7/25/2019 Ni Made Ayu Ari Wardani_1988551_issued
1/1
PT.JLTGESAAntamOfficeParkTowerBJl.TBSimatupangNo.1TanjungBarat,JakartaSelatan1253024HourProviderHotline:+622129976321Fax:+622129634888Email:[email protected]:www.medilum.com
Fax Message
Surat Jaminan No. Jaminan: 2016331007
Terimakasihataslayanananda.FaxiniuntukmengkonfirmasikanpembicaraanKitasebelumnyadanuntukmengkonfirmasikanhalPembayaranJaminanKami.Dokumeninidicetakotomatisolehsystemdantidakmembutuhkantandatangan.SuratJaminaniniadalahdokumenyangsah.
Batasan Jaminan...
Limit Akomodasi: kelasVIPD(400)->RB500
Diagnosa: Nauseaandvomiting
Instruksi Khusus untuk
Rumah Sakit:
MOHON FAX RESUME MEDIS, HASIL PENUNJANG, RINCIAN DETAILS BIAYA,
DAN HUBUNGI
KAMI SEBELUM PASIEN PULANG Mulai hari pertama selisih biaya
limit benefit+Non Medis+Food
Supplement akan ditagihkan langsung kepada pasien di RS
Innerlimit)
TanggalMasukRS21Jun2016
YangTidakDijamindalamJaminanIniPengobatantanparesep/dapatdibelibebas,kebutuhanpribadidannonmedis,perawatanyangtidakberhubungandengandiagnosayangtertulisdiatas,perawatanyangberhubungandengan:Kosmetik/Aestetik,PercobaanBunuhDiri,OlahragaBerbahaya,Alkohol/PenggunaanObatTerlarang,PMS(penyakitMenularSeksual),HIV/AIDS,Kongenital,Kesuburan/Fertilitas,KelainanJiwa,Hormonal,VaksinasidanMedicalCheckUp(MCU).
SaatMengeluarkanPenagihan,
agarkitadapatmelakukanpembayaransecepatnya,mohondilampirkan:1.MedicalReport,hasillaboratoriumdanhasilpemeriksaanpenunjanglainnya2.Tagihanasli,rincianbiayaperawatandanfotokopidariSuratJaminan3.RekeningBankRumahSakit,sehinggapembayarandapatdilakukanmelaluitransferBank4.FormKlaimRawatInapyangtelahdiisilengkapdanditandatanganiolehdokterdanpasien
Jikasalahsatudarihaltersebutdiatastidakbisadilampirkantanpabiayatambahan,jaminaninitidakberlakudanpasientersebutharusmelakukanpembayaranlangsungkepadapihakRumahSakit.
Mohondicatatperusahaankamiakanmembayarsemuabiayamedisdanrumahsakituntukpasientersebutjikainformasitersebutdiatasbenarsesuaidengandiagnosadanjenisperawatanyangdibutuhkandandisarankanolehdokteryangmerawat.Jikaadaperubahandalamdiagnosaatauprosedur,AndaharusmengkonfirmasikankepadaKamisecepatnyasehinggaKamidapatmengeluarkanjaminanbarujikadibutuhkan-atauKamimungkinakanmenyarankanAndauntukmembebankanbiayatersebutlangsungkepadapasien.
Untuk: IbuAri([email protected]) Dari:
sophiadwianggraeniProvider: RSUKERTHAUSADASingaraja Tanggal:
22Jun2016
No.Fax: (0362)22741
NamaPasien: NIMADEAYUARIWARDANI NoAnggota: 1988551/A
DokterYangMerawat: dr.BudiyasaSp.A TanggalLahir: 4Mar2008
NoRekamMedis: 064270 NoPolis: 18833619
Hormatkami Hormatkami
sophiadwianggraeni dr.Sundra
IMPORTANT:Theinformationcontainedinthisfaxisprivateandconfidential.Thisfaxisintendedtobereadonlybythepersonnamedabove.Ifthereaderofthisfaxisnottheintendedrecipient,youareherebynotifiedthatanyreview,disseminationorcopyingofthisfaxisprohibited.Ifyouhavereceivedthisfaxinerror,pleasenotifythesenderbytelephoneandreturnthisfaxtothesenderatthenumberlistedabove.
