESS EENN AAMMBBUULLAATTOOIIRREE

Maîtrise d’ouvrage :

•Dominique CHERASSE - DirecteurUnion Régionale des Caisses d'Assurance Maladie d'Ile de France

Chef de Projet :

•Pierre ALBERTINI - DirecteurCaisse d'Assurance Maladie du Val d'Oise

Chef de Projet délégué :

•Marie-Christine PIRLET : Responsable du Service Prévention et Santé Publique Caisse d'Assurance Maladie du Val d'Oise

Groupe de travail :

- François GRANDET Caisse d'Assurance Maladie de Seine et Marne

- Stéphan DOMINGO Caisse d'Assurance Maladie de Seine et Marne

- Alain GOULHEN Caisse d'Assurance Maladie des Yvelines

- Jean-Gabriel MOURAUD Caisse d'Assurance Maladie des Hauts-de-Seine

- Didier JUNG Caisse d'Assurance Maladie des Hauts-de-Seine

- Jacqueline PEREZ Caisse d'Assurance Maladie du Val de Marne

- Carole BILLON Caisse d'Assurance Maladie du Val d'Oise

- Sonia MAMLOUK Caisse d'Assurance Maladie du Val d'Oise

- Claire BOURDIER Caisse de Mutualité Sociale Agricole d'Ile-de-France

- Dr Jean HOUSSINOT Caisse de Mutualité Sociale Agricole d'Ile-de-France

- Julien GALLI Union Régionale des Caisses d'Assurance Maladie d'Ile-de-France

Cette étude est disponible sur le site Internet de l’URCAMIF : www.urcamif.assurance-maladie.fr

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2005

Documents

offre de soins - accueilasv.bm.du.free.fr/CD3/Annexes/Offre de soins infirmiers en IDF.pdf · L'offre hospitalière n'est pas analysée dans ce document. 1.1 L'offre libérale de