Treatment of ObesityTherapeutic Lifestyle Changes

Weight reduction (low calorie diet and exercise) Well balanced diet including low cholesterol and

limited saturated fat diet Regular aerobic exercise Medical treatment for obesity:

Orlistat Sibutramine Dietary fibre Metformin (for obesity with Insulin Resistance) Rimonabant (endocanabinoid inhibitor for genetic obesity)

Medical treatment for other components of MetS: Hypolipidemic drugs, hypoglycemic oral drugs, hypotensive

drugs etc Surgical treatment for morbid obesity

Tujuan terapi obesitas Penurunan berat badan – tetapkan target yang realistik

secara bertahap Perubahan bentuk dan ukuran tubuh (berkurangnya

lemak abdomen) Pengendalian penyakit yahg menyertai

Gangguan metabolisme KH (diabetes, IGT) Dislipidemia Hipertensi Sleep apnea Artritis genu

Perbaikan mobilitas Penurunan penggunaan obat Perbaikan kebugaran kardiovaskular Faktor psikologis dan sosial

Tujuan individual

Pakaian lama menjadi pas kembali Kepercayaan diri meningkat Kebutuhan akan terapi rasa nyeri (pada

OA genu) akan berkurang Kebutuhan akan operasi misalnya

pergantian sendi lutut akan berkurang Kebugaran fisik dan kelenturan (agilitas)

meningkat Stres akibat perubahan fisik dan

persoalan penyakit berkurang

Manfaat klinis yang utama pada penurunan BB 5-10% Mortalitas: Penurunan angka total mortalitas di

samping mortalitas terkait diabetes serta kanker (pada reproduksi wanita) pada penurunan BB yang dikehendaki (tapi penurunan ini tidak terjadi untuk infark miokard dan kanker pada pria)

Penurunan TD: penurunan 10 mmHg Perbaikan kadar lemak serum ( LDL & TG; HDL) Penurunan laju progresivitas dari IGT menjadi DM Pengendalian DM yang lebih baik Perbaikan lokomotor

Diet penurunan BB yang direkomendasikan

Pndekatan dietJenis diet

Rendah lemak/tinggi KH nonglisemik (Ciri gizi: kaya KH tinggi-serat; peningkatan makanan rendah IG; relatif tinggi protein

Tinggi lemak:(Ciri: kaya lemak, kaya protein, sangat rendah KH):

Asupan KH yang sedang hingga rendah (ciri gizi: KH bervariasi dari rendah hingga sedang secara khas dengan IG rendah; penekanan pada lemak tak-jenuh):

VLCD/LCD

Diet Atkins

Diet 17 days

Diet Zona

Diet CSIRO

Diet Scarsdale

Diet South Beach

Diet Mediteranean

Diet Rendah Kalori lebih mengutamakan konsumsi sereal utuh dan kacang-kacangan dengan sedikit minyak yang baik (n-3, n-6 dan n-9), banyak sayuran dan buah rendah kalori, dan protein rendah lemak (ikan, unggas).Gula (softdrink, sirup dll.), tepung (mi instan, roti halus, gorengan dengan tepung, cookies, cakes dll.) dan minyak jelek (jelantah, gajih, lemak trans, santan kental dll.) dibatasi.Standar konsumsi gula pasir < 5% dari total energy intake (Depkes)

VLCD

Apa yang dimaksud dengan VLCD?

Indikasi VLCD Kontra-indikasi VLCD Mencapai penurunan BB jangka-

panjang melalui VLCD Monitoring Efek samping Rangkuman

Very Low Calorie Diet (VLCD) VLCD: 400-800 kcal/hari NIH: karena defisit yang terlalu besar,

asupan nutrien yang tidak adekuat, BB yang naik kembali sesudah terapi (sindrom yoyo), tidak terjadinya perubahan pada perilaku makan, risiko batu empedu VLCD idak dianjurkan (?)

Perspektif Asia-Pasifik: VLCD efektif untuk obesitas berat & mereka yang memerlukan cepat dgn supervisi dan program rumatan yang ketat

NIH: National Institute of Health (pusat riset medis terbesar di AS). NHLBI: National Heart, Lung & Blood Institute, Maryland, USA).NHLBI, 1998, ‘Clinical Guidelines on the identification, Evaluation and Treatment of Overweight and Obese Adults: The Evidence Report.”Inoue & Zimmet, 2000, “The Asia Pacific Perspective: Redefining Obesity and Its Treatment”

VLCD

Komposisi: KH 10-80 g/hari, Lemak 1-20 g/hari, Protein 0,8-1,5 g/kg BB/hari, Serat 0-20 g/hari

Lamanya terapi: >8 minggu Periode re-feeding: > 2 minggu:

VLCD parsial yang diikuti dengan LCD 1200 kcal/hari

Keberhasilan jangka-panjang = diet lainnya? (Yanovsky & Yanovsky)

Mustajoki P & Pekkarinen T, 2001, “Very Low Energy Diets in the Treatment of Obesity”, Obesity Review 2:61-72Yanosky SZ & Yanosky JA, 2002, “Obesity”, NEJM 8:591-602

Indikasi VLCD

BMI > 30 kg/m2 dan tidak berhasil menurunkan BB dengan metode lainnya

Menyandang penyakit yang terkait dengan obesitas Osteoartritis Sleep apnea Gangguan metabolik: DMT2 obese,

Dislipidemia Dll.

Indikasi khusus: kegagalan prabedah & kegagalan pulmonal pada obesitas berat

Kontraindikasi VLCD

Absolut Relatif

Berat badan normal Penyakit organ &

sistemik yang berat Diabetes tipe 1 Kehamilan &

Laktasi Kelainan jiwa yang

berat

Usia > 65 tahun Anak-anak usia

<16-18 tahun BMI 25-30 Kolelitiasis Gout

Intermittent vs On-Demand VLCD Semua pasien – periode inisial VLCD 16

minggu Asupan energi tiap hari: 450 kcal Sesudah periode inisial: fase refeeding 3-

minggu (makanan biasa mulai dikonsumsi secara bertahap; menghindari KH glisemik dan lemak jenuh yang berlebihan).

Untuk periode terapi sisanya (sampai 2 tahun) – diet hipokalori yang disesuaikan dengan kebutuhan masing-masing (minus 500 kcal/hari)

Intermittent vs On Demand VLCD Kelompok intermiten: mengulangi

VLCD selama 2 minggu setiap 3 bulan sekali

On-demand VLCD: pasien menjalani VLCD kembali ketika nilai cut-off personal BB tercapat kembali

Nilai cut-off: BB individual sesudah periode inisial VLCD 16-minggu plus 3 kg.

Lantz H et al, 2003, “Intermittent versus on-demand use of a very low calorie diet: a randomized 2-year clinical trial”, J Intern Med 253:463-471.

VLCD: Monitoring

Pre-treatment: anamnesis riwayat medis yang cermat (untuk menyingkirkan kemungkinan latar belakang gangguan metabolik yang berat) dan pemeriksaan fisik. Tes laboratorium jika diperlukan.

Selama pelaksanaan VLCD: monitoring penyakit yang timbul bersamaan. Mungkin diperlukan konsultasi dengan dokter yang biasa melaksanakan VLCD.

Memberikan nomer hp dan alamat email jika pasien sewaktu-waktu mengalami permasalahan terkait dengan VLCD

Efek VLCD yang tidak dikehendaki Efek jangka-pendek yang ringan: kulit yang

kering, rambut yang rontok, intoleransi hawa dingin, dizziness (pusing), fatigue, dehidrasi (yang menimbulkan hipotensi ortostatik), tidak haid.

Kolelitiasis: insidensi 11-28% terutama pada VLCD rendah lemak.

Festi et al (1998): VLCD 3 g vs 12,2 g lemak/hari: 54,5% pasien yang menjalani VLCD rendah-lemak akan terkena batu empedu; tidak ditemukan batu empedu pada VLCD dengan asupan lemak yang lebih besar

Mustajoki P & Pekkarinen T, 2001: :Very Low Energy Diets in the Treatment of Obesity”, Obesity Review 2:61-72Festi D., et al, 1998, Gallbladder motility and gallstones formation in obese patients following very low calorie diets. Use it (fat) to lose it (well), IJO 22:592-600

VLCD & MedikasiMedikasi (Obat) Tindakan

Insulin atau OAH Obat dislipidemia

Obat hipertensi

Obat asma, angina pektoris, epilepsi, depresi, ansietas

Dihentikan atau dikurangi

Dikurangi atau dihentikan kecuali pada dislipidemia familial

Diuretik distop, obat antihipertensi lain diteruskan. Obat disesuaikan dengan TD

Dilanjutkan dengan dosis pra-VLCD

Efek VLCD yang tidak dikehendaki Fungsi hati: kadar transaminase, LDH

dan ALP dapat mengalami kenaikan ringan pada minggu pertama tetapi kenaikan ini lebih rendah dibandingkan sebelum terapi dalam fase rumatan.

Gout: peningkatan kadar asam urat dalam minggu pertama

Kemungkinan pula peningkatan kadar kreatinin (pengalaman pribadi)

Deplesi kalsium tulang (krn defisiensi vit D dan diet tinggi protein)

Tip dalam pelaksanaan VLCD di klinik*

Memperoleh informed consent dari pasien. Informasi tentang manfaat dan risiko VLCD.

Menilai motivasi pasien dan kesiapannya untuk mengikuti VLCD

Mempertimbangkan pilihan personal Jika tidak dengan total meal replacement,

pilihlah untuk mengganti makanan (meal) pada saat pasien makan berlebihan agar penurunan BB terjadi secara maksimal

Menilai kecenderungan timbulnya efek samping seperti konstipasi

Tip dalam pelaksanaan VLCD di klinik*

Menyediakan “replacement meal” atau makanan pengganti seperti camilan (soy joy), yoghurt diet (Benecol), susu kedelai (high desert), salad kering (dgn dressing olive oil dan lemon), blender tormat, es campur (agar, cincau, nata de coco dgn sirup tropicana slim) dll.

VLCD dapat digunakan bersama obat anti-obesitas (Apisate) , pengurang-absorpsi lemak (orlistat; Xenical) dan NSP/suplemen serat (psyllium; Mulax)

Melakukan monitoring teratur (seminggu sekali atau sepuluh hari sekali) dan memberikan nomer hp

* Pengalaman pribadi dr Johanes C., MND, SpGK dengan modifikasi

Penelitian Hasil VLCDSesudah 6 bulan: Penurunan BB yang terbesar (p<0,001) ditemukan

pada kelompok VLCD (14,1+1,2 kg, penurunan 15,1%)

Diikuti dgn OG (orlistat + LCD) (10,6+0,9 kg, 11,5%) SG (sibutramin + LCD) (9,6+1,3 kg, 10,2%), 10,2%) LCD saja (8,7+1,2 kg, 11,1%) Subyek dgn penurunan BB >15% menunjukkan

perbaikan yang terbesar pada skor SF-36* TIDAK ADA perubahan pada skor SF-36 pada

penurunan BB <5%

* Pengukuran hasil dilakukan melalui kuesioner health-related quality of life (HRQQL) 36-item Short-Form (SF-36)

Menu pada Diet 700 kcal Salad kering (dressingnya olive oil dan perasan

lemon/lime) 100 gram; kaya akan pati resisten Sayuran berwarna dalam bentuk masakan berkuah

atau Sayuran tidak berwarna dalam bentuk tumis

(minyak ½ sendok makan) Lauk hewani (pale muscle atau lean muscle) seperti

ikan, ayam kampung dalam bentuk makanan berkuah, kukus/tim dan dipanggang atau

Lauk nabati (100 g tahu atau 50 g tempe) Nasi 50 g (bisa lebih jika beras ketan, beras

tumbuk/merah/hitam) atau roti bekatul, oatmeal dll Camilan agar-agar, psyllium (polisakarida bukan

pati)

TELADAN: Mengapa kebanyakan penduduk Korsel bertubuh “slim:” – KEMBALI PADA MAKANAN TRADISIONAL Mereka makan dengan sumpit besi sehingga jumlah

nasi yg dimakan tidak banyak (bandingkan dgn kita yang makan memakai sendok atau bahkan tangan)

Makanan utama: beras ketan (yg mengandung amilopektin shg lebih sulit dicerna) (bandingkan dengan nasi kita yg mengandung amilosa)

Banyak minum air putih dengan cara membuat rice soup (minum banyak lebih mudah dilakukan saat makan)

Lauknya (teman nasi) terutama rumput laut, sayur (kecambah; tunas kedelai), kimci. Lauk hewaninya hanya ikan sungai (Han) yg berukuran separuh telapak tangan.

Kebanyakan makanan dikukus/direbus; jarang digoreng

Tidakmengonsumsi appetizer atau desert saat makan utama (makan siang).

Klasifikasi Obat Anti-obesitas ANOREKTIK Penghambat Absorpsi MN

Ephedrin Amphetamin Mazindol Dietilpopion Sibutramin Phentermin Rimonabant

Lemak Orlistat

KH Acarbosa

Obat Anti-obesitas di IndonesiaSekarang: Orlistat (Xenical) Dietilpropion (Apisate)

Sebelumnya: Mazindol (Teronac) Sibutramin (Reductil)

Dietilpropion

Preparat amina simpatomimetik Dietilpropion Mazindol PhenterminDiperbolehkan untuk pemakaian

hanya beberapa minggu saja, biasanya selama 12 minggu (karena data tentang penggunaan jangka panjang masih belum mencukupi)

Gary Glazer, Long-term Pharmacotherapy of Obesity 2000 A Review of Efficay and Safety, Arch Intern Med. 2001; 161:1814-1824

Dietilpropion

Nama lain: Amfepramon. (Apisate [Indonesia]; Tenuate [AS])

Prodrug etilpropion (ethcathinone) Dietilpropion dapat dibuat dari

dietilfenpropanolamin (pseudoefedrin) yang merupakan modifikasi rantai samping amfetamin. Untuk memproduksi cathinone dapat digunakan fenpropanolamin, norefedrin dan norpseudoefedrin.

Penggunaan dietilpropion seperti metamphetamine tergolong obat keras yang harus diresepkan oleh dokter (di AS). Sedangkan heroin dan LSD merupakan obat ilegal. Methcathinone di AS dikenal dengan sebutan CAT, JEFF. MULKA, EPHEDRONE

Efikasi Dietilpropion

Dosis pemberian: 25 mg tid atau 1 tablet extended release 75 mg od

Uji klinik terkontrol dengan plasebo dan tersamar ganda yang dilaksanakan dalam periode paling lama menunjukkan: penurunan BB pada bulan ke-6 & ke-12 hanya lebih sedikit daripada plasebo (7,0 vs 8,7 & 8,9 vs 10,5) . Hasil ini menimbulkan tanda tanya

Namun, penelitian dalam periode waktu yang lebih pendek yaitu selama 6 bulan menunjukkan: penurunan BB sebesar 7,8-11,7 kg (plasebo 1,9-2,5 kg)

Data untuk terapi dietilpropion jangka-panjang terbatas dari 30 pasien pada bulan ke-6 dan 5 pasien pada bulan ke-12.

Sifat Adiktif Dietilpropion Drug Enforcement Agency: Schedule IV controlled

substances - berpotensi penyalahgunaan tetapi potensi ini dianggap rendah.

Efek samping lainnya: Mulut kering Insomnia Dizziness Peningkatan ringan tekanan darah dan frekuensi jantung

(palpitasi)

ANVISA (National Health Surveillance Agency Brazil) 2000: Dietilpropion merupakan terapi yang cukup efektif, tidak

begitu mahal, dan cukup valid dengan efek samping serius yang jarang terjadi.

Kesimpulan

Dietilpropion merupakan supresan selera makan yang cukup efektif dan aman

Kebanyakan otoritas merekomendasikan penggunaan dietilpropion sebagai obat penurun BB jangka-pendek karena data untuk pemakaian jangka panjang tidak memadai.

Riset terakhir memastikan efikasi dietilpropion sebagai obat penurun BB jangka-panjang

Orlistatwww.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/782835

Inhibitor lipase pankreas yang menyekat absorpsi lemak secara parsial (30%) sehingga tidak terjadi hidrolisis sebagian TG.

Meta-analisis terakhir terhadap 22 penelitian selama 12 bulan pada pasien dgn BMI rata-rata 36,7 kg/m2 yang menggunakan orlistat bersama diet hipokalori dan modifikasi perilaku, menemukan penurunan berat badan rata-rata 2,89 kg. Orlistat juga menurunkan lingkaran pinggang, TD dan Total & LDL tetapi tidak menurunkan HDL & TG.

Dosis dan efek samping Dosis orlistat 3 x 120 mg per hari yang

bisa diberikan prn (pada saat makan makanan berlemak/berminyak). Biasanya diberikan saat makan. Usia paruh eliminasinya 14-19 jam. Pemakaiannya bisa dikombinasikan dengan dietilpropion.

Efek samping Terutama GI yaitu fatty & oily stool, fecal

urgency, fecal incontinence); defisiensi vitamin larut lemak

Orlistat tidak boleh digunakan pada pasien malabsorpsi kronis dan kolestasis.

Informed Consent Saat akan menggunakan obat, pasien

harus diberitahu karena tidak semua pasien menghendaki obat mengingat obesitas sering lebih dianggap sbg masalah kosmetik daripada gangguan kesehatan

Hal-hal yang perlu dijelaskan: Efek yang diinginkan dan efek samping yang

tidak dikehendaki termasuk efek yang ringan Lamanya efek samping tsb Waktu minum obat yang paling tepat Penggunaan obat harus disesuaikan dengan

kebiasaan makan dan gaya hidup masing-masing

Bagaimana menguatkan motivasi berdietGuided Imagery Perubahan pola yang ekstrim dan seketika (misalnya orang tidak

suka makan gorengan ketika melihat ke dalam minyak ditambahkan plastik/penjernih spt benzil peroksid/butil hidroquinon [pengawet kayu])

Reward & Punishment Jika berhasil menurunkan BB, suami memberi hadiah gelang emas

Family Support

Terutama bagi para suami, keberhasilan akan ditentukan pula oleh peranan isteri (memasak makanan sehat, menghindari jajan, tidak menyediakan camilan junk food di rumah)

Replacement of Bad Habit Kebiasaan buruk kalau bisa digantikan dengan kebiasaan baik

yang tidak kalah nyamannya atau malahan lebih nyaman. Misalnya kesukaan es dawet yang manis & bersantan diganti dengan es campur yang berisi cincau, agar, kolang-kaling dengan sukralosa (pemanis) dan susu diet atau meal replacement lainnya.

OSCE Obesitas

Kristin Grant, seorang wanita berusia 30 tahun, datang ke tempat praktik anda dengan keluhan kenaikan berat badan.

Hasil pengkajian awal

Tanda-Tanda Vital: TD: 120/85 mmHg Suhu tubuh: 98.0*F (36,7*C) RR: 13 kali/menit. HR: 65 kali/menit, teratur Berat badan aktual: 76,8 kg Tinggi badan: 160 cm BMI: ? Lingkar pinggang 86 cm.

Tugas anda:

1. Mendapatkan riwayat medik yang terfokus.

2. Melakukan pemeriksaan fisik yang terfokus termasuk antropometrik (BMI; lingkar pinggang; W/H ratio).

3. Menjelaskan kesan klinik anda dan rencana tindakan/pemeriksaan diagnostik kepada pasien.

4. Membuat dokumentasi medis. 5. Menyusun rencana manajemennya