Upload
others
View
12
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Дифференциальный диагноз и лечение
суставного синдромаДоцент кафедры госпитальной терапии ПФ, к.м.н.
Бродская О.Н.
План лекции• Cимптомы поражения суставов• Эпидемиология• Суставные и внесуставные поражения• Воспалительные vs невоспалительные поражения
суставов• Характеристики суставного синдрома• Основные воспалительные заболевания суставов• Невоспалительные артропатии• Кристаллические артриты• Дифференциальная диагностика в зависимости от
сопутствующих симптомов: лихорадка, сыпь• Лабораторная диагностика• Имидж-диагностика• Лечение
р р у
боль
гипертермия
Нарушение функции
скованность
гиперемия
деформации
0505-2018-46-1-32-39
Галушко Е.А.1 • Насонов Е.Л.
Нозология Всего тысяч пациентов
На 100000 населения
Ревматоидный артрит 671 610Остеоартроз 14300 13000Анкилозирующийспондилит
110 100
Псориатическийартрит
407 370
Реактивный артрит 462 420Подагра 330 300
• Мировая статистика. Распространенность отдельных заболеваний
97% лиц старше 65 лет страдают остеоартрозом1% населения страдает ревматоидным артритомРаспространенность подагры около 3%Реактивный артрит распространенность 30-40 на 100000 взрослого населения (0,03-0,04%)
Боль суставного и внесуставного
происхожденияСтруктуры сустава:капсула сустава, синовиальная оболочка, синовиальная жидкость, внутрисуставные связки, хрящи и суставные поверхности костей.
Околосуставные структуры: внесуставные связки, сухожилия, околосуставные сумки, мышцы, фасции, кости, нервы и кожа.
Дифференциальный диагноз суставных и
околосуставных поражений
. Суставные Околосуставные
• Суставные диффузное ощущение боли в глубоких структурах сустава,
• Болезненность, как при активных, так и при пассивных движениях,
• Отек, • Крепитация, • Деформации
суставов
• Локальная болезненность прилегающих к суставу структур,
• Может быть боль при активных, но не пассивных движениях.
• Видимые изменения внесуставных структур
Боль в суставеВоспалительная Невоспалительная
• инфекции (бактерии, микобактер, грибы, бореллии, вирусы)
• отложение кристаллов
• аутоиммунные заболевания
• реактивные артриты
• идиопатические артриты
• травма • повторяющиеся
нагрузки • дегенеративные
изменения хрящей
• опухоли
• боль в суставе, не сопровождаемая какими-либо клинически определяемыми
изменениями в суставах
Артралгия
Фибромиалгия
Вирусные болезни Онкология
Ранние стадии ревматических
заболеваний
невоспалительное
поражение суставов
Ревматоидный артрит
Остеоартрит
Норма
Воспалительная vsневоспалительная боль
Воспалительная боль
• беспокоят пациентов во вторую половину ночи, после ночного сна (т.е. в покое)
• уменьшаются или проходят к вечеру или после разминки
Невоспалительная боль
• отсутствует с утра (за исключением кратковременных стартовых болей)
• усиливаются или появляются по мере дневной нагрузки
Дифференциальный диагноз воспалительных и невоспалительных изменений в
суставахВоспалительная боль Механическая боль
локальные проявления: (отек, местная гиперемия повышение температуры),N.B. Некоторые суставы из -за расположения не дают видимого отека и гиперемии.
нет
системные проявления (слабость, лихорадка, снижение веса, сыпь)
нет
изменения лабораторных анализов (повышение СОЭ и СРБ)
нет
утренняя скованность развивается после длительной неподвижности, час и более, проходит на фоне приема противовоспалительных или после физической активности
скованность после непродолжительного отдыха, менее часа, и ухудшается при начале физической активности, затем разрешается
Морфологические причины болей в суставе• Синовит-воспалением синовиальной оболочки
сустава. Воспаленная синовиальная оболочка может инфильтрировать и разрушать хрящ и прилегающую кость.
• Энтезит- воспаление места прикрепления связок и сухожилий к кости, коллагеновые волокна метаплазируются с формированием фиброзных костно-подобных структур, что ведет к развитию периостита, оссификации синдесмозов, образованию синдесмофитов позвоночника.
• Отложение кристаллов: уратов, пирофосфата кальция, фосфата кальция, оксалата кальция.
Количество пораженных суставов
1 сустав 2-3 сустава 4 и более суставов(UK 5 и более суставов)
МоноартритМожет быть неотложным состоянием-септическим артритом
ОлигоартритРедко неотложное состояние
ПолиартритПочти никогда не бывает неотложным состояниям
Моноартрит-потенциально неотложное
состояние
Травма
Нарушение архитектоники сустава (разрыв связок, суставные мыши, гемартроз)
Септический артрит
Кристаллические артриты
Болезнь Лайма
Остеартроз
Опухоли и метастазы опухолей
Дебют заболевания• Часы-минуты
• травмы• инфекции• кристаллические
артриты
• Недели-месяцы
Ревматоидный артритОстеоартроз
Локализация поражений суставов• СимметричныеРевматоидный артритСКВПсориатический артритОстеоартроз
• АссиметричныеРеактивный артрит,
болезнь Лаймаспондилоартрит Псориатический артритОстеоартроз
Длительность суставного синдрома
• >6 недельхронический
(Необходимо установить диагноз и начать лечение)
ОстеоартрозРевматоидный артритПсориатический артрит
• <6 недельОстрый(Исключение неотложных
состояний, симптоматическая терапия и наблюдение)
ИнфекцииРеактивные артритыКристаллические артриты
Хронология суставных проявлений
• Мигрирующий артрит (воспаление несколько дней персистирует на одном суставе, затем переходит на другой: ревматический полиартрит, гонорейный артрит)
• Одновременный или аддитивный артрит, в патологический процесс вовлекаются несколько суставов, или на фоне воспаления одного из суставов развивается поражение другого (вирусные артриты, ревматоидный артрит)
• Интермиттирующий артрит -эпизоды обострений сменяются полным разрешением (подагра, болезнь Лайма).
Локализация пораженных суставов
осевые суставы -анкилозирующий
спондилит (АС)
суставы нижних конечностей -реактивный
артрит
проксимальные межфаланговые -
РА
дистальные межфаланговые
суставы- подагра, псориатический
артрит, остеоартроз
Артриты инфекционного происхождения
!!!Септический артрит• Травма или гематогенное распространение
инфекции. • Моноартрит, чаще коленного, тазобедренного,
лучезапястного и голеностопного суставов.• Местный отек и болезненность. • В 20% случаев наблюдается олигоартикулярное
поражение.• общие симптомы в виде лихорадки, повышения
СОЭ и лейкоцитоза.• Диагноз подтверждается анализом аспирата
суставной жидкости: положительный посев, обнаружение бактерий при окраске по Граму, лейкоцитоз.
Гонококковый артрит• Проявление диссеминированной гонокковой
инфекции. • Полиартралгия в сочетании с теносиновитом и
дерматитом, или гнойный полиартрит. • Гнойный полиартрит несимметричный, чаще
поражаются коленный, лучезапястный и голеностопный суставы, лихорадка наблюдается относительно редко.
Вирусные артриты: • Прямое повреждение вирусом:
краснуха,, вакцинный вирус краснухи, парвовирус, энтеровирус, первичная ВИЧ инфекция
• Повреждение суставов иммунными комплексами: гепатиты В и С, парвовирус ?
• Недеструктивный олиго-или полиартрит• Разрешение в течение нескольких дней-
недель.
Артрит при болезни Лайма
• Поздние проявлениям клещевого боррелиоза.
• Персистирующий или интермиттирующий артрит крупных суставов: коленного, плечевого, голеностопного, локтевого, височно-нижнечелюстного, луче-запястного.
• Диагностика: эпидемиологический анамнез и серологические исследования.
Неинфекционные воспалительные артриты
• Ревматоидный артрит, СКВ, склеродермия, Съегрен
• Энтеропатические артриты (НЯК, Крон, реактивные артриты после кишечных инфекций (Salmonella ,Shigella , Yersinia , Campylobacter,Clostridium difficile), болезнь Уипла (Tropherymawhippelli)
• Ревматизм• Псориатический артрит• Анкилозирующий спондилит• Саркоидоз• Лекарства
Поражение суставов при РА• Симметричное поражение мелких суставов:
проксимальных межфаланговых, пястно-межфаланговых
• Суставы стоп поражаются позже• Крупные суставы вовлекаются позже или
остаются неизмененными• 10% поражение атланто-окципитального
сустава• 20-50% межпозвоночные, ключицы, нижней
челюсти
Ревматоидный артрит• Общие симптомы: слабость, депрессия, похудание, лихорадка
• Подкожные узелки у 30-40% пациентов, ассоциированы с высокой активностью болезни. Плотные, безболезненые, связаны с сухожилиями, надкостницей, образуются в местах частой травматизации.
Rheumatism (EU LAR)≥6
Вовлечение суставов1 большой2-10 больших суставов1-3 мелких сустава4-10 мелких суставов>10 суставов (хотя-бы 1 мелкий)
0 баллов1 балл2 балла3 балла5 баллов
Реактанты острой фазыСОЭ, СРБ нормаПовышение СОЭ и СРБ
0 баллов1 балл
Длительность симптомов<6 недель≥6 недель
01
Отрицательный РФ И АЦЦПНизкие положительные уровни РФ АЦЦП ≤3 верхних границ нормыВысокие положительные уровни РФ АЦЦП ≤3 верхних границ нормы
0 баллов2 балла
3 Балла
Реактивный артрит• Моно или олигоартрит крупных суставов,
обычно нижних конечностей. • Может быть только после инфекций Chlamydia
trachomatis, Yersinia, Salmonella, Shigella, and Campylobacter Escherichia coli, Clostridium difficile, Chlamydia pneumoniae
• Асимметричное вовлечение суставов, энтезопатии, кожные поражения, HLA-B27.
• У большинства пациентов артрит разрешается в течение года, у 15-20% может перейти в хроническую форму
Ревматический артрит• Симметричный мигрирующий артрит нескольких
суставов.• Суставы нижних конечностей колени и голеностопные
суставы, часто поражаются лучезапястный и локтевой сустав.
• (Стрептококк группы А• Большие критерии: мигрирующий артрит, кардит, хорея,
кольцевидная эритема, подкожные узелки,• Малые критерии артралгия, лихорадка, повышение уровня
маркеров острой фазы, удлинение PR.• Для установления диагноза ревматической лихорадки
достаточно двух больших, или одного большого и двух малых критериев
Псориатический артрит• у 14-30% пациентов с псориазом..• полиартрит, реже олигоартрит,
несимметричный. Могут поражаться ДМФС• Другие сценарии течения: вариант
неотличимый по течению от РА, вариант с преобладанием спондилита и сакроилеита.
• характерно сочетание с энтезитом, теносиновитом и дактилитом
•
Псориатический артрит• рентгенологические проявления сочетание
костных эрозий с формированием новой костной ткани, как в одном суставе, так и на разных суставах одного пальца.
классификационные критерии псориатического артрита
• Артрит, наличие кожных проявлений псориаза, псориаз в анамнезе, псориаз в семейном анамнезе, изменения ногтей, дактилит, отрицательный ревматоидный фактор, признаки юкста-артикулярного формирования новой костной ткани.
• три и более балла
Лекарства, провоцирующие иммунно-
воспалительный артрит• Прокаинамид, гидралазин, ингибиторы-ТНФ,
клопидогрель, статины, фторхинолоны• Ситаглиптин, саксаглиптин• Ипилумаб, ниволумаб
Хроническая невоспалительная
артропатия• Остеоартроз• Гемохроматоз• Гипертрофическая остеоартропатия• Амилоидоз • Акромегалия• Остеонекроз• Диабетическая нейроостеоартропатия
Остеоартроз• Самое частое поражение суставов (95%
после 65 лет)• Страдают в большей степени суставы,
связанные с прямохождением и противопоставлением большого пальца: шейный и поясничный отдел позвоночника, тазобедренный, коленный, 1 пястно-фалагновый
• Может не иметь симптомы( чаще межфалнговые), и вызывать боль (чаще всего коленный сустав
Для развития остеоартроза необходим дисбаланс между
повреждением сустава и защитными факторами
• Снижение защитных факторов
• Факторы риска: возраст
• Наследственность: (больше для пальцев и тазобедренного сустава)
• Врожденные дефекты• Нарушения мышц и
проприорецепторной чувствительности
• Травма или постоянная нагрузка
• Ожирение• Спорт• Профессиональные
вредности
Почему есть боль?
Почему часто используется термин остеоартрит?
• В хряще нет нервных окончаний• Но из хряща и субхондальной части кости
могут выделяться медиаторы воспаления синовиту
• Может быть отечность костного мозга
Клиническая картина• Боль во время нагрузки или сразу после нее• Боль при увеличенной нагрузке (движение по
лестнице, перенос тяжести)• В начале заболевания боль может быть не
каждый день, по мере прогрессирования боль постоянная
• Плотный отек, деформация, утренняя скованность менее 30 минут, крепитация (хруст)
Подагра• Болезнь- внеклеточного отложения
кристаллов моноурата натрия• Клинические проявления:1. Острая атака2. Хроническая артропатия3. Хроническая тофусная подагра4. Нефролитиаз5. Хроническая нефропатия
Гиперурекимия≠ Подагра
• Гиперурикемия-необходимое, но не единственное условие развития подагры
Факторы, провоцирующие приступ подагры
• Травма• Хирургические вмешательства• Голодание• Дегидратация• Лекарства, влияющие на концентрацию
уратов: тиазиды, петлевые диуретики, аллопуринол, аспирин
• Алкоголь: пиво, вино• Мясные и морепродукты• Предсуществующий остеоартроз
Диагноз подагры
• Предпочтительный метод диагностики: артроцентез, обнаружение кристаллов мочевой кислоты при поляризационной микроскопии
• Возможно как на высоте подагрической атаки, так и после нее
Клинический диагноз подагры
(при невозможности артроцентеза)• Эпизоды моноартритов, чередующиеся с полной
ремиссией суставного синдрома • Одностороннее вовлечение первого плюстне-
фалангового сустава• Пальпируемые образования (тофусы)• Гиперурикемия• Характерные изменения на УЗИ, КТ
Лечение подагрической атаки
• НПВС• При противопоказаниях к НПВС-колхицин• При противопоказаниях к НПВС и колхицину-ГКС
внутрь суставов или системно
Системные проявления. Лихорадка
• Инфекционный артрит (Септический, в том числе гонококкоый)
• Реактивный артрит/ревматизм• Системные ревматические заболевания• Кристаллические артриты• Другие системные заболевания:рак, саркоидоз
Кожные изменения и артрит
Гоно
кокк
овая
ин
фек
ция
Виру
сны
е ин
фек
ции
(кра
снух
а и
прив
ивка
пр
отив
кра
снух
и,
парв
овир
ус,
энте
рови
рус,
Э
пште
йн-Б
арр)
СК
В
Псо
риат
ичес
кий
артр
ит
Ревм
атои
дны
й ар
трит
Реак
тивн
ый
артр
ит
Подкожные узелки• Ревматизм• Ревматоидный артрит• Тофусы
Тофусы
При пальпации могут быть как мягкими, так и иметь каменистую плотность
Ревматоидные узелки
1. Это крапивница
2. Это пурпура3. Это
фурункулез4. Это узловатая
эритемаПлотные болезненные подкожные узлы
Лабораторные исследования
• СОЭ, СРБ• Мочевая кислота• Ревматоидый фактор (РФ), антитела к
цитрулинированному пептиду (АЦЦП), антинуклеарные антитела (АНА)
• IgM или рост титра IgG к вирусу краснухи и парвовирусу, боррелиям, АТ к HCV, HbsAg.
• ПЦР на Chlamydia trachomatis• HLA-B27 (серонегативные артропатии: АС,
реактивный артрит, псориатический артрит, артриты, ассоциированные с воспалительными заболеваниями кишечника)
Ревматоидный фактор• Открыт в 1940 году Waaler and Rose• Антитела против Fc IgG• Чаще IgM, но могут быть и IgG, IgA
Частота обнаружения РФ при различных заболеваниях
Ревматоидный артрит 26-90%Синдром Съегрена 75-95%Смешанная криоглобулинемия(тип II, III)
40-100%
СКВ 15-35%Полимиозит 5-10%Бактериальный эндокардит 25-50%Гепатит В и С 20-75%Туберкулез 8%Саркоидоз 3-33%Вирусные инфекции (краснуха, свинка, ВИЧ, грипп)
15-65%
РФ • Не следует оценивать у здоровых• Полезен при наличии боли в суставах при
отсутствии других симптомов• Есть тенденция что высокие титры РФ сопряжены
с более тяжелым течением РА• Чем выше титр тем больше вероятность РА(Но это не всегда РА, например)
р синовиальной
жидкости:Показания:• фебрильная лихорадка у пациента с
острым или ранее существующим артритом,
• подозрение на подагру или псевдоподагру на фоне развития острого моно- или олигоартрита.
• разграничение воспалительных и невоспалительных поражений сустава, если при помощи других диагностических методов это сделать не удалось
Анализ аспирата синовиальной жидкости• Измеряемые параметры• проводится цитологическое
исследование,• окраска по Граму, • посев, • поляризующая световая микроскопия
для обнаружения кристаллов • концентрация белка и глюкозы.
Анализ аспирата синовиальной жидкости1. Невоспалительные заболевания
суставов (лейкоцитов 0-1000 в мм3,полиморфноядерных лейкоцитов менее25%, белок 1-3 г/дл, концентрацияглюкозы соответствует концентрации вкрови)
2. Воспалительные несептические (Низкаявязкость, лейкоцитов 1000-100000в мм3,больше 50% полиморфноядерныхлейкоцитов, белка 3-5 грамм/дл,уровень глюкозы ниже, чем в крови,посев отрицательный).
Анализ аспирата синовиальной жидкости1. Септический подтип (желтый или зеленый цвет
синовиальной жидкости, от 15000 до более100000 лейкоцитов в мм3, более 75%полиморфноядерных лейкоцитов, частоположительные результаты посева, количествобелка 3-5грамм/дл, глюкоза значимо ниже, чем вкрови).
2. Геморрагический подтип (гемофилия, приемантикоагулянтов, цинга, травмы,нейропатическая артропатия, опухоли) (видимаяпримесь крови в жидкости, количестволейкоцитов 200-2000 в мм3, 50-75%полиморфноядерных лейкоцитов,отрицательный результат посева, белок 4-6грамм/дл, уровень глюкозы такой же, как вкрови).
Лучевые методы диагностики
Рентгенограмма• На ранних стадиях воспалительных
заболеваний суставов позволяет выявить отек прилегающих мягких тканей и деминерализацию прилегающих костных структур.
• При прогрессировании: кальцификация мягких тканей, хрящей и костей, сужение суставной щели, эрозии костей, анкилозы, формирование новых костных структур, появление субхондральных кист.
Ультразвуковое исследование суставов
• оценка состояния мягких тканей, позволяет выявить теносиновиты, синовиальные кисты, тендинит и повреждение сухожилий, ранние признаки синовита, признаки отложения кристаллов
КТ суставов• используется для визуализации суставов
позвоночника, а также суставов, изображения которых на рутинной рентгенограмме трудно анализировать: тазобедренный, крестцово-подзвздошный, грудинно-ключичный и др.
Естественное течение АС
Воспалительные заболевания суставов, ведущие к необратимым
изменениям с потерей функции, которые можно предотвратить
лечением
• В течение первых двух лет с момента дебюта РА развиваются необратимые изменения в суставе: разрушение кости и хряща
• Анкилозирующий спондилоартрит прогрессирует медленнее-стойкие необратимые изменения в течение 10 лет от дебюта, ограничение подвижности позвоночника в первые 2 года
• Псориатический артрит: на 1 визите к врачу возможно обнаружение необратимых изменений в суставах
• Ранний артрит 6 недель-12 месяцев• Важно начать лечение на этапе синовита -
энтезита
Терапия воспалительных артритов
• Симптом-модифицирующая
1. НПВС (Исключение анкилозирующийспондилит, для него НПВС базисные)
2. СГКС(Хотя эти препараты
уменьшают воспаление, но значимо не влияют на прогрессирование структурных изменений в долгосрочной перспективе)
• Базисная (модифицирующая течение заболевания)
1. Традиционные препараты
2. Биологические препараты модифицирующие течение заболевания
(Эти препараты способны предотвратить или замедлить развитие необратимых структурных повреждений суставов).
Базисная (модифицирующая течение
заболевания) терапия артритов
• Небиологические традиционные препараты• Эффективность действия оценивается через
6-12 недель• Метотрексат –основа терапии РА и ПсА,
неэффективен при АС• Лефлуномид неэффективен при АС• Сульфасалазин неэффективен при АС• Гидроксихлорохин (обычно используется в
комбинациях)• Апремиласт (псориатический артрит)
Метотрексат-основа терапии РА
• Синтезирован в 1940 годах• Одобрен для лечения РА в 1986 году• Антагонист фолиевой кислоты. Ингибирует
дигидрофолатредуктазу, участвующую в восстановлении дигидрофолиевой кислоты в тетрагидрофолиевую кислоту (переносчик углеродных фрагментов, необходимых для синтеза пуриновых нуклеотидов и их производных).
• Тормозит синтез, репарацию ДНК и клеточный митоз (в S-фазе),обладает иммуносупрессивными свойствами.
• Может назначаться перорально, внутримышечно, подкожно, изолированно или в сочетании с биологическими препаратами
• Пролекарство, становится активным в клетках • в результате длительного процесса • полиглутаминирования• Эффективность при РА связана с повышением • концентрации аденозина• Доза 7,5-25 мг в неделю• Гепатотоксичен, особенно в сочетании с алкоголем• Противопоказан планирующим беременность• Требует приема фолиевой кислоты
Лефлуномид • Механизм действия обусловлен ингибированием
дигидрооротатдегидрогеназы – фермента, участвующего в синтезе пиримидинов
• Назначается при неэффективности метотрексата или в сочетании с ним
• Перорально нагрузочная доза 100 мг, поддержифающая 20 мг в сутки
• Гепатотоксичен• Противопоказан при беременности и возможной
беременности• По эффективности сопоставим с метотрексатом
лекарства продуцируемые клеточными
линиями со встроенными генами• —
Роль ФНО в патогенезе• Макрофаги продуцируют ФНО-α• ФНО-α увеличивает сродство молекул адгезии к
эндотелиальным клеткам• Способствует инфлюксу лейкоцитов, активации
фибробластов, стимулирует ангионеогенез, сенситизирует болевые рецепторы, активирует остеокластогенез
Биологические препараты
• Ингибиторы фактора некроза опухоли-α (ФНО-α): инфликсимаб, адалимумаб, этанерцепт, цертолизумаба пэгол и голимумаб;
• Анти-В-клеточная терапия: ритуксимаб, который изначально создавался для лечения лимфом;
Биологические препараты
• Антагонист рецептора ИЛ-10: анакинра; • Моноклональные антитела к ИЛ-12/ИЛ-23:
устеникумаб;• Моноклональные антитела против ИЛ-17:
секукинумаб,иксекизумаб (нет в РФ), бродалумаб
Ингибиторы Янус-киназ• Тофацитиниб• Барицитиниб
Заключение:• Правильное описание суставного
синдрома предопределяет выбор алгоритма диагностики
• Экстренную диагностику требуют моно и олигоартриты (Не пропустите опасные состояния)
• Полиартрит до 6 недель возможно инфекционный и вероятно пройдет сам
• Артрит длительностью более 6 недель требует точного диагноза и начала терапии