Unlvaraldld da lt l AmarlcBll l lotoca Provld.cl.

ililll llll illllllllll llil l ffi602600001821 I

ontenidoParte I NRrOun FUNCIONAL, 1

I Anatoma funcional y biomecnica delsistema masticatorio, 3

2 Neuroanatoma funcional y fisiologadel sistema masticatorio, 29

3 Alineacin y oclusin de los dientes, 674 Mecnica del movimiento

mandibular, g35 Criterios de oclusin funcional

ptima, 1096 Determinantes de la morfologa

oclusaL727

parte rr ETIoLocA E IDENTTFIcACINDE LOS TRASTORNOS FUNCIONALESDEL SISTEMA MASTICATORIO, 147

7 Etiologa de los trastornos funcionalesdel sistema masticatorio, 149

8 Signos y sntomas de los trastomostemporomandibulares, 191

9 Historia clnica y exploracin de lostrastomos temporomandibulares, 245

10 Diagnstico de los trastomostemporomandibulares, 321

P4TTE III TRAXAMIENTO DE LOSTRASTORNOS FUNCIONALESDEL SISTEMA MASTICATORJO, 365

11 Consideraciones generales en eltratamiento de los trastornostemporomandibulares, 367

12 Tratamiento de los trastomos de losmsculos masticatorios, 413

13 Tratamiento de los trastornos de laarticulacin temporoman dibuJar, 437

14 Tratamiento de la hipomolidadmandibular crnica v los trastomos delcrecimiento, 491

15 Tratamiento con frulas oclusales, 50716 Secuencia de tratamiento, 537

PATTE IV TERAPIA OCLUSAL, 55117 Consideraciones generales en el

tratamiento oclusal, 553L8 Uso de articuladores en el tratamiento

odusal,56719 Tallado selectivo (ajuste oclusal),58920 Consideraciones de restauracin en el

tratamiento odusal. 609

Apndica 633

SnlNAr""

El sistema masticatorio es extremadamente complejo. Est formado sobre todo por hue-sos, msculos, ligamentos y dientes. El movimiento se regula mediante un intrincado me-canismo de control neurolgico, formado por el cerebro, el tronco del encfalo y ei siste-ma nervioso perifrico. Cada movimiento se coordina para optimizar la funcin, al tiempoque se reduce al mnimo la lesin de cualesquiera de las estructuras. Durante la mastica-cin se necesita que la musculatura produzca un movimiento preciso de la mandbula paradespiazar los dientes, unos sobre otros, de manera eficiente. La mecnica y la fisiologa deeste movimiento son bsicas para el estudio de ia funcin masticatoria. Esta parte I cons-ta de seis captulos en los que se comentan la anatoma notmal, la funcin y la mecnicadel sistema masticatorio. Debe conocerse la funcin para comprender la disfuncin.

Coptulo

Y BIODEL SMAST

ANATOMTA FUNCIONALMECANICAISTEMA..,ICATORIO., ,

4 porre I ANATOMA FUNCTONAL

FlG. I - l A, Proyeccin onterior, y B, visto loterol de lo dentoduro,

lri:*ia:r:rrXnqlomo funcionql

En este captulo se comentan los siguientes compo-nentes anatmicos: la dentadura y las estructuras desoporte, los componentes esquelticos, las aticula-ciones temporomandibulares (ATM), los ligamentosy los msculos. Una vez descritas las caractersticasanatmicas, se presenta la biomeciinica de la AIM.En el captulo 2 se describe el complejo sistema decontrol neurolgico y la fisiologa del sistema masti-catoflo.

DENTADURA Y ESTRUCTURASDE SOSTNLa dentadura humana est formada por 32 dientespermanentes (fig. l-1). Cada uno de ellos puede divi-dirse en dos partes bsicas: 1) la corona, que es visi-ble por encima del tejido gingival y 2) lara2, que seencuentra sumergida en el hueso alveola y rodeadapor el mismo. La raz est unida al hueso alveolarmediante numerosas fibras de tejido conjuntivo quese extienden desde Ia superficie del cemento hasta elhueso. La mayora de estas fibras sigue un trayectooblicuo a pafir del cemento, con una direccin ensentido cervical hacia el hueso (fig. l-2). El conjuntode estas fibras se conoce como ligamento periodon-nl.steno slo fija el dient a su alvolo seo, sinoque tambin ayuda a disipar las fuerzas aplicadas alhueso durante el contacto funcional de los huesos.En este sentido, puede considerarse un absorbentenatural de los impactos.

Raz

Tejidogingival

Huesoalveolar

Ligamentoperiodontal

FIG. I-2 Et DIENTE Y SU ESTRUCTURA DE SOPORTE PERIODON.TA[. Lo onchuro del ligomento periodontol se ho exogerodomucho con fines ilustrotivos.

Los 32 dientes permanentes estn distribuidospor igual en el hueso alveolar de los arcos maxilar ymandibular: los 16 dientes maxilares estn alineadosen la extensin alveolar del maxilar, que est hjado ala parte anteroinferior del crneo; los otros 16 dien-tes estn alineados en la extensin alveolar de lamandbula, que es el hueso mvil. El arco maxilar esalgo ms grande que el mandibular, lo cual facilitaque los dientes maxilares queden superpuestos a losmandibulares tanto vertical como horizontalmenteen la oclusin (fig. 1-3). Esta diferencia de tamao sedebe, sobre todo, al hecho de que: 1) los dientes ma-xilares anteriores son mucho ms anchos que losmandibulares, lo cual crea una mayor anchura delarco, y 2) los dientes maxilaes anteriores tienen unaangulacin facial mayor que la de los dientes mandi-

FlG. I -3 Los dientes del moxilor superior tienen uno posicjnolgo ms fociol que lo de los mondibulores en todo el orco.

bulares anteriores, 1o cual origina una superposicinhorizontal y vertical.

Los dientes permanentes pueden agruparse, se-gn Ia morfologa de las coronas, en los cuatro tipossiguientes:

l. Los dientes situados en la parte ms anterior delos arcos se denominan incisivos. Tienen una for-ma de pala caracterstica, con un borde incisalcortante. Hay cuatro incisivos maxilares y cuatromandibulares. Los primeros suelen ser muchomayores que los segundos y, como ya se ha men-cionado, con frecuencia se superponen a ellos.La funcin de los incisivos es cortar el alimenrodurante la masticacin.

2. Por detrs (distales) de los incisivos se encuen-tran los caninos. Estn situados en los ngulosde los arcos y suelen ser los dientes permanen-tes ms largos, con una sola cspide y una solaraz (fig. 1-4). Estos dientes son ms acusadosen otros animales, como el perro; de ah la de-nominacin de caninos. Hay dos caninos maxi-lares y otros dos mandibulares. En los anima-les, su funcin principal es desgarrar losalimentos; sin embargo, en la dentadura huma-na, los caninos act,an por regla general comoincisivos y slo en ocasiones se utilizan paradesgarrar.

3. Un poco ms atrs, en la arcada, se encuentranlos premolares (v. fig. 1-4). Hay cuatro premola-

Coptulo 1 Anatoma funcional y biomectnica del sistema masticatorio 5

res maxilares y otros cuatro mandibulares. Lospremolares tambin se denominan bicspides,puesto que por lo general tienen dos cspides.Con ello se incrementa la superficie de mordida.Los premolares maxilares y mandibulares seocluyen de tal manera que el alimento puede sercapturado y aplastado entre ellos. La principalfuncin de los premolares es iniciar la rupturaeficaz de las sustancias alimentarias para produ-cir partculas de menor tamao.

4. Los ltimos dientes, que se encuentran a continua-cin de los premolares, son los molares (v. fig. 1-4).Hay seis molares maxilares y otros seis man-dibulares. La corona de cada molar tiene cuatroo cinco cspides. Ello proporciona una superfi-cie amplia y grande sobre la cual puede produ-cirse la ruptura y el desmenuzamiento de los ali-mentos. Los molares actan, sobre todo, en lasfases posteriores de la masticacin, en las que elalimento se rompe en partculas lo suficiente-mente pequeas como para deglutirlas con faci-lidad.

Como se ha comentado, cada diente est muyespecializado en su funcin. Las exactas relacionesinterarco e intraarco de los dientes son de enormeimportancia y tienen una gran influencia en la saludy la funcin del sistema masticatorio. En el captu-lo 3 se realiza una descripcin detallada de estas re-laciones.

FlG. l -4 lmogen de perfit,

porte I ANATOMIA FUNCIONAL

FlG. I -5 Componentes esquelticos que formon el sistemo delo mosticocn; moxilor superior, mondbulo y hueso temporol

COMPONENTES ESOUELTICOS

Hay tres componentes esquelticos principalesque forman el sistema masticatorio: 1) el maxilaro maxilar superior, 2) la mandbula o maxilar infe-rior, y 3) el hueso temporal. Los maxilares sopor-tan los dientes (fig. l-5) y el hueso temporal so-porta el maxilar inferior a travs de su articulacincon el crneo.

El maxilarDurante el desarrollo hay dos huesos maxilares quese fusionan en la sutura palatina mediana (fig. 1-6) yconstituyen Ia mayor parte del esqueleto facial supe-rior. El borde del maxilar se extiende hacia arribapara formar el suelo de la cavidad nasal as como elde las rbitas. En la parte inferior, Ios huesos maxila-res forman el paladar y las crestas alveolares, quesostienen los dientes. Dado que los huesos maxilaresestn fusionados de manera compleja con los com-ponentes seos que circundan el crneo, se consideraa los dientes maxilares una parte fija del crineo yconstituyen, por tanto, el componente estacionariodel sistema masticatorio.

Lo mandbulaLa mandbula es un hueso en forma de U que sostie-ne los dientes inferiores y constituye el esqueleto fa-cial inferior. No dispone de fijaciones seas al cr-

FlG. I - Lo suturo poloiino mediono (A) procede de lo fusin

de los dos huesos moxilores en el tronscurso del desorrollo,

neo. Est suspendida y unida al maxilar mediantemsculos, ligamentos y otros tejidos blandos, que leproporcionan la movilidad necesaria para su funcincon el maxilar.

La parte superior de la mandbula consta del es-pacio alveolar y los dientes (fig. l-1). El cuerpo de lamandbula se extiende en direccin posteroinferiorpara formar el ngulo mandibular y en direccin pos-terosuperior para formar la rama ascendente. Estaest formada por una lmina vertical del hueso quese extiende hacia arriba en forma de dos apfisis. Laanterior es la coronoides y la posterior el cndilo.

El cndilo es la porcin de la mandbula que searticula con el crneo, alrededor de la cual se pro-duce el movimiento. Visto desde delante, tiene unaproyeccin medial y otra lateral que se denominanpolos (fig. 1-8). El polo medial es, en general, msprominente que el lateral. Desde arriba, una lneaque pase por el centro de los polos del cndilo seextender en sentido medial y posterior hacia elborde anterior del foramen magnum (fig. 1-9). Lalongitud mediolateral total del cndilo es de 15 a20 mm y la anchura anteroposterior tiene entre 8 y10 mm. La superficie de la articulacin real delcndilo se extiende hacia delante y hacia atrs has-ta la cara superior de ste (fig. 1-10). La superficiede la articulacin posterior es ms grande que la deIa anterior. La superficie de la articulacin del cn-dilo es muy convexa en sentido anteroposterior y

Copitulo I Anatoma funcional y biomecnica del sistema masticatorio

FlG. I -7 A, Lo romo oscendente se exiiende hocio orribo poro formor lo opfisis coronoide (A) y el cndilo (B),B, lmogen oclusol,

trtc. I-8 cNDtto (|MAGEN ANTER|oR). Et polo medior (PM)-=: -cs prominenie que el loterol (Pl),

;"iio presenta una leve convexidad en sentido me-: lolateral.

El hueso temporalEi cndilo mandibular se articula en la base del cr--o con la porcin escamosa del hueso temporal.F.ta porcin est formada por una fosa mandibular:ncava en la que se sita el cndilo (f ig. 1-11) y;-ue recibe el nombre defosa glenoidea o articular.Prrr detrs de la fosa mandibular se encuentra la ci-:ura escamotimpnica, que se extiende en sentido:rediolateral. En su extensin medial, esta cisura se:ir ide en petroescamosa, en la parte anterior, y pe-

FlG. | -9 supERFrcrE TNFERToR DEL cRNEo y LA MANDBULA.Los cndilos porecen estor olgo girodos, de formo que si se tro-zoro uno lneo imoginorio por los polos loterol y mediol. slo seextendero en direccin mediol v posterior hocio el bordeonterior del ogujero occipiiol

trotimpnica, en la posterior. Justo delante de lafosa se encuentra una prominencia sea convexadenominada eminencia articular. El grado de con-vexidad de la eminencia articular es muy variable,pero tiene importancia puesto que la inclinacin deesta superficie dicta el camino del cndilo cuandola mandbula se coloca hacia delante. El techo pos-terior de la fosa mandibular es muy delgado, lo cualindica que esta rea del hueso temporal no est di-seada para soportar fuerzas intensas. Sin embargo,la eminencia articular est formada por un huesodenso y grueso, y es ms probable que tolere fuer-zas de este tioo.

8 porfe I ANATOM1A FUNCTONAL

FlG. l-10 CNDILO. A, lmogen onterior, B, lmogen posferior, Se ho morcodo con un lneo punteodo el bordede lo superficie orticulor, Lo superficie orticulor de lo coro posterior del cndilo es moyor que lo de lo coro on-lenor,

FlG. I - I I A, Estructuros seos de lo orticulocin temporomondibulor (proyeccin de perfil) B, Foso orticu-lor (proveccin inferior), FA, Eminencio orticulor; FM,foso mondibulor; CF. cisuro escomotimpnico,

ARTICULACINTEMPOROMANDIBULAR

E\ rea en la que se produce la conexin craneoman-dibular se denomina articulacin temporomandibu-lar (ATM). Permite el movimiento de bisagra en unplano, y puede considerarse. por tanto, una articula-cin ginglimoide. Sin embargo, al mismo tiempo,tambin permite movimientos de deslizamiento, 1o

cual la clasifica como una articulacin artrodial.Tcnicamente se la ha considerado una articulacinginglimoartrodial.

La AIM est formada por el cndilo mandibularque se ajusta en la fosa mandibular del hueso tem-poral. Estos dos huesos estn separados por un discoarticular que evita la articulacin directa. La ATMse clasifica como una articulacin compuesta. Pordefinicin, una articulacin compuesta requiere la

FMI

ri

lresencia de al menos tres huesos, a pesar de que Ia-{T\f tan slo est formada por dos. Funcionalmen--,e- el disco articular acta como un hueso sin osifi-ctr que permite los movimientos complejos de la ar-r-ulacin. Dada la funcin del disco articular como-nercer hueso, a la articulacin craneomandibular se considera una articulacin compuesta. La funcin:el disco articular como un hueso sin osificar seiescribe con detalle ms adelante, en este mismo ca-:ruIo, en el apartado dedicado a la biomecnicaie la ATM.

El disco articula est formado por un tejido con--untivo fibroso y denso desprovisto de vasos sangu-eos o fibras nerviosas. Sin embargo, la zona ms

-rifrica del disco articular est ligeramente inerva-

:e1:. En el plano sagital puede dividirse en tres re-iones, segn su grosor (fig. 1-12).El rea central es-.r ms delgada y se denomina zona intermedia. ElJisco se vuelve considerablemente ms grueso porielante y por detrs de la zona intermedia. El bordeycsterior es, por lo general, algo ms grueso que eltnteror. En la articulacin normal, la superficie arti--'ula del cndilo est situada en la zona intermediaiel disco, limitada por las regiones anterior y poste-ior. que son ms gruesas.

Visto desde delante, el disco es casi siempre msgrueso en la parte intema que en la externa y ello se--orresponde con el mayor espacio existente entre el:ndilo y la fosa glenoidea en la parte medial de la-rniculacin (fig. 1-13). La forma exacta del disco sedebe a la morfologa del cndilo y la fosa mandibu--a. Durante el movimiento, el disco es flexible yauede adaptarse a las exigencias funcionales de lassuperficies articulares. Sin embargo, la flexibilidadI la adaptabilidad no implican que la morfologa delJisco se altere de forma reversible durante la fun---in. El disco conserva su morfologa a menos que

-

produzcan fuerzas destructoras o cambios estruc-rurales en la articulacin. En este caso, la morfolo-gra del disco puede alterarse de manera irreversible1. producir cambios biomecnicos durante su fun-.-in. Estos cambios se comentan en los caotulos si-gurentes.

El disco articular est unido por detrs a una re-sin de tejido conjuntivo laxo muy vascularizado ernervado (fig. 1-14). Es 1o que se conoce como teji-

Coptulo 1 Anatoma funcional y biomecnica del sistema masticatorio 9

FIG. I-I2 DISCO ARTICULAR, FOSA GTENOIDEA Y CNDILO(IMAGEN DE PERFIL). En condiciones normoles, el cndilo estsituodo sobre lo zono intermedio ms delgodo (Z/) del disco.El borde onterior del disco (BA) es bostonte ms grueso quelo zono ntermedio, y el borde posterior (BP) todovo lo es ms.

FIG. I.I3 DISCO ARTICUTAR, FOSA GLENOIDEA Y CNDIIO(IMAGEN ANTERIOR). El disco es ligeromente ms grueso en loporte interno que en lo externo, PE. Polo externo; PL polornrerno,

l0 porte I ANATOMA FUNCIONAL

do retrodiscal o insercin posterior' Por arriba estlimitado por una lmina de tejido conjuntivo quecontiene muchas fibras elsticas' la lmina retrodis-cal superior. Esta lmina se une al disco articular de-trs de la lmina timpinica. En el borde inferior delos tejidos retrodiscales se encuentra la liimina retro-

discal inferior, que se inserta en el lmite inferior delextremo posterior del disco al margen posterior de lasuperficie articular del cndilo. Lalmtna retrodis-cal inferior fundamentalmente est formada por fi-bras de colgeno y fibras que no son elsticas, comolas de la lmina retrodiscal superior. El resto del teji-

Disco

A Cndilo

PLS

clTR

TR

LRS CS SA

FlG. l-14 mflCUnclt IEMPOROMANDTBULAR. A, Proyeccin de perfil. B, Diogromo en que se indicon los

tomponentes onotmicos. C/, Covidod orticulor inferiori CS, covidod orticulor superior; lCA, ligomento cop-sulor onteriof (cologenoso)j r, lmino retfodiscol inferiof (cologenoso); lRs. lmino retfodiscol superiof (elsti-co): pLl,msculos plerigoideos lotefoles inferioresi PLS, msculo pterigoideo lotefol. supe,riofi no se ho repfesen-o el tigomento disct (cotterot); SA, superficie orticulor; IR, tejidos retrodiscoles. (A, Corteso del Dr' JulioTurell. Universidod de Montevideo, Uruguoy.)

r. retrodiscal se une por detrs a un gran plexo ve-*crSo. gue se llena de sangre cuando el cndilo seJesplaza o traslada hacia adelante3,a. Las insercioness-rprerior e inferior de la regin anterior del disco se:elizan en el ligamento capsular, que rodea la ma-rrrr parte de la articulacin. La insercin superior se-.er a a cabo en el margen anterior de la superficie ar---.-ular del hueso temporal. La insercin inferior se3n!-uentra en el margen anterior de la superficie arti-:ular del cndilo. Estas dos inserciones estn forma-J:r< por fibras de colgeno. Delante, entre las inser-;:ones del ligamento capsular, el disco tambin est.ulido por fibras tendinosas al msculo pterigoideo,ateral superior.

El disco articular est unido al ligamento capsu--r no slo por delante y por detrs, sino tambin porJentro y por fuera. Esto divide la articulacin en dosa'r.idades diferenciadas: superior e inferior. La cavr-tud superior est limitada por la fosa mandibular y la.uperficie superior del disco. La cavidad inferior est-imitada por el cndilo mandibular y la superficie in--erior del disco. Las superficies internas de las cavi-iades estn rodeadas por clulas endoteliales espe---ializadas que forman un revestimiento sinovial.Este revestimiento, junto con una franja sincvial es-ecializada situada en el borde anterior de los tejidos--etrodiscales, produce el lquido sinovial, que llenambas cavidades articulares. Por tanto, a la articula---in temporomandibular se la considera una articu--acin sinovial. Este lquido sinovial tiene dos finali-lades. Dado que las superficies de la articulacin'on avasculares, el lquido sinovial acta como me-Jio para el aporte de las necesidades metablicas deestos tejidos. Existe un intercambio libre y rpidoentre los vasos de la cpsula, el lquido sinovial y los:ejidos articulares. El lquido sinovial tambin sirve.'omo lubricante entre las superficies articulares du-snte su funcin. Las superficies articulares del dis--'o. el cndilo y la fosa son muy suaves, y ello consi-sue que el roce durante el movimiento se reduzca al=rnimo. El lquido sinovial ayuda a reducir este roce:odava ms.

El lquido sinovial lubrica las superficies articu--aes mediante dos mecanismos. El primero es la lla-:nada lubricacin lmite, que se produce cuando laniculacin se mueve y el lquido sinovial es impul-

Coptulo 1 Anatoma funcional y biomecnica del sistema masticatorio I I

sado de una zona de la cavidad a otra. El lquido si-novial, que se encuentra en los bordes o en los fon-dos de saco, es impulsado hacia la superficie articu-lar y proporciona la lubricacin. La lubricacinlmite impide el roce en la articulacin en movimien-to y es el mecanismo fundamental de la lubricacinarticular.

Un segundo mecanismo de lubricacin es la lla-mada lubricacin de lgrima. sta hace referencia ala capacidad de las superficies articulares de recogeruna pequea cantidad de lquido sinovials. Duranteel funcionamiento de una articulacin se creanfuerzas entre las superficies articulares. Estas fuer-zas hacen entrar y salir una pequea cantidad de l-quido sinovial de los tejidos articulares. ste es elmecanismo mediante el cual se produce el intercam-bio metablico. As pues, bajo la accin de fuerzasde compresin se libera una pequea cantidad de l-quido sinovial. Este lquido acta como lubricanteentre los tejidos articulares e impide que se peguen.La lubricacin de lgrima ayuda a eliminar el rocecuando se comprime la articulacin, pero no cuandosta se mueve. Como resultado de la lubricacin delgrima, slo se impide un pequeo roce, por lo cuallas fuerzas de compresin prolongadas sobre las su-perficies articulares agotan su produccin. Las con-secuencias de una carga esttica prolongada sobrelas estructuras articulares se comentarn en captulossiguientes.

Histologo de las superficiesarticularesLas superficies articulares del cndilo y la fosa glenoi-dea estn constituidas por cuatro capas o zonas distin-tas (fig. 1-15): 1) articular, 2) proliferativa, 3) fibro-cartilaginosa y 4) cartlago calcificado.

La capa ms superficial recibe el nombre de zonaarticular. Se encuentrajunto a la cavidad articular yforma la superficie funcional exterior. A diferenciade lo que ocune en la mayor parte de las aticulacio-nes sinoviales, esta capa articular es de tejido con-juntivo fibroso denso y no de cartlago hialino. Lamayor parte de las fibras de colgeno estn dispues-tas en haces casi paralelos a la superficie arlicular6'7.Las fibras estn fuertemente unidas entre s y puedensoportar las fuerzas del movimiento. Se cree que este

12 porte I ANATOMIA FUNCIONAL

Zona fibro-cartilaginosa

Cartlagocalcificado

Huesosubarticular

FlG. I - 15 Corte histolgico de un cndilo sono que muestro

los cuotro zonos: orticulor. prollferotivo, fibrocortiloglnosa y cortlogo colcificodo. (De Cohen B, Kromer lRH, eds.: Sclentifcfoundotons of dentstry, Londres, 197, Williom Heinemonn,)

tejido conjuntivo fibroso confiere a la articulacinalgunas ventajas sobre el caflago hialino. Suele sermenos sensible que ste a los efectos del envejeci-miento y, por consiguiente, menos propenso a las ro-turas con el paso del tiempo. Tambin posee una ca-pacidad de reparacin mucho mayor que la delcartlago hialino8. La importancia de estos dos facto-res es significativa en la funcin y en la disfuncintemporomandibular, y ser analizada en profundidaden captulos posteriores.

La segunda zona es la que se conoce como zonaproliftrativa, fundamentalmente de tipo celular. Esen esta zona donde se puede encontrar tejido mesen-quimatoso indiferenciado. Este tejido es el responsa-ble de la proliferacin del cartlago articular en res-puesta a las demandas funcionales que soportan lassuperficies articulares durante la funcin.

La tercera zona es lafibrocartilaginosa. En estazona las fibras de colgeno se disponen en haces cru-

zados, aunque una parte de ellas adoptan una orien-tacin radial. El fibrocartlago parece presentar unaorientacin aleatoria, formando una malla tridimen-sional que confiere resistencia contra las fuerzas la-terales y de compresin.

La cvarta zona, y la ms profun da, es la zona cal-cificada. Dicha zona est formada por condrocitos ycondroblastos distribuidos por todo el cartlago arti-cular. En esta zona los condrocitos se hipertrofian,mueren y pierden su citoplasma, dando lugar a clu-las seas desde el interior de la cavidad medular. Lasuperficie del andamiaje de matriz extracelular re-presenta una zona de actividad remodeladora, en laque el hueso endostal crece igual que lo hace en otraspafes del cuerpo.

El cartlago articular est compuesto por con-drocitos y matrizintercelularg. Los condrocitos sin-tetizan el colgeno, los proteoglicanos, las gluco-protenas y las enzimas que forman la matriz. Losproteoglicanos son molculas complejas formadaspor un ncleo proteico y cadenas de glucosamino-glicanos. Los proteoglicanos estn unidos a una ca-dena de cido hialurnico, constituyendo agregadosde proteoglicanos que forman una protena de grantamao en la matriz (fig. l-16). Estos agregadosson muy hidrfilos y estn entrelazados por toda lamalla colagenosa. Dado que estos agregados tien-den a captar agua, la matriz se expande y la tensinde las fibrillas de colgeno contrarresta la presinque generan al hincharse los agregados de proteo-glicanosl0. De este modo, el lquido intersticialcontribuye a soportar las cargas articulares. La pre-sin externa que acta sobre la articulacin est enequilibrio con la presin intema del cartlago arti-cular. Si aumenta La carga articular, el lquido tisu-lar fluye hacia el exterior hasta que se alcanza unnuevo equilibrio. Si disminuye la carga, se reabsor-be lquido y el tejido recupera su volumen original.El cartlago articular se nutre fundamentalmentepor difusin a partir del lquido sinovial, que de-pende de este mecanismo de bombeo durante la ac-tividad normalll. El mecanismo de bombeo es labase de la lubricacin supurante que hemos descri-to previamente; se considera que este mecanismo esmuy importante para el mantenimiento de un cart-lago articular sanol2.

I proliferativa

MonmeroAcido

hialurnico

Fibri l lade colgeno

Monmerounido

FlG. l - l Lo mol lo de colgeno interocto con lo mol lo deproteogliconos en lo motriz extrocelulor, formondo uno fibrocompuesto refozodo, (De Mow VC, Rotcliffe A: Cortiloge onddiorthrodiol jo in is os porodigms for hierorchicol moter io lsond structures, Bomoterols l3:7, 1992.)

Ineruacin ile la srticulacintemporomandibular

Como en cualquier otra articulacin, la ATM estinervada por el mismo nervio responsable de la iner-vacin motora y sensitiva de los msculos que lacontrolan (el nervio trigmino). La inervacin afe-rente depende de ramas del nervio mandibular. La ma-yor parte de la inervacin proviene del nervio auricu-lotemporal, que se separa del mandibular por detrsde la articulacin y asciende lateral y superiormenteenvolviendo la regin posterior de la articulacin.Los nervios masetero y temporal profundo apofan elresto de la inervacin.

Vascularizacin de la articulacintemporomandibularLa AIM est abundantemente irigada por los dife-rentes vasos sanguneos que la rodean. Los vasospredominantes son la arteria temporal superficial,por detrs; la aferia menngea media, por delante, yla arteria maxilar interna. desde abaio. Otras arterias

Coptulo I Anatoma funcional y biomecnica del sistema masticatorio 13

importantes son la auricular profunda, la timpnicaanterior y la farngea ascendente. El cndilo se nutrede la arteria alveolar inferior a travs de los espaciosmedulares y tambin de los

14 porte I ANATOMA FUNCTONAL

FIG. I-I7 LA ARTICUTACIN TEMPOROMANDIBULAR (VISTAANTERIOR). Ct Covidod orticulor inferior; CS, covidod orticulorsuperior; DA, disco orilculor; C. llgomento copsulor; DE ligo-mento dlscol exte[no; Dl, ljgomento discol Interno.(N/odificodo de Mohon PE, Alllng CCt Fociol pan, 3.e ed,,Filodelfio, 1991, Leo & Febiger.)

Actan limitando el movimiento de alejamiento deldisco respecto del cndilo. En otras palabras, permi-ten que el disco se mueva pasivamente con el cndi-lo cuando ste se desliza hacia delante y hacia atrs.Las inserciones de los ligamentos discales permitenuna rotacin del disco en sentido anterior y posteriorsobre la superficie articular del cndilo. En conse-cuencia, estos ligamentos son responsables del mo-vimiento de bisagra de la ATM, que se produce entreel cndilo y el disco articula.

Los ligamentos discales estn vascularizados einervados. Su inervacin proporciona informacinrelativa a la posicin y al movimiento de la articula-cin. Una tensin en estos ligamentos produce dolor.

Ligomento capsurarComo se ha mencionado, toda IaAIM est rodeada yenvuelta por el ligamento capsular (fig. 1- I 8). Las fi-bras de este ligamento se insertan, por la parte supe-rior, en el hueso temporal a lo largo de los bordes delas superficies articulares de la fosa mandibular y la

FIG. I-IE TIGAMENTO CAPSULAR (IMAGEN DE PERFIL). EIligomento se extlende hoco delonie poro lncluir lo eminencloorticulor y envuelve todo lo superflcie orticulor.

FIG. I-I9 TIGAMENTO TEMPOROMANDIBULAR (MAGEN DEPERFII). Se muestron dos porfes distintos: lo porcin oblicuoexterno (POE) y lo porcin horizontol interno (PHl). Lo POE limi-to el movimiento de operturo rotoclonol normol; lo PHI limito elmovimiento hoclo oirs del cndilo v el disco. (Modiflcodo deDubrol EL: Sicher's otol onofomv, 7 .e ed,,Sl, Louis, l 980, Mosbv,)

eminencia articular, Por la parte inferior, las fibrasdel ligamento capsular se unen al cuello del cndilo.El ligamento capsular acta oponiendo resistenciaante cualquier fverza intema, externa o inferior quetienda a separar o luxar las superficies articulares.Una funcin importante del ligamento capsular esenvolver la articulacin y retener el lquido sinovial.El ligamento capsular est bien inervado y propor-ciona una retroaccin propioceptiva respecto de laposicin y el movimiento de la articulacin.

Li gamento tetnp or offi an ilibul arLaparte lateral del ligamento capsular est reforzadapor unas fibras tensas y resistentes que forman el li-

rbttg.&h'{}.g

PHI

ACoptulo 1 Anatoma funcional y biomecnica ilel sistema masticatorio 15

FIG. I.2O EFEcTo DE I.A PoRcIN OBTICUA EXERNA DEL LIGAMENTO TEMPOROMANDIBUTAR. A, cuondo seobre lo boco, los dientes pueden sepororse de unos 20 o unos 25 mm (de A o 8) sin que los cndilos se mue-von de los fosos. B, Los ligomenios TM estn completomente extendidos. Cuondo se obre ms lo boco, obli-gon o los cndilos o desplozorse hocio obojo y hocio delonte y solen de los fosos Esto creo un segundo orcode qperiuro (de B o C).

gnmento lateral o temporomandibular (TM). El liga-mto TM tiene dos partes: una porcin oblicua ex-Erna y otra horizontal intema (fig. l-19). La porcinirrema se extiende desde la superficie extema delbrculo articula y la apfisis cigomtica en direc-rn posteroinferior hasta la superficie externa del:uello del cndilo. La porcin horizontal intema sesrtiende desde la superficie extema del tubrculo ar-ncular y la apfisis cigomtica, en direccin poste-nm y horizontal, hasta el polo extemo del cndilo y"e parte posterior del disco articular.

La porcin oblicua del ligamento TM evita la ex-siva cada del cndilo y limita, por tanto, la ampli-r'd de apertura de la boca. Esta porcin del ligamen-o tambin influye en el movimiento de aperturaTrrnal de la mandbula. Durante la fase inicial deista. el cndilo puede girar alrededor de un puntojo hasta que el ligamento TM est en tensin, debi-io al giro hacia atrs de su punto de insercin en elello del cndilo. Cuando el ligamento est tenso,el cuello del cndilo no puede girar ms. Para que la

boca pudiera abrirse ms, el cndilo tenda que des-plazarse hacia abajo y hacia delante por la eminenclaarticular (fig. 1-20). Este efecto puede evidenciarseen clnica al cerrar la boca y aplicar una leve fuerzaposterior sobre el mentn. Con la aplicacin de estafuerza empieza a abrirse la boca. La mandbula seabre con facilidad hasta que los dientes tienen unaseparacin de 20 a 25 mm. En este punto se apreciauna resistencia cuando se abre ms la mandbula. Sise aumenta an ms la apertura, se producir uncambio claro en el movimiento de apertura, el cualcorresponde al cambio de la rotacin del cndilo so-bre un punto fijo al movimiento hacia delante y haciaabajo de la eminencia articular. Este cambio en elmovimiento de apefura es producido por la tensindel ligamento TM.

Esta caracterstica especial del ligamento TM,que limita la apertura rotacional, slo se encuentraen el ser humano. En la posicin erecta y con la co-lumna vertebral en vertical, el movimiento de aper-tura rotacional continuado conseguira que la mand-

A

B

c

A

B

l porte I ANATOM1A FUNCIONAL

bula presionara en las estructuras submandibulares yretromandibulares vitales del cuello. La porcinoblicua externa del lieamento TM acta evitandoesta presin.

La porcin horizontal intema del ligamento TMlimita el movimiento hacia atrs del cndilo y eldisco. Cuando una fuerza aplicada en la mandbuladesplaza el cndilo hacia atrs, esta porcin del li-gamento se pone en tensin e impide su desplaza-miento hacia la regin posterior de la fosa mandibu-lar. As pues, el ligamento TM protege los tejidosretrodiscales de los traumatismos que produce eldesplazamiento del cndilo hacia atrs. La porcinhorizontal intema tambin protege el msculo pteri-goideo externo de una excesiva distensin. La efi-cacia de este ligamento se pone de manifiesto en ca-sos de traumatismo extremo en la mandbula. Enestos casos, se observar que el cuello del cndilose fractura antes de que se seccionen los tejidos re-trodiscales o de que el cndilo entre en la fosa cra-neal media.

Li gam ento e sfen om on ilibul arEl ligamento esfenomandibular es uno de los dos li-gamentos accesorios de la ATM (fig. 1-21). Tiene suorigen en la espina del esfenoides y se extiende haciaabajo hasta una pequea promhencia sea, situadaen la superficie medial de Ia rama de la mandbula,que se denomina lngula. No tiene efectos limitantesde importancia en el movimiento mandibular.

Li g amento e stil oman dib ul arEl segundo ligamento accesorio es el estilomandibu-lar (fig. 1-21). Se origina en la apfisis estiloides y seextiende hacia abajo y hacia delante hasta el nguloy el borde posteriores de la rama de la mandbula. Setensa cuando existe protrusin de la mandbula, peroest relajado cuando la boca se encuentra abierta. Aspues, el ligamento estilomandibular limita los movi-mientos de protrusin excesiva de Ia mandbula.

MSCULoS DE LA MASTICACINLos componentes esquelticos del cuerpo se mantie-nen unidos y se mueven gracias a los msculos es-quelticos. Los msculos esquelticos se responsa-

Ligamentoesti lomandibular

Ligamento esfenomandibular

FlG. l -21 Mondbulo, or t iculocin temporomondibulor yligomentos occesorios,

bllizan de la locomocin necesariaparala supervi-vencia del individuo. Los msculos estn constitui-dos por numerosas fibras cuyo dimetro oscila entre10 y 80 rm. A su vez, cada una de esas fibras estformada por subunidades cada vez ms pequeas.En la mayora de los msculos las fibras abarcantoda la longitud muscular, excepto w 27o d,e lasmismas. Cada fibra est inervada por una nica ter-minacin nerviosa, que qe encuentra cercana al pun-to medio de la misnia. El extremo de la fibra muscu-lar se fusiona con una fibra tendinosa y, a su vez, Tasfibras tendinosas se juntan en haces para formar eltendn muscular que se inserta en el hueso. Cada fi-bra muscular contiene entre varios cientos y variosmiles de miofibrillas. Por su parte, cada miofibrillatiene, unos junto a otros, unos 1.500 filamentos demiosina y 3.000 filamentos de actina, que son gran-des molculas proteicas polimerizadas que se res-ponsabilizan de la contraccin muscular. Para obte-ner una descripcin ms completa de la fisiologa dela contraccin muscular se deben consultar otras pu-blicacionesla.

Las fibras musculares pueden dividirse en variostipos en funcin de la cantidad de mioglobina (unpigmento parecido a la hemoglobina). Las fibrascon mayor contenido de mioglobina son de un color

ACoptulo 1 Anatoma funcional y biomecdnica del sistema masticatario 17

FlG. 1-22 A, Msculo mosetero, PP, Porcin profundo; PS. porcin superior B, Funcin: elevocin de lo mondbulo

rojo ms oscuro y se contraen lentamente pero detbrma ms mantenida. Estas fibras reciben el nombrede fibras musculares lentas o de tipo 1. Las fibraslentas tienen un metabolismo aerobio muy desarro-llado y, por consiguiente, son resistentes a la fatiga.Las fibras con una concentracin menor de mioglo-bina son ms plidas y reciben el nombre de fibrasnutsculares rpidas o de tipo 11. Estas fibras poseenmenos mitocondrias y dependen ms del metabolis-mo anaerobio para funcionar. Las fibras muscularesrpidas pueden contraerse rpidamente, pero se fati-gan pronto.

Todos los msculos esquelticos contienen unamezcla de fibras lentas y rpidas en proporciones va-riables, dependiendo de la funcin de cada uno deellos. Los msculos que tienen que responder con ra-pidez incluyen fundamentalmente fibras blancas.Los msculos que intervienen sobre todo en activi-dades lentas y continuas tienen mayores proporcio-nes de fibras lentas.

Existen cuatro pares de msculos que forman elgrupo de los msculos de la masticacin: l) el masete-ro, 2) el temporal, 3) el pterigoideo intemo y 4) el pte-

rigoideo extemo. Aunque no se los considera mscu-los masticatorios, los digstricos tambin desempe-an un papel importante en la funcin mandibular yse comentan, por tanto, en este apartado. Cada unode los msculos se describe segn sus inserciones,la direccin de las fibras y su funcin.

MasetcroEl masetero es un msculo rectangular que tiene suorigen en el arco cigomtico y se extiende hacia aba-jo, hasta la cara extema del borde inferior de la ramade la mandbula (fig. 1-22). Su insercin en la man-dbula va desde la regin del segundo molar en elborde inferior, en direccin posterior, hasta el nguloinclusive. Est formado por dos porciones o vientres:l) la superficial formada por fibras con un trayectodescendente y ligeramente hacia atrs y 2) la proJun-da, que consiste en fibras que transcutren en una di-reccin vertical, sobre todo.

Cuando las fibras del masetero se contraen, lamandbula se eleva y los dientes entran en contacto.El masetero es un msculo potente que proporcionala fterza necesaria Dara una masticacin eficiente.

CASA DE ESTI,'DOS?novtDENctAl8 pqrte I ANATOMIA FUNCTONAL

Su porcin superficial tambin puede facilitar la pro-trusin de la mandbula. Cuando sta se halla protrui-da y se aplica una fuerza de masticacin, las fibras dela porcin profunda estabilizan el cndilo frente a laeminencia articular.

TemporalEl temporal es un msculo grande, en forma de aba-nico, que se origina en la fosa temporal y en la su-perfrcie lateral del crneo. Sus fibras se renen, en eltrayecto hacia abajo, entre el arco cigomtico y la su-perficie lateral del crneo, para formar un tendn quese inserta en la apfisis coronoides y el borde ante-rior de la rama ascendente. Puede dividirse en treszonas distintas segn la direccin de las fibras y sufuncin final (fig. 1-23):

l.La porcin anterior est formada por fibras conuna direccin casi vertical.

2.La porcin media contiene fibras con un tra-yecto oblicuo por la cara lateral del crneo (yalgo hacia delante en su transcurso descen-dente).

3.La porcin posterior est formada por fibras conuna alineacin casi horizontal, que van hacia de-lante por encima del odo para unirse a otras fi-bras del msculo temporal en su paso por debajodel arco cigomtico.

Cuando el msculo temporal se contrae, se elevala mandbula y los dientes entran en contacto. Si slose contraen algunas porciones, la mandbula se des-plaza siguiendo la direccin de las fibras que se acti-van. Cuando se contrae la porcin anterior, la man-dbula se eleva verticalmente. La contraccin de laporcin media produce la elevacin y la retraccinde la mandbula. La funcin de la porcin posteriores algo controvertida. Aunque parece que la con-traccin de esta porcin puede causar una retraccinmandibular, DuBrull5 sugiere que las nicas fibrasimportantes son las que estin situadas debajo de laapfisis cigomtica y que la contraccin produceuna elevacin y tan slo una ligera retraccin. Dadoque la angulacin de sus fibras musculares es varia-ble, el msculo temporal es capaz de coordinar losmovimientos de cierre. As pues, se trata de un

A

FfG. l-23 A, Mscuo temporol. PA, Porcin onterior; PM,porcin medio; PP, porcln posterior B, Funcin: ele-vocin de lo mondbulo. El movimiento exocto vlene dodo por lo locolizocin de los fibros que son octivodos.

t

msculo de posicionamiento importante de la man-dbula.

Pterigoiileo internoEl msculo pterigoideo (intemo) tiene su origen enla fosa pterigoidea y se extiende hacia abajo, haciaatrs y hacia fuera, para insertarse a lo largo de la su-perficie intema del ngulo mandibular (fig. l2a).Junto con el masetero. forma el cabestrillo muscularque soporta la mandbula en el ngulo mandibular.Cuando sus fibras se contraen, se eleva la mandbulay los dientes entran en contacto. Este msculo tam-bin es activo en la protrusin de la mandbula. Lacontraccin unilateral producir un movimiento demedioprotrusin mandibular.

Pterigoiileo etctetnoDurante mucho tiempo se describi el msculo pteri-goideo (externo) lateral con dos porciones o cuelposdiferenciados: 1) inferior y 2) superior. Dado queanatmicamente pareca que el msculo era todo unoen cuanto a su estructura y su funcin, esta descrip-

Coptulo 1 Anatoma funcional y biomecdnica del sistema masticatorio 19

cin result aceptable hasta que los estudios realtza-dos demostraron lo contrariol,17. Bn la actualidad seconsidera que los dos cuerpos del msculo pterigoi-deo extemo actan de forma muy distinta. Por tanto,en este texto el pterigoideo externo se dividir eidentificar como dos msculos diferenciados y dis-tintos, teniendo en cuenta que sus funciones son casicontrarias. Estos msculos se describirn como elpterigoideo extemo inferior y el pterigoideo externosuperror.

Pterigoideo externo inferior. El msculo pteri-goideo extemo inferior tiene su origen en la superfi-cie externa de la lmina pterigoidea extema y se ex-tiende hacia atrs, hacia arriba y hacia fuera, hastainsertarse en el cuello del cndilo (fig. 1-25). Cuan-do los pterigoideos extemos inferiores, derecho e iz-quierdo, se contraen simultneamente, los cndilosson traccionados desde las eminencias articulareshacia abajo y se produce una protrusin de la mand-bula. La contraccin unilateral crea un movimientode medioprotrusin de ese cndilo y origina un mo-vimiento lateral de la mandbula hacia el lado contra-

A

ti

FlG. l-24 A, l\4sculo pterigoideo inferno B, Funcin: elevocin de lo mondbulo

20 porte I ANATOMIA FUNCIONAL

Msculo pterigoideoexterno superior

FlG. I -25 A, Msculos pterigoideos externos inferior y superior. B, Funcin del msculo pterigoideo externoinferior: protrusin de lo mondbulo

A

rio. Cuando este msculo acta con los depresoresmandibulares, la mandbula desciende y los cndilosse deslizan hacia delante v hacia abaio sobre las emi-nencias articulares.

Pterigoideo externo superior. El msculo pte-rigoideo externo superior es considerablemente mspequeo que el inferior y tiene su origen en la super-ficie infratemporal del ala mayor del esfenoides; seextiende casi horizontalmente, hacia atrs y haciafuera, hasta su insercin en la cpsula aticular, en eldisco y en el cuello del cndilo (figs. l-14 y l-25).La insercin exacta del pterigoideo extemo superioren el disco es algo discutida. Aunque algunos auto-resl8 sugieren que no hay insercin, la mayora delos estudios revelan la presencia de una unin entremsculo y discol3'tg-z:. La mayora de las fibras delmsculo pterigoideo externo superior (del 60 al70Vo) se insertan en el cuello del cndilo, y slo un30 o un 40Vo se unen al disco. Conviene sealarigualmente que las inserciones son ms abundantesen la parte medial que en la lateral. Abordando las

estructuras articulares desde la cara extema se obser-varan pocas o ninguna insercin del msculo. Estopuede explicar la divergencia en las observacionesde estos estudios.

Mientras que el pterigoideo extemo inferior ac-ta durante la apeftura, el superior se mantiene inac-tivo y slo entra en accin junto con los msculoselevadores. El pterigoideo extemo superior es muyactivo al morder con fuerza y al mantener los dientesjuntos. Morder con fuerza es el movimiento quecomporta el cierre de la mandbula contra una resis-tencia, por ejemplo al masticar o al apretar los dien-tes. La importancia funcional del msculo pterigoi-deo extemo superior se comenta con mayor detalleen el apartado siguiente, dedicado a la biomecnicade laAIM.

Obsrvese que la traccin de ambos pterigoideosextemos sobre el disco y el cndilo va en una direc-cin notablemente medial (fig. 1-26). A medida queel cndilo se desplaza hacia delante, la angulacinmedial de la traccin de estos msculos aumenta to-

Coptulo 1 Anatoma funcional y biomecnica del sistema masticatario 21

FlG. l-26 A, Cuondo el cndilo montiene uno relocin normol con lo foso,los inserciones de los msculos pte-rigoideos externos superior e inferior ejercen uno troccn hocio dentro y hocio delonte sobre el cndilo y eldisco (f/echos), B, Cuondo el cndilo se desplozo hocio delonte desde su posicin en lo foso, lo troccin posoo tener uno direccin ms mediol (flecho).

dava ms. En la posicin de boca muy abielta, la di-reccin de la traccin muscular es casi medial porcompleto.

Conviene sealar que aproximadamente un 80Vode las fibras que fonnan ambos msculos pterigoi-deos laterales son fibras lentas (de tipo I)24,25. Estoparece indicar que estos msculos son relativamenteresistentes alafatrga y pueden servir para sujetar elcndilo durante perodos prolongados sin dificultad.

Digstrico

-\unque el msculo digstrico no se considera, por logeneral, un msculo de la masticacin, tiene una im-portante influencia en la funcin de la mandbula. Sedivide en dos porciones o cuerpos (fig. l-27):

l.El cuerpo posterior tiene su origen en la escota-dura mastoidea, a continuacin, en la apfisismastoidea; sus fibras transcurren hacia delante,hacia abajo y hacia dentro hasta el tendn inter-medio, en el hueso hioides.

2.El cuerpo anterior se origina en la fosa sobre lasuperficie lingual de la mandbula, encima delborde inferior y cerca de la lnea media, y sus fi-bras transcurren hacia abaio v hacia atrs hasta

insertarse en el mismo tendn al que va a parar elcuerpo postenor.

Cuando los msculos digstricos, derecho e iz-quierdo, se contraen y el hueso hioides est fijadopor los msculos suprahioideo e infrahioideo, lamandbula desciende y es ffaccionada hacia atr6s, ylos dientes se separan. Cuando la mandbula est es-table, los msculos digstricos y los msculos su-prahioideo e infrahioideo elevan el hueso hioides, locual es necesario para la deglucin.

El digstrico es uno de los muchos msculos quehacen descender la mandbula y elevan el hueso hioi-des (fig. l-28). En general, los msculos que van dela mandbula al hueso hioides se denominan s-prahioideos, y los que van del hueso hioides a la cla-vcula y al estemn se denominan infrahioideos.Losmsculos suprahioideos e infrahioideos desempeanun importante papel en la coordinacin de la funcinmandibular. Esto tambin ocurre con muchos de losnumerosos msculos delacabeza y el cuello. Puedeobservarse rpidamente que un estudio de la funcinmandibular no se limita a los msculos de la masti-cacin. Otros msculos importantes, como el ester-nocleidomastoideo y los posteriores del cuello, tam-

22 porte I ANATOMIA FUNCIONAL

Msculo digstrico superiorHueso hioides Msculo digstrico anterior

Tendn intermedio

FlG. l-27 A, Msculo digstrico B, Funcin: descenso de lo mondbulo

A

FlG. I -28 El movimiento de lo cobezo y el cuello es el resul-todo de lo occin finomente coordinodo de muchos mscu-los Los msculos de lo mosticocin slo son uno Dorte de estecomplejo sistemo

bin desempean un importante papel en la estabili-zacrn del crneo y permiten que se realicen movi-mientos controlados de la mandbula. Existe un equi-

librio dinmico finamente regulado entre todos losmsculos delacabeza y el cuello, y ello debe tener-se en cuenta para comprender la fisiologa del movi-miento mandibular. Cuando una persona bosteza, lacabeza se desplaza hacia atrs por la contraccin delos msculos posteriores del cuello, lo cual eleva losdientes del maxilar superior. Este sencillo ejemplopone de relieve que incluso el funcionamiento nor-mal del sistema masticatorio uti l iza muchos msmsculos que los estrictamente considerados masti-cadores. Al conocer esta relacin, puede comprender-se que cualquier efecto en la funcin de los msculosde la masticacin tambin produce un efecto sobreotros msculos de la cabeza y el cuello. En el captu-1o 2 se presenta una revisin ms detallada de la fi-siologa de todo el sistema masticatorio.

Biomecnco de lq orticulocintemporomondbulor

La AIM es un sistema articular muy complejo. Elhecho de que dos ATM estn conectadas al mismo

irueso (la mandbula) complica todava ms el fun-.-ionamiento de todo el sistema masticatorio. Cadaniculacin puede actuar simultneamente por sepa-:udo y, sin embargo, no del todo sin la ayuda de larrrra. Es esencial y bsico un slido conocimiento de'a biomecnica de la ATM para estudiar la funcin yJi:funcin del sistema masticatorio.

La ATM es una articulacin compuesta. Su es--!ructura y funcin pueden dividirse en dos sistemasdistintos:

l. Los tejidos que rodean la cavidad sinovial infe-rior (es decir, el cndilo y el disco articular)forman un sistema articular. Dado que el discoest fuertemente unido al cndilo mediante losligamentos discales externo e interno, el nicomovimiento fisiolgico que puede producirseentre estas superficies es la rotacin del discosobre la superficie articular del cndilo. El dis-co y su insercin en el cndilo se denominanc'omple.io cndilo-discal y constituyen el siste-ma articular responsable del movimiento de ro-tacin de la ATM.

1. El segundo sistema est formado por el com-plejo cndilo-discal en su funcionamiento res-pecto de la superficie de la fosa mandibular.Dado que el disco no est fuertemente unido ala fosa articular, es posible un movimiento librede deslizamiento, entre estas superficies, en lacavidad superior. Este movimiento se producecuando la mandbula se desplaza hacia delante(lo que se denomina traslacin). La traslacinse produce en esta cavidad articular superiorentre la superficie superior del disco articular yla fosa mandibular. As pues, el disco articularacta como un hueso sin osificar que contribu-ye a ambos sistemas articulares, mediante locual la funcin del disco justifica la clasifica-cin de la ATM como una verdadera articu-lacin compuesta.

Al disco articular tambin se le denomina me-nisco. Sin embargo, no es, en modo alguno, unmenisco. Por definicin, un menisco es una medialuna cuneiforme de fibrocartlago, unida por un ladoa la cpsula articular y sin insercin en el otro lado, quee extiende libremente dentro de los espacios arti-

Coptulo I Anarcma funcional y biomecrinica del sistema masticatorio 23

culares. Un menisco no divide una cavidad articu-lar, aislando el lquido sinovial, ni acta como de-terminante del movimiento de la articulacin. Encambio, tiene una funcin pasiva para facilitar elmovimiento entre las partes seas. Los meniscos t-picos se encuentran en la articulacin de la rodilla.En la AIM el disco acta como una verdadera su-perficie articular, en ambos sistemas articulares, y,por tanto, es ms exacta la denominacin de discoarticular.

Una vez descritos los dos sistemas articularesindividuales, podemos considerar de nuevo el con-junto de la ATM. Las superficies articulares no tie-nen fijacin ni unin estructural, pero es precisoque se mantenga constantemente el contacto para queno se pierda la estabilidad de la articulacin. Estaestabilidad se mantiene gracias a la constante acti-vidad de los msculos que traccionan desde la arti-culacin, principalmente los elevadores. Incluso enla situacin de reposo, estos msculos se encuen-tran en un estado de leve contraccin que se deno-mina tono (esta caracterstica se comenta en el ca-ptulo 2). A medida que aumenta la actividadmuscular, el cndilo es empujado progresivamentecontra el disco y ste contra la fosa mandibular, locual da lugar a un aumento de la presin interar-ticular* de estas estructuras26-28. En ausencia deuna presin interarticular, las superficies articula-res se separarn y se producir, tcnicamente, unaluxacin.

La amplitud del espacio del disco articular varacon la presin interarticular. Cuando la presin esbaja, como ocuffe en la posicin de reposo, el espa-cio discal se ensancha. Cuando la presin es alta(por ejemplo al apretar los dientes), el espacio discalse estrecha. El contomo y el movimiento del discopermiten un contacto constante de las superficies ar-ticulares, el cual es necesario parala estabilidad dela articulacin. Al aumentar la presin interarticular,el cndilo se sita en la zona intermedia y ms del-gada del disco. Cuando la presin se reduce y el es-pacio discal se ensancha, el disco rota para rellenar

* La presin interarticular es la presin entre las superficiesarticulares de la aniculacin.

24 porte I ANATOMiA FUNCTONAL

este espacio con una parte ms gruesa. Dado que lasbandas anterior y posterior del disco son ms anchasque la zona intermedia, tcnicamente el disco podragirar tanto hacia delante como hacia atrs para cum-plir esta funcin. El sentido de la rotacin del discono se determina al azar, sino que est dado por lasestructuras unidas a los bordes anterior y posteriordel disco.

Adheridos al borde posterior del disco articularse encuentran los tejidos retrodiscales, que algunasveces reciben el nombre de insercin posterior.Como se ha indicado, la lmina retrodiscal superiorest formada por cantidades variables de tejidoconjuntivo elstico. Dado que este tejido tiene pro-piedades elsticas y que cuando la boca est cerra-da queda algo plegado sobre s mismo, e1 cndilopuede salir fcilmente de la fosa articular sin daarla lmina retrodiscal superior. Cuando la boca estcerrada (es decir, en posicin articular cerrada), latraccin elstica sobre el disco es mnima o nula.Sin embargo, durante la apertura mandibular, cuan-do el cndilo es traccionado en direccin a la emi-nencia articular, la lmina retrodiscal superior sedistiende cadavez ms y crea fuerzas de retraccinsobre el disco. En la posicin completamente avan-zada,la fuerza de retraccin posterior sobre el discoque crea la tensin de la lmina retrodiscal superiordistendida es mxima. La presin interarticular y lamorfologa del disco impiden una retraccin exce-siva posterior de ste. En otras palabras, cuando lamandbula se desplaza a una posicin completa-mente avanzada y durante su retorno, la fuerza deretraccin de la lmina retrodiscal superior mantie-ne al disco atrs sobre el cndilo, en la medida quelo permite la anchura del espacio discal articular.Este principio es importante para comprender lafuncin articular. Asimismo, conviene recordar quela lmina retrodiscal superior es la nica estructuracapaz de retraer el disco posteriormente sobre elcndilo, aunque esta fuerza retrcti l nicamenteaparece durante los movimientos de gran aperturabucal.

Unido al borde anterior del disco articular se en-cuentra el msculo pterigoideo externo superior.Cuando este msculo est activo. las fibras oue se in-

sertan en el disco tiran de l hacia delante y haciadentro. As pues, el msculo pterigoideo extemo su-perior tcnicamente es un protractor del disco. Re-curdese, sin embargo, que este msculo tambin seinserta en el cuello del cndilo. Esta doble insercinno permite que el msculo tire del disco por el espa-cio discal. Sin embargo, la protraccin del disco nose produce durante la apertura de la mandbula.Cuando el pterigoideo extemo inferior tira del cndi-lo hacia delante, el pterigoideo extemo superior per-manece inactivo y no desplaza el disco hacia delantejunto con el cndilo. El pterigoideo extemo superiorse activa slo junto con la actividad de los msculoselevadores durante el cierre mandibular al mordercon fuerza.

Es importante conocer los factores por los queel disco se desplaza hacia delante con el cndilo enausencia de actividad del msculo pterigoideo ex-terno superior. El ligamento capsular anterior une eldisco al borde anterior de la superficie articular delcndilo (v. fig. 1-14). Tambin la lmina retrodiscalinferior une el borde posterior del disco al margenposterior de la superficie articular del cndilo. Am-bos ligamentos estn formados por fibras colageno-sas que no se distienden. As pues, la deduccin l-gica es que fuerzan una traslacin del disco haciadelante con el cndilo. Sin embargo, aunque lgica,esta deduccin es incorrecta: estas estructuras noson responsables, de manera primaria, del movi-miento del disco con el cndilo. Recurdese que losligamentos no participan activamente en la funcinarticular normal, sino que tan slo limitan de modopasivo los movimientos extremos. El mecanismopor el que el disco se mantiene junto al cndilo entraslacin depende de la morfologa del disco y de lapresin interarticular. En presencia de un disco arti-cular de forma normal, la superficie articular delcndilo se sita en la zona intermedia, entre las dosporciones ms gruesas. Cuando la presin interarti-cular aumenta, el espacio discal se estrecha, y conello el cndilo se asienta de manera ms clara en lazona intermedia.

Durante la traslacin, la combinacin de la mor-fologa discal con la presin interarticular mantieneel cndilo enla zona intermedia v se fuerza al disco

r desplazarse hacia delante con el cndilo. As pues,-r morfologa del disco es de enorme importanciariua mantener una posicin adecuada durante el fun-:ionamiento. La morfologa adecuada y la presin.nterarticular constituyen un importante factor derutoposicionamiento del disco. Slo cuando la mor-rrlo-ea discal se ha alterado en gran manera, las in-.erciones ligamentosas del disco influyen en la fun---in articular. Cuando esto ocune, la biomecnica dele articulacin se altera y aparecen signos disfuncio-:lales. Estos trastornos se comentan con detalle en.-aptulos posteriores.

Al igual que ocurre con la mayora de los mscu--os. el msculo pterigoideo externo superior se:nantiene constantemente en un estado de contrac---in leve o tono, que ejerce una ligera fuerza ante-:ror y medial sobre el disco. En la posicin de re-:oso cerrada, esta fuerza anterior y medial supera,--asi siempre, lafuerza de retraccin elstica poste-ior producida por la lmina retrodiscal superior noiistendida. Por tanto, en la posicin de reposo;errada, cuando la presin interarticular es baja y:l espacio discal es ancho, el disco ocupar la posi-in de rotacin anterior mxima sobre el cndiloque permite la anchura del espacio. En otras pala-'oras, en reposo con la boca cerrada, el cndilo es-:r en contacto con las zonas intermedia v Doste-ior del disco.

Esta relacin del disco se mantiene durante los:novimientos pasivos mnimos de rotacin y trasla-,-in de la mandbula. En cuanto el cndilo se des-llaza lo suficiente hacia delante como para conse-euir que la fuerza de retraccin de la lmina:etrodiscal superior supere Ia fuerza del tono muscu-lar del msculo pterigoideo extemo superior, el dis-.-o gira hacia atrs en el grado que le permite la an-,-hura del espacio discal. Cuando el cndilo vuelve ala posicin de reposo cerrada, el tono del pterigoi-Jeo extemo superior pasa a ser de nuevo la fleruapredominante y el disco vuelve a desplazarse haciadelante, en la medida en que lo permite el espaciodiscal (f ig. l-29).

La importancia funcional del msculo pterigoi-deo lateral superior se pone de manifiesto cuandose observan los efectos de la fuerza eiercida duran-

Coptulo I Anatoma funcional y biomecnica del sistema masticatorio 25

te la masticacin unilateral. Cuando el pacientemuerde un alimento duro con un lado (p. ej., un fi-lete muy duro), las ATM no soportan las mismascargas. Ello se debe a que la fuerza de cierre no seaplica sobre la articulacin, sino sobre el alimento.La mandbula actia como una palanca sobre elpunto de apoyo constituido por el alimento duro ycausa un aumento de la presin interarticular en laarticulacin contralateral y una disminucin bruscade la presin interarticular en la articulacin ipsila-teral (es decir, del mismo lado;2e,:0. Esto puedeprovocar una separacin de las superficies articula-res y dar lugar a una luxacin de la articulacin ip-silateral. Para evitarlo, el msculo pterigoideo ex-terno superior se activa durante la accin de cierrecon fuerza y el disco gira hacia delante sobre elcndilo, de tal forma que el borde posterior msgrueso del disco mantenga el contacto articular.Con ello se mantiene la estabilidad articular duran-te el cierre con fuerza de la masticacin. Cuandolos dientes atraviesan el alimento y se aproximan alcontacto interdentario, la presin interarticular aumen-ta. A medida que aumenta la presin, se reduce elespacio discal y el disco sufre una rotacin mecni-ca hacia atrs y de este modo la zona intermediams delgada llena el espacio. Cuando se interrum-pe la fuerza de cierre, se recupera de nuevo la posi-cin de reposo cerrada.

El conocimiento de estos conceptos bsicos dela funcin de IaAIM es esencial para comprender ladisfuncin articular. La funcin biomecnica nor-mal de la AIM debe seguir los principios ortopdi-cos que acaban de presentarse. Recurdese 1o si-guiente:

L Los ligamentos no participan activamente en lafuncin de la ATM. Actan como alambres defijacin, limitan determinados movimientos ar-ticulares y permiten otros. Restringen los movi-mientos de la articulacin mecnicamente ymediante la actividad refleia neuromuscular(v. cap.2).

2. Los ligamentos no se distienden. Si se aplica unafuerza de traccin, se pueden estirar (es decir,aumentar de longitud). (La distensin implica la

26 porfe I ANAToMA FUNCIoNAL

FlG. I -29 Movimiento funcionol normol del cndilo y el disco en todo lo omplitud de lo operturo y el cierre.

El disco glro hocio otrs sobre el cndilo o medido que ste sufre uno troslocin hocio fuero de lo foso El movi-miento de ciere es exoclomente el controrio oue el de ooerturo.

\

/

1

82

64

5

capacidad de recuperar la longitud original.)Cuando se ha producido un alargamiento de liga-mentos, la funcin articular suele quedar com-prometida.

3. Las superficies articulares de la ATM debenmantenerse constantemente en contacto. Este esoriginado por los msculos que traccionan por la

articulacin (es decir, los elevadores: temporal,masetero y pterigoideo intemo).

Es necesario un conocimiento slido de estosprincipios para la valoracin y el tratamiento de losdiversos trastomos que se presentan en el resto deeste libro.

L

.,"r"'$lCoptulo

,,,,,l1'

a

NEUROANATOMIAFUNCIONALY FISIOLOGSISTEMA MoNo se puede traar adecuadamenle una

disfuncin sin c:r.n.cer la Juncin " JPO

La funcin del sistema masticatorio es compleja. Esnecesaria una contraccin coordinada de Ios diversosnsculos de la cabeza y el cuel lo para mover lanlandbula con precisin y permit ir un funciona-l iento ef icaz. Existe un sistema de control neuro-1gico muy sofist icado que regula y coordina las:rctividades de todo el sistema masticatorio. Bsica-nente est formado por nervios y msculos; de ah elrmino de sistema neuromust:ular. Es esencial un;or.rocimiento bsico de Ia anatoma y de la funcinle1 sistema neuromuscular para comprender la rn-iuencia que tienen los contactos dentarios y otros:ctores en el movimiento de la mandbula.

Este captulo est dividido en tres secciones. En,r primera se revisan detalladamente la neuroanato-rra elemental y el funcionamiento del sistema neuro-rruscular. La segunda seccin revisa las actividadesrsiolgicas bsicas de la masticacin, la deglucin y

I ]

3l

por le I ANATOMIA FUNCIONAL

30 porte I ANATOM1A FUNCTONAL

la fonacin. En la tercera seccin se repasan algunosconceptos y mecanlsmos lmportantes que son nece-sarios para comprender el dolor orofacial. El conoci-miento de los conceptos presentados en estas tressecciones ayudar al odontlogo a comprender me-jor las quejas de sus pacientes y a proporcionarles untratamiento efectivo.

"' Anofomo y funcin del sstemqneuromusculor

Para su mejor comprensin, el sistema neuro-muscu-lar se divide en dos componentes bsicos: 1) losmsculos y 2) las estructuras neurolgicas. La anato-ma y la funcin de cada uno de estos componentesse revisan por separado, aunque en muchos casos seadifcil diferenciar su funcin. Una vez conocidos es-tos componentes, se abordar la revisin de la fun-cin neuromuscular bsica.

MSCULOSLa unidod motoroEl componente bsico del sistema neuromusculares la unidad motora, que est formada por numero-sas fibras musculares inervadas por una sola neuro-na motora. Cada neurona est conectada con lafibra muscular por una placa motora terminal.Cuando la neurona se activa, la placa motora termi-nal es estimulada para que libere pequeas cantida-des de acetilcolina, que inician la despolarizacinde las fibras musculares. La despolarizacin consi-gue que las fibras musculares se acorten o se con-traigan.

El nmero de fibras musculares inervadas poruna neurona motora vara en gran manera segn lafuncin de la unidad motora de que se trate. Cuantasmenos fibras musculares hay por neurona motora,ms preciso es el movimiento. Por ejemplo, una neu-rona motora puede inervar dos o tres fibras muscula-res, como ocurre con los msculos ciliares (que con-trolan con precisin el cristalino del ojo). Y alcontrario, una neurona motora puede inervar cente-nares de fibras musculares, como ocurre con cual-quier msculo grande (p. ej., el recto anterior del

muslo). Existe una variacin similar en el nmero defibras musculares por neurona motora en los mscu-los de la masticacin. El msculo pterigoideo exter-no inferior tiene una proporcin de fibras muscula-res/neuronas motoras relativamente baja y, por tanto,puede realizar los ajustes finos de la longitud que leson necesarios para adaptarse a los cambios horizon-tales de la posicin de la mandbula. En cambio, elmasetero tiene un nmero ms elevado de fibras mo-toras por neurona motora, que se corresponde consus funciones ms toscas de proporcionar la fuerzanecesaria durante la masticacin.

El msculoCientos de miles de unidades motoras, junto convasos sanguneos y nervios, estn unidas en un hazpor el tejido conjuntivo y la fascia, y forman unmsculo. Los principales msculos que controlanel movimiento del sistema masticatorio se han des-crito en el captulo 1. Para comprender los efectosque tienen estos msculos sobre otros msculos ysobre sus inserciones seas, deben observarse lasrelaciones esquelticas bsicas de la cabeza y elcuello. El crneo es soportado por la columna ver-tebral cervical. Sin embargo, no est colocado cen-tralmente, ni equilibrado sobre la columna. De he-cho, si una calavera se apoya sobre la columnacervical, se desequilibrarhacta delante y caerr-pidamente en esta direccin. El equilibrio an re-sulta ms remoto si se tiene en cuenta la posicinde la mandbula que cuelga debajo de la parte ante-rior del crneo (es obvio que no existe un equili-brio entre los componentes esquelticos de la cabe-zay el cuel lo) .

Los msculos son necesarios para compensareste desequilibrio de peso y masa. Para mantener lacabeza en una posicin erguida de forma que puedaverse hacia delante, los msculos que unen Ia caraposterior del crneo con la columna cervical y la re-gin del hombro deben contraerse. Algunos de losmsculos que sirven a esta funcin son: el trapecio,el estemocleidomastoideo, el esplenio y el largo delacabeza. Sin embargo, es posible que estos mscu-los se contraigan en exceso y dirijan la lnea de vi-sin demasiado hacia arriba. Para contrarrestaresta accin existe un grupo de msculos antagonis-

tas en la regin anterior de la cabeza: el masetero(que une la mandbula con el crneo), los suprahioi-deos (que unen la mandbula con el hueso hioides) ylos infrahioideos (que unen el hueso hioides con elestemn y la clavcula). Cuando estos msculos secontraen, el individuo baja la cabeza. As pues, exis-te un equilibrio de fuerzas musculares que mantiene\a cabeza en la posicin deseada (fig. 2-1). Estosmsculos, junto con otros, tambin mantienen unaposicin lateral adecuada, as como la rotacin de lacabeza.

Funcin muscular. La unidad motora tan slopuede efectuar una accin: la contraccin o el acorta-miento. Sin embargo, el msculo en su conjunto tie-ne tres posibles funciones:

Coptulo 2 Neuroanatoma funcional y fisiologa del sistema masticatorio 3l

1. Cuando se estimula un gran nmero de unida-des motoras del msculo, se produce una con-traccin o un acortamiento general de ste.Este tipo de acortamiento bajo una carga cons-tante "se denomina contraccin isotnica. Lacontraccin isotnica se produce en el masete-ro cuando la mandbula est elevada y fierzael paso de los dientes mediante un bolo de ali-mento.

2. Cuando un nmero apropiado de unidades moto-ras se contraen en oposicin a una fuerza dada, lafuncin muscular que resulta consiste en soporta"ro estabilizar la mandbula. Esta contraccin sinacortamiento se denomina c ontrac cin is omtr i -cdy se produce en el masetero cuanto est sopor-

FlG. 2- I Debe existir un equilibrio preciso y complejo de los msculos de lo cobezo y el cuello poro monteneruno posicin y uno funcin odecuodo de lo cobezo, A, Sistemo musculor. B, Codo uno de los msculos prin-cipoles ocio como uno cinto elstico Lo iensin generodo debe contribuir o producir de modo exocto elequilibrio con que se montiene lo posicin deseodo de lo cobezo, Si uno de los cintos elsticos se rompe, seoltero el equilibrio de iodo el sistemo y combio lo posicin de lo cobezo

32 porte I ANATOMIA FUNCIONAL

tndose un objeto entre los dientes (p. ej., unapipa o un lpiz).

3. Un msculo tambin puede funcionar por mediode una relajacin controlada. Cuando se in-terrumpe la estimulacin de la unidad motora,sus fibras se relajan y se restablece la longitudnormal. Mediante un control de esta reduccin dela estimulacin de la unidad motora, puede pro-ducirse un alargamiento preciso del msculo quepermita la realizactn de un movimiento suave ydeliberado. Este tipo de relajacin controlada seobserva en el masetero cuando la boca se abrepara aceptar un nuevo bolo de alimento durantela masticacin.

Con estas tres funciones, los msculos de la cabe-za y el cuello mantienen constantemente una posicinadecuada de la cabeza. Existe un equilibrio entre losmsculos que elevan lacabeza y los que la bajan. Du-rante el ms leve de los movimientos de la cabeza,cada msculo funciona de forma armnica con losdems para llevar a cabo el movimiento deseado. Sise gira la cabeza a la derecha, algunos msculos de-ben acortarse (es decir, contraccin isotnica), otrosdeben relajarse (es decir, relajacin controlada) yotros deben estabilizar o mantener estas relaciones (esdecir, contraccin isomtrica). Es necesario contarcon un sistema de control muy sofisticado que coor-dine este equilibrio muscular finamente ajustado.

Estos tres tipos de actividades musculares semanifiestan durante la funcin rutinaria dela cabezay el cuello. No obstante, existe otro tipo de actividadmuscular denominada contraccin excntrica quepuede aparecer en determinadas circunstancias. Estetipo de actividad resulta a menudo perjudicial parael tejido muscular. La contraccin excntrica con-siste en un alargamiento del msculo durante sucontraccin. Un buen ejemplo de contraccin ex-cntrica se produce como consecuencia de una le-sin de extensin-flexin (es decir, lesin en latiga-zo). En el momento preciso en el que se produce unaccidente de circulacin, los msculos cervicalesse contraen para sujetar la cabeza y oponerse almovimiento. Sin embargo, si el impacto es impor-tante, el cambio brusco en la inercia de la cabezahace oue sta se mueva mientras los msculos se

contraen tratando de sujetarla. El resultado es un es-tiramiento brusco de los msculos durante su con-traccin. Este tipo de estiramiento brusco de losmsculos durante la contraccin produce a menudolesiones; hablaremos del mismo en secciones poste-riores dedicadas al dolor muscular.

ESTRUCTURAS NEUROLGICASLa neuronaLa unidad estructural elemental del sistema nervio-so es la neurona. Est formada por una masa de pro-toplasma, conocida como cuerpo neuronal, y porunas prolongaciones protoplsmicas de ese cue{po,que reciben el nombre de dendritas y axones. Loscuerpos nerviosos localizados en la mdula espinalse organizan en la materia gris del sistema nerviosocentral (SNC). Los que se encuentran fuera del sis-tema nervioso se agrupan en g,anglios. El axn (dela palabra griega axon, que significa eje) es el n-cleo central que constituye la parte conductoraesencial de una neurona y es una extensin del cito-plasma neuronal. Muchas neuronas se agrupan paraformar un nervio. Estas neuronas pueden transferira lo largo de sus ejes impulsos elctricos y qumr-cos, lo que permite la entrada y salida de informa-cin del SNC. Dependiendo de su localizacin y sufuncin, las neuronas reciben diferentes nombres.Una neurona aferente conduce el impulso nerviosohacia el SNC, mientras que una neltrona eferente lohace hacia la periferia. Las neuronas internuncialeso interneuronas se localizan por completo en elSNC. Naroas sensitivas o receptoras, de tipo afe-rente, reciben y transmiten impulsos procedentes derganos receptores. La primera neurona sensitiva esla neurona primaria o de primer orden. Las neuro-nas sensitivas de segundo y tercer orden son neu-ronas internunciales. Las neuronas motoras son untipo de neurona eferente que transmiten impulsosnerviosos para inducir efectos musculares o secre-torlos.

Los impulsos nerviosos se transmiten de unaneurona a otra nicamente por una unin sinptica, osinapsis, un punto en el que se aproximan mucho lasprolongaciones de dos neuronas. Todas las sinapsrsaferentes se encuentran en la materia gris del SNC y,

:or consiguiente, no existen conexiones anatmicas

-riiricas entre fibras sensitivas. Todas las conexio-

es se localizan en el SNC, y la transmisin perifri-:r de un impulso sensitivo de una fibra a otra esnormal.

La informacin procedente de tejidos situados fue-r del SNC debe ser transferida al SNC y a los centros'uperiores del tronco del encfalo y 7a corteza para surterpretacin y valoracin. Unavez analizada esta in-:.rnacin hay que adoptar la accin ms adecuada. A-rxrtinuacin, los centros superiores envan impulsos a;lr s de la mdula espinal hacia la periferia, hasta un:rsano eferente, para llevar a cabo la accin deseada.d neurona aferente primaria (es deci, neurona de pri-:er orden) recibe el estmulo del receptor sensitivo.-re

impulso es conducido por una neurona aferente:rrmaria hacia el SNC a travs de la raz dorsal que-,re sinapsis en el asta posterior de la mdula espinal:Lrn una neurona secundaria (es deci, neurona de se-::nrdo orden) (fig. 2-2). Los cuerpos neuronales de to-s las neuronas aferentes Drimarias se localizan en

Coptulo 2 Neuroanatoma funcional y fisiologa del sistema masticatorio 33

los ganglios de las races dorsales. A continuacin, elimpulso es transportado por la neurona de segundoorden a travs de la mdula hasta la va espinotal-mica anterolateral, que asciende hasta los centros su-periores. En la transmisin de este impulso al tlamoy la corteza pueden participar varias interneuronas(p. ej., de tercer orden, de cuarto orden, etc.). Tam-bin existen intemeuronas en el asta dorsal que pue-den participar en la transmisin del impulso al hacersinapsis con la neurona de segundo orden. Algunasde esas neuronas pueden hacer sinapsis directamentecon una neurona eferente que proviene del SNC atravs de Ia raz venlral y estimular directamente unrgano aferente (p. ej., un msculo).El tronco del encfalo y eI cerebroUna vez que los impulsos llegan a las neuronas desegundo orden, stas los conducen a los centros su-periores para su interpretacin y valoracin. Existennumerosos centros en el tronco del encfalo y el ce-rebro que ayudan a hterpretar los impulsos. Convie-

Piel

Vaso

Msculo

Neuronade segundoorden

Interneurona

FlG.2-2 Represeniocin grfico de los oferencios de nervios perifricos o lo mdulo espinol, Se puede verque los neuronos de primer orden (neuronos oferentes primorios) tronsporton impulsos ol osto dorsol, en dondehocen sinopsis con los neuronos de segundo orden. Los neuronos de segundo orden se cruzon y oscienden olos centros superiores. Interneuronos de pequeo tomoo conecton lo neurono oferente primorio con lo neu-rono motoro primorio (es decir, eferente), permitiendo lo octividod de orco reflejo. El gonglio rodiculor dorsol(GRD) contiene los cuerpos celulores de los neuronos oferentes primorios, (Modificodo de Okeson JP: Bel|s oto-focol poins,S,'qed,, Chicogo, 1995, Quintessence Publishing, p9, l )

34 porte I ANATOMA FUNCTONAL

ne recordar adems que son muchas las intemeuro-nas que pueden intervenir en la transmisin de losimpulsos a los centros superiores. De hecho, no esfcil seguir el recorrido de un impulso a travs deltronco del encfalo hasta la corteza. Para poder ex-plicar adecuadamente la funcin muscular y el doloren este tratado es necesario describir primero deter-minadas regiones funcionales del tronco del encfaloy el cerebro. Debemos recordar al lector que en lassiguientes descripciones slo revisamos algunos delos componentes funcionales ms importantes delSNC. Le recomendamos que consulte otros librospara obtener una descripcin ms detalladal'2.

En la figura 2-3 hemos representado las reasfuncionales del tronco enceflico y el cerebro que re-

pasaremos en esta seccin. Es muy conveniente co-nocer estas reas y sus funciones para llegar a com-prender el dolor orofacial. Las reas que revisamosen esta seccin son el ncleo delhaz espinal, la for-macin reticular, el tlamo, el hipotlamo, las estruc-turas lmbicas y la corleza. Las iremos analizando enel mismo orden en que los impulsos neurales viajanhacia los centros superiores.

Ncleo del haz espinal. Por todo el cuerpo lasneuronas aferentes primarias hacen sinapsis conlas neuronas de segundo orden en el asta dorsal dela mdula espinal. Sin embargo, las aferenciasde la cara y las estructuras faciales no entran en lamdula a travs de nervios espinales. Las aferenciassensitivas de la cara y la boca viajan por el quinto

FlG. 2-3 Representocin grfico del nervio trlgmino que penetro en el encfolo o nivel de lo protuberoncio.Lo neurono oferente prlmqrio (l,s N) entro en el tronco del encfolo y hoce sinopsis con uno neurono desegundo orden (2.s N) en el ncleo del hoz espinol del trigmlno (NHE del V). El ncleo del hoz espinol se divi-de en tres regiones; el subncleo orol (sno), el subncleo interpoor (sn, y el subncleo coudol (snc). El com-plejo lrlgeminol troncoenceflico incluye odems el ncleo moior del Y (NM del V) y el ncleo sensltivo prin-cipol del V (NS del y). Los cuerpos neuronoles del nervio trigmino se locollzon en el gonglio de Gosser (GG).Uno vez que uno neurono de segundo orden recibe el impulso, lo tronsporto hosto el tlomo (7) poro su inter-pretocin, (De Okeson JP: Bell's orofociol poins,5,e ed,, Chicogo, 1995, Qulntessence Publishing, p9. 30.)

ru^ttl,'- ; f\-i l r

NM del V

NS del V

nervio craneal (es decir, el nervio trigmino). Loscuerpos celulaes de las neuronas aferentes del trig-mino se localizan en el ganglio de Gasser, de gran ta-mao. Los impulsos conducidos por el nervio trig-mino entran directamente en el tronco del encfalo, anivel de la protuberancia, haciendo sinapsis en el n-cleo medular del trigmino (v. fig. 2-3). Estructural-mente, esta regin del tronco es muy parecida al astadorsal de la mdula. De hecho, se puede considerarcomo una prolongacin del asta dorsal y a veces re-cibe el nombre de asta dorsal medular.

El complejo del ncleo trigeminal troncoencef-lico est formado por: 1) el ncleo trigmino sensiti-vo principal, que est situado rostralmente y recibeimpulsos de neuronas aferentes periodontales y al-

-qunas neuronas pulpares, y 2) elhaz espinal del n-cleo trigmino, que ocupa una posicin ms caudal.El haz espinal se divide en tres partes: 1) el subn-cleo oral, 2) el subncleo interpolar y 3) el sub-ncleo caudal, que corresponde al asta dorsal me-dular. Las neuronas aferentes de la pulpa dental vanhacia estos tres subncleos3. En las observacioneselectrofisiolgicas de las neuronas nociceptivas elsubncleo caudal parece intervenir muy especial-mente en los mecanismos nociceptivos del nerviotrigminoa's. El subncleo oral parece constituiruna zona importante de este complejo trigeminaltroncoenceflico en los mecanismos del dolororal5,6.

Otro componente del complejo troncoenceflicotrigeminal es el ncleo motor del quinto nervio cra-neal. Esta regin del complejo interviene en la inter-pretacin de los impulsos dirigidos a producir res-puestas motoras. En esta zona se inicia la actividadrefleja motora de la cara, de forma muy parecida acomo lo hace la actividad refleja espinal en el restodel organismoT.

Formacin reticular. Una vez que las neuronasaferentes primarias hacen sinapsis en el ncleo delhaz espinal, las intemeuronas transmiten los impul-sos a los centros superiores. Las interneuronas as-cienden por varios haces que atraviesan una zona deltronco enceflico conocida como formacin reticu-lar, en la que existen concentraciones de clulas oncleos que representan para distintas fun-ciones. La formacin reticular desempea un papel

Coptulo 2 Neuroanatoma funcional y fisiologa del sistema mascatorio 35

muy importante en el control de los impulsos que lle-gan al tronco del encfalo. Controla la actividad ce-rebral general favoreciendo o inhibiendo la llegadade los impulsos al cerebro. Esta parte del tronco delencfalo tiene una influencia enorne sobre el dolor yotras aferencias sensitivas.

Tlamo. El tlamo se encuentra en el mismocentro del encfalo y est rodeado por el cerebro porarriba y los costados y por el mesencfalo por debajo(v. fig.2-3). Est constituido por numerosos ncleosque trabajan juntos interrumpiendo los impulsos.Casi todos los impulsos que proceden de las regionesenceflicas inferiores y de la mdula pasan por si-napsis talmicas antes de acceder ala corteza cere-bral. El tlamo acta como una estacin reguladoraparalamayora de las comunicaciones entre el tron-co, el cerebelo y el cerebro. Cuando los impulsos lle-gan al tlamo, ste los valora y los dirige hacia las re-giones apropiadas de los centros superiores parainterpretarlos y responder a ellos.

Si comparamos el cerebro humano con un orde-nador, el tlamo representara el teclado que controlalas funciones y dirige las seales. El tlamo hace ac-tuar a la corfeza y le permite comunicarse con las de-ms regiones del SNC. Sin el tlamo,la corfeza nosirve para nada.

Hipotlamo. El hipotlamo es una estructura depequeo tamao situada en el centro de la base delencfalo. A pesar de su tamao, tiene una gran im-portancia funcional. Es el principal centro enceflicopara el control de las funciones intemas del organis-mo, como la temperatura corporal, el hambre y lased. La estimulacin del hipotlamo excita el siste-ma simptico de todo el organismo, incrementandoel nivel general de actividad de muchas partes delcuerpo, con un aumento especial de la frecuenciacardaca y una constriccin de los vasos sanguneos.Se puede ver claramente que esta pequea regin en-ceflica tiene algunos efectos muy poderosos sobreel funcionamiento del individuo. Como explicare-mos ms adelante, el aumento de la tensin emocio-nal puede estimular el hipotilamo para que potencieel sistema simptico e influye notablemente sobrelos impulsos nociceptivos que llegan al encfalo.Esta idea tan sencilla debera hacer pensar a los m-dicos que combaten el dolor.

3 porre I ANATOMA FUNCTONAL

Estructuras lmbicas. La palabra lmbico sg-nifica lmite, frontera. El sistema lmbico compren-de las estructuras limtrofes del encfalo y el dienc-falo. Las estructuras lmbicas controlan nuestraactividad emocional y conducta. Las estructuraslmbicas incluyen centros o ncleos que se responsa-bilizan de conductas especficas, como la ira, la c-lera y la docilidad. Las estructuras lmbicas contro-lan tambin emociones como la depresin, la ansiedad,el miedo o la paranoia. Tambin parece existir uncentro de dolor-placer que empuja instintivamente alindividuo a conductas que estimulan el lado placen-tero de dicho centro. Estos impulsos no suelen perci-birse a nivel consciente, y actan ms bien a modode instinto bsico. No obstante, el instinto implicaalgunos comportamientos conscientes. Por ejemplo,cuando un individuo siente un dolor crnico, sucomportamiento le induce a evitar cualquier estmu-lo que pueda acentuar su dolor. A menudo, el pacien-te renuncia a una vida normal y sufre alteracronesemocionales (p. ej., depresin). Se cree que algunaspartes de las estructuras lmbicas interactan y esta-blecen asociaciones con la corteza, coordinando deese modo la conducta cerebral consciente con elcomportamiento subconsciente del sistema lmbicoms profundo.

Impulsos del sistema lmbico que llegan al hi-potlamo pueden modificar algunas o todas las fun-ciones internas controladas por este ltimo. Impul-sos del sistema lmbico que llegan al mesencfalo yel bulbo pueden controlar actividades como la vigi-lia, el sueo, la excitacin y la atencin. Conocien-do la funcin lmbica es fcil comprender el impac-to que puede tener sobre el funcionamiento globaldel individuo. Es evidente que el sistema lmbicodesempea un papel muy importante en los proble-mas dolorosos (como explicaremos en captulos su-cesrvos).

Corteza, La corfeza cerebral representa la re-gin ms exterior del cerebro y est constituida fun-damentalmente por materia gris. La corfeza cerebrales la regin enceflica que guarda mayor relacincon el proceso del pensamiento, aunque no se puedepensar sin la intervencin simultnea de otras es-tructuras enceflicas ms profundas. La corteza ce-rebral es la porcin del encfelo en que prcticamen-

te se almacenan todos nuestros recuerdos y es tam-bin la principal responsable de nuestra capacidadpara desarrollar la mayora de nuestras habilidadesmusculares. Todava no conocemos bien los meca-nismos bsicos que utiliza la corteza para almacenarlos recuerdos o los conocimientos de la habilidadmuscular.

En la mayora de las zonas la corfeza cerebral tie-ne un espesor de unos 6 mm, y en conjunto contieneunos 50.000-80.000 millones de cuerpos neuronales.De la corfeza salen quiz un billn de fibras nervio-sas, y un nmero equiparable de fibras llegan a lacorteza, pasan a otras zonas de la misma, van y vie-nen de estructuras enceflicas ms profundas y algu-nas recorren toda la mdula espinal.

Se han identificado enlacofieza cerebral distin-tas regiones que tienen funciones muy diferentes.Existe un rea motora, que interviene sobre todo enla coordinacin de la funcin motora. Existe un reasensitiva, que recibe y valora aferencias somatosen-soriales. Hay tambien otras reas para percepcionesespeciales, como las reas visual y auditiva.

Si comparamos el cerebro humano con un orde-nador, la corteza cerebral equivaldra al disco duroque almacena toda la informacin de memoria yfuncin motora. Conviene recordar que el tlamo(que puede compararse con el teclado del ordena-dor) es la unidad necesaria que hace funcionar lacorteza cerebral.

Los receptore s sensiaosLos receptores sensoriales son estncturas neurolgi-cas u rganos distribuidos por todos los tejidos cor-porales que proporcionan informacin sobre el esta-do de esos tejidos al SNC a travs de neuronasaferentes. Al igual que en otras reas del cuerpo,existen diversos tipos de receptores sensitivos queestn en todos los tejidos que constituyen el sistemamasticatorio. Hay receptores sensitivos especializa-dos que proporcionan informacin especfica a lasneuronas aferentes y la devuelven al SNC. Algunosson especficos para las molestias y el dolor. Son losdenominados nociceptores. Otros proporcionan in-formacin relativa a la posicin y el movimiento dela mandbula y de las estructuras orales asociadas. Sedenominan propioceptores. Se denomina interoccn-

iotes a los receptores que transportan informacinrobre el estado de los rganos intemos. Las aferen-cias que se reciben constantemente de estos recepto-res permiten a la corteza y el tronco enceflico coor-Jinar la accin de msculos o grupos muscularesrara que el individuo pueda responder apropiada-mente.

Como ocune en otros sistemas. el sistema mastica-:orio utiliza cuatro tipos principales de receptores sen-sitivos para controlar el estado en que se encuentran.uS

stfuclufos: I ) los husos musculares. que son rga-ros receptores especializados que se encuentran en losrejidos musculares; 2) los rganos tendinosos de Golgi.ituados en los tendones; 3) los corpsculos de Pacini,que se encuentran en los tendones, articulaciones, pe-iostio, aponeurosis y tejidos subcutneos, y 4) los no-:iceptores, que generalmente estn en todos los tejidosJe1 sistema masticatorio.

Husos musculares, Los msculos esquelticosJ5tn formados por dos tipos de fibras muscula