OCULISTICA REVISIONE 12-03-2014.docx

5/31/2018 OCULISTICA REVISIONE 12-03-2014.docx

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Prof. Francheschini Malattie dellapparato visivo 12/03/2014

Sbobinatore: Martina Poma Revisionatore: Cosimo Daniello 1

Uveiti

In questa lezione parliamo della patologia infiammatoria dell'uvea, ovvero le uveiti

L'uvea la membrana intermedia del bulbo oculare (quella esterna la sclera, quella interna la

neurosensitiva, cio la retina). Essa avvolge interamente il bulbo, nella sua parte anteriore, intermedia e

posteriore, ed costituita da tre elementi anatomici differenziati:

1. Iride2. corpo ciliare3. coroide

Queste tre componenti hanno azione diversa: non solo contribuiscono alla vascolarizzazione dell'occhio,

ma sono importanti anche nel meccanismo della visione, e questo soprattutto per quanto riguarda liride e

il corpo ciliare. Infatti l'iride pu contrarsi e far entrare pi o meno luce, ma anche il corpo ciliare

interferisce nella qualit della visione perch responsabile del meccanismo accomodativo che consentiruna visione maggiore o migliore a seconda delle situazioni (negli anziani, al di sopra dei 40-45 anni, questo

meccanismo accomodativo viene meno). La struttura pi vascolarizzata sicuramente la coroide, che ha

proprio la funzione di portare sangue alla retina.

Le infiammazioni di queste strutture, sia del corpo ciliare, sia dell'iride, sia della coroide, vengono indicate

genericamente con il termine di uveiti.

La membrana intermedia in contatto con le altre strutture dellocchioquindi, molto spesso, quando c'

un'uveite, ci pu essere anche un interessamento di altre strutture del bulbo come la cornea, la sclera, la

retina.

L'uveite una patologia molto interessante, perch nell'uvea (e in tutto l'occhio) possiamo vedere

tantissime cose che rispecchiano la situazione dell'organismo. L'oculista, infatti, osserva il microcircolo,

quindi ha una visione privilegiata di quelle che sono le manifestazione di una malattia che magari nasce da

una parte distante dell'organismo, come il diabete o lipertensione o comunque problemi di circolazione,

ma anche problemi di tipo infettivo oppure autoimmune. Quindi molto spesso l'oculista pu essere

l'artefice di una diagnosi precoce di malattia.

Per quanto riguarda l'epidemiologiadelle uveiti, queste sono una componente molto importante delle

malattie degli occhi: su 100.000 persone, circa il 20-30% dei pazienti pu avere un'uveite, ed essa

rappresenta il 10% delle malattie oculari, quindi una buona parte delle malattie oculari.

L'impattoeconomico molto importante perch vengono colpiti pazienti giovani, a volte anche bambini.

Sono pazienti che non hanno una malattia o un episodio che si risolve: nella maggior parte dei casi si hanno

ricadute, la patologia deve essere controllata per molti anni, e sono necessarie terapie importanti e costose

che possono poi provocare anche danni all'organismo (ad esempio gli immunosoppressori). Nei bambini la

percentuale dei pazienti colpita da uveite pi bassa (il 5 % delle patologie oculari un'uveite, contro il

10% nella popolazione generale).

Ma questi bambini possono andare in contro a delle ambliopie, cio se un bambino si ammala in un occhio

questo occhio pu diventare un occhio pigro[l'ambliopia, inoftalmologia, un'alterazionedellavisione dello spazio che viene a manifestarsi inizialmente durante i primi anni di vita. Il termine deriva

dal greco e, pi esattamente, da "ops" (che significa "visione") e "amblyos" (che significa "ottusa, pigra"). Il
http://it.wikipedia.org/wiki/Oftalmologiahttp://it.wikipedia.org/wiki/Vista_(senso)http://it.wikipedia.org/wiki/Vista_(senso)http://it.wikipedia.org/wiki/Oftalmologia


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suo nome comune occhio pigro]. Se per esempio gli viene una cataratta secondaria a un'uveite, questa

cataratta va operata il prima possibile perch senn il bambino non recupera la vista, e anche se l'uveite

passa e non ci sono pi danni il bambino pu diventare ambliope. Quindi molto importante fare questa

diagnosi precoce di questo tipo di malattie.

Nella stragrande maggioranza dei casi le uveiti sono uveiti anteriori, quindi la diagnosi pi facile: anche seun bambino non manifesta ancora i sintomi della malattia, un genitore riesce ad accorgersi che c' un

occhio rosso, che c' un dolore e che il bambino si lamenta.

Se l'uveite posteriore o intermedia un genitore pu non accorgersene, ma anche un adulto pu non

accorgersene, quindi il fatto che le uveiti siano in maggior numero anteriori positivo per una diagnosi

precoce.

I fattori predisponenti e le causedelle uveiti sono vari:

- il sessonon riveste una grande importanza. Infatti non c differenza tra uomini e donne, se nonnellambito di specifiche patologie. Per esempio, tra gli individui affetti da sarcoidosi, sono

soprattutto le donne ad essere colpite da uveite, mentre tra coloro che sono affetti dalla malattia di

Behcet, luveite colpisce maggiormente gli uomini, come anche nelle spondiliti anchilosanti;

- fattori genetici. Per quanto riguarda il sistema HLA, gli individui colpiti da uveite presentano quasisempre un HLA B, soprattutto il B51 per la Behcet e il B27 per la spondilite, la psoriasi e tutte le

malattie reumatologiche, ma ci sono le forme primitive che non hanno una causa generale che

sono per esempio abbinate all HLA A29.

- cause ambientali. Per esempio, la Behcet la malattia della via della seta, comprende quindidalla Cina fino a tutta l'Italia meridionale, il bacino del Mediterraneo, dove c' una maggiore

percentuale rispetto al Nord Europa. Oppure ci sono malattie infettive tipiche dell'America del Sudo dell'India che favoriscono la presenza di uveiti.

Classificazione

Attualmente le uveiti vengono distinte in:

- anteriori: a loro queste, a seconda che riguardino l'iride, il corpo ciliare o entrambi, verrannodefinite iriditi, ciliti o iridito-ciliti.

- Intermedie: si parler di vitreite, quando luveite intermedia riguarda solo il vitreo anteriore,oppure di pars planite quando interessata solo la pars plana.

- Posteriori: potranno interessare solo la retina, solo la coroide o entrambe quindi potremo avereuna retinite, una corioidite, una retino-coriodite, ma potranno interessare anche il nervo ottico

perch fa parte del fondo dell'occhio.

- Panuveiti, se linfiammazione riguardatutta l'uvea.

Inoltre, a seconda di come si presenta, luveitepu essere una lesione:


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- Focale- multifocale: si hanno pi zone con essudato nella retina- diffusa: quindi non ci sono una sola essudazione o tante essudazioni, ma abbiamo una zona ampia

di flogosi.

La classificazione tiene conto anche dell'inizio:

- raido- veloce- insidioso

Della durata:

- limitata: dura meno di tre mesi- persistente: dura pi di tre mesi

Dellandamento:

- acuto: compare e termina abbastanza velocemente- ricorrente: si ripete con periodi di inattivit che durano almeno tre mesi- cronico: i periodi di inattivit sono inferiori a tre mesi

La classificazione appena vista si rif a quella del 1984. Essa molto simile a quella attuale. L'unica cosa

diversa che prendeva in considerazione anche la risposta al cortisone. Questa una caratteristica ormai

superata, perch il cortisone ora si usa solo nelle fasi attive, ma non l'unico farmaco che viene utilizzato.

Vi poi una classificazione ancora pi vecchia, del 1960, ma tuttora valida per chi lavora sulle uveiti. Non

di tipo anatomopatologico, bens clinico-patologico, e distingue una forma granulomatosa e una non

granulomatosa.

una classificazione per l'aspetto clinico che vediamo nel segmento anteriore, quindi nella manifestazione

dell'uveite anteriore distinguiamo una forma granulomatosa e una non granulomatosa.

Nella non granulomatosaprima di tutto non sono presenti granulomi evidenti, nella avremo una cellularit,

un'infiammazione, dei precipitati su endotelio molto fini ma molto reattiva.

Invece nella granulomatosa abbiamo tipi diversi di precipitati che sono pi grossi, vengono definiti a

grasso di montone o lardaci, sono biancastri, densi, quasi giallastri, simili al lardo, per cui sono ben

visibili, ben riconoscibili e cambiano colore e a aspetto a seconda che siano attivi oppure siano residui di

vecchi precipitati di vecchi essudati. Le forme non granulomatosa molto meno infiammatoria, quindi c'

meno cellularit, l'occhio meno rosso e sono forme pi croniche.

Eziologia

Per quanto riguarda l eziologia, tantissime e diverse teorie si sono susseguite, ma oggi si giunti alla

conclusione che un trauma, quindi una rottura della strutture oculari, porta sempre ad un'uveite. Questoperch il sistema immunitario dell'occhio, come quello del cervello e dei testicoli, particolare, un

sistema protetto, ed esistono auto-antigeni sequestrati. Quindi normalmente le risposte immunitarie sono


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ridotte in questi organi, perch anche la stessa infiltrazione di cellule immunocompetenti comporta un

danno dell'organo. Quando si verifica un trauma, vi la desequestrazione degli antigeni e l'infiltrazione da

parte delle cellule immunitarie, e questo danneggia il tessuto.

Inoltre era stato visto che, quando si avevano delle infezioni, cos come in reumatologia, molto spesso

un'infezione banale pu portare ad una sinovite, allo stesso modo nell'occhio si pu avere un'uveite,perch probabilmente c' una reazione immunitaria crociata.

Altro aspetto importante nell eziologia delle uveiti che ci sono malattie con iper-produzione di auto-

anticorpi che creano problemi anche a livello dellocchio. Ci sono infatti diverse malattie oculari in cui

esistono anticorpi diretti conto antigeni retinici. Un esempio loftalmia simpatica,un'uveite in cui c' un

trauma in un occhio e il paziente ha l'uveite non solo nell'occhio interessato, ma sicuramente a rischio di

sviluppare un'uveite nell'altro occhio proprio per la desequestrazione degli antigeni retinici.

Poi si possono trovare anticorpi anche in malattie non autoimmuni, quindi:

malattie degenerative: sono malattie genetiche che distruggono la retina, come la retinopatiapigmentosa

distacco di retina retinopatia diabetica tumori, come il retinoblastoma

Tali malattie comportano la desequestrazione degli antigeni e la conseguente produzione di anticorpi. Tra

gli antigeni che sappiamo essere coinvolte in tali patologie abbiamo ad esempio l'antigene S, la rodopsina,

l'opsina, la melanina e le proteine del cristallino [queste non le dovete imparare ve lo dico per dire quali

sono quelli trovati, nessuno vi chiede questo].

Altro aspetto importante che ci sono malattie neurologichenel corso delle quali si possono avere uveiti:la sclerosi multipla, che la pi comune; la malattia di Behcet; la malattia di Vogt-Koyanagi-Harada:

provocata da anticorpi anti-melanina, quindi dar interessamento delle meningi perch anche l c' la

melanina, del sistema uditivo perch nell'organo del Corti c' la melanina, della pelle e dei capelli per cui

avremo delle chiazze bianche, capelli bianchi, oltre ovviamente a tutto ci che riguarda locchio, il che

rappresenta il problema pi importante per il paziente.

Poi si conoscono malattie reumatologiche abbinate a uveiti, che sono tantissime, quindi sempre

necessaria la collaborazione con il reumatologo o il neurologo

Le ipotesi eziopatogenetichesono cambiate negli anni:

- agli inizi del 1900 erano soprattutto legate ad infezioni batteriche, come la sifilide o la tubercolosi.- Negli anni 50-60, quando si iniziato a parlare di sistema immunitario, le uveiti venivano correlate

con malattie sistemiche di tipo infiammatorio (in molti casi venivano tolte le tonsille perch si

pensava che una risposta immunitaria esagerata provocasse l'uveite.

- Ancora oggi, nel 50-60% dei casi, le uveiti sono idiopatiche, quindi non se ne conosce la causa.- Ci sono poi le forme secondarie, concomitanti con altre patologie: la Fuchs, l'erpetica, la sarcoidosi,

la spondilite anchilosante, la toxoplasmosi. A volte luveite messa in relazione con la tubercolosi

perch c' ipersensibilit da tubercolina; il paziente non ha una tubercolosi attiva, ma ha avuto un

contatto in anni precedenti con la il bacillo tubercolare. Viene riscontrata unipersensibilizzazionenei confronti di questultimo in molte uveitiprima definite idiopatiche.


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Iter diagnostico

Tutto ci cambia in base alle zone del mondo che si considerano: ogni zona pu avere una preferenza pi

per una forma infettiva o pi per una forma autoimmune, e quindi dietro alla malattia uveitica ci pu essere

di tutto. Quindi se si presenta un paziente affetto da uveite importantissimo fare una buona anamnesi,

perch essa fondamentale.

Quindi c' un iter diagnostico per questi pazienti basato sulla conoscenza del paziente come persona prima

di tutto, sulla sua sintomatologia, su come cominciata la malattia, sulla conoscenza anche delle varie

uveiti, perch se non ho la conoscenza delle uveiti non posso eliminarne qualcuna per le caratteristiche

cliniche, perch non possiamo fare tutti gli esami di routine, un percorso molto complesso.

Bisogna sempre utilizzare tutti gli strumenti a disposizione: prima di tutto per vedere come risponde il

paziente ad eventuali terapie, e non poi anche per un motivo legale perch sono pazienti che hanno

problemi grossi, fanno terapie importanti, se devo fare una terapia importante e rischiare anche effetti

importanti io ho sempre bisogno di giustificarmi da un possibile effetto collaterale che la terapia pu dare.

Bisogna anche conoscere lambiente da cui viene il paziente stesso, perch ci possono essere malattie

legate a una situazione familiare, locale.

poi importante l'esperienza del medico.

Fortunatamente ci sono numerosi esami che possiamo fare in oculistica, che in questo cresciuta

tantissimo negli ultimi 10-15 anni. Questi esami ci consentono di vedere la situazione oculare dei vari

distretti, di vedere edemi, infiammazioni, di vedere come il paziente risponde alla terapia, quindi dobbiamo

utilizzare tutto quello che possibile utilizzare per controllare il paziente.

Gli esami che ci permettono di osservare la corneasono:

OCT visante microscopia confocale,

La camera anteriorepu essere studiata con:

UBM visante laser flare

Per il corpo ciliaree iride:

UBM

Per il vitreo:

ecografia in UBM

Per la retinae la coroidesono esami un po' pi vecchi:

ecografia allindocianina, sono angiografie vere e proprie


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OCT, esame pi recente

Per quello che riguarda l'OCT visante, esso una particolare tecnica di imaging della cornea. utilizzato per

cheratocono, distrofie corneali, per misurare la camera anteriore, nel glaucoma. Riesce a vedere anche su

cornee opacizzate, quindi ha una capacit risolutiva molto importante.

Poi c' la microscopia confocale, che ancora pi potente perch un microscopio 1000x, che ci consente

di vedere le singole cellule degli strati corneali, ed anche, per esempio, le fibre nervose. Ci permetter

inoltre di osservare, nel caso di forme granulomatose, leventuale presenza di piccoli precipitati di tipo

granulomatoso a livello dellendotelio.

Nel caso di una forma non granulomatosa, i precipitati sono fini, ma questa forma pi reattiva, locchio pi infiammato, c' una flogosi all'interno dell'iride che tende a formare delle sinechie [aderenze tra

strutture anatomiche contigue]. Inoltre, l'aumento della cellularit e delle proteine determina un deposito

bianco chiamato ipopion, che uno dei segni delle uveiti non granulomatose. In questo caso, nella

microscopia confocale si vede che i precipitati sono pi piccoli.

Va detto comunque che solitamente non utilizziamo la microscopia confocale per distinguere che tipo di

precipitati sono. La valutazione quotidiana viene fatta con la lampada a fessura.

Il laser flare utile per una valutazione quantitativa precisa delle proteine presenti nellacqueo, valutazione

che di routine facciamo ad occhio con la lampada a fessura e non con il laser flare. Questa tecnica, invece,

pi precisa, infatti riusciamo a contare quante proteine ci sono nell'acqueo, in base alla difficolt nel

vedere le strutture situate posteriormente allacqueo: pi sonole essudazioni di proteine, peggio si vedr

l'iride, quindi si far una scala di valutazione:

0 1+ 2+ 3+ 4+

a seconda dell'infiammazione che c'. Questo ce lo fa la macchina, che misura la presenza

dell'infiammazione stessa. Se non abbiamo la macchina, questa valutazione la facciamo guardando, sia a

livello irideo sia a livello del vitreo, quello che l'opacamento, in base a ci che io riesco a vedere dietro: se

nella patologia interessato lacqueo, valuteremo la capacit di visualizzare l'iride; nel caso

dell'interessamento del vitreo, andremo a valutare la capacit di visualizzare le fibre del nervo ottico, lo

strato delle fibre nervose, il nervo ottico stesso e i vasi retinici.


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Abbiamo poi l'ecografia, che quella che da pi tempo usiamo. Pu essere utilizzata nella patologia

tumorale, nelle malattie del nervo ottico, nella posizione dei corpi estranei. Ha quindi un campo di impiego

molto vasto.

Ad esempio, in caso di vitrite totale, avremo un'immagine di camera non pi vuota, come abitualmente,

ma piena di membrane, adesioni anche a volte a livello della retina perch possono dare anche delletrazioni a livello retinico. questa ecografia mi dice se il vitreo staccato, solo flogistico, se tende a ridursi,

ad aumentare, ma soprattutto se tende ad attaccarsi sulla retina, tirare e portare a fori retinici.

Lecografia utile anche per vedere l'edema del nervo ottico, arriva anche a vedere le guaine del nervo

ottico se c' per esempio un infiammazione, se c' un aumento di spessore delle guaine, se c' un aumento

di liquido intorno alle guaine, come ad esempio nel caso di una perineurite.

L'ecografia ci consente di valutare anche casi particolari, come nella Vogt-Koyanagi-Harada,che

caratterizzata da distacchi essudativi della retina. Quindi allecografia vediamo una retina che sembra

sollevata, in realt dentro c' liquido. Tutto ci si pu risolvere, dando la terapia giusta il paziente purecuperare.

LUBM unecografia ancora pi fine dell'ecografia normale. Ha una potenza maggiore e serve soprattutto

per visualizzare la camera anteriore, quindi iride e corpo ciliare, e ci consente di vedere anche la pars plana,

che non riusciamo a vedere in nessun altro modo, perch la parte pi anteriore della retina, quella subito

dietro iride e corpo ciliare. Con l'UBM riusciamo quindi a vedere le pars planiti, cio le infiammazioni vitreali

intermedie. LUBM ci consente di vedere la cellularit dell'acqueo, il cosiddetto effetto Tyndall[L'effettoTyndall un fenomeno didiffusione della luce dovuto alla presenza diparticelle,di dimensioni

comparabili a quelle delle lunghezze d'onda dellaluce incidente, presenti in sistemicolloidali,

nellesospensioni o nelleemulsioni. Il fenomeno facilmente rilevabile nella vita di tutti i giorni: ad

esempio, osservando dei raggi di luce quando attraversano sistemi in cui sono sospese o disperse delle

particelle solide o liquide (ad esempio dellapolvere o delle gocce d'acqua). L'effetto Tyndall rilevabile

anche inoftalmologia a seguito della comparsa patologica di corpuscolatura (cellule infiammatorie)

dell'umore acqueo presente nella camera anteriore dell'occhio]. Lunico neo di questa apparecchiatura

che prevede luso di una placchetta che viene messa nell'occhio, quindi nei bambini pi difficilmente

utilizzabile.

Poi abbiamo le due angiografie, una con fluoresceina e l'altra con indocianina.

1- La fluoresceina soprattutto per la retina, per studiare il circolo retinico e il circolo del nervoottico. Pu essere utilizzata per studiare le scleriti (nella sclera si pu vedere un'infiammazione dei

vasi sclerali) oppure anche a livello limbare, dove potremo valutare la presenza di una vasculite del

limbus. un esame che dura meno, questo con fluoresceina rispetto a quello con indociaina, dura

solo pochi minuti. Ovviamente bisogna accertarsi che il paziente non sia allergico alla fluoresceina.
http://it.wikipedia.org/wiki/John_Tyndallhttp://it.wikipedia.org/wiki/John_Tyndallhttp://it.wikipedia.org/wiki/Scatteringhttp://it.wikipedia.org/wiki/Fisica_delle_particellehttp://it.wikipedia.org/wiki/Lunghezza_d%27ondahttp://it.wikipedia.org/wiki/Lucehttp://it.wikipedia.org/wiki/Colloidehttp://it.wikipedia.org/wiki/Sospensione_(chimica)http://it.wikipedia.org/wiki/Emulsionehttp://it.wikipedia.org/wiki/Polverehttp://it.wikipedia.org/wiki/Oftalmologiahttp://it.wikipedia.org/wiki/Occhiohttp://it.wikipedia.org/wiki/Occhiohttp://it.wikipedia.org/wiki/Occhiohttp://it.wikipedia.org/wiki/Oftalmologiahttp://it.wikipedia.org/wiki/Polverehttp://it.wikipedia.org/wiki/Emulsionehttp://it.wikipedia.org/wiki/Sospensione_(chimica)http://it.wikipedia.org/wiki/Colloidehttp://it.wikipedia.org/wiki/Lucehttp://it.wikipedia.org/wiki/Lunghezza_d%27ondahttp://it.wikipedia.org/wiki/Fisica_delle_particellehttp://it.wikipedia.org/wiki/Scatteringhttp://it.wikipedia.org/wiki/John_Tyndall


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Nellangiografia con fluoresceina, come anche in quella con indo cianina, valutiamo le variazioni

della fluorescenza normale del fondo, per qui ci saranno delle zone di ipo-fluorescenza oppure di

iper-flourescenza.

Ipofluorescenza: la troviamo quando la sostanza fluorescente non arriva, quindi ho ipo-perfusione,oppure ho il sangue, ho degli essudati che non mi fanno vedere la fluorescenza di fondo. Questo l'effetto maschera.

Iperfluorescenza: se non ci sono alterazioni dell'epitelio pigmentato, essendo la coroide pivascolarizzata, qui avr maggiore fluorescenza. Oppure se c' flogosi, cosa si verifica nelle patologieinfiammatorie, ci pu essere una diffusione o progressione nell'aumento della fluorescenza.

2- L'indocianina ha la particolarit di durare molto di pi rispetto alla fluoresceina. Vengono fattedelle foto dopo 30-40 minuti. D meno noia, perch si utilizzano gli infrarossi e il paziente tollera

meglio l'esame.

Sicuramente bisogna tener conto delle controindicazionisoprattutto perch la fluoresceina eliminata pervia renale e quindi non si pu utilizzare nei pazienti con creatinina sopra un certo livello; non pu essere

utilizzata in gravidanza e in allattamento; se il paziente ha una storia di allergia va fatta la profilassi e va

fatto l'esame in seduta con l'anestesista. Poi bisogna sempre segnalare nel consenso informato quelle che

sono le reazioni pi banali, come la sensazione di vomito e il fatto di diventare gialli o l'urinare giallo.

Per l'uveite fondamentale fare una fluorangiografia perch ci d lo stato di attivit in qualsiasi processo

flogistico che ci pu essere a livello retinico, perch le immagini a volte sono indicative ma la diagnosi

ultima va fatta con la fluorangiografia.

La prima foto scattata prima di iniettare il colorante, facciamo una foto con un filtro verde: vediamo

soltanto il nervo ottico con i margini sfumati, non netto come lo abitualmente e presenta

un'essudazione biancastra inferiormente. Poi vengono scattate le foto nei vari tempi di 4-5 minuti: all'inizio

sembra che non ci sia niente, poi per nelle ultime immagini si osserva un accumulo progressivo del

colorante, fino ad osservare un iperfluorescenza tardiva. Questo vuol dire che c' un focolaio di corio-

retinite attivo peri-papillare. Molto spesso un aspetto come questo dovuto alla toxoplasmosi.

Nella vasculite, la fluorangiografia ci consente di osservare il circolo retinico, soprattutto la diffusione dei

vasi, ma anche di visualizzare quello che la vasculite provoca, cio uninterruzione del circolo e soprattutto

la creazione di zone ischemiche. Queste zone ischemiche andranno in contro ad una neo-vascolarizzazione,

quindi alla formazione di neo-vasi, e da questi neo-vasi originer un sanguinamento, che poi porter a

emorraggia. Quindi la fluorangiografia ci permette di valutare non solo l'infiammazione, ma anche quali

sono le zone di ischemia retiniche da trattare col laser per evitare una neo-vascolarizzazione retinica.

L'indocianina pi complicata come lettura, e viene utilizzata principalmente nelle coroiditi, cio quando

c' un'infiammazione della coroide, perch con la fluorangiografia si vede ma si vede peggio. Con

lindocianina facile fare diagnosi di coroidite serpiginosa senza fare nessun altro esame perch

normalmente tale patologia non ha eziologia legata a qualche cosa, una forma primitiva. Parte dal nervoottico, progressiva negli anni e si formano delle aree prima di flogosi, poi di danneggiamento, e ha un

aspetto appunto serpiginoso, cio si muove andando nelle parti centrali della retina, portando quindi ad


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una forte diminuzione della vista. Molto spesso legata alle strie angioidi, una malattia dermatologia, per

cui ci sono queste strie a livello del collo.

Lindocianina si usa anche nella degenerazione maculare senile.

White Dot Syndrome: importante saper riconoscere questa patologia perch non va fatta alcuna terapia,

una flogosi a livello della coroide. Abbiamo unipocaptazione del colorante perch ci sono agglomerati di

essudazione, e dove c' l'essudazione si ha l'effetto maschera come nelle emorragie, quindi ci sono queste

chiazzettine nere. Tipicamente la White Dot Syndrome insorge dopo un episodio influenzale e va via da sola

nel giro di pochissimo tempo senza terapia. In genere il paziente vede sugli 8-9/10, poi recupera tutto

spontaneamente. Per il momento si tratta di forme primitive, poi pu darsi si scopra la causa.

Altro esame fondamentale l'OCT (Optical Coherence Tomography, tomografia a coerenza ottica). Pu

riguardare la camera anteriore, ma anche la retina. Tale esame ci fornisce delle sezioni, come se fossero

sezioni istologiche, una vera e propria biopsia. Si pu anche misurare lo spessore della retina. Riesce ad

intravedere anche un pochino la coroide ma con un programma particolare.

Con lOCT otteniamo varie immagini, la prima quasi in bianco e nero, poi c' la trasformazione al computer

che d una scala di colori: il tessuto rosso quello pi riflettente, l'epitelio pigmentato; a volte c' anche

lo strato visibile, sopra, della neuro retina, ma questo non sempre ben visibile. Comunque si vedono tutte

le strutture retiniche, quindi un'immagine molto bella a livello retinico.

Questo esame non pericoloso, ripetibile in continuazione, il paziente pu non essere dilatato, per cui

un esame che facciamo spesso, anche a tutti i controlli se c' dell'edema, se ci sono degli essudati. un

esame molto rapido, lo si fa in un minuto.

LOCT viene utilizzato in varie patologie:


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-nel granuloma ci sar la presenza di un edema in sede del granuloma stesso, con delle lesioni a finaco

alledema. Con lOCT potremo controllare questo edema maculare cistoide, potremo controllare come

questa situazione cambia nel tempo.

-Nella malattia di Behcetsi osserva un essudato, al di sopra dell'essudato c' una rete riflettente. Vi sono

anche cellule infiammatorie infiltrate che poi diminuiranno e assumeranno lo stesso aspetto della retinacircostante. In questo caso molto di aiuto l'OCT perch con la fluorangiografia si vede che c' un edema,

per esempio in un paziente con uveite che ha quest'edema pu essere un'edema maculare normale, invece

se faccio un OCT vedo che non un edema normale ma c' una membrana epiretinica sopra, quindi non il

classico edema maculare cistoide ma c' questa membrana epiretinica che tira la retina e all'interno si

accumula del liquido. Quindi l'edema maculare cistoide rispetto e l edema della membrana epiretinica

avranno due percorsi terapeutici diversi, perch posso trattare l'infiammazione ma spesso la membranite

retinica resta e quindi potr portare pian piano, tirando la retina, all'assottigliamento di questa parte

centrale che ha uno spessore di pochi micron, e questo comporter la possibilit di arrivare prima ad uno

pseudo-foro e poi ad un foro retinico, il che vuol dire che il paziente vede meno di un decimo. Quindi

monitorare questo importante, decidere di fare l'intervento prima altrettanto importante, cio cercare

di controllare per fare l'intervento prima che arrivi al foro.

Sintomatologia delluveiteanteriore

Cosa dice abitualmente un paziente quando arriva dal medico? Se un paziente si lamenta di un dolore

all'occhio e questo arrossato, lacrima, e c' una riduzione di vista, bisogna mandarlo al pronto soccorso,

perch l'occhio pu essere arrossato banalmente per congiuntivite, ma se c' una riduzione di vista ci pu

essere addensamento anche pi profondo della patologia oculare, quindi importante controllare.

La sintomatologiadelluveitevaria in base alla causa.

Ad esempio, le forme della spondilite anchilosante sono quelle in cui sembra che al paziente abbiano

bruciato gli occhi con dell'acido dal dolore che ha, non riesce a tenere l'occhio aperto, subentra mal di

testa, quindi un paziente veramente dolorante.

Nelle forme soprattutto infantili, quindi nell'artrite reumatoide, nell'artrite giovanile, il bambino spesso

non si accorge di niente ed difficile anche che la mamma si accorga di qualcosa, perch l'infiammazione

sempre modesta.

Quindi si tratta di una sintomatologia che varia molto con le modalit, ma sicuramente i sintomi principali

riferiti dal paziente sono questi, perch ci sar l'irritazionedei nervi corneali, del corpo ciliaree ci sar la

vista opacataa seconda delle strutture interessate dalla flogosi.

Segni delluveite anteriore

Infezione congiuntivale, essa pu essere:

focale

diffusa mista


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Questo sintomo da solo non dice niente, pu essere anche un'emisclerite, pu darsi che il paziente abbia

battuto, che qualcosa abbia strusciato sullocchio, ma dobbiamo sempre descriverlo, quindi sapere se

l'occhio rosso o meno.

Precipitati: variano per morfologia e dimensioni.

Possono essere piccoli come polvere o addirittura pi piccoli, come accade nelle forme non granulomatose.

Quelli granulomatosi possono essere via via pi grossi, e con disposizione particolare, per cui li

differenzieremo da quelli piccoli e li chiameremo tutti, genericamente, granulomatosi, per bisogner

stabilire anche la loro grandezza perch ad una determinata taglia corrispondono certi tipi di malattia. Per

esempio, se sono precipitati di media e grande taglia li chiameremo a grasso di montone, oppure se sono

pi asciutti, pi bianchi, con margini pi nitidi, li definiremo cronici, non attivi.

Quindi spesso le caratteristiche dei precipitati ci consentono di fare diagnosi di una certa malattia.

Molto frequente che la Fuchs: essa caratterizzata da un'iride diversa dall'altra, differenza che pu

essere di colore ma anche di spessore, perch liride perde colore e si assottiglia. La perdita di colore

dell'iride dovuta ad un meccanismo autoimmune. importante riconoscere la malattia di Fuchs, con il

solo esame obiettivo, perch sappiamo che tale patologia non necessita di alcuna terapia, quindi

eviteremmo di fare terapie ed esami inutili.

Se ci sono precipitati gravitazionali, che hanno cio un andamento verticale, si pu trattare di una retinite

da citomegalovirus se i precipitati sono pi grandi e situati al di sopra della regione corneale, potremo

invece pensare ad una lesione erpetica, ad esempio da varicella zoster, se i precipitati sono pi grandi. Viavia, man mano che i precipitati aumentano di grandezza, fino ad assumere un aspetto a grasso di montone,

potremo pensare ad una toxoplasmosi, una tubercolosi, una sarcoidosi.

Flare: grazie ad uno strumento, il laser flare, possiamo valutare le essudazioni di proteine.

Un occhio molto infiammato tipicamente presenta un panno di proteine che si viene a formare al davanti

dell'iride.

Sinechie: se non somministriamo subito un midriatico, queste proteine si depositano e formano sia le

sinechie anteriori, fra iride e endotelio corneale, sia le sinechie posteriori. Tali proteine determineranno

una alterazione nella dilatazione della pupilla. I pazienti hanno una pupilla definita per esempio a

quadrifoglio, sono pupille completamente irregolari. Per rompere queste aderenze, somministriamo il

prima possibile un cocktail di midriatici, anche pi volte durante la giornata.

La presenza di aderenze determina cattiva visione, fastidio alla luce se si blocca la midriasi, maggiori

problemi nellambito del glaucoma, negli interventi chirurgici di cataratta (se un paziente secluso il

chirurgo deve prima riaprire tutte le sinechie per poi poter fare l'intervento).


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Cellule umor acqueo: oltre alla presenza delle proteine, vi sar anche un'infiltrazione di cellule, per cui

bisogna quantizzarle con un numero: 0, 1+,2+, 3+, 4+. Per fare ci, utilizziamo una lampada a fessura e

valutiamo l'effetto Tyndall: bisogna contare le cellule in 3-4 punti diversi e fare una media. Questa

procedura untile anche per valutare come il paziente risponde alla terapia: se essa efficace, leffetto

Tyndall diminuisce.

Quando queste cellule sono molto numerose, e a ci si aggiunge una abbondante presenza di proteine, si

forma l'ipopion, che si deposita in fondo alla camera anteriore.

L ipopion spesso presente nella malattia di Behcet, e solo in tale patologia lesso mobile. Questa una

caratteristica che non sappiamo neanche giustificare, ma di fatto ci aiuta molto nel fare diagnosi perch la

mobilit dellipopion esclusiva della Behcet.

Rubeosis: un altro problema che si pu avere una neo-vascolarizzazione, dovuta alla flogosi, a livello

dell'iride. Quindi capillari iridei molto dilatati, ma anche la formazione di veri e propri neovasi. Questo si

ritrova in patologie di tipo trombotico quando ci sono delle zone di ischemia. Il problema pu essere risolto

se trattato nelle fasi iniziali della flogosi, quindi molto importante riconoscere e trattare tali patologie.

Granulomi: caratteristici delle forme granulomatose, possono essere di due tipi: noduli di Koeppe, situati

lungo il forame pupillare, e noduli di Busacca. Se ritroviamo questi noduli, restringiamo il numero di

malattie che possono aver determinato luveite. Quindi riconoscere i noduli importante perch ci aiuta

nel fare diagnosi.

Vi sono importanti differenze tra forme granulomatose e non: completamente diverso l'aspetto ipopion;

nella non granulomatosa c una flogosi maggiore, nella granulomatosa ovviamente ritroveremo i

granulomi (in caso di forme granulomatose, penseremo alle forme erpetiche, tubercolosi, sarcoidosi,

toxoplasmosi).

Uveiti intermedie e posteriori

Fino ad ora abbiamo parlato delle uveiti anteriori, quelle che pi spesso ci troveremo a diagnosticare. Orafacciamo un accenno alle uveiti intermedie e posteriori.

Uveiti intermedie

interessato il vitreo, soprattutto quello anteriore, quindi potremo avere una pars planite. Tuttavia, non vi

una corrispondenza fra pars planite e uveite intermedia: la pars planite solo una delle uveiti intermedie.

Le uveiti intermedie:

sono meno frequenti rispetto alle anteriori e posteriori, costituiscono solo il 20% di tutte le uveiti in genere colpiscono giovani, al massimo intorno ai 40 anni, sono in genere monolaterali, ma tendono a diventare bilaterali


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normalmente sono croniche raramente sono abbinate a un fastidio a livello del segmento anteriore, e quindi a modici segni di

uveite anteriore

in genere non sono altamente pericolose come quelle posteriori, non portano alla cecit ma, datoche possono causare edema, il visus molto spesso arriva a 5-7/10.

Qui i sintomi sono diversi, l'occhio pu essere bianco e quindi il paziente riferisce di corpi mobili: tutti noi,

soprattutto i miopi, abbiamo dei corpi mobili, ci facciamo caso quando c' pi luce, davanti a uno schermo

piatto. Ma se il paziente riferisce un aumento dei corpi mobili dobbiamo pensare che ci possa essere

un'uveite.

La flogosi dipende dall'infiammazione posteriore, e tra i segni tipici che andremo a vedere oltre alla vitreite

abbiamo:

Snowballs, palle di neveclassiche, localizate a livello della pars plana Snowbanks, banchi di neve chesi accumuleranno nella parte inferiore dell'occhio

E sicuramente come effetto collaterale di questa infiammazione ci sar quasi sempre un'infiammazione a

livello del nervo ottico, ma soprattutto un deposito di liquido con conseguente edema maculare cistoide.

Anche qui dovremo valutare il Tyndall cellulare, il Tyndall proteico e il rimaneggiamento del vitreo (ad

esempio avremo un 4+ se il nervo ottico e le altre struttire della retina sono scarsamente visualizzabi).

Inoltre c' sempre una flogosi del nervo ottico.

Diverse malattie possono dare come manifestazione unuveite intermedia, ad esempio linfomi o sclerosi

multipla.

Le complicanze di unuveite intermedia possono essere:

edema maculare cistoide cataratta infiammazione del nervo ottico briglie che possono provocare fori retini

Uveiti posteriori

Si distinguono in:

focale multifocale diffusa

A seconda della struttura interessata si parler di:

coroidite retino-coriodite


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neuro-retinite retinite

le uveiti posteriori sono meno frequenti delle precedenti, ma sono pi pericolose come sintomatologia.

Come sintomatologia il paziente riferisce:

mosche volanti ipo- e macropsie: vedere pi grosso o pi piccolo lampi di luce metamorfopsie: vedere distorto, ad esempio guardando un quaderno a quadretti scotomi, quindi zone in cui non vede annebbiamento visivo se c' un'infiammazione anteriore: dolore, iperemia e flogosi del segmento anteriore.

Quattro sono i segni che dobbiamo cercare nelle uveiti posteriori:

1. Vitreite,2. Vasculite retinica ma anche coroidale3. Infiltrati4. Edema

Nel caso di una forma attiva, avremo una infiltrazione di cellule al centro del vitreo, cosa che ritroviamo

nelle vitreiti; a livello della retina e della coroide ci sar un calibro vascolare diverso, quindi delle vasculiti,

dei vasi non perfusi, vasi completamente esangui oppure vasi che manifesteranno delle emorragie, e

ancora la presenza di infiltrati che si manifestano come essudazioni biancastre; poi l'edema che pu

localizzarsi nei vari settori retinici

Se invece l'uveite posteriore non pi in atto, facendo una fluorangiografia non ci sar diffusione, gli

infiltrati cambieranno aspetto, ci saranno vasi erranti.

In caso di vitreite ci potr essere una rottura a livello della retina, una lacerazione sulla retina stessa, e gli

infiltrati cambiano aspetto perch sono a margine netto, sono pi compatti, hanno un colorito diverso, non

sono sfumati, e poi l'edema, che diventer un edema cronico, non avr solo liquido ma anche tessuto di

rimaneggiamento e non c' possibilit terapeutica.

Le cause sono tante e questa la difficolt di fare diagnosi: possono essere forme infettive, forme tumorali,

forme autoimmuni sistemiche, che sono le pi comuni (ad esempio la Behcet, la sarcoidosi, il lupus

eritematoso, la Vogt-Koyanagi-Harada, ed infine forme primitive che non hanno ancora una causa

conoscita.

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OCULISTICA REVISIONE 12-03-2014.docx