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patologia intestinal
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OBSTRUCCION INTESTINAL
JOSE CABALLERO ALVARADO, MD, FACS, MSc IC
Profesor de Cirugía, Investigación - Facultad de Medicina
Profesor de Investigación - Escuela de Posgrado
Universidad Privada Antenor Orrego
04 de mayo, 2016
Un escenario común
Un escenario común
Cuales son los objetivos?
Capacidad para responder las siguientes preguntas:
1.¿Es una obstrucción intestinal o íleo?
2.¿Es una obstrucción del intestino delgado o grueso?
3.¿Es una obstrucción proximal o distal?
4.¿Cuál es la causa de la obstrucción?
5.¿Es esta una obstrucción compleja o simple?
6.¿Cómo debo empezar mi estudio diagnóstico en mi
paciente?
7. ¿Cuál es el rol de las investigaciones de apoyo?
8. ¿Cuál es mi plan de tratamiento inmediato / intermedio?
9. ¿Cuáles son las indicaciones para la cirugía?
Introducción
• Impacto:
- 15% de visitas a emergencia x dolor abdominal
- 20% de las Qxs x condiciones abdominales
agudas
• Obstrucción del ID: 75%
• Obstrucción del IG: 25%
Definición
• Obstrucción
- Bloqueo mecánico resultante de una
anormalidad estructural que presenta
una barrera física a la progresión del
contenido intestinal.
• Íleo
- Es una variedad paralítica o funcional
de la obstrucción
La obstrucción puede ser: Parcial o completa
Simple o estrangulada
Reparos anatómicos
Fisiopatología• 9 L de fluido isotónico recibe el ID (saliva, estómago,
duodeno, páncreas y hepatobiliar)
• En condiciones normales, el ID absorbe > 80% de este
líquido
• 1,5 L entran al IG y 200 ml se excretan en las heces
• Los gases en el intestino resultan del aire deglutido (O2 y N2)
y fermentación bacteriana en el colon (H2, metano y CO2),
600 ml de flatos liberan gases
• Bacterias entéricas consisten coliformes, anaerobios y strep.
faecalis.
• Mucosa intestinal normal tiene una función inmune
significativa.
La distensión resulta del acúmulo de gas y / o líquido y puede ejercer presión
hidrostática.
El sobre crecimiento bacteriano (SB) puede ser rápido
Si la barrera de la mucosa se rompe, puede resultar en la translocación de
bacterias y toxinas resultantes en bacteriemia, sepsis y toxemia.
Flujos del fluido en el ID
FisiopatologíaLa Obstrucción resulta en:
1.Respuesta inicial incremento en el peristaltismo
2.Aumento de la presión intraluminal por fluido y gas
3.Vómitos
4.Secuestro de fluidos en el lumen
5.Congestión linfática y venosa resultando en edema tisular
6.Factores 3, 4 y 5 dan lugar a hipovolemia y desequilibrio
electrolítico
7.Sigue: anoxia localizada, isquemia, necrosis, perforación y
peritonitis.
8.Sobre crecimiento bacteriano con translocación bacteriana y
toxinas que causan bacteriemia y sepsis.
Obstrucción Intestinal
Mecánica Funcional
Intraluminal(cuerpos extraños)
Intramural(tumores y pólipos)
Intususcepción Vólvulos
Estado hipodinámico (íleo)
Estrangulación/ incarceración
Congénita
Clasificación etiológica
Causas de obstrucción del ID en adultos
Causas comunes de obstrucción intestinal
en relación a la edad
Íleo paralítico
• Después de cirugía abdominal (laparotomía)
• Alteraciones electrolíticas (hipokalemia)
• Trauma abdominal
• TVM
• Hematoma retroperitoneal
• Distensión del uréter – Pancreatitis aguda
• Isquemia intestinal
• Drogas (Narcóticos, Psicotrópicos)
• Peritonitis (ej. Gangrena vesicular)
• Coma diabéticco
• Infecciones extra abdominales (Pulmones) –Sepsis
• Colitis ulcerativa
Estenosis
Obstrucción
Compresión
Invaginación
Torsión
Angulación
Estrangulación
Obstrucción intestinal mecánica
Patogenesis
Obstrucción intestinalEpidemiología
40%
16%
14%
14%
10%
3% 3%
Adhesions
Hernia
Small Intest volvolus
Intussusception
Sigmoid volvolus
Ascaris
Large bowel tumor
70 % de los pacientes fueron < 15 años
80% con segmentos intestinales gangrenados
• Cálculos biliares grandes -- fístula colecistoentérica –Íleo biliar
• Bezoars (niños, retardo mental, adéntulo, después de gastrectomía)
• Lesiones congénitas (atresia, estenosis, duplicación)
• Neoplasias del intestino delgado – carcionomatois peritoneal
• Inflamación (Enfermedad de Chron – diverticulitis –TBC - endometriosis)
• Impactación fecal (paciente anciano postrado)
• Meconio
• Cuerpos extraños
• Estenosis iatrogénicas (Anastomisis intestinales, etc)
Obstrucción intestinal mecánica
Etiología
Obstrucción x estrangulación
Obstrucción
mecánica
simple
Tiempo
quirúrgico
Obstrucción intestinal
sitio
Obstrucción Proximal
> vómitos y menos distensión intestinal
que la obstrucción distal
Obstrucción en Colon
Menos trastornos hidroelectrolíticos
Gran distensión y riesgo de perforación
Obstrucción intestinal
Aspectos clínicos
Dolor abdominal
Vómitos
Constipación
Distensión abdominal
No eliminación de flatos
Fiebre
Deshidratación
Hipotensión – shock hipovolémico
Obstrucción intestinal
Dolor
Dolor tipo cólico paroxístico de 4 a 5 minutos
de intervalo en la obstrucción proximal
Con menos frecuencia en la obstrucción distal
Después de un largo período de obstrucción
mecánica el dolor tipo cólico puede disminuir
Una estrangulación debería ser sospechada
cuando el dolor tipo cólico es remplazado por
un dolor continuo severo
Obstrucción intestinal
Vómitos
Obstrucción Proximal produce vómitos
profusos y poca distensión abdominal
Obstrucción Distal es menos frecuente
pero fecaloideo
Fase inicial aspecto biliar
Fase tardía fecaloideo
PERO
Obstrucción intestinal - Nivel
Alto Bajo
DOLOR Dolor cólico paroxístico Menos intensidad
VOMITOS Precoz, profuso, biliar Tardío, fecaloideo puede
estar ausente
METEORISMO + +++
INICIO Agudo Lento, insidioso
DISTENSION ABDOMINAL
Moderada, cuadrante
superior
Precoz, intenso
CONDICION GENERAL
Compromiso precoz Preservado
ELECTROLITOS Pérdida rápida de Cl, K,
Na
THE tardío
Examen clínico
Palapación abdominal: masas pueden sugerir
neoplasias , intususcepción, abscesos
Hernias incarceradas pueden ser no visibles (obesos)
Cicatriz quirúrgica puede sugerir adherncias
Auscultación abdominal: ruidos intestinales
aumentados separados x períodos disminuidos (tono
alto, tintineo o musical) en la obstrucción mecánica
Examen rectal para buscar masas luminales. Sangre
en las heces sugiere lesión de la mucosa (cáncer,
intususcepción, isquemia)
Examen clínico
RN y niños
Atresia
Vólvulo
Ano imperforado
Íleo meconial
Duplicación intestinal
Malrotación
Intususcepción
Infestación x Ascaris
Hernia
Edad y sexo del paciente
Adultos
Hernia
Adherencias
Neoplasias
Inflamación
Endometriosis
Patología
ginecológica
Obstrucción intestinal
Rx simple de abdomen
Enema de bario
TAC
Endoscopía
Ecografía (muy difícil debido a la
presencia masiva de gas)
Examen radiológico
Obstrucción intestinal
Gas: anormalmente grandes cantidades de gas
intestinal
Múltiples niveles HA en posición decúbito lateral o
de pie
Interpretación de Rx abdomen
simple
Obstrucción intestinal
Múltiples niveles HA no siempre significa
obstrucción intestinal
Dolor abdominal y diarrea puede ser encontrado
en gastroenteritis (infección x citomegalovirus,
salmonelosis) especialmente si es profusamente
acuosa x ≥ 12 horas.
¡Recuerde!
Obstrucción intestinal
Identificar el tracto distendido
Intestino delgado
Colon
Ambos mas
estómago
Examen radiológico
Que podemos ver
Obstrucción intestinal
El gas en el intestino
delgado dibuja las
válvulas conniventes,
que suelen ocupar
todo el diámetro
transversal de la
imagen intestinal
Examen radiológico ID
Obstrucción intestinal
Las haustras
colónicas ocupan
sólo una parte del
diámetro
transversal del
intestino
Examen radiológico IG
IDIG
• Central (diámetro 5 cm max)
• Válvulas coniventes
• Ileon
• Periférico (diámetro 8 cm max)
• Presencia de haustras
Rx: Diferencia entre obstrucción de ID e IG
Obstrucción intestinal
Útil en la obstrucción distal y
puede ser de ayuda en la
intususcepción
Enema de bario
Obstrucción intestinal
Es sensible para el diagnóstico de
obstrucción completa del ID y
determina la localización y la
causa de la obstrucción
TAC
Obstrucción
proximal
Obstrucción
distal
Obstrucción intestinal
Hematocrito
Hma
Electrolitos
PCR (Proteina C reactiva)
AST -ALT – GGT- LDH
Laboratorio
Manejo inicial en emergencia
• Resucitación:
• Oxigenoterapia (O2 60-100%)
• Insertar 2 líneas si es necesario
• FIV: Cristaloides al menos 120 ml/h. (determinado por la estimación
de la pérdida de fluido y la función cardiaca). Adicionar K+ a
1mmol/kg
• Extraer sangre para investigaciones de laboratorio
• NPO.
• Descomprimir con SNG y asegurar posición
• Colocar una SF (diuresis horaria) y graficar ingresos / egresos de
fluidos
• Antibióticos intravenosos (evidencia no muy clara)
• Si existe riesgo de sobrecarga de líquidos, colocar CVC
• Seguimiento de los resultados del laboratorio y la corrección del
desequilibrio electrolítico
• El paciente debe ser atendido en cuidados intermedios
• Las sondas rectales sólo se deben utilizar en Vólvulo sigmoideo.
Jackson P, Raiji M. Evaluation and Management of Intestinal Obstruction. American Family
Physician. 2011;83(2):159-165.
Adherencias intestinales
Obstrucción intestinal por adherncias
Obstrucción intestinal por adherencias
Obstrucción intestinal por adherencias
Tumores intestinales
Carcinoma de sigmoide
Otras causas
Apendicitis perforada asociada a obstrucción intestinal
Hernia inguinal incarcerada
Intususcepción
Tricobezoar ID
Tricobezoar Gástrico
SINDROME DE OGILVIE
• Hipoganglionosis
• Íleo adinámico crónico
• Enfermedad pseudo-Hirschprung
• Síndrome de hipoperistalsis intestinal
microcolon megaquística
SINDROME DE OGILVIE
• Pseudo obstrucción intestinal
• Signos y síntomas de obstrucción
intestinal en la ausencia de lesión
mecánica obstructiva
Desorden de la motilidad
Propulsión intestinal inefectiva
Fisiopatología
• No claramente entendida
• Miogénica
• Neurogénica
- Alteración entre inervación simpática
y parasimpática del músculo liso colónico
Causas
• Usualmente asociada con una reciente,
enfermedad médica significativa o
procedimiento quirúrgico
- Cirugía reciente
- Enfermedad pulmonar severa
- Enfermedad cardiopulmonar severa
- Disturbio electrolítico severo
- Constipación severa
- Malignidad
- Infección sistémica
- Medicamentos
Tratamiento
• Cuidados médicos
- Terapia de soporte (NPO, SNG,
resucitación con fluidos, enema)
- Neostigmina
- Descompresión colonoscópica del colon
• Cirugía
- Tubo de cecostomía
- Colectomía subtotal
Choi J S et al. AJR 2008;190:1521-1526
Mujer de 31 años de edad con pseudo obstrucción colónica
Mujer de 31 años de edad con pseudo obstrucción colónica
Choi J S et al. AJR 2008;190:1521-1526
M
U
C
H
A
S
G
R
A
C
I
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K
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