Upload
monkeydus
View
452
Download
8
Embed Size (px)
DESCRIPTION
ผู้ดาวน์โหลด สามารถแบ่งปัน ทำสำเนา แจกจ่าย และส่งงานต่อไป รวมถึงสามารถเรียบเรียงใหม่ และดัดแปลงงานดังกล่าว แต่ภายใต้เงื่อนไขไม่ใช้ เพื่อ การค้า **เป็นเลกเชอร์ของน้ำหวานน้อย ที่กำลังเอามาพิมพ์ แต่ยังไม่สมบูรณ์
Citation preview
DRAFT Version 1/2010 Rx24kku หนา 1
1 :: Numwan’s Short Note :: HIV
เปน RNA virus ตระกล retrovirus (RNA DNA)
การด าเนนของโรค
1. Primary HIV infection (1-6w)ไข, เจบคอ, ปวดเมอย, ผน, ตอมน าเหลองโต, N/V, ถายเหลว, มฝาขาวในชองปาก
ชวงน anti-HIV negative เพราะฉะนน เชอ↑↑
2. Asymptomatic คงนาน 8-10 ป HIV Ab+ผป ไมมอาการ แตเปนพาหะ
3. Symptomatic Ab+มอาการอยางใดอยางหนงในนมากกวา 3 เดอน
ไข>37.8 , ทองเดนเรอรง, นน.ลด>10%, ตอมน าเหลองโต>1แหง, ฝาขาวในปาก, งสวด
4. AIDSภมคมกนเสอมเตมท, CD4<200, โอกาสตดเชอฉวยโอกาสสง
การเรมยา :
Goal: CD4>200cell, viral load<50 copies/mL
อาการทางคลนค CD4 ค าแนะน า มอาการ หรอ pregnancy, nephropathy แมไมมอาการ เทาใดกตาม เรมยาทนท ไมมอาการ <200 เรมยาทนท ไมมอาการ 200-350 ตรวจ CD4 ทก 3 เดอน ไมมอาการ >350 ตรวจ CD4 ทก 6 เดอน
สตรแนะน า 2NRTI + 1NNRTI (or 1 PI+booster)
1. d4T + 3TC
2. AZT + 3TC
*EFV ใชแทน NVP เมอ ผป.แพ หรอเกดตบอกเสบจาก NVP
EFV หามใชในหญงตงครรภ (ใชไดในไตรมาสแรก)
ยาทไมควรใชรวมกนคอ d4T + AZT -> ม antagonism
ผป.ตบบกพรอง ลดdose IDV เพราะมผลตอตบ .. ตวอนไมตองปรบ
ผป.ไตบกพรอง ลดdose ยากลม NRTI ตาม CrCl (AZT, d4T, 3TC, ddI, TDF) ..NNRTI and PI ไมตองปรบ
GPO-VirS : 4dT + 3Tc + NVP / GPO-VirZ : AZT + 3Tc + NVP
การใหยา HIV ในคนไขวณโรค
ยา TB & HIV : ท าใหเกดผลขางเคยงทผวหนงและตบ
กอนเรมยาHIV : Rifampicin(สตรยาระยะสน) กต. Enz CYP450 and เพม g-plycoproteinท าใหระดบยาของ NNRTI and PI ใน
เลอดลดลง
การเรมยา HIV :
ถาไมม Rifamในสตร = ใหยาตามปกตเลย
ถาม Rifamในสตร : ใหใช EFV แทน
ถา ผป ทน EFV or NVP ไมได ใหใชสตร TB ทไมม Rifamรวมกบ PI=based regimen
ถาผ ปวยได NVP ใน HAART อย แลวมาเปน TB สามารถใช rifamได
ใช gp41 ≡ CCR-S (ทฝงcell) เชนกน
ใช gp120 จบกบ rec CD4 เขาส cell
+ NVP/EFV/IDV+RTV(booster,enz inhibitor)
DRAFT Version 1/2010 Rx24kku หนา 2
2 :: Numwan’s Short Note :: Side Effect
1. NRTIs <โครงสรางคลาย neucleosideแยงจบ reverse transcriptase ez.>
๑. AZT : N/V, myopathy(minor), ซด(กดไขกระดก), neutropenia, เลบมสคล า
๒. d4T : peripheral neuropathy ( ยงก าเรบถาใชรวมกบ ddI), enzตบขน, lipoatrophy (แกมตอบ, ไขมนใตผวหนงหาย),
แขนขาออนแรง, TG ขน, hyperlactenemia, lactic acidosis ไมควรใหเกน 2 ป
๓. 3TC : ตบออนอกเสบ เปนยาทอาการขางเคยงนอย
๔. ddI : peripheral neuropathy, pancreatic, ผมรวง, lactic acidosis
i. ไมทนกรด, หามละลายกบน าผลไม
๕. TDF : พษตอไต กระดก
2. NNRTIs <rash, hepatitis>
๑. NVP : rash, hepatitis
๒. EFV : rash นอยกวา, ไขมนในเลอดสง, ฝนราย(กนกอนนอน), Cat D
3. PIs<hyperlipid>
๑. IDV : N/V, นว, ดซาน, น าตาลในเลอดสง, hemophilia, ไขมนสง( TG,LDLสง , HDLต า) ซงยาทดน ามาลดไขมนได
คอ Pravastatin (ไมผาน CYP)
๒. RTV
i. : GI N/V
ii. PI booster/CYP3A4 inh
iii. แชเยน
4. Fusion inhibitorenfurirtide (SC)
Oppotunistic Infection
A. Fungi
1.Candidiasis (Orapharyngeal candidiasis) อาการทบงบอกวา ผป. เขาระยะ symptomatic แลว
ยาหลก : Clotrimazol oral troches 10mg หรอ vaginal tab , อม 4-5 times daily x 10-14 วน
ยา 2nd: Nystatin Solution, Fluconazole 100 mg 1x1 (7-14 d)
Itraconazolesusp. 100 mg 1x1
คนทอง ใช Ampho B
2.PCP( Pneumocytis pneumonia )
1st prophylaxis : Bactrim SS (80/400) 2x1 (ปองกน Toxoไดดวย )
ในเดก ให TMP 5mg/kg + SMX 750 mg/ตร.ม./วน แบงให 2 dose 3d/w
ยาอนๆ : Dapsone 100 mg 1x1 or 50mg + pyrimethamine 50mg
Dapsone 50mg OD + pyrimethamine 50 mg 1d/w + Folinic acid(leucoverine) 25 mg
1d/w
DRAFT Version 1/2010 Rx24kku หนา 3
3 :: Numwan’s Short Note :: Dapsone 200 mg OD + pyrimethamine 75 mg 1d/w + Folinic acid(leucoverine) 25 mg 1d/w
หยดยาเมอ CD4 > 200 cells/mLนาน 3 เดอน
การรกษา : Bactrim ( TMX 15-20 mg/kg/d or SMX 75 mg/kg/d) x 21 days
TMX 15 mg/kg/d + Dapsone 100 mg/d x 21days
Clindamycin 600 mg IV q.8h or 300-450 mg q.6h + primaquine 30mg/d x 21days
คนทอง,ใหนมบตร กใหไมตางกน แตใหระวง Kernicterusแรกเกด
2ndprophylax = เหมอน 1stprophy
3.Cryptococcus( CD4< 100) / นกพราบ
1st pro : Fluconazole 400 mg 1d/w
หยดยาเมอ CD4 > 100 cells/mLนาน 3 เดอนขนไป
การรกษา :
Induction : Ampho-B 0.7-1 mg/kg/d IV x 14 d
Consolidation : Fluconazole400 mg/d 8-10w
ในหญงทองแนะน าใหใช amphoB ไมควรใช Fluco, Itra
2nd pro : Fluconazole 200 mg/d or Itraconazole 2-5 mg/kg 1x1
B. Protozoa
Toxoplasmic encephalitis (CD4 < 100) >>ไข, ปวดหว, อาการทางระบบประสาท
1st pro : BactrimSS 2x1 = DS 1x1
Treatment :
Pyrimethamine 200mg 1x1 ตามดวย 50-75mg/d + sulfadiazine 1-1.5g 1x4 + folinic a 10-20
mg/d นาน 6 สปดาห
กรณแพ sulfa Clinda 600mg q 6-8 hr or Azithromycin 800-1200 mg/d
2nd pro: Pyrimethamine 25-50 mg + sulfadiazine 500-1000 mg 1x4 + folinic 10-25 mg/d
C. virus
Cytomegalovirus (CD4<50) ~ retina พบการตดเชอมากสด (CMV retinitis)
1st pro : ไมแนะน า ยาแพง และประสทธผลต า
Treat : Gancyclovir 5 mg/kg q 12 h IV ( 2-3 w) ฉดเขาตา
2nd : Gancyclovir 5 mg/kg IV q 24 hr or Foscarnet 90-120 mg/kg IV
D. Bacteria
Mycobacterium avium complex (MAC) CD4< 50 อาการทาง GI&RI
อาการ : ไขเรอรง, นน.ลด , ออนเพลย, ทองเสยเรอรง, WBC ต า
1st pro: Clarithromycin 500 mg 1x2 or
Azithromycin 1200 mg 1 d/w
Treatment : Clarithromycin 500mg 1x2 + Ethambuthol 15 mg/kg/d
Azithromycin 500-600 mg/d + Etham 15 mg/kg/d
ปองกนเกรดเลอด
ต า
หยดยาเมอ CD4 > “100”
นาน 3 เดอน
DRAFT Version 1/2010 Rx24kku หนา 4
4 :: Numwan’s Short Note :: คนทองใหใช Aziเลยงการใช clarithroเพราะ Aziม DI นอยกวาclarithroซงผานCYP3A4(inh) เลยมผลกบ
PI, NNRTI, rifam, ergot ..
2nd pro : as 1st pro หยดยาเมอ CD4 > 100 or ไดรบยา MAC มา 12 m
MCV ( Mean Corpuscular Volume)บงบอกขนาดของ RBD
MCV = Hctx10 mcm3 or fl
RBC count (million/mcL)
MCH ( Mean Corpuscular Hemoglobin)บอก น าหนก เฉลยของ Hbใน RBC
MCH = Hbx10 / RBC count pg/cell
*ใชเพอแยก hypocromic and mycrocytic anemia ไมได
MCHC ( Mean Corpuscular Hemoglobin Conc)คาปกต 32-36 g/dL: บอบอก concของ Hbตอ RBC 1 หนวยปรมาตร
MCHC = MCHx100/MCV or Hbx100/Hct
o ดกวา MCH แยก hypochromic and microcytic anemia ได
o คาต ากวาปกตในภาวะ hypocromic anemia &Thalassemia
คาปกต RBC normocytic 82-97
Higher RBC macrocytic ขาด B12, folic, liver dz, alcohol
lower RBC microcytic รางกายขาด Fe, Thalassemia
High (28-33 pg/cell) Macrocytic anemia
Low Microcytic&hypocromic (Iron def)
เสรม
DRAFT Version 1/2010 Rx24kku หนา 5
5 :: Numwan’s Short Note :: Thalassemia
ความผดปกตของยนทควบคมการสรางHbทอยภายใน RBC ท าให RBC ทสรางนนมรปรางทผดปกตไปแตกและถกท าลายงาย
และมอายสนกวาคนปกตทวไปเพราะวา RBC ขนสง O2 ดงนนเดกทเปนโรคนจะมอาการซดและโลหตจางและอาจมตบมามโต (RBCท
ผดปกตถกก าจด)
RBC :เลก, ซด
อาการ :ซด, เพลย, ทองปอง, จมกแบน. กระดกใบหนาเปลยน, โหนกแกมสง, ฟนบนยน, แคระแกรน
การรกษาทวไป
มกใหเลอดเขาไปทดแทนทก 4-12 wk
กนอาหารครบทกหม
ระมดระวงการตดเชอ ..ถาไขสง ผป จะซดลงมากควรเชดตวและใหยาลดไข
ให Folic acid 2-5mg เพอชวยสราง RBC (RBCถกท าลายงาย) กรณเปนไขอาจใหสงถง 5-10mg
เลยงการกนยาบ ารงเลอดทมเหลกและยาจ าพวก oxidant drug ex. Sulfonamide
การรกษาทจ าเพาะ
ใหเลอดเพอรกษาระดบHb ท10 g/dl และเฉลยประมาณ 12 g/dl
การตดมาม (เมอ ผป ไดเลอดมากกวา 200 ml/kg/ป)
การใหยาขบเหลก เชน Desferoxamine (sc)
การปลกถายไขกระดก
การใหวตามนเสรม
Gene therapy
ภาวะแทรกซอน
1. Infection -> ตดเชอจากทงแบคทเรยและไวรสบอยกวาคนปกตเพราะวา RE system ของ ผป ตองท างานหนกมากกวาในการ
ก าจด RBC ทผดปกตท าใหมความบกพรองในการก าจดเชอโรคและมความเสยงสงตอการรบเชอจากการใหเลอด
2. Heart & Pericardium
a. การใหเลอดไมสม าเสมอ (Hb ↓) อาจท าใหหวใจตองท างานหนกเพอให นย.ตางๆไดรบ O2 เกด hyperdynamic
circulation -> หวใจโต
b. Arrhythmia : จากการมเหลกไปเกาะกนทหวใจมากท าใหหวใจท างานผดปกต
Vit B12 & Folic acid : มความส าคญในการสราง DNA และโปรตน มผลในการแบงตวของ RBC
การขาดจะท าใหมการแบง นวเคลยส ของเมกเลอดแดงผดปกต
DOSE : Folic acid : ผป.>1 ป ให 5 mg OD.
การใหเลอด (PRC)
การใหเลอดประคบประคอง : เมอ ผป. มอาการเหนอย ออนเพลย เพอแกปญหาเฉพาะหนา ไมไดเพม Hb
การใหเลอดสม าเสมอ เพอหวงผลเพมระดบ Hb > 7g/dl
เสรม
α
β
DRAFT Version 1/2010 Rx24kku หนา 6
6 :: Numwan’s Short Note :: การใหเลอดสม าเสมอจนหายซดระดบสง เพอยกระดบ Hb ใหใกลเคยงกบคนปกต (~ 10g/dl)
การให PCR จะใหเมอ protransfusion Hb = 6-7 g/dl
ปรมาตรเลอดทใหคอ 10mg/kg นาน 3 hr.
การใหในกรณทผป.มปญหา การท างานของ หวใจ และ Hb < 5 g/dl
ปรมาตร PCR เปน 2 เทาของระดบ Hb (แตไมเกน 5 mg/kg )
อตราการให < 2mg/kg/hr ( ใหนอยแตบอย ทก 24-48 hr)
พจารณาให diuretic กอนให PCR
DRAFT Version 1/2010 Rx24kku หนา 7
7 :: Numwan’s Short Note :: Anticoagulant, Antiplatelet, Thrombolytic drug การเกด clot
1. สราง thromboplastin จาก intrinsic factor(5,8,9,10,11,12) & extrinsic system (Factor 5,7,10)
2. Thromboplastin เปน proteolytic enz มายอย prothrombin thrombin
3. “-----------------------------------------------------“ fibrinogen fibrin
สารทยบยงการแขงตวของเลอด
1. Prostacyclin (PGI2) สรางท endothelium ยบยงการจบกลมของเกลดเลอด
2. Protease inhibitor ex. α1-antiprotease, α2-macroglobulin, α2-antiplasmin, antithrombin 3
3. Heparin sulfate proteoglycan สรางโดย endothelium กต.การท างาน antithrombin
4. Protein C&S ยบยงการแขงตวของเลอด Cofactor Va & VIIIa
5. Tissue factor pathway inhibitor (TFPI) พบใน lipoprotein จะยบยง factor Xa & VIIa
6. Antithrombin (AT) เปน inactive serine protease IIa, IXa, Xa, XIIa
Anticoagulant Drug : ( Heparin, Hirudin, Wafarin )
ยาทยบยงการแขงตวของเลอด (clot) & ไมให clot ขยายมากขน
1. Heparin (gen.1) พบใน granule ของ mast cell (ถกท าลายงาย) Mw 750-1000 kDa
Pharmacology : จบกบ antithrombin & ยบยง clotting factor (2a,10a,11a) & เรงการท าลาย thrombin
LMWH(Enoxaparin) (gen.2) 1-10 kDa , ยบยง activated factor X , มผลนอยตอ factor thrombin (2)
Efficacy ไมตาง แต F ตาง เพราวา ม F > เมอฉด sc & ระยะการออกฤทธนาน (ฉด 1-2 /d )
Protein binding ต ากวา
ขนาดเลกกวา, จบจ าเพาะกวา
ไมตองเจาะ aPPT เพราะวาคาดผลได
ไมตองปรบขนาดยาตาม PTT ยกเวนผป.ไตบกพรอง และคนทอง
Enoxaparin จะใหกรณปองกนการเกด clot หลงผาตด 50 mg OD 1x2
PK : IV or SC ( หลกเลยง IM เพราะการดดซมไมแนนอน อาจเกด local bleeding)
ไมผานรกและน านม จงใชไดในคนทอง
SE: bleeding, transient thrombodytopenia, Alopecia, Osteoporosis
DOSE: start bolus 5000-10,000 unit & cont. infusion 900 unit/hr
Antidote : Protamine (เบส) จบกบ heparin (กรด) complex
Fundaparinux (gen.3) :
2. Hirudin specific thrombin inhibitor
ใหใชเมอ ผป. เกด thrombocytopenia จาก heparin
3. Wafarin (Coumarin anticoagulant)
โครงสรางคลาย VIT.K
S form แรงกวา R-form 4เทา
Oral anticoagulant
DRAFT Version 1/2010 Rx24kku หนา 8
8 :: Numwan’s Short Note :: กลไก : ไมมฤทธ anticoagulant ภายนอกรางกาย
o Vit K antagonist
o จะยบยง -carboxylation ของ glutamate ท าให clotting factor สรางไดไมสมบรณ (ไมมผลตอ clotting
factor เดม ดงนน onset = 8-12 hr & ฤทธสงสดภายใน 2-3 วน)
o มผลตอ factor 2,7,9,10
PK: ยาผานรกได ... cat X
Antidote : VIT.K <phytonadione> 0.5-2 mg IV , กรณรนแรง อาจให Fresh frozen plasma ดวย
โดยพจารณาตามคา INR
INR <5 Hold next dose & resume at lower dose when INR ปกต 5-9 Hold 1-2 dose >9 Hold wafarin & give Vit.K , check INR q. 24h การปรบขนาดยา: ผป ทวไปใช 3-5 mg OD
ไมควรเกน 20% ของขนาดยาใน 1 wk
ปรบ 5-10% หาก INR อยนอกเปาหมาย ≤ 0.5
10-20% “------------------------------“ ≥ 0.5-1
PT ( Prothrombin time) < 11-13 sec >
วนจฉยความผดปกตของระบบการแขงตวของเลอด (stage3) และใชวดการท างานของ factor V,VII,X
INR = PTผป / PT control
aPTT (Activated Partial Thromboplastin Time) (20-30 sec)
ประเมนความผดปกตของ intrinsic thromboplastin system (stage I )
PT, INR เชคใน wafarin / aPTT เชคใน heparin
เสรม
DRAFT Version 1/2010 Rx24kku หนา 9
9 :: Numwan’s Short Note :: Antiplatelet Drugs (Antithrombotic drug)
การท างานของเกลดเลอดถกควบคมโดย..
1. สารทจะจบกบ platelet membrane receptor ex. Catecholamine, collagen, thrombin, prostacyclin
2. สารทสรางภายในเกลดเลอด เชน ADP, PGD2, PGE2, Serotonin
3. สารทสรางภายในเกลดเลอด & ออกฤทธภายใน cell เกลดเลอด เชน PG endoperoxides, TXA2, cAMP, cGMP, Calcium ion
กลไก : สารเหลานจะ กต. Phospholipid ใหสราง PG TXA2 กต.การจบกลมของ เกลดเลอด
1. Aspirin ( ยบยง metabolism ของ PG) TXA2 ↓
Irreversible inhibit COX1
Dose : antiplatelet : 75-327 mg/day
2. Dipyridamole (vasodilator)
ยบยง enz. Phosphodiesterase(PDE) ท าให cAMP ↑ , PGI2 ↑ <คลายกลไก Viagra>
3. Ticlopidine(Prodrug) & Clopidogrel
ยบยง ADP-induced platelet aggragration / ขดขวางการจบท ADP rec บนผนงหลอดเลอด
Onset 3-5 วน ( ฤทธเตมท) duration ~10 วน
Clopidogrel : thrombocytopenia & leucopenia นอยกวา Ticlopidine
Efficacy = ASA ใน 2nd prevention stroke & ใหหลงท า angioplasty อยางนอย 1 ป (synergist effect)
Dose : Ticlipidine : 250 mg 1x2 with meal (2nd thromboemboli stroke prevention)
Clopidogrel : LD 300 mg , MD 75 mg/day
4. Glycoprotein IIb/IIIa inhibitor
Abciximab ใชใน percutaneous coronary intervention & acute coronary syn
Eptifibatide & Tirofiban
Thrombolytic Agents ~ ละลาย clot ทเกดมาแลว
ชวยละลาย thrombus โดยเรงการสราง plasmin ↑ (proteolytic activity)
1. Streptokinase (non-specific fibrin) เรงการเปลยน plasminogen plasmin
ADR: ไข, allergic, anaphylaxis (ไมควรใชซ าภายใน 6-12 เดอน)
2. Urokinase : แนะน าใหใชกรณแพ Streptokinase
3. Anistreplase ( Streptokinase : plasminogen )
4. rt-PA ( recombinant human tissue-type plasminogen activator)
pretein ในกระแสเลอดทชวย กต. การเปลยน plasminogen plasmin
specific fibrin (ตองให heparin ซ า)
Fibrinolytic inhibitor £-aminocaproic aicd, transexamic acid
DRAFT Version 1/2010 Rx24kku หนา 10
10 :: Numwan’s Short Note :: COPD Neutrophil เดน
เดน เสมหะ,ไอ,หอบ
โรคทมการอดกนของทางเดนหายใจ กลบคนเปนปกตไดไมสมบรณ มกเกยวของกบการอกเสบของปอด อนเปนผลมาจากสารพษ
หรอกาซ เกดจาก 2 โรค
1. โรคหลอดลมอกเสบเรอรง(Chronic bronchitis) : ภาวะทมการสรางเสมหะเพมขนในหลอดลม จนท าให ผปไอมเสมหะ
เกอบทกวน อยางนอย 3m/1 year (ตดตอกน 2ป)
2. โรคถงลมโปงพอง (Emphysema) : โรคทมาการท าลายถงลมปอด ท าใหถงลมทอยบรเวณปลายตอของหลอดลมฝอย
สวนปลายพองโตกวาปกต
ปจจยเสยง :
การสบบหร ( กระตนให neutrophil มารวมตว&หลง protease ยอยเนอปอด )
Air pollution
α-1 antityrpsin deficiency (neutrophil elatase ยอยสลาย elastin)
Airway hyperresponsiveness
อาการน า : ไอเรอรงมเสมหะ มกไอตอนตนเชา เหนอยงาย หายใจล าบาก มเสยงหวดรวม
Spirometry : FEV1/FVC < 70% (แบง โรค )
ส าหรบความรนแรงจะใช FEV1% คด (แบงstage)
DLco (Diffusing capacity ตอ CO) จะลดลง
Pack-year = จนบหร ตอวน x จ านวนปทสบ / 20
การแบง stage
I (Mild) FEV1 ≥80 Short acting bronchodilator II (Moderate) 50% ≤ FEV1 ≤ 80% One or more bronchodilator III (Severe) 30% ≤ FEV1 ≤ 50% Add inhaled steroid
(บรรเทาอาการ แตไมชวยลดอตราการตาย) IV (Very severe) FEV1 ≤ 30%
หรอ FEV1 ≤ 50% + respiratory failure/ SatO2 < 80%
Add O2
การรกษาดวยยา
1. ยาขยายหลอดลม (β2-agonist, anticholinergic, theophylline)
Short acting anticholinergic ออกฤทธขยายหลอดลมไดนานกวา short acting β2-agonist
Theophyline ประสทธภาพในการรกษาคอนขางต า และ SE,DI สงดวย
2. Glucocorticosteroids : ไมใช 1st line ใชกรณ severe, exacerbation
Short term oral glucocorticosteroid ผลใน stable COPD ยงไมชดเจน
Prednisolone 30-40 mg/day 7-10 วน
Inhaled glucocorticosteroid ใชใน ผป ทม FEV1 < 50% และม exacerbation
การใหรวมกบ LABA พบวามประสทธภาพทดกวาการใหยาเดยวๆ
3. ยาอนๆ
DRAFT Version 1/2010 Rx24kku หนา 11
11 :: Numwan’s Short Note :: Vaccine : วคซนไขหวดใหญ ปละครง สามารถลดความเจบปวยทรนแรงและการตายใน ผป COPD ไดถง 50%
วคซน pneumonia : แนะน าใหฉดในผป COPD อาย 65 ปขนไป
4. ยาปฏชวนะ : ไมควรใชปองกน ใชกรณตดเชอเทานน เพราะการตดเชอจะกระตน exacerbation
5. ยาละลายเสมหะ : ไมแนะน าใหใช อาจใชถาผปมเสมหะเหนยวขนมาก (acetyl cysteine, ambrozol)
6. Antioxidant : ex. N-acetyl cysteine ชวยลดความถการเกด exacerbation ได
7. ยาระงบไอ : ไมแนะน าใหใช
ยาพน Aerosol กรณอนภาค
1-5 µm = เขาปอดไดด
< 2 µm = Alveoli
< 1 µm = หายใจออก
*COPD 1-5 / Asthma 2-5
5A 5R Ask Relevant
Advise Risk Assess Reward Assist Road block
Arrange Repetition
เสรม
DRAFT Version 1/2010 Rx24kku หนา 12
12 :: Numwan’s Short Note :: Asthma
โรคทมการอกเสบของหลอดลมซงเกดจากสงกต.หลายชนด ท าใหหลอดลมของ ผป. ม ปฎกรยาตอบสนองตอสารกอภมแพและ
สวล มากกวาคนปกต ท าให ผ. มอาการแนนหนาอก หายใจมเสยงหวด หอบเหนอย (แตตอบสนองตอยาขยายหลอดลม)
ตอบสนองตอกระบวนการอกเสบผาน mast cell( หลง histamine, PG, LT) & eosinophil เปนหลก (COPD=neutrophil)
การเพมของ mast cell จะถก กต. จากสารทจบกบ IgE rec ได
ผล LAB :
ผป ม reversible airway obstruction (FEV1 เพมขนจากเดม)
FEV1 >12%, PEF >20% หลงจากสดยาขยายหลอดลม
PEFR variability > 20%
PD20 < 8 mg/ml (normal > 13)
ระดบความรนแรง
สมยกอนแบงแบบ mild , moderate, severe แต ณ ปจจบนแบงตามการคมอาการของโรค
Control Partial control Uncontrol
Daytime symptoms Twice/wk > Twice/wk 3 or >3 of partly control present in anyweek Limit of activity None Any
Nocturnal None any Need reliever Twice/wk > Twice/wk Lung func (PEF or FEV1) Normal < 80% Exacerbation None One or more /yr Any /week
GINA guideline
Step 1 Step 2 Step 3 Step 4 Step 5 1. As need
β2-agonist
2. Controller options
Select one Select one Add one or more Add one or more Low dose ICS Low dose ICS + LABA Med or high ICS + LABA Oral steroid (low dose) Leukotriene modifier
Med or High ICS LT modifier Anti-IgE Low dose ICS + LT modifier theophyline Low dose ICS + theophyline
Step up เมออาการแยลง (ท าทนททมอาการ) , แตตองดดวยวา compliance ดไหม
Step down: เมอควบคมโรคตอเนองได 3 เดอน , โดยลดยาหรอ dose
หยดยา/dose นอยสด : เมอควบคมโรคตอเนองนาน 1 ป
ยาทใช
1. Controller > ลดการอกเสบของผนงหลอดลม หรอมฤทธควบคมอาการทยาว
ICS : ลดการตอบสนองของ cell ทเกยวของ ex. Mast cell, eosinophil, T-lymp, neutron ..etc
เกดการลดลงของ collagen,ปองกนการเกด airway remodeling, ลดการอกเสบและความไวของหลอดลม, ลดอาการ
หอบก าเรบ, ลดการตายจากหด
DRAFT Version 1/2010 Rx24kku หนา 13
13 :: Numwan’s Short Note :: ยบยงการท างานของ NFKB & AP-1 ทควบคมการแสดงออกของยนสทเกยวของกบการสรางสาร cytokine (ผาน
cystolic rec) ทหลอดลมและเซลลบผนงหลอดลม
SE: เสยงแหบ, เชอราในชองปาก (systemic effect ต า) แกไดโดย บวนปาก, spacer (ลดขนาดอนภาคทเขาปาก)
กรณเปนแลว แกโดย clotrimazole vaginal tablet, Nystatin กลวแลวกลน
LABA
ไมนยมใชเปนยาเดยว, efficacyสง เมอใหรวม ICS
จบ B2-rec ใน กน.เรยบของผนงหลอดลม - adenyl cyclase ↑
การเปลยน ATP cAMP ↑ กระตน protein kinase A Ca ใน cell ↓ กน.เรยบคลายตว ท าใหหลอดลม
ขยาย, mucocilliary clearance ↑
SE: เพมอตราการเตนของหวใจ, HT, glc ในเลอด↑, hypokalemia
Onset : Duration
Rapid short : Fenoterol, Salbutamol(Albuterol), Terbutaline
Long : Formoterol
Slow Long : Salmeterol
Sustained release theophyline <add on>
เพม cAMP โดยลดการท าลายจากการยบยง PDE
Dose ต า (5-10mg/L) มฤทธ anti-inflamation
SE: N/V, ใจสน, ปวดทอง, เบออาหาร, หนาแดง, hypotension
แบงเมดยาได แตหามบดเคยว
Leukotriene modifier (Antileukotriene) <not add on/ไมใชกบICS>
เหมาะใน allergic rhinitis, NSAID induced asthma
LT เปนสารทท าใหเกด bronchospasmได, mucus secretion↑
กลไก : ยบยง 5-lypoxygenase ex. Zileuton
ยบยงทตวรบ LT ex. Montelukast, Zafirlukast
SE: ปวดหว(ดงนนใหกนกอนนอน) ,วงเวยน, ปวดทอง, ไอ, ez liver↑
Anti-IgE ( Omalizumab)
ไดผลดใน ผป ทมภมแพรวม
ปองกนโดยไปจบ IgE กอนท IgE จะไปจบกบ mast cell ดงนน สง กต. จะจบ IgE ไมได
SE: inj site reaction, viral infection, sinusitis, headache
Systemic glucocorsteroids (>2w ↑)
SE: > การใช ICS
Dose < reliever
2. Reliever : ใชประจ าอาจท าใหเกด bronchial hyperesponsiveness ↑ (เกดการดอยาได)
SABA : บรรเทาอาการหอบ และปองกนหลอดลมตบกอนออกกลงกาย
SE: มอสน, ใจสน, ปวดหว, hypokalemia, hyperglucose, lactic acidosis .. ใชนานๆอาจท าให S-isomer เกด BHR
(S ไมมฤทธขยายหลอดลม และ กระตน BHR และ.. )
DRAFT Version 1/2010 Rx24kku หนา 14
14 :: Numwan’s Short Note :: Systemic glucocorticosteroids แบบ high dose 5 days
o ใชใน ผป ทมอาการหอบก าเรบเฉยบพลน (Pred 40-50 mg/d x 5-10 days)
o SE: เจรญอาหาร, PU, hyperglycemia, HT, กระดกพรน, cushing syndrome
Anticholinergic ออกฤทธสน <ipratopium>
o บรรเทาอาการฉกเฉน หรอ ใชรวมกบ SABA ใน acute exacerbation ใหผลดกวาใชยาเดยว
o SE : ปวกแหง, คอแหง, ตาพรา
Methylxanthine ออกฤทธสน <Aminophylines : ฤทธแรงกวา theophyline แต half life สนกวา
Combined drugs
Ipratopium + Salbutamol = Combivent
Ipratopium + Fenoterol = Beradual
Salmeterol + Fluticasone = Seretide
Formeterol + Budesonide = Symbicort
DRAFT Version 1/2010 Rx24kku หนา 15
15 :: Numwan’s Short Note :: Allergic rhinitis
คลาย asthma เดนทจมก
โรคทมอาการทางจมกทเกดขนจาก IgE-mediated inflammation ของเยอบจมกตอสารกอภมแพ
อาการส าคญ : คน จาม น ามกไหล คดแนนจมก
สาเหต : พนธกรรม, สารกอภมแพ, precipitating factor(โรคตดเชอ,สารระคายเคอง,จตใจ,อณหภม)
ปฏกรยาภมแพ : IgE จะถกสรางจากการ กต. ของสารกอภมแพ IgE จะไปจบบน mast cell & basophil เกด ≡ ท าให cell ปลอย
histamine, LT ท าใหมการอกเสบเรอรง
ความรนแรงของอาการ : Intermittent : อาการนอยกวา 4 d/wk or < 4wk /yr
Persistent : อาการมากกวา 4d/wk or 4wk/yr
การรกษา
1. หลกเลยงหรอก าจดสงทแพ
2. การรกษาดวยยา:
Intermittent: mild oral antihistamine or intranasal antihis
Mod/sever “---------------------------------------------“
Oral + decongestant
Intranasal corticosteroid
Persistent : mild oral antihis or intranasal antihis
Oral antihis + decongestant
Mod/severe intranasal steroid
Oral steroid 1-2 wk or decongestant 10 วน
3. Allergen immunotherapy
ใหเมอ ผป มอาการมาก, เปนนาน 1-2 yr, มหดรวม, ไมสามารถคมดวยยาได หรอ ทน SE ไมได
กรณพเศษ
ผป.ทมโรคหดรวมดวย จะแนะน า intranasal corticosteroid
ผสงอาย : ใหเลยง 1st antihis ( ใช 2nd antihis เพราะมนไมม anticholinergic)
เลยง oral decongestant เพราะมผลตอ หวใจและความดน
นกกฬา เลยง decongestant & corticosteroid doping drug
ญ ตงครรภ ไมควรใชใน trimester 1 : ยาทแนะน าคอ CPM, loratadine, ceterizine
SE
1. Antihis : 1st -> งวง, anticholinergic
2nd -> ไมมผลตอระบบประสาท
2. Intranasal corticosteroid : ระคายเคองเฉพาะท
3. LT-antagonist : ผป ทนตอยาได ปวดหว ดงนนใหทานกอนนอน
DRAFT Version 1/2010 Rx24kku หนา 16
16 :: Numwan’s Short Note :: 4. Decongestant : HT, ใจสน, นอนไมหลบ, ปสสาวะคง, ตอหน, ไทรอยดเปนพษ
5. Intranasal mast cell stabilizer (cromoglycate, Nedrocromil) ผป.ทนยาได
1. Antihistamine
H1 ท าให ผปคน, ปวด, หลอดเลอดขยาย, กน.เรยบหดตว, กต. Parasym สวนปลาย, เพม vascular permeability
1st gen : ex. CPM. Diphen, hydroxyzine, ketotifen, cypohep กลมนม T1/2 สน
2nd gen : cetirizine, loratadine
3rd gen : active metabolite (ไมผานตบ) ex. Fexofenadine, desloratadine, levocetirizine
Intranasal : ลด SE, ลดอาการคน&จามได
2. Decongestant ex. Phenylephrine, pseudoephedrine
มผลตอ 2-rec ท masal mucosa & 1 2 ท CNS, heart, หลอดเลอด
3. INSs : efficacy ↑↑ (ยาแตละตวไมตางกน)
ลด T-helper cell 2 cytokines, IgE, Eosinophil
4. LT rec antagonist ex. Montelukast (cat.B)
เสรมฤทธ antihis แตไมดเทา INS
5. Mast cell stabilizer
ลด Ca ทจะเขา mast cell บนสวนทจบกบ Ag ปองกนการแตกของ mast cell
6. Anti-IgE ex. Omalizumab
รบกวนการจบกบ Ag ของ IgE มประโยชนในผ ปวยโรคหด และ ลด dose steroid ได
SE: ปวดหว, ปวดขอ, งวงซม. วงเวยน
DRAFT Version 1/2010 Rx24kku หนา 17
17 :: Numwan’s Short Note :: Thyroid ตอมไทรอยด: - Thyroxine (T4) & Triiodothyronine (T3)
- Calcitonin (ควบคม Ca)
T3 & T4 เปนกรดอะมโน tyronine ทม I2 อยดวย
การสงเคราะห <all step ใช thyroid peroxidase>
1. การจบ I- I2 (food) ดดซมจากล าไสและเขามาอยในเลอดในรป I- เขาสตอมแบบ active transport โดยม TSH กต. (autoregulation)
~ ถาตอมม I- ↓จะเพมการจบเขาตอม ↑ <การเคลอนยายจะถกยบยงโดย thiocyanate, perchlorate
2. Oxidation & iodination
I- เขาส cell I2 (อยในรป I+)
I+ จบ tyrosine residue ใน thyroglobulin MIT & DIT
3. การสราง T4, T3 (Coupling reaction)
MIT + DIT = T3
DIT + DIT = T4
ปกต T4 : T3 = 4:1 (T3 ฤทธ > T4 5 เทา)
4. การหลง thyroid hormone
Thyroglobulin-T3 proteolytic T3 or T4 ถกเกบอยใน colloid
5. การเปลยน T4T3 (โดย นย สวนนอก)
ใช 5-deiodinase ชวยเปลยน ( PTU ยบยง enz นได)
ความผดปกต เปนคอพอกไดทงสองแบบ
1. Hyperthyroidism 1-2 yr
Grave dz = Toxic goiter ~ autoimmune dz ~ ตอมท างานมากกวาปกต
Toxic uninodular/multinodular goiter
อาการ : หว, ผอม, ขรอน(hot intorelance) , ผวหนงชน, metabolism สง, มอสน, ใจสน, วตกกงวล, ล าไสเคลอนทมาก, กระดกบาง, AF
ยารกษา
1.1 Antihyperthyroid drug :
o อนพนธของ thioureylenes (Thionamides) -> ม PTU เปน prototype
o กลไก : ยบยง thyroid peroxidase ท าใหไมเกด 1.oxidation 2. Iodination 3. Coupling
(PTC ยบยง deiodination ท นย. สวนนอกไดดวย)
o PK: PTU ~ T1/2 สน (76 min) , PB 75%, ขบออกทางฉ
MMI ~ T1/2 นาน ( 4-6 hr), ไมจบ PB, ผานรกและน านมได
o มกใชในคนทยงเปนไมมาก, อายและอาการนอย
o ใชรวมกบ radioactive I2 เพอคมอาการ
o ใชกอนการผาตดตอมไทรอยด เพอใหตอมปกตกอน (euthyroid) ~ 6wk then ให KI Solution 2wk เพอลดเลอดทมา
เลยงตอม จะผางายขน (การผาตดนยมใน ผป อายนอยแตมกอนโต หรอ คนทอง หรอเดกทแพยารกษา)
o SE: agranulocytosis**, 2-3 m ปรกจะมไข,เจบคอ,WBC↓
peroxidase Iodination
≡ oxidation ถก กต. โดย
thyroid peroxidase
TSH
DRAFT Version 1/2010 Rx24kku หนา 18
18 :: Numwan’s Short Note :: 1.2 Ionic inhibitor (anion) ex. Thiocyanate, Percholate, Fluoborate
1.3 Iodides (รบกวนการสราง Wolff-chaikoff effect) negative feedback
o มกใหกอนทจะมยาตานไทรอยดใช (ใหผลเรวภายใน 24hr) ~ แตผลการรกษาไมแนนอน
o กลไก ยบยงการเคลอนยายของ I2
ยบยงการสงเคราะหของ iodotyrosines & iodothyronine
ยบยงการหลง thyroid hormone (proteolysis)
o ประโยชน ใชเตรยมกอนการผาตดตอม เพอใหตอมแขง(ไมไดท าลาย), ไมยยงาย (เพราะเลอดมาเลยงนอยลง)
ให ประมาณ 7-10 วนกอนผา
ใชรวมกบ ยาตานไทรอยด & propanolol ใน thyrotoxic crisis
ปองกนเนอเยอไทรอยดจากการสมผสสารกมมนตรงส
o ไมควรใชเกน 1-2 w (ลดการ rebound)
o Ex. Lugol’s solution : 5%I2 + 10%KI
SSKI (38 mg/drop) แรงกวา
1.4 Radioactive iodine ex. I131, I 123 (ท าลายตอมถาวร)
o กลไก I131 จะถกตอมจบ และสงเคราะหเปน iodothyronine ~ ปลอย β-particles ออกมาท าลาย นย. ของตอมไทรอยด
o มกใชในคนสงอาย, มโรคหวใจรวม, ใชยานานแลวไมไดผล
o หามใชในหญงตงครรภ, ผป.เดก
o หยดยาตานกอนใช ประมาณ 3-7 วน ( ผป. ควรอยในภาวะ euthyroid กอน)
1.5 BB
o ยบยง peripheral conversion (T4T3) ไดเหมอน PTU & ลด tremor
o Goal : HR < 90 (brady <60)
o หามใชใน asthma, COPD, HF, pregnant (2,3)
o อาจใช diltiazem แทนได
2. Hypothyroidism
Myxedema ~ ขาด I2 ท าใหขาดฮอรโมนอสระ
Hashimoto’s thyroiditis ~ autoimmune dz
Cretinism ~ ตอมผดปกตตงแตก าเนด
อาการ : ผมหยาบ, ผวแหง, เสยงแหบ, ซม, นน.เพม, งวง, ไมอยากอาหาร, ขหนาว, ทองผก, ซด, ปจด.มาไมปกตออกมาก
ยารกษา
1. Levothyroxine sodium ( L-T4, Eltoxin (50-100 µg) ~ T1/2 นาน ให OD ได
2. Liothyronine sodium (L-T3, Tertoxin) ~ T1/2 สน ไมนยม
3. Thyroid extract สกดจากตอมไทรอยดของโค
4. Mixture T3&T4 (Liotrix) T4:T3 = 4:1 ไมนในไทย และผลรกษาไมตาง
เสรม
Amiodarone, Li, Interferon induce thyroid dz ได
DRAFT Version 1/2010 Rx24kku หนา 19
19 :: Numwan’s Short Note :: Acne การอกเสบเรอรงของรขนและตอมไขมน
ลกษณะ
1. Non-inflammatory : comedone open (สวหวด า)
Close (สวหวขาว)
2. Inflammatory : มกเกดจาก 1 หรอไมกได นาจะเกดจาก micro comedone
พยาธก าเนด
1. ตอมไขมน&ไขมน (sebum&sebaceous gland) : ม androgen ควบคมใหสรางไขมน, การสรางไขมนจะม circadian rhythm (สง
ในตอนเชาและต าในตอนเยน)
2. ฮอรโมน : androgen มผลในการสรางไขมนและแบงตวของ cell
อกทงบรเวณผวหนงจะมการ metabolized testosterone DHT ~ กต ตอมไขมน
3. Microorganism ex. Proprionibacterium acnes, P.granulosum, P.andum เปน anaerobe จะใช sebum เปนอาหาร
4. Inflammatory response : การอกเสบจะดง WBC มา ท าให comedone แตก แลว อกเสบ
การรกษาสว
1. Topical :
1. ยาทา เชน tretionin, adapthalene(ละลายcomedone), ATB ex. BP, Erythro, Clinda
2. การใชเครองมอ เชน กดหวสว
3. ฉด steroid
Topical retinoids (Comedolytic ดทสด) :
เรง epidermal call turnover ท าให comedone หลดออก และ ปองกน lesion ดวย
ลดการอกเสบ
เพม blood flow, กระตนการสรางเลอดฝอย
เพมการสะสมเนอเยอใหมอยางชาๆ จะเกดหลงใชยาไปหลายเดอน (photoaging)
ขอบงใช : ผนสวชนด comedone, ผนสวทกชนดรวม ATB, สวจากสารเคม, prophylaxis สว, สวอกเสบเมอcontrolได
แลว, catX
ขอควรระวง : หลกเลยงแสงแดด, ใชยาอยางนอย 2-3 เดอน
Benzoyl peroxide :
การออกฤทธ : ฆาเชอ G+ & yeast แตไมฆา normal flora เหมอน ATB (ยาจะปลอย O2 เพอไป oxidize protein ของ
P.acne ท าใหเชอ↓ ), กต. Hyperkeratosis
*ยาไมมผลตอ comedolytic, irritating ปานกลาง
ขอบงใช : mild-moderate papulopustular acne แตไมมผลใน comedonal acne
ขอควรระวง : ไมตองลางออก, ระคายเคองผว/ผวแหง, เกดการแพได
หากใช BP รวมกบ isotet ชนดทา ควรทาแยกเวลากน เพราะหากทารวมกนจะลดฤทธทงสองชนดได
Topical ATB ex. Clinda, Erythro :
การออกฤทธ : มฤทธฆาเชอ เปนทง static & cidal
5α-dihydrotestosterone
DRAFT Version 1/2010 Rx24kku หนา 20
20 :: Numwan’s Short Note :: ขอบงใช : สวอกเสบทกชนด
ขอควรระวง : ทาเฉพาะตมทอกเสบเทานน
Azelaic acid :
การออกฤทธ : inh. Tyrosinase, ฆาเชอ P.acne, free FA↓, comedolytic effect
ขอบงใช : mild-moderate acne
2. Systemic oral
Tetracyclin :
ยบยง bacteria lipase แรงกวา erythro, FFA ลดลง
ไมมผลใน cpmedone acne (500-1000 mg/d max=1500mg/day)
ขอบงใช : moderate papulopustular acne
Or Doxy 100 mg/d (ใหผลส tetra ไมได)
Isotretionin (13-cis-retinoic acid) :
เลอกใชเฉพาะสวชนดรนแรง/รกษาวธอนไมไดผล (teratogenic effect)
ขอหามใช : ทอง, แพ paraben (มใน gelatin capใชเปน preservative)
Pharmacologic effect
Sebum suppression (dose dependent) เกดเรวภายใน 2wkแรก
Comedolytic effect ~ ยาoral ตวเดยวทปองกนการเกด comedone ได
Anti-inflammation
ไมมฤทธ bacteriostatic/cidal แตเชอลดลงไดเพราะยาไปลดsebum
Immunomodulator ยบยง delayed hypersent ได กต. T-cell เกดการ relapse cyto (แตไมมฤทธตอการสราง Ab)
ผลขางเคยง : cheilitis & vestibulitis , ผวแหง, ตาแหง, cornea ขน, ลด night vision, skin infection, sunburn
Cotrimazole :
Sulfone (DDS,dapsone) :
Estrogen & OC :
ใชในหญงอายมากกวา 16 ป ทสวอกเสบรนแรง, หนามนมาก
อาจตองใชรวมกบ topical tretionin & ATB (oral)
Ex. Estrogen, Glucocorticoid, CPA, ald antagonist
ฤทธยบยง androgen
SE: menstrual abnormality, breast tenderness, N/V, fluid retention, headache, melasma,
coronary&peripheral thrombosis
DRAFT Version 1/2010 Rx24kku หนา 21
21 :: Numwan’s Short Note :: Heart Failure
CO = HR x SV (Stroke volume = ปรมาณเลอดทถกฉดออกจากหวใจ)
ปจจยทก าหนด
1. Preload (venous return) ~ ก าหนดแรงบบตวของหวใจ (กต.การยด กน.หวใจ)
2. Inotropic state ~ การบบตวของหวใจทไม กก. กน. หวใจ ~ Symp&NE มาเกยวของ, ยา
3. Afterload ~ ความดนทผนงหวใจ LV สรางเพอบบเลอดออกจากหวใจ
Ejection fraction(EF) : อตราสวนของเลอดทถกฉดออกจาก LV ในชวง systole/diastole
EF ปกต >60% , ใน CHF คา < 40%
HF = ภาวะทหวใจไมสามารถสงฉดเลอดไปเลยง organ อนๆได ท าใหเกดการขาด O2
NYHA classification (function) Stage of Progression (ACC/AHA) I: ไมมอาการ, ปกต A: แคมความเสยง II:ออกแรงมากจะเหนอย B: มความผดปกตของหวใจ แตไมมอาการ III:มขอจ ากดในการท ากจกรรมปกต C: มอาการ IIII: มอาการขณะพก D: มอาการทรนแรง
Compensatory to increase CO
เมอ CO↓ 1. เพม HR&Contraction กต. Symp NE & ald ↑
2. Increase Prelod - vasoconstric เพอลดเลอดไปเลยง organ ทไมส าคญ
- เพมการหลง rennin เพมการดดกลบของน าและเกลอทไต
3. Ventricular hypertrophy & Remodelling
** อาจเกด Pulmonary congestion ได
อาการ:
R ลมเหลว ->การคงของเลอดในหลอดเลอดด า(venous congestion) บวม, เหนอยหอบ(เพราะCO↓), ตบโต, JGVโปง, เบอ
อาหาร, แนนทอง
L ลมเหลว -> Pulmonary congestion, dyspnea, orthopnea, หอบกลางคน, น าทวมปอด, มนงง, ซม, ออนเพลย
การรกษา
1. Non-Pharmaco : จ ากด Na (<3g/day), ออกก าลงกาย, ควบคมปจจยชกน า
2. Pharmacologic therapy
1. Vasodilators -> ลด preload & afterload
ACEI = ขยายหลอดเลอดด า&แดง, ลดการกระตน symp ~แนะน าใหใชในทก stage
ARB (ไมแนะน าใหใช ARB+ACEI+Ald antagonist ==> hyperK)
Hydralazine + oral nitrate
2. Diuretic -> ลด preload ไมจ าเปนตองใหทกราย
ไมไดชวยชะลอการด าเนนของโรค&อตราการตาย (ไมใชเปนยาเดยว)
3. BB -> ลดการกระตน SYMP & RAAS , ลด afterload
ลดอตราการตายได (bisoprolol, carvidilol, metroprolol, nebivolol)
ไมควรใชใน acute HF เพราะอาจเกด decompensate รนแรงได
4. Digoxin -> เพมการบบตวของหวใจ และลดการกระตน SYMP (จงลด preload)
DRAFT Version 1/2010 Rx24kku หนา 22
22 :: Numwan’s Short Note :: ใชแคในคนทใช ACEI,BB,diuretic แลวยงไมดขน
ไมไดลดอตราการตาย
5. Spironolactone&Eplerenone -> ald antagonist
แนะน าใหใชใน ผป. Class 3-4
6. CCB ไมพบประโยชนใน systolic HF & เพมอตราการตายดวย
ถาจ าเปนตองใช ใหเลอก amlodipine เพราะไมเพมอตราการตาย
Diastolic HF เลอก diltiazem&verapamil (ลด HR ได)
DRAFT Version 1/2010 Rx24kku หนา 23
23 :: Numwan’s Short Note :: Acute coronary syndrome (ACS) โรคหวใจขาดเลอดเฉยบพลน
มอาการเจบหนาอกแบบ angina pectoris รนแรง หรอเจบขณะพก >20 นาท
Coronary artery disease (CAD) or Ischemic heart disease(IHD) (โรคหลอดเลอดแดงทหวใจตบหรอโรคหวใจขาดเลอด)
โรคทหลอดเลอดแดงทหวใจตบ โดยมกเกดจากไขมน(LDL)&นย.สะสมทผนงหลอดเลอด ท าใหเยอบทผนงหนาและตบ ถาตบ
>50% ผป.จะมอาการ
อาการ : เจบหนาอก, ใจสน, เหงอออก, หมดสต, เสยชวต, acute pulmonary edema
ปจจยเสยง : DLD, smoking, HT, DM, อาย(ช ≥45, ญ ≥55), พนธกรรม, อนๆ (inflame,infection,homocysteine,obesity,life style)
อาการทาง clinic stable angina(เจบคงท)
Acute coronary syndrome (เจบขณะพก 20≥ นาท)
1. Acute coronary syndrome
สภาวะของหลอดเลอดหวใจเสอมหรอแขงตว(Artherosclerosis)แลวเกดอาการฉกขาดทดานในอยางเฉยบพลน(plaque rupture) เกรดเลอด
จะมาเกาะกลม(platelet aggregation) จากนนจะมการกระตนใหเกดลมเลอด(thombus formation) อยางรวดเรว
1.1 Partial occlusion : ขาดเลอดไปเลยง กน.หวใจ บางสวน เกดอาการเจบหนาอกไมคงท(unstable angina) โดยยงไมม กน.
หวใจตาย
1.2 Complete occlusion : ท าใหเกด กน. หวใจตายเฉยบพลน (avute myocardial infarction)
ACS แบงเปน
1 STEMI : ST segment elevation หากไมท า PCI มกเกด MI ตามมา
2 NSTEMI : ST depression & T-wave inversion หากไมท า PCI อาจเกด MI หรออาการทเลา(UA)
3 Unstable angina :ไมไดปลอย ez. ท าลายกลามเนอหวใจ
*STEMI&NSTEMI จดเปน acute myocardial infarction (เจบ>30min) , ทงสองชนดมการปลอน ez. ท าลายกน.หวใจ แต STEMI
นน ลมเลอดจะอดตนหลอดเลอดสนท
Cardiac biomarker -> บงบอกถง myocardial damage/ injury
Troponin -> ไวตอการตรวจจบ myocardial cell damage ผป.จะม positive+
นยมใชแยกกลมเสยงนอยกบมาก (มกมคาขนภายใน 3-12 ชม.) ถา UA คาT จะสงเลกนอย
Creatinine kinase (CK) ไมจ าเพาะ (สงไดทงกน.หวใจตาย, การผาตด/ท างายกน.ทวไป,โรคทางสมอง)
CK-MB : ขนเฉพาะภาวะกน.หวใจตายเฉยบพลนทง Q-wave, non Q-wave, MI สวน UA คา CK&CK-MB จะอยในเกณฑก ากง
Treatment
1. STEMI : เปดเสนเลอดหวใจทอดตนใหเรวทสด
Thrombolytic agent (ลดอตราการตายได 30% ใหภายใน 1 hr) (Streptokinase,Alteplase, Tenecteplase)
ควรใชเมอ ผป.มอาการภายใน 3 ชม. Ex. Streptokinase, t-PA, Reteplase
Antiplatelet agents (กรณไมทน) (ASA, Ticlopidine, Clopidogrel)
ASA ใน acute myocardial infarce จะให ASA 160-325 mg เคยว then 75-160 mg/day
Ticlopidine 250 mg bid (onset ชา & SE: neutropenia)
รนแรง
CAD :
o Chronic = stable : plaque ยงไมแตก,ยง
ไมมการอกเสบ
o ACS : plaque แตกและมการอดตนแลว
ลมเลอดอดตนสนท
ไมสนท
1. ใชยาละลายลมเลอด
2. การขยายหลอดเลอดแดงดวยบอลลน
DRAFT Version 1/2010 Rx24kku หนา 24
24 :: Numwan’s Short Note :: Clopidogrel LD 300mg then 75 mg/d (onset เรวกวา)
Gb 2b/3a antagonist -> กรณ
Antithrombin(anticoagulant) ( UFH, LMWH, Gp 2b/3a antagonist)
Unfractional heparin (UFH) ยบยง thrombin & factor Xa
LMWH
ใหภายหลงการได t-PA, เจบหนาอกชนด UA/NSTEMI, มกอนเลอดท LV
ขนาด -UFH : Bolus 60-70 u/kg IV --then---> 12-15 u/kg/h (PTT = 1.5-2.5 เทาของ control
นาน 2-5 วน)
-Enoxaparin : 1mg/kg/dose SC bid นาน 3-7 วน (LD 30 mg IV)
Beta-blocker -> ลดการเกด MI & ปรมาณกลามเนอตายได ดงนน ACS ทกรายควรไดรบยาน
ระวงในผป. Bradycardia, CHF, depress, Peripheral vascular disease
ขอหามใช : HR<50, SBP<90 mmHg, severe HF, shock, asthma, 2nd or 3rd AV block
ขนาด : atenolol 25 mg 1x1 - - -> 100 mg OD
Metoprolol 50 mg bid - - - > 100 mg bid
Nitroglycerin & nitrate -> ขยายหลอดเลอดแดง&ด า แตไมไดลดอตราการตาย
ใชรกษาอาการเจบหนาอกแบบ angina ( NO กต. GC cGMP ↑~ กน.คลายตว)
SE : ปวดหว, ความดนต า, หวใจเตนเรว, methemoglobinemia
*หามใชรวมกบ sidenafil
*nitrate-free interval = 8-12 hr
Statin ( Goal : LDL<100 mg/dL)
ACEI : ควรเรมใชเมอ ผป. กลบบาน โดยเฉพาะผป. DM, HT, CHF, LVEF<40%)
2. NSTEMI ASA, heparin or LMWH, BB, nitrate, ACEI, statin
3. UA ASA,BB,Nitrate, ACEI,statin (severe +heparin/ LMWH)
*ถา ผป. เปน asthma พจารณาให diltiazem แทน BB. ในราย NSTEMI/UA
เสรม
อาจแบงยาไดเปน
1. Anti-ischemic drug = nitrate, BB, CCB
2. Antiplatelet = ASA, ticlopidine, clopidogrel
3. Anticoagulant = UFH, LMWH, GP2b/3a antagonist
4. Thrombolytic = streptokinase, alteplase, tenecteplase
Enoxaparin <75yrs : 30mg IV bolus + 1mg/kg SC q 12 hr
>75 yrs : 0.75 mg/kg SC q 12hr (max 75 mg for first 2 dose) <งดIV bolus>
Streptokinase ใหครงแรกจะเกดการกระตนการสราง Ab ท าใหถาใหครงท2 ยาอาจกลายเปน Ag กอการแพได นอกจากนยงจะถก Ab
จบหมด และไมมฤทธรกษาได
NSTEMI/UA : วางแผนท า PCI & ท าเสรจ
STEMI : ท า PCI เรงดวน
Target does
DRAFT Version 1/2010 Rx24kku หนา 25
25 :: Numwan’s Short Note :: การแยกUA&NSTEMI : โดยดจากคา troponin-T ถาขน เปน NSTEMI / ถาไมขน = UA
การแยก STEMI&NSTEMI : ดจาก EKG
หาก ผป. มประวต MI หาม off statin แม ผป. จะสามารควบคมไขมนไดกตาม
2. Chronic stable angina (อาการคงท ไมกลบเปนซ าในชวง 2 เดอน)
อาการ : เจบแนนหนาอกเมอออกแรง มอาการไมเกน 5 นาท , อม nitrate แลวดขน
การรกษา :
ยาปองกน MI ex. ASA low dose, statin, ACEI
ลดอาการปวด, ลด ischemia ex. BB, nitrate (ถาให BB ไมได ให CCB แทน)
Life style modification ex. หยดสบบหร, ลดHT, คมDM, ลดไขมน, ลด นน., ออกก าลงกาย
DRAFT Version 1/2010 Rx24kku หนา 26
26 :: Numwan’s Short Note :: Cerebrovascular disease (Stroke) ความผดปกตของเลอดทไหลเวยนไปเลยงสมอง แบงได 2 แบบ
1. Ischemic stroke (80-85%) : เกดจากการอดตนหรอตบตนของหลอดเลอด ท าใหสมองขาดเลอด
สาเหต : artherosclerosis, cardioembolic stroke, small-artery lacunar infarction, การอดตนของหลอดเลอดแดง/หลอดเลอดสมอง
2. Hemorrhagic stroke : เกดภาวะเลอดออกจากการแตกของหลอดเลอดในกระโหลดศรษะ
ยาตานลมเลอดใน ผป ทมประวต ischemic stroke /TIA (<24h)
ASA 50-325 mg (initial therapy ในการปองกน recurrent stroke)
Dipyridamole + ASA : 200mg dipyridamole + 25mg ASA
Ticlopidine efficacy↑ แต SE↑ (neutropenia) 250 mg bid
Clopidogrel 75mg OD : efficacy ≥ ASA แตแพง
2nd prevention : ASA 81mg
การรกษา Stroke
1. Warfarin ใชกบ ผป. AF, thrombus, MI
2. ASA gr.1 (75mg) ยาพนฐาน
3. Clopidogrel กรณใช ASA ไมได
4. Dipyridamole กรณใช Clopidogrel&ASA ไมได
5. ASA + Dipyridamole เมอผ ปวยเสยงตอการเกด stroke ซ า
*ระยะแรกไมควรใหยาลดความดน(ปลอย compensateเอง) เพราะเสยงตอการเกดสมองขาดเลอด ยกเวน >220/120 จงจาย
*อาจมการใหสารน า เชน manitol, NSS แตหามให dextrose
* ASA+ Clopidogrel= ระวง bleeding = ไมแนะน า
*Cardioembolic stroke (~20%) BP140/85 mmHg
เสรม
1. ผป AF แนะน าใหใช wafarin (INR 2-3) ถาใชไมได -> ASA 325 mg/d
2. ผป acute MI ทพบ thrombus จนเกด stroke แนะน าใหใช wafarin (INR 2-3) เปนเวลา 3m-1y (add on ASA 160mg/d)
3. ผป rheumatic mitral valve dz (AF) แนะน าใหใช wafarin (INR 2-3) ไมควรให ASA b/c bleeding
แตถาผป เกด recurrent stroke/TIA or embolism อาจให ASA 80mg/d รวมดวย
4. ผป aortic valve dz ไมม AF ควรให antiplatelet / ถาม AF ควรให wafarin
5. ผป เปลยนลนหวใจแบบ mechanical heart valve แนะน า wafarin (INR 2.5-3.5) และถาเกด recurrent stroke /TIA ขณะ
รบ wafarin ควรเพม ASA 75-100mg/d (target INR same)
Heart & stroke = ให folic, B6, B12 เพอปองกนและชะลอการเสอมของหลอดเลอด โดยการไปลด homocysteine (คลาย cholesterol) ชวย
ลด artherosclerosis ได แตกลด vascular event ไมได ดงนน จงยงไมเปน standard treatment
DRAFT Version 1/2010 Rx24kku หนา 27
27 :: Numwan’s Short Note :: Atrial fibrillation
สญญาณไฟฟาเกดขนท นย หวใจหองบน >350ครง/นาท (400-700) ท าใหการบบตวของหวใจไมมประสทธภาพ นอกจากน
สญญาณไฟฟาทสงมายงหองลางจะไมสม าเสมอ
Paroxysmal AF : เปนๆหายๆ ไมตองรกษา หวใจกสามารถกลบมาเตนไดปกต
Persistent AF : จะปกตไดตองรกษาแบบ cardioversion ถาเปนนานๆเปนป อาจกลายเปน permanent AF
มความเสยงท าใหเกดลมเลอดไปอดตนบรเวณตางๆ และเพมความเสยงในการเกด stroke ไดถง 5 เทา
Wafarin มบทบาทในการปองกน stroke > ASA แตกพบ intracranial haemorrhage ↑ เชนกน
ยารกษา
1. Class 1 : Na channel blocker
Prolong repolarization ex. Quinidine, Procainamide, Disopyramide
shorten repolarization ex. Lidocaine, tocainide, phenytoin
little effect on repolarization ex. Encainide, flecainide
2. BB ex. Propanolol, esmolol, sotalol*, acebutolol
3. K channel blocker ex. Amiodarine, Ibutilide, sotolol*
4. CCB ex. Verapamil, diltiazem
BP ใน stroke
BP < 220/120 mmHg & no organ damage = ไมใชยา anti-HT
SBP≥ 220 & DBP 120-140 ใช..
Nicardipine
Labetalol
Sodium nitroprusside
Goal : BP↓ 15% ใน 24hr แรก
เสรม
Digoxin จะควบคมไดแคสาเหตจากหวใจ (CHF) แตไมไดลดอาการ ดงนนตองใช BB/CCB (non-dyhydropyridine and long acting(SR))
DRAFT Version 1/2010 Rx24kku หนา 28
28 :: Numwan’s Short Note :: Vulvular heart disease
ความผดปกตทลนหวใจ มกสมพนธกบ acute rheumatic fever(strep. Gr.A)
Mitral stenosis (LA&LV) ~ เลอดคงท LA -> P -> LA enlargement
Mitral regurgitation (ลน mitral รว) ~ เลอดคงท LA,LV
Aortic stenosis ~ LV ม P ↑ หวใจโต หวใจวายได
การรกษา
1. ปองกน rheumatic PenV 250mg bid or benzathine PenG 1.2 u ทกเดอน
Erythro 250 bid
2. ใหยาปองกน HF digoxin + ACEI + BB + diuretic
3. ให wafarin มAFรวม,ผาตดเปลยนลนหวใจเทยมทไมใช mitral (INR 2-3)
ผาตดเปลยนลนหวใจเทยมmiral valve (INR 2.5-3.5)
Thromboembolism อดตนเสนเลอด และการอกเสบของผนงเสนเลอดกบ นย. บรเวณรอบขาง
การรกษา LMWH ex. Enoxaparin 1mg/kg SC q.12hr + wafarin ไปดวยในชวงแรก เพราะ enoxa onset ชา
DRAFT Version 1/2010 Rx24kku หนา 29
29 :: Numwan’s Short Note :: ยาทใชใน CVS 1. Antiplatelet > ASA, Clopidogrel, Ticlopidine
2. Anticoagulant > warfarin, heparin
3. Fibrinolytic > streptokinase, t-PA
4. α–adrenergic blocking
5. β–adrenergic blocking
6. CCB
7. ACEI&ARBs
8. Diuretics
9. Nitrates
10. Antiarrhythmic drug
α–adrenergic blocking agent
การท างานของ กน. & อวยวะ ถกควบคมดวยระบบประสาท ex. Sympathetic
ระบบหวใจ&หลอดเลอด > symp กต. การเตนของหวใจ↑, ↑CO, vasoconstrict - -> peripheral resistant↑
ระบบกน.เรยบ > symp กต. การควบคลายตวของ กน.เรยบ แตถา กน.เรยบทหลอดเลอดหรอหรดจะใหผลตรงขาม คอหดตว
ระบบตอม
α–antagonist - Non-selective irreversible : phenoxybenzamine
reversible: phentolamine, tolazoline
- selective α1 : prazosin, terazosin, doxazosin, alfuzosin
- selective α2 : yohimbin
กลไก α1 antagonist จบ rec α1 แบบ competition
เกดการหดตวของหลอดเลอดของอวยวะภายใน
ลดการหดตวของรมานตา
ลดความดน
ขยายหลอดเลอดด าและแดง
β–adrenergic blocking agent
การกระตน β จะท าใหเพม CO, peripheral vascular resistant↑, RAAS จะกต.ผานทาง β-rec
กลไกยา : ลด CO, ลด sympathetic activity, ลด venous return, ลด peripheral vascular resistant
กลไกเพมเตม -partial agonist (ISA-> intrinsic sympathomimetic activity)
-selectivity
β1-agonist เหมาะในการรกษา HT ใน ผป. DM (β2 -> กระตน glycogenolysis -> น าตาล↑)
DRAFT Version 1/2010 Rx24kku หนา 30
30 :: Numwan’s Short Note :: SE: หวใจเตนชา, ภาวะถอนยา (การใชยานานจะท าให rec เกด up-regulation ..พอไมมยา β1 rec จะถก กต.อยางรนแรง -> tachycardia),
หลอดเลอดสวนปลายหดตว, TG↑&HDL↓, ฝนราย(พบมากในยาทลล.ในไขมนไดด เชน propanolol, metoprolol, labetolol), หลอดลมหด
เกรง, HT(block β2 -> หลอดเลอดตบตว), K↑ (ยบยง RAAS จากการปดกน βrec)
การน ามาใช
− ภาวะ CHF : ด .. ยาปดกนผลของ catecholamine ตอหวใจ
− ภาวะ AF : sotalol
− DM type 2 :
− MI : atenolol, Metoprololm propanolol, timolol
− CHF : carvediol, metoprolol
CCB
ขอบงใช HT, angina pectoris, AF, subarchinoid hemorrhage, migraine, esophageal spasm, bipolar disorder
กลไก ยบยงการ คท. ของ ca ผาน ca channel (L-type) การท างานของ cell ปป.
กน. เรยบ&ลาย : ca ท าใหหลอดเลอดหดตว & หวใจหดตว
PK : met ผาน CYP3A4, first pass ↑
SE: postural hypotension, N/V, ทองผก, บวม (nifedipine)
ยา phenylamine = verapamil
Non-Dihydropyridine = diltiazem
Dihydropyridine = amlodipine, felodipine, nicardipine => หวใจ
ACEI
ACEI ยากตามการจบ Zn2+ ท active site ของ ACE
1. ม sulfhydryl : captopril (active drug, short T1/2)
2. ม dicarboxyl : enalapril, ramipril, lisinopril
3. ม phosphoryl : fosinopril
กลไก : ยบยงการสราง Ang 2 (ทกระตนการหลง ald, vasoconstriction)
ดงนน หลอดเลอดคลายตว, ลดการท าลาย bradykinin, ลดการหลง ald
P’co : ฤทธตอหลอดเลอด : vasodilate (ด า&แดง), ลดความตานทานหลอดเลอด, BP↓, ชะลอและปองกนการ ปป. คส. หลอดเลอดได
ฤทธตอหวใจ : ลด HT & ไมท าใหเกดreflux tachycardia, ลด CO&ลดafterload, ชะลอและปองกนการปป.โครงสราง กน.หวใจ
ฤทธตอ rennin : Ang2↓ - -> negative feedback --> renin↑\
อนๆ .. ลดการหลง ald ดงนน ปองกนการคงน าและเกลอในรางกาย
PK : prodrug(ความแรวนอยกวา met 100-1000x) & active metabolite (ยกเวน captopril&lisinopril)
ขบทางไตเปนหลก ดงนนผป.ไตตองปรบขนาดยา
SE: hypotension, hypokalemia,rash,dru cough, angioedema
ปย: ลดความดน&โรคอนรวม(angina pectoris, MI, DM, ไต, CHF)
หลอดเลอด
DRAFT Version 1/2010 Rx24kku หนา 31
31 :: Numwan’s Short Note :: ARB
block Ang1 rec ….affinity > Ang2
ยาอยในรป active ม prodrug--> candersartan, cilexetil, olmesartan
ประสทธภาพใกลเคยง ACEI
SE: คลาย ACEI แต amgioedema พบนอยกวา, ไมพบไอแหง เพราะยาไมท าใหสะสม bradykinin
Nitrate (prodrug)
น ามาใชใน UA, stable angina, MI, CHF ex. Nitroglycerin, ISDN, ISMN (ดดซมไดดทกทาง)
กลไก : denitration ทตบใหเกด NO -> GTP -> cGMP -> vasodilate เดนหลอดเลอดด า (nitroglycerin ไดทงด าแดง)
ดงนน จง↓preload (ด า) , afterload (แดง)
ขอบงใช: รกษาและปองกนภาวะ angina pectoris (SL<NG, ISDN>)
อนๆ เชน NTG IV ~ลด HT (hypertension crisis)
ขอหามใช: severe anemia, close-glaucoma, postural hypotension, hemorrhage early MI, หามใชรวมกบ PDE-inhibitor (sidenafil)
การทนตอยา: ตองม nitrate-free interval (6-8hr)
SE: ปวดหว, วงเวยนหนามด, วตกกงวลสบสน, ฝนราย, หวใจเตนเรว, hypotension
DRAFT Version 1/2010 Rx24kku หนา 32
32 :: Numwan’s Short Note :: Antibiotic
Bacteriostatic >> S T E P T C (Sulfa, tetra, erythro, Pyrimethamine, trimet, chloram)
Bacteriocidal(time-dependent) >> Pen, Cep, Aminogly, Co-trimox, FQ
Penicillin (กระจายไมดใน prostate, eye, CSF)
R C
O
HN
N
S
O
CH3
CH3
COOH
AB
C
D
กลไก ยบยงการสราง cell wall โดยยบยง ez. Transpeptidase (ez. ทท าใหเกด cross-link ของ peptidoglycan ~ ขนตอน
สดทายของการสราง cell wall)
การแบงกลม
1. Natural pen ex. PenG (กนไมได, syphilis), PenV (กนได, prophylactic Rheumatic fever)
ใชกบ แกรมบวก (ถกท าลายโดย penicilinase) เชน strep(แตใชกบ becteroids fragilis ไมได), Enterococci
2. Penicillinase resistance penicillin ex. Methicillin(prototype), cloxa, dicloxa <skin>
ใชกบ S.aureus, S.epidermis ได (MRSA ไมได) ใชกบ MSSA only
3. Ampi & Amoxy ดกบ strep > stap
เนน URI, แพงาย, ทองเสย
Extended release (รกษา g- ไดดวย) ex. H.influenza, E.coli, Proteus mirabilis, Enterobacterioccae*, H.pylori
มกใหรวมกบ ↓-lactamase inh
4. Anti-pseudomonal ex. Carbenicillin, Ticarcillin
5. Extended spectrum ex. Piperacillin
ตาน P.seudo auruginosa ได + Enterobacteriaceae ดวย, anaerobe ดวย
PK-PD
1. Conc-dependent (prolong persistant effect) (ม LD แหยดยากยงมฤทธ PPE)
a. Ex. Aminoglycosides, fluoroquinolones, daptomycin, ketolides
2. Time-dependent (minimal or no persistent effect) (ระดบยาตอง>MIC)
a. Ex. Pennicillin, cephalosporins, carbapenems,astreonem
3. Time-dependent (minimal or no prolong persistent effect)
a. Ex. Macrolide, clinda, tetra
G - / ทนกรด
G+
A= thiazolidine ring
B= β-lactam
C= site of penicillinase action
D= site of amidase
WD grp.
ทนกรด
ลดการท าลายโดยท า steric effect
เกดการแพได
ใหทางปากได
DRAFT Version 1/2010 Rx24kku หนา 33
33 :: Numwan’s Short Note :: กลไก
1. Cell wall synthesis > Pen, Cep, vanco, monobactam, carbape, bacitracin
2. Nucleic a synthesis > Quinolone, metronidazole
3. Protein synthesis > 30s = tetra, amonogly
50s=macrolide, chloram, clinda
tRNA=mupirocin
4. Folic&metabolism >Sulfa&trimethroprim
5. Cell membrane > polymyxins
*การสลายตวของ Pen
1. Ring opening nucleophile(-)ex. H2), OH- เขา attack ท C ซงเปน electric site(+) = beta lactam เปดออก
2. Neighboring grp. Participant ในสภาวะกรด C จะรบ e- จากตวมน (NH-) จะทนกรดเมอ R เปน e- withdrawing
Cephalosporin
1st ex. Cefazolin, cephalexin(oral)
2nd ex cefaclor, cefoxitin, cefuroxime(prodrug)
3rd ex cefotaxime, ceftriaxone, ceftazidime(fortum), cefoperazone, cefdinur(omicep)
4th ex cefeprime (กต.การเกด ESBL↓)
R1 C
O
HN
N
S
OR2
C
OH
O
PK : สวนมากขบออกทางไต ม2ตวขยผานทางตบ คอ ceftriaxone, cefoperazone
Spectrum : ใชไมไดกบเชอ enterococci, listeria, MRSA, acinobacter
1st : PEK : strep, stap (เชอทดอ pen&MRSA ใชไมได) ตองใช vancomycin
2nd : HENPEK : มผลตอ g- มากขน คลมเชอ E.coli, Klepsialla, proteus, H.influenza, M.catarrhalis (เพมฤทธครอบคลม
becteroides spp.)
3rd : ครอบคลม enterobacteriaceae, N.gonorrhoeae, S.pneumoneae, strep pyrogen, (ผาน BBB ได)
** Ceftazidime(fortum), cefoperazone, cefeprime = ไดผลตอ P.auroginosa
Cefotaxime ไดผลดกบ S.pyrogen & S.aureus เทยบเทา 1st gen
Cep ทขบทางน าด(ตบ) = ceftriaxone, cefperazone
Ceftriaxone อาจท าใหเกด biliary pseudolithiasis ได (reversible) เมอใชยา >2g/g
Cefazolin(1st) -> ปองกนการตดเชอกอนการผาตด (t1/2นาน)
Dihydrothiazine ring
ยดหยนกวา pen ดงนนไมไวตอการเกด
Olefin linkage & atoxy grp. (good LV)
ดงนน เกด≡ได
DRAFT Version 1/2010 Rx24kku หนา 34
34 :: Numwan’s Short Note :: 4th > like 3rd แตทนตอβ –lactamase มากกวา
Sulperazone (cefoperazone+salbactam) = NMTT structure (คส.คลายvit.K ~ยบยงการดดซม vit.K ได) จงให
vitK เสรม 10mg/wk
Cefoperazone = ม NMTT อาจเกด thrombocytopenia ได ดงนนตองใหรวมกบ vitK
Cefoxitin (2nd) ฆา anaerobe ได , ปองกนการตดเชอกอนผาตดในชองทอง
NMTT = cofamandole, cefotetan, cefmetazole, cefoperazole, moxalactam
Carbapenems ( Imipenem, Meropenem, Ertapenem )
Ring คส. จะคลาย pen แตเปลยน “S””C” & ม db ใน ring ขวา ดงนนจงมฤทธกวางและทนβ-lactamase มากกวา
ใชไดทง G+/G-, anaerobe (serious hospital-acquired infection or mix infection)
Imipenem = มก + cilastatin (จะมฤทธนานขน)
เพราะยาถกท าลายงายโดย DPH1 ท brushborderทไต ท าใหเกด mephrotoxic ได แตตว cilastatin จะยบยง enz.
Dehydropeptidase ทไตนได จงท าใหยามฤทธยาวนานขน
Ertapenem = ถกท างายยากมาก, t1/2↑, คส.ใหญ จบ PB=94%
Meropenem = ไมถกท าลายทไต
P.aeroginosa&A.bomb ใช imi&mero ไดแต ertapenem ไมได
*Ertapenem ใชกบ only ESBL
*ESBL = extended spectrum beta-lactamase
Monobactram >> Aztreonam
Only G- ไมมผลกบ G+, anaerobe
ไมม cross-reactivity กบ pen ดงนนใชในคนแพpenได
ขบออกในรปเดมทางปสสาวะ
Vancomycin
ยบยง cell wall synthesis (คนละกลไก)
ไดผลดกบ G+
especially MRSA (IV), pseudomembranous colitis (oral) (2nd line รองจาก metronidazole), clostridium difficile
เกด phlebitis บรเวณทฉดได, red man syndrome (เพมการหลง histamine)
ADR: ototoxicity, red man, phlebitis, nephrotoxic (minor)
*enterococcus -> vanco เปนแค –static
Beta-lactamase inh -> ถกท าลายแทนยา แบบirreversible
Ex. Clavulanic a, Sulbactam
DRAFT Version 1/2010 Rx24kku หนา 35
35 :: Numwan’s Short Note :: Macrolide ->weak base, Mw ใหญ ลล.น านอย
กลไก : reversibly binding 50s ribosome (P.site) (ไมเกด protein translocation) so สงเคราะหโปรตนไมได
Erythromycin(ac): estolate (jaundice↑,ดดซมสมบรณ, irritate) ADR = หดบ ตบไหม
Roxi (ac) : T1/2↑
Clarithro(pc/ac) : met ผานตบ, 1st line ใน H.pyroli
Azithro (ac) : DI นอยสด, ใชใน UTI ได ..หนองในแท 2gOD, หนองในเทยม 1g OD
*ม lactone ring ใน คส. ดงนนสามารถ form เกด ketal -> GI cramping
Acid labile : มกท าในรป enteric coat or ester form
Indication: ครอบคลมเชอ URI,LRI มกแทน penicillin, MAC, หนองในเทยม
Lincosamide : คลาย macrolide
Ex. Lincomycin (prototype), clindamycin (semi-synthesis)
กลไก : เหมอน macrolide
ครอบคลม aerobe&anaerobe(เหนอกระบงลมขนไป,ถาใตกระบงลมจะใช metronidazole)(ไมคลม MRSA)
ADR : ทองเสย, pseudomembranous colitis
Indication : คนทแพ pen (strep/stap), anaerobe, PCP(คนแพsulfa), toxo
Chloramphenical Palmitate (ขมนอยลง)
Hemisuccinate(inj) – ลล.น าไดมากขน
กลไก : inh peptidyl transferase ท าใหสรางพนธะ peptide ไมได
DOC : Typhoid fever, Brain abcess (severe anaerobe)
PK : ละลายไขมนไดสง, ผานรกและน านม, ขบออกทางน าด
ADR : Gray baby syndrome
Tetracyclin -> derivatives ของ polycyclic nepththacenecarboxamide
กลไก : block การจบของ Aminoacyl-tRNA ท receptor site on mRNA ท าใหเกด ribosome complex
มกใชรกษาหนองในเทยม, สว (นยม doxy)
Isoelectric points =5 จบกบ divalent ion ได
จะผาน membrane ได ตองขนสงแบบ active transport เพราะโมเลกลใหญ
ADR : สะสมทฟน, กระดก และท าลายไดดวย (หามใน <18 ป, ญทองหรอใหนมบตร), photosense, hepatitis, vestibular toxic,
Fanconi syndrome (renal toxic เกดกบยาทหมดอาย)
เกด complex กบนท, ยาลดกรด, พวกโลหะอออน ได
ครอบคลมเชอ aerobe & anaerobe ทง G+. G- (broad spectrum)
1st : Chlamydia, Rickettsia, Mycoplasma
2nd : Acne, Syphilis, Lepto, URI/LRI, Malaria
เปน carcinogen
DRAFT Version 1/2010 Rx24kku หนา 36
36 :: Numwan’s Short Note :: กลมใหมๆ เชน Doxy, minocyclin lipophilicity ↑ = ขนสงแบบ passive ได
Aminoglycoside -- > gentamycin, treptomycin, amikacin, netilmycin
กลไก : จบกบ 30s ribosome ยบยงการสรางโปรตน
ครอบคลมเชอ G- เปนสวนใหญ
-Enterobacteriaceae -P.aeroginosa (genta & amikacin)
-Empirical therapy ใน Endocarditis, meningitis
ใช O2 ขนสง ดงนนใชในพวก anaerobe ไมไดผล, ทภาวะกรด ยาจะฤทธไมด
มกไมใชเดยวๆ
ADR : nephrotoxic (reversible), ototoxic (irreversible), NMJ block-respiratory paralysis (reverse ดวย Ca gluconate),
neostygma
ม PAE (conc dependent)
Fluoroquinolones (รนแรก = nalixidic acid-> ใชใน thyphoid)
คม aerobe G- (กลมใหมพฒนาใหคลม G+ มากขน)
กลไก : ยบยง enzyme gyrase (topoisomerase 2(G-) & 4(G+)) ซงท าหนาทท าใหสาย DNA คลายตวระหวางการ replication &
transcription การแยง cell จงหยดชะงก
ดดซมด แตถกรบกวนโดย divalent cation
กระจายด แตอยใน serum นอย (ไป CSF, bone, prostate fluid มาก)
ก าจดทางไต
NN
HN
F
O
COOH
X
1st : Nalixidic (คม G- E.coli, Klebsiella, Proteus แตไมนยม เพราะฤทธแคบ), only UTI
2nd : Oflox, Norflox, Levoflox, Ciproflox .. คม G- มากขน ใชใน UTI ได, Pyelonephritis, STD, Prostatitis
* Ciproflox เปนยากนทฆา pseudomonas ได
*Norflox ดดซม 30-40% ดงนนกน pc แกทองเสย
3rd : gatifloxacin, moxifloxacin ใชกบ streph ได
4th : Trovafloxacin ~ ตบวาย ถอนแลว
ADR : cartilage toxicity (arthropathy), Photosense
DI : CYP1A2 ( Ciproflox เพมระดบ theophyline ได)
Modify ตรงน
DRAFT Version 1/2010 Rx24kku หนา 37
37 :: Numwan’s Short Note :: Trimethoprim/ Sulfamethoxazole (5:1) SS : 800/160
DS : 400/80
กลไก : ยบยงการสราง folinic acid
นยมใชใน PCU, UTI
ADR : rash, SJS, Cystalluria, BM suppression, Kernicterus(ยาแยง PB~biliribunเลยวางไปสะสมสมอง↑), Hemolitic
anemia, นว (metabolite บางตวไมละลายน า)
Para-amino benzoic
Dihydrofolic acid
Tetrahydrofolic
Purines DNA
*หามใช sulfa ใน G6PD & คนทอง หรอ หลงคลอด อาจกอ hemolytic anemia ได
Polymyxins, Gramicidin
เพม permeability ของ cell membrane ของเชอ bac
Bacteriocidal แต low selectivity ดงนน มแตแบบ topical form
Polymyxin B = Superficial skin (+)
Gramicidin = Gram –
เสรม (new ATB)
Fosfomycin = ยบยง cell wall ตงแต state แรก
ใชไดกบ MRSA , ปรบขนาดในผป.ไต
Linezolid = กลม oxazolidinone
ใชกบ MRSA ได แตแพง
F = 100%, Dose oral = IV
Dihydropteroate synthase
Dihydrofolate reductase
sulfonamide
Trimethoprim
Para-aminobenzenesulfonamide (sulfonamide)
DRAFT Version 1/2010 Rx24kku หนา 38
38 :: Numwan’s Short Note :: Psychiatry
Anxiety disorder : sym catecholamine(NE) ↑ 5-HT ↑ GABA ↓ REM ↓
อาการทางกาย : Trembling, Muscle tension, Shortness of breath, fatigability, autonomic hyperactivity, parenthesis
อาการทางใจ : ตนตระหนก, ระแวดระวง, insomnia ไมมสมาธ
Type : Panic, agoraphobia, generalized anxiety disorder, specific phobia, social phobia, obsessive-
compulsive, posttraumatic
Treatment :
Benzodiazepine = alprazolam, chlorazepate, diazepam, lorazepam …. onset ไว....ควรเลอกตว T1/2 สน
Non-BZD : barbiturate
Phenobarbital, sedative นยมใชใน anticonvulsion มากกวา
Beta-block : propanolol
Antidepressant, antipsycotics, 5-HT agonist/partial (onset ชา) ex. buspirone
กลไก จบท BZD-site on GABA receptor ชวยเสรมรดให GABAA ท างานดขน (ไมมผลทปลายประสาท)
GABA rec A: จบกบ Cl- channel เมอถกกระตน hyperpolarization
B: ควบคม Ca channel เกยวกบการหลง Neurotransmitter ท presynaptic
PK : A: เรว (lipid solubility faster onset)
D: protein binding ↑ (ผานรก, ขบออกทางน านมได)
M : CYP450
BZD antagonist = Flumazenil
Therapeutic effect : anxiolytic, sedative, anticonvulsant, amnestic, muscle relaxant, antistress, hypnotic
BZD : ใชรวมกบยาสลบ, บรรเทาอาการถอนยา
สรป BZD ใชไดมากมาย, เวน Antidepressant**
Ex. Alprazolam : short half life (12hr) -> panic/anxiety disorder
Diazepam : long half life (100hr) -> seizure, muscle strain, alc withdrawal
Lorazeoam : short half life (15 hr.) > insomnia, anxiety, alc withdrawal
ADR : CNS = งวงนอน, ความจ าลดลง, ภาพหลอน, กาวราว,ดอยา, ตดยา (ถอนยา...วตกกงวล, นอนไมหลบ, tremor
psychosis)/ DI กบ alc, ท าให digoxin ↑
DRAFT Version 1/2010 Rx24kku หนา 39
39 :: Numwan’s Short Note :: Sleep disorder มอาการอยางนอย 1 m (Chronic = >3m)
ระยะเวลาการนอน
NREMS : stage I (เหมอนฝนไมนาน) Stage II ( ปลกงาย)
Stage III-IV (รางกาย relax BP,HR ↓ หลบลก ปลกยาก)
REMS : stage IV : ฝน และ จ าความฝนได ( 1 คน = 4-6 cycle)
Neurotransmitter ทเกยวของ
Serotonin : ระยะเวลาการกลบ ↑ (ลด REM sleep)
Dopamine: กต.ใหตนตวอยเสมอ (กก.การหลบตน)
NE: ยบยงการเกด REM
Ach: กต. ใหเกด REM
GABA: ชวยใหหลบตา, ลดการตนตว
สาเหตเพมเตม เชน กาแฟ, แอลกอฮอล, CNS stimulants
การรกษา
1. Nonpharmacological therapy : ผอนคลาย, หลกเลยงสารกระตน
2. Pharmacological therapy
a. BZD DOC
b. Barbiturate
c. Non-BZD & non-barbiturate : Chloral hydrate, Zolpidem, Zaleplon
d. Antihistamine : Diphenhydramine, hydroxyzine
e. Antidepressant
f. Melatonin (chronobiotic) : ปรบ circadian rhythms or reset biological clock
*BZD : นยมมากทสด
Met ทตบ เพราะงน DI เยอะ ยกเวน Temazepam, lorazepam, oxazepam
Short acting : triazolam, temazepam (onset เรว duration สน)
Long acting : flurazepam (ม active metabolite T1/2 ยาว)
ADR: daytime sedative, tolerance , hangover, rebound-insomnia, anterograde amnesia( มกเกดใน
triazolam, midazolam)
DRAFT Version 1/2010 Rx24kku หนา 40
40 :: Numwan’s Short Note :: Barbiturate : ex. Amobarbital, Phenobarbital, thiopental
กลไก.. จบ rec บน GABA rec (barbiturate binding site) Cl- ionophore complex
ขอเสย..ดอยาเรว ปจจบนไมใชแลว, ตดยาไดทงกายและใจ ตายไดเมอใช overdose, เปน ez inducer
Thus.. ไมใชเปนยานอนหลบ หรอ ยา antidepressant - b/c กดการหายใจ
หลกการเลอกยานอนหลบ
1. นอนไมหลบเรอรง ยาทม T1/2 สน,ปานกลาง ... ใชยาจตเวชรวม
2. นอนไมหลบชวคราว .. เลอกยาทไมมผลขามวน
a. นอนหลบยาก.. เลอก onset ไว ex midazolam, triazolam, zopidem
b. ตนบอย .. เลอกทรดนาน เชน temazepam, diazepam
c. ตนเรว ... Tamazepam, lormerazepam
3. ผป.ทมความกงวล ... ยา T1/2 นาน, flurazeopam
4. ตบบกพรอง .. ยาทไมผาน phase 1 (temazepam, lormerazepam)
5. คนแก ... เลอกตวทไมเกดผลขามวน (temazepam, lormerazepam)
Schizophrenia : กก. 5-HT ,D2 เปนไดทงสงและต า
ความผดปกตทางความคดและพฤตกรรม อาจมอาการหลงผด ประสาทหลอนรวมดวย
Biological factor : DA ↑, 5HT↓, NE ↑, GABA↓ = schizophrenia
แบงเปน
Positive symptom : หลงผด, หแวว, ภาพหลอน, ฉนเฉยวเกรยวกราด, ไมเปนมตร เดน D2
Negative symptom : เฉยเมย, นง ไมพดจา วตก หมดก าลงใจ เดน 5-HT
การรกษา ทางกาย .. antipsychotic, DA antagonist, 5HT/DA antagonist
ทางใจ : พฤตกรรม, สงคมบ าบด, ฝกทกษะทางสงคม
Antipsychotic ยามสองกลม
1. Conventional :
Block DA receptor (esp. D2)
เดนผลทาง positive
S/E EPS สง
DRAFT Version 1/2010 Rx24kku หนา 41
41 :: Numwan’s Short Note :: ตวอยางยา
Phenothiazine : chlorpromazine = ยาสะสมทเลนส,คอรเนย, แพแสง,sexual dysfn
Thioxanthines : Flupenthizol, Zuclopenthixol
Heterocyclic cpd: Droperidol, Haloperidol, Pimozide, Molindone
2. Atypical (กลมใหม) : block 5-HT ท าให DA หลงมากขน ดงนน EPS จงต ากวา
Block 5HT2A rec > D2 rec
รกษาไดทง positive/ negative symptom/ EPS นอยกวา
เชน clozapine (S/E : น าลายไหลมาก, agranulocytosis), olanzapine (wt ขน), risperidone,
ziprasidone(potential QT prolong), aripiprazole
SE ของยากลมเกา
Nigrostriatal tract : ท าใหเกด EPS (การประสานกนของกลามเนอ)
Mesocortical tract : มผลตอ cognitive function กก neg symp
Mesolimbic tract : กก. อารมหรอพฤตกรรม เกยวกบ positive symptom
Tuberoinfundibular tract : ท าให prolactin หลงมากขน ถามายบยง เพราะ โอปามนเปนตวยบยงการหลง
prolactin
*EPS (Extrapyramidal symptom) : akathisia, Parkinson, dystonia, tardive dyskinesia, neuroleptic malignancy
Mood disorder
1. Bipor dis : Panic (NE/DA↑) + Depress (NE, 5HT↓)
2. Depressive dis
พยาธก าเนด .. DA↓ NE↓ 5HT↓ cortisol↑
การรกษา
Antidepressant
TCA : ยบยงการ reuptake ของ Ne&5HT (non-selective)
Ex. Nortryp, amitryp, imipramine, clomipramine, desipramine
Amine
1 – 1R
2 -2R : nortryp, desipramine
3-3R : amitryp, imipramine
MAO/COMT = PKS
MAO = mood disorder
DRAFT Version 1/2010 Rx24kku หนา 42
42 :: Numwan’s Short Note :: MAO inhibitor : ท าลายรดของ MAO ( DA,NE,5HT,histamine)
Nonspecific = phenelzine, specific = selegeline(B), moclobemide(A)
ระวงเกด.. cheese like effect : ปวดหวมาก, อาเจยน, ตวรอน, เจบหนาอก, กน.กระตก, ความดนสง
(tyramine↑) b/c ยาออกรดทล าไสไดดวย
NE↑ = hypertensive crysis ได
SSRI : Fluoxetine (suicidal effect, ไมอยากอาหาร), fluvoxamine, sertaline(Zoloft), citalopram,
Triazolam(งวงมาก), Bupropian(SE นอยแตอาจชกได)
Mood stabilizer
Lithium : แยงจบกบ โซเดยม ลดการกระตน ประสาท และลดการเกบกลบของสารสอประสารท
รกษา bipolar disorder (acute&maintain)
PK : narrow therapeutic index (0.6-1.2 mcg/L)
ขบออกทางไตในรปเดมทงหมด onset นาน(4-6 wk)
ADR: N/V, diarrhea, เบออาหาร, สน, ฉบอย, hypothyroid goiter
Lithium toxicity: หลงๆลมๆ, มอสน, กน.ออนแรง, สบสน, ความดนต าหรอสง
Antiepileptic : carbamazepine, valproic (ใชไดใน mania)
Alzheimer’s dz : Ach ลดลง
ความผดปกตในเนอสมองสวน hippocampus and other
Amyloid plaques : เกดการสะสมของ beta-amyloid peptide ภายในเซลลประสาท เมอสบายจะท าใหเกด
free radical -> toxic (apoptosis)
Neurofibrillary tangle : เกดการรวมตวของ phosphorylation form ของ tau protein ภายใน เซลลประสาท ..
ท าลายการท างานของเซลล
สารสอทผดไป .. Ach ↓ (memory loss)
DA & 5HT (Behavioral disturbances)
Glutamate ↑ cell death
การรกษา
เปาหมาย .. เพมปรมาณและลดการท าลาย Ach
DRAFT Version 1/2010 Rx24kku หนา 43
43 :: Numwan’s Short Note ::
Cholinesterase inhibitor : mild- moderate
Tacrine : SE มาก , กก CYP1A2 inh, เสรมรดกบยาทมพษตอตบ ดงนน ไมนยม
Donepezil & Galantamine : CYP3A4 substrate
Rivastigmine (Exelon) : ไมผาน CYP เกด DI นอย, แตถกเปลยนแปลงโดย ez” esterase
Pyridostigmine (Mestenon)
ADR: N/V, syncope, เบออาหาร, bradycardia, insomnia, muscle cramp
NMDA rec antagonist : memantine = moderate-severe
ยาท าหนาทคลาย Mg โดยไปจบกนทางเขาของ Ca2+
ADR: N/V, เวยนหว, กระสบกระสาย, ประสาทหลอน
Parkinson’s dz
Progressive neurodegeneration condition
DA at nigrostiatal pathway ลดลงในสวน substatia nigra ซงควบคม fine movement ท าให กน. มดเลกๆ
ท างานผดปกต
อาการ สน, เคลอนไหวชา, เกรงตวของกลามเนอ, ทรงตวไมด
การรกษา
1. DA precursor : L-Dopa (Main)
มกใหรวมกบ peripheral Dopa decarboxylase inh ค เพอให L-DOPA ไป ปป. ในสมองมากขน (ไมถกท าลายกอน)
เชน Carbidopa <sinemed>, Benserazide<mardopa>
High protein food : ลดการดดซมยาได
*ยาตวนมกใหคนแก อายมากกวา 65 ป (ยาดอไว)(honeymoon) ถาอายนอยกวาน ให DA agonist ไป
กอน+COMT or MAO inh
ADR: hallucination, insomnia, hypotension, inh prolactin
ขอเสย :
On-Off phenomenon = การตอบสนองตอยาลดลง ไมสมพนธกบเวลาทใหยา คาดคะเนไมได ทางแก ให SR form, DA ago
Wearing-Off : ยาออกรดสนลง เมอใชไปนานๆ คาดการณได ทางแก ใหรวมกบ MAO-B, COMT inh/ ใหยาถขน
DRAFT Version 1/2010 Rx24kku หนา 44
44 :: Numwan’s Short Note ::
2. DA agonist (efficacy < L-dopa) แตจะเพาะกบตวรบ
Ex… ergot : Bromcriptine (ไมแนะน าใน ผป dementia), lisuride, pergolide (ถอนแลว๗
Non-ergot : Pramipexel, Ropinirole, Apomorphine
3. MAOB-Inhibitor ( for end stage)
Ex selegeline ( ลดการท าลาย DA & ลด free rad) , rasagiline ADR : นอนไมหลบ
*Cheese effect (tyramine ) – hypertention crisis , serotonin syndrome
4. COMT-inhibitor ( for add-on L-DOPA เสมอ – ไมใชเปนยาเดยว )
Ex Entacapone, Tolcapone
#ยาทท าใหเกด Parkinsons : Phenothiazines, Butyrophenones, CCB (flunarizine, cinnarizine), Haloperidol,
Valproic & phenytoin, Metoclopamide, Li, Amiodarone
5. ยากระตนการหลง DA
Ex Amantadine block การ reuptake ของ DA, also inhibit NMDA receptor
6. Anticholinergic drug :
Ex Benztropine, Trihexylphenidyl, Biperdinm Orphenadine
*เดนทลดอาการสน (autonomic symptom) แตไมมผลตอการเคลอนไหว
SE: ปากแหง ตาพรา ปสสาวะคง confusion hallucination, cognitive impairment
//// Antidote = physostigmine
เสรม - -
การใช L-DOPA + MAO-inh or Anticholinergic อาจเพมอาการขางเคยงจาก LDOPA ได โดยเฉพาะดาน
psychiative
DRAFT Version 1/2010 Rx24kku หนา 45
45 :: Numwan’s Short Note :: Peripheral Neurophaty
ความผดปกตของระบบประสาทสวนปลาย (motor, sensory, autonomic)
อาการ : ชา ปวด/เจบคลายถกเขมแทง (symmetry)
Ex. Diabetic neurophaty, Drug, Alcohol, Inflamatory, ขาด B12
Treatment
1. ยารกษาอาการปวด : Para, NSAID, Opioid, Capsaisin(Topical)
2. Corticosteroid : รกษาอาการอกเสบได ทไมไดมาจากการตดเชอ
3. Anti-seizure : บรรเทาอาการปวดทรนแรง (block presynapthic) เนองจากเสนประสาทเสยหาย เชน
Gabapentin, Carbamazepine
4. Antidepressant : บรรเทาอาการปวดทเรอรง ออกฤทธทเนอเยอประสาทโดบตรง
Ex. TCA ( Amitryp, Nortryp, Imipramine, Doxepin, Clomipramine)
Epilepsy
ความผดปกตของเซลลสมอง โดยมการปลดปลอยคลนกระแสประสาทออกมามาก มากระตนสมองสวนอนๆ ม
ทงแบบ partial และ generalized seizures
Excitatory neurotransmitter (Glutamate : NMDA, AMPA, kainate ) มากกวาปกต หรอขาด
Inhibitatory neurotransmitter (GABA)
ประเภทของอาการชก แบงตาม ILAE
1. Generalized (ชกทวตว ผดปกตทสมองทงสองซก ทวๆ) – หมดสต
a. Absence (Petit mal) > ชกเหมอ
b. Tonic : หมดสต เกรงทงตว
c. Clonic : ชกกระตก หมดสต
d. Tonic-Clonic(Grandmal/GTC/ ลมบาหม) – ชกเกรงกระตกสลบกน ------ พบไดมากสด
e. Myoclonic : ชกสะดง
f. Atonic : กลามเนอออนแรง
2. Partial seizure (Focal) เกดเฉพาะทบางสวน บางซก
a. Simple seizure : ชกแบบมสต อาจเกดขางเดยว
b. Complex seizure : ชกบรเวณหนงๆ แตหมดสต
c. Secondary generalized : เคยเปน Partial มากอน
DRAFT Version 1/2010 Rx24kku หนา 46
46 :: Numwan’s Short Note :: 3. Status epilepticus (first line = lorazepam, Diazepam)
ชกตอเนอง 5-30 นาท เซลลประสาทอาจถกท าลาย คกคามชวต
กลการรกษา
1. เสรมการทานของ synap ประสาทยบยง - - เสรมรด GABA
2. ลดการท างานของ synap กระตน - - ตานรด Glutamate, Aspartate
3. เพมเสถยรของ ion channel Depolarization (Na,Ca)
Repolarization (K,Cl)
เชน ใหปดนานขน เปนตน
ยารกษาอาการชก (Std. treatment)
1. Phenytoin - - enz inducer ทแรง, รกษา grandma ไดด, PB สง, sub : 2C9
ADR : มาก ..... gingival hyperplasia, nystagmus, Ataxia
Mechanism : inhibit at Na channel
*IV ตอผสมใน NSS ( หามผสมใน D5W เพราะจะตกตะกอน) - -Phenytoin = weak acid
10-20 mg/ml
S/E - - - 10-20 : Nystagmus
20-30 : Ataxia
20-40 : Coma
2. Phenobarital (barbiturate group) enz inducer, sub : 2c19
ADR : paradoxical, serum sickness
Mechanism : กระตน GABA receptor
10-40 mg/ml
3. Carbamazepine enz inducer and autoinducer, subs : 3A4
Met ผาน CYP3A4 ได epoxide - - neutropenia กอชกได
ADR : N/V, ซม. เดนเซ. เหนภาพซอน. SIADH, aplastic anemia
4. Sodium Valproate - -> ** enz inhibitor (2C9)* * // มกม D ตองคอยๆ drip ถา drip เรวไป - - Heart block
Block Ca channel ไดด
ADR : Thrombocytopenia, เพม PTT, น าหนกเพม ตบ/ตบออนอกเสบ, hyperammonemia
ใชไดกบ Absence*, Myoclonic, atonic, clonic etc . . .
DRAFT Version 1/2010 Rx24kku หนา 47
47 :: Numwan’s Short Note :: *status epilepticus : เดมให diazepam IV แตเกด redistribution ออกจากสมองได ๖ลลไขมนด๘ แลวกลบมา
ชกอก ดงนนจงนยมให lorazepam (Ativan) แทน
ยากนชกกลมใหม (มกขบผานทางไต ลด ADR กลมเกา)
1. Topiramate ( ท าให นน. ลด )
2. Gabapentin
3. Lamotrigine (aromatic ring structure) - - safe ในคนทอง
4. Levetiracetam ( cat C )
5. Oxcarbazepine
6. Vigabetin
7. Ethosuximide -- first line Absence seizure
เสรม
ยากนชกและกลไกการออกฤทธคราวๆ
Antiepileptic drugs
Blockage of Na+ channels
Enhancement of GABA-mediated excitation
Blockage of Ca2+
channels
NMDA antagonist
AMPA antagonist
Phenytoin +
Carbamazepine +
Phenobarbital + +
Valproate + + +
Benzodiazepines + +
Ethosuximide +
Diazepam +
Gabapentin + + +
Felbamate + + + +
Lamotrigine +
Topiramate + + +
Tiagabine +
Vigabatrin +
Zonisamide + +
DRAFT Version 1/2010 Rx24kku หนา 48
48 :: Numwan’s Short Note :: Blood
Hematopoitic stem cell
Lymphoid Myeloid Erythoid
B-cell, T-cell, NK cell N,E,B,Mast cell,Macrophage RBC,platelet
การสรางเมดเลอด
1. Erythropoitin ( from kidney 90%) > ชวยสราง erythroblast
2. Iron ( Fe3+ (Ferric) - - GI กรด - > Ferrous (Fe2+ ) > สปก. Hb ถก transferin พาไปสะสมในรป ferritin
การท าลาย
ท าลาย Hb - - > Iron + Hgb
Anemia (Hb ลดลง ช < 13.5 g/dl, ญ < 12 g/dl )
1. Iron-deficiency anemia (IDA)
RBC : เลก / ซด
LAB : ferritin , MCV
Cause: Malnutrition, GI bleed, Hook worm
Treatment: Fe 200 mg/day ( Fe fumarate = Fe 33% )
Ps. กนตอนทองวาง หรอ พรอมน าสม/น ามะนาวเพอเพมการดดซม....เลยงการดมนม, milk product, ยาลดกรด
, tetracycline
2. Vit B12 deficiency anemia
RBC : ใหญ
LAB: MCV
อาการ : ชาปลายมอปลายเทา, กน.ออนแรง. กก.เสนประสาท
รกษา : วตามนบ12 cyanocobalamine IM
globulin recycle
Heme billirubin
DRAFT Version 1/2010 Rx24kku หนา 49
49 :: Numwan’s Short Note :: 3. Folic acid deficiency anemia
RBC : ใหญ
LAB: MCV
อาการ .. คลายคนขาด B12 แตจะไมมอาการทางประสาท
สาเหต : Alcoholism, 3rd trimester, hemodialysis
Treatment : Folic acid 1-5 mg/day นาน 4 เดอน
4. Anemia of chronic disease
RBC : normal
Cause: RBC มอายสนลง, สราง EPO ลดลง, โรคตดเชอ, CA, ไต, ตบ, หวใจ
การรกษา : EPO, rhEPO ( + Fe เสรมถา ferritin < 100 ng/ml)
(ขนาดทใหขนกบโรคทเปน) IV or SC /// ADR = HT (DBPสง), ชก
5. Drug induced hemolytic anemia
RBC : Normal
Cause : ขาด กต. โดย Oxidant ex. Ascorbic acid, quinolone, chloroquine, sulfa, dapsone,
nitrofurantoin, chloram, primaquine, ASA, vit K
6. Aplastic anemia > Bone marrow ผดปกต สราง RBC ไดลดลง - - - Pancytopenia
Treatment: ปลกถาย BM, immunosuppressant, Hematopoietic growth factor ( G-CSF, GM-CSF)
7. G6PD deficiency
กลไก - เอนไซม G6PD ท าให RBC แตกงาย
Genetic ( sex-linked) ชาย แสดงอาการมากกวา หญง , X-chromosome
อาการ – acute hymolutic : เมอไดรบ drug induction, infection, DKA
Congenital : เปนตงแตเดก
Favism : กนถวปากอา ( Fava bean)
DRAFT Version 1/2010 Rx24kku หนา 50
50 :: Numwan’s Short Note :: Bleeding disorder
Intrinsic pathway - กต. โดยพนผวทมประจลบ เชน แกว, kaolin, celite
Extrinsic pathway - กต. โดยการเกดอนตรายตอเนอเยอ
Vit K - สมพนธตอ prothrombin factor (factor 2,7,9,10)
Bleeding
1. Acquired prothrombin complex deficiency (APCD)
โรคเลอดในทารก ขาดปจจย (factor ทตองอาศย vit K) ตอบสนองตอการรกษาดวย vit k
การปองกน : ให vit K แกทารกแรกคบอดทกราย
2. Hemophilia
โรคทางพนธกรรม รางกายขาด factor 8(A), 9(B), 11(C) <sex-linked recessive> เปนตลอดชวต มกม
เลอดออกในขอ เลอดออกงาย หยดยาก
การรกษา : หามเลอด, ให fresh frozen plasma (FFP), cryoprecipitate (แยกจาก FFP ม factor 8 ), cryo-
removed plasma(factor 11), fresh dry plasma (ผงแหง), factor concentrate (8,9)
3. Acquired Platelet Dysfunction with Eosinophilia (APDE)
ม Purpura เพราะเกลดเลอกท างานผดปกต และม eosinophil สง - มจ าเขยวอยเสมอ
การรกษา : ไมตองรกษา หายเองได
4. Idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP)
เลอดออกจากเกลดเลอดต า โดยรางกายสราง platelet Ab มาท าลายตวเอง
การรกษาจ าเพาะ : Pred 1-2 mg/kg/day, ตดมามออก (เดก > 4ป ถงท าได)
Coagulation disease - - > APCD, Hemophilia
Platelet disease - - > ITP, APDE
DRAFT Version 1/2010 Rx24kku หนา 51
51 :: Numwan’s Short Note :: Immune Allergic reaction & Pseudoallergic
Drug allergy
1. Allergic ADR : อาการรนแรงกวา พบนอยกวา คาดเดาไมได ไมไดเกดจาก pharmaco ม 4 type
Type 1 : Immediate type hypersensitivity reaction (anaphylactic)
กระตนใหเกดการสราง IgE IgE เกาะทผนง Mast cell –กต.การอกเสบ
mast cell หลง histamine
อาการ : คน, ผน, bronchospasm, hypoteni=sion
เกดไดทนท – 72 ชม.
Type 2 : Cytotoxic type ( Complement-mediate Ab)
ยา + Ab drug-Ab complex จบผวcell & ท าลาย cell (platelet, WBC)
ท าใหเกดการท าลายอวยวะตางๆ เชน ไต, ตบ, เลอด, เสนประสาท, กลามเนอ
Type 3. : Immune complex type (Serum sickness type/ Arthus reaction)
มกเปน IgG & IgM + ยา Immune complex จบหลอดเลอด และ กระตน complement
เกด inflame ท าลายเสนเลอด
อาการ : ปวดขอ, ไตอกเสบ, เสนประสาทอกเสบ, ตบอกเสบ, ผนลมพษ
Type 4. Delayed type (allergic contact dermatitis)
Ag ไป กต. Lymphocyte Sensitized-T cell (sensitization phase) then ยาเดม +
sensitized lymp lymphokines - - เกดการอกเสบ
2. Pseudoallergic ADR – เกดไดตงแตรบยาครงแรก
คลาย (1) แตไมเกยวกบระบบ immune โดยตรง ไมมกระบวนการเรยนรจดจ า (กระตน mast cell โดยตรง)
Anaphylactoid reaction (ใหยาไดอก – แตตองลด rate ลง)
เชน vancomycin, opoid, amphotericin
DRAFT Version 1/2010 Rx24kku หนา 52
52 :: Numwan’s Short Note :: Immunization -ขบวนการกระตนใหรางกายสรางภมคมกน ม 3 แบบ Natural, Passive, Active
Vaccine : กระตนรางกายสรางภมคมกน
สปก : Ag, Adjuvants ( สารชวยเพมการกระตน immune), Haptens
Toxoid ex.
Inactives/killed : DTP, IPV, พษสนชบา, JE, heap/B, ไขหวดใหญ เกบในตเยน
Live attenuated : OPV, BCG , MMR
** ไมใหในผทภมคมกนบกพรอง / หรอไดสารกดภม
SLE - autoimmune disease ( ญ > ช )
อาการมหลายระบบ เชน ไข, เบออาหาร, ขออกเสบเหมอน RA (แตไมมการท าลาย), butterfly rash. Nephritic,
pericarditis, ชก, anemia, cotton wod spots etc.
พบบอย คอ อาการทางผวหนง ขอ กลามเนอ
ยาทใชรกษา
1. NSAID
2. Antimalarial drugs ex. Chloroquine, hydroxychloroquine
3. Corticosteroids ex. Prednisolone, methylprednisolone
4. Cytotoxic drugs – Azathioprine, cyclophosphamide, MTX
DRAFT Version 1/2010 Rx24kku หนา 53
53 :: Numwan’s Short Note ::
Dermatology Bacterial infection
1. Impetigo : พยาธสภาพของชนผวหนงก าพรา ( stratum corneum)
เชอ : stap aureus - -> Bullous Impetigo (ตมน าใหญ)
Strep gr.A - - > Impetigo Contagiosa ( ตมน าเลก)
Treat : Local = ลางแผลดวย NSS bid เพอใหสะเกดหนองแหง (ไมตองใช ATB)
Or 2% mupirocin ทาวนละ 3 ครง/week
Systemic = ATB ex. Dicloxa, Erythro, Cefalexin, Bactrim
2. Ecthyma : คลาย 1 แตลงลกถงชนหนงแท (Dermis) มกเปนรอยแผลเปน
การรกษา – เหมอน 1 แตคสรให systemic treatment > topical เพราะตดเชอลก
3. Folliculitis : ตดเชออกเสบตามรขมขนตงแตศรษะถงเทา อาจเกดจากสาเหตอนๆ
สาเหต - - S.aureus & Other
Symptom : Superficial folliculitis, Deep folliculitis
Tx : ก าจดสาเหต, ATB : cloxa 2-4 g/d 7-10 days or Erythro 1-2 g/d 7-10 days
4. Erysipalas > การตดเชอของชนหนงแทสวนบน และการอกเสบของทอน าเหลอง
มผนนนหนาแยะจากผวหนงปกตอยางเหนไดชดเจน
สาเหต – strep. Gr. A (มกพบหลงผาตด เชอเขทางบาดแผล)
การรกษา – Pen V 500 mg or Erythro 500 mg 1 x 4
5. Cellulitis > การตดเชอในชนลกใตผวหนง มกเปนอาการแทรกซอนของแผลหรอโรคผวหนงอนๆ
สาเหต – strep. Gr. A, S.aureus, H.influenza, G –ve ตางๆ
อาการ – ผนบวมแดง เจบ ไขสง ปวดเมอย ตมน าใส ตอม าเหลองโต
** สามารถแยกจาก Erysipalas ไดคอ ขอบเขตผนไมชดเจน
การรกษา – systemic ATB (same as erysipelas
Sycosisbarbae : หนวด
Furunculosis : ฝ
Carbuncle : ฝฝกบว
DRAFT Version 1/2010 Rx24kku หนา 54
54 :: Numwan’s Short Note :: Virus infection 1. เรม (Herpes Simplex) – มตมน าใส ตน.ทพบบอยคอ รมฝปาก,แกม,จมก,อวยวะเพศ
สาเหต – HSV-1 (ผวหนง,ปาก), HSV-2 (อวยวะเพศ)
Primary = facial-oral herpes simplex
Genital herpes simplex (ระยะพกตว 2 wk)
Recurrent : ปจจยกระตน -- แสงแดด, ความเครยด, ออนเพลย, รอบเดอน
Oral = 1-4 times/years, genital = 3-4 times/year
Symptom : ตมน าใส 2-3 มม. อยเปนกลม, ตมตกสะเกด/รอยถลอก, ตอมน าเหลองโต
การรกษา – wet dressing = ผาชบน าเกลอหรอน าสะอาดประคบแผลวนละ 3-4 ครง
ยากน – ยงใชเรวยงด เพอหยดการเพม จน. ของไวรส - - แตถาตมน าแตกแลวไม
แนะน าใหใช เพราะไวรสหยดการเพม จน. แลว
Primary: Acyclovir 200 mg 1x5
400 mg 1x3
Famcyclovir 250 mg 1x3
Valacyclovir 1000 mg 1x2
Recurrent : Acyclovir 200 mg 1x5
400 mg 1x3
Famcyclovir 125 mg 1x3
Valacyclovir 500 mg 1x2
ยาทา Acyclovir 5% cream q 4 hr (1x5) 5-7 days
**เดก = บวนปากดวยน าเกลอ, ใช glycerin borax or gencienviolet ปายชองปาก วนละ 3-4 ครง
**หามทา steroid –แผลจะรกลาม
2. Wart (หด) - - > human papiloma virus (HPV)
ตมแขงขนาดตางๆ อาจเหนจดเลอดออกเลกๆของเสนเลอดทมาเลยงหด
ตดตอโดยการสมผส
การรกษา salicylin 10-15% ทาบนหดวนละ 2-3 ครง
Podophylline รกษาหดหงอนไก
จเยน N2 เหลว (-186C)
5 days
DRAFT Version 1/2010 Rx24kku หนา 55
55 :: Numwan’s Short Note :: Fungi infection (Superficial infection) 1. Dermatophytosis (กลาก)/ ringworm
เชอ – Genus Dermatophytes ex. Trichophyton SP., Microsporum SP., Epidermpphyton SP.
Factor : อากาศรอน, สมผสสตวหรอคนทเปนโรค, ภมคมกนต า
การวนจฉย – ขดผวหนงมาตรวจดวย KOH – จะพบสายใยทมผนงกนและปลองของเชอรา
ลกษณะทางคลนก
macule เลก คนและขยายออก (เปนวงขอบเขตชดเจน, ตรงกลางมวงแหวน = annular lesion)
**ชอจะเรยกตาม ตน. การเกดโรค เชน Tinea capititis(Head), Tinea corporis (body), Tinea cruris(ขา
หนบ),Tinea pedis(foot), Tinea ulgium(nail)
Treatment:
ยากน : Griseofulvin 500 mg OD (only กลาก) - - ระวง photosense
Or Ketokonazole 200 mg OD 15 days
Itraconazole 100 mg OD 15 days
Fluconazole 150 mg 1time/week (2-4 weeks)
ยาทา: Tonaftate cream (only กลาก ) : ไมแนะน าใหทาทเลบและผม
Imidazole & triazole (Board)
Terbinafine Hcl (ยบยงผยง cell wall)
Ciclopirox (ระวงการใชใน pregnant & เดก <16ป)
2. Pityriasis versicolor (Tinea versicolor) “เกลอน”
เชอราชนนอกสด (stratum corneum) - - Malassezia furfur (ยสต)
ปจจย – เหงอ, อบชน, ผวมนมาก
ลกษณะ – macule patch(วงกลม/รปรางไมแนนอน) สจางหรอขาว สด าน าตาลหรอแดง
***ไมคน (ถากลากจะคน)
การรกษา
ยากน ketoconazole(Nizorol®) 200mg OD 10-14 days (same as กลาก)
Itraconazole(Sporal®) 200 mg OD 7 days
ยาทา Selenium sulfide (Selsun®) ฟอกเกดฟองทงไว 15-30 นาท ตอเนอง 1 w
Sodium Thiosulfate Solution 25% ทาทงไวไมตองลางออก ตอเนอง 2-4 w
Kelatolytic agent ex. Whitfield ointment ( Salicylic + benzoic )
Imidazoe derivaive
DRAFT Version 1/2010 Rx24kku หนา 56
56 :: Numwan’s Short Note :: 3. Candidiasis ( Candida albican)
มกเกดกบขอพบของรางกายทชนแฉะ (ผนเรยบสแดง แฉะๆ และคน**)
ปจจย : คนอวน, อากาศรอน, อบชน, ภมตานทานต า หญงทอง, คนททาน ATB broad spectrum &
steroid นานๆ
การรกษา
ยากน - ketconazole 200 mg bid 5 days
Itraconazole 100 mg OD 15 days
Fluconazole 150 mg/week 2-4 wk
ยาทา - Nystatin (Candida only**) -- ใชไดในคนทอง
ยาอม- nystatin syrup, clotrimazole
Acne
Cause:
1. Hypercornification ททอของรขมขน (มทอตอมไขมนมาเชอม) เพราะกรด linoleic ในไขมนมนอยลง และ
การระคายเคองจากไขมน ท าใหรขมขนลดลง การขบออกไขมนจงยากขน
2. Testosterone hormone (ในเลอด) เปลยนแปลง - - > dihydrotestosterone(เนอเยอ) ท าใหตอมไขมน
ใหญขน การสรางไขมนมากขน
3. ไขมนม FFA, squlaene - - > กต. ใหเกดสว และอกเสบได
4. Bac ( Propionibacterium acnes) - - ยอยไขมนในรขมขน - - > FFA & หลง enz ทท าใหอกเสบ (preteus,
hyaluronidase)
ปจจยกระตน
1. พนธกรรม
2. ยา (steroid, OC, INH, I2, phenytoin)
3. เครองส าอาง, น าหอม,สบ
4. ความเครยด
5. เพม progesterone ในชวง 1 สปดาหกอนม รอบเดอน
ลกษณะโรคและอาการ
1. Non-inflamatory acne // Comedone
open/black head –comedone – การขยายตวของรเปดทอไขมน มไขมนอดแนนเหนเปนสด า
Closewhite head comedone - - สวนจะพฒนาเปนสวอกเสบได รเปดทอไขมนเลกมาก
เหมอนกลาก
DRAFT Version 1/2010 Rx24kku หนา 57
57 :: Numwan’s Short Note :: 2. Inflammatory acne
Acne vulgaris -- > Hormone ปป. ท าใหเกดความมน เมอ bac มาท า ปฏกรยา จะเกดการอกเสบได
Treatment : ลดการสราง sebum, keratin / ลดจ านวนเชอ และการอกเสบ
ยาทาภายนอก (gel ดกวา cream แตระคายเคองมากกวา)
การทาใหทาทวบรเวณทเปน ไมใชแคหวสว
1. Tretionin (Trans-retinoic acid; vit A) (Retin A®) - - > ชอบไขมน
เปน comedolytic agent ทดทสด และลดจ านวนชน stratum corneum ทปกตดวย - - > ชวยใหยาอนผาน
ได
เหมาะกบสวหวด าและหวขาว (comedo acne)
อาจใชรวมกบ Benzoyl peroxide & ATB ได
ขอแนะน า - - ท าใหหนาแดง และลอกได (ถาระคายเคองใหใชแบบครม)
Photosense มาก ใหทากอนนอน
ประมาณ 3 เดอนจะเรมเหนผล
การใชรวมกบ ATB (BP&ATB)
**หามทาเวลาเดยวกน (BP & Tretinoin) เพราะ BP เปน reactive oxidant ยาอาจท าลายซงกนและ
กนได ดงนนแยกทา BP เชา Tret กอนนอน
2. Adaptalene (Differin®) > synthetic retinoid ตวใหม
ไดผลดกบสวอกเสบ และมอาการขางเคยงลดลงกวา Tret และ stable มากกวาเมอถแสง
ทาตอนเชาได ไมถก oxidize เมอทารวมกบ BP
Photosense เหมอนกน
3. Salicylic acid
ลด microcomedone ได, มฤทธ keratolytic&comedolytic เลกนอย, ตานเชอออนๆ
ยาทา ATB
1. Benzoyl peroxide (BP, Panoxyl®,Benzac®)
มฤทธท าลายเชอ P.acne ลดการอกเสบและปรมาณ FFA (ยาสลายตวตอ cystein ทผวได freeO2 มา oxidize
โปรตนของ Bac - - > เชอ )
ไดผลดตอสวหวหนอง อกเสบ
วธใช คอ แรกๆทา 5-10 นาทแลวลางออก หรอ ทาหลงลางหนาแลว 30 นาท
2. Azelaic acid
Bacteriostatic ตอ P.acne สามารถลด FFA & ยบยง 5α reductase dihydrotestosterone - - ท าใหการสราง
keratin ปกต
DRAFT Version 1/2010 Rx24kku หนา 58
58 :: Numwan’s Short Note :: 3. อนๆ เชน clinda, Erythro, Tetra
ใชไดผลกบสวอกเสบ หวหนอง
ลด P.acne ท าให FFA จงลดการอกเสบได
การใชยารวมกน
Tret + BP : ชวยให BP ผานผวหนงมากขน ลดการระคายเคองของ Tret ได
BP + ATB : BP เปนตวพา Erythro ไปยงเนอเยอทม P.acne ps. Erythro ไมละลายในไขมน
ยากน ATB
1. Oral ATB : รกษานานประมาณ 6 เดอน
ลดจน. P.acne และ FFA , ลดการอกเสบ
Tetracycline = 1-2g/day (2-4 ครง ac) : 3-4 wk
Erythromycin = “--------------------- pc “
Co-trimoxazole 2x2 (ไมแนะน าเปนตวแรก)
Doxycycline 1000 mg OD
Minocycline 100 mg OD - -ละลายไขมนด และดดซมไป sebaceous follicle ด
Clindamycin 300-450 mg/day - - ไดผลดมาก
2. Retinoid
-isotretinoin : ลดขนาดตอมไขมน และการผลตไขมน ( 3-6 months : ตอมไขมนฝอตวลง)
ลดการหนาตวของ C.corneum ทรขมขน และลด FFA
ลดปรมาณ FFA ท าให P.acne ลดลง และลดการอกเสบได
ขนาด : 0.5-1 mg/kg/day ดดซมดเมอใหกบอาหาร (รกษาตอเนอง 3-4 เดอน)
SE : ระคายเคองผว, ปากแหง คอแหง, teratogenic (cat X) - - > หยดกอน 1-3 months, TG เพม, ความ
ผดปกตของกระดก (epiphyseal plate ปดเรว)
3. Hormone
ex. Estrogen > กดการท างาน และลดขนาดตอมไขมนโดยตรง
CPA, spironolactone : จบ androgen rec โดยตรง
Pred, Dexa : ยบยงการหลง androgen จากตอมหมวกไต
DRAFT Version 1/2010 Rx24kku หนา 59
59 :: Numwan’s Short Note :: Melasma (ฝา)
การเพมจน.เมดส melanin ทผว(แสงแดดกต.)ท าใหผวเปนรอยปนสคล า
ลกษณะ สน าตาลเปนหยอม (symmetry) มกเกดกบสวนทสมผสแดดบอยๆ
สาเหต melanocyte ผลต melanin มากกวาปกต จากการกระตนโดย แสงแดด, ฮอรโมน (กนยาคมนานๆ),
เครองส าอาง, พนธกรรม
การรกษา
ปองกนไมใหมฝามากขน หลกเลยงปจจยกระตน และทาครมกนแดด
เชน PABA, micronized titanium dioxide, oxybenzene
การท าใหฝาจางลง
Ex. Hydroquinone : ยบยง enz tyrosinase – ท าใหการสราง melanin ลดลง ( FDA หาม
ใสใน cosmetic แตอยภายใตการดแลของแพทยได), Retinoic acid, Topical steroid,
Natural extract (licorice, vitC, vitE)
Psoriasis (สะเกดเงน หรอ เรอนกวาง)
ปจจยภายนอก : เคม (Li, ยา malaria, BB), ชวะ (เชอ), ฟสกส
ปจจยภายใน : การปป.สรระวทยา
ลกษณะ : บรเวณทมการเสยดส จะมลกษณะปนหนา มสะเกดสขาวคลายเงน ถาแกะจะพบจดเลอดออก
(Auspits sign) , ขออกเสบ, etc
**เพมเตม.. เปนโรคเรอรง รกษาไมหาย แตคมโรคได พยายามเลยงสาเหต
การใชยา
1. ยาทา
Tar (กดการสราง DNA) ทาผนเชา เยน, แชมพสระ
Corticosteroid ผนหนา.. steroid + salicylic acid
ผนบาง .. steroid low potency
Dithranol (Anthalin) - - กดการสราง DNA (ผนหนา)
Calcipotriol - - กดการสราง keratinocyte, ลดการสราง cytokine
2. ยากน
MTX 2.5-25 mg/w
Retinoid : ลดการแบงตวของเซลล
Colchicine*
Tetracycline (Pustular psorosis)
DRAFT Version 1/2010 Rx24kku หนา 60
60 :: Numwan’s Short Note :: Steroid - -ไมใช Pred ใน ผป เรอนกวาง เพราะอาจกอ rebound effect
Antihistamine - - itching
Biological agent
3. การรกษาทางเลอก
Ex. Immunosuppressant, Phototherapy, rational therapy, combinatory therapy
ยาทาอนๆ . . น ามนดน, antralin, Vit D3
Eczema or Dermatitis
โรคผวหนงทเกดจากภมแพ จากพนธกรรม มกมอาหารคน มสะเกด รอยแหง
มการเพมของ IgE (mitogenic response) or leukocyte ผดปกตไป
Eczema Endogeneous > Atopic/Seborrhic dermatitis : : จากภายในรางกาย/ความบกพรองของผวเอง
Exogenous > contact dermatitis (irritant, Allergic, Photo)
อาการ :
1. Acute eczema : ผนแดง บวม พพอง มตมแดงนน น าเหลองไหล
การรกษา wet dressing - - > steroid ( + ATB) ถาคนใหยาแกแพรวม
2. Subacute >> ตมแดง ผนนอยลง มตมน าเลกนอย มสะเกดและขย รอยแตก
การรกษา steroid(แรงขน) - - > emollient เพมความชมชน
3. Chronic : ผวหนงแหง คน หนาขน (lichen fraction) ผวหนงคล าขน
การรกษา แผลแหง เกดรองทผวหนง ตดเชองาย ไมท า wet dressing แลว
Steroid + keratolytic ( oral steroid 5-7 days กรณเปนมากๆ)
เพมเตม
**Wet dressing : : สามารถใชไดหลายอยางเชน NSS 0.9%, Burow solution 5% (Al acetate), K permanganate,
Ag nitrate, acetic acid ( ไมควรใช Boric acid)
Atopic dermatitis : อกเสบเรอรงทไมทราบสาเหต
การรกษา : steroid, emollient (oilatum ~ mineral oil)
Topical calcineurin inhibitors (Tacrolimus, Pimecrolimus)
Seborrheic dermatitis อกเสบทตอมไขมนหนาแนน อาจเกดจากราได
การรกษา – Tar shampoo, selenium sulfide 2%, ketoconazole, steroid
DRAFT Version 1/2010 Rx24kku หนา 61
61 :: Numwan’s Short Note :: Topical corticosteroid
ลดการแบงตวของเซลล ลดความหนาของผว
ลดการอกเสบ
กดภมคมกนของผวหนง และยบยงการแตกตวของ liposome
ความแรง
- ออนสด Hydrocortisone acetate (0.1%) , Prednisolone (0.5%)
- ออน Triamcinolone acetonide (0.02%) ~ Aristocort®
- ปานกลาง Triamcinolone acetonide (0.1%), Betamethasone valerate (0.1%)
Momethasone furoate (0.1%) - - Elomet
- แรง Amcinonide (0.1%), Desoximetasone (0.25%), Betamethasone dipropionate(0.05%)
- แรงทสด Betametasone dipropionate (0.5%)
Clobetasol propionate (0.05%) - - Dermovate®
Parasite infection
หด - - > ขดโพรงอยใตผวหนง มกเปนตามงามมอ งามเทา
DRAFT Version 1/2010 Rx24kku หนา 62
62 :: Numwan’s Short Note :: Oncology
ลกษณะ : overexpression, hypoxia (จากการทเซลลมนรวมเปนกอนแนน), หลอดเลอดหงกงอ, การปป.flux transport,
ม enz reductase มา metabolize ยามะเรงได (กต. Reduction)
Staging : T N M (T1-T4,N0-N3,M0-M1) บอกจ านวน CA
ขนาด Tumor การกระจายไป lymp metastasis
การเตรยม cytotoxic drug:
เตรยมท “vertical” laminar air flow ทตดตง biological safety carbinet (Biohazard)
BSA (m2) = wt(kg)0.425 x ht(cm)0.725 x 0.007184
Or BSA(m2) =
Aseptic technique
Milking technique : การดดยาสลบกบการดนอากาศทละนอย
Chemotherapy
Neoadjucant : ใหยากอนผาตด/ฉายรงส
Adjuvant: ใหยาหลงผาตด/ฉายรงส
Pallitative : ใหยาแกผป.ขนสดทาย เพอบรรเทาความทรมาน และ เพมคณภาพชวต
Chemotherapy -specific : Antimetabolite(S-phase), vinca alkaloid(M-phase)
-Non-specific: alkylating agent, ATB type
Purine synthesis Pyrimidine synthesis
Ribonucleotides
Deoxyribonucleotides
DNA
mRNA
Protein
Microtubules
Enzyme
DRAFT Version 1/2010 Rx24kku หนา 63
63 :: Numwan’s Short Note :: Alkylating agents
เตมหม alkyl(-) ใน DNA(+) ท าใหสายแจกออก = inh DNA synthesis
Nitrogenmustard (ม NS ตรงกลาง) เชน cycophosphamide, Ifosfamide ( ใช dose สง จงม SE
มาก)
ADR: Hemorhaggic cystitis (from acrolein) แกไขโดยให
1. Mesna (ม SH gr. จบ acrolein -> inactive ลล.น าออกไป): 15 min ac/4 hr pc/8 hr pc
2. hydration
Platinum ex. Cisplatin, carboplatin
ADR: N/V *****, nephrotoxicity(Mg,K), ototoxicity
1. Antimetabolite > inhibit DNA/RNA synthesis (ท าตว false substrate)
Folate antagonist
ex. MTX (โครงสรางคลาย dihydrofolic acid จงจบกบ dihydrofolate
reductase(DHFR) ได จงยบยงการเปลยน folic->folate)
Antidote= leucovorin rescue (ปองกนพษของ MTX ตอเซลลปกต)
ADR: Mucositis, severe N/V(high dose), nephrotoxic, hepatotoxic
Purine analogue(2ring)
Ex 6-MP, 6-TG
ใน 6-MP ระวงการใหรวม Allopurinol เพราะยาถก oxidizeโดย XO ถาไมม กอาจกอพษได ทางแกคอ
ลด dose 6-MP 50%
Pyrimidine analogue(1rings)
Ex 5-FU มการ + leucoverin เพอ เสรมฤทธ เพราะจะท าให 5dUMP จบกบ
Thymidase enz แนนขน
ADR: IV drip : 5-f dump (DNA) -> mucositis (Gi toxicity)
IV bolus (5 FUTP)(RNA) -> BM suppression
Cytarabine (ARA-C) - - > Chain terminator”
ADR: ตาแดง** (หยอด steroid ชวย), neurotoxic
DRAFT Version 1/2010 Rx24kku หนา 64
64 :: Numwan’s Short Note :: 2. Antitumor ATB : สงเคราะหจาก streptomycin
Topoisomerase 2 inh. (Anthracyclin)
ex. Doxorubicin, Daunorubicin
กลไก : เกด free rad จบ CA (DNA) ไดโดยตรง (เสรมฤทธท าลาย)
Mitoxantrone(synthesis) : -> ลด SE - - เพราะสราง free rad ไมได แต eff กลดลงดวย
ADR: Radiation recall, Cardiotoxicity**, Extravasation(ประคบเยนแก)
Antibiotic
Ex. Bleomycin, Mitomycin
สามารถ form alkylating & superoxide free radical
ADR: vesicant, pulmonary toxicity, fever
3. Antimicrotubule (M-phase arrest) > ยบยงการ depomerization ของ microtubule DNA เลยแยกจากกน
ไมได
Vinca alkaloid ex. Vincristine, vinblastine - - - ไดมาจากตนแพงพวย (catharanthus rosea)
ADR: vinblastin = BM suppress, extravasation
Vincrist = กก. Neuro (จ างายๆนกถง CNS), extravasation
** extravasation : แกโดยประคบรอน
Taxanes ex. Palcitaxel, Docetaxel (semi-synthesis)
กลไก : lock mitotic spindle ท าใหดงแยกจากกนไมได
ADR:
Palcitaxel ใช cremophor สกดจากเปลอก Pacific Yew
- - - hypersensitivity ได ทางแกคอ give Premed
Docetaxel ไมคอยแพ, Edema**
4. Topoisomerase inhibitors
I : Irinotecan, Topotecan : Diarrhea**, cholinergic effect
II : Etoposide, Tenoposide : hypotension, myelosuppression
5. Miscellaneous
a. Asparagease (enz ทสงเคราะหจาก bac จะเปลยน L-asparagine-> aspartic acid)
มการพฒนา +PEG = การปลดปลอยชาลง แพนอยลง และ T1/2 นานขน
b. Hydroxyurea (HU) (S-phase) - - inh ribonucleotide reductase enz
c. Hormone ex. Antiestrogen (Tamoxifen)
Aromatase inh (Anastrozole)
DRAFT Version 1/2010 Rx24kku หนา 65
65 :: Numwan’s Short Note :: Cancer Pain Management
1. Nociceptive pain : ปวดจาก นย.บาดเจบ
Somatic pain : กต.ดวยความแรง ปวดตบๆ บบๆ
Visceral pain : กต.อวยวะภายใน ปวดเสยด ปวดราว
2. Neuropathic pain : ปวดจากพยาธสภาพเสนประสาท
ระบบประสาทผดปกตไป (hyperexcitability etc). ไมตอบสนองตอ opoid ใชพวก adjuvant
Severe pain
Strong opioid
±Adjuvant
Moderate pain
Weak opioid
±Non opioid
±Adjuvant Mild pain
Non opioid
±Adjuvant
DRAFT Version 1/2010 Rx24kku หนา 66
66 :: Numwan’s Short Note :: Drug
1. Opioid analgesics
Mild
Codeine (CYP2D6 substrate)
Tramadol (max 400 mg/d_ - - inh. 5HT & NE reuptake :::ระวงในผป.ลมชก
Strong
Morphine (mu agonist) MST(tab)
Kapanol (pellet in capsule)
Inj (sc, iv ,im)
Morphine sulphate syrup - - -ใชใน breakthrough pain
ADR: กดการหายใจ + กด CNS , งวง, สบสน, delirium, ทองผก(ไม tolerance), N/V
Fentanyl (ฤทธ > Morphine 100 เทา) - - - ลล.ไขมนด (transdermal)
Pethidine ไมเหมาะในคนแก ผป.ไต ( met มพษตอ CNS=ชก)
**Opioid Rotation : การเปลยนยา, route แตใหผลการรกษาเทาเทยม
2. Adjuvant drugs
a. Anticonvulsant ex. Carbamazepine, phynytoin, gabapentin
b. Antidepressant ex. TCA (amitryp)
c. Steroid
d. Anxiolytic ex. BZP (diazepam)
3. Non-opioid analgesics
Ex. Para, aspirin, NSAID ( ไมม tolerance แตม ceiling dose)
GI toxic management
Nausea - -> Retching(ขยอน) - - > Vomiting,Emesis(อาเจยน)
1. Acute (withing 24 hr) - - 5HT, D2, NK1 (5HT + steroid)
2. Delay (>24hr) จะตอบสนองยาต า (D2 antagonist + steroid)
3. Anticipatory ควรไดยาปองกน Ondansetron + Dexa/lora
Metroclopramide + Dexa
4. Breakthrough
Controlled release
DRAFT Version 1/2010 Rx24kku หนา 67
67 :: Numwan’s Short Note :: Anti-emetic drugs
5HT3 antagonist (Ondansetron: met ผาน CYP2D6) - - > ยบยง 5HT in GI ::: ใชใน Acute
D2 antagonist (Metroclopamide) - - > block D2(ใน Delay) ใน CTZ & เพม GI motility(prokinetic)
Corticosteroid (Dexa, methypred) - -> ลด PGs(ใน Delay) & ลดระดบ 5HT ในสมอง
BZP (diazepam, lorazepam) - - > ลดความเครยด ใชใน anticipatory
***มกใหยาปองกนกอนใหยา 5-30 นาท & around the clock (prn if breakthrough)
Mucositis
Drug induced = Anthracycline, 5-FU, MTX, ….etc
Stomatitis cocktails : lidocaine(5cc) + diphenhydramine(5cc) + antacid(5cc)
บวนปากกอนกนขาว 5-15 นาท
Cryotherapy = อมน าแขงกอนใหยา 30 นาทและหลงใหยา 30 นาท
Etc . . .
DRAFT Version 1/2010 Rx24kku หนา 68
68 :: Numwan’s Short Note :: Hypertension
SBP DBP Life Drug Normal <120 and <80 No Pre-HT 120-139 or 80-89 Yes No Stage 1 140-159 or 90-99 Yes Single Stage 2 ≥160 or ≥100 Yes Combine HTN crisis >180 >120 Yes
Goal : ลด cardiovascular risk (CV risk)
คนทวไป <140/90 , DM/CKD < 130/80 ( or 85), Proteinuria > 1g - - > <125/75
CKD = GFR<60ml/min, SCr > 1.3-1.5 or albuminurea > 300 mg/day
BP = CO (แรงทบบเลอด) x TPR (แรงตานทานจากสวนปลาย)
ยารกษา (once-daily drug) - - BP มกสงในตอนเชา
1. Diuretic
Thiazide : ยบยงท Na+Cl- cotransport (distal)
Ex. HCTZ: start 12.5 – 25 mg OD … MAX dose = 50 mg/day; max effective dose : 25 mg/day
Indapamide(ถา+ Perindopril : ใชใน previous stroke)
ใชกรณ CrCl > 30
ADR : metabolic effect ( uric, blood sugar, lipid )
Loop diuretic > inh Na/K/Cl ATPase
Ex. Furosemide ( When CrCl < 30 or resistance to HCTZ)
K-sparing > ลด Na+ absorption at collecting duct
Ex. Spironolactone : Ald antagonist นยมใชใน compelling HF แตไมใช 1st line --> ACEI/diuretic
amirolide ( มก + HCTZ = moduretic®)
2. Beta-blocker
Negative chronotropic & inotropic , ลดการหลง rennin ได**
1st line in ischemic heart, MI, HF
ระวงการใชใน COPD, asthma, bronchitis,DM ( ยาเรา inh insulin secretion),peripheral arterial disease
ADR : bradycardia ( monitor HR, FBS), metabolic SE (HDL , TG, suger b/c insulin )
Cardiac factor
BB
CCB
Adrenegic
Circulating volume
ACEI/ARB
Diuretic
Aldosterone antagonist
DRAFT Version 1/2010 Rx24kku หนา 69
69 :: Numwan’s Short Note :: เสรม**
ISA ( agonist & antagonist) : Pindololm Carteolol, Acebutalol
High lipid soluble : C,P,M <met ผาน CYP2D6(SSRI)>
Vasodilate BB : atenolol, metoprolol, bisoprolol (MBA)
ใชใน HF : B,C,M,N selective ทม trial
3. ACEI
ยบยงการเปลยน Ang 1 -- > Ang 2
(Rennin สรางจาก Juxtaglomerulus apparatus)
ขยาย efferent arteriole - - > ลด glomerulus pressure - - > Protein urea
มกใชรกษา compelling indication : DM, CHF, Post-MI, CKD, Previous stroke
PK : Captopril (active drug)
Enalapril, Perindopril, Fosinopril, Ramipril (Prodrug)
ADR : HyperK, BUN&Scr, ไอแหง, Angioedema
ไมใชใน ผป. SCr < 3 or K > 5.5 or >30%base
ไมใชใน ผป. ทม bilateral stenosis
เสรม **Lisinopril ละลายน าได ไมถก Metabolize
4. ARB :: same same as ACEI แต ไมกอการไอ
5. CCB : 3rd line in CHF(non-hydro)
Block Ca channel ทหลอดเลอด(smooth muscle cell) ท าให BP หลอดเลอดขยายตว
Slow-rating CCBs : block AV conduction ท
1.Dihydropyridine CYP3A4 substrate
nifedipine เดน เสนเลอด บวม
2.Non-dihydropyridine CYP3A4 inh
Verapamil, diltiazem เดน หวใจ หวใจเตนชา
CCB ทลด protein urea ไดคอ Diltiazem
ADR : Verapamil(constipation) & Diltiazem = bradycardia, heartblock
Dihydropyridine : : Ankle edema (แกโดยเปลยนกลม), headache, flushing
6. Alpha-blocker : มกใชกบ BPH (ระวง syncope = first dose hypotension) ออกฤทธ peripheral เปนหลก
เชน Doxazosin, Prazosin, Terazosin
7. Renin inhibitor ex. Aliskeren
ADR : hypotension, angioedema (efficacy ดพอๆกบ ACEI & SE )
8. Nitrate : ขยายหลอดเลอดด า มกใหใน MI
DRAFT Version 1/2010 Rx24kku หนา 70
70 :: Numwan’s Short Note :: “Hypertensive crisis” - - กรณ BP > 180/120 (อยางใดอยางหนง) แบงเปน 2 ชนด
1. Hypertensive urgency : ความดนสง รกษาโดยคอยๆลด BP โดยการเพม dose หรอ เพมยาอน & monitor BP
2. Hypertensive emergency : involve organ , กอเสยหาย จงตองรบลด BP อยางรวดเรว โดยให Na nitroprusside (SE) or
Nitroglycerin(นยม)
โดยม Goal คอ - MAP ใหได 25% ใน 1 ชม. แรก
- Stable; BP 160/100-110 in 2-6 hr
- Std. goal BP within 24-48 hr
DM เกยวของกบระบบ Metabolic ทแสดงออกโดยการมภาวะน าตาลสง เกดจากความบกพรองของการหลงอนซลน หรอการออกฤทธของอนซลน
ปกต DPP-4 จะ กต. GLP-1 ทอย GI ท าให insulin หลงเพมขน+ลดการท างานของ glucagon
Post-Pandial glucose : in DM type2 (200 mg/dl) จะ > type 1 (150 mg/dl)
อาการ : Polyuria, Polydipsia, นน.ลดไมทราบสาเหต, polyphagia, ตอกระจก, ชา, ตดเชองาย, เกดแผลรกษายาก สมรรถภาพทางเพศ
อาการของชนดท 1 จะรนแรงกวาชนดท 2 - - - - severe hyperglycemia (จากการขาด insulin)
รางกายสลาย TG เกด ketone body = = => ketoacidosis
Ketoacidosis : ปสสาวะบอย, กระหายน ามาก, นน.ลด, ปวดทอง, dehydration, hypotension, tachycardia, hyperventilation,
hyperthermia, N/V, งวงซม. โคมา
ยารกษาคนทองทเปน DM = insulin
เกณฑการวนจฉย
Pre-diabetic DM
IFG; FPG 100-125 > 126 mg/dl -IGT; -2-h PG กน75mgsugar ไปแลว 2 ชม. มาวด
140-199 > 200 mg/dl
Goal
A1C < 7%
Prepandial 90-130 mg/dl
Peak postpandial PG <180 mg/dl
BP : 130/80
LDL < 100, TG < 150, HDL ช>40, ญ>50
ยารกษา DM
Insulin secretagogue : กลมยากระตนการหลง insulin, ตบออนตองพอท างานได
1. SU : 1st = chlorpropamide (long T1/2)
2nd = short acting : Glipizide, Glicazide
Long acting : Gliben (Gliburide), Glimepiride
DRAFT Version 1/2010 Rx24kku หนา 71
71 :: Numwan’s Short Note :: กลไก : กต.การหลง insulin จากตบออน โดยยาจะไปจบท SU receptor บน β–cell ของตบออน โดยท าให adenosine
triphosphate-dependent K channels ปดสงผลตอ membrane depolarization - - > Ca influx - - > insulin จงหลง
ADR: weight gain, hypoglycemia ( BB อาจบดบงอาการได เวน sweating*), Chlopropamide -> Na (หลง ADH),
disulfuram-like effect
2. Non-SU : ออกฤทธเรว และ สน( skip dose ไดถาไมกนขาว) จงลด Post pandrial ไดด
Ex. Rapaglinide (ผาน CYP3A4), Nateglinide ( CYP2C9)
กลไก : เหมอน SU แตโครงสรางไมใช ซลฟา/ ประสทธภาพขนกบระดบกลโคสในเลอด (แต SU ไมขน)
SE : นอยกวา SU
Insulin sensitizer : creatine protein จงลด microvascular ได
3. Biguanide : Metformin (ใชใน DM type 2 ท นน.ปกต หรอ BMI > 25)
กลไก : ลดการสรางกลโคสจากตบ เพมการตอบสนองตอ insulin ทตบและ นย.สวนปลาย โดยเพม insulin-stimulated uptake –
น ากลโคสไปใช, ลดการดดซมกลโคสทล าไสเลกใหชาลงดวย
สามารถ HDL, TG ได
เดน ลด microvascular**
ขบทางไต ใชไดในโรคตบ
ADR : metallic taste, lactic acidosis, N/V, HF, dehydration, alc abuse
4. Thiazolidinediones ex. Rosiglitazone, pioglitazone
กลไก : กต. Nuclear transcription factor (PPAR-gamma) ทควบคมการเปลยนแปลง carbohydrate&ไขมน จงชวยเพมความไว
ในการตอบสนองตอ insulin ท เซลลกลามเนอลายและไขมน ท าใหมการน ากลโคสไปใชมากขน และเพมการตอบสนองตอinsulin
ทตบดวย
ระวงในผป.ตบ - - แตผปไตใชไดโดยไมตองปรบโดส ***
ADR: คงน า+บวม, โลหตจาง, นน.เพม hepato toxic
หามใชใน ผป. CHF stage 3&4
Alpha-glucosidase inhibitor ex. Acarbose, voglibose
ชวยลดการดดซมารโบไฮเดรต ท าใหน าตาลในเลอดลดลง
กลไก ยบยง α–glucosidase บรเวณ brush boarder ในล าไสเลก ดงนนมนจงยอยเปน monosaccharide ไมได ระดบกลโคสใน
เลอดจง
ADR: ทองอด ทองเสย อาหารไมยอย เพมเอนไซมตบ
ยายบยง dipeptidylpeptidase-4 (DPP-4)
ยบยง DPP-4 ซงเปน ez. ทใชท าลาย incretin GLP-1 & GIP (จงท าใหพวกนไมถกท าลาย กไปกระตน insulin เมอทานอาหาร)
Ex. Sitagliptin (Januvia®)