Nyeri Kepala Faiz

Embed Size (px)

Citation preview

  • 8/10/2019 Nyeri Kepala Faiz

    1/31

    NYERI KEPALA ( Cephalgia)

    Definisi

    cephalgia adalah nyeri yang berlokasi diatas garis orbitomeatal

    Klasifikasi

    Klasifikasi ini berdasarkan Classification and Diagnostic Criteria for Headache Disorders,

    Cranial Neuralgia and Facial Pain

    1. Migren

    1.1. Migren tanpa aura (Migrain umum)

    1.2. Migren dgn aura (Migrain klasik)

    1.2.1. migren dengan aura khas

    1.2.2. migren dengan aura berkepanjangan

    1.3. Migren oftalmoplegia & komplikata

    2. Nyeri kepala tegang otot

    2.1. Nyeri kepala tegang otot episode

    2.2. Nyeri kepala tegang otot kronik

    3. Cluster headache syndrome

    3.1. Cluster headache

    3.2. Hemicrania paroxysmal menahun

    4. Nyeri kepala pasca trauma

    5. Arteritis temporalis

    6. Nyeri kepala, pd proses desak ruang

    SOL / P = Space Occupying Lesion / Process

    7. Nyeri kepala, pd kelainan cervical ( 23 )

    8. Neuralgia trigeminus

    Patofisiologi

    Sefalgia terjadi karena perangsangan terhadap struktur-struktur didaerah kepala & tengkuk yang

    peka terhadap nyeri.

    - Struktur peka nyeri extra cranium : kulit kepala, periosteum, arteri-arteri (a.frontalis,

    a.temporalis, a.occipitalis); saraf-saraf (n.frontalis, n.temporalis, n. occipitalis mayor /

    minor) dan otot-otot (m.frontalis, m.temporalis, m.occipitalis).

  • 8/10/2019 Nyeri Kepala Faiz

    2/31

    - Struktur peka nyeri intracranium : Duramater (sepanjang a.meningeal, sekitar sinus

    venosus, di basis cranii & tentorium serebelli). Leptomening sekitar arteri besar di basis

    cranii.Bagian.proximal atau basal dari arteri & vena otak serta saraf-saraf tertentu

    (trigeminus, n.fasialis, n.glossofaringeus, n.vagus, nn.cervicalis).

    Struktur yang tidak peka nyeri ialah: tulang kepala, parenchym otak, ependym ventrikel, plexus

    chroideus sebagian besar duramater & pia arachnoid yang meliputi konveksitas otak.

    Diagnosis Banding

    TTH(Tension Type Headache) Migrain Nyeri fasialis atipikal

    Keluhan nyeri kepala

    sudah berbulan atau

    bertahun

    Kepala berat, pegal,

    seperti diikat tali yang

    melingkari

    kepala,kencang, dan

    menekan

    Nyeri kepala berdenyut

    Bila berlangsung lama

    dapat ditemukan daerah

    yang membenjol, keras

    dan nyeri tekan

    Mual muntah

    Vertigo

    Lesu

    Anoreksia

    Nyeri kepala berdenyut,

    unilateral, paroxysmal dan

    periodik. Setelah serangan

    penderita normal seperti

    biasa / dapat bekerja

    Disertai gejala gaster

    (anorexia, nausea, nomitus)

    Riwayat keluarga

    Faktor presipitasi

    Nyeri umumnya

    kronik

    Unilateral, kadang-

    kadang bilateral

    Tumpul, kadang-

    kadang seperti

    ditusuk-tusuk, dibakar

    Lokasi : pipi, rahang

    atas, gigi lalumenyebar ke bag.lain

    kepala, leher dan bahu

    Trigger zone : (-),

    defisit motorik &

    sensorik (-)

    Dapat ada

    hyperlacrimasi

    Biasanya manifestasi

    kecemasan kronik a/

    depresi.

  • 8/10/2019 Nyeri Kepala Faiz

    3/31

    Sulit konsentrasi

    Terapi :

    1. Fisioterapi : massage, kompres air hangat

    2. Medika mentosa :

    - Analgetik & mucle relaxant

    - Suntikan analgetik lokal.

    3. Psikoterapi bila faktor psikik mendasari.

    VERTIGO

    A. DEFINISI

    Vertigo berasal dari bahasa latin vertere = memutar. Vertigo ialah adanya sensasi

    gerakan atau rasa gerak dari tubuh seperti rotasi (memutar) tanpa sensasi perputaran yang

    sebenarnya, dapat sekelilingnya terasa berputar (vertigo objektif) atau badan yang berputar

    (vertigo subjektif). Vertigo termasuk kedalam gangguan keseimbangan yang dinyatakan sebagai

    pusing, pening, sempoyangan, rasa seperti melayang atau dunia seperti berjungkir balik.

    B. KLASIFIKASI

    Asal terjadinya vertigo dikarenakan adanya gangguan pada sistem keseimbangan tubuh.

    Bisa berupa trauma, infeksi, keganasan, metabolik, toksik, vaskular, atau autoimun. Sistem

    keseimbangan tubuh kita dibagi menjadi 2 yaitu sistem vestibular (pusat dan perifer) serta non

    vestibular (visual [retina, otot bola mata], dan somatokinetik [kulit, sendi, otot]).

    Sistem vestibular sentral terletak pada batang otak, serebelum dan serebrum.Sebaliknya, sistem vestibular perifer meliputi labirin dan saraf vestibular. Labirin tersusun dari 3

    kanalis semisirkularis dan otolit (sakulus dan utrikulus) yang berperan sebagai reseptor sensori

    keseimbangan, serta koklea sebagai reseptor sensori pendengaran. Sementara itu, krista pada

    kanalis semisirkularis mengatur akselerasi angular, seperti gerakan berputar, sedangkan makula

    pada otolit mengatur akselerasi linear.

  • 8/10/2019 Nyeri Kepala Faiz

    4/31

    Segala input yang diterima oleh sistem vestibular akan diolah. Kemudian, diteruskan ke

    sistem visual dan somatokinetik untuk merespon informasi tersebut. Gejala yang timbul akibat

    gangguan pada komponen sistem keseimbangan tubuh itu berbeda-beda. [Tabel 1 dan 2]

    Tabel 1. Perbedaan Vertigo Vestibular dan Non Vestibular

    Gejala Vertigo Vestibular Vertigo Non Vestibular

    Sifat vertigo

    Serangan

    Mual/muntah

    Gangguan pendengaran

    Gerakan pencetus

    Situasi pencetus

    rasa berputar

    episodik

    +

    +/-

    gerakan kepala

    -

    melayang, hilang

    keseimbangan

    kontinu

    -

    -

    gerakan obyek visual

    keramaian, lalu lintas

    Tabel 2. Perbedaan Vertigo Vestibular Perifer dan Sentral

    Gejala Vertigo Vestibular Perifer Vertigo Vestibular Sentral

    Bangkitan vertigo

    Derajat vertigo

    Pengaruh gerakan kepala

    Gejala otonom (mual,

    muntah, keringat)

    Gangguan pendengaran

    (tinitus, tuli)

    Tanda fokal otak

    lebih mendadak

    berat

    ++

    ++

    +

    -

    lebih lambat

    ringan

    +/-

    +

    -

    +

    Berdasarkan awitan serangan, vertigo dibedakan menjadi 3 kelompok yaitu

    paroksismal, kronik, dan akut. Serangan pada vertigo paroksismal terjadi mendadak, berlangsung

    beberapa menit atau hari, lalu menghilang sempurna. Suatu saat serangan itu dapat muncul lagi.

    Namun diantara serangan, pasien sama sekali tidak merasakan gejala. Lain halnya dengan

    vertigo kronis. Dikatakan kronis karena serangannya menetap lama dan intensitasnya konstan.

  • 8/10/2019 Nyeri Kepala Faiz

    5/31

    Pada vertigo akut, serangannya mendadak, intensitasnya perlahan berkurang namun pasien tidak

    pernah mengalami periode bebas sempurna dari keluhan. Demikian papar Abdulbar. [Tabel 3]

    Jenis Vertigo

    Berdasarkan Awitan

    Serangan

    Disertai Keluhan

    Telinga

    Tidak Disertai Keluhan

    Telinga

    Timbul Karena

    Perubahan Posisi

    Vertigo paroksismal Penyakit Meniere,

    tumor fossa cranii

    posterior, transient

    ischemic attack (TIA)

    arteri vertebralis

    TIA arteri vertebro-

    basilaris, epilepsi,

    vertigo akibat lesi

    lambung

    Benign paroxysmal

    positional vertigo

    (BPPV)

    Vertigo kronis Otitis media kronis,

    meningitis tuberkulosa,

    tumor serebelo-pontine,

    lesi labirin akibat zat

    ototoksik

    Kontusio serebri,

    sindroma paska

    komosio, multiple

    sklerosis, intoksikasi

    obat-obatan

    Hipotensi ortostatik,

    vertigo servikalis

    Vertigo akut Trauma labirin, herpes

    zoster otikus, labirinitis

    akuta, perdarahan

    labirin

    Neuronitis vestibularis,

    ensefalitis vestibularis,

    multipel sklerosis

    -

    Vertigo dapat dibagi menjadi beberapa jenis berdasarkan penyebabnya, yaitu :

    1. Vertigo laryngea, yaitu pusing karena serangan batuk.

    2. Vertigo nocturna, yaitu rasa seolah-olah akan terjatuh pada permulaan tidur.

    3. Vertigo ocularis, yaitu pusing karena penyakit mata, khususnya karena kelumpuhan atau

    ketidakseimbangan kegiatan otot-otot bola mata.

    4. Vertigo rotatoria, yaitu pusing seolah-olah semua di sekitar badan berputar-putar.

  • 8/10/2019 Nyeri Kepala Faiz

    6/31

    C. MANIFESTASI KLINIS

    Gejala vertigo dapat bervariasi tergantung berat ringannya. Gejala yang dapat dirasakan

    antara lain:

    Tempat anda berpijak terasa berputar atau bergerak-gerak

    Mual

    Muntah

    Sulit berdiri atau berjalan

    Sensasi kepala terasa ringan

    Tak dapat memfokuskan pandangan

    Fungsi keseimbangan tubuh terdiri dari tiga sistem, yaitu sistem vestibular, sistem

    visual, dan sistem somatosensorik atau proprioseptik. Vertigo muncul jika ada gangguan pada

    salah satu atau lebih dari ketiga sistem keseimbangan itu. Sistem vestibular bertanggung jawab

    untuk mengintegrasikan rangsangan terhadap indera dengan pergerakan tubuh serta menjaga agar

    suatu obyek berada dalam fokus penglihatan saat tubuh bergerak.

    Saat kepala bergerak, informasi disampaikan ke labirin, suatu organ di telinga bagian

    dalam berupa tiga saluran berbentuk setengah lingkaran yang dikelilingi cairan. Labirin lantas

    menyalurkan informasi gerakan ke saraf vestibular atau nervus VIII yang kemudian membawa

    informasi ke batang otak, dilanjutkan sampai ke serebelum (bagian otak yang mengontrol

    koordinasi, keseimbangan, pergerakan, tekanan darah, dan kesadaran).

    Jika ada gangguan pada sistem ini, yang lazim disebut vertigo vestibular, dunia akan

    terasa seperti berputar. Serangan vertigo jenis ini umumnya terjadi secara mendadak, bersifat

    datang-pergi (episodik), disertai rasa mual/muntah, kadang-kadang ada denging di telinga.

    Pencetus serangan ini adalah gerakan kepala.

    Vertigo vestibular dibedakan menjadi tipe sentral, gangguan terjadi pada batang otak

    sampai otak besar.

    Yang kedua adalah tipe perifer, gangguan terletak pada batang otak sampai labirin di

    telinga bagian dalam. Penyebab vertigo vestibular antara lain trauma kepala, infeksi otak, tumor,

    infeksi sekitar sinus atau lainnya (flu, pilek, diare), remote efek (reaksi terhadap infeksi yang

    menyebabkan vertigo). Gejala vertigo vestibular perifer adalah pandangan kabur, letih, lesu,

    sakit kepala, detak jantung cepat, kehilangan keseimbangan, kehilangan konsentrasi, nyeri otot

  • 8/10/2019 Nyeri Kepala Faiz

    7/31

    terutama di leher dan punggung, mual, muntah, kemampuan kognitif menurun, serta sensitif

    terhadap cahaya dan bunyi. Adapun gejala vertigo vestibular sentral antara lain diplopia

    (pandangan ganda), sakit kepala hebat, gangguan kesadaran, koordinasi tubuh menurun, mual

    dan muntah, serta lemas.

    Pada vertigo nonvestibular, sensasi yang dirasakan penderita adalah melayang,

    bergoyang, atau sempoyongan. Serangan biasanya terjadi terus-menerus, tetapi tidak ada mual

    maupun muntah. Vertigo akibat gangguan sistem visual biasanya dicetuskan oleh situasi yang

    ramai, banyak orang atau benda lalu lalang. Pada gangguan sistem somatosensorik/proprioseptik

    atau gangguan pada saraf sumsum tulang belakang, misalnya gangguan pada saraf tepi berupa

    kaki baal atau pundak kaku, impuls gerakan terlambat diterima otak besar.

    Akibatnya, keseimbangan penderita terganggu dan termanifestasi sebagai vertigo. Gangguan

    baal biasanya dialami penderita diabetes. Adapun leher kaku (cervical tension) umumnya dialami

    mereka yang bekerja di belakang meja.

    D. PENATALAKSANAAN

    Tatalaksana vertigo terbagi menjadi 3 bagian utama yaitu kausal, simtomatik dan

    rehabilitatif. Sebagian besar kasus vertigo tidak diketahui kausanya sehingga terapi lebih banyak

    bersifat simtomatik dan rehabilitatif. Terapi simtomatik bertujuan meminimalkan 2 gejala utama

    yaitu rasa berputar dan gejala otonom. Untuk mencapai tujuan itu digunakanlah vestibular

    suppresant dan antiemetik. Beberapa obat yang tergolong vestibular suppresant adalah

    antikolinergik, antihistamin, benzodiazepin, calcium channel blocker, fenotiazin, dan histaminik.

    Antikolinergik bekerja dengan cara mempengaruhi reseptor muskarinik. Antikolinergik

    yang dipilih harus mampu menembus sawar darah otak (sentral). Idealnya, antikolinergik harus

    bersifat spesifik terhadap reseptor vestibular agar efek sampingnya tidak terlalu berat.

    Sayangnya, belum ada.

    Benzodiazepin termasuk modulator GABA yang bekerja secara sentral untuk

    mensupresi repson dari vestibular. Pada dosis kecil, obat ini bermanfaat dalam pengobatan

    vertigo. Efek samping yang dapat segera timbul adalah terganggunya memori, mengurangi

    keseimbangan, dan merusak keseimbangan dari kerja vestibular.

  • 8/10/2019 Nyeri Kepala Faiz

    8/31

    Antiemetik digunakan untuk mengontrol rasa mual. Bentuk yang dipilih tergantung

    keadaan pasien. Oral untuk rasa mual ringan, supositoria untuk muntah hebat atau atoni

    lambung, dan suntikan intravena pada kasus gawat darurat. Contoh antiemetik adalah

    metoklorpramid 10 mg oral atau IM dan ondansetron 4-8 mg oral.

    Terapi rehabilitasi bertujuan untuk membangkitkan dan meningkatkan kompensasi

    sentral dan habituasi pada pasien dengan gangguan vestibular. Mekanisme kerja terapi ini adalah

    substitusi sentral oleh sistem visual dan somatosensorik untuk fungsi vestibular yang terganggu,

    mengaktifkan kendali tonus inti vestibular oleh serebelum, sistem visual dan somatosensorik,

    serta menimbulkan habituasi, yaitu berkurangnya respon terhadap stimulasi sensorik yang

    diberikan berulang-ulang.

    Tabel 4. Terapi Obat Antivertigo

    Golongan Dosis oral Antiemetik Sedasi Mukosa

    Kering

    Ekstrapiramidal

    Flunarisin

    Sinarizin

    Prometasin

    Difenhidrinat

    SkopolaminAtropin

    Amfetamin

    Efedrin

    Proklorperasin

    Klorpromasin

    Diazepam

    Haloperidol

    Betahistin

    Carvedilol

    Karbamazepin

    Dilantin

    1x5-10 mg

    3x25 mg

    3x25-50 mg

    3x50 mg

    3x0,6 mg3x0,4 mg

    3x5-10 mg

    3x25 mg

    3x3 mg

    3x25 mg

    3x2-5 mg

    3x0,5-2 mg

    3x8 mg

    Sedang

    diteliti

    3x200 mg

    3x100 mg

    +

    +

    +

    +

    ++

    +

    +

    +++

    ++

    +

    ++

    +

    -

    -

    -

    +

    +

    ++

    +

    +-

    -

    -

    +

    +++

    +++

    +++

    +

    -

    +

    -

    -

    -

    ++

    +

    ++++++

    +

    +

    +

    +

    -

    +

    -

    -

    -

    -

    +

    +

    -

    -

    --

    +

    -

    ++

    +++

    -

    ++

    +

    -

    -

    -

  • 8/10/2019 Nyeri Kepala Faiz

    9/31

    Beberapa terapi yang dapat diberikan adalah terapi dengan obat-obatan, terapi fisik /

    latihan dan olah raga. Dan jika keduat terapi di atas tidak dapat mengatasi kelainan yang diderita

    dianjurkan untuk terapi bedah.

    Obat-obatan yang biasanya digunakan adalah

    1. Antikolinergik / parasimpatolik

    2. Antihistamin

    3. Penenang minor dan Mayor

    4. Simpatomimetik

    5. Kombinasi tersebut di atas.

    Berdasarkan hipotesis Kanalolithiasis, dapat digunakan teknik pley yaitu posisi kepala

    45 derajat menoleh ke arah telinga yang sakit, kemudian pasien digerakkan dari posisi duduk ke

    posisi Hallpike dengan telinga sakit di bawah. Pasien dapat dipertahankan dengan posisi ini

    selama 3 menit dan kemudian kepala dengan lambat dirotasikan ke arah berlawanan dan

    dipertahankan 4 menit lalu pasien didudukkan.

    PARKINSON

    DEFINISI

    Penyakit Parkinson (paralysis agitans)atau sindrom Parkinson (Parkinsonismus)

    merupakan suatu penyakit/sindrom karena gangguan pada ganglia basalis akibat

    penurunan atau tidak adanya pengiriman dopamine dari substansia nigra ke globus

    palidus/ neostriatum (striatal dopamine deficiency).

    Penyakit Parkinson adalah penyakit neurodegeneratif progresif yang berkaitan

    erat dengan usia. Penyakit ini mempunyai karakteristik terjadinya degenerasi dari neuron

    dopaminergik pas substansia nigra pars kompakta, ditambah dengan adanya inklusi

    intraplasma yang terdiri dari protein yang disebut dengan Lewy Bodies. Neurodegeneratif

    pada parkinson juga terjadi pasa daerah otak lain termasuk lokus ceruleus, raphe nuklei,

    nukleus basalis Meynert, hipothalamus, korteks cerebri, motor nukelus dari saraf kranial,

    sistem saraf otonom.

  • 8/10/2019 Nyeri Kepala Faiz

    10/31

    Penyakit Parkinson merupakan penyakit neurodegeneratif progresif yang

    berkaitan erat dengan usia. Secara patologis penyakit Parkinson ditandai oleh adanya

    degenerasi neuron neuron berpigmen neuromelamin (ganglia basalis) terutama di

    substansia nigra pars kompakta (SNC) yang disertai adanya inklusi sitoplasmik

    eosinofilik (lewy bodies).

    Sedangkan Parkinsonisme adalah suatu sindrom yang ditandai oleh tremor waktu

    istirahat, rigiditas, bradikinesia, dan hilangnya refkeks postural akibat penurunan kadar

    dopamine, ini disebut dengan Sindrom Parkinson.

    INSIDENSI

    5 10 % orang yang terjangkit penyakit parkinson, gejala awalnya muncul

    sebelum usia 40 tahun, tapi rata-rata menyerang penderita pada usia 65 tahun. Secara

    keseluruhan, pengaruh usia pada umumnya mencapai 1 % di seluruh dunia dan 1,6 % di

    Eropa, meningkat dari 0,6 % pada usia 60 64 tahun sampai 3,5 % pada usia 85 89

    tahun.

    KLASIFIKASI

    Penyakit parkinson dapat dibagi atas 3 kategori, yaitu:

    1. Parkinson primer/ idiopatik/ paralisis agitans. Sering dijumpai dalam praktek

    sehari hari dan kronis, tetapi penyebabnya belum jelas. Kira-kira 7 hari dari 8 hari

    kasus parkinson termasuk jenis ini.

    2. Parkinson sekunder atau simptomatik. Dapat disebabkan pasca ensefalitis virus,

    pasca infeksi lain : tuberkulosis, sifilis meningovaskuler. Toksin seperti: 1-

    methyl-4-phenyl-1,2,3,6-tetrahydropyridine (MPTP), Mn, CO, sianida. Obat-

    obatan yang menghambat reseptor dopamin dan menurunkan cadangan dopamin

    misalnya golongan fenotiazin, reserpin, tetrabenazin dan lain-lain, misalnya

    perdarahan serebral pasca trauma yang berulang-ulang pada petinju, infark

    lakuner, tumor serebri, hipoparatiroid dan kalsifikasi.

    3.

    Sindrom parkinson plus (Multiple System Degeneration). Pada kelompok ini

    gejalanya hanya merupakan sebagian dari gambaran penyakit keseluruhan. Jenis

    ini bisa didapat pada progessive supranuclear palsy, multiple system atrophy

    (sindrom shy-drager, degenerasi striatonigral, olivo-pontocerebellar degeneration,

    perkinsonism-amyotrophy sindrome), degenerasi kortikobasal ganglionik,

  • 8/10/2019 Nyeri Kepala Faiz

    11/31

    sindrom demensia, hidrosefalus normotensif, kelainan herediter (Penyakit Wilson,

    Penyakit Huntington, Parkinsonisme Familial dengan Neuropati Perifer).

    PRESENTASI KLINIS

    Empat tanda utama pada parkinson adalah bradikinesia, tremor, rigiditas, gait

    disturbance. Kriteria primer untuk menegakkan diagnosa parkinson adalah dengan

    melakukan pemeriksaan neurologis dan ditemukan 2 dari 4 tanda utama.

    Bradikinesia

    Merupakan gejala parkinson yang tersering, yaitu penurunan kemampuan untuk

    melakukan gerakan (akinesia merupakan gejala yang parah), sehingga dapat

    mempengaruhi beberapa fungsi motorik seperti mengancingkan baju atau menulis

    tangan. Sebagian orang akan muncul gejala dengan wajah bertopeng tanpa

    emosi, lembut dan tanpa ekspresi. Yang mana kemudian berhubungan denga

    menurunnya penurunan frekuensi berkedip, suara yang seperti diredam, dan

    proses menelan yang melambat. Umumnya disertai gaya berjalan menyeret,

    dengan ayunan lengan yang menurun, TheMyersons sign, atauglabellar tap sign

    adalah dengan meminta pasien melihat lurus kedepan, kemudian pemeriksa

    mengetuk lembuttt dengan jarinya pada garis meedial diantara kedua alis mata.

    RigiditasMerupakan tahanan atau resistensi terhadap gerakan pasif melewati seluruh

    gerakan pada otot fleksor dan ekstensor. Hal ini mirip dengan spastisitas, yang

    ditandai dengan resistensi awal terhadap gerakan pasif, diikuti dengan pelepasan

    mendadak yang disebutfenomenapisau lipat (clasp-knife).

    Tremor

    Terjadi pada 75 % kasus. Biasanya menonjol saat istirahat dengan frekuensi 3-7

    Hz. Meskipun gejala ini tidak mengganggu secara signifikan, namun membuat

    pasien malu.

    Gait disturbance, instabilitas postural atau keduanya

    Biasanya terjadi pada tahap lanjut dari parkinson, ditandai dengan adanya

    perubahan pada pusat gravitasi ditandai dengan jatuh kedepan (propulsi) atau

    kebelakang (retropulsi) dan festination (diseret, didorong perlahan-lahan) petit pas

  • 8/10/2019 Nyeri Kepala Faiz

    12/31

    gait (langkah kecil). Bila gejala ini ditemukan pada awal parkinson, pikirkan

    penyebab lain dari parkinson, termasuk cerebral supranuclear progressive(PSP)

    dan multiple system atrophy(MSA).

    DIAGNOSIS

    Diagnosis penyakit Parkinson ditegakkan berdasarkan kriteria :

    1. Secara klinis

    Didapatkan 2 dari 3 tanda kardinal gangguan motorik : tremor, rigiditas,

    bradikinesia atau

    3 dari 4 tanda motorik : tremor, rigiditas, bradikinesia dan ketidakstabilan

    postural.

    2. Kriteria Koller

    Didapati 2 dari 3 tanda cardinal gangguan motorik : tremor saat istirahat atau

    gangguan refleks postural, rigiditas, bradikinesia yang berlangsung 1 tahun atau

    lebih.

    Respons terhadap terapi levodopa yang diberikan sampai perbaikan sedang

    (minimal 1.000 mg/hari selama 1 bulan) dan lama perbaikan 1 tahun atau lebih.

    3. Kriteria Gelb & Gilman

    Gejala kelompok A (khas untuk penyakit Parkinson) terdiri dari :

    1)

    Resting tremor2) Bradikinesia

    3) Rigiditas

    4) Permulaan asimetris

    Gejala klinis kelompok B (gejala dini tak lazim), diagnosa alternatif, terdiri dari :

    1) Instabilitas postural yang menonjol pada 3 tahun pertama

    2) Fenomena tak dapat bergerak sama sekali (freezing) pada 3 tahun pertama

    3) Halusinasi (tidak ada hubungan dengan pengobatan) dalam 3 tahun pertama

    4) Demensia sebelum gejala motorik pada tahun pertama.

    Diagnosis possible : terdapat paling sedikit 2 dari gejala kelompok A dimana

    salah satu diantaranya adalah tremor atau bradikinesia dan tak terdapat gejala

    kelompok B, lama gejala kurang dari 3 tahun disertai respon jelas terhadap

    levodopa atau dopamine agonis.

  • 8/10/2019 Nyeri Kepala Faiz

    13/31

    Diagnosis probable : terdapat paling sedikit 3 dari 4 gejala kelompok A, dan

    tidak terdapat gejala dari kelompok B, lama penyakit paling sedikit 3 tahun dan

    respon jelas terhadap levodopa atau dopamine agonis.

    Diagnosis pasti : memenuhi semua kriteria probable dan pemeriksaan

    histopatologis yang positif.

    TATALAKSANA PENYAKIT PARKINSON

    Penyakit Parkinson merupakan penyakit kronis yang membutuhkan penanganan

    secara holistik meliputi berbagai bidang. Pada saat ini tidak ada terapi untuk

    menyembuhkan penyakit ini, tetapi pengobatan dan operasi dapat mengatasi gejala yang

    timbul. Pengobatan penyakit parkinson bersifat individual dan simtomatik, obat-obatan

    yang biasa diberikan adalah untuk pengobatan penyakit atau menggantikan atau meniru

    dopamin yang akan memperbaiki tremor, rigiditas, danslowness.

    Perawatan pada penderita penyakit parkinson bertujuan untuk memperlambat dan

    menghambat perkembangan dari penyakit itu. Perawatan ini dapat dilakukan dengan

    pemberian obat dan terapi fisik seperti terapi berjalan, terapi suara/berbicara dan pasien

    diharapkan tetap melakukan kegiatan sehari-hari.

    1. Terapi Obat-obatan

    Beberapa obat yang diberikan pada penderita penyakit parkinson:

    a. Antikolinergik

    Benzotropine ( Cogentin), trihexyphenidyl ( Artane). Berguna untuk

    mengendalikan gejala dari penyakit parkinson. Untuk mengaluskan

    pergerakan.

    b. Carbidopa/levodopa

    Levodopa merupakan pengobatan utama untuk penyakit parkinson. Di

    dalam otak levodopa dirubah menjadi dopamine. L-dopa akan diubah

    menjadi dopamine pada neuron dopaminergik oleh L-aromatik asam

    amino dekarboksilase (dopa dekarboksilase). Walaupun demikian, hanya

    1-5% dari L-Dopa memasuki neuron dopaminergik, sisanya

    dimetabolisme di sembarang tempat, mengakibatkan efek samping yang

    luas. Karena mekanisme feedback, akan terjadi inhibisi pembentukan L-

  • 8/10/2019 Nyeri Kepala Faiz

    14/31

    Dopa endogen. Carbidopa dan benserazide adalah dopa dekarboksilase

    inhibitor, membantu mencegah metabolisme L-Dopa sebelum mencapai

    neuron dopaminergik.

    Levodopa mengurangi tremor, kekakuan otot dan memperbaiki gerakan.

    Penderita penyakit parkinson ringan bisa kembali menjalani aktivitasnya

    secara normal. Obat ini diberikan bersama carbidopa untuk meningkatkan

    efektivitasnya dan mengurangi efek sampingnya.

    Sejak diperkenalkan akhir tahun 1960an, levodopa dianggap merupakan

    obat yang paling banyak dipakai sampai saat ini. Levodopa dianggap

    merupakan tulang punggung pengobatan penyakit parkinson. Berkat

    levodopa, seorang penderita parkinson dapat kembali beraktivitas secara

    normal.

    Banyak dokter menunda pengobatan simtomatis dengan levodopa sampai

    memang dibutuhkan. Bila gejala pasien masih ringan dan tidak

    mengganggu, sebaiknya terapi dengan levodopa jangan dilakukan. Hal ini

    mengingat bahwa efektifitas levodopa berkaitan dengan lama waktu

    pemakaiannya.Levodopa melintasi sawar-darah-otak dan memasuki

    susunan saraf pusat dan mengalami perubahan ensimatik menjadi

    dopamin. Dopamin menghambat aktifitas neuron di ganglia basal. Efek

    samping levodopa dapat berupa:

    1. Nausea, muntah, distress abdominal

    2. Hipotensi postural

    3. Sesekali akan didapatkan aritmia jantung, terutama pada penderita

    yang berusia lanjut. Efek ini diakibatkan oleh efek beta-adrenergik

    dopamine pada system konduksi jantung. Ini bias diatasi dengan obat

    beta blocker seperti propanolol.

    4.

    Diskinesia.

    Diskinesia yang paling sering ditemukan melibatkan anggota gerak,

    leher atau muka. Diskinesia sering terjadi pada penderita yang

    berespon baik terhadap terapi levodopa. Beberapa penderita

    menunjukkan gejala on-off yang sangat mengganggu karena penderita

  • 8/10/2019 Nyeri Kepala Faiz

    15/31

    tidak tahu kapan gerakannya mendadak menjadi terhenti, membeku,

    sulit. Jadi gerakannya terinterupsi sejenak.

    5. Abnormalitas laboratorium.

    Granulositopenia, fungsi hati abnormal dan ureum darah yang

    meningkat merupakan komplikasi yang jarang terjadi pada terapi

    levodopa.

    Efek samping levodopa pada pemakaian bertahun-tahun adalah diskinesia

    yaitu gerakan motorik tidak terkontrol pada anggota gerak maupun tubuh.

    Respon penderita yang mengkonsumsi levodopa juga semakin lama

    semakin berkurang.Untuk menghilangkan efek samping levodopa, jadwal

    pemberian diatur dan ditingkatkan dosisnya, juga dengan memberikan

    tambahan obat-obat yang memiliki mekanisme kerja berbeda seperti

    dopamin agonis, COMT inhibitor atau MAO-B inhibitor.

    Jika kombinasi obat-obatan tersebut juga tidak membantu disini

    dipertimbangkan pengobatan operasi. Operasi bukan merupakan

    pengobatan standar untuk penyakit parkinson juga bukan sebagai terapi

    pengganti terhadap obat-obatan yang diminum.

    c. COMT inhibitors

    Entacapone (Comtan), Tolcapone (Tasmar). Untuk mengontrol fluktuasi

    motor pada pasien yang menggunakan obat levodopa. Tolcapone adalah

    penghambat enzim COMT, memperpanjang efek L-Dopa. Tapi karena

    efek samping yang berlebihan seperti liver toksik, maka jarang digunakan.

    Jenis yang sama, entacapone, tidak menimbulkan penurunan fungsi liver.

    d. Agonis dopamine

    Agonis dopamin seperti bromokriptin (Parlodel), pergolid (Permax),

    pramipexol (Mirapex), ropinirol, kabergolin, apomorfin dan lisurid

    dianggap cukup efektif untuk mengobati gejala Parkinson. Obat ini

    bekerja dengan merangsang reseptor dopamin, akan tetapi obat ini juga

    menyebabkan penurunan reseptor dopamin secara progresif yang

    selanjutnya akan menimbulkan peningkatan gejala Parkinson.

    Obat ini dapat berguna untuk mengobati pasien yang pernah mengalami

  • 8/10/2019 Nyeri Kepala Faiz

    16/31

    serangan yang berfluktuasi dan diskinesia sebagai akibat dari levodopa

    dosis tinggi. Apomorfin dapat diinjeksikan subkutan. Dosis rendah yang

    diberikan setiap hari dapat mengurangi fluktuasi gejala motorik.

    e. MAO-B inhibitors

    Selegiline (Eldepryl), Rasagaline (Azilect). Inhibitor MAO diduga

    berguna pada penyakit Parkinson karena neuotransmisi dopamine dapat

    ditingkatkan dengan mencegah perusakannya. Selegiline dapat pula

    memperlambat memburuknya sindrom Parkinson, dengan demikian terapi

    levodopa dapat ditangguhkan selama beberapa waktu. Berguna untuk

    mengendalikan gejala dari penyakit parkinson. Yaitu untuk mengaluskan

    pergerakan.

    Selegilin dan rasagilin mengurangi gejala dengan dengan menginhibisi

    monoamine oksidase B (MAO-B), sehingga menghambat perusakan

    dopamine yang dikeluarkan oleh neuron dopaminergik. Metabolitnya

    mengandung L-amphetamin and L-methamphetamin. Efek sampingnya

    adalah insomnia. Kombinasi dengan L-dopa dapat meningkatkan angka

    kematian, yang sampai saat ini tidak bisa diterangkan secara jelas.

    f. Amantadine (Symmetrel)

    Berguna untuk perawatan akinesia, dyskinesia, kekakuan, gemetaran.

    g. Inhibitor dopa dekarboksilasi dan levodopa

    Untuk mencegah agar levodopa tidak diubah menjadi dopamin di luar

    otak, maka levodopa dikombinasikan dengan inhibitor enzim dopa

    dekarboksilase. Untuk maksud ini dapat digunakan karbidopa atau

    benserazide ( madopar ). Dopamin dan karbidopa tidak dapat menembus

    sawar-otak-darah. Dengan demikian lebih banyak levodopa yang dapat

    menembus sawar-otak-darah, untuk kemudian dikonversi menjadi

    dopamine di otak. Efek sampingnya umunya hampir sama dengan efek

    samping yang ditimbulkan oleh levodopa.

  • 8/10/2019 Nyeri Kepala Faiz

    17/31

    2. Deep Brain Stimulation (DBS)

    Pada tahun 1987, diperkenalkan pengobatan dengan cara memasukkan

    elektroda yang memancarkan impuls listrik frekuensi tinggi terus-menerus ke

    dalam otak. Terapi ini disebut deep brain stimulation (DBS). DBS adalah

    tindakan minimal invasif yang dioperasikan melalui panduan komputer dengan

    tingkat kerusakan minimal untuk mencangkokkan alat medis yang disebut

    neurostimulator untuk menghasilkan stimulasi elektrik pada wilayah target di

    dalam otak yang terlibat dalam pengendalian gerakan.

    Terapi ini memberikan stimulasi elektrik rendah pada thalamus. Stimulasi

    ini digerakkan oleh alat medis implant yang menekan tremor. Terapi ini

    memberikan kemungkinan penekanan pada semua gejala dan efek samping,

    dokter menargetkan wilayahsubthalamic nucleus(STN) danglobus pallidus (GP)

    sebagai wilayah stimulasi elektris. Pilihan wilayah target tergantung pada

    penilaian klinis.

    DBS kini menawarkan harapan baru bagi hidup yang lebih baik dengan

    kemajuan pembedahan terkini kepada para pasien dengan penyakit parkinson.

    DBS direkomendasikan bagi pasien dengan penyakit parkinson tahap lanjut

    (stadium 3 atau 4) yang masih memberikan respon terhadap levodopa.

    Pengendalian parkinson dengan terapi DBS menunjukkan keberhasilan

    90%. Berdasarkan penelitian, sebanyak 8 atau 9 dari 10 orang yang menggunakan

    terapi DBS mencapai peningkatan kemampuan untuk melakukan akltivitas normal

    sehari-hari.

    Selain terapi obat yang diberikan, pemberian makanan harus benar-benar

    diperhatikan, karena kekakuan otot bisa menyebabkan penderita mengalami

    kesulitan untuk menelan sehingga bisa terjadi kekurangan gizi (malnutrisi) pada

    penderita. Makanan berserat akan membantu mengurangi ganguan pencernaan

    yang disebabkan kurangnya aktivitas, cairan dan beberapa obat.

    3. Terapi Suara

    Perawatan yang paling besar untuk kekacauan suara yang diakibatkan oleh

    penyakit Parkinson adalah dengan Lee Silverman Voice Treatment ( LSVT ).

  • 8/10/2019 Nyeri Kepala Faiz

    18/31

    LSVT fokus untuk meningkatkan volume suara. Suatu studi menemukan bahwa

    alat elektronik yang menyediakan umpan balik indera pendengar atau frequency

    auditory feedback(FAF) untuk meningkatkan kejernihan suara.

    4. Terapi gen

    Pada saat sekarang ini, penyelidikan telah dilakukan hingga tahap terapi

    gen yang melibatkan penggunaan virus yang tidak berbahaya yang dikirim ke

    bagian otak yang disebut subthalamic nucleus (STN). Gen yang digunakan

    memerintahkan untuk mempoduksi sebuah enzim yang disebut glutamic acid

    decarboxylase (GAD) yang mempercepat produksi neurotransmitter (GABA).

    GABA bertindak sebagai penghambat langsung sel yang terlalu aktif di STN.

    Terapi lain yang sedang dikembangkan adalah GDNF. Infus GDNF (glial-

    derived neurotrophic factor) pada ganglia basal dengan menggunakan implant

    kathether melalui operasi. Dengan berbagai reaksi biokimia, GDNF akan

    merangsang pembentukan L-dopa.

    5. Pencangkokan saraf

    Cangkok sel stem secara genetik untuk memproduksi dopamine atau sel

    stem yang berubah menjadi sel memproduksi dopamine telah mulai dilakukan.

    Percobaan pertama yang dilakukan adalah randomized double-blind sham-

    placebo dengan pencangkokan dopaminergik yang gagal menunjukkan

    peningkatan mutu hidup untuk pasien di bawah umur.

    6. Operasi

    Operasi untuk penderita Parkinson jarang dilakukan sejak ditemukannya

    levodopa. Operasi dilakukan pada pasien dengan Parkinson yang sudah parah di

    mana terapi dengan obat tidak mencukupi. Operasi dilakukan thalatotomi dan

    stimulasi thalamik.

  • 8/10/2019 Nyeri Kepala Faiz

    19/31

    7. Terapi neuroprotektif

    Terapi neuroprotektif dapat melindungi neuron dari kematian sel yang

    diinduksi progresifitas penyakit. Yang sedang dikembangkan sebagai agen

    neuroprotektif adalah apoptotic drugs (CEP 1347 and CTCT346), lazaroids,

    bioenergetics, antiglutamatergic agents, dan dopamine receptors. Adapun yang

    sering digunakan di klinik adalah monoamine oxidase inhibitors (selegiline and

    rasagiline), dopamine agonis, dan complek I mitochondrial fortifier coenzyme

    Q10.

    8. Nutrisi

    Beberapa nutrient telah diuji dalam studi klinik klinik untuk kemudian

    digunakan secara luas untuk mengobati pasien Parkinson. Sebagai contoh, L-

    Tyrosin yang merupakan suatu perkusor L-dopa mennjukkan efektifitas sekitar 70

    % dalam mengurangi gejala penyakit ini. Zat besi (Fe), suatu kofaktor penting

    dalam biosintesis L-dopa mengurangi 10%-60% gejala pada penelitian terhadap

    110 pasien.

    THFA, NADH, dan piridoxin yang merupakan koenzim dan perkusor

    koenzim dalam biosintesis dopamine menunjukkan efektifitas yang lebih rendah

    dibanding L-Tyrosin dan zat besi. Vitamin C dan vitamin E dosis tinggi secara

    teori dapat mengurangi kerusakan sel yang terjadi pada pasien Parkinson. Kedua

    vitamin tersebut diperlukan dalam aktifitas enzim superoxide dismutase dan

    katalase untuk menetralkan anion superoxide yang dapat merusak sel.

    Belum lama ini, Koenzim Q10 juga telah digunakan dengan cara kerja

    yang mirip dengan vitamin A dan E. MitoQ adalah suatu zat sintesis baru yang

    memiliki struktur dan fungsi mirip dengan koenzim Q10.

    9.

    Non Farmakologik

    1. Edukasi Pasien serta keluarga diberikan pemahaman mengenai penyakitnya,

    misalnya pentingnya meminum obat teratur dan menghindari jatuh.

    Menimbulkan rasa simpati dan empati dari anggota keluarganya sehingga

    dukungan fisik dan psikik mereka menjadi maksimal.

  • 8/10/2019 Nyeri Kepala Faiz

    20/31

    2. Terapi rehabilitasi Tujuan rehabilitasi medik adalah untuk meningkatkan

    kualitas hidup penderita dan menghambat bertambah beratnya gejala penyakit

    serta mengatasi masalah-masalah sebagai berikut : Abnormalitas gerakan,

    Kecenderungan postur tubuh yang salah, Gejala otonom, Gangguan perawatan

    diri (Activity of Daily Living ADL), dan Perubahan psikologik. Latihan

    yang diperlukan penderita parkinson meliputi latihan fisioterapi, okupasi, dan

    psikoterapi. Latihan fisioterapi meliputi : latihan gelang bahu dengan tongkat,

    latihan ekstensi trunkus, latihan frenkle untuk berjalan dengan menapakkan

    kaki pada tanda-tanda di lantai, latihan isometrik untuk kuadrisep femoris dan

    otot ekstensor panggul agar memudahkan menaiki tangga dan bangkit dari

    kursi. Latihan okupasi yang memerlukan pengkajian ADL pasien, pengkajian

    lingkungan tenpat tinggal atau pekerjaan. Dalam pelaksanaan latihan dipakai

    bermacam strategi, yaitu :

    Strategi kognitif : untuk menarik perhatian penuh/konsentrasi, bicara jelas

    dan tidak cepat, mampu menggunakan tanda-tanda verbal maupun visual

    dan hanya melakukan satu tugas kognitif maupun motorik.

    Strategi gerak : seperti bila akan belok saat berjalan gunakan tikungan

    yang agak lebar, jarak kedua kaki harus agak lebar bila ingin memungut

    sesuatu dilantai.

    Strategi keseimbangan : melakukan ADL dengan duduk atau berdiri

    dengan kedua kaki terbuka lebar dan dengan lengan berpegangan pada

    dinding. Hindari eskalator atau pintu berputar. Saat bejalan di tempat

    ramai atau lantai tidak rata harus konsentrasi penuh jangan bicara atau

    melihat sekitar.

    3. Seorang psikolog diperlukan untuk mengkaji fungsi kognitif, kepribadian,

    status mental pasien dan keluarganya. Hasilnya digunakan untuk melakukan

    terapi rehabilitasi kognitif dan melakukan intervensi psikoterapi.

  • 8/10/2019 Nyeri Kepala Faiz

    21/31

    NYERI PUNGGUNG BAWAH

    Definisi

    Nyeri punggung adalah nyeri yang dirasakan di bagian punggung yang berasal dari otot,

    persarafan, tulang, sendi atau struktur lain di daerah tulang belakang. Tulang belakang adalah

    suatu kompleks yang menghubungkan jaringan saraf, sendi, otot, tendon, dan ligamen, dan

    semua struktur tersebut dapat menimbulkan rasa nyeri. Nyeri punggung diakibatkan oleh

    regangan otot atau tekanan pada akar saraf. Nyeri punggung adalah masalah yang sering

    dirasakan kebanyakan orang dalam hidup mereka. Nyeri punggung biasanya dirasakan sebagai

    rasa sakit, tegangan, atau rasa kaku di bagian punggung. Nyeri ini dapat bertambah buruk dengan

    postur tubuh yang tidak sesuai pada saat duduk atau berdiri, cara menunduk yang salah, atau

    mengangkat barang yang terlalu berat.

    Klasifikasi

    Nyeri punggung dapat bersifat akut atau kronik, nyerinya berlangsung terus menerus atau hilang

    timbul, nyerinya menetap di suatu tempat atau dapat menyebar ke area lain. Nyeri punggung

    dapat bersifat tumpul, atau tajam atau tertusuk atau sensasi terbakar. Nyerinya dapat menyebar

    sampai lengan dan tangan atau betis dan kaki, dan dapat menimbulkan gejala lain selain nyeri.

    Gejalanya dapat berupa perasaan geli atau tersetrum, kelemahan, dan mati rasa.

    Nyeri punggung dapat dibagi secara anatomi, yaitu: nyeri leher, nyeri punggung bagian tengah,

    nyeri punggung bagian bawah, dan nyeri pada tulang ekor. Nyeri punggung dapat dibagi

    berdasarkan durasi terjadinya, yaitu: akut (12 minggu), kronik (>12 minggu), dan subakut (6-12

    minggu). Nyeri punggung dapat dibagi berdasarkan penyebabnya, yaitu :

    1. Nyeri lokal, yang disebabkan oleh regangan struktur yang sensitive terhadap nyeri yang

    menekan atau mengiritasi ujung saraf sensoris. Lokasi nyeri dekat dengan bagian punggung yang

    sakit.

    2. Nyeri alih ke bagian punggung, dapat ditimbulkan oleh bagian visceral abdomen atau pelvis.

    Nyeri ini biasanya digambarkan sebagai nyeri abdomen atau pelvis tetapi dibarengi dengan nyeri

  • 8/10/2019 Nyeri Kepala Faiz

    22/31

    punggung dan biasanya tidak terpengaruh dengan posisi tubuh tertentu. Pasien dapat juga

    mempermasalahkan nyeri punggungnya saja.

    3. Nyeri yang berasal dari tulang belakang, dapat timbul dari punggung atau dialihkan ke bagian

    bokong atau tungkai. Penyakit yang melibatkan tulang belakang lumbal bagian atas dapat

    menimbulkan nyeri alih ke regio lumbal, pangkal paha, atau paha bagian atas. Penyakit yang

    melibatkan tulang belakang lumbal bagian bawah dapat menimbulkan nyeri alih ke bagian

    bokong, paha bagian belakang, atau betis dan tungkai (jarang). Injeksi provokatif pada struktur

    tulang belakang bagian lumbal yang sensitif terhadap nyeri dapat menimbulkan nyeri tungkai

    yang tidak mengikuti distribusi dermatomal. Nyeri sclerotomal ini dapat menjelaskan kasus nyeri

    di bagian punggung dan tungkai tanpa adanya bukti penekanan radix saraf.

    4. Nyeri punggung radikular biasanya bersifat tajam dan menyebar dari tulang punggung region

    lumbal sampai tungkai sesuai daerah perjalanan radix saraf. Batuk, bersin, atau kontraksi

    volunteer dari otot abdomen (mengangkat barang berat atau pada saat mengejan) dapat

    menimbulkan nyeri yang menyebar. Rasa nyeri dapat bertambah buruk dalam posisi yang dapat

    meregangkan saraf dan radix saraf. Saraf femoral (radix L2, L3, dan L4) melewati paha bagian

    depan dan tidak akan teregang dengan posisi duduk. Gambaran tentang nyeri saja biasanya tidak

    bisa digunakan untuk membedakan nyeri sklerotomal dan radikulopati.

    5. Nyeri yang berhubungan dengan spasme otot, walaupun tak jelas, biasanya dikaitkan dengan

    banyak gangguan tulang belakang. Spasme otot biasanya dikaitkan dengan postur abnormal, otot

    paraspinal yang teregang, dan rasa nyeri yang tumpul.

    Etiologi

    Nyeri punggung dapat disebabkan oleh berbagai kelainan yang terjadi pada tulang belakang,

    otot, diskus intervertebralis, sendi, amupun struktur lain yang menyokong tulang belakang.Kelainan tersebut antara lain :

    1. Kelainan kongenital/kelainan perkembangan: spondilosis dan spondilolistesis, kiposkoliosis,

    spina bifida, gangguan korda spinalis.

    2. Trauma minor: regangan, cedera whiplash.

  • 8/10/2019 Nyeri Kepala Faiz

    23/31

    3. Fraktur: traumatik - jatuh, kecelakaan kendaraan bermotor, atraumatik osteoporosis,

    infiltrasi neoplastik, steroid eksogen.

    4. Herniasi diskus intervertebral.

    5. Degeneratif: kompleks diskus-osteofit, gangguan diskus internal, stenosis spinalis dengan

    klaudikasio neurogenik, gangguan sendi vertebral, gangguan sendi atlantoaksial (misalnya

    arthritis reumatoid).

    6. Arthritis: spondilosis, artropati facet atau sakroiliaka, autoimun (misalnya ankylosing

    spondilitis, sindrom reiter).

    7. Neoplasmametastasis, hematologic, tumor tulang primer.

    8. Infeksi/inflamasi: osteomyelitis vertebral, abses epidural, sepsis diskus, meningitis,

    arachnoiditis lumbalis.

    9. Metabolik: osteoporosis hiperparatiroid, imobilitas, osteosklerosis (misalnya penyakit

    paget).

    10. Vaskular: aneurisma aorta abdominal, diseksi arteri vertebral.

    11. Lainnya: nyeri alih dari gangguan visceral, sikap tubuh, psikiatrik, pura-pura sakit, sindrom

    nyeri kronik.

    Patofisiologi

    Bangunan peka nyeri mengandung reseptor nosiseptif (nyeri) yang terangsang oleh berbagai

    stimulus lokal (mekanis, termal, kimiawi). Stimulus ini akan direspon dengan pengeluaran

    berbagai mediator inflamasi yang akan menimbulkan persepsi nyeri. Mekanisme nyeri

    merupakan proteksi yang bertujuan untuk mencegah pergerakan sehingga proses penyembuhan

    dimungkinkan. Salah satu bentuk proteksi adalah spasme otot, yang selanjutnya dapat

    menimbulkan iskemia.

  • 8/10/2019 Nyeri Kepala Faiz

    24/31

    Nyeri yang timbul dapat berupa nyeri inflamasi pada jaringan dengan terlibatnya berbagai

    mediator inflamasi; atau nyeri neuropatik yang diakibatkan lesi primer pada sistem saraf.

    Iritasi neuropatik pada serabut saraf dapat menyebabkan 2 kemungkinan. Pertama, penekanan

    hanya terjadi pada selaput pembungkus saraf yang kaya nosiseptor dari nervi nevorum yang

    menimbulkan nyeri inflamasi. Nyeri dirasakan sepanjang serabut saraf dan bertambah dengan

    peregangan serabut saraf misalnya karena pergerakan. Kemungkinan kedua, penekanan

    mengenai serabut saraf. Pada kondisi ini terjadi perubahan biomolekuler di mana terjadi

    akumulasi saluran ion Na dan ion lainnya. Penumpukan ini menyebabkan timbulnya mechano-

    hot spot yang sangat peka terhadap rangsang mekanikal dan termal.

    Rangsangan nyeri dapat berupa rangsangan mekanik, termik atau suhu, kimiawi dan campuran,

    diterima oleh reseptor yang terdiri dari akhiran saraf bebas yang mempunyai spesifikasi. Di sini

    terjadi potensial aksi dan impuls ini diteruskan ke pusat nyeri. Serabut saraf yang berasal dari

    reseptor ke ganglion masuk ke kornu posterior dan berganti neuron. Di sini ada dua kelompok

    neuron, yaitu: (a) yang berganti neuron di lamina I yang kemudian menyilang linea mediana

    membentuk jaras anterolateral yang langsung ke talamus, sistem ini disebut system

    neospinotalamik yang menghantarkan rangsangan nyeri secara cepat. Kelompok (b) bersinaps di

    lamina V kemudian menyilang linea mediana membentuk jaras anterolateral dan bersinaps di

    substantia retikularis batang otak dan di talamus. Sistem ini disebut system paleospinotalamik

    yang mengantarkan perasaan nyeri yang kronik dan yang kurang terlokalisasi.

    Percobaan-percobaan decade terakhir menunjukkan adanya sistem nyeri yang desenden, yang

    menghambat nyeri. Daerah periakuaduktus dan nucleus rafe magnus merupakan bagian penting

    sistem ini. Rangsangan di tempat ini akan menghambat nyeri.

    Diagnosis

    Anamnesis

    Dalam anamnesis perlu diketahui:

    1. AwitanPenyebab mekanis nyeri punggung menyebabkan nyeri mendadak yang timbul setelah posisi

    mekanis yang merugikan. Mungkin terjadi robekan otot, peregangan fasia atau iritasi permukaan

    sendi. Keluhan karena penyebab lain timbul bertahap.

  • 8/10/2019 Nyeri Kepala Faiz

    25/31

    2. Lama dan frekuensi serangan

    Nyeri punggung akibat sebab mekanik berlangsung beberapa hari sampai beberapa bulan.

    Herniasi diskus bisa membutuhkan waktu 8 hari sampai resolusinya. Degenerasi diskus dapat

    menyebabkan rasa tidak nyaman kronik dengan eksaserbasi selama 2-4 minggu.

    3. Lokasi dan penyebaran

    Kebanyakan nyeri punggung akibat gangguan mekanis atau medis terutama terjadi di daerah

    lumbosakral. Nyeri yang menyebar ke tungkai bawah atau hanya di tungkai bawah mengarah ke

    iritasi akar saraf. Nyeri yang menyebar ke tungkai juga dapat disebabkan peradangan sendi

    sakroiliaka. Nyeri psikogenik tidak mempunya pola penyebaran yang tetap.

    4. Faktor yang memperberat/memperingan

    Pada lesi mekanis keluhan berkurang saat istirahat dan bertambah saat aktivitas. Pada penderita

    HNP duduk agak bungkuk memperberat nyeri. Batuk, bersin atau manuver valsava akan

    memperberat nyeri. Pada penderita tumor, nyeri lebih berat atau menetap jika berbaring.

    5. Kualitas/intensitas

    Penderita perlu menggambarkan intensitas nyeri serta dapat membandingkannya dengan

    berjalannya waktu. Harus dibedakan antara nyeri punggung dengan nyeri tungkai, mana yang

    lebih dominan dan intensitas dari masing-masing nyerinya, yang biasanya merupakan nyeri

    radikuler. Nyeri pada tungkai yang lebih banyak dari pada nyeri punggung dengan rasio 80-20%

    menunjukkan adanya radikulopati dan mungkin memerlukan suatu tindakan operasi. Bila nyeri

    nyeri punggung lebih banyak daripada nyeri tungkai, biasanya tidak menunjukkan adanya suatu

    kompresi radiks dan juga biasanya tidak memerlukan tindakan operatif. Gejala nyeri punggung

    yang sudah lama dan intermiten, diselingi oleh periode tanpa gejala merupakan gejala khas dari

    suatu NPB yang terjadinya secara mekanis. Walaupun suatu tindakan atau gerakan yang

    mendadak dan berat, yang biasanya berhubungan dengan pekerjaan, bisa menyebabkan suatu

    NPB, namun sebagian besar episode herniasi diskus terjadi setelah suatu gerakan yang relatif

    sepele, seperti membungkuk atau memungut barang yang enteng. Harus diketahui pula gerakan-

    gerakan mana yang bisa menyebabkan bertambahnya nyeri NPB, yaitu duduk dan mengendarai

    mobil dan nyeri biasanya berkurang bila tiduran atau berdiri, dan setiap gerakan yang bisa

    menyebabkan meningginya tekanan intra-abdominal akan dapat menambah nyeri, juga batuk,

    bersin dan mengejan sewaktu defekasi. Selain nyeri oleh penyebab mekanik ada pula nyeri non-

  • 8/10/2019 Nyeri Kepala Faiz

    26/31

    mekanik. Nyeri pada malam hari bisa merupakan suatu peringatan, karena bisa menunjukkan

    adanya suatu kondisi terselubung seperti adanya suatu keganasan ataupun infeksi.

    Pemeriksaan Fisik

    1. Inspeksi :

    Gerakan aktif pasien harus dinilai, diperhatikan gerakan mana yang membuat nyeri dan juga

    bentuk kolumna vertebralis, berkurangnya lordosis serta adanya skoliosis. Berkurang sampai

    hilangnya lordosis lumbal dapat disebabkan oleh spasme otot paravertebral.

    Gerakan-gerakan yang perlu diperhatikan pada penderita:

    stenosis foramen intervertebralis di lumbal dan artritis lumbal, karena gerakan ini akanmenyebabkan penyempitan foramen sehingga menyebabkan suatu kompresi pada saraf spinal.

    menyebabkan nyeri pada tungkai bila ada

    HNP, karena adanya ketegangan pada saraf yang terinflamasi diatas suatu diskus protusio

    sehingga meninggikan tekanan pada saraf spinal tersebut dengan jalan meningkatkan tekanan

    pada fragmen yang tertekan di sebelahnya (jackhammer effect).

    lateral kanan dan kiri. Fleksi ke depan, ke suatu sisi atau ke lateral yang meyebabkan nyeri pada

    tungkai yang ipsilateral menandakan adanya HNP pada sisi yang sama.

    adanya suatu spondilolisis atau spondilolistesis, namun ini tidak patognomonik.

    2. Palpasi :

    Adanya nyeri (tenderness) pada kulit bisa menunjukkan adanya kemungkinan suatu keadaan

    psikologis di bawahnya (psychological overlay).

    Kadang-kadang bisa ditentukan letak segmen yang menyebabkan nyeri dengan menekan pada

    ruangan intervertebralis atau dengan jalan menggerakkan ke kanan ke kiri prosesus spinosus

    sambil melihat respons pasien. Pada spondilolistesis yang berat dapat diraba adanya ketidak-

  • 8/10/2019 Nyeri Kepala Faiz

    27/31

    rataan (step-off) pada palpasi di tempat/level yang terkena. Penekanan dengan jari jempol pada

    prosesus spinalis dilakukan untuk mencari adanya fraktur pada vertebra. Pemeriksaan fisik yang

    lain memfokuskan pada kelainan neurologis. Refleks yang menurun atau menghilang secara

    simetris tidak begitu berguna pada diagnosis NPB dan juga tidak dapat dipakai untuk

    melokalisasi level kelainan, kecuali pada sindroma kauda ekuina atau adanya neuropati yang

    bersamaan. Refleks patella terutama menunjukkan adanya gangguan dari radiks L4 dan kurang

    dari L2 dan L3. Refleks tumit predominan dari S1.

    Harus dicari pula refleks patologis seperti babinski, terutama bila ada hiperefleksia yang

    menunjukkan adanya suatu gangguan upper motor neuron (UMN). Dari pemeriksaan refleks ini

    dapat membedakan akan kelainan yang berupa UMN atau LMN.

    3. Pemeriksaan motoris : harus dilakukan dengan seksama dan harus dibandingkan kedua sisi

    untuk menemukan abnormalitas motoris yang seringan mungkin dengan memperhatikan miotom

    yang mempersarafinya.

    4. Pemeriksaan sensorik : Pemeriksaan sensorik akan sangat subjektif karena membutuhkan

    perhatian dari penderita dan tak jarang keliru, tapi tetap penting arti diagnostiknya dalam

    membantu menentukan lokalisasi lesi HNP sesuai dermatom yang terkena. Gangguan sensorik

    lebih bermakna dalam menunjukkan informasi lokalisasi dibanding motoris.

    5. Tanda-tanda rangsangan meningeal :

    adanya ketegangan pada saraf spinal khususnya L5 atau S1.

    Secara klinis tanda Laseque dilakukan dengan fleksi pada lutut terlebih dahulu, lalu di panggul

    sampai 90 derajat lalu dengan perlahan-lahan dan graduil dilakukan ekstensi lutut dan gerakan

    ini akan menghasilkan nyeri pada tungkai pasien terutama di betis (tes yang positif) dan nyeri

    akan berkurang bila lutut dalam keadaan fleksi. Terdapat modifikasi tes ini dengan mengangkat

    tungkai dengan lutut dalam keadaan ekstensi (stright leg rising). Modifikasi-modifikasi tanda

    laseque yang lain semua dianggap positif bila menyebabkan suatu nyeri radikuler. Cara laseque

    yang menimbulkan nyeri pada tungkai kontra lateral merupakan tanda kemungkinan herniasi

    diskus. Pada tanda laseque, makin kecil sudut yang dibuat untuk menimbulkan nyeri makin besar

    kemungkinan kompresi radiks sebagai penyebabnya. Demikian juga dengan tanda laseque

  • 8/10/2019 Nyeri Kepala Faiz

    28/31

    kontralateral. Tanda Laseque adalah tanda pre-operatif yang terbaik untuk suatu HNP, yang

    terlihat pada 96,8% dari 2157 pasien yang secara operatif terbukti menderita HNP dan pada

    hernia yang besar dan lengkap tanda ini malahan positif pada 96,8% pasien. Harus diketahui

    bahwa tanda Laseque berhubungan dengan usia dan tidak begitu sering dijumpai pada penderita

    yang tua dibandingkan dengan yang muda (

  • 8/10/2019 Nyeri Kepala Faiz

    29/31

    stimulasi galvanic, arus interferensial, arus mikro, stimulasi saraf transkutaneus elektrik,

    stimulasi neuromuscular, (d) terapi olahraga: terapi rentang gerakan, program penguatan

    (isometric, kinetik), program latihan aerobic, program latihan aqua, control neuromuscular,

    koreksi postural, (e) magnet, (f) terapi meridian: akupunktur, elektroakupunktur, (g) terapj laser,

    (h) terapi lingkungan:; biofeedback dan relaksasi, (i) intervensi edukasi, (j) terapi kombinasi atau

    multimodalitas.

    Terapi Farmakologis

    1. Asetaminofen

    Penggunaan asetaminofen dosis penuh (2 sampai 4 g per hari) sebagai terapi lini pertama

    didukung oleh bukti-bukti yang kuat dan beberapa pedoman terapi (rekomendasi A). Harus

    diketahui bahwa pada pasien dengan riwayat alkoholisme, sedang puasa, memiliki penyakit liver,

    mengonsumsi obat tertentu (terutama antikonvulsan), atau orang tua yang lemah, toksisitas hati

    dapat terjadi pada dosis yang direkomendasikan. Selanjutnya, toksisitas asetaminofen meningkat

    secara substansial jika dikonsumsi bersamaan dengan dengan inhibitor siklooksigenase-2

    spesifik (COX-2) atau obat-obat anti-inflamasi (NSAID).

    2. NSAID

    Ada bukti kuat keberhasilan penggunaan NSAID pada nyeri akut dan bukti moderat pada nyeri

    kronis (rekomendasi A). NSAID direkomendasikan oleh sebagian besar pedoman pengobatan.

    Semua NSAID tampaknya memiliki khasiat yang sama. Mempertimbangkan manfaat

    dibandingkan efek samping, American Geriatrics Society merekomendasikan COX-2 inhibitor

    sebagai terapi lini pertama dibandingkan NSAID non spesifik. Salisilat non-asetil (kolin

    magnesium trisalicylate, salsalat) terbukti efektif dan memiliki lebih sedikit efek samping

    gastrointestinal dibandingkan NSAID non spesifik dengan biaya lebih rendah daripada lebih

    agen selektif. Jika NSAID non spesifik yang dipilih, sitoproteksi lambung harus

    dipertimbangkan berdasarkan profil risiko pasien. NSAID harus dipertimbangkan ketika

    peradangan diyakini memainkan peran penting dalam proses produksi nyeri.

    3. Relaksan Otot

    Bukti yang mendukung penggunaan relaksan otot masih kurang jelas (rekomendasi B). Sebuah

    tinjauan dari 14 percobaan acak terkontrol moderat berkualitas menunjukkan bahwa

    cyclobenzaprine lebih efektif daripada plasebo dalam pengelolaan nyeri leher dan punggung.

    Namun, efeknya minimal dengan efek samping yang lebih besar. Efek tertinggi terjadi dalam 4

  • 8/10/2019 Nyeri Kepala Faiz

    30/31

    hari pertama terapi. Kesimpulan serupa juga sama untuk obat lain yang sejenis. Baclofen dan

    Tizanidine memiliki lebih sedikit potensi kecanduan daripada relaksan otot lainnya. Relaksan

    otot tidak dianjurkan untuk WAD fase akut karena bukti tentang manfaatnya masih belum jelas.

    4. Opioid

    Sebuah badan literatur ekstensif melaporkan efektivitas jangka pendek opioid dalam berbagai

    sindrom nyeri (rekomendasi A). Namun, tidak ada penelitian acak berkualitas tinggi untuk

    menunjukkan manfaat dan keamanan opioid jangka panjang untuk setiap indikasi pemberiannya.

    Kegunaan opioid pada nyeri leher harus seimbang dengan efek samping yang ditimbulkan seperti

    sembelit, sedasi, dan ketergantungan. Beberapa pihak mendukung penggunaan opioid dalam

    berbagai sindrom nyeri ketika strategi lain tidak melngurangi rasa sakit secara adekuat, dan ada

    bukti jelas bahwa obat ini tidak merugikan pasien dan memberikan peningkatan yang signifikan

    dan berkelanjutan.

    5. Antidepresan ajuvan dan Antikonvulsan

    Meskipun tidak ada penelitian acak berkualitas terkontrol untuk penggunaan agen ini secara

    khusus pada nyeri leher, penggunaannya, terutama dalam nyeri kronis dan neuropatik, secara

    didukung secara luas oleh berbagai literatur (rekomendasi A). Juga harus dicatat bahwa dalam

    sindrom nyeri kronis, depresi sering terjadi bersamaan, dan pengobatan depresi secara agresif

    sering memberikan bermanfaat.

    6. Hipnotik sedatif

    Tidak ada penelitian acak berkualitas terkontrol yang cukup panjang untuk menunjukkan

    manfaat dan keamanan jangka panjang obat ini untuk mengobati nyeri. Selain menghilangkan

    rasa sakit yang secara khusus disebabkan oleh kejang otot, obat ini bukan penghilang rasa sakit

    yang efektif.

    7. Steroid

    Injeksi steroid epidural adalah prosedur yang biasa dilakukan untuk nyeri leher radikuler dan

    nyeri punggung bawah. Hasil uji coba dibagi antara hasil yang positif dan negatif. Perbedaan

    hasil yang didapat merupakan akibat, setidaknya sebagian, dari penyakit yang berbeda antar

    kelompok pasien dan perbedaan teknik. Uji coba terakhir dengan pemilihan pasien yang lebih

    hati-hati dan teknik terstandar telah menunjukkan hasil yang lebih positif. Oleh karena itu

    keputusan untuk mempertimbangkan penggunaan steroid epidural pada setiap pasien merupakan

    latihan dalam penilaian klinis. Tidak ada ada alasan yang jelas dalam penggunaan injeksi steroid

  • 8/10/2019 Nyeri Kepala Faiz

    31/31

    epidural pada nyeri nonradicular. Penggunaan steroid untuk nyeri radikuler harus jelas

    (rekomendasi B). Beberapa pihak merekomendasikan penggunaan injeksi steroid epidural,

    sedangkan yang lain tidak. Percobaan sederhana yang mempelajari manfaat klinis steroid

    sistemik masih belum meyakinkan, dan uji klinis untuk membandingkan steroid oral dan

    epidural masih belum ada. Injeksi steroid intraartikular belum terbukti dapat menghilangkan rasa

    sakit jangka panjang yang efektif, dan penggunaan steroid tidak dianjurkan untuk mengobati

    WAD kronis.