АКАДЕМИЯ ЕСТЕСТВОЗНАНИЯ«ACADEMY OF NATURAL HISTORY»

МЕЖДУНАРОДНЫЙЖУРНАЛ ПРИКЛАДНЫХИ ФУНДАМЕНТАЛЬНЫХИССЛЕДОВАНИЙ

INTERNATIONAL JOURNAL OF APPLIED AND FUNDAMENTAL RESEARCH

№ 7     2018

Научный журналScientific journal

Журнал основан в 2007 годуThe journal is based in 2007ISSN 1996-3955

Электронная версия размещается на сайте www.rae.ru

The electronic version takes places on a site www.rae.ru

МОСКВА«АКАДЕМИЯЕСТЕСТВОЗНАНИЯ» 18+

РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯд.б.н.,проф.АбдуллаевА.(Душанбе);к.б.н.АлиеваК.Г.(Махачкала);д.х.н.,к.ф.-м.н.,проф.АлоевВ.З.(Чегем-2); д.б.н., проф.АндрееваА.В. (Уфа); к.географ.н., доцентАничкинаН.В. (Липецк); к.ф.-м.н. БарановскийН.В.(Томск);д.б.н.,доцентБелыхО.А.(Иркутск);д.т.н.,проф.БурмистроваО.Н.(Ухта);д.т.н., доцент Быстров В.А. (Новокузнецк); д.м.н., проф. ГарбузИ.Ф. (Тирасполь); д.ф.-м.н., проф. Геворкян Э.А. (Москва); д.х.н., проф. Гурбанов Г.Р. (Баку); д.ветеринар.н., доцент Ермолина С.А. (Киров);к.т.н.ЕсенамановаМ.С.(Атырау);к.ф.-м.н.,д.п.н.,проф.ЕфремоваН.Ф.(Ростов-на-Дону);д.м.н. ЖураковскийИ.П.(Новосибирск);д.т.н.,доцентИбраевИ.К.(Темиртау);к.т.н.,доцентИсмаиловЗ.И.(Баку); д.б.н., с.н.с. Кавцевич Н.Н. (Североморск); д.т.н., проф. Калмыков И.А. (Ставрополь); д.б.н. КокореваИ.И.(Алматы);д.г.-м.н.,доцентКопыловИ.С.(Пермь);к.б.н.,доцентКоротченкоИ.С.(Красно-ярск);к.с.-х.н.,доцентКряжеваВ.Л.(НижнийНовгород);д.ф.-м.н.,доцентКульковВ.Г.(Волжский);д.б.н.ЛарионовМ.В. (Балашов);д.б.н.,к.с.-х.н.,доцентЛеонтьевД.Ф. (Иркутск);д.географ.н.,к.б.н.,проф. ЛуговскойА.М.(Москва);д.г.-м.н.,с.н.с.МельниковА.И.(Иркутск);д.т.н.,проф.НесветаевГ.В.(Ростов-на-Дону);д.с.-х.н.НикитинС.Н.(п.Тимирязевский);д.фарм.н.,доцентОлешкоО.А.(Пермь);д.с.-х.н.,с.н.с., проф. Партоев К. (Душанбе); к.п.н., доцент Попова И.Н. (Москва); д.т.н., проф. Рогачев А.Ф.(Волгоград); д.м.н., с.н.с., доцентРозыходжаеваГ.А. (Ташкент); д.г.-м.н.СакиевК.С. (Бишкек); д.т.н.,проф. Сугак Е.В. (Красноярск); д.ветеринар.н., проф. Трефилов Б.Б. (Санкт-Петербург); д.м.н., проф. ЧарышкинА.Л.(Ульяновск);д.географ.н.,проф.ЧодураевТ.М.(Бишкек);д.б.н.,проф.ШалпыковК.Т.(Бишкек);к.х.н.ШарифуллинаЛ.Р.(Москва);д.п.н.,проф.ЩиринД.В.(Санкт-Петербург)

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОРк.м.н. Н.Ю. СтуковаОтветственный секретарьк.м.н. М.Н. Бизенкова

EDITORNatalia Stukova Senior Director and PublisherMaria Bizenkova

Журнал  International  Journal  of  Applied  and  Fundamental  Research  (Между-народный  журнал  прикладных  и  фундаментальных  исследований)  зареги-стрирован  Федеральной  службой  по  надзору  в  сфере  связи,  информационных технологий  и  массовых  коммуникаций.  Свидетельство  ПИ  № ФС  77-60735.

Двухлетний импакт-фактор РИНЦ = 0,618

Пятилетний импакт-фактор РИНЦ = 0,337

МЕЖДУНАРОДНЫЙЖУРНАЛПРИКЛАДНЫХ ИФУНДАМЕНТАЛЬНЫХИССЛЕДОВАНИЙ

INTERNATIONAL JOURNAL OF APPLIED AND FUNDAMENTAL RESEARCH

Журнал включен в Реферативный журнал и Базы данных ВИНИТИ.Сведенияожурналеежегоднопубликуютсявмеждународнойсправочнойсистемепопе-риодическимипродолжающимсяизданиям«Ulrich’sPeriodicalsdirectory»вцеляхинфор-мированиямировойнаучнойобщественности.

Журнал представлен в ведущих библиотеках страны и является рецензируемым.Журнал представлен в НАУЧНОЙ ЭЛЕКТРОННОЙ БИБЛИОТЕКЕ (НЭБ) –  головном исполнителе проекта по созданию Российского индекса научного  цитирования (РИНЦ) и имеет импакт-фактор Российского индекса научного  цитирования (ИФ РИНЦ).

Двухлетний импакт-фактор РИНЦ = 0,618.Пятилетний импакт-фактор РИНЦ = 0,337. 

Учредитель,издательствоиредакция:НИЦ«АкадемияЕстествознания»,почтовыйадрес:105037,г.Москва,а/я47.

ISSN 1996-3955

Тел.редакции–8-(499)-704-13-41Факс(845-2)-47-76-77

E-mail:edition@rae.ru

Зав.редакциейТ.В.ШнуровозоваТехническоередактированиеиверсткаЛ.М.БайгузоваКорректорЕ.С.Галенкина

Подписановпечать26.07.2018Датавыходаномера26.08.2018

Формат60х901/8Типография НИЦ«АкадемияЕстествознания»410035,г.Саратов, ул.Мамонтовой,д.5

Распространениепосвободнойцене

Усл.печ.л.24,75Тираж500экз.ЗаказМЖПиФИ2018/7

© НИЦ«АкадемияЕстествознания»

МЕЖДУНАРОДНЫЙЖУРНАЛПРИКЛАДНЫХ ИФУНДАМЕНТАЛЬНЫХИССЛЕДОВАНИЙ №7,2018

107 МЕДИЦИНСКИЕНАУКИ УДК617.577-089.844-005.4

КЛИНИКО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ  ПРИМЕНЕНИЯ ПРЕКОНДИЦИОНИРОВАНИЯ ТКАНЕЙ  

ПРИ ПЕРЕМЕЩЕНИИ СЕГМЕНТОВ КИСТИКиселев Д.В., Александров Н.М., Воловик М.Г., Петров С.В.

ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России, Нижний Новгород, e-mail: info@nniito.ru

Проведенообоснованиеновогоспособапрофилактикиишемическихосложненийприперемещениируб-цовоизмененногопальца.Дляэтоговыполненклиническийэкспериментназдоровыхиспытуемыхипаци-ентахспоследствиямитравмкисти.Изучалосьвлияниеразличныхподлительностиичастотеишемическихнагрузокнасостояниемикро-имакроциркуляциидонорскогопальца,достигаемыхбинтованиемпальцаре-зиновымжгутом.СпомощьюматричноготепловизораThermoTracerТН-9100(NEC,Япония)регистрировалидинамикутемпературнатыльнойповерхностиобеихкистейв54экспериментахна6добровольцахмужскогопола(среднийвозраст29лет)до,вовремяналоженияжгутаипослеегоснятиячерезразличныеинтервалывремени.Проведено54экспериментана6доровольцах-мужчинах(среднийвозраст29лет).Вовремянало-женияжгутаипослеегоснятиярегистрировалидинамикутемпературнатыльнойповерхностиобеихкистей.ИспользовалиматричныйтепловизорThermoTracerТН-9100(NEC,Япония).Параметрыкровообращениятре-нируемогопальцаизучалисиспользованием6-канальногореографа-полианализатораРГПА-6/12«Реан-Поли»(МедикомМТД,Россия)илазерногодопплеровскогофлоуметраЛАКК-М(НПП«Лазма»,Россия).Компьютер-ныйанализтепловизионных(ТПВ)данныхпроводилиспомощьюпрограммыобработкитермоизображенийGTS5.1.1.011.Измеренияпараметровкровообращениятренируемогокишемиипальцаирубцовоизмененныхдонорскихсегментовосуществлялина6-канальномреографе-полианализатореРГПА-6/12«Реан-Поли»(Ме-дикомМТД,Россия).ПоказателикожноймикроциркуляцииопределялиспомощьюлазерногодоплеровскогофлоуметраЛАКК-М(НПП«Лазма»,Россия).Установлено,чтомеханическаятренировкапальцакишемииприводиткулучшениюегокровенаполненияипоказателейкожноймикроциркуляциинаногтевойфаланге,вобластипервогомежпальцевогопромежуткаирасположениямедиальнойпальцевойартерии.Наногтевойфалангепальцанаибольшийприросттемпературысоставил6,68±1,98°С(р<0,05),чтосопровождалосьулуч-шениемкоэффициентамикроциркуляциив3разаиувеличениеминдексавенозногооттокаиреографическо-гоиндексавсреднемна21%(р=0,01).Проведенныеисследованияреакциитканейпальцанаишемическоепрекондиционированиепозволили разработать способ тренировкиперемещаемого донорскогопальца, обе-спечивающийпрофилактикупослеоперационныхнарушенийпериферическоймикроциркуляцииегокожныхпокрововисформированногопервогомежпальцевогопромежутка[ПатентРФ№2566190].Способобеспечилполноеприживлениесегментовиуспешнопримененвклиникеу12больных.Результатыпроведенногоис-следованиясвидетельствуютотом,чтовслучаеперемещениясегментовкистистяжелойикрайнетяжелойстепенямидеформаций,рубцовыхизмененийтканей,повреждениямисосудовцелесообразнопроводитьпред-варительнуютренировкудонорскогосегментакгипоксии.

Ключевые слова: ампутация, поллицизация, транспозиция культей пальцев и пястных костей, ишемическое прекондиционирование тканей, феномен отсрочки, преформирование, оперативная техника

CLINICAL PHYSIOLOGICAL REASONING FOR THE APPLICATION  OF THE ISCHEMIC PRECONDITIONING OF TISSUES  

IN THE TRANSPOSITION OF HAND SEGMENTSKiselev D.V., Aleksandrov N.M., Volovik M.G., Petrov S.V.

Federal State-Financed Educational Institution of Higher Education Research Medical University of Volga Region of the Ministry of Health of Russia, Nizhny Novgorod, e-mail: info@nniito.ru

The feasibility of a new method was obtained for the prevention of ischemic complications during thetransposition of a cicatricial finger. For this purpose, a clinical experiment was performed on healthy humansubjectsandpatientswithafter-effectsofhandinjuries.Theinfluenceofduration-and-frequency-variousischemicloadswasstudiedontheconditionofthedonorfingermicro-andmacrocirculationachievedbythefingerbandingwith a rubbergarrot.The temperaturedynamicson theback surfaceof thebothhandswas recordedduring54experimentsin6malevolunteers(aged29yearsontheaverage)byusingthethermalimagerTehrmoTracerTN-9100(NEC,Japan)beforeapplyingagarrot,duringitsapplicationandaftertheremovalthereofatvariousintervals.The computer analysis of thermal imaging (TI) datawas carried out using the program for processing thermalimagesGTS5.1.1.011.Thebloodflowparametersofafingertrainedtoischemiaandcicatrizeddonorsegmentsweremeasuredwith6-channelrheograph-analyzerRGPA-6/12Rean-Poly(MedicomMTD,Russia).ThecutaneousmicrocirculationparametersweredeterminedusingthelaserDopplerflowmeterLAKK-M(RPELazma,Russia).Itwasestablishedthatthemechanicalfingertrainingforischemiaresultedintheimprovementofitsbloodfillingandcutaneousmicrocirculationonthenailphalanx,intheregionofthefirstinterfingerspaceandthelocationofthemedialfingerartery.Thegreatestincreaseintemperatureonthenailphalanxofthefingerwas6.68±1.98°С(р<0.05);itwasfollowedbytheimprovementinthemicrocirculationcoefficientby3timesandtheincreaseinthevenousoutflowindexandrheographicindexby21%ontheaverage(р=0.01).Thestudiesofthefingertissueresponsetotheischemicpreconditioninghaveenabledustodevelopamethodfortrainingamovabledonorfinger,whichensuresthepreventionofperipheralmicrocirculationdisordersofthefingerskinintegumentandtheformedfirstinterfingerspace[PatentoftheRussianFederationNo.2566190].Thismethodhasprovidedforthecompleteengraftmentofthesegmentsandwassuccessfullyappliedintheclinicin12patients.Theresultsofthestudyshowthatincaseofthetranspositionofthehandsegmentswithsevereandextremelyseveredeformities,cicatricaltissuechanges,vascularinjuries,itisadvisabletopre-trainthedonorsegmentforhypoxia.

Keywords: amputation, pollicization, transposition of the stumps of fingers and metacarpal bones, ischemic preconditioning of tissues, delay phenomenon, pre-formation, surgical technique

INTERNATIONAL JOURNAL OF APPLIED AND FUNDAMENTAL RESEARCH №7,2018

108 MEDICAL SCIENCES Перемещение пальца, культи паль-

ца и пястной кости поврежденной одно-именной кисти до настоящего времениприменяется для реконструкции первогои/илиодногоиз трехфаланговыхпальцевкисти довольно редко по разным причи-нам[1]. Одной из них является возмож-ность возникновения острых сосудистыхнарушений (до36,4%)приперемещениипатологически измененных тканей[2]и неразработанность методов профилак-тикитакихрасстройств.Сосудистыерас-стройства вызывают нарушения крово-обращения тканей и частичное или дажеполное их омертвение. Сосудистые рас-стройстваприводяткчастичнымилипол-ным некрозам кожных лоскутов, транс-плантатовиперемещенногосегмента,чтовызывает существенное снижение функ-циональногоикосметическогорезультатаоперациииувеличениеизъянаибезтогоувечнойкисти [1,3].

Перспективным направлением в про-филактике ишемических осложненийв тканях, применяемым в различных от-раслях медицины, является ишемическоепрекондиционирование тканей [4]. Из-вестны способы механической ишемиче-ской тренировки питающих ножек раз-личных несвободных комплексов тканейперед их переносом в реципиентную об-ластьвреконструктивнойхирургии[5,6].Врезультате экспериментальных и кли-нических исследований установлено, чтомеханическаятренировкастеблявызываетразвитие целого комплекса компенсатор-ныхреакцийвтканяхнаразличныхуров-нях их системной организации. Данноенаправление используется также передвыполнением различных реконструктив-ных операций на кисти [7]. Для оценкиэффективности метода применяется ка-кой-либо одинметод: полярографическоеопределениекислородавтканях,реовазо-графия, а такжелазернаядоплерометрия.Однако возможности данного направле-нияпривыполненииреконструкциипаль-цевкистивнастоящеевремянеизучены.Всвязи с этим возникает необходимостьв разработке и физиологическом обо-сновании новых подходов к улучшениюмакро-имикроциркуляцииврубцовоиз-мененных донорских сегментах и про-филактике ишемических осложнений насформированном пальце с использовани-емкомплексногоподходакфункциональ-нымисследованиям.

Цельисследования:разработатьиобо-сновать новый способ профилактики по-слеоперационныхишемическихосложне-нийперемещаемогопальцакисти.

Материалы и методы исследованияИнститутобладаетопытомперемещенияпальца,

культи пальца и пястной кости на травмированнойкисти у184 больных. Всего на 189 кистях методомперемещенияподобныхсегментоввыполненарекон-струкция203пальцев.В90,2%случаевперемещае-мыесегментыимелирубцовыеизмененияразличнойтяжести.Анализприживляемостисегментоввыявилвысокуючастотуразвитияишемическихосложненийразличнойстепенитяжестидо34,3%,чтообусловилонеобходимостьразработкиметодовихпрофилактики.Наряду с хирургическими методами профилактикиишемических осложнений перемещенных рубцовоизмененных сегментов использовали способы, на-правленные на улучшение их кожного кровотока засчетсозданияпередоперациеймногократнойнарас-тающей ишемической нагрузки на донорские тканипутем внешнего механического сдавления сосудовсегмента.

Предпосылкой для исследования возможностейэтогонаправленияпослужилифундаментальныера-ботыобэффективностиишемическогопрекондицио-нированияорганов[4] приихсосудистойпатологии,в томчиследляпрофилактикиикоррекцииишеми-ческихповрежденийтканейвхирургии.Сцельюис-следованиямеханизмовформированиякомпенсатор-ныхсосудистыхреакцийивозможностипримененияэтогоподходаприперемещениипатологическиизме-ненныхсегментовкистииспользоваликлинические,рентгенологические, морфологические, биофизиче-ские (тепловидение,лазернаядоплеровскаяфлоуме-трия,реовазография)методыисследования.

Изучалось влияние различныхпо длительностиичастотеишемическихнагрузокнасостояниемикро-имакроциркуляциидонорскогопальца.Висследова-нии участвовало 6 добровольцев-мужчин (среднийвозраст29лет),которымпроведено54эксперимента.При этом проводилось бинтование второго пальцаэластическим артериальным жгутом, причем ногте-вую фалангу оставляли открытой для регистрациипараметровкровотока.Частотаналоженияжгутасо-ставляла4разавдень,авремяегонахожденияварьи-ровалоот10до30минут[8].СпомощьюматричноготепловизораThermoTracer ТН-9100 (NEC, Япония)регистрировалидинамикутемпературнатыльнойпо-верхностиобеихкистейв54экспериментахна6до-бровольцахмужскогопола (среднийвозраст29лет)до,вовремяналоженияжгутаипослеегоснятияче-резразличныеинтервалывремени.

Компьютерный анализ тепловизионных (ТПВ)данныхпроводилиспомощьюпрограммыобработкитермоизображенийGTS5.1.1.011.ОбработкаИКтер-мокартвключалатакжекомпенсациюискажений,сег-ментирование последовательности термоизображе-ний[9].Исследованиепараметровмакроциркуляциитренируемогопальцапроводилина6-канальномрео-графе-полианализатореРГПА-6/12«Реан-Поли»(Ме-дикомМТД, Россия). Для определения показателейкожной микроциркуляции использовали лазерныйдоплеровский флоуметр ЛАКК-М (НПП «Лазма»,Россия).Проводилиизучениеактивныхипассивныхфактороврегуляциимикрокровотокасприменениемаппарата вейвлет-преобразования[10]. Статисти-ческие исследования выполняли с использованиемпрограммы STATISTICA-10. Достоверность стати-стическихгипотезизучалисиспользованиемпараме-трическихинепараметрическеикхкритериев.

МЕЖДУНАРОДНЫЙЖУРНАЛПРИКЛАДНЫХ ИФУНДАМЕНТАЛЬНЫХИССЛЕДОВАНИЙ №7,2018

109 МЕДИЦИНСКИЕНАУКИ Результаты исследования  

и их обсуждениеОсновнымкритериемоценкирезультата

операции в ранние сроки после ее выпол-нения служили приживляемость сегментаихарактерзаживленияраны,таккакданныепоказателизависятотсостояниякровообра-щения тканей. Разработанный подход обе-спечилполноеприживлениепатологическиизмененныхтканейизаживлениеранпер-вичным натяжением во всех случаях. Прииспользовании оригинальных подходовк перемещениюи ишемической трениров-кедостигнутоприживлениевсехсегментови заживление ран первичным натяжениемпри многообразных дефектах кисти меха-нической, огнестрельной и термическойэтиологии,втомчислевусловияхобшир-ных рубцов и нарушений магистральногокровообращениясегментатяжелойстепени.

Дискриминационная чувствитель-ность на восстановленном пальце послеперемещения культи пальца составила6,28±0,77мм,пястнойкости–7,3±0,6мм,аинтактногопальца–3,1±0,3мм.

Установлено,чтомеханическаятрени-ровкапальцакишемииприводиткулуч-шению его кровенаполнения и показате-лейкожноймикроциркуляциинаногтевойфаланге, в области первого межпальце-вого промежутка и расположения меди-альной пальцевой артерии. На ногтевойфаланге бинтуемого пальца наибольшийприрост температуры после снятия жгу-та составлял при десятиминутной экспо-зиции в среднем 6,68±1,98°С (р<0,05)запервые2минуты,приэтомпоказательмикроциркуляции возрастал в 3 раза.Напикеростатемпературныхзначенийпро-исходило увеличение параметров индек-са венозного оттока и реографическогоиндексавсреднемна21%(р=0,01),чтосогласуется с данными авторов, прово-дивших ишемическое прекондициониро-вание кисти перед операцией[7]. Намипроводились различные по времени (от4–6днейдо6месяцев)тренировки.Уста-новлено, что характер адаптивных ре-акций в ответ на окклюзию и сроки ихдостижения не зависят от длительноститренировок.Выявленныезакономерностипозволили разработать методику трени-ровкиперемещаемогодонорскогопальца,обеспечивающей профилактику наруше-ний периферической микроциркуляцииего кожных покровов и перемещенныхлоскутоввобластипервойкомиссурыпо-слеоперациипореконструкциибольшогопальца[ПатентРФ№2566190].

Тренировка проводилась в течение4–6 дней путем наложения артериального

жгутанапалец.Длительностьнахожденияжгута в первый день составила 10 минут,во второй–15минут третьий–20минут,вчетвертый–25минут,впятый–30мнут.Кратностьпережатиявовседниравняласьчетырем.Тренировкупроводилидодости-женияприростатемпературынадистальнойфалангенеменее1,7°С.Методикасуспе-хомапробированана12больных,имевшихвысокийрискразвитияпослеоперационныхишемическихосложнений.

Приводим клинический пример.Мужчина, 42 лет, находился в клини-

ке по поводу отсутствия первого пальцаспястнойкостью,деформаций2,3,4паль-цев,рубцовогодефектамягкихтканейифа-лангвторогопальцаправойкисти(рис.1).

Рис. 1. Внешний вид кисти больного до операции (ладонная поверхность)

Через2годаи5месяцевпослетравмыпроведенареконструкциялучевогокраяки-стизасчетперемещениядефектноговторо-гопальцанадвухкожныхпитающихнож-ках. Предварительно была устранена егодеформация,выполненыкожнаялоскутнаяпластикаитренировкаегокишемиисис-пользованиеморигинальнойметодики.

Из приведенных диаграмм температур(рис.2)и термокарт (рис.3и4) виднапо-ложительная динамика нарастания ТПВпоказателей в исследуемых областях наэтапе постокклюзионного восстановленияв результате предоперационной ишемиче-ской тренировки. Врезультате проведен-ных мероприятий восстановлены первыйпалециадекватныйпервыймежпальцевойпромежуток. Хорошее кровоснабжениемтканей обеспечило приживление тканейи заживление ран первичным натяжением(рис.5).Перемещениеутильногопатологи-ческиизмененногосегментапозволиловос-становитьсхваткистидажевусловияхегодеформацииитяжелогонарушениякровоо-бращениявтканях(рис.6).

INTERNATIONAL JOURNAL OF APPLIED AND FUNDAMENTAL RESEARCH №7,2018

110 MEDICAL SCIENCES

Рис. 2. Диаграмма температур в трех зонах тренируемого пальца у больного Ш. (зона 1 – ногтевая фаланга, 2 – область латеральной тыльной пальцевой артерии,

3 – область «анатомической табакерки»)

Рис. 3. Термокарта кисти б-го Ш. после первого пережатия (10 минут) сосудов донорского пальца, вторая минута восстановления кровотока

Рис. 4. Термокарта кисти б-го Ш. после 24-ого пережатия (20 минут) сосудов пальца, вторая минута восстановления кровотока

МЕЖДУНАРОДНЫЙЖУРНАЛПРИКЛАДНЫХ ИФУНДАМЕНТАЛЬНЫХИССЛЕДОВАНИЙ №7,2018

111 МЕДИЦИНСКИЕНАУКИ

Рис. 6. Функция кисти через 1 год после реконструкции лучевого края

Результаты исследования показывают,что ишемическая тренировка тканей, ис-пользуемые хирургическая и консерватив-ные методики обеспечивают адекватнуюпрофилактику ишемических осложнений.При этом достигается метаболическаяадаптация тканей, повышается переноси-мость ими тяжелой гипоксии, отмечаемойприсобственноперемещениисегментаки-стиикожныхлоскутов.Выполненнаянамиработапоказывает,чторазработанныйнамиподходкишемическомупрекондициониро-ваниюпальцаобеспечиваетнадежноепри-живлениедонорскогопальцакисти.

Как следует из анализа литературныхданных, профилактика ишемических ос-ложненийприперемещениипальцевчащевсего осуществляется консервативнымиметодами, включающими применение ме-дикаментов, физических факторов, прида-ние кисти возвышенного положения. Режеприменяются хирургические методы, за-ключающиеся в выполнении первичнойартериальной или венозной реваскуляри-зациисегмента.Вситуации,когдаимеютсяглубокиеиобширныерубцы,такиеподхо-дымалопригодныиневсегдаэффективнывследствие облитерации, сдавления и/илипатологическихизменений стенок артерий

и вен. Кроме того, даже восстановлениемагистрального кровотока не обеспечива-етадекватнойпрофилактикиишемическихосложненийврубцовыхтканяхвследствиенарушения в нихмикроциркуляции и тка-невого метаболизма. Вслучае транспози-циирубцовоизмененныхи тяжелодефор-мированных сегментов, особенно пальцеви их культей на дистальных уровнях, ча-стота некрозов значительно возрастает[2].При этом чаще отмечаются некрозы кон-цевых отделов пальца, наиболее важныхв функциональном отношении. Анализнаших результатов свидетельствует о том,что тяжесть и частота подобных осложне-нийнарастаютпомереувеличенияплоща-дииглубинырубцовыхпораженийтканей,степени деформации, повреждения кисти,а также расстояния переноса донорскогосегмента.

Неповреждающая (субкритическая) из-бирательная гипоксическая нагрузка надонорские ткани путем периодическогомеханического пережатия сосудов времен-ных питающих ножек пересаживаемыхтканевых комплексов с помощью жгутаили эластичногожома с большимуспехомреализуется при пластике несвободнымпаховымлоскутомдлястимуляцииегопе-риферической реваскуляризации [5]. Од-нако данный подход не применим при ис-пользованиипостоянныхпитающихножек,чтоимеетместоприперемещениисегмен-та кисти, когда необходимо активироватьдругие механизмы компенсации ишемиии улучшения микроциркуляции. Вслучаевыполненияразнообразныхреконструктив-ных операций на кисти с использованиемее донорских ресурсов для профилактикисосудистых осложненийпроводится такжепредварительная периодическая ишемиза-циятканейпутемналоженияартериальногожгутанапредплечьеилиплечо[7].Однакодлительность нахожденияжгута на конеч-

Рис. 5. Термокарта кисти б-го Ш. Через 8 дней после реконструкции пальца

INTERNATIONAL JOURNAL OF APPLIED AND FUNDAMENTAL RESEARCH №7,2018

112 MEDICAL SCIENCES ностиограниченаиз-заболевыхощущенийневрогенного и ишемического характера,что снижает эффективность тренировкиперемещаемогосегментаинеобеспечиваетее селективности. Наш подход заключает-ся в ишемическом прекондиционированиинепосредственно донорского сегмента [8].При этом обеспечивается избирательнаягипоксическаянагрузкана егодистальныеотделы,наиболееподверженныенекрозам.Тренировкадонорскогопальцаилиегокуль-ти сопровождается постепенно возрастаю-щейишемическойнагрузкой,чтоповышаетпереносимость тканевой гипоксии, приво-диткактивизациикровообращениявпита-ющихножкахиулучшаетприживляемостьтканей всего сегмента. Тренировка сопро-вождается минимальными болевыми ощу-щениями, что предотвращает сосудистыйспазм.Врезультатеувеличиваетсядлитель-ностьокклюзиииеепереносимость,асле-довательно,иэффективностьпрекондицио-нирования(тренировки)тканейдонорскогосегмента, а также первого межпальцевогопромежутка.

Наш опыт свидетельствует о том, чтов случае перемещения сегментов кистистяжелойикрайнетяжелойстепенямиде-формаций, рубцовых изменений тканей,повреждениями сосудов целесообразнопроводить предварительную тренировкудонорскогосегментакгипоксииибескров-ным,иоперативнымпутем.Этонеисключа-етвыполнениятрадиционныхконсерватив-ных приемов улучшения васкуляризацииперемещаемогосегмента.

ЗаключениеГипоксическое прекондиционирование

перемещаемых сегментов кисти обеспечи-

вает адекватную профилактику ишемиче-скихосложненийвусловияхтяжелыхпато-логическихизмененийтканей.

Список литературы

1.GoldfarbC.A.Incidenceandtreatmentofcomplicationssuboptimaloutcomesandfunctionaldeficienciesafterpolliciza-tion/C.A.Goldfarb,E.Monroe,J.Steffenetal.//J.HandSurg.2009.V.34А,№2.Р.1291–1297.

2.Дадалов М.И. Реконструктивно-восстановительныеоперацииприутратебольшогопальцакисти:автореф.дис.…канд.мед.наук:вформенауч.докл.–Ленинград,1990.–51с.

3.Thate M.R. Unfavourable results in pollicisation/M.R.Thate,S.Nehete,K.Garudeetal.//IndianJ.Plast.Surg.2013.V.46,№2.Р.303–311.

4.VainerB.Systemicvascularresponse tobrachialarter-iescrossclampingremoteischemicpreconditioning/B.Vainer,A.Markel//MedicalHypotheses.2015.V.84.Р.298–300.

5.FurnasD.W.Apair of fivedayflaps:Early division ofdistant pedicles after serial cross-clamping and observationwith oximetry and fluorometry/ D.W. Furnas, R.C. Lamb,B.M.Achaueretal.//Ann.Plast.Surg.1985.V.15.P.262–267.

6.Каюмходжаев А.А. Пластическое закрытие обшир-ногорубцовогодефектамягкихтканейикостейсводачерепа(описаниеклиническогонаблюдения)/А.А.Каюмходжаев,Ж.Д.Расулов,А.Б.Гуламов,[идр.]//Анналыпластической,реконструктивнойиэстетическойхирургии.–2013.–№3.–С.41–43.

7.Козюков В.Г. Способы улучшения результатов ре-конструктивно-пластическихоперацийпослеповрежденийкисти/В.Г.Козюков,А.Е.Токарев,А.Н.Севостьяновидр.//Уральский медицинский журнал. – 2011. – №10(88). – С.136–139.

8.Воловик М.Г. Влияние многократной локальнойишемиинатемпературныйрежимимикроциркуляциюкожикистиучеловека/М.Г.Воловик,Д.В.Киселев,С.А.Поле-ваяссоавт.//Физиологиячеловека.–2015.–Т.41,№3.– С.1–10.

9.WretmanD.Findingregionsofinterestinadecisionsup-portsystemforanalysisofinfraredimages.Stockholm,Sweden:MasterofScienceThesis,2006.72p.

10.КрупаткинА.И.Колебаниякровотокачастотойоко-ло0,1Гцвмикрососудахкожинеотражаютсимпатическуюрегуляциюихтонуса/А.И.Крупаткин//Физиологиячело-века.–2009.–Т.35,№2.–С.60.