21
NEW STUDENT REGISTRATION PACKET Boulder Ridge Harvest Valley Ethan A. Chase (Grades TK 5) (Grades TK - 5) (Grades 6 - 8) 27327 Junipero Road 29955 Watson Road 28100 Calm Horizon Dr. Menifee, CA 92585 Menifee, CA 92585 Menifee, CA 92585 Phone: (951) 723-8931 Phone: (951) 928-2915 Phone: (951) 566-4400 Fax: (951) 723-8929 Fax: (951) 928-2920 Fax: (951) 639-5943 Mesa View Romoland School (Grades TK - 5) (Grades TK - 5) 27227 Heritage Lake Dr. 25890 Antelope Road Menifee, CA 92585 Menifee, CA 92585 Phone: (951) 723-1284 Phone: (951) 928-2910 Fax: (951) 723-1325 Fax: (951) 928-2918 It is the parent’s/guardian’s responsibility to obtain all records. Transitional Kindergarten / Kindergarten Requirements: Completed New Student Registration packet (this packet) Student Birth Certificate, Baptismal Record, Passport, or Hospital Birth Record Copy of parent/guardian identification Proof of Residency (Current utility [water, gas, or electric] bill, rental contract [home visit may be required to verify residency], or statement of residence with utility bill) [NO telephone bills--home or cell] Copy of Report of Health Examination for School Entry form dated up to 1 year prior to TK/K entry. Dental health form dated up to 1 year prior to TK/K entry. Updated Immunization Record: 5 DPT’s (4 meet requirement if 1 given after age 4) 4 Polio (3 meet requirement if 1 given after age 4) 2 MMR 3 doses Hepatitis B Series 1 dose of Varicella (chickenpox) vaccine (2 doses if first dose given after the age of 13) Grades 1-8: Completed New Student Registration packet (this packet) Student Birth Certificate, Baptismal Record, Passport, or Hospital Birth Record Copy of parent/guardian identification Copy of Report of Health Examination for School Entry form (1 st graders only--must be dated up to18 months prior to entering 1 st grade) Proof of Residency (Current utility bill, rental contract [home visit may be required to verify residency], or statement of residence with utility bill) [NO telephone bills--home or cell] Last report card indicating grade placement Updated Immunization Record (per requirements noted above) Romoland School District will only accept the following immunization verification: Yellow Immunization Card Copy of Blue California CSIR Card (to be verified and signed by school health office staff) Physicians Statement or out of state Immunization Print-out Grades 7 and 8: Updated Immunization Record (per requirements noted above and INCLUDING Proof of Tdap Immunization booster administered AFTER the 10th birthday) NOTE: Each immunization must be signed and dated by a physician. All immunization records need to be reviewed and approved by Health Office Staff before enrollment is complete. Effective July 1, 2016, students who have a personal belief exemption on file before January 1, 2016 and who attend public or private school in California can no longer be exempted from vaccinations because of the beliefs of their parents/guardians when students are at a mandated grade level checkpoint for ensuring immunizations: kindergarten and seventh grade. Transitional Kindergarten students must turn 5 years of age September 2 December 2. Kindergarten students must turn 5 years of age on or before September 1. ROMOLAND SCHOOL DISTRICT 25900 Leon Road, Homeland, CA 92548 (951) 926-9244 FAX (951) 926-2170

NEW STUDENT REGISTRATION PACKET · Completed New Student Registration packet (this packet) Student Birth Certificate, Baptismal Record, Passport, or Hospital Birth Record Copy of

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Page 1: NEW STUDENT REGISTRATION PACKET · Completed New Student Registration packet (this packet) Student Birth Certificate, Baptismal Record, Passport, or Hospital Birth Record Copy of

NEW STUDENT REGISTRATION PACKET

Boulder Ridge Harvest Valley Ethan A. Chase

(Grades TK – 5) (Grades TK - 5) (Grades 6 - 8)

27327 Junipero Road 29955 Watson Road 28100 Calm Horizon Dr.

Menifee, CA 92585 Menifee, CA 92585 Menifee, CA 92585

Phone: (951) 723-8931 Phone: (951) 928-2915 Phone: (951) 566-4400

Fax: (951) 723-8929 Fax: (951) 928-2920 Fax: (951) 639-5943

Mesa View Romoland School

(Grades TK - 5) (Grades TK - 5)

27227 Heritage Lake Dr. 25890 Antelope Road

Menifee, CA 92585 Menifee, CA 92585

Phone: (951) 723-1284 Phone: (951) 928-2910

Fax: (951) 723-1325 Fax: (951) 928-2918

It is the parent’s/guardian’s responsibility to obtain all records. Transitional Kindergarten / Kindergarten Requirements:

Completed New Student Registration packet (this packet)

Student Birth Certificate, Baptismal Record, Passport, or Hospital Birth Record

Copy of parent/guardian identification

Proof of Residency (Current utility [water, gas, or electric] bill, rental contract [home visit may be required to verify

residency], or statement of residence with utility bill) [NO telephone bills--home or cell]

Copy of Report of Health Examination for School Entry form dated up to 1 year prior to TK/K entry.

Dental health form dated up to 1 year prior to TK/K entry.

Updated Immunization Record:

5 DPT’s (4 meet requirement if 1 given after age 4)

4 Polio (3 meet requirement if 1 given after age 4)

2 MMR

3 doses Hepatitis B Series

1 dose of Varicella (chickenpox) vaccine (2 doses if first dose given after the age of 13)

Grades 1-8:

Completed New Student Registration packet (this packet)

Student Birth Certificate, Baptismal Record, Passport, or Hospital Birth Record

Copy of parent/guardian identification

Copy of Report of Health Examination for School Entry form (1st graders only--must be dated up to18 months prior to

entering 1st grade)

Proof of Residency (Current utility bill, rental contract [home visit may be required to verify residency], or statement of

residence with utility bill) [NO telephone bills--home or cell]

Last report card indicating grade placement

Updated Immunization Record (per requirements noted above)

Romoland School District will only accept the following immunization verification:

Yellow Immunization Card

Copy of Blue California CSIR Card (to be verified and signed by school health office staff)

Physicians Statement or out of state Immunization Print-out

Grades 7 and 8:

Updated Immunization Record (per requirements noted above and INCLUDING Proof of Tdap Immunization booster

administered AFTER the 10th birthday) NOTE: Each immunization must be signed and dated by a physician. All immunization records need to be reviewed and approved by Health Office Staff before enrollment is complete. Effective July 1, 2016, students who have a personal belief exemption on file before January 1, 2016 and who attend public or private school in California can no longer be exempted from vaccinations because of the beliefs of their parents/guardians when students are at a mandated grade level checkpoint for ensuring immunizations: kindergarten and seventh grade.

Transitional Kindergarten students must turn 5 years of age September 2 – December 2.

Kindergarten students must turn 5 years of age on or before September 1.

ROMOLAND SCHOOL DISTRICT

25900 Leon Road, Homeland, CA 92548 (951) 926-9244 FAX (951) 926-2170

Page 2: NEW STUDENT REGISTRATION PACKET · Completed New Student Registration packet (this packet) Student Birth Certificate, Baptismal Record, Passport, or Hospital Birth Record Copy of

PAQUETE DE INSCRIPCIÓN PARA ESTUDIANTES NUEVOS

Boulder Ridge Harvest Valley Ethan A. Chase

(Kínder de transición al 5.º) (Kínder de transición al 5.º) (6.º al 8.º)

27327 Junipero Road 29955 Watson Road 28100 Calm Horizon Dr.

Menifee, CA 92585 Menifee, CA 92585 Menifee, CA 92585

Teléfono: (951) 723-8931 Teléfono: (951) 928-2915 Teléfono: (951) 566-4400

Fax: (951) 723-8929 Fax: (951) 928-2920 Fax: (951) 639-5943

Mesa View Romoland School

(Kínder de transición al 5.º) (Kínder de transición al 5.º)

27227 Heritage Lake Dr. 25890 Antelope Road

Menifee, CA 92585 Menifee, CA 92585

Teléfono: (951) 723-1284 Teléfono: (951) 928-2910

Fax: (951) 723-1325 Fax: (951) 928-2918

Los padres/tutores tienen la responsabilidad de obtener todos los registros. Requisitos del kínder de transición/kínder:

Paquete de inscripción para estudiantes nuevos (este paquete) completado.

Certificado de nacimiento, registro del bautismo, pasaporte o registro del nacimiento en el hospital.

Copia de la identificación de los padres/tutores.

Comprobante de residencia: facturas actuales de servicios, contrato de alquiler (es posible que hagamos una visita a su casa para

verificar la residencia) o declaración de residencia con servicios actuales. NO traer facturas de teléfono de su casa o su celular.

Copia del informe del examen médico para el formulario de ingreso en la escuela fechado hasta 1 año antes de entrar a TK/K.

Formulario de salud dental fechado hasta un año antes de entrar a TK/K.

Registro actualizado de inmunizaciones:

5 dosis de la vacuna contra la difteria, el tétanos y la tos ferina (DPT) (4 son suficientes si 1 de las dosis fue aplicada

después de los 4 años de edad).

4 dosis de la vacuna contra la poliomielitis (3 son suficientes si 1 de las dosis fue aplicada después de los 4 años de edad).

2 dosis de la vacuna contra el sarampión, la rubéola y la parotiditis (MMR).

3 dosis de la serie de vacunas contra la hepatitis B.

1 dosis de la vacuna contra la varicela (2 dosis si la primera fue dada después de los 13 años de edad).

1.º al 8.º

Paquete de inscripción para estudiantes nuevos (este paquete) completado.

Certificado de nacimiento, registro del bautismo, pasaporte o registro del nacimiento en el hospital.

Copia de la identificación de los padres/tutores.

Copia del informe del examen médico para el formulario de ingreso en la escuela (1er grado solamente--debe ser fechado hasta 18

meses antes de entrar al primer grado)

Comprobante de residencia: facturas actuales de servicios, contrato de alquiler (es posible que hagamos una visita a su casa para

verificar la residencia) o declaración de residencia con servicios actuales. NO traer facturas de teléfono de su casa o su celular.

Última libreta de calificaciones donde aparezca el grado en que estaba el niño.

Registro actualizado de inmunizaciones (por los requisitos anotados arriba) El Distrito Escolar Romoland sólo aceptará los siguientes comprobantes de inmunización:

Tarjeta amarilla de vacunación.

Una copia de la tarjeta azul de vacunación de California (sujeta a la verificación y la firma del personal de la Oficina de Salud

de la escuela).

Certificado médico o copia de las inmunizaciones aplicadas en otros estados.

7.º y 8.º

Record de Inmunizaciones Actualizado (por los requisitos anotados arriba incluyendo un comprobante de un refuerzo de la

inmunización Tdap administrada DESPUÉS del décimo cumpleaños. NOTA: Cada inmunización debe estar firmada y fechada por un

médico. Todos los registros de inmunización tienen que ser vistos y aprobados por el personal de la Oficina de Salud antes de que la inscripción esté completada. Efectivo el primero de julio del, 2016, estudiantes que tengan una eximición de creencia personal antes del 1ero de enero, 2016, y quiere asistir una escuela pública o privada en California ya no se les permitirá eximir vacunas por creencias de los padres/guardianes cuando los estudiantes están en un puesto de control obligatorio de asegurar inmunizaciones de kindergarten al séptimo grado.

Los estudiantes del kínder de transición deberán cumplir 5 años de edad del 2 de septiembre al 2 de diciembre.

Los estudiantes del kínder deberán cumplir 5 años de edad el 1 de septiembre o antes.

ROMOLAND SCHOOL DISTRICT

25900 Leon Road, Homeland, CA 92548 (951) 926-9244 FAX (951) 926-2170

Page 3: NEW STUDENT REGISTRATION PACKET · Completed New Student Registration packet (this packet) Student Birth Certificate, Baptismal Record, Passport, or Hospital Birth Record Copy of

ROMOLAND SCHOOL DISTRICT 25900 Leon Road Homeland, CA 92548

(951) 926-9244 FAX (951) 926-2170 (please print)

GRADE TK-8 REGISTRATION

Student Last Name

Student First Name Student Middle Name HEALTH INFORMATION

(Check all that apply)

Medicine _________________________ __

Allergies _________________________

Other____________________________

PROGRAMS/SPECIAL NEEDS

(Check all that apply)

IEP-Speech

IEP-SAI/RSP (Resource Specialist

Program)

IEP-SAI/SDC (Special Day Class)

Adaptive PE

504 Plan

ELD (English Language Development)

GATE (Gifted/Talented Education)

Behavior Management

Hearing Impairment

Vision Impairment

Other __________________________

STUDENT’S ETHNICITY Hispanic or Latino

Not Hispanic or Latino

STUDENT’S RACE (Check all that apply) 1

American Indian Other Pacific

Asian/Other Asian Islander

Hawaiian Guamanian

Chinese Samoan

Japanese Tahitian

Korean African

Vietnamese American or Black

Asian Indian White (not of

Laotian Hispanic origin)

Hmong Alaskan Native

Cambodian

Filipino / Filipino American

LAST SCHOOL ATTENDED

School Name:

Address:

Phone:

Reason for leaving:

Moved Expelled Other

-SCHOOL OFFICE STAFF TO

COMPLETE THIS SECTION-

SCHOOL

Boulder Ridge Elem.

Mesa View Elem.

Harvest Valley Elem.

Romoland Elem.

Ethan A. Chase Middle

Student ID #: __________________

Grade: _______

Teacher:_______________________

Room #:_______

Caregiver affidavit needed, Yes No

Student Legal Name (if different)

Address

City Zip

Mailing Address (if different)

Student Birthdate Verification Gender

Student Birthplace, City State

Pupil lives with: Father Mother Stepfather Stepmother

Guardian Foster Family Other _________________

EMERGENCY CONTACTS (other than parents/guardians)

Name:

Relationship to Student:

Phone Number:

Name:

Relationship to Student:

Phone Number:

DATE STUDENT FIRST ATTENDED

SCHOOL IN U.S. Month________ Date_______ Year____

DATE STUDENT FIRST ATTENDED

SCHOOL IN CALIFORNIA

Month________ Date_______ Year____

PARENT EDUCATION (most educated)

Not a High School Graduate

High School Graduate

Some College or Associate’s Degree

4-year University Degree

Graduate/Post-secondary Degree

PARENT/GUARDIAN INFORMATION

Parent/Guardian Name:

Relationship:

Address:

Home Phone:

Cell:

Email:

Employer:

Work Phone:

Parent/Guardian Name:

Relationship:

Address:

Home Phone:

Cell:

Email:

Employer:

Work Phone:

OTHER CHILDREN CURRENTLY LIVING IN HOME (In school or not)

Name Birthdate Gender Grade/Age/School My signature certifies that all information

provided is accurate.

_________________________________ PARENT/GUARDIAN SIGNATURE

______________ DATE

Page 4: NEW STUDENT REGISTRATION PACKET · Completed New Student Registration packet (this packet) Student Birth Certificate, Baptismal Record, Passport, or Hospital Birth Record Copy of

h

ROMOLAND SCHOOL DISTRICT 25900 Leon Road Homeland, CA 92548

(951) 926-9244 FAX (951) 926-2170 (por favor imprima)

INSCRIPCIÓN (ESTUDIANTES DEL KÍNDER DE TRANSICIÓN AL 8.º)

Apellido del estudiante:

Primer nombre: Segundo nombre: INFORMACIÓN MÉDICA (Marque todo lo que corresponda)

Medicinas____________________________

Alergias ______________________________

Otros________________________________

PROGRAMAS/NECESIDADES

ESPECIALES (Marque todo lo que corresponda)

IEP/Habla, lenguaje

IEP-SAI/RSP (Especialista en recursos)

IEP-SAI/SDC (Clases especiales)

Educación física adaptada

Plan 504

ELD (Desarrollo del idioma inglés)

GATE (Estudiantes talentosos y dotados de

inteligencia excepcional) Manejo de la conducta

Deficiencia auditiva

Deficiencia visual

Otros____________________________

ETNIA DEL ESTUDIANTE Hispano o latino

No es hispano o latino

RAZA DEL ESTUDIANTE (marque todo

lo que corresponda) 1

Indígena estadounidense

Otras islas del Pacífico

Asiático/Otras islas de Asia

Hawaiano Guamaiano

Chino Samoano

Japonés Tahitiano

Coreano Afroamericano o

Vietnamita negro

Indígena asiático

Blanco (de otro origen que no sea hispano)

Laosiano

Miao Nativo de Alaska

Camboyano

Filipino/filipino americano

ÚLTIMA ESCUELA A LA QUE

ASISTIÓ Nombre de la escuela:

Dirección:

Teléfono:

¿Por qué se fue de esta escuela?:

Se mudó Fue expulsado Otros

-SCHOOL OFFICE STAFF TO

COMPLETE THIS SECTION-

SCHOOL

Boulder Ridge Elem.

Mesa View Elem.

Harvest Valley Elem.

Romoland Elem.

Ethan A. Chase Middle

Student ID #: __________________

Grade: _______

Teacher:_______________________

Room #:_______

Caregiver affidavit needed, Yes No

Nombre legal del estudiante (si es distinto):

Dirección:

Ciudad: Código postal:

Dirección postal (si es distinta):

Fecha de nacimiento del

estudiante:

Verificación: Sexo:

Lugar de nacimiento del estudiante, ciudad: Estado:

El estudiante vive con: padre madre padrastro madrastra

tutor(a) familia de cuidado temporal otros ___________

CONTACTO DE EMERGENCIA (que no sean los padres/tutores)

Nombre:

Relación con el estudiante:

Número de teléfono:

Nombre:

Relación con el estudiante:

Número de teléfono:

FECHA DE LA PRIMERA VEZ EN QUE

EL ESTUDIANTE ASISTIÓ A UNA

ESCUELA DE LOS EE.UU. Mes________ Día _______ Año____

FECHA DE LA PRIMERA VEZ EN QUE

EL ESTUDIANTE ASISTIÓ A UNA

ESCUELA DE CALIFORNIA

Mes________ Día _______ Año____

EDUCACIÓN DE LOS PADRES (el que

tenga el nivel más alto de estudio)

Título universitario o superior

Graduado de un colegio

Colegio incompleto o diplomado

Graduado de la preparatoria

No está graduado de la preparatoria

INFORMACIÓN DE LOS PADRES/TUTORES

Nombre del padre/tutor:

Relación:

Dirección:

Teléfono de la casa:

Celular:

Correo electrónico:

Empleador:

Teléfono del trabajo:

Nombre del padre/tutor:

Relación:

Dirección:

Teléfono de la casa:

Celular:

Correo electrónico:

Empleador:

Teléfono del trabajo:

OTROS NIÑOS QUE VIVEN ACTUALMENTE EN SU CASA (vayan a la escuela o no)

Nombre Fecha de nacimiento Sexo Grado/edad/escuela

Mi firma certifica que toda la información

escrita aquí es correcta.

_________________________________ FIRMA DE LOS PADRES/TUTORES ______________

FECHA

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PREVIOUS SCHOOLS ATTENDED FORM

~Please print and list all previous school attended.~

Student Name: _________________________________________________________

DATE(S)

ENROLLED

GRADE SCHOOL NAME DISTRICT NAME CITY STATE

or COUNTY

Preschool

Transitional

Kindergarten

Kindergarten

1st Grade

2nd

Grade

3rd

Grade

4th

Grade

5th

Grade

6th

Grade

7th

Grade

8th

Grade

ROMOLAND SCHOOL DISTRICT

25900 Leon Road, Homeland, CA 92548 (951) 926-9244 FAX (951) 926-2170

Page 6: NEW STUDENT REGISTRATION PACKET · Completed New Student Registration packet (this packet) Student Birth Certificate, Baptismal Record, Passport, or Hospital Birth Record Copy of

FORMULARIO SOBRE LAS ESCUELAS A LAS QUE EL NIÑO ASISTIÓ ANTERIORMENTE ~Por favor, escriba y enumere todas las escuelas a las que el niño asistió anteriormente.~

Nombre del estudiante: _________________________________________________________

FECHA(S) DE

INSCRIPCIÓN

GRADO NOMBRE DE LA ESCUELA NOMBRE DEL

DISTRITO

CIUDAD ESTADO

O CONDADO

Preescolar

Kínder de

transición

Kínder

1.º grado

2.º grado

3.º grado

4.º grado

5.º grado

6.º grado

7.º grado

8.º grado

ROMOLAND SCHOOL DISTRICT

25900 Leon Road, Homeland, CA 92548 (951) 926-9244 FAX (951) 926-2170

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HOME LANGUAGE SURVEY

Student Name: __________________________________________________

Boulder Ridge Elementary Harvest Valley Elementary

Mesa View Elementary Romoland Elementary Ethan A. Chase Middle

The California Education Code contains legal requirements which direct schools to determine the

language(s) spoken in the home of each student. This information is essential in order for the school

to provide adequate instructional programs and services.

As parents or guardians, your cooperation is requested in complying with this legal requirement.

Please respond to each of the four questions listed below as accurately as possible. For each question,

write the name(s) of the language(s) that apply in the space provided. Please do not leave any

question unanswered.

1. Which language did your child learn when he/she

first began to talk? __________________________________

2. Which language does your child most frequently

speak at home? __________________________________

3. Which language do you (the parents or guardians)

most frequently use when speaking with

your child? __________________________________

4. Which language is most often spoken by adults

in the home? __________________________________

Please sign and date this form in the spaces provided below; then return this form to the school office staff.

__________________________________________________ __________________________________

Parent Signature Date

ROMOLAND SCHOOL DISTRICT

25900 Leon Road, Homeland, CA 92548 (951) 926-9244 FAX (951) 926-2170

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ENCUESTA SOBRE EL IDIOMA HABLADO EN LA CASA

Nombre del estudiante: __________________________________________________

Boulder Ridge Elementary Harvest Valley Elementary

Mesa View Elementary Romoland Elementary Ethan A. Chase Middle

El Código de Educación de California contiene requisitos legales en que ordena a las escuelas a determinar

el(los) idioma(a) que cada estudiante habla en su casa. Esta información es esencial para que la escuela

provea servicios y programas educacionales adecuados.

Como padres o tutores, solicitamos su cooperación para que podamos cumplir con este requisito legal. Por

favor, responda a cada una de las cuatro preguntas que están abajo con la mayor exactitud posible. En cada

pregunta, escriba en el espacio provisto el(los) nombre(s) del (de los) idioma(s) que corresponda(n). Por

favor, no deje ninguna pregunta sin responder.

Por favor, firme y feche en los espacios provistos abajo. Luego entregue este formulario al personal de

la oficina de la escuela.

Firma de los padres Fecha

1. ¿Qué idioma aprendió su hijo cuando empezó a

hablar por primera vez?

2. ¿Cuando su hijo habla en su casa, cuál es el

idioma que usa con más frecuencia?

3. ¿Cuándo ustedes (padres o tutores) le hablan a su hijo,

cuál es el idioma que usan con más frecuencia?

4. ¿En su casa, cuál es el idioma que hablan

con más frecuencia los adultos?

ROMOLAND SCHOOL DISTRICT

25900 Leon Road, Homeland, CA 92548 (951) 926-9244 FAX (951) 926-2170

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MCKINNEY-VENTO & FOSTER YOUTH FORM

Student Name: _______________________________________ Date: _____________________

Boulder Ridge Elementary Harvest Valley Elementary

Mesa View Elementary Romoland Elementary Ethan A. Chase Middle

Your child or foster child may be eligible for additional educational services through Title I and the

McKinney-Vento Program. Eligibility can be determined by completing this form. All responses are

confidential. This form is an annual update to your child’s registration packet and must be completed

and returned to the school.

I. Parent Information

Parent/Guardian: __________________________________________________________________

Mailing Address: __________________________________________________________________

City: __________________________________________________ Zip code:_________________

Phone Number (primary): ___________________ Phone Number (alternate): __________________

Home Language: _________________________

II. Housing Information

Please check the following boxes that apply to the student’s current living situation:

Lives with a friend, relative, or other family, because I can’t afford housing (also known as

“doubled-up” housing). Since when? Date:______________________

Lives in a motel/hotel

Lives in an emergency shelter, transitional shelter, or domestic violence shelter

Lives in a car, campground, trailer, abandoned building, or substandard housing

Lives in other temporary housing (please explain): ________________________________________

None of the above apply. The student has fixed, permanent, stable housing.

III. Foster Information

Foster Youth

_____ Student lives with foster family

_____ Student is awaiting placement with family

_____ Student is living in a group home

Does not apply. The student is not in foster care.

ROMOLAND SCHOOL DISTRICT

25900 Leon Road, Homeland, CA 92548 (951) 926-9244 FAX (951) 926-2170

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FORMULARIO SOBRE LA LEY MCKINNEY-VENTO Y LOS NIÑOS QUE

VIVEN EN HOGARES DE CRIANZA TEMPORAL

Nombre del estudiante: _______________________________________________ Grado: ___________

Boulder Ridge Elementary Harvest Valley Elementary

Mesa View Elementary Romoland Elementary Ethan A. Chase Middle

Su hijo, o el niño al que usted cría temporalmente, puede ser elegible para recibir servicios

educacionales adicionales a través del Título I y del programa de la ley McKinney-Vento. La

elegibilidad puede ser determinada si usted llena este formulario. Todas las respuestas se consideran

confidenciales. Este formulario es una actualización anual al paquete de inscripción de su hijo; debe

completarlo y devolverlo a la escuela.

I. Información de los padres

Padres/tutores:

___________________________________________________________________________

Dirección postal: _____________________________________________________________

Ciudad: ___________________________________________ Código postal _____________

Número telefónico (principal): _____________ Número telefónico (alternativo): ____________

Leguaje en el hogar: __________________________________

II. Información sobre la vivienda

Por favor, marque las casillas que correspondan a la situación actual de vivienda del estudiante.

Vive con un amigo, un pariente u otro familiar porque yo no puedo pagar la vivienda (también

conocido como "vivienda compartida o “doubled-up housing”, en inglés). ¿Desde cuándo?

Fecha:________________

Vive en un motel/hotel.

Vive en un refugio de emergencia, un refugio temporal o un refugio para víctimas de violencia

doméstica.

Vive en un automóvil, un campamento, una caravana o casa rodante, un edificio abandonado o

en una vivienda en condiciones desfavorables.

Vive en otra vivienda temporaria (explique, por favor): _______________________________

Ninguna de las opciones mencionadas arriba. El estudiante tiene una vivienda fija, permanente y

estable.

III. Información sobre la crianza temporal

Jóvenes en hogares de crianza temporal

_____ El estudiante vive con una familia de cuidado temporal

_____ El estudiante está esperando que lo asignen a una familia

_____ El estudiante vive en una vivienda colectiva

No aplica. El estudiante no está crianza temporal.

ROMOLAND SCHOOL DISTRICT

25900 Leon Road, Homeland, CA 92548 (951) 926-9244 FAX (951) 926-2170

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MIGRANT EDUCATION PROGRAM FAMILY WORK QUESTIONNAIRE

Your student(s) may be eligible to receive educational and health services through the Riverside County Office of Education

(RCOE) Migrant Education Program.

Possible services may include:

• After-School Tutoring • Summer College Academies • Saturday School

• Summer Outdoor Camp • Preschool Programs • Summer Science Academies

• Help Recovering H igh School Cred its • Dental Screenings / Medical Referrals

Parents/guardians receive training on:

How to become involved in their student’s schools, how to support their student’s academic success, requirements for

college admissions and other services. We also provide information for classes to obtain a GED certificate, which is an

equivalent to a high school diploma.

Have you or any family member moved to work or seek work in agriculture within the last 3 years?

Yes No

If you answered YES, please answer the next question

Did your children move with you during the time you worked or went to seek work? Yes No

(Please check all the agricultural and fishing jobs, temporary and seasonal, that apply.)

Field Work/ Agriculture Examples: (plant, prune, pick,

harvest, pack, sort or transport

fruits, vegetables, grains, or other

crops; soil preparation, irrigation,

fumigation, etc.)

Orchard Examples: (pick, prune, sort

fruit, nut trees, vines, etc.)

Nursery Examples: (plant, cultivate,

harvest flowers, plants, trees,

bushes, herbs, sod, etc.)

Fishing Examples: (catch, sort, pack,

process, transport fish or

shellfish, etc.)

Dairy/Farm/Ranch/

Livestock Examples: (milking, cattle

feed ing, transporting animals;

raising farm animals such as

poultry, goats, pigs, etc.; and sale

of its products such as milk, eggs,

cheese, etc. for someone or for

family support.

Packing Examples: (process, store,

freeze, can, pack fruits,

vegetables, meats, etc.)

Food Processing Examples: (prepare, process

foods like tomato sauce, fruit

jellies, chili sauce; processing

of wheat or flour for tortilla

items, pack cut or pack an

assortment of meats.)

Forestry/Lumber Examples: (plant, grow,

cultivate, harvest trees; thinning

and vegetation control, etc.)

Important: Proof of family income or immigration status is NOT required to receive services.

If you answered “yes” to the questions above and are interested in receiving more information about these services,

please complete this form and return it to the school office.

Parent(s)/ Guard ian(s) Name:

Address:

Telephone:

What is the best time to call you? 8am-12pm 12pm-6pm 6pm-8pm

Please provide information for each child in your family.

Student Names Age School Grade

For more information about these services, call the RCOE Migrant Education office at 951-415-8115.

Romoland School District Office Staff: If form is completed by parent/guardian, please send this form to the Director of Educational

Services.

ROMOLAND SCHOOL DISTRICT

25900 Leon Road, Homeland, CA 92548 (951) 926-9244 FAX (951) 926-2170

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CUESTIONARIO LABORAL FAMILIAR DEL PROGRAMA DE EDUCACIÓN PARA MIGRANTES

Sus estud iantes pueden ser elegibles para recibir servicios educacionales y médicos a través del Programa de educación para

migrantes de la Oficina de Educación del Condado de Riverside (RCOE).

Los posibles servicios pueden incluir:

• Tutoría después de la escuela • Programa Summer College Academies • Escuela los sábados

• Campamentos de verano al aire libre • Programas de preescolar • Programa Summer Science Academies

• Ayuda para recuperar los créd itos de la preparatoria • Chequeos dentales/ remisiones médicas

Los padres/tutores recibirán capacitación en: cómo participar en las escuelas de sus estud iantes, cómo apoyar el éxito

académico de sus estud iantes, requisitos de admisión a la universidad y otros servicios. También les daremos info rmación de

las clases del Certificado de educación general (GED), que equivale al d iploma de la preparatoria.

¿En los últimos 3 años, usted o algún miembro de su familia se mudó para trabajar en el sector agricultura o buscó

trabajo en este sector?

Sí No

Si respondió “Sí”, por favor responda a la próxima pregunta.

¿Durante el tiempo en que usted trabajó o buscó trabajo, sus hijos se mudaron con usted? Sí No

(Por favor, marque todos los trabajos en el sector agricultura y pesca, temporales o de estación, que correspondan.)

Trabajo en el

campo/agricultura Ejemplos: plantar, podar, recoger,

cosechar, envolver, clasificar o

transportar frutas, vegetales, granos

u otros cultivos; preparación del

suelo, riego, fumigación, etc.

Huertos Ejemplos: recoger, podar,

clasificar frutas, árboles de nueces,

vid , etc.

Viveros Ejemplos: plantar, cultivar,

cosechar flores, plantas, árboles,

arbustos, hierbas césped , etc.

Pesca Ejemplos: pescar, clasificar,

envolver, procesar, transportar

pescados o mariscos, etc.

Granjas

lecheras/haciendas/fincas

ganaderas/ganado Ejemplos: ordeñar, alimentar al

ganado, transportar animales, criar

animales de granja como aves de

corral, cabras, cerdos, etc.; y vender

sus productos como leche, huevos,

queso, etc. para alguien o para

mantener a su familia.

Envoltura Ejemplos: procesar, almacenar,

congelar, enlatar, envolver frutas,

vegetales, carnes, etc.

Procesamiento de

alimentos Ejemplos: preparar, procesar

alimentos como salsa de tomate,

jaleas de fruta, salsa de chile;

procesar trigo o harina para hacer

tortillas, envolver o cortar carnes,

etc.

Forestación/madera Ejemplos: plantar, hacer crecer,

cultivar, cosechar árboles; quitar

y controlar la vegetación, etc.

Importante: Para recibir los servicios, NO es necesario presentar comprobante de ingresos familiares ni de

estad o migratorio.

Si usted respondió “Sí” a las preguntas de arriba y le interesaría recibir más información sobre estos servicios, por favor

complete este formulario y devuélvalo a la oficina de la escuela.

Nombre de los padres/ tutor: ___________________________________________________________________________________

Dirección:

Teléfono:

¿Qué horario es el mejor para llamarlo? 8am-12pm 12pm-6pm 6pm-8pm

Por favor, escriba la información de cada uno de los niños de su familia.

Nombre del (de los) estud iante(s) Edad Escuela Grado

Para obtener más información sobre estos servicios, llame la Oficina de Educación para Migrantes del RCOE: 951-415-8115.

Romoland School District Office Staff: If form is completed by parent/guardian, please send this form to the Director of Educational Services.

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STUDENT NEEDS QUESTIONNAIRE

Student’s Name: Grade:

We would like to meet your student’s needs. The following information from you will help the staff schedule

your student’s classes. Thank you for your assistance.

1. Has your student ever been retained? If yes, what grade? ________ Yes No

2. Is your student on a School Attendance Review Board (SARB) Contract? Yes No

3. Has your student ever been expelled from a public/private school or

district?*

Yes No

4. Is your student currently being referred for expulsion from a public/private

school or district?*

Yes No

5. Has your student been suspended from a public/private school?* Yes No

*Parents are required by law to divulge this information (EC 48918).

6. Does your student currently receive any of the Special Education services listed below?

A. Speech Yes No

B. Resource Specialist Program (RSP) Yes No

C. Special Day Class (SDC) Yes No

D. Specialized Academic Instruction (SAI) Yes No

E. Physically/Orthopedically Handicapped Services (PH/OH) Yes No

7. Does your student have an active 504 Plan? Yes No

8. Is your student an identified Gifted and Talented Education (GATE)

student?

Yes No

9. Is your student currently enrolled in any special class? Yes No

If yes, please explain:

10. Has your student ever received any type of counseling? Yes No

11. Does your student have any other issues or needs you would like to share? Yes No

If yes, please explain:

12. If your student did not attend a school in the Romoland School District last year, please bring his/her most

recent report card.

13. If your student is an English learner, please bring his/her most recent CELDT scores, if possible.

Parent/Guardian Signature Date

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CUESTIONARIO SOBRE LAS NECESIDADES DEL ESTUDIANTE

Nombre del estudiante: Grado:

Quisiéramos saber cuáles son las necesidades de su hijo. Al darnos la información que está abajo, usted

ayudará al personal a preparar las clases para su hijo. Gracias pos su ayuda.

1. ¿Alguna vez su estudiante repitió de grado? Si responde “Sí”, ¿qué grado? _____ Sí No

2. ¿Su estudiante ha firmado un contrato con el Comité Revisor de la Asistencia

Escolar (SARB)?

Sí No

3. ¿Alguna vez su estudiante fue expulsado de una escuela pública/privada o de un

distrito?*

Sí No

4. ¿Actualmente se ha solicitado la expulsión de su estudiante de una escuela

pública/privada o de un distrito?*

Sí No

5. ¿Alguna vez su estudiante fue suspendido de una escuela pública/privada?* Sí No

*Según la ley, los padres deben dar a conocer esta información (Código de Educación 48918).

6. ¿Actualmente su estudiante recibe alguno de los servicios de Educación Especial enumerados abajo?

A. Habla/lenguaje Sí No

B. Programa de Especialista en Recursos (RSP) Sí No

C. Clases especiales (SDC) Sí No

D. Instrucción Académica Especializada (SAI) Sí No

E. Servicios para personas con discapacidades físicas u ortopédicas

(PH/OH)

Sí No

7. ¿ Su estudiante tiene un Plan 504 activo? Sí No

8. ¿ Su estudiante ha sido identificado como “estudiante talentoso y dotado de

inteligencia excepcional" (GATE)?

Sí No

9. ¿Actualmente su estudiante está inscripto en alguna clase especial? Sí No

Si responde “sí”, por favor explique:

10. ¿Alguna vez su estudiante recibió algún tipo de consejería? Sí No

11. ¿Quisiera compartir con nosotros algún otro asunto u otras necesidades

relacionados con su estudiante?

Sí No

Si responde “sí”, por favor explique:

12. Si el año pasado su estudiante no asistió a una escuela del Distrito Escolar Romoland, por favor traiga su libreta

de calificaciones más reciente, si es posible.

13. Si su estudiante es aprendiz del inglés, por favor traiga las calificaciones que obtuvo en el examen CELDT más

reciente, si es posible.

Firma de los padres/tutores Fecha

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STUDENT HEALTH HISTORY

Student Name: Grade: Date of Birth:

Please check the appropriate box(es) for any of the following conditions that apply to the student and give a brief explanation in the space provided below. List all health conditions, including those from previous years. Please notify the Health Office Staff at your student’s school of any changes in your student’s health condition or change of medication. Allergy – SEVERE Bee Sting (requires EPI-PEN/medication[s] at school) Heart Disease/Defect (explain below) Allergy – Bee Sting (list symptoms below) Hemophilia Allergy – Food (list symptoms below) Hypoglycemia (physician diagnosed) Allergy – Medication (list symptoms below) Kidney Disorder/Disease (explain below) Allergy – Pollen/Dust/Hay Fever (list symptoms below) Medication Taken at Home (explain below) Allergy – Other (list symptoms below) Medication Prescribed (explain below) Anemia Medication Needed at School (doctor’s order required) Arthritis (Rheumatoid) Menstrual Problems (severe) Asthma – mild or seasonal Migraine Headaches (list medication[s] below) Asthma – moderate or severe (requires inhaler/medication[s] at school) Muscular Dystrophy Attention Disorder (ADD or ADHD) (requires medication[s] at school) Nose Bleeds (severe) Autism Spectrum Disorder Osgood-Schlatter Disease Birth Defect/Chromosome Disorder (list below) Physical Activity Limitations (doctor’s order required) Blood Disorder (explain below) Rheumatic Fever history Blood/Blood Products (not to be given) Scoliosis (physician diagnosed) Cancer/Leukemia Sickle Cell Anemia Cerebral Palsy Speech Impairment Colitis/Crohn’s Disease Tuberculosis/or history of positive skin tests (list medication[s] below) Color Blindness Ulcer (list medication[s] below) Cystic Fibrosis Vision (wears glasses/contacts) Diabetes (requires medication[s] at school) Vision (color blind) Eating Disorder (physician diagnosed) Vision Impairment (blind) Endocrine Disorder Other health concerns not listed (explain below) Epilepsy/Seizures (list symptoms and medication[s] below) Growth Disorder (explain below) NO KNOWN HEALTH PROBLEMS

All medications given at school (prescribed or over the counter medications) require a physician’s note. Students carrying inhalers require a physician’s note. If the student uses an inhaler at home, it is recommended that an inhaler be provided for the school site in case of emergency. (Required forms are available in the School Health Office.)

Explanation:

Does your family require assistance in obtaining health insurance? Yes No

Does your student have a doctor? Yes, Doctor’s name: _______________________________________ Phone:________________________

No

Does your student have a dentist? Yes, Dentist’s name: _______________________________________ Phone:________________________

No

I give the District Nurse permission to contact my student’s doctor or dentist should it become medically necessary. Yes No

Medical Transport: I authorize emergency personnel (medical, dental, paramedic, and ambulance) to transfer and treat said minor in the event that the minor’s parent/legal guardian cannot be contacted. I further understand that all costs of paramedic transportation, hospitalization, and any examination, x-ray or treatment provided in relation to this authorization shall be the responsibility of the parent/guardian. I understand that Romoland School District, its officers, and employees assume no liability of any nature in relation to the transportation or treatment of the said minor.

___________________________________________________________ ________________________

Parent/Guardian Signature Date

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HISTORIA MÉDICA DEL ESTUDIANTE

Nombre del estudiante: Grado: Fecha de nacimiento:

Por favor, marque todas las casillas que correspondan a alguna de las siguientes enfermedades o los trastornos que tuvo/tiene su hijo. Explique brevemente en el espacio dado abajo. Enumere todas las enfermedades o los trastornos médicos, incluso los ocurridos en años anteriores. Por favor, notifique al personal de la Oficina de Salud de la escuela de su hijo si ocurrieran cambios en la salud de su hijo o las medicinas que pudiera estar tomando.

Alergia – GRAVE a la picadura de la abeja (requiere EPI-PEN/otras medicinas

en la escuela)

Enfermedad cardíaca/defecto cardíaco (explique abajo)

Alergia – A la picadura de la abeja (enumere los síntomas abajo) Hemofilia Alergia – A ciertos alimentos (enumere los síntomas abajo) Hipoglucemia (diagnosticada por un médico) Alergia – A ciertas medicinas (enumere los síntomas abajo) Trastornos renales/enfermedad renal (explique abajo) Alergia – Al polen/al polvo/rinitis alérgica (enumere los síntomas abajo) Medicinas que toma en su casa (explique abajo) Alergia – Otras (enumere los síntomas abajo) Medicina recetada (explique abajo) Anemia Medicina que tiene que administrarse en la escuela (presentar la orden del médico) Artritis (reumatoide) Problemas menstruales (graves) Asma – Leve o de estación Dolores de cabeza/migrañas (enumere las medicinas abajo) Asma – Moderado o grave (requiere usar inhalador/administrar medicinas en la

escuela) Distrofia muscular

Trastornos de atención (trastorno por déficit de atención [ADD] o trastorno por déficit de atención con hiperactividad [ADHD]) (requiere administrar medicinas en la escuela)

Sangrados nasales (graves)

Trastornos del espectro autista Enfermedad de Osgood-Schlatte Defectos congénitos/trastornos de los cromosomas (enumere abajo) Limitaciones en la actividad física (presentar la orden del médico) Trastornos sanguíneos (explique abajo) Antecedentes de fiebre reumática Sangre/hemoderivados (no se administrarán) Escoliosis (diagnosticada por un médico) Cáncer/leucemia Anemia falciforme Parálisis cerebral Deficiencias en el habla Colitis/enfermedad de Crohn Tuberculosis o antecedentes de pruebas cutáneas con resultado positivo (enumere las

medicinas abajo) Daltonismo Úlceras (enumere las medicinas abajo) Fibrosis cística Trastornos en la visión (usa anteojos/lentes de contacto) Diabetes (requiere administrar medicinas en la escuela) Trastornos en la visión (daltonismo) Trastornos alimentarios (diagnosticados por un médico) Deficiencias en la visión (ceguera) Trastornos endócrinos Otros problemas de salud no mencionados aquí (explique abajo) Epilepsia/ataques (enumere los síntomas y las medicinas abajo) Trastornos del desarrollo (explique abajo) NO TIENE PROBLEMAS DE SALUD CONOCIDOS

Todas las medicinas que se administren en la escuela (recetadas o sin receta) requieren la orden del médico. Los estudiantes que tengan inhaladores también deberán presentar la orden del médico. Si el estudiante usa el inhalador en su casa, recomendamos que entregue un inhalador a la escuela por si lo necesitara en caso de emergencia. (Los formularios requeridos están en la Oficina de Salud de la escuela). Explicación:

¿Su familia necesita ayuda para obtener un seguro médico? Sí No

¿Su hijo tiene un médico que lo atiende habitualmente? Sí. Nombre del médico: __________________________ Teléfono:__________________

No

¿Su hijo tiene un dentista que lo atiende habitualmente? Sí. Nombre del dentista: _________________________ Teléfono:__________________

No

Autorizo a la enfermera del distrito a contactar al médico o al dentista de mi hijo por asuntos médicos. Sí No

Transporte médico: Autorizo al personal de emergencias (médicos, dentistas, paramédicos y ambulancias) a transferir y a tratar al menor mencionado arriba si los padres/tutores legales del menor no pueden ser contactados. Además entiendo que todos los costos del transporte paramédico, de la hospitalización, de los exámenes, de las radiografías o de los tratamientos hechos en relación con esta autorización serán responsabilidad de los padres/tutores. Entiendo que el Distrito Escolar Romoland, sus funcionarios y empleados, no asumen ningún tipo de responsabilidad en relación con el transporte o el tratamiento del menor mencionado arriba. ___________________________________________________________ ________________________

Firma de los padres/tutores Fecha

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STUDENT ORAL HEALTH ASSESSMENT FORM – Grades TK, K, and 1 ONLY

Your student must have a dental check-up within one year of starting his/her first year in public school. A California licensed dental professional operating within his scope of practice must perform the check-up and fill out Section 2 of this form. (If your student had a recent dental check-up [prior to starting this registration process], ask your dentist to fill out Section 2.)

Section 1: Child’s Information (To be completed by parent or guardian) Student’s Last Name:

Student’s First Name: Middle Initial: Date of Birth:

Address: Apt. No.:

City: Zip Code:

Parent/Guardian Name:

Student’s Race/Ethnicity: White Black/African American Hispanic/Latino

Asian Native American Native Hawaiian/Pacific Islander

Unknown Other

Section 2: Oral Health Data Collection

(To be completed by a California licensed dental professional)

Important Note: Consider each box separately. Mark each box.

Assessment Date

__

Caries Experience

(Visible decay and/or

fillings present)

Yes No

Visible Decay

Present

Yes No

Treatment Urgency:

No obvious problem found

Early dental care recommended

(caries without pain or infection OR

patient would benefit from sealants or

further evaluation)

URGENT CARE NEEDED

(pain, infection, swelling, or soft tissue

lesions noted)

__________________________________ _____________________ ________________

Licensed Dental Professional Signature CA License Number Date

The law states schools must keep student health information private. Your student’s name will not be part of any report as a result of this law. This information may only be used for purposes related to your student’s health. If you have any questions, please call the school.

Original form to be kept in student’s school record.

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FORMULARIO DE EXAMEN DENTAL DEL ESTUDIANTE – para los niños del kínder de transición,

kínder y 1.º ÚNICAMENTE

Durante el año en que empieza su primer año en una escuela pública, su estudiante deberá hacer un chequeo dental. Un dentista matriculado en California y especializado deberá realizar el chequeo y completar la Sección 2 de este formulario. (Si su estudiante hizo el chequeo dental recientemente, es decir, antes de empezar este proceso de inscripción, pida al dentista que complete la Sección 2).

Sección 1: Información sobre el niño (para que completen los padres o tutores)

Apellido del estudiante:

Primer nombre del

estudiante:

Inicial del segundo

nombre:

Fecha de nacimiento:

Dirección: Número de apartamento:

Ciudad: Código postal:

Nombre de los padres/tutores:

Raza o etnia del estudiante: Blanco Negro/afroamericano Hispano/Latino

Asiático Indígena nativo de EE.UU.

Nativo de Hawaii/Islas del Pacífico

No se conoce Otro

Sección 2: Obtención de datos odontológicos

(para que lo complete un dentista matriculado en California)

Importante: Considere cada casilla por separado. Marque la opción corresponda.

Fecha de la evaluación

__

Caries

(deterioro visible y/o

tiene empastes)

Sí No

Hay deterioro

visible

Sí No

Urgencia del tratamiento:

No se detectaron problemas manifiestos.

Recomiendo cuidado dental temprano

(caries sin dolor o infecciones o el paciente

se beneficiaría con sellados dentales o

haciendo más chequeos).

NECESITA ATENCIÓN URGENTEMENTE

(se observan dolor, infección, inflamación o

lesiones en el tejido blando)

_________________________________________ ______________________________ ___________________

Firma del dentista matriculado Número de licencia de CA Fecha

La ley establece que las escuelas deben mantener la información médica del estudiante en forma privada. Como resultado de esta ley, el nombre de su estudiante no formará parte de ninguno de los informes. Esta información puede usarse únicamente con propósitos relacionados con la salud del estudiante. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a la escuela.

El formulario original quedará en los registros escolares del estudiante.

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TRANSITIONAL KINDERGARTEN / KINDERGARTEN and GRADE 1 ONLY

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KINDER DE TRANSICION / KINDERGARTEN Y GRADO 1 SOLAMENTE

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ROMOLAND SCHOOL DISTRICT

GRADE TK – 8 REGISTRATION CHECKLIST

~ FOR OFFICE STAFF USE ONLY ~

Boulder Ridge Elementary

Harvest Valley Elementary

Mesa View Elementary

Romoland Elementary

Ethan A. Chase Middle

Student Name & ID Number: ID Number:

ENTER Date: EXIT Date:

CSIS Number:

CLASS ASSIGNMENT

Grade: Year:

Teacher: Room Number:

RECORDS REQUESTED

Date(s) Requested: Cumulative file Special Education IEP

CELDT Scores 504 Plan Other

Date(s) Received: Cumulative file Special Education IEP

CELDT Scores 504 Plan Other

FORMS COMPLETED, SIGNED, AND DATED

Registration Form:

Signature of Parent/Guardian

Copy of Parent/Guardian Identification

Proof of Birth

Proof of Residency Utility Other

Declaration of Residency & Responsibility (if applicable)

Previous Schools Attended Form

Student Needs Questionnaire

Home Language Survey ( TBD English Learner)

McKinney-Vento/Foster Youth Form

Migrant Education Program Family Work Questionnaire

Last Report Card or Grades (Grades 1-8 only)

Emergency Card

Student Health History Form (______ Reviewed, approved, & initialed by Health Office Staff)

Immunizations (______ Reviewed, approved, & initialed by Health Office Staff)

Physical (Grades TK, K & 1 only) (______ Reviewed, approved, & initialed by Health Office Staff)

Student Oral Health Assessment Form (______ Reviewed, approved, & initialed by Health Office Staff)

(Grades TK, K & 1 only)

Other