Nutr. clín. diet. hosp. 2013; 33(1)

Nutr. clín. diet. hosp. 2013; 33(1)

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Marcadores inflamatorios en pacientes con síndrome metabólicodespués de consumir ácidos grasos omega-3 y ácido linoleicoconjugado (CLA)Inflammatory markers in patients with metabolic syndrome afterthe intake of fatty acids n-3 and conjugated linoleic acid (CLA)Campos Mondragón, M. G.; Oliart Ros, R. M.; Angulo Guerrero, J. O.

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SUMARIO

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• Marcadores inflamatorios en pacientes con síndrome metabólico despuésde consumir ácidos grasos omega-3 y ácido linoleico conjugado (CLA)Inflammatory markers in patients with metabolic syndrome after the intakeof fatty acids n-3 and conjugated linoleic acid (CLA)Campos Mondragón, M. G.; Oliart Ros, R. M.; Angulo Guerrero, J. O..................................................

• Inicio temprano de la alimentación enteral en pacientes con reconexiónintestinalEarly feeding of enteral nutrition in bowel anastomosisHernández Centeno, J. R; Fernández Galicia, J. C.; González Bravo, F.; Ramírez Barba, E. J.; Zavala Martín, J.; Montiel Ramírez, A. E.; Maldonado Arias, C. M........................................................................................................................................................................................

• Estudio nutricional en un grupo de estudiantes universitarios madrileñosNutritional status of students at university in MadridIglesias, M. T.; Mata, G.; Pérez, A.; Hernández, S.; García-Chico, R.; Papadaki, C.............

• Crecimiento físico y estado nutricional de gimnastas rítmicas de élitePhysical growth and nutritional status of elite rhythmic gymnastsGómez-Campos, R.; Camargo, C.; Arruda, M.; Cossio-Bolanos, M. A. ..................................................

• ¿Influyen el Internet, las redes sociales electrónicas y otras herramientaseducativas en el desarrollo de anorexia y bulimia nervosas?Do internet, social network and other educational tools influence in thedevelopment of nervous anorexia and bulimia?Sámano Orozco, L. F. ..........................................................................................................................................................................................

• Evaluación del estado de salud en celíacos adultos de la ComunidadValencianaEvaluation of the health status in adult celiacs of the Valencian Community(Spain)Pelegrí Calvo, C.; Soriano del Castillo; J. M., Mañes Vinuesa, J. ...................................................................

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• Normas de publicación ...............................................................................................................................................................................

Artículo Original

Marcadores inflamatorios en pacientes con síndromemetabólico después de consumir ácidos grasos omega-3 y ácido linoleico conjugado (CLA)

Inflammatory markers in patients with metabolic syndrome after the intakeof fatty acids n-3 and conjugated linoleic acid (CLA)

Campos Mondragón, M. G.1,2; Oliart Ros, R. M.1; Angulo Guerrero, J. O.1

1 Unidad de Investigación y Desarrollo en Alimentos, Instituto Tecnológico de Veracruz.2 Facultad de Nutrición Campus Veracruz, Universidad Veracruzana.

RESUMEN

Introducción: El síndrome metabólico (SM) au-menta la probabilidad de morir por enfermedad cardio-vascular, causa número uno d \pe mortalidad mundial.Los ácidos grasos poliinsaturados han evidenciado unefecto protector tanto en la en la enfermedad cardio-vascular como en sus comorbilidades.

Objetivo: Evaluar el efecto de tres tipos de ácidosgrasos poliinsaturados sobre la inflamación crónicadel SM.

Métodos: El grupo de estudio se formo con 45 adul -tos con diagnóstico de SM según la IDF. Cada grupo detratamiento se asignó cuasi-aleatoriamente a 15 de losparticipantes durante seis semanas: a) 1.8 g/d n-3(1.08 g eicosapentaenoico EPA + 0.72 g docosahexae-noico DHA), b) 2.0 g/d ácido linoleico conjugado CLA,(en relación 50:50 de los isómeros cis9:trans11,trans10:cis12), y c) 40 g/d nuez de castilla Juglans re-gia. Los resultados se compararon en cada grupo me-diante la prueba de t-Student con un valor de significa-ción estadística p <0.01.

Resultados: En el grupo que consumió n-3, dismi-nuyó significativamente el nivel de IL-6 (de 9.81 ±1.28a 8.47 ±0.81 pg/ml, p=0.002), leptina (de 25.94±5.06 ng/ml a 20.53 ±3.96 ng/ml, p=0.003) y homo-cisteína (de 18.80 ±1.95 a 16.72 ±1.99 µmol/l,p=0.007), en los eritrocitos disminuyó el porcentaje deácido α–linolénico (de 1.90 ±0.77 a 1.26 ±0.17 %,p=0.004) y la relación n6/n3 (de 4.48 ±1.06 a 3.11 a±0.60, p=0.000), mientras que aumentó el porcentajede ácidos EPA (de 1.13 ±0.45 a 1.58 ±0.42 %,p=0.009) y DHA (de 2.61 ±0.36 a 4.64 ±0.91 %,p=0.000). En el grupo que consumió nuez de castilladisminuyeron las concentraciones de TNF-α (de 8.75±2.06 pg/ml a 6.68 ±0.97 pg/ml, p=0.002) e IL-6 (de10.61 ±1.45 a 8.72 ±0.79 pg/ml, p=0.000) y en loseritrocitos aumentó el porcentaje de ácido α–linolénico(de 1.86 ±0.65 a 2.62 ±0.72 %, p=0.005). En el grupoque consumió CLA disminuyó la homocisteína (de18.01 ±2.65 a 15.34 ±2.26 µmol/l, p=0.006).

Conclusiones: Los grupos que recibieron ácidosgrasos n-3, tanto en suplementos (EPA/DHA) como ennuez de castilla evidenciaron una modificación en lacomposición de ácidos grasos en los eritrocitos lo quepodría estar asociado a la disminución del estado proinflamatorio. En el grupo que consumió CLA el nivel dehomocisteína disminuyó sin cambio en los demás mar-cadores ni en los ácidos grasos eritrocitarios.

PALABRAS CLAVE

Eritrocitos, ácidos grasos, inflamación.

7Nutr. clín. diet. hosp. 2013; 33(1):7-17

Correspondencia:Martha G. Campos MondragónFacultad de Nutrición Campus Veracruz, Universidad VeracruzanaIturbide s/n esq. Carmen Serdán. Col. Ignacio ZaragozaVeracruz, Veracruz, México. Tel/Fax Ofna: (01229) [email protected], [email protected]

ABSTRACT

Introduction: The metabolic syndrome (MS) increa -ses the odds of dying for cardiovascular disease, theworld’s leading cause of death. It has been shown thatpolyunsaturated fatty acids have a protective role in car-diovascular disease and its comorbidities.

Objective: To assess the effect of three kinds ofpolyunsaturated fatty acids on the chronic inflamma-tion in MS.

Methods: The study group was 45 adults with MSdiagnose according to IDF criteria. Each group of treat-ment was assigned cuasi-randomly to 15 subjects du-ring six weeks: a) 1.8 g/d n-3 (1.08 g eicosapentoaenoicacid EPA + 0.72 g docosahexaenoic acid DHA), b) 2.0g/d conjugated linoleic acid (CLA, 50:50, cis9:trans11,trans10:cis12), c) 40 g/d walnut Juglans regia. The re-sults at the beginning and the end of the essay werecompared in each group, using the t-Student test and p <0.01 as statistical signification value.

Results: In the patients supplemented with n-3 fattyacids, significantly decreased the level of IL-6 (from9.81 ±1.28 to 8.47 ±0.81 pg/ml, p=0.002), leptin(from 25.94 ±5.06 ng/ml to 20.53 ±3.96 ng/ml,p=0.003) and homocysteine (from 18.80 ±1.95 to16.72 ±1.99 µmol/l, p=0.007), in erythrocytes decrea-sed the percentage α-linolenic content (from 1.90±0.77 to 1.26 ±0.17 %, p=0.004) and the n6/n3 rate(from 4.48 ±1.06 to 3.11 a ±0.60, p=0.000), while in-creased the percentage of EPA (from 1.13 ±0.45 to1.58 ±0.42 %, p=0.009) and DHA (from 2.61 ±0.36 to4.64 ±0.91 %, p=0.000). In the group that consumedwalnut declined the levels of TNF-α (from 8.75 ±2.06pg/ml to 6.68 ±0.97 pg/ml, p=0.002) and IL-6 (from10.61 ±1.45 to 8.72 ±0.79 pg/ml, p=0.000), in eryth-rocytes increased the α-linolenic content (from 1.86±0.65 to 2.62 ±0.72 %, p=0.005). In the group thatconsumed CLA decreased the level of homocysteine(from 18.01 ±2.65 to 15.34 ±2.26 µmol/l, p=0.006).

Conclusions: The groups that consumed n-3 fattyacids in supplements (EPA/DHA) and in walnut, becameevident the modification in the erythrocyte fatty acidscontent, which could be associated to the reduction ofpro inflammatory state. In the group that consumedCLA the homocysteine level decreased without changesin the other markers or erythrocyte fatty acids.

KEY WORDS

Erythrocytes, fatty acids, inflammation.

INTRODUCCIÓN

El Síndrome Metabólico (SM) es un conjunto de fac-tores de riesgo asociados entre sí, que incrementan lamortalidad coronaria y cardiovascular (1). El balancede ácidos grasos poliinsaturados en la dieta, parece te-ner un efecto protector ante el proceso inflamatorio delSM. La inclusión de granos enteros, verduras, frutas,pescado y aceite de oliva en sujetos con obesidad ydiabetes incrementó el nivel de adiponectina (2). La in-clusión de la dieta mediterránea en pacientes con SMredujo la concentración de citoquinas y mejoró la fun-ción endotelial (3).

Cuando los individuos se vuelven obesos y sus adipo-citos se alargan, el tejido adiposo experimenta altera-ciones celulares y moleculares que substancialmenteafectan el metabolismo sistémico. Primero, los macró-fagos se acumulan en el tejido adiposo desencade-nando la inflamación local y la producción de diversoscitoquinas pro inflamatorias, tales como el factor de ne-crosis tumoral (TNF-a) e interleucina-6 (IL-6). La grasavisceral secreta más citoquinas que el tejido adipososubcutáneo, y los macrófagos del tejido adiposo visce-ral expresan y liberan citoquinas que pueden alcanzarel hígado a través de la circulación portal, donde esti-mulan la inflamación hepática e inducen la respuestainflamatoria sistémica crónica (4). La resistencia a la in-sulina (RI) presente en el SM, es por sí misma un es-tado pro inflamatorio que genera niveles elevados demarcadores inflamatorios (5). En modelos con inflama-ción, el TNF-a ha mostrado ser importante en la sobre-rregulación de moléculas de adhesión, que son críticasen la extravasación de monocitos, esto mediado por lavía de factor nuclear potenciador de las cadenas ligeraskappa de las células B activadas (NFkB), por lo que serelaciona también con el proceso de disfunción endote-lial (6). La leptina, que en la obesidad se encuentra in-crementada por la resistencia a la leptina, tambiénjuega un rol en el desarrollo de la inflamación, pues espro inflamatoria, incrementa la activación de células T,la activación de macrófagos y aumenta la liberación deTNF-a e IL-6 (7). En los cambios fisiopatológicos rena-les del SM, la inflamación crónica se asocia con el nivelelevado de leptina, la cual en la obesidad incrementa laactividad simpática a través de su acción en el hipotá-lamo y eleva la presión arterial. Así también, se ha re-portado que el nivel aumentado de TNF-a promueve lageneración de especies reactivas al oxígeno (ROS) enlas células glomerulares y las células tubulares proxima-les. Las ROS contribuyen al deterioro renal al inducir

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MARCADORES INFLAMATORIOS EN PACIENTES CON SÍNDROME METABÓLICO DESPUÉS DE CONSUMIR ÁCIDOS GRASOS OMEGA-3 Y ÁCIDO LINOLEICO CONJUGADO (CLA)

disfunción endotelial renal y microalbuminuria, expan-sión mesangial y fibrosis (8).

Los ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga n-6 y n-3 se almacenan preferentemente en los fosfolí-pidos incorporándose así a las membranas celulares(9). La habilidad de los ácidos grasos n-3 de interferircon el ácido araquidónico es uno de los mecanismospropuestos con efecto antiinflamatorio al funcionarcomo precursores de eicosanoides (10). Así también, seha evidenciado su efecto en la reducción de marcado-res pro inflamatorios (11, 12).Por otro lado, la ingestade nuez Juglans regia, se asocia a un efecto cardiopro-tector, el cual se atribuye a su composición en mayorparte lípidos poliinsaturados, destacando como fuenteprincipal de ácido α–linolénico n-3 (9 %). La mayor fre-cuencia en el consumo de nueces (nueces, semillas, ca-cahuate y mantequilla de cacahuate) ha demostradoreducir los niveles de los marcadores de inflamación:proteína C reactiva (CRP), IL-6 y fibrinógeno (13). Eltérmino ácido linoleico conjugado o CLA describe a ungrupo de isómeros conjugados del ácido linoleico. Sondos los isómeros con actividad biológica más conocida:cis-9,trans-11 y trans-10,cis-12. Se ha evidenciado quesu consumo reduce el porcentaje de masa grasa corpo-ral (15) y el nivel de TNF-α (15).

OBJETIVOS

Evaluar el efecto de tres fuentes de ácidos grasos po-liinsaturados (suplementos n-3, nuez de castilla, suple-mentos de CLA) sobre el proceso de inflamación crónicadel SM.

MATERIALES Y MÉTODOS

Grupo de estudio

El estudio se realizó con una muestra de pacientesdel Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), de laUnidad Médica de Alta Especialidad (UMAE) No 14Centro Médico Nacional (CMN) “Adolfo Ruiz Cortines”en Veracruz, México. Previo consentimiento informadose diagnosticó síndrome metabólico de acuerdo a la de-finición de la Federación Internacional de Diabetes(IDF), con obesidad central como imprescindible (perí-metro de cintura >80 cm en varones o >90 cm en mu-jeres); más dos de los cuatro siguientes: hipertrigliceri-demia (³150 mg/dl triglicéridos en ayunas), dis mi nuciónde HDL (<40 mg/dl en varones o <50 mg/dl en mu -jeres), hipertensión arterial (³135 y/o 85 mmHg o tra-tamiento antihipertensivo actual), glucemia basal

(>100 mg/dl o diagnóstico de diabetes tipo 2). Se llevoa cabo un ensayo clínico en 45 participantes.

Intervención

Los pacientes con SM siguieron un periodo de pre-in-clusión que incluyó las recomendaciones de alimentaciónde la Asociación Americana del Corazón para la preven-ción de las enfermedades cardiovasculares (16) durantecuatro semanas, dichas recomendaciones se continuarondurante el periodo de intervención. El estudio fue apro-bado por el comité de ética del Hospital y se desarrollóconforme a los lineamientos de la Ley de Helsinki (17).

Cada grupo de tratamiento se asignó cuasi-aleatoria-mente a 15 de los participantes durante seis semanas:a) 1.8 g/d n-3 (1.08 g eicosapentaenoico EPA + 0.72 gdocosahexaenoico DHA), b) 2.0 g/d ácido linoleico con-jugado CLA, (en relación 50:50 de los isómeroscis9:trans11, trans10:cis12), y c) 40 g/d nuez de casti-lla Juglans regia.

La adherencia al tratamiento se verificó cada dos se-manas mediante el recuento de cápsulas no consumi-das en el caso de suplementos de n-3 y CLA y recuentode paquetes de nuez de castilla. Los marcadores pro in-flamatorios y la composición de ácidos grasos de eritro-citos fueron evaluados al inicio y al final del periodo deintervención.

Análisis de marcadores proinflamatorios

En condiciones de ayuno de 12 horas se recolectaron100 ml de la primera orina de la mañana, para determi-nar la concentración de microalbuminuria y creatininaurinaria mediante un equipo clinitek 100. Se obtuvo unamuestra de sangre por punción venosa en cada pacientey se separó el suero por centrifugación a 3000 rpm du-rante 15 min para determinar la concentración de los si-guientes marcadores: alanina aminotransferasa (ALT)en un sistema Advia 1200 (Bayer HealthCare), ferritinasérica mediante turbidimetría en un equipo Vitalab 100Spinlab, proteína C reactiva (CRP) por turbidimetría enun equipo Vitalab 100 Spinlab, factor de necrosis tumo-ral alfa (TNF-α) mediante un kit para ensayo de ELISAde Thermo Scientific (EH3TNFA), interleucina 6 (IL-6)mediante un kit para ensayo ELISA de ThermoScientific (EH2IL6), leptina mediante un kit para ensayode ELISA Leptin EIA de ALPCO (11-LEPHU-E01), adipo-nectina mediante un kit para ensayo de ELISAAdiponectin EIA de ALPCO (44-ADPHU-E02), y homo-cisteína por medio de un kit de Axis Homocysteine EIA

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NUTRICIÓN CLÍNICA Y DIETÉTICA HOSPITALARIA

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(FHCY 100). En otra muestra de sangre con citrato desodio 0.109 M al 3.2 % como anticoagulante se separóel plasma y se analizó la concentración de fibrinógenomediante el kit para ensayo de inmunoabsorción ligadoa enzimas de tipo sandwich de doble anticuerpo(ELISA) de ALPCO (41-FIBHU-E01).

Análisis de composición de ácidos grasos eneritrocitos

La fracción de eritrocitos se lavó con solución de NaCl0.9 %, junto con la solución se centrifugó a 3000 rpmdurante 3 minutos, 4 °C, y se decantó el sobrenadante,cada muestra se lavó tres veces. Los eritrocitos lavadosse almacenaron a -70 °C para su posterior análisis. Laextracción de lípidos se llevó a cabo mediante el mé-todo de Folch. La metilación de ácidos grasos se realizócon HCl metanol 1 N y la cuantificación de ácidos gra-sos se realizó por cromatografía de gases. Se utilizó uncromatrógrafo de gases marca Hewlett Packard 6CSerie 6890, equipado con una columna capilar Supelco-Wax de 60 m y un detector de ionización de flama, bajolas siguientes condiciones: temperatura de inyección de240 °C, temperatura del detector de 250 °C. El métodocomienza a 190 °C se mantiene a esa temperatura 2 minutos; posteriormente aumenta 4 °C/min hasta 210 °C y se mantiene así 5 minutos, finalmente aumentaa 230 °C a una velocidad de 2 °C/min y se mantiene 25 minutos para las muestras con EPA y DHA; y para lasmuestras de nuez y CLA se mantuvo a 230 °C por 5 mi-nutos. Se empleó nitrógeno como gas acarreador.

Análisis estadístico

Se compararon los resultados en los marcadores ana-lizados antes y al final del periodo de intervención encada grupo mediante la prueba de t-Student y se con-sideró como valor de singnificación estadística p <0.01.El análisis de los datos se realizó mediante el programaestadístico Minitab, Inc. Release 10.2, Copyright, 1994.

RESULTADOS

De los 45 participantes con SM, 38 fueron mujeres y7 hombres con una edad 45.8 ±13.5 años. El apego altratamiento promedio en cada grupo fue de: 99.8%±0.4 (n-3), 99.4% ±1.1 (CLA), y 99.5% ±1.3 (Nuez).

En los parámetros de desregulación vascular se eva-luó frecuencia cardiaca (FC), microalbuminuria y creati-nina urinaria. Sus valores se encontraron en el rangonormal en la población de estudio al inicio del ensayo y

después de la suplementación no se observó cambiosignificativo con ningún tratamiento, como se muestraen la Tabla 1.

En función de los niveles plasmáticos de homociste-ína (Hcys) se considera hiperhomocisteinemia mode-rada valores de 16 a 20 µmol/litro, intermedia de 31 a100 µmol/l y severa mayor de 100 µmol/l (18). El nivelde Hcys disminuyó significativamente en el grupo querecibió n-3 (de 18.80 ±1.95 a 16.72 ±1.99 µmol/l,p=0.007) y en el grupo que consumió CLA (de 18.01±2.65 a 15.34 ±2.26 µmol/l, p=0.006).

De acuerdo a la Tabla 1, en cada grupo de trata-miento, los valores de TNF-a, IL-6 y leptina al inicio dela intervención, superaron los rangos considerados nor-males en adultos: TNF-α 2.5-3.7 pg/ml, IL-6 1.8-3.2pg/ml, leptina en hombres delgados: 3.7-11.1 ng/ml,en mujeres delgadas: 2.0-5.6 ng/ml. De tal manera, lapoblación que participó en el ensayo clínico fue un mo-delo de inflamación crónica. La concentración de TNF-αse redujo significativamente en el grupo que recibió nuezde castilla (de 8.75 ±2.06 pg/ml a 6.68 ±0.97 pg/ml,p=0.002), y la concentración sérica de IL-6 se redujo sig-nificativamente en los grupos suplementados con nuezde castilla y con n-3, de 10.61 ±1.45 a 8.72 ±0.79 pg/ml(p=0.000) y de 9.81 ±1.28 a 8.47 ±0.81 pg/ml(p=0.002), respectivamente. La concentración de leptinadisminuyó de 25.94 ±5.06 ng/ml a 20.53 ±3.96 ng/ml(p=0.003) en el grupo que recibió n-3.

No se observaron diferencias significativas al final delensayo en ningún grupo en la concentración sérica deferritina, CRP, fibrinógeno y ALT.

La concentración de ALT Se evaluó como marcadorde disfunción hepática debido a que se asocia a estea-tosis y RI hepática. Sus valores fueron normales al ini-cio del estudio y no hubo cambio significativo despuésde la suplementación. El valor normal de ALT fue indi-cador de ausencia de acumulación hepática en los su-jetos con SM del estudio. Adicional a este marcador seevaluó el nivel de ferritina el cual es un marcador degrasa hepática y RI. En los tres grupos la concentraciónde ferritina inicial y final fue normal (<220 en hombresy <110 en mujeres mg/l) y no se mostraron cambiossignificativos con los tratamientos.

Se analizó el perfil de ácidos grasos en los eritrocitosy se identificó aquellos que corresponden a los biomar-cadores del consumo de los tratamientos probados,nuez de castilla: C18:3 ácido a-linolénico, CLA: cis9-trans11, trans10-cis12, y n-3: C20:5 EPA y C22:6 DHA.



En nuestro grupo de estudio, quienes consumieronnuez no mostraron un aumento significativo en el por-centaje de ácido α–linolénico, de 1.86 ±0.65 a 2.62±0.72 %, p=0.005. No se observaron modificacionesen el porcentaje de ácidos grasos saturados, monoinsa-turados, ni en las relaciones n6/n3, ARA/EPA (Tabla 2).

En el grupo que consumió CLA no se observaron mo-dificaciones significativas sobre el porcentaje de isóme-ros de CLA, ni sobre los demás ácidos grasos en los eri-trocitos al final de la intervención (Tabla 3).

En los eritrocitos del grupo que consumió n-3 dismi-nuyó significativamente el porcentaje de ácidoα–linolénico (de 1.90 ±0.77 a 1.26 ±0.17 %, p=0.004)y la relación n6/n3 (de 4.48 ±1.06 a 3.11 a ±0.60,p=0.000), e incrementó el porcentaje de EPA (de 1.13±0.45 a 1.58 ±0.42 %, p=0.009) y DHA (de 2.61 ±0.36a 4.64 ±0.91 %, p=0.000). El desequi librio que favorecela síntesis de ácido araquidónico (AA) sobre el de EPA,propicia una situación meta bólica pro inflamatoria, aun-que el nivel de EPA incrementó significativamente, el

11



Parámetro

Tratamiento

Media (de)

Nuez CLA Omega-3

A D p A D p A D p

FC (lpm)69.6(8.2)

64.1(6.7)

0.05572.5

(10.0)70.3(9.6)

0.53266.8(8.8)

65.7(7.8)

0.728

Microalbuminuriamg/l

18.67(18.85)

17.33(20.17)

0.85315.33(9.15)

17.33(18.70)

0.71312.67(7.04)

10.0(0.00)

0.153

Creatininaurinaria mg/dl

143.33(72.87)

140.00(80.62)

0.906120.00(88.24)

130.00(72.70)

0.737140.00(68.66)

146.67(71.88)

0.797

Homocisteínaµmol /l

16.94(2.41)

15.08(2.32)

0.04018.01(2.65)

15.34(2.26)

0.00618.80(1.95)

16.72(1.99)

0.007

Fibrinógenong/ml

284.53(36.46)

263.81(31.71

0.108277.68(27.76)

254.38(33.82)

0.049276.86(23.67)

259.79(23.11)

0.055

ALT UI/L28.47

(17.04)28.07

(15.94)0.948

32.2(20.1)

26.87(14.45)

0.41143.73

(27.23)43.33

(27.54)0.968

Ferritina µg/L84.2

(42.48)77.6

(38.42)0.659

75.13(35.54)

64.47(28.84)

0.36692.47

(62.88)78.6

(61.33)0.546

CRP mg/dl0.47

(0.36)0.59

(0.35)0.376

0.74(0.51)

0.57(0.51)

0.3660.53

(0.29)0.49

(0.35)0.725

TNF-a pg/ml8.75

(2.06)6.68

(0.97)0.002

7.70(2.53)

6.30(1.35)

0.06810.08(2.91)

8.14(2.45)

0.059

IL-6 pg/ml10.61(1.45)

8.72(0.79)

0.00011.19(2.61)

9.28(1.10)

0.0159.81

(1.28)8.47

(0.81)0.002

Leptina ng/ml20.88(7.47)

17.09(8.07)

0.19321.99(5.38)

18.23(5.78)

0.07625.94(5.06)

20.53(3.96)

0.003

Adiponectinang/ml

6.18(2.13)

7.69(1.31)

0.0266.41

(1.42)7.74

(1.60)0.023

6.28(1.22)

7.56(1.31)

0.010

Tabla 1. Efecto de los tratamientos sobre los marcadores pro inflamatorios.

A: antes de la intervención, D: después de la intervención.p: nivel de significancia obtenido en la prueba t-Student.

porcentaje de AA y la relación AA/EPA no mostró cam-bios (Tabla 4).

DISCUSIÓN

La disminución de Hcys observada en el grupo queconsumió ácidos grasos n-3, se sugiere asociada a laregulación del metabolismo de enzimas involucradas enel metabolismo de Hcys, se ha reportado que el DHAsobre-regula la expresión del RNAm de 5-metiltetrahi-drofolato reductasa (MTHFR) y cistationina-g-liasa(CSE), y sub-regula la expresión del RNAm de metio-nina adenosiltransferasa (MAT). Así, los ácidos grasosn-3 alteran la velocidad de síntesis de S-adenosilmetio-nina (SAM) en base a la actividad de de la enzima MAT

significativamente sub-regulada, la resultante disminu-ción de SAM no estimula entonces la producción de S-adenosil-homocisteína (SAH), molécula que se cata-liza a Hcys (19). El porcentaje de reducción en el nivelde Hcys fue de -10.8 %, mientras que en estudios condosis mayores de n-3 esta reducción se ha reportadoentre -29 % y -48% (20, 21).

El nivel de Hcys disminuyó significativamente tam-bién en el grupo que consumió CLA. Esto contrasta conestudios que probaron más de 4 g/d (22,23), el doblede la dosis de la dosis del presente estudio, en los quefue evidente el deterioro de la función endotelial al in-crementar la peroxidación lipídica y la cantidad de iso-prostanos productos de ésta. Así también, el grupo que



Ácidos GrasosAntes del Tx Después del Tx

Valor de pmedia (%) de media (%) de

Saturados

C16:0 Palmítico 15.47 3.28 17.35 2.20 0.076

C18:0 Esteárico 9.91 2.75 11.92 1.39 0.017

Total 25.38 29.27

Monoinsaturados

C16:1n-7 Palmitoleico 1.77 1.03 1.81 0.88 0.898

C18:1n-9 Oleico 27.63 12.71 17.71 7.12 0.013

Total 29.40 19.52

Poliinsaturados n-6

C18:2 Linoleico 11.70 2.02 12.61 1.99 0.225

C20:4 Araquidónico 10.30 3.71 12.57 2.36 0.269

Total 22.01 25.18

Poliinsaturados n-3

C18:3n-3 a-Linolénico 1.86 0.65 2.62 0.72 0.005

C20:5 EPA 1.39 0.68 1.44 0.28 0.793

Total 3.25 4.06

n6/n3 8.43 2.49 7.14 1.84 0.119

ARA/EPA 7.99 2.3 8.8 1.07 0.228

Tabla 2. Porcentaje de ácidos grasos en los eritrocitos del grupo que consumió nuez de castilla.

p: nivel de significancia obtenido en la prueba t-Student.

consumió CLA no mostró cambios adversos en la fun-ción hepática, lo cual se sugiere por la cantidad del su-plemento (2 g/día), pues en otros estudios, dosis ma-yores han mostrado disfunción. En modelos murinos seha reportado que las dietas enriquecidas con CLA pro-ducen acumulación de lípidos en el hígado (24). En su-jetos con sobrepeso la ingesta de dosis altas de CLA(3.4 y 6.8 g/d durante 12 semanas) incrementó el nivelde ALT (25).

En el presente estudio no se mostraron cambios enlos marcadores de función hepática en el grupo queconsumió n-3, aunque en modelos murinos (26) y hu-manos (2.7 g EPA/d durante un año) (27) con hígadograso no alcohólico (HGNA) se reportó disminución delnivel de ferritina y ALT por efecto de EPA n-3.

El efecto de reducción del nivel de IL-6, observado enel grupo que consumió nuez de castilla podría relacio-

13





Saturados

C16:0 Palmítico 13.53 3.78 14.03 1.71 0.641

C18:0 Esteárico 8.56 3.48 8.99 1.63 0.672

Total 22.09 23.01

Monoinsaturados

C16:1n-7 Palmitoleico 2.65 1.17 3.20 1.19 0.212

C18:1n-9 Oleico 36.80 15.93 32.76 8.13 0.389

Total 39.44 35.95

Poliinsaturados n-6

C18:2 Linoleico 11.82 1.76 11.53 2.24 0.695

C20:4 Araquidónico 7.92 3.87 8.34 2.23 0.786

Total 19.73 19.86

Poliinsaturados n-3

C18:3 a-Linolénico 1.45 0.56 1.87 0.68 0.081

C20:5 EPA 1.27 0.86 1.00 0.49 0.303

Total 2.72 2.87

n6/n3 10.84 4.95 9.4 3.4 0.364

ARA/EPA 8.01 4.7 11.04 7.69 0.203

CLA

cis9-trans11 0.59 0.30 0.97 0.62 0.046

trans10-cis12 0.69 0.18 0.85 0.23 0.043

Total 1.28 1.82

Tabla 3. Porcentaje de ácidos grasos en los eritrocitos del grupo que consumió CLA.


narse a su contenido de ácido α–linolénico, cuya ingestaredujo nivel de IL-6 en adultos mayores (28). La reduc-ción de la concentración de TNF-α podría estar relacio-nado al principal compuesto fenólico de la nuez, el ácidoelágico, el cual mostró reducir la expresión de TNF-α encélulas endoteliales humanas (29), y en células mononu-cleares de sangre periférica inhibió su proliferación y mo-duló la producción de citoquinas, reduciendo la concen-tración de TNF-α (30). La función inmunomoduladora dela nuez de castilla observada en el grupo de estudio enun menor nivel de TNF-α e IL-6 se sugiere como resul-tado del efecto sinérgico entre sus componentes. La re-ducción de IL-6 podría asociarse al ácido α–linolénico in-

crementado en las membranas celulares, y la reduccióndel nivel de TNF-α podría estar relacionada al ácido elá-gico, principal compuesto fenólico de la nuez.

La reducción de IL-6 por efecto del consumo de n-3 esconsistente con reportes previos de correlación inversaentre el consumo de pescado o ácidos grasos n-3 con elnivel de este marcador (31, 32). El efecto supresor delEPA también se ha reportado sobre el nivel de TNF-a enlos macrófagos y de IL-6 en los hepatocitos (33).

El nivel de IL-6 no se afectó por la suplementacióncon CLA, lo cual coincide con lo reportado en hombressanos (34) y mujeres con post-menopausia (35).





Saturados

C16:0 Palmítico 14.73 3.84 16.44 3.09 0.191

C18:0 Esteárico 9.12 3.54 11.66 1.23 0.014

Total 23.86 28.10

Monoinsaturados

C16:1n-7 Palmitoleico 3.10 0.85 3.31 0.43 0.403

C18:1n-9 Oleico 27.27 13.98 19.15 4.18 0.040

Total 30.37 22.47

Poliinsaturados n-6

C18:2 Linoleico 11.59 3.27 10.74 1.53 0.364

C20:4 n-6Araquidónico 9.16 4.89 11.15 1.80 0.800

Total 20.76 21.88

Poliinsaturados n-3

C18:3n-3 a-Linolénico 1.90 0.77 1.26 0.17 0.004

C20:5n-3 EPA 1.13 0.45 1.58 0.42 0.009

C22:6n-3 DHA 2.61 0.36 4.64 0.91 0.000

Total 5.65 7.48

n6/n3 4.48 1.06 3.11 0.60 0.000

ARA/EPA 7.77 2.53 7.61 2.48 0.857

Tabla 4. Porcentaje de ácidos grasos en los eritrocitos del grupo que consumió n-3 (EPA/DHA).


El nivel de leptina disminuyó significativamente en elgrupo que consumió n-3, la concentración de esta hor-mona se redujo -5.4 ±2.7 %, se ha sugerido como me-canismo de acción la regulación genética de los ácidosgrasos n-3 sobre el receptor de leptina (36).

El carácter inflamatorio del SM tiene repercusionesen la composición de la membrana celular, los indivi-duos con SM tienen mayores concentraciones de ácidosgrasos saturados y monoinsaturados, y menores con-centraciones de ácidos grasos poliinsaturados y transen comparación a aquellos sin el SM (37). La naturalezade los ácidos grasos que componen las membranas ce-lulares tiene una gran importancia metabólica y funcio-nal. Cuanta mayor proporción de insaturados tengan,mayor plasticidad de la misma, propiedad de la que de-pende la resistencia a la insulina.

La disminución del nivel sérico de homocisteína en elgrupo suplementado con n-3, podría relacionarse tam-bién al incremento del porcentaje de DHA en los eritro-citos de los sujetos, diversos estudios respaldan estaobservación. Se han reportado correlaciones negativasentre los ácidos grasos n-3 y el nivel de homocisteína(38, 39). Y de modo particular se identificó una asocia-ción inversa entre el porcentaje DHA en los eritrocitosy la concentración de homocisteína en plasma, en po-blación sana, con ECV y hemodiálisis y mujeres conpreclampsia (39, 40, 41).

La dieta occidental, principal promotora de enferme-dades cardiovasculares e inflamatorias tiene una rela-ción n6/n3 de alrededor de 15:1. En prevención secun-daria, una relación n6/n3 4:1 se asocia con ladisminución en un 70 % de la mortalidad total, pero enla enfermedad se ha demostrado que este balance re-quiere ser diferente. En pacientes con cáncer colorrec-tal una relación 2.5:1 mostró reducir la proliferación ce-lular, mientras que la relación 4:1 no tuvo efecto; asítambién la relación 2-3:1 suprimió la inflamación en pa-cientes con artritis reumatoide y una relación 5:1 fuebenéfica en pacientes con cáncer. De tal manera, la re-lación que dará resultados difiere en cada enfermedadcrónica, siendo deseable que sea más reducida que enla dieta occidental. En los eritrocitos del grupo que con-sumió n-3 disminuyó significativamente la relaciónn6/n3 (de 4.48 ±1.06 a 3.11 a ±0.60 p=0.000)

El desequilibrio que favorece la síntesis de ácido ara-quidónico (AA) sobre el EPA propicia una situación me-tabólica proinflamatoria. En el grupo del estudio suple-mentado con n-3 se aminoró la inflamación al disminuir

la concentración de IL-6, sin embargo en los eritrocitosaunque el nivel de EPA incrementó significativamente,el porcentaje de AA y la relación AA/EPA no mostrócambios. El AA sintetiza prostaglandinas de la serie 2,tromboxanos y leucotrienos de la serie 4, entre estosúltimos el leucotrieno LTB4, uno de los principalesagentes quimiotácticos para los neutrófilos, que a suvez induce la síntesis de citoquinas inflamatorias. De talmanera, la mejoría en los marcadores inflamatoriospuede no aludir a la reducción de eicosanoides deriva-dos del AA, sino a la contribución directa del incre-mento del EPA a través de la regulación del factor detranscripción receptor activado proliferador de los pe-roxisomas γ (PPARγ) (42).

La principal limitación de nuestro estudio fue no dis-poner de un grupo control que permitiera diferenciar elefecto de otros factores, por lo que no se elimina la po-sibilidad de que los cambios encontrados pudieran ha-ber sido influidos por factores distintos a la suplemen-tación con fuentes de ácidos grasos poliinsaturados.Con el propósito de reducir lo más posible esta variabi-lidad, se llevó a cabo el periodo de pre-inclusión en elque los participantes siguieron las mismas recomenda-ciones de alimentación.

CONCLUSIONES

De los tres tipos de ácidos grasos poliinsaturados es-tudiados, los de la familia n-3, evidenciaron mayoresmejorías en el estado inflamatorio del SM. Los suple-mentos de n-3 (EPA/DHA) incrementaron el porcentajede ácidos grasos n-3 de cadena larga, y tales cambiosredujeron el balance n6/n3 en los eritrocitos, lo que enconjunto sugiere estar asociados a la disminución detres importantes marcadores IL-6, leptina y homo cis -teína. Los ácidos grasos n-3 contenidos en la nuez decastilla incrementaron el porcentaje de ácido α–linolé -nico en los eritrocitos, lo que podría estar relacionadocon la disminución de los marcadores inflamatoriosTNF-α e IL-6, además podría ser resultado del efecto si-nérgico entre sus componentes. En el grupo que con-sumió CLA disminuyó el nivel en sangre de homociste-ína, sin cambio en los demás marcadores ni en losácidos grasos eritrocitarios.

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17



RESUMEN

Introducción: En cirugía gastrointestinal en particu-lar posterior a una reconexión intestinal es frecuenteno alimentar al paciente hasta cumplir un periodo quepuede ser de 3 a 7 días. Algunos estudios han abor-dado el inicio de la nutrición enteral precoz eviden-ciando mejoría clínica y metabólica.

Objetivos: Identificar la diferencia en la evoluciónpostquirúrgica de los pacientes que inicia nutrición en-teral precoz contra quienes no la inician.

Métodos: Observacional de cohortes reconstruidas.Pacientes mayores de 18 años admitidos a cirugía deurgencias o cirugía electiva en quienes se realiza anas-tomosis intestinal.

Resultados: 372 pacientes se admitieron en el estu-dio. 229 (61.55%) de cirugía de urgencias y143(38.4%) cirugía electiva. La tolerancia a la alimen-tación oral fue mayor en grupo entre los 31 y 55 añosde edad (X2 40.881 p <0.000). No se mostro diferen-cia en la tolerancia entre los que se operaron de urgen-cias y los de cirugía electiva al inicio de la alimentaciónoral (p=0.945). No se evidenció diferencia en cuanto a

sangrado ni en presencia de dehiscencia entre los queiniciaron nutrición enteral precoz y no (X2 0.04).

Discusión: Algunas escuelas quirúrgicas continúandifiriendo la nutrición hasta completar un periodo queconsideran de seguridad no contando con evidenciasde que esto mejore la evolución de los pacientes.

Conclusiones: Se debe evaluar el inicio de la nutriciónenteral precoz en todo paciente sometido a reconexiónintestinal en cuanto presente peristalsis efectiva.

PALABRAS CLAVE

Alimentación oral, nutrición enteral precoz, recone-xión intestinal, fuga intestinal.

ABSTRACT

Introduction: It is frequent that in gastrointestinalsurgery, in particular when there was an intestinal re-connection to maintain the fasting for tree to sevendays. Some authors has demonstrated that early ente-ral diet shows clinic and metabolic improvement

Objectives: Identify the differences evolution betweenwho`s initiated early enteral feeding and who`s not.

Material and Methods: Observational of reconstruc-ted cohorts. Eighteen years old patients admitted toemergency room or elective surgery that made someintestinal anastomosis.

Results: Tree hundred seventy-two patients were ad-mitted to the study, 229 (61.55) were from emergencyroom and 143 (38.4%) by elective surgery. There was nodifference in tolerance to early enteral feeding between


Artículo Original

Inicio temprano de la alimentación enteral en pacientes con reconexión intestinal

Early feeding of enteral nutrition in bowel anastomosis

Hernández Centeno, J. R; Fernández Galicia, J. C.; González Bravo, F.; Ramírez Barba, E. J.; Zavala Martín, J.; Montiel Ramírez, A. E.; Maldonado Arias, C. M.

Servicio de Cirugía General y Digestiva. Hospital General Regional de León. Universidad de Guanajuato. México.

Correspondencia:Dr. José Raúl Hernández CentenoMédico Adscrito al Servicio de Cirugía General y Digestiva.Hospital General Regional León, Secretaría de Salud20 de enero 927 Centro Col Obregón. CP 37320 León,Guanajuato., MéxicoTel (52477)7140310 ext. 274-276email: [email protected]

both groups (p=0.945). No difference was noted in blee-ding or anastomotic leak between groups (X2 0.04).

Discussion: Some surgical schools still continue delaythe early enteral feeding until a period that’s conside-red from security. There was no evidenced that it is re-commended.

Conclusion: It’s recommended to evaluate the earlyenteral feeding in the patients that initiates effectiveperistalsis as soon as possible.

KEY WORD

Early enteral feeding, intestinal anastomosis, anasto-motic leak.

INTRODUCCIÓN

El manejo convencional posterior a una cirugía de re-conexión intestinal ha sido históricamente la premisa“nada por la boca”, y por lo general ha sido por un pe-riodo de 4 a 6 días según algunas normas convenciona-les del manejo de estos pacientes sugiriendo una “pro-tección” a la anastomosis.

El primer estudio para abordar el tema de la nutriciónenteral precoz (DET) fue realizado en 1979 donde 30 pacientes habían sido sometidos a cirugía gastroin-testinal e inicio de la nutrición precoz evidenciando mejoría en controles clínicos y metabólicos además demenor estancia (1).

Otros estudios han demostrado la utilidad de la nutri-ción enteral precoz (2,3). No es hasta que Lewis y cols(4), realizaron un metanalisis donde se sugiere que lanutrición enteral precoz disminuye el riesgo de dehis-cencia de anastomosis, disminuye la tasa de infecciónde herida quirúrgica, neumonía y absceso intra-abdo-minal sin embargo no lograron significancia estadística.Dicho estudio se repitió en el 2009 logrando resultadossimilares (4,5).

La alimentación enteral es la forma de aportación nu-trimental ideal más importante para cualquier individuo(6), se obtiene el adecuado sustento proteico calórico,prevención de atrofia intestinal por desuso, manteni-miento de la inmunocompetencia, preservación de florasaprofita y disminución de la respuesta inflamatoria entrauma quirúrgico (7,8).

El inicio de la nutrición enteral estimula la producciónde hormonas enterotróficas (enteroglucagon y gas-trina) (9,10), potencializa la renovación de enterocitos,contribuye a mantener la calidad de las vellosidades

intestinales y su restablecimiento en las funciones bio-lógicas, metabólicas, endócrinas y estructurales (11).

Posterior a una reconexión intestinal, la complicaciónmás temible por parte del cirujano es la presentaciónde la dehiscencia/fístula, a cual aun se reporta entre el1 y 4% (12), seguido del íleo paralítico y dolor abdomi-nal (13,14) motivo por el cual algunos grupos quirúrgi-cos deciden diferir el inicio de la nutrición para dismi-nuir la presencia de estas complicaciones más en basea experiencia que a evidencias médicas.

Definimos la nutrición enteral precoz cuando el pa-ciente presenta perístasis auscultable como criterio ob-jetivo con la presencia de canalizar gases referida porel paciente dentro de las primeras 48 horas de realizadala cirugía.

OBJETIVOS

Identificar la diferencia en la evolución posquirúrgicade los pacientes con anastomosis intestinal que se lesinicio la nutrición enteral precoz contra aquellos pacien-tes que no la iniciaron.

MÉTODOS

Se analizaron los pacientes mayores de 18 años en losque se realizó entero enteroanastomosis tanto de urgen-cias como programados en el servicio de cirugía diges-tiva entre septiembre del 2008 a septiembre del 2011. Sedefine la nutrición enteral precoz aquella que se iniciadentro de las primeras 48 horas en pacientes que pre-sentan peristalsis efectiva y refieren canalizar gases.

Diseño: Estudio observacional de cohortes recons-truidas.

RESULTADOS

Se estudiaron 372 pacientes en quienes se realizóuna reconexión del transito intestinal. 229 pacientes(61.55%) fueron de urgencias y 143 (38.4%) electivas.208 pacientes (55.9%) fueron del sexo masculino nomostrando diferencia significativa para la tolerancia en-tre ambos géneros (X2 0.05 RR 0.97). La tolerancia a lavía oral fue significativamente mayor en el grupo entrelos 31 y 55 años de edad (X2 40.881 p<0.000).

Con respecto al inicio de la nutrición enteral precozse inicio en 92 pacientes de urgencias tolerándolo el81.5% (75 pacientes) y en 68 pacientes de cirugía elec-tiva tolerándolo el 82.35% (56 pacientes) no mos-trando diferencias entre ambos grupos (p=0.945).

19



Las manifestaciones de intolerancia a nutrición ente-ral se compararon dos grupos considerando menos de48 horas de inicio de la nutrición enteral y mas de 48 ho ras encontrando que del total de los pacientes el9.67% presentó distención abdominal mostrando ma-yor frecuencia de distensión entre el grupo que inicionutrición enteral precoz (14.38%) contra el grupo queinició tardíamente (6.13%) (RR 2.34 IC 1.25-4.38), Lapresencia de íleo paralítico se presentó en 33 pacientes(8.8%), 22 de nutrición precoz y 11 de nutrición ente-ral tardía (RR 2.65 IC 95% 1.36-5-15) mostrando dife-rencia significativa.

Todos los pacientes que iniciaron la nutrición enteralprecoz se egresaron entre el 3 y 4to día postquirúrgico.No se evidenció ni el sangrado ni la dehiscencia comocomplicaciones significativas en los pacientes que seiniciaron nutrición enteral precoz (X2 0.04). Es menosfrecuente la infección postquirúrgica en los pacientesque iniciaron la nutrición enteral precoz comparadocontra quienes la iniciaron de forma tardía (X2 0.389 RRcorrespondiente 2.56 IC 1.01-6.5).

DISCUSIÓN

La población más frecuentemente afectada es el sexomasculino entre los 31 y 55 años de edad, grupo tam-

bién en donde se observa la mejor tolerancia a la nutri-ción enteral de forma precoz.

Se evidencia que independientemente el tipo de ciru-gía (urgencia vs electiva) se presentó peristalsis efectivaantes de las 48 horas a los cuales se les puede iniciar lanutrición enteral de forma segura. Si es más frecuentela presencia de íleo y distensión abdominal en el grupode nutrición enteral precoz sin embargo remite de carác-ter rápido y permite egresar el paciente de forma seguraentre el tercero y cuarto día postquirúrgico.

Ni el sangrado o la dehiscencia se asocian al inicio dela nutrición enteral precoz y, disminuye de forma signi-ficativa el riesgo de infección postquirúrgica en quienesiniciamos la nutrición enteral de forma precoz.

CONCLUSIONES

El ayuno prolongado en pacientes con anastomosisintestinal es cada vez más controversial no eviden-ciando complicaciones en el postquirúrgico y siendo lanutrición enteral precoz un factor que disminuye elriesgo de infección y una oportunidad de inicio de la víaoral en el paciente que presenta peristalsis efectiva.

ANEXOS

Gráfico 1, gráfico 2 y gráfico 3.


INICIO TEMPRANO DE LA ALIMENTACIÓN ENTERAL EN PACIENTES CON RECONEXIÓN INTESTINAL

Gráfico 1. Distribución de la cirugía de urgencias y programada en la que se realizó restitución del transito intestinal.

21



Grafico 2. Principales causas de cirugía de urgencias que condicionaron resección intestinal y entero anastomosis.

Grafico 3. Distribución de pacientes por urgencias o electiva que toleraron adecuadamente el inicio de la nutrición enteral precoz.

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INICIO TEMPRANO DE LA ALIMENTACIÓN ENTERAL EN PACIENTES CON RECONEXIÓN INTESTINAL

Artículo Original

Estudio nutricional en un grupo de estudiantes universitariosmadrileños

Nutritional status of students at university in Madrid

Iglesias, M. T.; Mata, G.; Pérez, A.; Hernández, S.; García-Chico, R.; Papadaki, C.

Universidad Francisco de Vitoria.

RESUMEN

Parece que los hábitos dietéticos de la población eu-ropea no son los ideales, por lo que la promoción deuna dieta saludable es cada vez más importante. Lapoblación universitaria, se sabe que es un grupo vul-nerable desde el punto de vista nutricional, y a la vezes crítico para el desarrollo de buenos hábitos dietéti-cos que repercutirán en su salud futura. Y es que eneste periodo, se saltan comidas, picotean entre horas,se decantan por la comida rápida y consumen frecuen-temente alcohol. El objetivo de estudio el análisis de laingesta dietética de estudiantes de enfermería.

De un total de 210 alumnos de 1º de Enfermería,consintieron participar en el estudio que se realizó enprimavera, 68 alumnos (14 varones y 54 mujeres), conuna edad media en ambos sexos de 22-24 años. Serea lizó un cuestionario de hábitos y de recuerdo de 3 días, junto a la medición antropométrica y un estu-dio analítico. La transformación de alimentos en nu-trientes se realizó con el programa DIAL. A partir de laencuesta de recuerdo de 3 días, se estimó el Índice decalidad de la dieta (ICD). El análisis estadístico se llevóa cabo con el programa SPSS vs. 17.0. El nivel de sig-nificación estadística empleado fue p< 0,05.

Los resultados obtenidos son preliminares de un es-tudio a 3 años. La prevalencia de bajo peso es seme-jante en ambos sexos (7,1%), sin embargo el sobre-peso/obesidad es casi el doble en varones (50%) frentea las mujeres (28,6%). El consumo energético se distri-buye en ambos sexos: 36% de lípidos, 17-18% de pro-teínas y 43-44% de hidratos de carbono. La valoraciónnutricional refleja probable déficit en ambos sexos deconsumo en ácido fólico, vitaminas D y E y calcio; encuanto al hierro se aprecia déficit en mujeres. En am-bos sexos el ICD es aceptable. El 36,2% de las mujeresy el 28,6% de los varones presentan valores séricos ba-jos de vitamina D menor de 20 ng/mL. Existe un aportedesequilibrado de macronutrientes y de grasas satura-das, así como de algunos micronutrientes. Por ello,cree mos que es importante implantar programas de sa-lud durante la etapa universitaria, a fin de evitar lasconductas de riesgo (dieta no saludable) y de promo-ver hábitos de saludables, independientemente del lu-gar habitual de alimentación (universitario o no).

PALABRAS CLAVE

Estudiantes universitarios, vitamina D, hierro, sele-nio, hábitos, Madrid.

ABSTRACT

It seems that the dietary habits of the European po-pulation are not ideal, so that the promotion of a heal -thy diet is increasingly important. The university popu-lation is a vulnerable group from the nutritional pointof view, yet it is critical to develop good eating habitsthat will affect their future health.


Correspondencia:M.ª Teresa Iglesias LópezProf. Farmacología, Nutrición y DietéticaUniversidad Francisco de Vitoria, edif. H, desp. 2.30Teléf: + 34917091400, ext. 1849 - móvil: +34 [email protected]

Our research project was carried out to a diversegroup of college students Nursing at the University (14 men and 54 women). The objective of this projectwas to meet the nutritional status of the same, their die-tary habits and knowledge about a healthy diet and in-clude therein a health program based on identified needsto learn, develop and acquire the knowledge, attitudesand skills necessary to follow a balanced diet and achievea healthy lifestyle, taking ownership and responsibility fortheir health. The project included blood samples to eachof the students to see if eating habits significantly in-fluenced their analytical parameters and detect possiblealterations in terms of vitamins, iron, cholesterol, etc. Aquestionnaire on eating habits with 3 days record ques-tionnaire, next to the anthropometric measurement andlaunched the educational program to try to answer ifadequate health education about lifestyle and nutritionand adequate dietary intake, changes significantly re-duce the analytical parameters included:

KEY WORDS

University students, vitamin D, iron, selenium, habits,Madrid.

INTRODUCCION

Parece que los hábitos dietéticos de la población eu-ropea no son los ideales, por lo que la promoción deuna dieta saludable es cada vez más importante. EnEspaña tradicionalmente se ha ingerido la dieta medite-rránea, dieta ejemplo de dieta saludable, que cada vezmás se está abandonando como consecuencia de loscambios en el estilo de vida, a favor de otras dietas me-nos saludables como la anglosajona1. En los últimosaños se han realizados varios estudios en distintas zo-nas de la geografía española en distintos tipos de po-blación y se ha visto que a medida que aumenta laedad, el grado de adhesión a la dieta mediterránea esmenor2.

No obstante, la mayoría de los individuos no percibenla necesidad de modificar sus hábitos dietéticos. Este esel principal reto con el que nos encontramos llevar acabo para la educación nutricional, dado que para quela población modifique sus hábitos alimentarios por ra-zones de salud, en primer lugar deben percibir la nece-sidad de hacerlo3. La nutrición, junto a la actividad fí-sica adecuada, representan los contribuyentes másimportantes para gozar de buena salud. Actualmente setrata de ver la influencia de los hábitos de vida en el es-

tado de salud. Varios estudios han demostrado que loshábitos alimentarios de los fumadores son menos salu-dables que los de los no-fumadores, especialmente enlas mujeres4. En general, los hábitos alimentarios de losfumadores en comparación con los no fumadores, secaracterizan por ingestas más altas de energía, grasatotal, grasa saturada, colesterol y alcohol y menores devitaminas antioxidantes5. En lo que se refiere a la po-blación universitaria, se sabe que es un grupo vulnera-ble desde el punto de vista nutricional, y a la vez es crí-tico para el desarrollo de buenos hábitos dietéticos querepercutirán en su salud futura. Y es que en este pe-riodo, se saltan comidas, picotean entre horas, se de-cantan por la comida rápida y consumen frecuente-mente alcohol, entre otros hábitos no saludables6-9.

El objetivo que nos planteamos fue que los estudian-tes de Enfermería puedan conocer, desarrollar y adqui-rir los conocimientos, actitudes y habilidades necesariospara seguir una dieta equilibrada y conseguir un estilode vida saludable, asumiendo el control y la responsa-bilidad sobre su salud.

MATERIAL Y MÉTODOS

La muestra estudiada son alumnos de la Diplomaturade Enfermería, de un total de 210 alumnos, aceptaroncolaborar, previo consentimiento informado, 68 alum-nos (14 varones y 54 mujeres). El estudio fue aprobadopor un comité de expertos de la Universidad. Se midióel peso (kg) y la talla (m) para calcular el índice demasa corporal (IMC = peso/talla2, kg/m2). Para la me-dición del peso se usó una báscula Tanita TBF 300 GS,con una precisión de 0,1 kg. La talla se determinó conel participante descalzo, empleando un tallímetro conprecisión de 1 mm. También se midió la presión arterialy el diámetro de cintura y cadera una cinta métrica dematerial inextensible (intervalo 0-150 cm). Las medicio-nes fueron realizadas por un único observador aten-diendo a protocolos estandarizados10.

Además se extrajo sangre a los participantes en laque se midió: hemograma, glucosa, colesterol, HDL,LDL, TG, calcio, hierro, vitamina D y selenio

Se empleó para este estudio un cuestionario que in-cluía: edad, sexo, hábitos de vida; frecuencia de con-sumo de alimentos (frutas, verduras, legumbres y hor-talizas, carnes y pescados), bebidas alcohólicas y sal ycuestionario de recuerdo de alimentos de 3 días, inclu-yendo fin de semana. Se estimó el Índice de calidad dela dieta, siendo la puntuación máxima de 100 puntos.


ESTUDIO NUTRICIONAL EN UN GRUPO DE ESTUDIANTES UNIVERSITARIOS MADRILEÑOS

Para la transformación de alimentos en nutrientes seempleó el programa DIAL11.

El análisis estadístico se llevó a cabo con el programaSPSS vs. 19.0. Los resultados se presentan en forma demedias, desviación estándar y frecuencias. El nivel designificación estadística empleado fue p< 0,05.

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

En la tabla 1, se recogen las características generalesde los participantes: edad, peso, talla, IMC.

A continuación en la Fig. 1, se puede ver la ingestacalórica de los participantes comparado con el valor re-comendado para su sexo, edad y actividad física. Enambos sexos la ingesta calórica es menor que el idealrecomendado.

Si bien la adquisición de hábitos dietéticos saludableses de importancia capital en los jóvenes, el manteni-miento de unos niveles adecuados de ciertos nutrienteslo es para la población joven femenina en particular. Enla Fig. 2, aparece el bance energético de los macronu-trientes, destacando en ambos sexos un aporte ligera-mente superior de la energía procedente de las proteí-nas en ambos sexos, en detrimento de la energíaproporcionada por los hidratos de carbono. En cuanto ala energía procedente de los lípidos, está es ligera-mente superior en mujeres12. En cuanto al porcentajede energía proporcionado por las distintas fracciones li-

pídicas, el equilibrio, en ambos sexos, se encuentradesplazado en el sentido ácidos grasos saturados >ácido grasos monoinsaturados > ácidos grasos poliinsa-turados.

25



VariableHombres(n= 14)

Mujeres(n= 54)

Edad (años) 23,86±6,99 22,35±5,64

Peso (kg) 75,60±11,67 60,49±9,25

Talla (m) 177,79±8,31 163,67±5,43

IMC (kg/m2) 23,91±3,26 22,58±3,24

C/C 0,87±0,06 0,78±0,12

Masa grasa 11,90±6,69 15,58±6,69

Masa magra 63,70±9,07 48,16±9,07

GEB(kcal/día) 1836±4,00 1385±4,01

RC(kcal/día) 2864±6,89 2161±5,13

Bajo peso (%) 7,1 7,1

Normo peso (%) 42,9 64,3

Sobrepeso/obesidad (%) 50,0 28,6

Tabla 1. Características generales de la muestra (media±DS).

IMC= índice de masa corporal; C/C: diámetro cintura y caderaGEB: gasto energético basal; RC: requerimiento calórico

Figura 1. Ingesta calórica en varones y mujeres.

Si estudiamos los lípidos plasmáticos (Fig. 3), el va-lor medio obtenido en varones y mujeres, se encuentraen cifras dentro de la normalidad como se puede ver enla figura correspondiente, aunque si se ha detectado enun 10% de los mismos valores altos tanto de colesterolplasmático, como de LDL-colesterol.

El contenido en vitamina D de la dieta de los estu-diantes (Fig. 4) en el caso de las mujeres no alcanzalos 2/3 recomendables, siendo la ingesta media3,44±7,21µg/día. En el caso de los varones si se al-canzan los 2/3 recomendables.

Este estudio se comenzó en la primavera de 2010 yla concentración sérica media obtenida en mujeres(Fig. 5) es 22,99±9,24 nmol/L, de la cual el 37,5%



Figura 2. % energía de los macronutrientes.

IDR proteínas 10-15 %; lípidos <35% e Hidratos de Carbono 50-60%.

Figura 3. Valores de colesterol plasmático total, colesterol-HDL y colesterol-LDL en varones y mujeres.

Figura 4. % vitamina D respecto a las ingestas dietéticas reco-mendadas en ambos sexos.

presentan valores inferiores a 20 nmol/L, que es valormínimo de referencia; el 46,4% tienen valoresinterme dios y el 16,1% presentan valores óptimos su-periores a 30 nmol/L. En un estudio realizado en ado-lescentes libanesas el 32% tenía deficiencia de vita-mina D en primavera13-14.

Para completar el estudio, se pasó un cuestionario dehábitos, encontrando que las mujeres, el 69% comenentre 3 ó 5 comidas, el 70,9 % desayuna todos los días

y el 23,6 % lo hace a veces, el 43,6% comen fruta dia-riamente, y el 2% no lo hace nunca, en cuanto a los ce-reales el 60% los comen a diario y sólo el 9,1% lo hacecon frecuencia, respecto al consumo de pan diariamentelo comen el 46,3% y el 20,4 % lo hacen con frecuencia,el 70,9 % comen 1-3 veces a la semana legumbres.Piensan que se alimentan bien el 41,8% frente al 5,5 %que contesta que no lo hace, en cuanto a las horas desueño el 78,2 % duermen entre 6-7 horas.

El mismo estudio de hábitos se efectuó en los hom-bres, observando que el 71,5 % realiza entre 3-4 comi-das/día, el 71,4% desayuna todos los días, el 7,1%nunca desayunan, comen fruta 50% a diario el 64,3%comen verduras y hortalizas 3-6 veces/semana, cereales78,6% a diario y comen pan 69,2 % a diario y legumbresel 84,6% de 1-3 vez a la semana. Pienso que me ali-mento bien el 57,1 %, mientras que 28,6% piensa queno lo hace y duermen el 88,6% entre 6-7 horas.

Según los datos obtenidos se realizará un proyectoeducativo y posteriormente se procederá a compararlos datos analíticos y los hábitos dietéticos tras las se-siones educativas realizadas.

Proyecto educativo

La mayoría de los individuos no perciben la necesidadde modificar sus hábitos dietéticos. Este es el principalreto con el que nos encontramos llevar a cabo para laeducación nutricional, dado que para que la poblaciónmodifique sus hábitos alimentarios por razones de salud,en primer lugar deben percibir la necesidad de hacerlo.

1. Sesión Cognitiva

Debido al déficit detectado en las analíticas (Fe, Ca,Vit.D, Ácido Fólico) hemos creído necesario reforzar las

27



Figura 5. Valores plasmáticos de vitamina D (ng/mL) en varones y mujeres.

Hombres Mujeres

Hematíes 103µL 5,29±0,31 4,55±0,27

Hemoglobina g/dL 15,92±0,52 13,58±0,80

Hematocrito % 45,48±1,78 38,52±2,17

Linfocitos 103µL 1,88±0,59 2,05±0,38

Glucosa 81,35±10,74 75,59±6,42

Colesterol 179,92±37,53 172,94±27,37

HDL 53,57±7,37 62,14±10,66

LDL 109,27±31,10 95,10±24,29

Triglicéridos 85,43±34,13 78,48±36,73

Calcio 9,82±0,26 9,50±0,27

Hierro 105,00±48,81 97,24±34,69

Vitamina D 23,36±5,33 23,13±9,98

Vitamina B12 393,77±124,29 421,01±174,91

Selenio 87,38±10,07 87,56±11,88

Tabla 2. Datos analíticos de los estudiantes de ambos sexos (media±DS).

habilidades cognitivas de los alumnos en cuanto a sualimentación. La actividad que se ha realizado para ello,ha sido una sesión con medios expositivos de PowerPoint, con una duración de dos horas y que trató los si-guientes temas:

• Alimentación sana, incluyendo en este punto la pi-rámide alimenticia y la frecuencia con la que se de-ben tomar los alimentos que aparecen en cada es-trato de la pirámide. Recomendaciones para unaalimentación sana y completa.

• Kilocalorías que deben incluir en la dieta, segúnsexo y necesidades energéticas. Explicación de lasfórmulas que las calculan, en función del sexo y dela actividad física diaria.

• Alimentos ricos en los déficits detectados, aumentode su consumo, hábitos que favorecen (como to-mar el sol en caso de la Vit.D

• Recomendaciones para la prevención de problemasreales, basándonos en los problemas potencialesque pueden llegar a darse con estos déficits(Anemia (Fe), Osteoporosis (Ca y Vit.D), proble-mas para el embarazo (Ácido fólico)). Y de formamás general, de aquellas patologías que puedenderivarse con el tiempo de una mala alimentación:HTA, enfermedad cardiovascular, diabetes…

Realizamos también una encuesta que adjuntamos aeste archivo, que se pasó a los 62 alumnos al inicio de lasesión y una vez trascurrida la misma, con el fin de valo-rar la mejora de los conocimientos adquiridos. La en-cuesta valoraba cada pregunta de 0 a 4, en las encuestaspasadas al principio había un claro predominio de res-puestas en el intervalo entre 0 y 2, mientras que las pa-sadas al final tenían un claro predominio de las respues-tas entre el intervalo de 3 y 4. El 79% de las encuestaspasadas al principio tenían más de la mitad de las res-puestas con una puntuación menor a 3. El total de la pun-tuación adquirida la primera vez fue de 773, el total de lapuntuación adquirida tras la sesión fue de 1827. La me-jora en los resultados de la encuesta tras la sesión indicapor tanto la efectividad de la misma en el área cognitiva.

Durante la actividad se dividirá el total de integrantesen dos grupos, de 31 integrantes en cada grupo.

2. Sesión Emocional (Proyección de la Película “SUPER SIZE ME”)

Habiendo estudiado las necesidades nutricionales denuestros alumnos, vamos a incidir en la sesión emocio-

nal en la importancia de unos buenos hábitos alimenti-cios mediante una sesión expositiva de la película.

Tipo de Sesión: Sesión Expositiva

Se les hizo a los alumnos un breve resumen de la pri-mera mitad de la película “SUPER SIZE ME” proyectán-doles seguidamente la segunda parte de la misma,parte en la que se hace especial incidencias sobre losresultados negativos de una mala alimentación. Unavez proyectada la película se dejó un tiempo de refle-xión al grupo poblacional para que expresaran las im-presiones que la película les ha suscitado.

Durante la actividad se dividió el total de integrantesen dos grupos, de 31 integrantes en cada grupo.

Una vez realizada la sesión emocional sobre los alum-nos participantes en nuestro programa de salud, se hanobservado los siguientes resultados:

El 100% se muestra sorprendido en sus redacciones,de los efectos nocivos que produce la mala alimenta-ción o el abuso de la denominada “Comida Basura” so-bre la salud manifestando su deseo de modificación dedichos hábitos.

3. Sesión de Habilidades

Nuestro grupo estará formado por 62 personas, ytendrá una duración total de 1 hora.

El objetivo de la actividad grupal será que cadaalumno consiga desarrollar habilidades dentro delcampo personal, social y psicomotor con el fin de res-ponsabilizarse de su propia salud, aprender y llevar a lapráctica una dieta equilibrada y adecuada para conse-guir un nivel nutricional correcto.

Diseño de la actividad grupal

Durante la actividad se dividirá el total de integrantesen dos grupos (de 31 integrantes) en cada grupo ten-drá lugar una actividad diferente. Las actividades serándos:

Actividad 1: consiste en que el paciente desarrollesus habilidades y ponga en práctica un menú equili-brado diario. El diseño consistirá en poner a su disposi-ción diferentes alimentos que el paciente tendrá queelegir en función de sus hábitos alimenticios, se le pe-dirá que establezca mediante la elección de diferentesalimentos “su menú”. De esta forma se comprobara sirealmente lleva una dieta no adecuada y se le explicaracual deben ser los alimentos recomendados.



Actividad 2: consiste en utilizar una técnica asertivapara desarrollar habilidades de comunicación, como uti-lizar el roll-planning para simular diferentes casos o si-tuaciones, nube de ideas o la proyección de un brevevideo tras el cual tendrá lugar un breve viedoforum.

Tras haber llevado a cabo un análisis de los datos ob-tenidos a través de las encuestas cualitativas totalesrea lizadas en la actividad correspondiente al área dehabilidades incluida en el programa de salud que lleva-mos a cabo nos hemos centrado en 4 de los grupos dealimentos más significativos para nuestro estudio / pro-grama: fruta, carne, pescado y cereal. A partir de loscuales se ha establecido una comparativa entre los re-sultados en % obtenidos previos a la sesión sobre elconsumo de los mismos y los resultados en % obteni-dos posteriormente a la sesión siendo los siguientes:

El consumo registrado previamente a la sesión hasido de:

44,82% FRUTA

103% CARNE

31% PESCADO

68% CEREALES

El consumo registrado previamente a la sesión hasido de:

79% FRUTA

120% CARNE

31% PESCADO

79% CEREALES

Tras el análisis de los datos concluimos en que es-tableciendo una comparativa ha habido un aumentoen el consumo de fruta de un 34,4% tras la sesión, locual denota una diferencia significativa que indica laeficacia de la sesión educativa basada en la importan-cia de incluir un aporte adecuado de vitaminas, un au-mento de un 0,17% referente al consumo de carne, yun aumento de 0,11% referente al consumo de cerea -les, en cuanto al consumo de pescado el porcentajede consumo no ha variado significativamente tras lasesión.

La sesión que hemos llevado a cabo cumple con elobjetivo de concienciar a nuestra población descritapreviamente y objeto de estudio sobre la importanciade incluir en su dieta habitual grupos de alimentos degran relevancia nutricional como son las frutas, los ce-reales, el pescado y las proteínas, con el fin de de ca-pacitar a este grupo para que desarrollen habilidades

de auto cuidado y responsabilidad en cuanto a hábitosnutricionales adecuados.

CONCLUSIONES

En muchas ocasiones para interpretar correctamentela relación entre nutrición y salud en el contexto de losestudios epidemiológicos, se precisa de conocimientoacerca de las circunstancias que pueden influir en lasconductas saludables o no y sus resultados futuros. Poreste motivo, es importante implantar programas de sa-lud durante la etapa universitaria, con el fin de evitarlas conductas de riesgo (dieta no saludable) y de pro-mover hábitos de saludables, independientemente dellugar habitual de alimentación (universitario o no).

En nuestra opinión es fundamental que las estudian-tes de enfermería tengan una adecuada formación nu-tricional que les permita ser sensibles a los errores odéficit nutricionales de los pacientes a su cargo.

La población estudiada presenta similares resultadosa otros estudios realizados en España.

1. La prevalencia de bajo peso es semejante en am-bos sexos (7,1%), sin embargo el sobrepeso/ obesidad es casi el doble en varones (50%) frentea las mujeres (28,6%).

2. El consumo energético se distribuye en ambos se-xos: 36% de lípidos, 17-18% de proteínas y 43-44% de hidratos de carbono.

3. Existe un aporte desequilibrado de macronutrien-tes y de grasas saturadas, así como de algunosmicronutrientes.

4. La valoración nutricional refleja déficit en ambossexos de la ingesta de ácido fólico, vitaminas D yE y calcio; en cuanto al hierro se aprecia déficit enmujeres.

5. El 36,2% de las mujeres y el 28,6% de los varo-nes presentan valores séricos bajos de vitamina Dmenor de 20 ng/mL. Por ello, creemos que es im-portante implantar programas de salud durante laetapa universitaria, a fin de evitar las conductasde riesgo (dieta no saludable) y de promover há-bitos de saludables, independientemente del lu-gar habitual de alimentación (universitario o no).

6. A la vista de los resultados podríamos concluirdestacando la importancia de la educación nutri-cional en las estudiantes de enfermería. que enun futuro serán responsables de la educación

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para la salud de sus pacientes. Pero para ello. de-ben ser conscientes de sus deficiencias y erroresdesde el punto de vista nutricional antes de con-vertirse en agentes de promoción de la salud.

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Artículo Original

Crecimiento físico y estado nutricional de gimnastas rítmicasde élite

Physical growth and nutritional status of elite rhythmic gymnasts

Gómez-Campos, R.1; Camargo, C.2; Arruda, M.1; Cossio-Bolanos, M. A.1

1 Facultad de Educación Física, Universidad Estadual de Campinas., Campinas, SP. Brasil.2 Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Estadual de Campinas. Brasil.

RESUMEN

Objetivo: Comparar el crecimiento físico de peso yestatura de gimnastas de rítmicas de elite con la refe-rencia de la Organización mundial de la Salud y deter-minar el estado nutricional a través de las áreas mus-cular y grasa del brazo, propuestos por Frisancho.

Material y métodos: Fueron estudiadas 136 gimnas-tas de rítmicas de elite de Brasil. Las atletas fueron se-leccionadas de forma no-probabilística (intencional).Las variables antropométricas valoradas fueron peso,estatura, estatura tronco-cefálica, circunferencia delbrazo relajado y pliegue tricipital del brazo derecho. Elpeso y estatura fueron comparados con la referenciade la Organización Mundial de la Salud y el estado nu-tricional fue valorado por el área muscular y grasa pro-puestos por Frisancho.

Resultados: Las gimnastas muestran bajos valoresde peso corporal (p<0,05) y similar estatura en rela-ción a la referencia de la OMS (p>0,05). Respecto alestado nutricional, se observó que el 13,5% se en-cuentran en riesgo de desnutrición y 12,5% con des-nutrición en función de la reserva de proteína. Para elcaso de la reserva calórica, el 11,5% se encuentra conriesgo de desnutrición y el 12,5% con desnutrición,

respectivamente. En general, las gimnastas presentanvalores similares de área muscular y bajos valores deárea grasa en relación a la referencia cuando compa-rados con el p-50.

Conclusión: Los resultados sugieren que las jóvenesde esta modalidad deportiva presentan bajos valoresde reserva calórica debido a alta intensidad de entre-namiento a los que están expuestos.

PALABRAS CLAVES

Crecimiento, estado nutricional, atletas.

ABSTRACT

Objective: To compare the physical growth of weightand height of elite rhythmic gymnasts with referenceto the World Health Organization and determine thenutritional status through muscle and fat areas of arm,proposed by Frisancho.

Material and Methods: We studied 136 elite rhythmicgymnasts from Brazil. The athletes were selected in anon-probabilistic (intentional). The anthropometric va-riables evaluated were weight, height, height-cephalictrunk, arm circumference and triceps skinfold relaxedright arm. Weight and height were compared with thereference of the World Health Organization and nutri-tional status was assessed by muscle and fat area pro-posed by Frisancho.

Results: The gymnasts are low in body weight (p <0.05) and similar height in relation to the WHO re-ference (p> 0.05). Regarding nutritional status, we


Correspondencia:Rossana Gómez CamposAv. Erico Verissimo 701. Ciudad UniversitariaCEP. 13083-851. Campinas, SP. BrasilE-mail: [email protected]

observed that 13.5% are at risk of malnutrition andmalnutrition 12.5% depending on the subject protein.In the case of caloric reserves, 11.5% are at risk ofmalnutrition and malnutrition 12.5%, respectively. Ingeneral, similar values gymnasts muscle area and lowvalues of fat area in relation to the reference whencompared to the p-50.

Conclusion: The results suggest that young people ofthis sport have low caloric values of reserves due tohigh intensity training to which they are exposed.

KEYWORDS

Growth, nutritional status, athletes.

INTRODUCCIÓN

El crecimiento físico es definido como el aumento enel número y tamaño de las células que componen losdiversos tejidos del organismo1. Este proceso dinámicoy complejo comienza con la fertilización del óvulo y secompleta con la fusión de las epífisis y las metáfisis delos huesos largos que caracteriza la terminación de laadolescencia2. Este fenómeno puede ser afectado porfactores intrínsecos como el genético y neuroendócrino,así como factores extrínsecos relacionados con el me-dio ambiente, como la condición socioeconómica, es-tado nutricional, tendencia secular, ambiente familiar,altitud y el ejercicio físico3.

A este respecto, se destaca que en la gimnasia rít-mica, el entrenamiento intenso por lo general comienzamucho antes de la menarquia, y el éxito está fuerte-mente influenciada por el atractivo visual y la estéticadel cuerpo4, por lo que las atletas están expuestas a al-tos niveles de estrés físico y psicológico, debido a laelevada cantidad de horas de entrenamiento intenso5

en especial durante la etapa del crecimiento y la madu-ración biológica. Pues de hecho, los padres, entrenado-res, administradores deportivos, profesionales de la sa-lud y el público en general han sido alarmados por losinformes que reportan las investigaciones en el que elentrenamiento físico intensivo en las atletas femeninas,iniciadas a temprana edad, pueden ocasionar demorasen el crecimiento y maduración, y quizás incluso redu-cir la estatura adulta final6, así como producir patolo-gías relacionadas con desordenes nutricionales diver-sos4,7. En este sentido, los pocos estudios que existenen la literatura básicamente caracterizan a las gimnas-tas rítmicas con bajo porcentaje de masa adiposa y ma-gra que sus pares no-deportistas8, así como demandan

un tipo corporal delgado, razón por la cual, se consti-tuye en un grupo de riesgo para el desarrollo de desór-denes alimenticios9.

Desde esa perspectiva, se considera relevante valorarel crecimiento físico y el estado nutricional de las gim-nastas rítmicas, no solo a partir de variables de masacorporal y estatura, sino también a través de variablesde composición corporal como el área muscular y grasadel brazo. Tales indicadores no son utilizados con fre-cuencia en poblaciones de jóvenes deportistas, espe-cialmente en gimnastas rítmicas del Brasil, lo que de al-gún modo permitiría proporcionar información valiosasobre la reserva de proteína y energía al estudiar gru-pos específicos de jóvenes deportistas en proceso decrecimiento y desarrollo.

Por lo tanto, el objetivo del estudio fue comparar elcrecimiento físico de peso y estatura de gimnastas rít-micas de elite con la referencia de la Organización mun-dial de la Salud y determinar el estado nutricional a tra-vés de las áreas muscular y grasa del brazo propuestospor Frisancho10.

MATERIAL Y METODOS

Tipo y muestra del estudio

El estudio es de tipo descriptivo-comparativo decorte transversal. La muestra estuvo conformada porun total de 136 gimnastas rítmicas de sexo femeninopertenecientes a 23 clubes de 10 estados de Brasil queparticiparon del campeonato nacional del 2010 cele-brado en Goiás y Sao Paulo (octubre-noviembre,2010). Fueron seleccionadas de forma no-probabilís-tica (intencional), evaluándose a la totalidad de gim-nastas en la etapa nacional considerando las catego-rías de Pre-Infantil (9-10 años), Infantil (11-12 años),Juvenil (13-14 años) y Adulto (>15 años). El rango deedad oscila entre 9-16 años, mostrando un promediode edad de 12,17±2,10años y experiencia de entrena-miento en la modalidad de 5,45±2,28años.

En general, las gimnastas de la categoría Pre-infantily infantil realizaban 5 sesiones de entrenamiento porsemana, con un total de 3horas/día y las chicas de lacategoría juvenil y adulta entrenaban 6 sesiones por se-mana, con un total de 4horas/día. El número de com-peticiones por año de ésta modalidad y del grupo estu-diado fue de 10 por año.

Todas las evaluaciones fueron realizadas en el Gim -nasio de ambas sedes. Las evaluaciones fueron realizadas


CRECIMIENTO FÍSICO Y ESTADO NUTRICIONAL DE GIMNASTAS RÍTMICAS DE ÉLITE

dos días antes de la competencia durante el periodo de lamañana de 9-10am. Se incluyeron a todas las gimnastasque se encontraban en buenas condiciones de salud yque no presentaban signos de enfermedades y lesionesdeportivas. Se excluyeron a 4 chicas del grupo que pre-sentaron síntomas de gripe y lesiones deportivas. Todaslas evaluaciones se realizaron previa autorización de lospadres y/o apoderados, los que llenaron y firmaron la fi-cha de consentimiento libre y aclarado de acuerdo a lasespecificaciones realizadas por el Comité de Ética enInvestigación de la Facultad de Medicina de la Univer -sidad Estadual de Campinas, SP, Brasil.

Procedimientos

Para la evaluación de las variables antropométricasse adoptó el protocolo estandarizado por la “internatio-nal working group of kineanthropometry” descrita porRoss y Marfell-Jone11. Todas las variables fueron valora-das con la menor cantidad de ropa posible, así como elpliegue tricipital y la circunferencia del brazo fueronmedidas en el lado derecho del cuerpo.

La masa corporal (kg) se evaluó descalzo y con lamenor cantidad de ropa posible, utilizando una balanzadigital con una precisión de (200g) de marca Tanita conuna escala de (0 a 150 kg). La estatura (cm) fue me-dida de acuerdo al plano de Frankfurt, descalzos, utili-zando un estadiómetro de aluminio graduada en milí-metros de marca Seca, presentando una escala de(0-2,50m). La estatura sentada (cm) se evaluó utili-zando un banco de aluminio de 50cm de altura y conun estadiómetro de (0-2,50m) con precisión de(0,1cm). El pliegue tricipital (mm) se valoró en la parteposterior del brazo, entre el acromion y el olécranoncon un calibrador de grasa Harpenden, ejerciendo unapresión contante de (10g/mm2) y la circunferencia delbrazo (cm) derecho relajado se evaluó en el punto me-dio y/o en la unión del tercio superior con los dos ter-cios inferiores de la distancia que hay entre el acromiony olécranon. La medición se realizó a través de unacinta métrica de nylon (Seca), milimetrada y con unapre cisión de (0,1cm).

La maduración somática fue determinada por laecuación propuesta por Mirwald et al12, permitiendo elcálculo del Pico de Velocidad de Crecimiento (PVC) deforma transversal. Este procedimiento implica la inte-racción entre las variables antropométricas de peso,estatura, estatura sentada y la edad. Esta técnica per-mite la clasificación en ocho niveles (-4, -3, -2, -1, 0,

1, 2, 3, 4). El cero (0) significa el momento en que sepresenta el PVC.

El área muscular del brazo (AMB) y área grasa delbrazo (AGB) fue calculado por la técnica de medición su-gerida por Frisancho10 a través de la siguiente derivaciónmatemática: (AMB= [(((PT*CB)/2) - (π*PT2))/4]) y(AGB=AB-AMB), donde AB= π/4*(CB*10/π)2.

Para comparar el crecimiento físico se utilizó las ta-blas de peso y estatura de la Organización Mundial dela Salud14, considerando la media y desviación estándardesde los 9 hasta los 16 años, respectivamente. Para lavaloración del estado nutricional se utilizó los puntos decorte de los índices del AMB y del AGB propuestos porFrisancho10: a) Área muscular brazo: >p10 ≤p90 re-serva proteica normal, >p5 ≤p10 riesgo de desnutricióny ≤p5 reserva proteica muy baja (desnutrición). b) Áreagrasa del brazo: >p10 ≤p90 reserva calórica normal,>p5 ≤p10 riesgo de desnutrición y ≤p5 Reserva caló-rica muy baja (desnutrición).

Análisis estadístico

Los datos fueron analizados a través de la estadísticadescriptiva de media aritmética y desviación estándarpara todas las variables estudiadas. Se aplicó el test tpara muestras apareadas con una significancia de(p<0,005) para verificar las diferencias entre los valo-res medios del estudio y la referencia (OMS, 2006). Lasdiferencias de prevalencia fueron verificadas a travésde X2 y las comparaciones de las áreas: muscular delbrazo (AMB) y grasa del brazo (AGB) fueron compara-das gráficamente a partir del percentil p-50 del estudioy el percentil p-50 de la referencia de Frisan cho10. Ladistribución normal fue verificada a través de la pruebaShapiro Wilks. Todo el procesamiento de la informaciónse realizó en el paquete estadístico SPSS® 18,0.

RESULTADOS

Las variables de crecimiento físico valoradas a lasgimnastas se observan en el cuadro 1. Todas las varia-bles muestran valores ascendentes con el transcurso dela edad decimal. A su vez, se observa que el Pico deVelocidad de Crecimiento se presentó a los 12,09±0,76años decimales (nivel 0).

Las comparaciones realizadas entre los valores me-dios del peso y estatura de las gimnastas y la referen-cia de la OMS se observan en el gráfico 1. Los resulta-dos evidencian diferencias significativas (p<0,05) para

33



el peso corporal, presentando las gimnastas valores in-feriores a la referencia, excepto a los 9 años. Sin em-bargo, en la estatura no se observó diferencias con lareferencia (p>0,05), mostrando las gimnastas similarpatrón de crecimiento físico lineal con las curvas de re-ferencia de la OMS.

Los valores de las áreas muscular y grasa de lasGimnastas Brasileras fueron comparados con el p-50 dela referencia de Frisancho10. El gráfico 2 muestra el au-mento de los valores con el transcurso de la edad, ob-

servándose valores relativamente similares para el áreamuscular (AMB). Sin embargo, para el área grasa(AGB), los valores del p-50 de las Gimnastas evidencianbajos valores en relación a la referencia.

Respecto al estado nutricional (cuadro 2), los resul-tados evidencian que para la reserva de proteína el74% de las Gimnastas presentan normalidad, 13,5% seencuentran en riesgo de desnutrición y 12,5% con des-nutrición. Para el caso de la reserva calórica, valores si-milares se observaron, donde el 76% se encuentra con



Edad(años)

n

Massacorporal

(Kg)

Estatura(cm)

ATC (cm) PVC PT (mm) CB (cm) AMB AGB

X DP X DP X DP X DP X DP X DP X DP X DP

9,25±0,12 5 26,68 2,37 131,00 5,48 68,96 1,93 -3,06 0,28 6,36 1,81 17,82 1,20 1999 267 538 162

10,14±0,21 20 28,90 3,29 135,80 6,09 70,64 2,77 -2,26 0,48 7,12 1,85 19,24 1,87 2322 495 649 201

11,01±0,26 29 31,82 4,80 139,66 6,04 72,84 3,57 -1,55 0,66 7,30 2,31 19,47 2,62 2391 598 678 257

12,09±0,76 24 35,99 5,39 145,96 6,40 75,37 3,59 -0,43 0,77 7,40 2,36 20,59 2,23 2682 540 730 293

13,03±0,27 20 43,50 4,93 154,10 6,32 79,81 4,25 0,95 0,75 8,25 2,12 22,18 1,76 3079 432 868 261

14,20±0,27 14 45,63 5,14 154,86 6,74 80,01 2,75 1,84 0,62 9,14 2,07 22,90 2,21 3220 624 990 271

15,30±0,30 14 47,35 5,08 157,43 4,73 79,35 10,04 2,62 0,96 9,47 2,80 23,06 1,89 3231 529 1029 329

16,30±0,32 10 48,97 7,84 160,10 6,31 82,18 2,84 3,72 0,54 9,30 2,81 23,27 2,11 3313 523 1028 356

Cuadro 1. Valores medios y (±DE) de variables de crecimiento físico y maduración somática de Gimnastas Brasileras.

ATC altura tronco-cefálica, PVC Pico de Velocidad de Crecimiento, PT Pliegue tricipital, CB circunferencia del brazo, AMB Área Musculardel Brazo, AGB Área Grasa del Brazo.

Gráfico 1. Comparación de los valores medios del peso y la estatura de gimnastas con la referencia de la Organización Mundial de la Salud14.

reserva calórica normal, 11,5% con riesgo de desnutri-ción y 12,5% con desnutrición. Los valores de X2 mues-tran las diferencias de las proporciones para ambasáreas: AMB (X2=78,7) y AGB (X2= 33,1) con p<0,01.

DISCUSIÓN

En relación a la estatura, observamos que las gim-nastas de rítmica del estudio muestran un patrón de

crecimiento similar a las curvas de referencia de laOMS13 desde los 9 hasta los 16 años. Sin embargo, encuanto al peso corporal, se determinó diferencias signi-ficativas (p<0,05), dado que las gimnastas del estudiomuestran valores medios inferiores a la referencia. Eneste sentido, son muy pocos los estudios realizados engimnastas de rítmica, como el de Georgopoulos et al5 eIrurtia et al14 que evidenciaron previamente valores in-feriores de peso corporal cuando comparados con una

35



Gráfico 2. Área muscular y grasa del brazo de las Gimnastas y la referencia de Frisancho10 comparadas al p-50.

Edad n

Reserva calórica(área grasa del brazo)

Reserva proteica(área muscular del brazo)

Muy baja Baja Normal Muy baja Baja Normal

n % n % N % n % n % n %

9 5 1 20,0 1 20,0 3 60,0 1 20,0 1 0,0 3 60,0

10 20 2 10,0 2 10,0 16 80,0 2 5,0 2 5,0 16 80,0

11 29 3 10,3 3 10,3 23 79,3 4 6,9 3 6,9 22 75,9

12 24 3 12,5 3 12,5 18 75,0 3 8,3 3 4,2 18 75,0

13 20 2 10,0 2 10,0 16 80,0 2 5,0 2 5,0 16 80,0

14 14 2 14,3 2 14,3 10 71,4 2 7,1 2 7,1 10 71,4

15 14 2 14,3 2 14,3 10 71,4 2 7,1 4 21,4 8 57,1

16 10 2 20,0 1 0,0 8 80,0 1 10,0 1 0,0 8 80,0

Total 136 17 12,5 16 11,5 104 76,0 17 12,5 18 13,5 101 74,0

Cuadro 2. Prevalencia del Estado Nutricional valorada a través del AMB y AGB de Gimnastas Brasileras.

Área muscular del brazo X2=78,7 y Área grasa del Brazo X2= 33 (p<0,01).

población de referencia, así como con sus similares deno-atletas (Klentrou, Plyley4. Evidentemente, el bajopeso observado en las atletas del presente estudio re-fleja el déficit de energía a corto plazo. Este fenómenose puede observar claramente en la figura 2, donde elárea grasa de las gimnastas rítmicas del presente estu-dio se encuentran muy por debajo del percentil 50 (p50) de las curvas propuestas por Frisancho10, sinembargo, el área muscular muestra similar patrón decrecimiento cuando comparado con la referencia.

En general, algunos autores consideran disminucióndel tejido adiposo, retardo en la maduración esquelé-tica y el desarrollo puberal16,17. Esto en razón de quelas atletas de gimnasia en general están expuestas a al-tos niveles de estrés físico, psicológico y sometidas amuchas horas de entrenamiento desde la pre-adoles-cencia (Georgopoulos et al5, Georgopoulos, et al18), asícomo la motivación por parte de las atletas para man-tener el bajo peso para la consecución de resultados,obliga a las atletas a mantener un somatotipo delgado(Georgopoulos et al19), lo que evidentemente está aso-ciado a una estética corporal caracterizada por bajos ín-dices de masa grasa4.

Respecto a la valoración del estado nutricional, losresultados indican que el 12,5% de las gimnastas seencuentran con desnutrición energético-proteica. Estascifras muestran que el éxito en esta modalidad depor-tiva está fuertemente influenciado por el atractivo vi-sual y la estética del cuerpo, produciéndose un dese-quilibrio entre la ingesta de nutrientes y el ejerciciofísico intenso, resultando en riesgo de desnutrición ydesnutrición como se observó en el presente estudio.En este sentido, varias investigaciones documentan quela combinación de ejercicio intenso y la desnutriciónpuede tener un profundo efecto sobre la liberación degonadotropinas y la aparición de trastornos menstrua-les en la adolescencia de las atletas19,20, inclusive losdesordenes en la alimentación provocan conductas ali-menticias orientadas a la pérdida de peso corporal en-tre las atletas para conseguir una apariencia delgada21.

Por lo tanto, a pesar de que las gimnastas de rítmicapresentaron 11,5-13,5% de riesgo de desnutrición y12,5% de desnutrición, la estatura se mantuvo similara la curva de la referencia de la OMS13. Esto demues-tra que el ejercicio físico intenso en este grupo noafectó el crecimiento físico lineal, por lo que se podríaatribuir a la predisposición genética de la modalidaddeportiva (gimnasia rítmica), dado que las gimnastasrítmicas de élite básicamente se caracterizan por pre-

sentar bajo peso corporal, escasa masa grasa, extremi-dades largas, tronco y caderas estrechas y delgadas22.De hecho, autores como Georgopoulos et al17 conside-ran que el potencial genético de las gimnastas de rít-mica durante la fase del crecimiento no se detiene, porel contrario, únicamente se produce un retraso consi-derable durante la adolescencia, lo que podría debersea una dieta restrictiva y una alta e elevada actividad fí-sica en la etapa de la adolescencia.

El pico de velocidad crecimiento (PVC) se valoró pormedio del uso de una técnica antropométrica transver-sal propuesta por Mirwald et al12, a través del cual, sedeterminó que la maduración somática de las gimnas-tas del estudio se produjo a los 12,09±0,76 años, loque permite destacar que no hubo retraso en la madu-ración somática de las mismas. De hecho, el pico de ve-locidad de crecimiento en niñas no-atletas se presentageneralmente alrededor de los 12 años23-25. Estos ha-llazgos de alguna forma confirmarían que la restricciónalimentaria y el ejercicio físico intenso básicamente dis-minuyen la reserva calórica de las gimnastas del pre-sente estudio.

Dentro de las limitaciones de estudio, destacamosque no se pudo controlar el consumo energético de lasgimnastas, lo que provocaría posibles sesgos en la in-terpretación de los resultados, a pesar de que variosestudios documentan que las gimnastas en generalpresentan cierto grado de déficits en el consumo ener-gético26-28. A su vez, datos adicionales como la edad dela menarquía y la condición socioeconómica no fueronvalorados en este grupo, puesto que son factores im-portantes que también podrían afectar el proceso decrecimiento y maduración de las gimnastas. Sugerimospara futuros estudios controlar tales variables, así comovalorar la composición corporal29 de forma longitudinaly el perfil lipidio de los deportistas30.

CONCLUSION

Las gimnastas de rítmica muestran bajos valores depeso corporal y área grasa y similar estatura y áreamuscular en relación a las referencias. Los resultadossugieren que las jóvenes de esta modalidad deportivapresentan bajos valores de reserva calórica debido a laalta intensidad de entrenamiento a la que están ex-puestas, lo que permite caracterizarlas como un grupode de riesgo potencial para la malnutrición.

AGRADECIMIENTO

Se agradece la concesión de la Beca Capes.



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RESUMEN

En años recientes los trastornos de la conducta ali-mentaria han incrementado su prevalencia en México.Se ha sugerido la influencia del internet y las redes so-ciales que promueven conductas restrictivas; comouno de los responsables de este incremento. En la ac-tualidad, el internet juega un papel fundamental en elproceso enseñanza-aprendizaje y es una muy impor-tante herramienta de educación informal; sin embargono se ha entablado una relación significativa entre eluso del internet y el desarrollo de estas enfermedades.Por otra parte uno de los modelos más aceptado sobrefactores predisponentes y precipitantes de estos tras-tornos, deja muy al margen la posibilidad de que elconstante contacto con estas herramientas tecnológi-cas propicie el desarrollo de anorexia, bulimia y otrostrastornos no específicos; si no se cuenta con la pre-sencia de otros factores de mayor peso.

PALABRAS CLAVE

Anorexia nervosa, bulimia nervosa, trastornos de ali-mentación, aprendizaje.

ABSTRACT

In recent years eating disorders have increased theirpresence in Mexico. It has been suggested that inter-net and social network which promote restrictive beha-vior influence and may be responsible for this incre-ment. Nowadays, internet plays a fundamental roll inthe teaching-learning process and a very importanttool in informal education, however, the use of internetand social network haven’t been significantly related tothe development of those eating disorders. On the other hand, one of the most accepted models about in-fluential factors of the mentioned disorders leaves outthe possibility that constant contact with these techno-logy tools favors the development of anorexia and bu-limia and other unspecified problems if we do not havethe presence of other important factors.

KEW WORDS

Anorexia nervosa, bulimia nervosa, eatin disorders,learning.

ABREVIATURAS

TCA: Trastornos de conducta alimentaria.

INTRODUCCIÓN

Los Trastornos de la Conducta Alimentaria (TCA),son alteraciones que se caracterizan por salir de la nor-malidad estadística con respecto a la manera de rela-cionarse o conducirse con la comida y el proceso de


Artículo Original

¿Influyen el Internet, las redes sociales electrónicas y otras herramientas educativas en el desarrollo de anorexia y bulimia nervosas?

Do internet, social network and other educational tools influence in the development of nervous anorexia and bulimia?

Sámano Orozco, L. F.

Universidad de Morelia SC.

Correspondencia: Luis Fernando Sámano OrozcoAv. Tata Vasco esq. Fray Antonio de Lisboa. CP. 58230 Morelia Michoacán México.Tel. (443)[email protected]

alimentación; manifestándose comportamientos pocoesperados y poco comunes respecto a la alimentación.

La anorexia y la bulimia nervosas, son los TCA másfrecuentes; cuya incidencia, ha reportado importantesincrementos en los años recientes. Aunque en México,los datos no son del todo concluyentes, ni se cuentacon un registro confiable a nivel nacional; se estimaque al menos entre el 0.9 y 2.8% de la población delDistrito Federal padece algún tipo de TCA(1).

Mientras que la Encuesta Nacional de Salud yNutrición 2012 señala que el 1.3% de los adolescentesmexicanos se encuentran en riesgo de desarrollar algúnTCA(2).

La etiología de estos padecimientos, resulta multifac-torial; podemos mencionar que entre los factores pre-disponentes y precipitantes de mayor importancia seencuentran: experiencias de abuso sexual, físico o psi-cológico, algunos rasgos de personalidad obsesivo-compulsiva, la baja autoestima, la presión personal ydel medio respecto a estereotipos; por mencionar algu-nos(3).

Actualmente, en la pedagogía se promueve el apren-dizaje centrado en el alumno; valiéndose de maneraimportante de la utilización de grupos y pares del edu-cando. El uso del internet, las redes sociales y los blogs,son actualmente parte medular de los actuales esque-mas pedagógicos.

En años recientes, la posible influencia de los mediosde comunicación en especial el internet; en el desarro-llo de anorexia y bulimia nervosas, ha cobrado un cre-ciente interés; y la posibilidad de una respuesta contun-dente pareciera aún estar lejos de nuestra vista(4).

ANTECEDENTES DEL MOVIMIENTO PRO ANA Y MIA

Desde hace aproximadamente quince o veinte años,inició todo un movimiento a través de la RED, denomi-nado “Pro Ana y Mia”; el cual tiene como finalidad agru-par por una parte a personas con diagnósticos o con-ductas de Anorexia Nervosa a quienes se les conocecomo “Ana”, quienes suelen identificarse entre sí con elcolor rojo; y por otra parte a personas con diagnósticoso conductas de Bulimia Nervosa que son conocidasdentro de este ambiente como “Mia” y suelen identifi-carse con el color morado.

Las páginas y foros Pro Ana y Mia, habían estadoexistiendo y proliferando en numerosos países, princi-

palmente en Europa Occidental y Estados Unidos; sinembargo el conocimiento que se tenía sobre estos es-pacios y este movimiento era escaso y su acceso no re-sultaba del todo común o familiar para los usuarios co-rrientes del internet; por el contrario, las rutas deacceso estaba más bien reservadas para conocedores yparticipantes de dicho movimiento.

Fue a mediados de la década de los 2000, que demanera contundentemente, sale a la luz pública la exis-tencia de este movimiento en la RED y a partir de en-tonces han proliferado de manera exponencial; actual-mente una búsqueda de la frase “Pro Ana y Mia” arrojamás de 150 mil resultados tan solo en un buscador yúnicamente en español; por lo que el acceso simple y cotidiano al movimiento “Pro Ana y Mia” dentro de laRED esta al alcance de cualquier usuario(3,5,6).

EL USO DE INTERNET EN MÉXICO

En México el uso del internet ha ido en constante in-cremento; se estima que actualmente existen alrededorde 31 millones de personas con acceso a internet repre-sentando un 30% de la población; en comparación conotros países, México es aún un país con poco acceso ainternet al contrastarnos con países como Brasil con un40%, España con un 60% y Reino Unido con 85% desu población con acceso a internet.

Del total de usuarios que se tienen en México, se es-tima que el 37% son niños y adolescentes; y el 60% delos usuarios son personas en edad de cursar algúngrado escolar entre primaria y licenciatura.

Estadísticas señalan que hasta un 60% de los usua-rios de internet, utiliza redes sociales y más de la mitadde ellos lo hacen a diario; lo anterior cobra relevanciadado que se ha llegado sugerir la posibilidad de que laexposición a información disponible en internet a travésde páginas y blogs que ponderan y promueven la ad-quisición de conductas de riesgo; terminan por propi-ciar el desarrollo de anorexia y/o bulimia nervosa(7).

EL ANÁLISIS

Resulta aventurado, hablar de la influencia del inter-net o cualquier otro medio de comunicación, sin hacerun análisis que nos lleve a poner en claro, algunos pun-tos de partida.

Bajo el supuesto de que el internet es un medio decomunicación y como tal aporta información; y que laenorme versatilidad del internet a través de sitios, blogs,

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foros, entre otros; permiten el intercambio, el debate, elreforzamiento e incluso el acompañamiento para lacomprensión de cuanta información se ofrece; podría-mos decir que el internet como medio de comunicaciónpropicia el aprendizaje significativo, el aprendizaje ob-servacional, predispone al aprendizaje por descubri-miento y para ello involuntariamente se vale de teoríascognitivas como el constructivismo, el aprendizaje signi-ficativo y el aprendizaje colaborativo.

De manera que siendo simplistas, esta reflexión bá-sica nos lleva a la conclusión de que el internet es unimportante proveedor de educación informal(8).

Visto desde esta perspectiva; se puede llegar a supo-ner que los blogs, foros, y páginas “Pro Ana y Mia” pue-den resultar una biblioteca informal de fácil acceso ycomprensión, disponible para los grupos de riesgo aldesarrollo de TCAs; pues la línea que lossepara como medios de comunicación yeducadores en trastornos de la alimenta-ción pudiera ser muy delgada. Sin embargola información que se ofrece en estos espa-cios cibernéticos, carece por completo desoporte científico; pues son en su mayoríaexperiencias, propuestas, insinuaciones yaseveraciones basadas en el empirismo, lasuposición y la deducción carente de es-tructura metodológica; reforzados ademáspor un patrón de pensamiento y comporta-miento obsesivo-compulsivo propio deltrastorno de conducta alimentaria que pa-decen quienes alimentan estos foros(5,9).

Sin embargo, hay dos aspectos que aúnno hemos analizado; el primero es de ca-rácter social-educativo; y radica en el he-cho de que la ignorancia se corrige coneducación; y abusando del hecho que ladefinición de ignorancia, abarca no sola-mente la ausencia de conocimiento sinotambién la posesión de un conocimientoerróneo; sería lógico suponer que se puedede igual modo utilizar el internet para di-fundir información científicamente validadarespecto al tema de anorexia y bulimia ner-viosa.

El segundo aspecto resulta de carácterpsicológico-conductual; pues antes de atri-buir una gran responsabilidad al interneten el incremento de los casos de anorexia

y bulimia nerviosa; sería importante revisar a detalle losfactores que se encuentran realmente relacionados conel desarrollo de estas enfermedades.

El modelo más aceptado sobre factores que propicianel desarrollo de TCA´s; señala los factores predisponen-tes y factores precipitantes más importantes; los cualesse ilustran en la figura 1; (adaptada de MARÍN 2002)(3).

De los factores predisponentes y precipitantes que alparecer resultan más importantes para el desarrollo deTCAs; solamente existen tres, que se pueden obtener opotencializar de manera importante mediante el uso deredes sociales, blogs, sitios y demás espacios dentrodel internet:

• La presión del medio sobre el aspecto corporal enespecial sobre la mujer.


¿INFLUYEN EL INTERNET, LAS REDES SOCIALES ELECTRÓNICAS Y OTRAS HERRAMIENTAS EDUCATIVAS EN EL DESARROLLO DE ANOREXIA Y BULIMIA NERVOSAS?

Figura 1. Factores predisponentes y precipitantes para el desarrollo de trastornosde conducta alimentaria.

En este sentido, las redes sociales en internet, pue-den realizar fuerte presión a través de la mofa, lacensura, la discriminación o la no aceptación de per-sonas con determinados perfiles físicos específica-mente relacionados al sobre peso o la obesidad(3,10).

• La dieta. Aunque ciertamente no se puede obtener de ma-nera explicita, a través de internet podemos recibirpatrones de comportamiento, conductas a seguir yrecomendaciones poco saludables a cerca de ladieta y las conductas de alimentación(10,11).

• Dinámica familiar y social de aspectos negativossobre la figura corporal.

Este punto resulta muy similar al mencionado enprimer lugar; puesto que las redes sociales tienenentre sus fines, agrupar personas por similitudes;de manera que pueden convertirse en espaciospropicios para el ataque, agresión y descalificaciónsobre la figura corporal de alguno de sus integran-tes; lo cual pudiera suponerse que llevaría al usua-rio de dicha red social a realizar las modificacionesen su cuerpo que le permitan la aceptación delgrupo social que lo trata de relegar(11,12).

Analizado bajo esta perspectiva; la influencia del in-ternet en el desarrollo de Anorexia y/o Bulimia nervo-sas, pareciera no jugar un papel tan determinantecomo se ha llegado a sugerir; No por ello, debemos su-bestimar el posible alcance que puede llegar a tener,principalmente como coadyuvante de factores precipi-tantes mas que como un factor predisponente.

Sin embargo, resulta importante distinguir que se ca-rece aún de suficiente información científicamente vali-dada, que nos permita dejar en claro una mayor rela-ción entre la información “pro anorexia y bulimianervosa” que se obtiene en páginas web, blogs, y foroscon el desarrollo de las mismas; uno de los pocos estu-dios formales encontrado para esta revisión, arrojacomo resultado la falta de correlación estadística entrela publicidad que promueve una figura esbelta y el de-sarrollo de TCA; pero falta ahondar sobre la influenciadel internet en el cambio de la dieta o la influencia delas redes sociales en el cambio permanente de patro-nes de comportamiento respecto a la alimentación(5).

De igual manera se han encontrado otros factorespredisponentes que no se contemplan en el modeloaquí señalado; en donde se señala la falta de “afecto”durante la infancia como un potente factor predis -ponente(3,12).

CONCLUSIÓN

Con la información actualmente disponible sobre eltema abordado y la falta de claridad aun existente res-pecto a algunas posibles influencias; es importanteeducar de manera adecuada a la población vulnerable,con información que le permita consolidar patrones decomportamiento alimentario saludables.

Se tiene la experiencia de algunos países en dondese ha tratado de contrarrestar la proliferación de sitios“Por Ana y Mia” mediante la descalificación de los mis-mos en internet, la censura y retiro del hosting de algu-nos de ellos y el bombardeo recurrente de mensajes encontra de los mismos. Sin embargo no han mostradolos resultados esperados por la cual se sugiere utilizarla información adecuada y la educación como herra-mientas de prevención.

Queda de manifiesto, el importante papel de los pa-dres y los docentes, ya que los niños y adolescentesson los más vulnerables a la información de riesgo quese puede obtener de la RED, de manera que es impor-tante mantener con ellos acompañamiento cercanopara obtener información que promueva la adquisiciónde aprendizajes que favorezcan la salud y el bienestar.

Vale la pena señalar también la importancia de quepadres y docentes acompañen y ayuden a los niños yadolescentes a resistir la presión social sobre los están-dares no realistas de la apariencia física y que a la par,promuevan información adecuada sobre alimentación,estilos de vida saludable incluyendo la salud emocional,además de ayudarlos a conceptualizar una imagen cor-poral real y promover el fortalecimiento del autoestimay las relaciones interpersonales constructivas.

AGRADECIMIENTOS

Dra. Marcela Elvira Viveros Sandoval. Directora deLicen ciatura en Nutrición Universidad Vasco de QuirogaAC. Por las facilidades brindadas para la elaboración delpresente trabajo.

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¿INFLUYEN EL INTERNET, LAS REDES SOCIALES ELECTRÓNICAS Y OTRAS HERRAMIENTAS EDUCATIVAS EN EL DESARROLLO DE ANOREXIA Y BULIMIA NERVOSAS?

Artículo Original

Evaluación del estado de salud en celíacos adultosde la Comunidad Valenciana

Evaluation of the health status in adult celiacs of the Valencian Community(Spain)

Pelegrí Calvo, C.; Soriano del Castillo; J. M., Mañes Vinuesa, J.

Área de Nutrición y Bromatología. Facultad de Farmacia. Universitat de València.

RESUMEN

Introducción: En pacientes adultos, el procesodiagnóstico de la enfermedad celíaca (EC) suele sermuy tardío (once años de media), lo cual genera com-plicaciones de salud que se evitarían con un diagnós-tico más temprano. Por ello, se han estudiado aspec-tos relacionados con el estado de salud de lospacientes celíacos entrevistados.

Objetivos: El objetivo del trabajo es cuantificar laprevalencia de aspectos relacionadas con su salud, ta-les como problemas reproductivos, otras enfermeda-des asociadas, posibles detonantes de la EC, saludósea, anemia y otras enfermedades autoinmunes o tu-mores, así como la presencia de la EC en familiares deprimer grado.

Métodos: Estudio observacional transversal retros-pectivo en 98 celíacos adultos mediante un cuestiona-rio validado para celíacos.

Resultados: El 23% de las mujeres tuvo problemasreproductivos; la mayoría de celíacos presentó enfer-medades asociadas y al 51% se le desencadenó la en-fermedad a raíz de un detonante físico o psicológico.

Conclusiones: Las altas prevalencias en los indivi-duos celíacos de enfermedades concomitantes comoanemia ferropénica, depresión, hipotiroidismo, intole-

rancia a la lactosa, deficiencia de IgA y diabetes melli-tus tipo 1 sugieren la necesidad de realización de prue-bas diagnósticas para determinar o descartar la enfer-medad celíaca.

La presencia de uno o más síntomas o enfermeda-des tales como anemia ferropénica, intolerancia a lalactosa, osteoporosis, hipotiroidismo, artritis reuma-toide, diabetes tipo 1 o deficiencia de IgA en los fami-liares de primer grado de un celíaco debería levantarsospechas acerca de una EC no diagnosticada.

PALABAS CLAVE

Enfermedad celíaca; estado de salud; adultos; pato-logías asociadas; familiares; detonante; salud ósea;salud reproductiva.

ABSTRACT

Introduction: In adult patients, the diagnostic pro-cess for coeliac disease (CD) is usually very late (ele-ven years on average), which leads to health complica-tions that could be avoided with earlier diagnosis.Therefore, we have studied some aspects about thehealth status of the celiac patients interviewed.

Objectives: The objective of this study is to quan-tify the prevalence of health-related issues, such as re-productive problems, other associated diseases, possi-ble triggers of CD, bone health, anemia and otherautoimmune diseases or tumors, and the presence ofCD in first grade relatives.


Correspondencia: [email protected]

Methods: Retrospective cross-sectional study in 98adult celiac through a validated questionnaire specificfor coeliac patients.

Results: The 23% of women had reproductive pro-blems, most of the coeliac patients showed associatedconditions and 51% of CD cases was triggered after aphysical or psychological event.

Conclusions: High prevalence of celiac disease inindividuals concomitant diseases as iron deficiency ane-mia, depression, hypothyroidism, lactose intolerance,IgA deficiency and type 1 diabetes mellitus suggest theneed of diagnostic tests to determine or rule out CD.

The presence of one or more symptoms or condi-tions such as iron deficiency anemia, lactose intole-rance, osteoporosis, hypothyroidism, rheumatoidarthritis, type 1 diabetes or IgA deficiency in first-de-gree relatives of a celiac should raise suspicions abouta non-diagnosed EC.

KEYWORDS

Coeliac disease; health status; adults; related condi-tions; relatives; health survey; trigger; bone health; re-productive health; lactose.

ABREVIATURAS

ACECOVA: Asociación de Celíacos de la ComunidadValenciana.

EC: enfermedad celíaca.

CD: coeliac disease.

DSG: dieta sin gluten.

INTRODUCCIÓN

La enfermedad celíaca (EC) es una enfermedad au-toinmune caracterizada por una inflamación crónica dela parte proximal del intestino delgado, causada por laexposición a una proteína vegetal llamada gluten de al-gunos cereales de la dieta: trigo, cebada, centeno y po-siblemente avena.

A través de un cuestionario internacional validado1 yadaptado a un total de 98 pacientes adultos y comoparte de un estudio más amplio que incluye análisis an-tropométrico y nutricional2, se pretende determinar elestado de salud de este grupo de pacientes celíacoscon dieta sin gluten (DSG).

OBJETIVOS

Los objetivos específicos de este estudio son conoceraspectos relacionados con los salud de los pacientes ce-líacos, tales como problemas reproductivos, posiblesdetonantes de la enfermedad, la salud ósea, la preva-lencia de tumores y determinar la frecuencia de enfer-medades inmunológicas asociadas a la celiaquía; tam-bién cuantificar la prevalencia de la EC en los familiaresde primer grado de estos pacientes.

MÉTODOS

La recogida de datos se realizó en el Área deNutrición y Bromatología de la Facultad de Farmacia dela Universitat de València durante tres años, en el con-texto de un estudio más amplio de la población celíacaque, además de la encuesta sobre su estado de salud,incluía una evaluación antropométrica y nutricional3.

El universo muestral lo constituyeron 2000 pacientesasociados de la Asociación de Celíacos de la ComunidadValenciana (ACECOVA) de ambos sexos y diferentesrangos de edad. A todos ellos se les ofreció participaren el estudio, para lo cual debían cumplimentar uncuestionario internacional para celíacos y validado enEspaña2. Se incluyeron pacientes de las tres provincias,Castellón, Valencia y Alicante.

Tras descartarse 34 cuestionarios por irregularidadesen la cumplimentación o por ser familiares de alguienque había rellenado el cuestionario, el tamaño muestrallo constituyeron 98 adultos.

Se utilizó un cuestionario para celíacos desarrolladopor Cranney et al.1. De los 98 cuestionarios cumplimen-tados por pacientes adultos, 76 (77,6%) procedían demujeres, y 22 (22,4%) de varones (3,5 mujeres:1 varón). La edad media de los participantes fue de 38 años (DE±13). La media de años diagnosticado fuede 9 años y la mediana de 6.

Los datos se analizaron estadísticamente con el pro-grama SPSS, versión 12. 0, para Windows. Con esteprograma se desarrolló la estadística descriptiva, es de-cir, la determinación de frecuencias y promedios. Conlos resultados de la encuesta de salud se hicieron com-probaciones lógicas, para lo cual se realizaron análisiscomparativos entre variables. Se utilizó la prueba de chicuadrado (a=0,05), ya que se compararon proporcio-nes. Este test compara las frecuencias observadas eneste estudio con las esperadas para variables categóri-


EVALUACIÓN DEL ESTADO DE SALUD EN CELÍACOS ADULTOS DE LA COMUNIDAD VALENCIANA

cas. Un resultado de p<0,05 indica que existe asocia-ción entre las variables comparadas.

El estudio contó con la aprobación del Comité de Éticade la Unversitat de València y, en función de la legislaciónvigente (Anónimo, 2002), se recabó el consentimiento in-formado de los pacientes, a los cuales previamente se lesexplicó la naturaleza y propósito del estudio, para anali-zar de forma anónima sus determinaciones.

RESULTADOS

El 83% de los encuestados tenía estudios superiores ala enseñanza secundaria. La edad media en el momentodel diagnóstico fue de 28±16 años, 30 años en las mu-jeres y 26 en los hombres, y la mediana de 29 años. Lamedia de años con diagnóstico definido fue de 9 años yla mediana de 6. Catorce (15%) de los encuestados ha-bían sido diagnosticados de dermatitis herpetiforme.

En respuesta a la pregunta referente a posibles deto-nantes de la enfermedad ocurridos dentro de los seismeses previos a la aparición de los síntomas clínicos dela EC, el 19% sufrieron una infección intestinal severa;el 15% estrés severo, como un divorcio o la muerte dealgún familiar; el 8% había padecido una gripe severa;el 6% de las mujeres un embarazo y un 3% del totaluna cirugía mayor. En total, un 51% de los 98 pacien-

tes adultos entrevistados padeció alguna de estas si-tuaciones (Tabla 1).

Con frecuencia se presentaron enfermedades asocia-das a la EC. En la Tabla 2 se listan las condiciones mé-dicas diagnosticadas en los encuestados. Entre las máscomunes se encuentran anemia ferropénica, depresión,hipotiroidismo, intolerancia a la lactosa, deficiencia deIgA y diabetes mellitus tipo 1.

En respuesta a las preguntas de salud ósea, el 40%presentó alguna historia de fractura previa y el 10% sehabía roto al menos una de las dos muñecas. La densi-dad ósea había sido medida en el 24% de los encues-tados. El 14% de las 98 personas que completaron elcuestionario habían sido diagnosticados bien de osteo-penia (8%) o de osteoporosis (6%).

Se halló una RP (razón de prevalencia) de 1,8 entrelas variables “padecer osteoporosis u osteopenia” y“haber padecido síntomas de celiaquía durante más de5 años antes de ser diagnosticado”. Esto significa quefue casi dos veces más frecuente que padecieran oste-oporosis u osteopenia aquellos que tardaron más decinco años en ser diagnosticados (p<0,05).

En lo que se refiere a la salud reproductiva, de las 75 mujeres entrevistadas, el 15,1% tuvo dificultad paraconcebir niños; sin embargo representa el 23% de las

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Tabla 1. Posibles detonantes de la sintomatología celíaca.

que intentaron procrear. El 24% sufrió algún aborto es-pontáneo y, de este grupo, el 6% padeció dos o másabortos.

La edad media de la menarquia para las mujeres ce-líacas estudiadas fue de 12,7 años (13 en Canadá)1.Para la recogida de los datos de esta variable se empleóel método retrospectivo, por lo que es necesario aña-dirle un factor correctivo de 0,5 años a las medias,siendo por lo tanto la media real de 13,2 años.

De los hombres encuestados, el 4% manifestó pro-blemas de erección. Sólo uno de ellos se había hechoun recuento de esperma, que resultó normal; sin em-bargo, del 17% que se hizo el mismo análisis en el tra-bajo canadiense1 el 27% tenía niveles bajos.

El 25% de los pacientes había padecido intoleranciaa la lactosa, lo cual puede causar molestias similares ala EC. Asimismo, en el 8% de los casos de este trabajo,los médicos atribuyeron inicialmente los síntomas a al-gún tipo de alergia o intolerancia alimentaria.

Del 23% de los encuestados diagnosticados de EC enla niñez, al 27% les desaparecieron los síntomas parareaparecer en la edad adulta.

Cabe remarcar el aumento de un 50 a un 65% en losresultados positivos a los tests serológicos entre los pa-cientes testeados antes y después del año 2000, quizás

por la generalización del uso de anticuerpos antitrans-glutaminasa tisular.

Respecto a tumores, el 2% (n=2) presentó cáncer depiel, el 1% (n=1), el 2% cáncer de mama (n=2), el 1%melanoma (n=1), el 1% linfoma y ninguno manifestóhaber padecido cáncer de intestino delgado.

Entre los familiares de primer grado (padres, herma-nos e hijos) del total de los 98 adultos que participaroneste estudio y los 68 niños del mismo estudio en pobla-ción infantil3, el 17% fueron diagnosticados de EC(Tabla 3). Entre las patologías más prevalentes entrelos familiares se incluían anemia ferropénica (29%) ydiversas enfermedades autoinmunes como el hipotiroi-dismo (12%) o la diabetes tipo 1 (10%).

DISCUSIÓN

Por lo que respecta a la prevalencia de la EC por se-xos, la proporción de mujeres frente a hombres (3,5:1)fue claramente superior a la observada en el estudio ca-nadiense1 (2,9:1), así como en otro trabajo estadouni-dense4 (2,8:1). Estos datos superan en gran medida laproporción mujer:hombre publicadas en España de2:15,6. Quizás se deba a un sesgo de participación, dadoque las mujeres suelen ser más participativas que loshombres en este tipo de estudios. De hecho, la propor-ción hallada en un estudio paralelo a este en poblaciónpediátrica fue de 2,6:1 (niñas:niños), siendo mucho ma-



Tabla 2. Prevalencia de enfermedades asociadas.

yor el número de madres frente a padres que rellenó elcuestionario para sus hijos (6,5:1) 2.

La sintomatología de la EC se desencadena a vecespor gastroenteritis, cirugía gastrointestinal y emba-razo7, todo lo cual se refleja en nuestros resultados.Según Cranney et al1, los posibles detonantes de la ECfueron infección intestinal severa (9% de los casos), es-trés severo (23%), embarazo (8%) y cirugía mayor(3%). Por tanto, frente a la aparición de síntomas clá-sicos de la enfermedad, habría que realizar una anam-nesis profunda y preguntar por situaciones recientes deestrés físico o psicológico.

Entre los pacientes celíacos no diagnosticados, esmuy elevada la prevalencia concomitante de intoleran-cia a la lactosa8, 25% en nuestro estudio y 26% segúnCranney et al1. Por lo tanto, en algunos pacientespuede ser necesario limitar la ingesta de lactosa hastaque cese la sintomatología intestinal y se recupere laactividad lactásica intestinal. Por ello, la aparición deuna intolerancia a la lactosa debe hacer pensar en unaEC subyacente.

En este estudio, el 69% se recuperaron de la anemia.Estos datos coinciden con el 72% del estudio deCranney et al1 pero, sin embargo, distan mucho del95% de recuperación declarado en un estudio sola-mente entre adultos recién diagnosticados que fuerontratados con DSG9.

La asociación entre la EC y otras enfermedades au-toinmunes como tiroiditis y diabetes tipo 1 ha sido cla-ramente establecida10. En este estudio, el 12% de losencuestados que refirieron hipotiroidismo, dato quecoincide con otros estudios semejantes1,11. La preva-lencia de la diabetes tipo 1, presente en el 2% de losencuestados, también coincide con la detectada porotros autores1,11 pero supera ligeramente la prevalenciade otros estudios12. La prevalencia de la deficiencia deIgA (8%) también fue notablemente superior a la de lapoblación general. Hay alguna evidencia de que elriesgo de desarrollar enfermedades autoinmunes au-menta con el tiempo de exposición al gluten10; esto in-dica la necesidad de un diagnóstico precoz y trata-miento con DSG.

En cuanto a salud ósea, los resultados obtenidos porCranney et al1 fueron de un 42% de fracturas previas,16% de rotura de alguna muñeca, 57% de medicionesde densidad ósea, 35,9% de osteopenia y 26% de os-teoporosis. El hecho de que todos los pacientes que pa-decieron osteoporosis u osteopenia hubieran sido diag-nosticados en la edad adulta confirma la afirmación deBardella et al.13 de que un diagnóstico y tratamientotempranos de la EC prevendrían la osteoporosis.

La relación hallada en nuestro estudio entre los añossin diagnosticar y la menor densidad ósea concuerdacon el estudio del Hospital General de Tomelloso14, que

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Tabla 3. Patologías asociadas entre los familiares de primer grado de los encuestados.

establece el grado de lesión duodenal como determi-nante de la densidad ósea. Por tanto, un diagnósticotemprano de la EC evitaría el deterioro óseo en los pa-cientes no diagnosticados ni tratados.

Tanto los hombres como las mujeres presentaronproblemas reproductivos, lo cual coincide con otros es-tudios1,15,16. Otros estudios también coinciden en la di-ficultad de las mujeres celíacas para concebir hijos(14,5%)1. Sin embargo, las tasas de abortos naturalesfueron superiores: del 31% para un aborto y del 35%para dos o más1. Como apuntan algunos autores16, losdesórdenes reproductivos deberían considerarse comoun factor de riesgo de la EC, por lo que las mujeres quelos padezcan deberían someterse a pruebas de scree-ning de EC.

Contrariamente al postulado clásico de retardo en lamenarquia para adolescentes celíacas no tratadas17 losdatos obtenidos coinciden con que la EC no tratada nose asocia a un retardo en la en el comienzo de lasmenstruaciones, sino que depende de la edad de la me-narquia materna y es independiente de la edad deldiagnóstico y de la dieta18. La edad obtenida de 12,7años fue semejante a los 13,8 años (valor corregido) demujeres españolas sanas19.

El porcentaje de hombres que declaró problemas deerección (4%) fue manifiestamente inferior al del estudiode Cranney et al.1, así como el porcentaje que se some-tió a un recuento de esperma (4%) frente al 17% de loscanadienses. Evidentemente, aquí se presenta un sesgorelacionado con el pequeño número de varones encues-tados. La EC en el padre también puede influir en el re-sultado del embarazo, posiblemente por sus factores ge-néticos, que se manifestarían en un menor peso al nacery quizás en una menor duración del embarazo15.

Las enfermedades relacionadas con la EC, como sonanemia ferropénica, osteoporosis, artritis reumatoide ohipotiroidismo fueron frecuentes entre los familiares deprimer grado de los celíacos, razón que puede hacersospechar de una posible EC.

De los pacientes diagnosticados en la niñez, al 27%les desaparecieron los síntomas temporalmente, paraluego reaparecer. Esto ocurrió, sin embargo, en más dela mitad de los pacientes de otros estudios (1). Aquí semanifiesta la necesidad de informar a los pacientes re-cién diagnosticados de que la EC es una intoleranciapermanente al gluten y de que deberían seguir unadieta estricta sin gluten de por vida.

En este estudio, el 90% de los encuestados, idénticoporcentaje al hallado por Cranney et al.1, declaraban se-guir una dieta estrictamente sin gluten; un 9% tomabauna dieta parcialmente sin gluten, mientras que el 1%seguía una dieta normal con gluten. Sin embargo, la re-cuperación total de la sintomatología celíaca en muchoscasos no se produjo3. La persistencia de estos síntomaspuede deberse, al menos en parte, a un continuo con-sumo de gluten. El consumo inadvertido de gluten sesospecha que es la principal razón de la recuperación in-completa de los síntomas en más del 50% de los pacien-tes20. De hecho, el 48% de los encuestados achaca elque no le remitan los síntomas a una causa desconociday el 20% al desconocimiento de fuentes de gluten ocul-tas en los alimentos, ya que, aunque aseguran no con-sumir gluten conscientemente, pueden no identificarfuentes de gluten ocultas en su dieta. Los continuos sín-tomas gastrointestinales también pueden derivar de lacoexistencia del síndrome de intestino irritable21 o deuna intolerancia a la lactosa8. En nuestro estudio, sola-mente el 38% de los intolerantes a la lactosa se recupe-raron totalmente con la DSG, porcentaje similar al obte-nido por Cranney et al.1.

En el presente estudio, del total de encuestados el14% había sido diagnosticado de osteoporosis u osteo-penia (el 19% de las mujeres), frente al 35% de los ca-nadienses1; pero solamente al 24% le habían realizadouna densitometría en contraposición con el 57% de losencuestados canadienses. Estos resultados seguramenteserían mayores si se hubiera evaluado la densidad óseaa todos los participantes. De los que se practicaron unadensitometría, menos del 20% tomaban medicación, locual coincide con el estudio de Canadá1.

El aumento de resultados positivos en los tests sero-lógicos (de 50 a 65%) fue claramente superior al detec-tado por Cranney et al.1 (de 4 a 32%) según se reali-zara el test inicial antes o después de 1998. Desdeentonces, se han mejorado mucho los tests serológicosde cribado. Los más específicos son tests basados enlos anticuerpos anti-transglutaminasa tisular, que segúnla North American Society for Pediatric Gastroen -terology son los de elección22.

La EC se asocia con una variedad de linfomas malig-nos mucho mayor de la que se presumía anterior-mente23. Los resultados se aproximan a los del estudiode Cranney et al.1, (1% para cáncer de colon, 0,9%para melanoma, 0,7% para linfoma y 0,4% para cáncerde intestino delgado)1 si bien en nuestro estudio los re-



sultados se redondean al alza debido a la baja inciden-cia encontrada en dichas enfermedades con tan bajaprevalencia.

Sendos estudios sobre población europea han mos-trado que la exposición continua al gluten en individuoscon EC se asocia a un riesgo incrementado de mortali-dad por tumores, especialmente de linfocitos T y adeno-carcinoma de intestino delgado24. Un estudio25 reflejaun incremento del riesgo de tumores de intestino del-gado en la población norteamericana con EC y tanto losresultados de este estudio como los de Cranney1 fueronsimilares. Sin embargo, debido al anonimato de los en-cuestados y a la falta de los informes patológicos, la re-lación temporal entre el diagnóstico de la EC y los tumo-res no se pudo confirmar. Otros estudios demuestranque el seguimiento de una DSG puede reducir el riesgode desarrollar tumores26,27.

El resultado del 17% de familiares de primer gradoafectados de EC coincide con el 15% obtenido porCranney et al.1. Estos resultados se asemejan los obte-nidos en Cataluña28, con una tasa del 11% de familia-res de primer grado diagnosticados de EC. También enun estudio sobre la comunidad italiana se halló un re-sultado del 10% de familiares de primer grado29.

Muchos de los familiares de primer grado presenta-ron una amplia variedad de síntomas o enfermedadesrelacionados con la EC, con proporciones semejantes aotros estudios1,30. Entre estos síntomas se incluían ane-mia ferropénica (29%) y diversas enfermedades au-toinmunes como el hipotiroidismo (12%) o la diabetestipo 1 (10%) (Tabla 3); los resultados de Cranney etal. fueron 22%, 13% y 9%, respectivamente. Por tanto,la presencia de uno o más síntomas o enfermedades enlos familiares de primer grado de un celíaco debería le-vantar sospechas sobre una EC no diagnosticada.

CONCLUSIONES

Las altas prevalencias en los individuos celíacos deenfermedades concomitantes como anemia ferropé-nica, depresión, hipotiroidismo, intolerancia a la lac-tosa, deficiencia de IgA y diabetes mellitus tipo 1 sugie-ren la necesidad de realización de pruebas diagnósticaspara determinar o descartar la enfermedad celíaca.

Las dificultades para procrear, así como los abortosespontáneos y los de repetición también deberían le-vantar sospechas acerca de la enfermedad celíaca.

La presencia de uno o más síntomas o enfermedadestales como anemia ferropénica, intolerancia a la lac-tosa, osteoporosis, hipotiroidismo, artritis reumatoide,diabetes tipo 1 o deficiencia de IgA en los familiares deprimer grado de un celíaco debería levantar sospechasacerca de una EC no diagnosticada.

Además, el diagnóstico precoz de la EC podría redu-cir los casos de osteoporosis y osteopenia en el colec-tivo de celíacos.

AGRADECIMIENTOS

Los autores del estudio agradecen a la Asociación deCelíacos de la Comunidad Valenciana el apoyo prestadopara la realización de este trabajo.

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Artículo Original

Estudio cualitativo de la conducta alimentaria en una población de mujeres embarazadas inmigrantes del municipio de Fuenlabrada

Qualitative trial about the nourishing habits of a population of pregnantimmigrant women in Fuenlabrada

Alfonso Sánchez-Sicilia, A.1; Saiz de Bustamante Perez, P.2; Redondo Useros, N.3

1 Hospital Universitario de Fuenlabrada, Servicio de Obstetricia y Ginecologia. 2 CIO Nutricion-online.3 Instituto de Ciencia y Tecnología de los Alimentos y Nutrición (ICTAN-CSIC).

RESUMEN

Introducción: Los hábitos alimentarios de la pobla-ción deben seguir las pautas de alimentación saludablerecomendadas por la Organización Mundial de la Salud(OMS) u otros organismos oficiales, especialmente du-rante el embarazo ya que estos pueden repercutir enla salud de la madre y del futuro recién nacido. Hay es-tudios que reflejan como el mapa alimentario de la po-blación inmigrante puede no seguir un patrón de ali-mentación saludable.

Objetivos: Estudiar los hábitos alimentarios de unapoblación de mujeres embarazadas inmigrantes, paraconocer sus costumbres alimentarías y su grado deadaptación a la DM en España.

Material y Método: Estudio cualitativo empleandola técnica de los grupos focales o grupos de debate. Seevaluaron los hábitos alimentarios de una muestra demujeres inmigrantes embarazadas del área de Fuen -

labrada, clasificadas en grupos según la zona geográ-fica, las características culturales afines y el idioma. Sesiguió un guión de debate para obtener la informaciónsobre los hábitos alimentarios, midiendo afinidades en-tre los grupos y el nivel de adaptación a la dieta enEspaña.

Resultados: El comportamiento alimentario de losgrupos de mujeres marroquíes y latinoamericanas es elque más se acerca al patrón de DM en España, siendolos colectivos africano y chino los más dispares. El usodel aceite de oliva es el aspecto de la DM más adop-tado por los colectivos de inmigrantes en nuestro país.A su vez, las mujeres marroquíes y las de Europa deleste aumentan el consumo de frutas, mientras queprácticamente todos los grupos, citando a europeas,africanas y latinas, aumentan el consumo de carne. Elcolectivo chino y el africano señalan la poca variedad yfrescura de los alimentos españoles, en comparacióncon sus países de origen. Todos los grupos dan impor-tancia a unas adecuadas pautas dietéticas durante elembarazo, tales como un mayor consumo de frutas,verduras y lácteos. En general, los platos destacadosconsiderados españoles son la paella, lentejas y tortillade patata, entre otros.

Discusión: El proceso de adaptación cultural de laembarazada inmigrante a la alimentación en Españaestá influenciado por varios factores, entre los que


Correspondencia: Ana Alfonso Sánchez-Sicilia Hospital Universitario de Fuenlabrada, Servicio de Obstetricia yGinecologíaCamino del Molino nº 2, Fuenlabrada 28942, MadridTeléfono de contacto 639839107ana. alfonso@salud. madrid. org.

destacan el contacto con la población española en lahostelería, servicio doméstico y en el comedor esco-lar, siendo también importante el tiempo de perma-nencia en el país. La adaptación a la dieta españolapuede ocasionar en unos colectivos un enriqueci-miento en su alimentación al adoptar costumbres ali-mentarias beneficiosas, o bien un empobrecimientode la dieta en otros, al no disponer de aquellos ali-mentos indispensables para ellos y que consumían ensu país de origen.

Conclusiones: Globalmente todos los colectivostienen una buena adaptación a la dieta española, des-tacando mayoritariamente la inclusión del aceite deoliva en su alimentación. La adaptación mejora con eltiempo de residencia en nuestro país y se ve facilitadapor el nivel de interacción con la población española(comedores escolares, hostelería, etc…). Existen dife-rencias en el consumo de fruta y verduras en los dife-rentes colectivos, en base a la disponibilidad y diver-sidad. Comprobamos como todos los colectivosrealizan un cambio en su dieta por el hecho de estarembarazadas.

PALABRAS CLAVE

Hábitos alimentarios, inmigración, alimentación, sa-lud, epigenética.

SUMMARY

Introduction: Dietary patterns of the populationshould comply with the healthy eating guidelines re-commended by WHO, and/or other official organisms,and more strictly during pregnancy, as deficiencies be-fore and during this stage can influence the health ofthe mother and the future newborn. Several studiesshow an immigrant dietary pattern not in accordancewith healthy eating pattern.

Objectives: To study the dietary habits of pregnantimmigrant women in Fuenlabrada comparing them toMediterranean diet in Spain to find out differences andthe level of adaptation.

Methods: Qualitative trial using the technique of fo-cus groups or discussion groups. Dietary patterns of im-migrant pregnant women population of Fuenlabradawere studied. Women were classified in groups accor-ding to similar geographic area, culture and language.A discussion script was used to obtain information

about their food, finding out affinities between groupsand evaluating how they have adapted to Spanish diet.

Results: The most similar groups to the Spanish po-pulation in terms of food and habits are the Moroccanand Latin American, being African and Chinese groupsthe most disparate. The aspect of the MediterraneanDiet most adopted by all immigrant groups is the incor-poration of the olive oil to their diet. Moreover, Moro -ccan and Eastern Europe women increased fruit com-suption, while virtually groups increased intake of meat,including women from Europe, África and América.China and African collectives indicates the lack of va-riety and freshness of Spanish food compared with theirown countries. All of them highlight healthy dietary pat-terns during pregnancy, such as an increased consump-tion of fruit, vegetables and dairy products. In general,they point out as “Spanish food´´ the paella, lentils andpotatoes omelet, among others.

Discussion: The cultural adaptation to our countryand our diet by the immigrant pregnants is influencedby several factors, highlighting the contact with theSpanish population in catering jobs, domestic serviceand dining facilities, being also important the stayingtime in Spain. The adaptation to Spanish diet maycause in one hand a diet enrichement in some collecti-ves by incorporating beneficial dietary habits or in theother hand can cause diet depletion in other groups,because of the lack of essential foods that they consu-med in their origin countries.

Conclusions: In general, all collectives have agood adaptation to Spanish diet, highlighting mainlythe inclusion of olive oil. The adaptation process im-proves with the time living in Spain and it is favouredby the level of relationship with Spanish people (schoolmeals, catering work, etc. ) The immigrant groupshave some differences in the consumption pattern offruit and vegetables, according to the availability anddiversity of these foods. We found that all the collecti-ves change their diet as a consecuence of their prega-nancy situation.

KEYWORDS

Eating Habits, immigration, diet, health, epigenetics.

ABREVIATURAS

DM: Dieta Mediterránea.


ESTUDIO CUALITATIVO DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN UNA POBLACIÓN DE MUJERES EMBARAZADAS INMIGRANTES DEL MUNICIPIO DE FUENLABRADA

INTRODUCCIÓN

El embarazo es una etapa de la vida en la que seproducen numerosos cambios en el cuerpo de la mu-jer. La alimentación adquiere un papel importante enel trascurso del mismo y en el desarrollo del feto. Porello, es muy importante seguir una dieta equilibradaantes de la concepción para prevenir problemas en elembarazo, durante la gestación y la lactancia, paraasegurar que el feto recibe los nutrientes en una can-tidad y calidad adecuada, y para que la madre man-tenga un óptimo estado de salud sin complicacionesasociadas1,2.

Los hábitos alimentarios de la población deben se-guir las pautas saludables recomendadas por la OMS,basadas en un alto consumo de frutas, verduras, carnemagra y pescado azul, farináceos integrales y aceite deoliva. Durante el embarazo, el papel que ejercen en laalimentación las frutas y verduras, por su alto aportede vitaminas A y C, minerales como el hierro, la fibra olos lácteos por su aporte de calcio y vitamina D, es de-terminante para una correcta formación de las estruc-turas óseas y de las membranas celulares del feto. Porejemplo, niveles bajos de vitamina D en la madre se harelacionado con alteraciones de crecimiento fetal, deldesarrollo del esqueleto fetal y mayor riesgo de pree -clampsia, entre otros3,4.

La malnutrición materna y los estados carencialesen esta etapa están directamente relacionados con al-teraciones en el desarrollo del feto y con el riesgo depadecer enfermedades crónicas en su edad adulta,asociándose con un mayor riesgo de cardiopatía coro-naria, accidente cerebro vascular, diabetes e hiperten-sión arterial5,6. En estos últimos años se han descu-bierto algunas alteraciones del genoma influenciadaspor el ambiente durante la vida embrionaria y fetal, eslo que se conoce como epigenética. El concepto deepigenética surge de esta interacción de factores pre-vios al nacimiento y que nos permiten, en ocasiones,una mejor adaptación del medio y una programaciónfetal¹. Se producen cambios metabólicos que sontransgeneracionales y pueden ser la causa de enfer-medades crónicas como la obesidad, HTA, enferme-dad cardiovascular y síndrome metabólico. Un creci-miento fetal excesivo o un retraso del mismo puedeninducir en estos cambios permanentes en el feto quenecesitaran programas de prevención de enfermeda-des del adulto2,5,6. Se necesitan estudios sobre ali-mentación y embarazo que nos permitan saber quémecanismos son los que influyen en el desarrollo fetal

y en establecer medidas de prevención desde la etapaprenatal y postnatal7.

La población de inmigrantes de la Comunidad deMadrid representa una quinta parte del total de empa-dronados en España (datos del 2008)8 y por ello au-menta la preocupación por su estado de salud y estilosde vida, ya que en los últimos años, se han encontradociertos perfiles alimentarios asociados a colectivos demujeres inmigrantes embarazadas con diferencias res-pecto a las mujeres no inmigrantes. Esto puede ser de-bido a los hábitos alimentarios de cada población, quereflejan las creencias y costumbres de los colectivos yestán ligados al medio geográfico y disponibilidad dealimentos. Pueden ser mantenidos en el tiempo en elpaís de acogida o modificarse debido al contacto conpersonas de otra cultura y al aumento de los recursos.

La escasez de datos e información acerca de las cos-tumbres y hábitos alimentarios de la población de em-barazadas inmigrantes y las diferencias existentes entremujeres españolas y mujeres inmigrantes, hace nece-sario plantear programas de estudio en esta línea.

Con este trabajo se pretende conocer el perfil alimen-tario de algunos colectivos de embarazadas inmigrantesen Fuenlabrada y su nivel de adaptación a la alimenta-ción de nuestro país, comprobando si siguen una ali-mentación saludable.

El colectivo de mujeres embarazadas de Fuenlabradarepresenta un 25 % de la población con una distribu-ción de un 32. 5% inmigrantes procedentes de Europa,24. 5 % de Latinoamérica, 3. 53 % de Asia y un 39. 5% de África. La edad media de las mujeres es de 28,30 años y llevan en nuestro país una media de 6 años9.(Tablas 1 y 2 ): Procedencia y características de la po-blación de embarazadas inmigrantes en el Hospital deFuenlabrada).

OBJETIVOS

Estudiar los hábitos alimentarios de una población demujeres embarazadas inmigrantes, para conocer suscostumbres alimentarias y su grado de adaptación a laDM en España, para así poder plantear futuras inter-venciones nutricionales en este colectivo.

METODOLOGÍA

Se utiliza la técnica cualitativa de los grupos focaleso grupos de discusión para obtener la información por

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parte de los colectivos de mujeres inmigrantes, ya quenos permite acercarnos a la realidad que se va a estu-diar e interactuar más con las participantes Es un de-bate grupal, siguiendo un guión previamente estable-cido (tabla 3). Se generan datos e información de ladiscusión grupal espontánea, ya que al escuchar al otroel participante se ve motivado a exponer su punto devista10 A su vez, se disponía de una grabadora para al-macenar la información.

Para organizar los grupos de debate, se informó delas características del estudio a las mujeres embaraza-das inmigrantes que acudían a las consultas delHospital de Fuenlabrada y posteriormente, mediante unmuestreo aleatorio, se les invitaba a participar por telé-

fono. El diseño inicial del estudio partía de un númeromínimo de participantes de 7-8 en cada grupo para quefueran homogéneos, pero hubo pérdidas durante lacaptación de las voluntarias y los grupos focales queda-ron finalmente formados por 39 mujeres, divididas se-gún idioma, zonas geográficas y características cultura-les afines de la siguiente forma:



Tabla 1. Procedencia de la población de embarazadas inmigrantes en el Hospital de Fuenlabrada.

Tabla 3. Guión de debate.

1. Costumbres y hábitos alimenticios de los colectivos a losque pertenecen las participantes, es decir, la dieta: qué ycómo comen.

2. Evolución y modificación de estas costumbres a raíz de lapermanencia en España. Cómo afecta el hecho de llevarmás o menos tiempo en España en la modificación de suscostumbres.

3. Otros factores que afectan: edad, formación, contacto ono con población española.

4. Comparación consciente entre sus costumbres antes devenir a España, al llegar y el momento actual .

5. Proceso de compra de alimentos.

6. Cambios en la forma de cocinar, introducción de nuevosplatos o sustitución de unos por otros. Persona encargadade cocinar y tiempo dedicado.

7. Alimentación, embarazo y lactancia.

8. Alimentos típicos de su país.

9. Alimentos populares españoles poco extendidos en supaís.

Tiempo en España(años)

Edad media(media y DS)

Latinoamérica 6,66(3,95) 27,81 (4,61)

Marruecos 6,45 (4,48) 28,39 (5,31)

África Subsahariana 6,89 (3,92) 27,91 (4,93)

Rumanía 4,74 (2,27) 27,56 (4,50)

Polonia 7,25 (4,83) 29,20 (4,99)

China 4,85 (2,90) 29,80 (7,07)

Tabla 2. Caracteristicas de la población inmigrante de Fuenlabrada.

Los grupos de debate se realizaron en el Hospital deFuenlabrada durante el mes de abril de 2008. Cada en-trevista se realiza en el idioma de origen gracias a la co-laboración de las alumnas de traducción e interpreta-ción de la Universidad Autónoma de Madrid.

Todos los grupos tienen en común el tiempo mediode permanencia en España, que viven en el mismo mu-nicipio y son embarazadas inmigrantes; pero se trata degrupos heterogéneos porque no hay el mismo númerode mujeres en cada grupo.

RESULTADOS

La edad media de las mujeres fue de 29 años conuna media de permanencia en España de 6 años.

Se obtuvo la siguiente información a destacar porparte de los grupos:

- Costumbres y hábitos alimenticios de loscolectivos a los que pertenecen las participantes

Existen similitudes y diferencias con la alimentaciónen España.

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COLECTIVONº

PARTICIPANTES

China 6

Rumanía 4

Polonia 7

Ámerica Latina 7

África Subsahariana de habla inglesa 8

África Subsahariana de habla francesa 3

Marruecos 4

POBLACIÓNCARACTERÍSTICAS

DE LA DIETASIMILITUDES conla dieta española

DIFERENCIAS con la dieta española

MARRUECOS

La base de su dieta son guisosde carne con verduras ylegumbres, siendo característicoel uso de especias y frutossecos (dátiles, almendras).

Ingredientesutilizados y forma decocinarlos.Gran consumo defrutas, verduras yensaladas.

No consumen cerdo.Poco consumo de pescado, más en zonas costeras. Mayor uso de especias y frutos secos. Mayorconsumo de aceite de girasol. Repostería más variada y casera. Consumen poca agua en las comidas y másrefrescos con gas.

AMÉRICALATINA

La base de su dieta es el arroz,acompañado de legumbres ycarne frita, especialmente cerdoy pollo.Utilizan muchos condimentos yconsumen gran cantidad defruta muy variada, con la queelaboran batidos naturales conleche y agua, pilar de sualimentación.

Ingredientesutilizados y forma decocinarlos. Gran consumo defrutas y ensaladas. Consumo medio decarne.

Mayor variedad de fruta. Mayor consumo de caldos y sopas. Mayor consumo de aceite de girasol. Consumen poca agua en las comidas y más zumos yrefrescos.

CHINA

La base de su dieta es la pastay el arroz, junto con verduras ensalazón y sopas de pato ygallina.

No hay similitudesdestacadas.

Consumo de mayor variedad de frutas. Consumo de mayor variedad de pescados, mariscos,y carnes.

RUMANÍAAlto consumo de carne, patatas,harinas y salsas. Uso de fritos yempanados.

Consumo del mismotipo de carnes: polloy cerdo.Alto consumo deleche y derivadoslácteos.

Mayor uso de harinas, nata, salsas, y fritos.Mayor consumo de sopas.Platos muy condimentados. Poco consumo de fruta y verdura fresca. Altoconsumo en conservas.Mayor consumo de aceite de girasol en vez de aceitede oliva.

- Evolución y modificación de las costumbresalimentarias a raíz de la permanencia en España

Inicialmente les cuesta adaptarse a la cultura espa-ñola y no saben dónde encontrar sus alimentos autóc-tonos, pero con el paso del tiempo, el contacto con po-blación española y el enriquecimiento en el habla y lacultura, hacen que adopten ciertos hábitos de vida y lascostumbres alimentarias españolas.

La mayoría de los grupos destacan la incorporación delaceite de oliva a su alimentación a raíz de su permanen-cia en España, producto que no consumían en su país deorigen. El consumo de frutas aumenta en las marroquíesy en los colectivos de Europa del Este. En el caso de la-tinoamericanas, en sus países disponen de una gran va-riedad de frutas a precios razonables. Éstas elaboran ensu país batidos de frutas muy nutritivos que al venir aEspaña sustituyen por zumos envasados de peor calidadnutricional. Junto con las marroquíes, toman más aguadurante las comidas que en sus países, en los cuales in-gieren más zumos de frutas y refrescos. Las marroquíes,rumanas y polacas cambian el tipo de repostería queconsumen, consideran que en España no es variada, quese utiliza mucho la nata y el chocolate y que disponen depoca variedad de harinas y levaduras para fabricar susproductos de repostería caseros. Rumanas y polacasconsumen más productos congelados debido a la falta detiempo. Todos los colectivos señalan un aumento en elconsumo de carne al ser más barata en España.

En cuanto a los hábitos y costumbres adoptadas, lasmujeres polacas realizan en España un desayuno más

ligero y las latinoamericanas las cenas. La falta detiempo para comer afecta mucho a las Chinas que pa-san de realizar 7 comidas en su país a 3 o 4 comidas enEspaña, empobreciéndose en cuanto a calidad y varie-dad. Las mujeres de Marruecos, África y América Latinacoinciden en que los productos son más naturales ymás variados en sus países.

Otro gran cambio para mujeres marroquíes y africa-nas, es comer en plato individual y no en grupo, comohacían en sus países de origen. Sin embargo, muchasde ellas siguen teniendo la costumbre de “comer a laespañola entre semana y a la forma de su país los finesde semana”, para no perder sus raíces.

Es común a todas las nacionalidades hacer muchosmodificaciones y sustituciones de alimentos en sus rece-tas, aquí en España, por no encontrar los ingredientes.Así mismo, algunos colectivos como Marruecos y Áfricaseñalan la importancia de disponer de sus herramientasde cocina, como piedras, para machacar los alimentos.

Las mujeres rumanas refieren un aumento de pesoa raíz de su permanencia en España engordan muchoen poco tiempo a raíz del cambio en sus hábitos ali-mentarios.

- Qué otros factores afectan: edad, formación,nivel de contacto con población española

Hay tres factores que influyen en la adaptación de lasinmigrantes a la dieta española. El primero es la exis-tencia en la familia de hijos en edad escolar ya que los



POBLACIÓNCARACTERÍSTICAS

DE LA DIETASIMILITUDES conla dieta española

DIFERENCIAS con la dieta española

POLONIA

Dieta farinácea o harinosa, conalto consumo de hojaldres,salsas y patatas, similar a larumana.Alto consumo de embutidos ycarne o pescado frito/ rebozado.

Consumo medio decarne.

Alto consumo de harinas, patatas, nata, salsas, yfritos.Alto consumo de embutidos. Poco consumo de fruta y verdura.Platos más condimentados. Uso de aceite de girasol y manteca de cerdo en vezde aceite de oliva. Mayor consumo de dulces.

ÁFRICASUBSAHARIANA

La base de la dieta es pescadoenvuelto en verduras africanasespeciadas, junto con el arroz,el pan y los sofritos. Gran uso de harinas y sémolascomo las de yuca o mandioca, yde patatas.

No hay similitudes encuanto a tipo dealimentosconsumidos y formade cocinar.

Alto consumo de salsas y sofritos con especias. Alto consumo de casquería. Alto consumo de pescado. No consumen cerdo. Bajo consumo de carne.

niños en el comedor escolar contactan diariamente conla comida y las costumbres de sus compañeros, trasla-dando dichos hábitos a sus hogares y familias. El se-gundo es el trabajo de las mujeres en el servicio do-méstico, que hace que contacten con las costumbres defamilias españolas al hacer la compra, tomar contactocon los alimentos consumidos y la forma de cocinar,adaptándose a estos nuevos hábitos. Esto afecta prin-cipalmente a marroquíes y rumanas. Otro tercer factores el aprendizaje y formación de los inmigrantes al lle-gar a España, lo que determina su forma de buscar de-terminados alimentos indispensables en su dieta.

En general, en casi todos los colectivos, el hombre seresiste más a probar nuevos alimentos y se adapta peora las nuevas costumbres que la mujer, la cual gracias alservicio doméstico y la hostelería contacta más con loshábitos y los alimentos españoles.

- Proceso de compra de alimentos

La persona encargada de la compra es la mujer, asícomo del cocinado de los alimentos, y no suelen dispo-ner de mucho tiempo para ello, lo que limita la correctaelección de los alimentos.

Destacan como alimentos nuevos en su lista de lacompra el brócoli, las setas, pescadilla o merluza.Enumeran alimentos que sí compran en sus países yque echan de menos como por ejemplo se mencionanlas aves, el pato, la paloma, ganso y gallina. Las muje-res chinas, rumanas y polacas tienen dificultad para en-contrar los condimentos que utilizan en sus países, lasmujeres africanas no pueden disponer de carne demono, de puercoespín y de buey, y además no encuen-tran sus sazonadores ni frutas exóticas, al igual que laslatinoamericanas. Estos productos los pueden encon-trar en tiendas de productos típicos importados, quejuegan un papel crucial a la hora de conservar sus há-bitos, o bien los pueden recibir a través de familiares oamigos que viajan a su país de origen y los recolectan.

- Cambios en la forma de cocinar, introducciónde nuevos platos o sustitución de unos porotros. Persona encargada de cocinar

Como en la compra, la mujer se encarga de cocinary dispone de poco tiempo por lo anteriormente men-cionado.

Respecto a las técnicas culinarias, rumanas y polacasdisminuyen el uso de la fritura y el rebozado sustituyén-

dolo por el cocinado a la plancha. Las mujeres africa-nas mantienen la costumbre de emplear un mayortiempo de cocción en sus alimentos, considerando queen España “dejamos la comida casi cruda”.

Las marroquíes reducen la cantidad de guisos y ru-manas y polacas cocinan menos los alimentos con ha-rina y nata. Desconocen gran cantidad de alimentos.Los nuevos platos que destacan son: los chuletones ylos filetes de pollo a la plancha, los platos de pasta y depaella, guisos de legumbres, la dorada y lubina a la sal,y la tortilla de patatas.

- Alimentación, embarazo y lactancia

Todos los colectivos dan mucha importancia a la ali-mentación equilibrada durante esta etapa con alto con-sumo de frutas, verduras y lácteos. Suprimen las bebi-das gaseosas, los picantes, y el café, y consideran queen España se da demasiada importancia al control delpeso durante el embarazo porque mantienen la creen-cia de que hay que comer por dos. Valoran como posi-tiva la atención médica y la atención recibida durante elembarazo. Más en particular, hay algunas culturas concreencias peculiares:

- América Latina: Toman papillas de avena tostadapara que suba la leche más rápido, y también se las dana los bebés, así como jugos de frutas con leche y azú-car, fruta rallada y caldos a los 2-3 meses de edad.

- China: siguen fielmente los consejos y directrices depersonas expertas y familiares, por eso, siempre suelenestar acompañadas de la suegra o el marido. Cabe des-tacar la curiosa importancia que dan al mes de reposoposterior al embarazo, etapa en la que hay muchas cre-encias, como son no andar más de lo imprescindible yno pasar frío ni hambre. El hecho de estar fuera de supaís implica que no siguen este mes de reposo tan es-trictamente como en China. En cuanto a alimentos queconsideran importantes durante esta etapa están las so-pas que elaboran con alta cantidad de nutrientes, y losojos de dragón, también muy nutritivos. Las verduraslas toman en salazón porque creen que frescas puededañar al estómago y comen muchos alimentos sazona-dos. Esta creencia sobre el daño que pueden causar lasverduras crudas es debido a que pueden estar contami-nadas con parásitos como el toxoplasma, y es un ali-mento restringido para la embarazada. Creen que co-mer frutos secos y pescados estimula la inteligencia delbebé, y esto se ha evidenciado posteriormente por el

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efecto beneficioso que ejercen los ácidos grasos omega3 de estos alimentos. Consumen arroz diariamente y di-cen que el caldo de arroz con azúcar moreno es buenopara la sangre, y el pescado en salazón bueno para pro-ducir más leche durante la lactancia.

-África Subsahariana: Las mujeres subsaharianas dehabla francesa utilizan una serie de remedios africanos:el “combó” para relajarse, infusiones y maceraciones dehojas para “lavar la sal del cuerpo”, “quenquelibá” parabajar la tensión, jengibre, o “gonbó” para dar a luz fá-cilmente. También comen mucho pimiento picante du-rante el embarazo y posteriormente, así como guindilladurante los primeros meses. Esta práctica también lasrealizan las mujeres de habla inglesa porque afirmanque el picante limpia la sangre. En todo África se diceque después de dar a luz se debe comer mucho.Consideran que si transcurre mucho tiempo entre unembarazo y otro, de 3 a 8 años, el siguiente embarazoserá muy difícil. Las mujeres que cuentan estas creen-cias, se van alejando de ellas: “... cuando venimos aquí,lo hablamos y nos reímos. Son historias. A veces ennuestro país hay muchas cosas en las que nos equivo-cábamos antes... ”.

- Alimentos típicos de su país (Tabla 4).

- Alimentos populares españoles pocoextendidos en su país

Los alimentos y platos más mencionados son la torti-lla de patata, las lentejas, el filete a la plancha, las cro-quetas, la paella y la pasta, y también son los más in-corporados en la dieta del inmigrante. Resulta curiosala percepción que tienen de algunos alimentos que con-sideran españoles, pero en realidad no son alimentostradicionales españoles sino que se han incorporado ala alimentación actual, como sucede con la pasta.

DISCUSIÓN

A pesar de que la técnica cualitativa de los “gruposde discusión” pueda presentar ciertas desventajas,como que exista una dificultad para recordar los hábi-tos alimenticios de sus países o que se conformen conaceptar la opinión de las demás participantes durante eldebate, esta técnica nos ha permitido trabajar con gru-pos heterogéneos y diversos en cuanto a número,edad, cultura, creencias o asimilación de las costum-bres locales. El guión que se siguió durante la técnicanos ha facilitado obtener valiosos resultados en cuanto

a los hábitos alimentarios y la adaptación de las inmi-grantes a la dieta y cultura española, como se ha men-cionado anteriormente.

Partimos de una gran diversidad de colectivos inter-grupal e intragrupal, como es el caso de Latinoamérica,lo que limita establecer detalladamente los patrones dedietas nacionales. Sin embargo, nos permite evaluar elpapel de la inmigración como factor común modificadorde la dieta y de los hábitos alimenticios, ya que se ob-servan puntos en común entre los colectivos significati-vos en el proceso de adaptación cultural a nuestro país.

Para poder hacer una comparación con la alimenta-ción española, es necesario conocer cuáles son losalimentos más consumidos por la población y queconstituyen los hábitos alimentarios españoles. Enbase a las encuestas de consumo familiar realizadaspor el Ministerio de Agricultura, Alimentación y Medio



PAÍS ALIMENTO TÍPICO

Marruecos -Cous- cous.

China

-Sopas de pato y gallina.-Verduras en salazón.-Paloma y pato. -Ojos de dragón.

Rumanía

-Sarmale: rollitos de carne picada, cebolla,arroz y especias envuelto en hojas derepollo.

-Ensaladillas.-Zacusca de berenjenas: sofrito deberenjenas con cebolla, pimiento, ytomates.

-Mamaliga: pasta de sémola de maíz.-Apio-nabo.

Polonia

-Vegeta: condimento con sal de cocina,vegetales secos y almidón de maíz.

-Kopytka: especie de ñoquis compuestospor una masa de patatas cocidasmezcladas con harina de trigo y huevo.

-Golabki: especie de rollos de arroz concarne o de avena de trigo con carne,envueltos en hojas de repollo cocidas.

ÁfricaSubsaharianahabla Francesa

-Mijo,yuca, mandioca, fufú o harina deyuca o mandioca, bananas.

-Verduras: “pondu”, “saca-saca”, “en-gaingain o bise”,”ozseill”.

-Carne de mono, puercoespín y pangolé(cerdo del bosque).

-Sazonadores: “Coup Magic”, “Quib Magic”.

Tabla 4. Alimentos típicos del país de origen.

Ambiente del año 201211 se observa que en España,la alimentación se basa principalmente en un altoconsumo de frutas, destacando las naranjas, manza-nas y plátanos, verduras y hortalizas principalmentetomates, cebollas y leche. A continuación le sigue elgrupo de las carnes, principalmente pollo y cerdo, de-rivados lácteos, pan, pescado y patatas frescas. Porúltimo aceite de oliva, huevos, legumbres, pastas yazúcar. En cuanto al consumo de bebidas, se con-sume principalmente agua envasada, seguida por be-bidas refrescantes y gaseosas, y en menor proporcióncervezas, zumos y vinos de mesa.

La adecuación a la dieta española depende sobretodo del contacto con población española, proceso quesucede en los colegios, haciendo que el niño desde pe-queño se adapte mejor, en la hostelería o servicio do-méstico aprenden nuevas técnicas de cocinado y ali-mentos que desconocían, además del aprendizaje queadquieren con los años de permanencia en España, elcual determina la soltura a la hora de buscar, elegir ycomprar alimentos y constituyendo la base del enrique-cimiento de sus hábitos alimentarios. Hay muchos ali-mentos que no consumen al llegar a España porque nosaben dónde encontrarlos o porque no entienden bienel idioma. En general, en casi todos los colectivos, elhombre se resiste más a probar nuevos alimentos y nose adapta tan bien a las costumbres como la mujer.

El proceso de adaptación a España supone para ellosun enriquecimiento de su dieta, debido a la incorpora-ción del aceite de oliva, entre otros factores, rico encompuestos fenólicos y ácidos grasos monoinsaturadoscomo el ácido oleico, que le confieren propiedades be-neficiosas y con ello de posible prevención de enferme-dad cardiovascular, hipercolesterolemia y la hiperten-sión12. En general, en sus países de origen utilizabannatas y mantequillas con alto contenido en grasas sa-turadas, relacionadas con dichas enfermedades.Además, el aumento en el consumo de agua, en vez derefrescos, y de frutas y verduras, mejora la calidad desu dieta. En cuanto a la forma de cocinar, también sepuede observar una mejora, ya que varios colectivoscomo el rumano disminuyen el uso de harinas para ela-borar platos, reduciendo el valor calórico de su dieta, osustituyendo los fritos por el cocinado a la plancha. Estoinfluye en el embarazo, ya que al mejorar su dieta, danmás importancia al consumo de frutas, verduras y lác-teos durante esta etapa, tan importantes por su aportede minerales, vitaminas y fibra.

Por otro lado, hay casos en los que la dieta se em-pobrece por no disponer en España de aquellos ali-mentos tan arraigados a sus costumbres alimentarias.Además varios colectivos consideran que la dieta es-pañola es poco variada y natural. Es el caso deLatinoamérica, ya que disminuyen la variedad de fru-tas que consumían, y el caso de China, al no disponeren España de la alta variedad de pescado y mariscoreduciendo el consumo de pescado fresco y aumen-tando el consumo de congelados. Sucede lo mismocon la carne y las verduras. Esto también ocurre conÁfrica en general en su alimentación, ya que conside-ran los alimentos de su país de origen más naturalesy nutritivos y mencionan la poca variedad de sopasque hay en España, al igual que latinoamericanas ypolacas. También contribuye a este empobrecimientola falta de tiempo del que disponen las mujeres parala compra y cocinar debido al trabajo, y esto hace queconsuman productos pre-cocinados o congelados envez de platos elaborados originarios de sus países,disponiendo solo del fin de semana para cocinarlos.Esto supone una pérdida de sus costumbres alimenta-rias, su estilo de vida y un progresivo alejamiento desus tradiciones de origen.

CONCLUSIONES

Marruecos y América Latina presentan la dieta mássimilar a la española, siendo los grupos más disparestanto en alimentos consumidos como en hábitos ali-mentarios, el subsahariano y el chino. Los subsaharia-nos son los que más dificultades tienen para mantenersus costumbres alimentarias, ya que los ingredientesque utilizan en sus países no se encuentran aquí.

Cabe destacar la gran diferencia intergrupal encuanto a hábitos alimentarios entre los colectivos, peroasí mismo, existen ciertos grupos que también presen-tan diferencias intragrupales, como es el caso de Áme-rica Latina y África Subsahariana. También, es impor-tante señalar que la cercanía cultural y geográficasupone cercanía de hábitos alimentarios entre países,como es el caso de Rumanía y Polonia.

Globalmente todos los colectivos tienen una buenaadaptación a la dieta española, mejorando a medida queaumentan los años de residencia en nuestro país y favo-recida por el nivel de interacción con la población espa-ñola (comedores escolares, hostelería, etc.). Esta asimi-lación de los nuevos hábitos alimentarios españolesresulta beneficiosa principalmente durante el embarazo,

59



ya que aumentan el consumo de aquellos alimentos dela DM necesarios para que la gestación, la lactancia y losprimeros meses del recién nacido se desarrollen deforma adecuada, evitando carencias nutricionales. Todoslos colectivos son conscientes de la importancia de la ali-mentación en dicho periodo e intentan adoptar las pau-tas recomendadas.

Los datos obtenidos muestran que se debería mejo-rar la calidad de la alimentación en todos los colectivos.Los profesionales que atienden a estos colectivos de-ben conocer estas diferencias e informar de la impor-tancia de una buena alimentación en el desarrollo delembarazo y lactancia.

El embarazo es un momento importante para me-jorar los hábitos de alimentación por la sensibilidadde las mujeres en el cuidado de su descendencia.Además, las mujeres embarazadas constituyen ladiana de programas de educación nutricional por lagran influencia que ejercen en sus unidades familia-res. Tanto la población española, que está abando-nando la DM, como la población inmigrante deben se-guir las recomendaciones para una alimentaciónsaludable para mejorar su salud y prevenir enferme-dades como la obesidad14.

Se necesitan más estudios que nos permitan identifi-car políticas sanitarias dirigidas a mejorar hábitos ali-mentarios en estos colectivos.

AGRADECIMIENTOS

M.a Teresa Garcia Jimenez, Jefa de Servicio de Edu cacionSanitaria y Docencia de la Escuela Nacional de Sanidad.Farmacéutica especialista en nutrición aplicada.

Al personal médico, enfermería y auxiliar del Servicio deObstetricia y Ginecología del Hospital Universitario deFuenlabrada, en especial a la Dra Silvia González Cerrón, mé-dico adjunto del Servicio de Obstetricia y Ginecología.

Luís Morales García del Servicio de Laboratorio y AnálisisClínicos del Hospital Universitario de Fuenlabrada.

Ariadna De La Rubia y Susana Clemente (Andaira SociedadCooperativa Madrileña).

Alumnas de Traducción e Interpretación de la UniversidadAutónoma de Madrid: Guadalupe Muñóz Aparicio, AndreeaParaschiv, Nuria Fernández Flores, Patrycja KatarzynaJurkowska, Layla Hafhafi Gutiérrez.

Hui Yang Gao.

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RESUMEN

La cicatrización es un proceso, metódico, dinámicode acontecimientos biológicos, establecidos en untiempo concreto con la finalidad de reparar la herida,determinados nutrientes intervienen como modulado-res en este transcurso.

El propósito de esta revisión literaria es indagarsobre la eficacia de los elementos traza en la preven-ción o curación de las heridas de diferentes etiolo-gías, a través de la recopilación de investigacionesclínicas recientes sobre la hipótesis a estudio, adqui-riendo nuevos conocimientos científico sobre estatendencia.

La realidad discrepa de la teoría: Teóricamente loselementos traza juegan indirectamente un papel im-portante en el proceso de cicatrización de la heridas,coexistiendo una interrelación bidireccional entre:“Déficit símil demora de cicatrización”, “Suplemen -tación símil potenciación de la cicatrización”. La reali-dad es otra, los estudios clínicos experimentales sobrelas intervenciones nutricionales con suplementos ora-les mixtos con elementos traza en la prevención y ci-catrización de las heridas son escasos, con metodolo-gía precaria y con algunas polémicas, en ocasiones.

El Zinc ha sido el elemento traza mas investigado, seestudia por igual en heridas crónicas como en agudas. Lasuplementación oral mixta con elementos traza y el con-texto hospitalario han sido los patrones más trabajados.

A modo de Conclusión, se necesitan más estudioscon mejor calidad metodológica para poder extraerconclusiones basadas en la evidencia, pero se pudemanifestar con cierta seguridad que los elementostraza poseen propiedades antioxidantes, antiinflamato-rias, inmunológicas, cicatrizantes, etc., que sirvencomo instrumentos terapéuticos en la optimización dela cicatrización de las heridas.

PALABRAS CLAVES

Elementos traza, micronutrientes, herida, suplemen-tación nutricional.

ABSTRACT

The wound healing is a methodical, dynamic processof biological events, established in a concrete time withthe purpose of repairing the wound, certain nutrientsintervene as modulators in this course.

The intention of this literary review is to investigateon the efficiency of trace elements in the prevention orcure of the wounds of different etiologies, across thesummary of clinical recent researches on the hypothe-sis to study, contributing new scientific knowledge onthis tendency.

The reality differs of the theory: Theoretically thetrace elements play indirectly an important role in the

Artículo de Revisión

Realidad versus teoría: elementos traza, su implicación en la prevención y/o tratamiento de las heridas

Reality versus theory: trace elements, their involvement in the preventionand / or treatment of the wounds

Carrera Castro, C.

Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla

Correspondencia:DUE Carmen Carrera CastroHospital Universitario Virgen del Rocío. [email protected]

process wound healing, coexisting a bidirectional inter -relationship between: “ Deficit, is equal to delayedwound healing “,” Supplement is equal to optimizedwound healing“. The reality is different, the clinical ex-perimental studies on the nutritional interventions withoral mixed supplements in trace elements in the pre-vention and wound healing are scanty, with precariousmethodology and with some polemics, in occasions.

The Zinc has been the most investigated trace ele-ment, It is studied almost equally in chronic wounds asin acute. The oral mixed supplementación with traceelements and the hospital context they have been themost studied patterns

As a Conclusion, It needs to more studies and withbetter quality methodological for to be able to extractevidence-based conclusions, but it is safe to say thatthe trace elements have antioxidant, antiinflammatory,immunological, healing properties, etc., that serve astherapeutic instruments in the optimization of thewounds healing.

KEY WORDS

Trace elements, micronutrients, wound, dietary supplement.

ABREVIATURAS

ET: Elementos Traza. UPP: Úlceras por presión.

RDA: Ración diaria recomendada.

SNO: Suplementos Nutricionales Orales.

SCT: Superficie corporal total.

Cu: Cobre. Fe: Hierro. Mn: Manganeso.

Se: Selenio. Zn: Zinc.

FCE: Fórmulas completas especiales.

INTRODUCCIÓN

Con el paso del tiempo y desde los inicios más primi-tivos de la humanidad, la alimentación y la nutriciónhan ido avanzado y modificándose, ocupando un pel-daño significativo en nuestra historia1. Las heridas, aligual que la alimentación, han sido y es, parte impor-tante en el transcurso de la historia, evolucionando entodas sus vertientes2-3.

Es bien sabido que el estado nutricional juga un pa-pel esencial en todos los procesos de la vida, es un in-dicador de salud. La evidencia teórica4-14 nos lleva ase-

verar la implicación del estado nutricional en el procesode prevención y curación de las heridas de diferentesetiologías, al igual que es uno de los factores de riesgodeterminantes más importante, a nivel sistémico, rela-cionado con la cronicidad de las heridas15, con el desa-rrollo de UPP4 y aumento de la infección5,9.

Determinados micronutrientes (Zinc, Hierro, Vita -minas, etc.) sustentan una buena base teórica de suimplicación en el proceso de cicatrización de la herida(Taba 1), pero a la hora de relacionarlos, los estudiosde investigación son insuficientes y no fidedignos porsu falta de calidad metodológica y en ocasiones, resul-tados controvertidos4,7,8,10,12,14,16-17.

Esta revisión surge de la necesidad de conocimientoscientíficos recientes sobre la repercusión de los elemen-tos traza en la prevención y tratamientos de las heridas.Saber si la teoría existente sobre esta materia se ajustaa la realidad científica para tomarla como guía en lasdecisiones clínicas, basándonos en la evidencia.

Oligoelementos: Elementos Traza (ET) /Cicatrización

Son micronutrientes inorgánicos esenciales18-22 nece-sarios en nuestro organismo en pequeñas cantidades,desempeñan un cometido específico a nivel físico-quí-mico; Con una dieta equilibrada es suficiente para suaporte diario, se encuentran en numerosos alimentos(Taba 1), pero pueden ser suplementados por vía ente-ral y parenteral si se precisa. Su eliminación, general-mente, se realiza a nivel del tracto gastrointestinal.Poseen funciones estructurales y reguladoras dentronuestro organismo e intervienen indirectamente comocofactores o parte integrante de las enzimas que modu-lan la cicatrización (Tabla 1).

Hay que tener en consideración que los primeros nu-trientes perjudicados en los estados de malnutriciónson los ET y en general los micronutrientes21. Se lesuele prestar poca atención en la práctica clínica, dandomayor importancia a los macronutrientes, son los gran-des desestimados13,23.

Al grupo de los ET esenciales para el ser humanopertenecen los microminerales como el cromo, yodo,cobalto, flúor, molibdeno, cobre, hierro, selenio, zinc ymanganeso18,21-22.

En esta revisión nos vamos a centrar en el Cu, Fe Mn,Se y Zn por su relevancia y participación en la cicatriza-ción de las heridas (Tabla 1).


REALIDAD VERSUS TEORÍA: ELEMENTOS TRAZA, SU IMPLICACIÓN EN LA PREVENCIÓN Y/O TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS

63



Zinc (Zn)13,27,28,34 Cobre (Cu)13,35 Selenio (Se)29-31

ROL

Co-factor enzimático (síntesis colágeno,epitelización, proliferación de fibroblastos,síntesis de proteínas, síntesis ADN ytranscripción de ARN, división celular).Estimula la reepitelización.Estimulante de los Neutrófilos. Agenteinmunorregulador. Antioxidante.Cicatrización de heridas.Mantiene homeostasis de tejidosepiteliales.

Co-factor enzimático.Angiogénesis.Reticulación del colágeno.Eritropoyesis, Útil para el sistemainmunológico.Inductor F. Crecimiento epitelial.Facilita el metabolismo de hierro(transporte y absorción).Síntesis de la Hemoglobina.Asimilación de la Vitm. C.

Constituyente esencial ennumerosas enzimas conFunción Antioxidante.Protege de la peroxidación.Mejora el sistema inmunitario(combinación con el Zinc).Se relaciona con la vitamina Epara su acción antioxidante.

FUENTESDIETÉTICA

La carne de vacuno y cerdo, hígado depato, huevos y pescados y mariscos(especialmente ostras). Leche, panaintegral, nueces, legumbres y verduras dehoja verdes, etc.

Los vegetales verdes, el pescado,los guisantes, las Lentejas, elhígado, los moluscos y loscrustáceos. Cacao y pimienta.Nueces y semillas. Etc.

Alimentos Proteicos (carnes,pescados, vísceras,legumbres, frutos secos ycereales, las verduras(tomate, brécol, cebollas,etc.) y los mariscos. Etc.

*RDA26 12-15 mg / día 1,5-3 mg / día 55-70 mcg/ día.

DÉFICIT

Alteración del Crecimiento y fertilidad.Aumento de susceptibilidad de infeccionespor alteración de la inmunidad celular yhumoral.Alteración de la cicatrización de las heridasy niveles plasmáticos de proteínas.Alopecia, dermatitis.Anorexia e hipogeusia.Diarreas y ceguera nocturna.Hipogonadismo y enanismo.

Alteración metabolismo delcolágeno, elastina y generaleucopenias.Anemia y Alteración de laoxificación.Alteraciones en la pigmentación yestructura del pelo.Alteraciones reproductivas.

Cardiomiopatía endémica.Alteración de la funciónplaquetaria.Retraso en el crecimiento,macrocitosis ypseudoalbinismo.

EXCESO

Irritación GI†, vómitos. Deshidratación.Neutropenia, microcitosis, eritrocitaria ehipocupremia.Baja de las lipoproteínas de alta densidaden el suero.Alteración de las respuestas inmunes.Interfiere en el metabolismo del cobre.

Nauseas y Vómitos de color verdeazulado, dolor epigástrico y diarrea.Sabor metálico.

Alteración de las uñas, piel ycabello. Alopecia.Dolor abdominal, nauseas,diarreas.Neuropatía periférica, fatiga eirritabilidad.

Hierro (Fe)32-33 Manganeso (Mn)13,24

ROL

Síntesis del colágeno.Previene la anemia.Mejora la perfusión tisular, favorece una buenaoxigenación de los tejidos.Beneficioso para el sistema inmunológico.

Participa en el aprovechamiento de las vitaminas C, B1,y H. Síntesis de colágeno.Antioxidante por superóxido dismutasa.Parece ser necesario en la acción de la vitamina k.Co-factor en metalo-enzimas.

FUENTESDIETÉTICA

Carnes animales (hígado, riñones, corazón), huevos,soja, germen de trigo, cereales fortificados, pan. Frutasy verduras (espinacas, habichuelas, perejil).Habichuelas. Marisco (berberechos, mejillones), etc.

El pan integral, las hortalizas, la carne, la leche y susderivados, los crustáceos y los frutos secos.Granos enteros, legumbres y cereales.Té y café. etc.

*RDA26 10 mg / día 2-5 mg /día

DÉFICIT

Anemia.Alteración del sistema inmune.Isquemia.Reducción del colágeno.

Retraso del crecimiento, disminución de la capacidadreproductiva. Anomalías óseas y cartilaginosas.Malformaciones congénitas.Reducida tolerancia a la glucosa.Trastorno de pelo y uñas. Dermatitis.

EXCESOHepatomegalia, Diabetes e hipogonadismo.Pigmentación de la piel.Nauseas y estreñimiento.

Alteraciones neurológicas.

Tabla 1. Elementos Traza: Rol en la curación de las heridas, fuentes dietéticas, RDA*, deficiencias y toxicidad7,11,13,21-22,24-35.

*RDA: Ración diaria recomendada. † GI: Gastrointestinal.

Entre estos ET cabe destacar la importancia del Zn,Cu, Mn y Se como co-factores de enzimas antioxidan-tes, con capacidad de contrarrestar mecanismos oxida-tivos24 y al Zn, Cu, Fe y Se como poseedores de efec-tos beneficiosos sobre el sistema inmunológico(inmuno-nutrientes)25.

Cuando se produce un déficit o un exceso de los valo-res recomendados26 para el ser humano de oligoelemen-tos esenciales, se genera determinadas alteraciones enla salud, de menor o mayor transcendencia (Tabla 1).

Suplementos Nutricionales Orales (SNO)

Los suplementos o complementos nutricionales ora-les36, son fórmulas nutritivas de diferentes texturas ycomposición, formadas por nutrientes específico (uno ovarios) orientados a complementar la dieta alimenticiadiaria, son fórmulas incompletas destinadas a cubrir de-ficiencias nutricionales específicas.

El déficit de los ET en nuestro organismo se puedesuplementar de forma oral cuando existe un aporte outilización inadecuado de los oligoelementos en el orga-nismo o sus necesidades se vean incrementadas debidoa la demanda indirecta de determinadas patologíassubyacentes o situaciones clínicas4,5,8,14,37-41.

El tema de la SNO generan debates: algunos autoresopinan que no es necesaria la SNO si no existen defi-ciencias nutricionales, tienen poca efectividad en lasUPP8,42, hay quien declara la ausencia de evidenciacientífica para respaldar la administración de suplemen-tos dietéticos a la hora de prevenir las UPP43, están losque defiende la validez de la SNO mixta con micronu-trientes en la mejora del estado nutricional y ge-nerl13,44, disminución de la infección44-46, aceleración dela cicatrización y reducción del riesgo de UPP 5,13,47-49.

Es fundamental monitorizar la administración de losSNO con el fin de evaluar la consecución de los objeti-vos propuestos50, análogamente puede ser útil comoinstrumentos de estimación para valorar la efectividadde las intervenciones nutricionales.

Transcendencia de las Heridas. Cicatrización

Una herida es una pérdida de solución de continuidadde la piel o mucosa que puede afectar de forma varia-ble a las diferentes estructuras colindantes, causadapor agentes de de naturaleza física o química51.

Se pueden clasificar51-52 en función de su forma, pro-fundidad, mecanismo productor, etc., pero según el

tiempo de evolución están las heridas agudas, de cica-trización ordenada y previsible con cierre por primeraintención y las crónicas con una cicatrización tórpida yenlentecida, con aproximación de los bordes por se-gunda intención.

La cicatrización51 es un proceso, por lo habitual, or-denado, dinámico de acontecimientos biológicos esta-blecidos en un tiempo determinado, en pro de la repa-ración de la herida, compuesta por cuatro etapasdistintas, dependientes e interrelacionadas unas de lasotras (hemostasia, inflamación, proliferación y remode-lación), además cada fase está modulada por diferen-tes nutrientes15. En ocasiones las fases de la cicatriza-ción se prolongan e incluso fracasan, esto va a estarligado a la complejidad de la herida37.

La cicatrización va depender de muchos factores in-ternos y externos, es la suma compleja entre la natura-leza del paciente (factores físicos, psicosociales, etc.),la herida (localización, tamaño, duración, etc.), la tera-péutica aplicada por los profesionales sanitarios y lashabilidades, actitudes y conocimientos del equipo inter-disciplinario37.

Entre los factores sistémicos y locales que alteran elproceso biológico de la cicatrización53-54 nos encontra-mos, entre otros, con el estado nutricional (déficit demacronutrientes y micronutrientes) oxigenación / per-fusión sanguínea e infección, los cuales están íntima-mente vinculados con la disposición orgánica de los ET.

Un estudio publicado en el 2010 habla de una eva-luación a nivel mundial de 400 millones de personascon heridas de diferentes naturaleza, de las cuales 20 millones son crónicas55. A nivel Europeo se ha pu-blicado un estudio piloto56 sobre la prevalencia de lasUPP en Bélgica, Italia, Portugal, Reino Unido y Sueciaofreciendo como resultado un promedio del 18,1%.En España57, el tercer estudio nacional de prevalenciade UPP, publicado en el 2011, reportaron datos de1596 pacientes con UPP, máxime mayores de 65 añoshospitalizados.

Las heridas complejas y/o crónicas, en general, tie-nen una gran incidencia55-57, suponen una gran cargaeconómica para los diferentes sistemas sanitarios desalud8,37,55,58-59, además a nivel nacional es un pro-blema importante de salud pública, un riesgo para laseguridad del paciente57,60 y una elevada carga detrabajo para el personal sanitario, por todo esto de-bemos generar estrategias que prevengan la apari-ción de heridas o mitiguen las consecuencias directas



e indi rectas que generan las heridas, en general, yaun mas las crónicas.

METODOLOGÍA

Se realizó una revisión de la literatura existente paraadquirir la documentación necesaria sobre la materia aestudio. Se prosiguió con una búsqueda selectiva biblio-gráfica en las bases de datos biomédicas (PubMed,Cochrane Plus, Cochrane Wounds Grups, IBECS,BioMed Central, Teside, MedinePus SciElo, ClinicalTrials) y búsquedas con el motor “Google Académico”,además de revistas de nutrición y heridas, protocolos,Manuales, Guías de la práctica clínica, Libros etc., conlos distintos descriptores: “Elementos traza, micronu-trientes, herida, suplementación nutricional” (incluidosen la base MeSH). Tras una lectura reflexiva se clasificala información notable, seleccionando los estudios clíni-cos que se ajustan a los fundamentos de la hipótesis detrabajo.

Los criterios de selección son artículos originales enidioma inglés o español, que sean de libre difusión o suresumen acopie datos sustanciales que evalúen la efec-tividad de los ET (Cu, Fe Mn, Se y Zn) sobre la preven-ción o tratamiento de las heridas de tejido blando, de diferentes etiologías, mediante las intervenciones desuplementación nutricional oral por boca o la observa-ción de la relación de los parámetro bioquímicos orgá-nicos de oligoelementos. Sin límite de edad, ambossexo, en humanos, independientemente de la patologíade base primaria y en el contexto de atención sanitaria.Periodo de búsqueda desde 2007 hasta 2011.

RESULTADOS

Déficit de elementos traza (ET) Vs Cicatrización.(Tabla 2 y 3)

En el 2008 dos investigaciones analizaron los déficitsde ET, Khorasani G et al.60 relacionaban los nivelesplasmático bajos de zinc y cobre en 37 pacientes condiferentes grados de quemaduras térmicas (16 pacien-tes con menos del 20% SCT y 21 con el 20%-40% desu SCT) y 20 pacientes en el grupo de control, en unestudio de Caso-Control, donde se recogían los datosbioquímicos de los niveles plasmático de Zn y Cu du-rante 14 días; basándose en el rol teórico de estos oli-goelementos en la curación de la heridas, concluyeronexaltando la importancia de la suplementación de es-tos ET de forma rutinaria tras quemaduras, debido aque estos pacientes sufren pérdidas importantes de ET.

Otro estudio Piloto (observacional Transversal)61 conuna muestra de 8 pacientes obesos o con sobrepeso yúlceras venosas vieron que 6 pacientes presentabanniveles bajos de al menos uno de los nutrientes a es-tudio (Zinc, albúmina, Vitamina C y A), no hubo corre-lación entre niveles séricos de zinc, albumina y grave-dad de la herida.

Zago LB62 y colaboradores publicaron en el 2011 unestudio prospectivo doble ciego con 50 adultos, de loscuales 43 fueron los estudiados con información com-pleta, programados para cirugía gastroenterológica,reportando que los pacientes con niveles bajos en Zincy vitamina A en el preoperatorio generan más compli-caciones postoperatorias (dehiscencias de anastomo-sis, heridas infectadas, etc.) siendo marcadores previ-sores de riesgo quirúrgico; El seguimiento del estudiofue desde las 24 h previas a la cirugía hasta el altahospitalaria.

Suplementación Nutricional Oral (SON) con ETVs Prevención y/o Cicatrización. (Tabla 2 y 3)

La SNO mixta con nutrientes, entre ellos el Zinc yVitamina C, fue temática de estudio para tres trabajosde investigación48,49,63 publicados entre 2008-2009, condiferentes tipos de metodología de estudio, muestrasde población y naturaleza de las heridas, todos los es-tudios concluyen en los beneficios de la SNO mixta so-bre las cicatrización de las heridas, generando un ace-leración en la curación.

En el VIII Simposio Nacional de úlceras por presión yheridas crónicas celebrado en Santiago de Compostelaen el 2010, Padró C64 y Verdú J et al.65 presentaron po-nencias sobre la implicación de la complementaciónoral conjunta con determinados nutrientes66 con pro-piedades antiinflamatorios, antioxidantes, cicatrizantes,etc. entre ellos estaba el selenio, en la cicatrización delas heridas de diferentes naturaleza en pacientes hete-rogéneos; Padrós C64 expuso un estudio que estabarea lizando a priori, con 24 diabéticos con úlceras plan-tares neuropáticas, pendiente de incorporar más pa-cientes, clasificándolos en dos grupos (investigación ycontrol) con un seguimiento de 180 días y Verdú J et al65 con 90 pacientes con 150 heridas de diferentesetiologías (58,85% úlceras venosas, 20,19% UPP de II-III y el 16,35% especificadas como “otras”, 6,73%dehiscencia quirúrgicas y los restantes 2,88% ulcerasneuropáticas) no infectadas, con un estudio multi -céntrico, nacional, observacional prospectivo y un

65





AutoresAños

Población y Estudios Tipo de Intervención Evidencias Científicas

Khorasani Get al60

2008

Estudio Casos-Control37 Adultos. Quemaduras Térmicas,(20%-40% SCT*)20 Adultos. Grupo control.

Zn, Cu Déficit

Los niveles de Zn y Cu fueron menores en lospacientes quemados en comparación con el grupocontrol.No se localizó diferencia entre el área de superficiequemada y los niveles de Zn y Cu entre los grupos.

Tobón J et al61

2008

Observacional Transversal Estudio Piloto8 Adultos con Sobrepeso u Obesidadcon Úlceras venosas.

Zn + Vitamina C y AAlbúminaDéficit

Seis de los pacientes presentaban niveles séricosbajos de algunos de estos nutrientes.No hubo correlación entre los niveles séricos deZn, la albúmina y gravedad de las heridas.

Heyman H et al.48

2008

No Aleatorio, abierto, sin grupode placeboMulticéntrico245 Ancianos con UPP†

(II-IV).Residencias.

Zn + Proteína, Arginina,Vitamina C y E

SON‡

Se produjo una reducción a la mitad en el área dela superficie (53%) de la UPP† en estos pacientesancianos.

Barbosa E et al.63

2009

Prospectivo, Aleatorio, doble ciegocon placebo controlado. Piloto32 Niños Quemados.

Zn + Vitamina C y ESNO‡

El tiempo de cicatrización de las heridas fueron menoren el grupo suplementado y se produce una mejora laprotección antioxidante contra el estrés oxidativo.

Cereda E et al.49

2009

Ensayo Controlado Aleatorio (ECA)Multicéntrico28 Ancianos con UPP† (II-IV)

Zn + Proteína, Arginina,Vitamina C

SNO‡

La tasa de curación de UPP† se apremia cuando seadministra SNO‡

Padrós C.64

2010

Estudio N/e§

24 Diabéticos neuropáticos conúlceras plantares.

Se + Otros Nutrientes66

SNO‡

Al suplementar con esta fórmula se origina unincremento de la cicatrización de las heridas(favorece el tejido de granulación). Disminuye eltiempo de curacion de las úlceras plantares.

Verdú J.65

2010

Multicéntrico, Observacional, Prospectivo90 pacientes, 150 Lesiones (úlcerasVenosas, UPP II-III, dehiscenciaquirúrgicas, ulceras neuropáticas yotras heridas), no infectadas.

Se + Otros Nutrientes66

SNO‡Se merman el área de las heridas no infectadas yacelera la cicatrización.

Gómez MB et al68

2010

Prospectivo Aleatorio82 adultos con neoplasia del tractodigestivo Bajo (colorrectal)

Mn, Zn, Cu, Fe, Se+ Otros Nutrientes68,70

FCE¶

El grupo de DNS** presentaron mayoresincidencias de infecciones en la herida quirúrgica,un 36%.En las dehiscencias de sutura de pared abdominal (8%) y de anastomosis (12%) el grupo de DNS**

fue mayor (Con poca diferencia significativa)

Giladi AM et al67

2011

Cohorte Retrospectivo4294 pacientes con trauma críticos.

Se + Vitamina C, alfa-tocoferol

SNO‡

La SON‡ atenúan las complicaciones de la paredabdominal y las infecciones en la heridasquirúrgicas

Zago LB et al62

2011

Prospectivo doble Ciego50 adultos con Cirugía programadade Gastroenterológica.

Zn + Vitamina ADéficit

Bajos niveles de Zn y Vitamina A están presentesen pacientes con infamación y son marcadoresprevisores del riesgo quirúrgico.Bajos niveles de Zn preoperatorios dan máscomplicaciones postoperatorias (heridas infectadas,dehiscencias de anastomosis, fistulas, etc.)

Gómez MB et al69

2011

Prospectivo Aleatorio50 adultos con Cirugía programadaoncológica de Neoplasia del tractodigestivo Superior.

Mn, Zn, Cu, Fe, Se+ Otros nutrientes70

FCE¶

Los DS†† no presentaron infección de la heridaquirúrgica. No se produjo dehiscencias de la paredabdominal en ningún paciente; En las dehiscencias desutura de las anastomosis no se obtuvo diferenciasestadísticas significativas entre ningún grupo.

Tabla 2. Análisis de Estudios Clínicos Actuales. Evidencia Científica de las heridas. Estudios 2007-2011.

*SCT: Superficie Corporal Total. † UPP: Ulceras por presión. ‡ SNO: Suplementación Nutricional Oral. § N/e: No especifica el tipo deestudio. ¶ FCE: Fórmulas orales completas Especiales (Con Sustancias inmunomoduladoras). **DNS: Desnutridos no suplementados. ††DS: Desnutridos suplementados.

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Autores Tipo Estudio Contexto Clínico Déficit ET/SNO* Seguimiento /

Duración

Khorasani G.60 Observacional,Casos-Control

HOSPITALARIOQUEMADOS IRÁN

1.Grupo Caso†

Zn= 46,4 ± 21,4mg / dl, 43,1 ± 20 mg / dl,36,9 ± 21,1 mg / dl; Cu= 73,8 ± 12,1 mg / dl, 73,5 ± 11,3 mg / dl, 72,3 ± 10,2mg/ dl,2.Grupo Caso†

Zn=49,8 ± 22,1 mg / dl, 43 ± 23,9mg / dl,38 ± 22,4mg / dl; Cu= 71,8 ± 6,3mg / dl,71,8 ± 6,1mg/ dl, 69,5 ± 5,6 mg / dl.

14 días (desde la admisión)

Tobón J.61 Observacional,Transversal. Piloto.

SOBREPESO/ OBESOSEEUU Zn= N/e‡ N/e‡

Zago LB.62 ProspectivoDoble Ciego

HOSPITALARIOQUIRÚRGICOARGENTINA

Zn= <70 µg/dl Deficiencia severaZn=70-80µg/dl Deficiencia marginal

24h. antes de la cirugíahasta el alta Hospitalaria

Heyman H.48

No aleatorio,Abierto, sinGrupo dePlacebo.

MULTICÉNTRICORESIDENCIAS LARGAESTANCIA. LUXEMBURGO Y BÉLGICA

Zn=21mg/díaProteína= 46g/díaArginina=6,9g/díaVitamina C= 575mg/díaVitamina E=87mg/día

9 semanas de SNO

Barbosa E.63

Prospectivo,Aleatorio, dobleciego con placebocontrolado. Piloto

HOSPITALARIOQUEMADOS BRASIL

Zn= 2,0 veces la cantidad recomendada.Vitamina C= 1,5 veces§

Vitamina E= 1,35 veces§

7 días adm. desuplementos, a partir del

2º día de ingreso.

Cereda E.49EnsayoControladoAleatorio (ECA)

MULTICÉNTRICORESIDENCIAS LARGAESTANCIA. ITALIA

Zn=18mg/díaProteína=30g/díaArginina=6g/díaVitamina C= 500mg/día

12 Semanas

Padrós C.64 N/e‡ HOSPITALARIODIABÉTICOS ESPAÑA

Se=N/e‡ cada 12h.Otros Nutriente66 180 días

Verdú J.65 Observacional,Prospectivo.

MULTICÉNTRICOQUIRÚRGICOS,DIABÉTICOS, OTROS.HOSPITALARIO ESPAÑA

Se= N/e‡

Otros Nutriente66 8 semanas

Gómez MB.68 ProspectivoAleatorio

HOSPITALARIOQUIRÚRGICO ESPAÑA

Formula inmunomoduladoras:Mn=1,4mg/día, Zn= 10mg/día,Cu=1,2mg/díaFe=8mg/día, Se=31,2mcg7díaOtros Nutrientes68,70

Desde 10 antesintervención (adm.

Fórmula nutricional). Julio de 2006-Julio de 2010

Giladi AM.67ObservacionalCohorteRetrospectivo

HOSPITALARIOQUIRÚRGICO EEUU

Se= 200 mcg/día/ 7díasVitamina C=1000mg/8h/ 7díasAlf-tocoferol= 1000 UI/8h/ 7días

Cohorte retrospectivo: 1 0ct/ 2005-30 Sep./2006

CohorteComparación: 1

Oct./2004-30 Sep./2005

Gómez MB.69 ProspectivoAleatorio

HOSPITALARIOQUIRÚRGICO ESPAÑA

Formula inmunomoduladoras:Mn=1,4mg/día, Zn= 10mg/día, Cu=1,2mg/día,Fe=8mg/día, Se=31,2mcg7díaOtros Nutrientes68,70

Desde 10 antesintervención (adm.

Fórmula nutricional). Julio de 2006 -Marzo de 2009

Tabla 3. Contexto Clínico, tipos, cantidad de nutrientes, duración de la suplementación oral y tiempo de seguimiento del estudio.

*Déficit de ET o SNO: Valores de referencia de déficit y composición y cantidad de nutrientes en la Suplementación nutricional Oral.†: Promedio de niveles de Zn y Cu los días 3, 7,14 tras admisión. ‡ N/e: No se especifica el dato. §: El nivel de consumo superior.

seguimiento de 8 semanas, expusieron en el simposioque este complemento nutritivo, mejora la cicatrizaciónde las heridas (reduce el área y el tiempo de curación,acelera el proceso, estimula el tejido de granulación).

Giladi AM et al.67 elaboraron una publicación recienteen el 2011 con un estudio amplio de 4294 pacientes contrauma grave (2272 pacientes suplementados, en com-paración a los 2.022 pacientes no suple men tados con unseguimiento respectivamente de más de un años encada grupo), de cohorte retrospectivo, evaluaron la im-portancia de la SNO mixta con Selenio, alcanzando re-sultados favorables (reducción en la infección de la he-rida quirúrgica y complicaciones de la pared abdominal).

Gómez MB et al.68-69 confeccionaron dos artículosprospectivos aleatorios con símil línea de investigaciónen pacientes con neoplasia del tracto digestivo Bajo68

(publicado 2010) y Superior69 (publicado 2011), dondedescubrían los beneficios de una fórmula completa oralespecial con sustancias inmunomoduladoras70, como elMn, Zn, Cu, Se y Fe, entre otros nutrientes. Los pacien-tes con neoplasia colorrectales complementados teníanmenos complicaciones de dehiscencias de anastomosisy suturas de la pared abdominal, aunque estadística-mente los datos eran poco significativo, y menor inci-dencias de infecciones de las heridas quirúrgicas, un14,3%. En el estudio con pacientes con neoplasia deltracto digestivo superior, destacar que los pacientescomplementados no tuvieron ninguna infección de laherida quirúrgica.

Ensayos Clínicos de Intervención, Pendientes dePublicación de Resultados

-De Prevención

En Isralel se completo en el 2008 un ensayo clínico71

en fase 4, aleatorio, de asignación paralelo y dobleciego, cuyo objetivo principal era evaluar la eficacia dela administración oral de Zinc para la prevencion de lamucositis oral en 40 pacientes adultos con altas dósisde quimioterapia con apoyo de células madres. Los in-vestigadores apoyan su hipótesis en la asociacion exis-tente entre déficit de zinc y retraso en la cicatrización yalteración de la inmunidad, así que la suplementaciónpodría ser beneficiosa en la prevención.

En Teherán, en la Universidad de ciencias médicas,se encuentra un estudio en Fase 1 y 2 de ensayos clíni-cos aleatorio72, doble ciego, paralelo, donde se estánreclutando a pacientes adultos (estimación actual de

76 pacientes) que reciben quimioterapia a altas dosiscon trasplantes de células madre hematopoyéticas parainvestigar el efecto del selenio vía oral en la prevenciónde la mucositis oral de estos pacientes, con una mediade seguimiento de 3 semanas. La fecha estimada de fi-nalización del estudio es en diciembre del 2012.Respaldan la hipótesis de estudio en las propiedadesantiinflamatorias y antioxidantes que posee el selenio.

- De Tratamiento

En agosto del 2011 finalizó un Ensayo ClínicoAleatorio73 con 30 pacientes adultos con lesiones porquemaduras, en fase 1, paralelo y abierto en EEUU;Están investigando sobre la hipótesis de la eficacia dela SNO con vitaminas (B1, C) y minerales (Selenio yZinc) en el proceso de recuperación de pacientes adul-tos con quemaduras durante un periodo de segui-miento de 14 día.

En Irán durante el mes de abril del 2009 se llevó a cabola finalización primaria de recogida de datos para unEnsayo Clínico Aleatorio74, de asignación paralelo, dobleciego, en fase 2, con 14 pacientes con úlceras bucales re-currentes por estomatitis con más de 10 años de recidi-vas, cuyo objetivo de estudio es evaluar la eficacia de losSNO con Zinc (formato cápsulas, Sulfato de Zinc) en latasa de curación de estas úlceras de la mucosa oral du-rante un periodo de 5 meses. Los autores basa el ensayoen la potencia de catalización del zinc en la cicatrización,al igual que sus deficiencias retardan la cicatrización.

DISCUSIÓN

Los estudios analizados en esta revisión literaria sonescasos y dificultan la evaluación de la evidencia cien-tífica sobre la hipótesis a estudio, por la multiplicidad delas poblaciones, diferentes diseños metodológicos y es-casos número de pacientes, seguimientos a corto plazo,distintas dosis y composición de SNO mixta, contextosclínicos desiguales, etc.,(Tabla 2 y 3) además, a todoesto le añadimos la complejidad que supone estudiarlos efectos moduladores de los nutrientes en las heri-das de pacientes con variables patologías clínicas8.

Lo expuesto anteriormente, no discrepa de lo que seha ido realizando en años anteriores4,7,8,10,12,14,16-17,75,76,seguimos rigiéndonos por una terapéutica de conoci-mientos tradicionales y empíricos en vez de tomar ac-ciones científicas, basada en una fuerte evidencia,con afianzada base metodológico y sin conflictos deintereses77.



Los estudios en estos últimos 5 años se han orien-tado a la investigación de la SNO mixta con diversas do-sis y nutrientes, entre ellos los ET (Taba 3.), esto difi-culta un análisis concluyente de la estimación individualde cada ET y su rol la prevención y/o tratamiento.

Cuando se estudia la administración oral exclusiva dede un oligoelemento y su participación en las heridas lasconclusiones no son tan favorables, artículos menos re-cientes, afirman que la suplementación del sulfato de zincpara tratar las úlceras venosas o arteriales en las piernasno parece ayudar75; Langer G et al76 y Luis D et al78 pu-blicaron un estudio donde no pudieron llegar a unas con-clusiones consistentes sobre la relación de Zinc oral y be-neficios significativos en el tratamiento de las UPP.

Actualmente existe una línea abierta de investigacio-nes con Ensayos Clínicos en diferentes fases de sus ob-jetivos, evaluando la eficacia de la administración dezinc y/o Selenio oral en mucositis oral, estomatitis oraly pacientes con quemaduras71-74, están pendientes depublicación de resultados, pero parecen estudios pro-metedores.

Aunque los artículos de Gómez MB68-69 con FCE no seajusta a la los criterios de selección de la hipótesis deestudio por ser una fórmula completa comercializada70

y no un suplemento36, he querido añadirlos porque po-seen una amplia gama de ET, tratando así de ampliar yenriquecer la información sobre los efectos de los oligo-elementos a estudio en esta revisión.

En las investigaciones de Verú J65 y Padrós C64 el nu-triente principal de su estudio no es el Selenio, sino elácido Alfa-Lipoico, ambos, son parte integrante de uncomplemento alimenticio66, donde su ficha técnica noespecifica la proporción de nutrientes que componen lamezcla, Tabla 3.

Los estudios elaborados sobre déficit de ET60-62 sonlimitados y con muestras reducidas de diversos pacien-tes, aunque reflejan la relación de bajos niveles ET (Zn,Se) Versus infección de herida quirúrgica, dehiscenciade anastomosis, cicatrización etc., no son concluyentes.Debemos de tener cautela a la hora de interpretar losniveles séricos de los ET, porque pueden darse nivelesbajos en un trauma o respuesta inflamatoria y no seruna carencia clínica79, también es difícil conocer lacausa real de las deficiencias durante los procesos inflamatorios62.

La implicación teórica25 que ejercita los ET como elZn, Se, Cu y Fe como inmuno-nutrientes quedan plas-

mado en los trabajos actuales de Zago LB62, GiladiAM67, Gómez MB68-69 y colaboradores, al igual que enpublicaciones anteriores.44-45.

Como antioxidantes24 tenemos al Zn, Cu, Mn y Se,los cuales juegan un papel sustancial en condicionesde estrés oxidativo, como le sucede a pacientes que-mados, críticos, etc. No obstante, existen muchos artí-culos que respaldan las intervenciones nutricionalespor vía enteral y parenteral80-81 con antioxidantes, perosolo se ha localizado un estudio reciente63 donde la ad-ministración vía oral con Zn, vitamina C y E mejoran laacción protectora del estrés oxidativo en niños conquemaduras.

La mayoría de los estudios analizados resaltan los be-neficios de la SNO mixta con ET en la mejora de la ci-catrización de las heridas de diferente naturaleza e in-dependientemente del estado clínico del paciente ymayoritariamente en el contexto de Atención especiali-zada Hospitalaria (Taba 2 y 3).

Los artículos apuntan prácticamente por igual en lainvestigación de intervenciones nutricionales tanto enheridas crónicas como agudas, difiriendo de lo que seha plasmado en otros documentos82. Cabe destacarque el ET más estudiado y con mayor repercusión en eltratamiento de las heridas es el Zn.

CONCLUSIÓN

La realidad discrepa de la teoría: Teóricamente loselementos traza juegan indirectamente un papel impor-tante en el proceso de cicatrización de la heridas, de talmanera que existe un una interrelación bidireccionalentre: “Déficit símil demora de cicatrización”, “Suple -mentación símil potenciación de la cicatrización”; Larea lidad es otra, los estudios experimentales sobre lasintervenciones nutricionales con suplementos oralescon elementos traza en la prevención y/o tratamientosde las heridas son escasos, con metodología precaria yen ocasiones debatidos.

A modo de Conclusión, se necesitan más estudioscon mejor calidad metodológica para poder extraerconclusiones basadas en la evidencia, existen muchosinterrogantes en este tema, pero se pude manifestarcon cierta seguridad que los Elementos traza poseenpropiedades antioxidantes, inmunológicas, cicatrizan-tes, etc., que sirven como instrumentos terapéuticos enla optimización de la cicatrización de las heridas.

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RESUMEN

La hiperplasia nodular focal no es una verdaderaneo plasia. Es una respuesta regenerativa de los hepa-tocitos a una anomalía vascular.

Se reevaluaron 24 casos diagnosticados y confirma-dos en el estudio anatomopatológico como hiperplasianodular focal.

Tres de los 24 casos fueron reclasificados como ade-nomas inflamatorios telangiectásico, vinculado con an-tecedentes de síndromes metabolicos y con imnumo-rreactividad frente a la Amiloide A.

La presencia de ectasia vascular, dilatación sinusoi-dal, áreas de peliosis con signos inflamatorios focaleso difusos asociados a inmunorreactividad frente alAmiloide A son signos histológicos que nos indican lapresencia de adenomas hepatocelulares inflamatoriostelangiectásicos antiguamente clasificados como hiper-plasia nodular focal atípica.

El antecedentes de obesidad u hígado graso, unidoal incremento en la reactividad frente al Amiloide Acaracteriza a los adenomas inflamatorios telan giec -tásicos.

PALABRAS CLAVES

Hiperplasia nodular focal; adenomas hepatocelula-res; obesidad.

ABREVIATURAS

GS: Glutamina Sintetasa

FABP: Proteína ácida del hígado graso

Ki-67: Índice de proliferación nuclear

CD 34: Célula de diferenciación hematopoyética yendotelial

ABSTRACT

Focal nodular hyperplasia is not a true neoplasm. Itis a regenerative response of hepatocytes to a vascu-lar abnormality.

24 cases were re-evaluated and diagnosed at patholo-gic examination confirmed as focal nodular hyperplasia.

Three of the 24 cases were reclassified as inflamma-tory telangiectatic adenomas with imnumorreactividadagainst amyloid A.

The presence of vascular and sinusoidal dilatation,congestion, peliotic areas with signs of inflammationassociated with focal or diffuse immunoreactivity com-pared to Amyloid are histological signs that indicatethe presence of inflammatory telangiectatic hepatoce-llular adenomas, formerly classified as focal nodularhyperplasia, atypical.

Artículo de Revisión

Asociación obesidad e hiperplasia nodular focal (HNF)telangiectásica. Reevaluación de 24 casos

Association between obesity and focal nodular hyperplasia telangiectasia. 24 cases re-evaluation

Pérez Rojas, J.¹; Guarín Corredor, M. J.; Artes Martínez, M. J.¹; Vera Sempere, F. J.¹,²; Brisa Estelles, C.¹;Huart Peris, M. C.¹; Hernández Girón, S.¹

1 Servicio de Anatomía Patológica Hospital Universitario la Fe. Valencia.2 Departamento de Anatomía Patológica. Facultad de Medicina y odontología. Universidad de Valencia.

Correspondencia:Judith Pérez RojasAvenida Campanar 21, Departamento de Anatomía Patológica.CP 46009Tel.: 963862700 - Fax: [email protected]

An increased reactivity to Amyloid and associationmetabolic syndrome characterizes inflammatory telan-giectatic adenomas

INTRODUCCIÓN

Las alteraciones metabólicas presentes en pacientesobesos remedan un estado hipercatabólico. Estos pa-cientes tienen una disminuida utilización y capacidad dealmacenamiento de carbohidratos y un aumento del ca-tabolismo proteico y graso, que conduce a la depleciónde las reservas proteicas y lipídicas. Varias lesiones he-páticas son asociadas con la obesidad y publicadas susconsecuencias clínico-metabólicas y soporte nutricional

La hiperplasia nodular focal es una de las lesiones querecientemente se han asociado con la obesidad. Cons -tituye una malformación vascular compuesta de nódulosde hepatocitos hiperplásicos separados por tabiques fi-brosos que a menudo forman típicas cicatrices estrella-das. Esta entidad ocurre generalmente en un hígado quees histológicamente normal, aunque raros ejemplos sehan descrito también en hígados cirróticos (1).

Está entidad es la segunda causa tumoral benigna enel hígado después de los hemangiomas.

La hiperplasia nodular focal ocurre en ambos sexos ytodas las edades, pero son más comunes en mujeresadultas (2, 3). Algunos pacientes se le diagnostican alpresentar una masa palpable, pero la gran mayoría sedescubren accidentalmente durante la cirugía, principal-mente en colecistectomías o en estudios de imágenesrealizado para la evaluación de síntomas abdominales.

A pesar del hecho de que esta entidad es más comúnen mujeres, no se cree que desempeñen un papel im-portante los anticonceptivos esteroideos como en losadenomas.

Solo una cuarta parte de las mujeres que la presen-tan, se sugiere un papel hormonal en la etiopatogeniade la entidad (4). La mayoría de la evidencia apunta aun flujo sanguíneo anormal como el componente claveen la patogénesis, aunque la secuencia exacta no estáclara. Los estudios de biología molecular revelan que elcomponente hepatocelular es policlonal a diferencia delos adenomas (5).

En nuestro trabajo presentamos una revisión retros-pectiva de 24 casos con diagnóstico de hiperplasia nodu-lar focal en un período de 12 años en las que analizamosel estudio de la pieza quirúrgica de seg men tecto -mia/lobectomia o hepatectomia parcial.

MATERIAL Y MÉTODO

Se reevaluaron histológicamente la pieza de resec-ción quirúrgica de 24 casos con diagnóstico de hiper-plasia nodular focal.

Se procesó la pieza fijada previamente en formol yposteriormente teñida con cortes de hematoxilina / eo-sina, así como desde el punto de vista histoquímica conlas (fibras de reticulina) en las zonas tumorales y detransición con tejido no tumoral.

A cada corte del tumor se le realizó estudios inmu-nohistoquímicos de FABP (Polyclonal de Abcam, incuba-ción 20 ´x, dilución 1/50) Amiloide sérico A (monoclonalde ratón, clone mc 1 de DAKO), Glutamina Sinte tasa(monoclonal de Millipore, incubación 10 ´x, dilución1/5000 mcl), CD 34 y B Catenina.

DISCUSIÓN

En nuestra revisión la mayoría de los casos fuerondiagnosticados accidentalmente en un estudio radioló-gico por otra causa. Solamente dos casos llevaban tra-tamiento habitual de anticonceptivo orales por más dedos años. Los tres casos reevaluados como adenomastelangiectásicos inflamatorios fueron en pacientes conhistoria de sobrepeso u obesidad.

El aspecto macroscópico de la hiperplasia nodular fo-cal es muy característico. En el estudio de las piezas deresección quirúrgica la hiperplasia nodular focal se pre-senta generalmente como masas firmes, pálidas, cir-cunscritas, no encapsuladas. En ocasiones puede sergrande y a veces ocupar todo el lóbulo del hígado, peromás de 85% son menores de 5 cm. de diámetro (6).Con frecuencia sobresalen de una de las superficies delhígado y generalmente tienen un centro deprimido ase-mejándose a una metástasis.

En el estudio histológico se evidencia que la lesión sesubdivide en pequeños nódulos de carácter regenera-tivo, separados por septos fibrosos que se fusionan amenudo en una cicatriz estrellada de localización cen-tral, excéntrica o múltiple.

La cicatriz contiene numerosos vasos, arterias y lasdos venas en un menor grado. Las arterias grandes amenudo muestran engrosamiento excéntrico debido ala proliferación de la íntima, hiperplasia fibromuscular yla interrupción de la lámina elástica. Los tabiques son amenudo infiltrados por un número variable de célulasinflamatorias, conductillos, pero no verdaderos conduc-tos interlobulares. El componente hepatocelular está


ASOCIACIÓN OBESIDAD E HIPERPLASIA NODULAR FOCAL (HNF) TELANGIECTÁSICA. REEVALUACIÓN DE 24 CASOS

compuesto por trabéculas de células hepáticas que songeneralmente de dos células de espesor, aunque demanera focal pueden ser más gruesas. Estás células seasemejan a los hepatocitos normales.

Se puede apreciar signos de esteatosis, especial-mente si se trata de un hígado graso o una estea -tohepatitis.

Las células del hígado adyacentes a los septos fibro-sos de la lesión también pueden presentar signos decolestasis crónica, con transformación pseudoxantoma-tosa, acumulación de cobre o metaplasia colangiolardemostrable con la citoqueratina 7. Estas característicasde colestasis crónica están presentes en casi todos loscasos y puede ser muy útil en el diagnóstico diferencialcon los adenomas (4, 5). La ausencia de verdaderos

conductos biliares interlobulares impidiendo la salida debilis explica las características colestásicas (11).

Cuando toda la lesión es extirpada, junto con unborde de parénquima adyacente normal, el diagnósticopatológico no es difícil. La cicatriz estrellada central,septos fibrosos, dúctulos y nódulos hepatocelulares sir-ven para distinguirla de otros tumores hepatocelularesbenignos. El diagnóstico más complicado es en lasbiopsias cilíndricas.

Desde el punto de vista inmunofenotípico la presen-cia del mapeo perivenular frente a la tinción de gluta-mina sintetasa, la negatividad frente al glypican 3 y lapresencia de capilarización sinusoidal focal en ocasio-nes puede ayudar al diagnóstico diferencial con los ade-nomas o hepatocarcinomas bien diferenciados (14; 15).

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Figura 1. Imágenes morfológicas de la lesión.

Cortes de H/E a 4x: (A) Nódulo tumoral en transición con parénquima no lesional. (B) Dilatación y ectasia sinusoidal. (C) Macro-micro-esteatosis hepatocelular. Vasos neoformados. (D) Dilatación de vasos e infiltrado inflamatorio. La flecha negra índica área lesional.

Las lesiones clasificadas como hiperplasia nodular fo-cal telangiectásica actualmente se conoce que son pro-cesos monoclonales, que desde el punto de vista inmu-nofenótipo muestran positividad frente a la Amiloide Ay proteína C reactiva por lo que deben ser clasificadoscomo adenomas inflamatorios (16, 17, 18).

En nuestra revisión tres casos de los 24 reevalua-dos, fueron reclasificados como adenomas telangiec-tásicos, antiguamente denominados hiperplasia nodu-lar focal atípica. Estos adenomas se caracterizan porasociarse con síndromes metabólicos (obesidad, dia-betes) y el alcohol.

Histológicamente se caracterizan por dilataciones si-nusoidales, con congestión y pequeñas áreas de pelio-sis (Fig. 1 A y B). Entran dentro del grupo de los ade-

nomas inflamatorios al acompañarse de signos inflama-torios crónicos periportales con focal esteatosis (Fig.1 Cy D). En ocasiones se aprecia paredes de arterias en-grosadas asociada a reacción ductular periférica.

Desde el punto de vista inmunohistoquímico la capi-larización es focal (Fig. 2 D). No hay perdida reactivahepatocelular en las células tumorales frente a la L-FABP (Fig. 2 B) y se mantiene el mapeo perivenularpositivo frente a la glutamil sintetasa (Fig. 2 C). Estosdatos son reflejados en la tabla de resultados.

La positividad frente al Amiloide A y proteína C reac -tiva ayuda junto con la morfología a diagnosticarlo(Fig. 2 A).

Ya es conocido que obedecen a trastornos monoclo-nales moleculares. El riesgo de malignización es bajo,



Figura 2. Imágenes con la expresión inmunofenotípica de la lesión.

Técnicas de inmunohistoquímica a 4x: (A) Amiloide A. (B) FABP. (C) Glutamina sintetasa. (D) CD 34. Área de la lesión señalada con fle-cha negra.

exceptuado los casos que sobreexpresen la B Cateninaa nivel citoplasmático y nuclear.

Una buena evaluación clínica, morfológica e inmu-nohistoquímica en estás lesiones es fundamental parala posterior valoración pronostica y el tratamiento die-tético contra el síndrome metabólico que acompaña fre-cuentemente a estos pacientes. La evidencia sugiereque una dieta saludable como la dieta mediterránea,protege frente al síndrome metabólico, incluyendo estabajo contenido en grasa saturada y trans, alto en áci-dos grasos monoinsaturados y poliinsaturados, ingestabalanceada de hidratos de carbono y alto contenido enfibra, frutas y vegetales. Existe mayor controversia en cuanto al tipo de dieta de elección para el control delsíndrome metabólico (dietas bajas en carbohidratos obajas en grasa), necesitándose más estudios acerca delpapel (20).

RESULTADOS

El diagnostico de lesiones de hiperplasia nodularesfocales es de forma accidental en la mayoría de los ca-sos revisados sin encontrarse antecedentes clínicos deinterés.

Tres de los 24 casos reevaluados, fueron reclasifica-dos como adenomas telangiectásicos, antiguamente de-nominados hiperplasia nodular focal atípica. (Tabla 1).

Las características morfológicas de ectasia vascular,esteatosis, inflamación e inmunorreactividad frente alAmiloide A son factores diagnósticos de los casos deadenomas inflamatorios telangiectasicos reclasifica-dos (Fig. 1).

Los tres casos eran pacientes jóvenes con 28, 33 y 41 años respectivamente con antecedentes clínicos deobesidad, diabetes o ingesta de alcohol.

CONCLUSIONES

La inmunorreactividad frente al Amiloide A detecta-das en las preparaciones de parafina de lesiones he-páticas focales y nodulares caracteriza el subtipo dehiperplasias atípicas actualmente clasificadas comoadenomas telangiectásicos inflamatorios.

La asociación de esta entidad con obesidad o hígadograso hace que juegue un importante papel el trata-miento médico dietético y nutricional en su erradicacióny prevención de otras lesiones nodulares.

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CASO EDAD AMILOIDE AAntecedentes

Clínicos

1 24 - Anticonceptivo oral

2 40 - accidental

3 46 - accidental

4 30 - accidental

5 33 + Obesa

6 31 - accidental

7 28 + Obesa, diabética

8 35 - accidental

9 35 - accidental

10 37 - accidental

11 56 - accidental

12 27 - accidental

13 32 - accidental

14 53 - accidental

15 46 - accidental

16 16 - Anticonceptivo oral

17 49 - accidental

18 28 - accidental

19 33 - accidental

20 7 - accidental

21 30 - accidental

22 39 - accidental

23 22 - accidental

24 41 + sobrepeso

Tabla 1. Casos de estudio. Expresión inmunofenotípica frente alAmiloide A y antecedentes clínicos.



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CARACTERÍSTICAS

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Normas de publicación

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3. Resumen

Deberá ser comprensible por sí mismo sin contener ci-tas bibliográficas. Será redactado obligatoriamente enlos siguientes idiomas: a) español ó portugués y b) in-glés, respetando en todo caso la estructura del trabajoremitido:

• Introducción

• Objetivos

• Métodos

• Resultados

• Discusión

• Conclusiones

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6. Texto

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• Introducción

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Nutr. clín. diet. hosp. 2013; 33(1)