Profil Neuropsikologis pada Gangguan Spektrum Skizofrenia Onset Dini: Diukur Dengan Batere MATRICS

Aina Holmen1,2, Monica Juuhl-Langseth3, Rune Thormodsen4, Ingrid Melle5,6, dan Bjorn Rishovd Rund7,8

2 Department of Psychology, University of Oslo, Norway; 3 Research Unit, Sogn, Ulleval University Hospital, Oslo; 4 Asker and Baerum Hospital, Norway; 5 Department of Psychiatry, Ulleval University Hospital; 6 Department of Psychiatry, University of Oslo, Norway; 7 Asker and Baerum Hospital; 8 Department of Psychology, University of Oslo, Norway

Tujuan: Kerusakan neurokognitif telah dibuktikan pada remaja early-onset schizophrenia (EOS). Masih terdapat inkonsistensi mengenai suatu profil rata-rata, yang mungkin berhubungan dengan fakta bahwa masing-masing studi menggunakan tes yang berbeda-beda. Tujuan dari studi ini adalah untuk menguji apakah batere “Measurement and Treatment Research to Improve Cognition in Schizophrenia” (MATRICS) cukup bermanfaat dalam mendeteksi perbedaan antara kelompok pasien dan kontrol sehat, dan untuk menggambarkan pola neuropsikologis pada kelompok EOS. Metode: Dilakukan pemeriksaan fungsi neuropsikologis pada 31 orang remaja dengan gangguan spektrum skizofrenia dan 67 orang kontrol yang sehat, menggunakan batere MATRICS. Hasil: Terdapat perbedaan yang bermakna antara pasien dan kontrol pada setiap bidang kecuali untuk social cognition. Para pasien menunjukkan suatu defisit neurokognitif yang luas pada SD 0.8 – 1.8 dibandingkan dengan kontrol, dengan verbal learning, working memory, dan visual learning menjadi area yang paling terpengaruh. Kesimpulan: Batere MATRICS adalah sensitif dalam mendeteksi perbedaan antara pasien dan kontrol pada populasi remaja. Akan tetapi, kami mempertanyakan penggunaan Mayer-Salovey-Caruso Emotional Intelligence Test pada kelompok umur ini. Hasil ini membuktikan terjadinya suatu defisit luas yang bermakna pada remaja dengan EOS.

Pendahuluan

Kerusakan kognitif selalu ditemukan pada pasien dengan adult-onset schizophrenia (AOS) dan merupakan ciri inti gangguan tersebut. Rentang defisitnya mulai dari pengolahan informasi sensoris awal hingga perhatian, verbal/visual learning dan memory, serta fungsi eksekutif. Penemuan terbaru menunjukkan bahwa status neuropsikologis (NP) merupakan predictor yang lebih baik bagi outcome fungsional dibandingkan dengan status gejala pada AOS dan juga merupakan suatu target yang mungkin di-intervensi. Tidak adanya konsensus batere inti untuk mengevaluasi fungsi kognitif telah menghambat baik kemungkinan untuk membandingkan penemuan diantara banyak studi dalam bidang kognisi pada AOS belakangan ini dan pengembangan pengobatan. Hal ini merupakan salah satu alasan utama dibelakang inisiatif dari “Measurement and Treatment Research to Improve Cognition in Schizophrenia” (MATRICS) oleh National Institute of Mental Health, yang bertujuan pada pengembangan suatu konsensus batere kognitif untuk digunakan dalam penelitian klinis pada

- 1 -

skizofrenia. Kelompok MATRICS tersebut mengidentifikasi 7 bidang kognitif yang mengalami kelainan fungsi pada skizofrenia dan dianggap sebagai ciri inti dari gangguan tersebut. Dari 7 bidang tersebut, 6 diantaranya dimasukkan sebagai dasar studi analitik faktor multipel dari penampilan klinis pada skizofrenia. Bidang yang ketujuh, yaitu social cognition dimasukkan karena sifat dasarnya yang menjanjikan sebagai suatu mediator dari efek-efek neurokognitif pada outcome fungsional. Batere tes MATRICS meliputi bidang ini dan dicoba menjadi standar emas (gold standard) untuk mengukur kognisi pada skizofrenia. Tes-tes didalam batere tersebut telah dipilih dengan suatu penekanan mendalam pada reliabilitas dan validitas.

Defisit kognitif juga sering pada pasien-pasien dengan early-onset schizophrenia (EOS), dan tampaknya memiliki kelainan neurodevelop-mental premorbid yang lebih berat dan outcome jangka panjang yang lebih buruk dibandingkan dengan pasien AOS. Pada masa ini, studi mengenai fungsi kognitif pada EOS masih jarang. Secara keseluruhan, mereka mendukung keberadaan suatu profil global dari defisit kognitif yang sama dengan penemuan-penemuan pada AOS, tetapi hasil pada defisit spesifik masih tidak konsisten (lihat tabel 1). Ketika seluruh studi menilai verbal memory, speed of processing, dan working memory menunjukkan suatu defisit yang bermakna, namun hasilnya masih sangat bervariasi untuk seluruh bidang lainnya.

Hasil penelitian sebelumnya yang mengidentifikasi profil NP spesifik pada AOS memberi dukungan untuk kesimpulan bahwa pasien-pasien ini menunjukkan suatu pola yang jelas dari defisit kognitif, yang mana berbeda dari kategori diagnostik lainnya, seperti depresi. Sedikit studi yang telah kita diketahui menginvestigasi profil kognitif dari populasi EOS. Dua diantaranya menemukan bahwa kelompok pasien tampil buruk pada setiap bidang kognitif kecuali untuk perhatian tertentu dan pendukung. Penemuan lainnya menyarankan suatu defisit kognitif umum diantara seluruh bidang yang diteliti. Sehubungan dengan kurangnya studi pada EOS, dan keragaman pada hasilnya, amatlah berat untuk menentukan suatu profil yang khas dan jelas. Masalah utama dalam menentukan suatu profil defisit kognitif pada EOS adalah penggunaan batere tes NP yang berbeda diantara studi-studi yang berbeda tersebut yang menyulitkan pembuatan perbandingan langsung.

Karena EOS adalah suatu penyakit yang jarang, penggunaan suatu batere tes standar seperti halnya MATRICS mungkin terutama bermanfaat karena akan memungkinkan untuk membandingkan atau menggabungkan sampel yang kecil. Penelitian-penelitian yang dimasukkan pada dasar ilmiah dari batere MATRICS masih berdasarkan pada pasien-pasien AOS, dan batere tersebut yang terbaik dalam pengetahuan kita masih belum pernah dipergunakan pada suatu sampel remaja. Tujuan yang ingin dicapai dari studi ini adalah untuk menguji apakah batere MATRICS akan dapat membedakan antara pasien dengan EOS dan suatu kelompok kontrol remaja. Kami akan meneliti bilakah beberapa area lebih terpengaruh dibandingkan yang lain dan mengevaluasi penggunaan praktis batere tersebut pada kelompok umur ini.

Metode

Subyek

Kriteria inklusi adalah pasien-pasien dengan pengobatan yang dirujuk pada salah satu departemen psikiatri di bagian selatan Norwegia dari suatu gangguan yang sesuai dengan kriteria Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (DSM-IV) untuk suatu gangguan spektrum skizofrenia luas (skizofrenia, gangguan skizofreniform, gangguan skizoafektif, gangguan psikotik

- 2 -

singkat, dan psikosis yang tidak ditentukan ditempat lain (YTT) serta umur antara 12 dan 18 tahun. Pasien dengan riwayat patologi atau trauma sistem saraf pusat (kehilangan kesadaran lebih dari 30 menit dan/atau sesuatu sequelae neurologis) atau dengan perkiraan IQ kurang dari 70 tidak diikutsertakan. Total 31 orang remaja psikotik (tabel 2) telah disertakan; 16 (52%) dengan gangguan skizofrenik, 10 (32%) dengan gangguan psikosis YTT, 3 (10%) dengan gangguan skizoafektif, 1 (3%) dengan gangguan skizofreniform, dan 1 (3%) dengan gangguan psikotik singkat. Dua puluh enam orang (84%) lahir dan mendapatkan pendidikan di Norwegia. Tiga orang yang bahasa Norwegia bukan sebagai bahasa ibu namun dapat diuji dan diwawancarai dalam bahasa Norwegia. Satu diantara ini hanya memiliki pendidikan formal yang sangat pendek karena alasan praktikal dan budaya. Dua puluh tiga orang (75%) telah memulai pengobatan antipsikotik sebelum pengujian (median 24 minggu, rentang 3-80). Dari ini, 3 pasien (13%) menggunakan kombinasi antipsikotik generasi pertama dan kedua, serta 20 orang (87%) menggunakan antipsikotik generasi kedua saja. Tidak ada diantaranya yang menggunakan antipsikotik generasi pertama secara tersendiri.

Kontrol sehat direkrut melalui surat pribadi kepada suatu kelompok yang terpilih secara acak dari catatan populasi Norwegia dan dari sekolah-sekolah pada wilayah ditemukannya pasien. Mereka dicocokkan terhadap pasien pada jenis kelamin, umur, dan lamanya pendidikan ibu. Mereka di-screening terhadap masalah-masalah mental dengan menggunakan modul screening Mini International Neuropsychiatric Interview dan di-eksklusi jika ada sesuatu jawaban positif terhadap pertanyaan screening. Sehubungan dengan fakta adanya representasi yang berlebihan dari remaja dengan ibu yang berpendidikan tinggi pada kelompok kontrol, kami meng-eksklusi secara sistematis 15 orang kontrol terakhir yang normal dan memenuhi syarat yang ibunya mendapatkan pendidikan lebih dari 17 tahun. Sehingga jumlah akhir kontrol adalah 67 orang.

Instrumen Klinis

Pasien diwawancara oleh psikolog klinis yang bekerja sebagai anggota peneliti. Mereka juga memiliki akses pada rekaman dan informasi medis dari anggota keluarga dan dokter yang merawat. Diagnosis ditentukan dengan menggunakan modul A-D dari Structural Clinical Instrument of Diagnosis untuk gangguan aksis I (SCID-I) dari DSM-IV. Semua pewawancara telah dilatih dalam penggunaan SCID, mengikuti pertemuan konsensus diagnostik reguler yang diselenggarakan oleh seorang peneliti klinis yang telah berpengalaman dalam bidang diagnostik pada gangguan psikotik, dan menyelesaikan suatu pelatihan dalam penilaian SCID berdasarkan pada program training di UCLA. Rata-rata kappa keseluruhan untuk doagnosis SCID sebagaimana dinilai pada pelatihan UCLA adalah 0,77.

Psikopatologi dinilai menggunakan Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS) dan Global Assessment of Functioning (GAF) Scale (versi DSM-IV terpisah).

Neurokognisi

Penilaian neurokognitif dilaksanakan oleh psikolog klinis dengan pelatihan dalam tes NP terstandarisasi. Penilaian dilakukan menggunakan batere MATRICS dengan penambahan tes-tes IQ. Batere tersebut meliputi 7 bidang berikut:

Speed of Processing. Category fluency---ke-fasih-an verbal untuk binatang dites dalam waktu 60 detik. Skor diperoleh dari jumlah kata-kata yang bisa dihasilkan. Symbol coding (Brief Assessment of Cognition in Schizophrenia)---penulisan angka-angka yang berhubungan dengan simbol-simbol

- 3 -

bohongan secepat mungkin dalam waktu 90 detik. Skor diperoleh dari angka yang dikodekan secara benar. Trail making A---meliputi menghubungkan angka-angka secara berurutan yang tersusun secara urutan acak pada selembar kertas.

Attention/Vigilance. Continuous Performance Test, Identical Pairs (CPT-IP)---sebuah tes dengan memperhatikan angka-angka pada sebuah layar data dan menekan tombol bilamana 2 digit sebaris yang tampil adalah identik. Rata-rata nilai d’ dari keseluruhan kondisi 2-, 3-, 4-digit digunakan sebagai skor. d' adalah suatu index dari perbedaan signal/suara terkomputerisasi oleh program CPT_IP tersebut.

Working Memory. Universitas Maryland---Letter-Number Span (rentang huruf-angka): membutuhkan pengurangan mental dari daftar yang ditampilkan secara oral dengan huruf dan angka serta mengulanginya kembali. Total angka yang benar digunakan sebagai skor. Spatial Span (Wechsler Memory Scale III)---meliputi pengingatan lokasi dari suatu seri kotak yang ditunjuk oleh pemeriksa, berurutan ke depan dan ke belakang secara berturut-turut. Jumlah dari baris skor pada kedua kondisi digunakan sebagai pengukuran.

Verbal Learning. Hopkins Verbal Learning Test-Revised---sebuah daftar yang terdiri dari 12 kata yang disebutkan 3 kali. Jumlah kata-kata yang dapat diulangi setelah percobaan belajar ini digunakan sebagai ukuran dari belajar verbal.

Visual Learning. Brief Visuospatial Memory Test-Revised---6 bentuk geometris diperlihatkan selama 10 detik, 3 kali secara bersamaan. Jumlah dari poin angka yang diberikan setelah mengingat gambar pada 3 percobaan belajar dipergunakan sebagai skor belajar visual.

Reasoning and Problem Solving. Mazes (Neuropsychological Assessment Battery [NAB]) ---7 jalan laba-laba (maze), dengan penaikan tingkat kesulitan secara bertahap yang tersebar pada selembar kertas yang harus dipecahkan dengan pensil. Poin diberikan berdasarkan pada waktu yang dibutuhkan untuk memecahkan maze tersebut. Skor yang digunakan adalah jumlah poin yang diberikan setelah 7 kali percobaan secara berurutan.

Social Cognition. Mayer-Salovey-Caruso Emotional Intelligence Test (MSCEIT)---hanya memakai bagian Managing Emotions (D & H) saja. Skor dari bagian tes ini dihitung menggunakan penilaian konsensus umum. Skor ini dilakukan komputerisasi dengan program skor dari MATRICS.

Intelligence. Empat subskala (perbendaharaan kata, persamaan, merancang balok, dan pemberian alasan matriks) dari Wechsler Abbreviated Scale of Intelligence (WASI) digunakan untuk menghitung IQ skala penuh dengan memakai norma-norma orang Norwegia.

Analisis Statistik

Analisis data dilakukan dengan menggunakan paket statistik SPSS untuk Windows (versi 16.0). Seluruh tes merupakan 2 bagian akhir. Jika tidak terindikasi lain, metode yang diberlakukan adalah Student t test untuk pembandingan kelompok dari data kontinu, chi square untuk data kategorikal, dan Pearson r untuk korelasi. Tingkat kemaknaan telah ditentukan pada P = .50. Untuk gambar 1, skor raw test ditransformasikan pada standard equivalents (z score) pada dasar dari alat dan SDs dari kelompok perbandingan normal. Secara definisi, rata-rata kelompok perbandingan normal ditunjukkan oleh garis nol, dengan SD = 1 untuk semua fungsi. Dimana skor yang tinggi mengindikasi-

- 4 -

kan kerusakan, skor ditransformasikan (dibalikkan arah) sehingga skor yang tinggi selalu mengindi-kasikan fungsi kognitif yang lebih baik. Kemudian kami menormalkan ulang jumlah skor untuk 2 bidang memori kerja dan kecepatan pengolahan. Untuk mengkaji persentase pasien yang dipertimbangkan mengalami kelainan secara neuropsikologis pada masing-masing bidang neurokognitif, dibuat skor cutoff yaitu 1.5 SD dibawah rata-rata kelompok kontrol normal sebagai batas untuk kerusakan dan 1.0 SD dibawah rata-rata kelompok kontrol sebagai kerusakan ringan. Dengan menggunakan cutoff kerusakan tersebut (1.5 SD), kami mengklasifikasikan lebih lanjut subyek menjadi kategori “memburuk sedang” (mengalami penyimpangan pada 2-4 bidang) dan “memburuk berat” (mengalami penyimpangan pada 5-7 bidang).

Untuk menginvestigasi kemungkinanan perbedaan antara pasien dengan psikosis NOS dan kelompok yang mengalami gangguan spektrum skizofrenia sempit, kami melakukan analisis satu arah dari variance (ANOVA) dilanjutkan oleh Tukey post hoc test untuk perbandingan kelompok.

Untuk menginvestigasi kemungkinan perbedaan antara pasien yang tidak mendapatkan medikasi pada waktu pengujian (n = 8) dan mereka yang sedang medikasi, kami melakukan ANOVA satu arah yang dilanjutkan oleh Tukey post hoc test untuk perbandingan kelompok.

Untuk investigasi lebih lanjut mengenai persolan kerusakan luas lawan kerusakan spesifik, kami melakukan analisis multivariate dari covariance (MANCOVA) untuk penyesuaian bagi IQ pada fungsi kognitif dari batere MATRICS.

Hasil

Karakteristik demografis dari pasien-pasien dengan gangguan spektrum skizofrenia dan subyek kontrol sehat, sebagaimana karakteristik klinis dari kelompok pasien ditampilkan sebagai daftar pada tabel 2.

Tabel 3 meringkas raw score dari kedua kelompok pada masing-masing tes NP. Pasien-pasien dengan skizofrenia secara bermakna lebih buruk dibandingkan subyek kontrol normal pada setiap ukuran, kecuali social cognition. Perbedaannya lebih besar pada bidang verbal learning, visual learning, dan working memory. Sebagai suatu kelompok, kemampuan pasien antara 0.8 dan 1.8 SD dibawah kelompok kontrol.

Profil z score pada batere MATRICS ditampilkan pada gambar 1. Sebagaimana tampak pada gambar 1, terdapat perbedaan yang jelas dalam pola kemampuan lintas kelompok.

Persentase dari pasien dan kontrol yang mampu 1.0 SD dan 1.5 SD dibawah rata-rata, secara berurutan ditampilkan pada tabel 4. Secara total, 52% dari pasien menunjukkan kerusakan diantara 2 atau lebih bidang menggunakan cutoff 1.5 SD dibawah rata-rata dari subyek normal, dengan kata lain, 32% diklasifikasikan sebagai rusak sedang dan 20% sebagai rusak berat. Gambaran yang cocok untuk kontrol sehat secara berurutan adalah 12% dan 0%.

Karena beberapa kemampuan tes dapat dipengaruhi oleh perbedaan dalam intelegensi umum, kami mengulangi pembenaran analisis untuk perbedaan dalam IQ, menggunakan analisis MANCOVA untuk memastikan bahwa terdapat perbedaan yang melebihi dan diatasnya langsung berhubungan dengan perbedaan IQ. Analisis ini menghasilkan kembali kepastian pola yang sama dari perbedaan untuk semua bidang neurokognitif (rentang F’ s dari 1.1 hingga 26.6, semua dfs = 1,

- 5 -

rentang P’ s dari .000 hingga .044), dengan kemungkinan pengecualian dari bidang kecepatan pengolahan (Category Fluency Test [F = 3.3, df = 1, P = .70] dan Trail Making Test [F = 0.6, df = 1, P = .43]).

Tidak ada perbedaan yang bermakna antara kelompok psikosis YTT dan kelompok skizofrenia spektrum sempit pada tes manapun (rentang F’ s dari 1.4 hingga 26.0, rentang dfs dari 76 hingga 97, rentang P’ s dari .102 hingga .924) (ANOVA 1 arah dengan 2 kelompok diagnostik dan kontrol normal).

Juga tidak ada perbedaan yang bermakna antara kelompok yang tidak mendapat medikasi pada waktu tes dan kelompok yang mendapat medikasi pada setiap tes (rentang F’ s dari 0.7 hingga 20.9, rentang dfs dari 71 hingga 89, rentang P’ s dari .31 hingga 1.0) (ANOVA 1 arah dengan pasien mendapat medikasi dan tidak mendapat medikasi serta kontrol normal). Telah pula dilakukan penyelidikan tambahan pada hubungan diantara skor bidang neurokognitif dan dosis medikasi pada waktu tes. Tidak terdapat hubungan yang bermakna antara dosis harian yang ditentukan dan untuk setiap skor bidang (rentang Pearson r dari -.15 hingga .24, rentang P’s dari .25 hingga .91), pengecualian parsial hanya Trail Making A Test (r = 0.35, P = .11)

Diskusi

Data kami menunjukkan bahwa batere MATRICS dengan jelas bisa membedakan antara pasien dan kontrol sehat pada setiap bidang kognitif kecuali social cognition dan dengan demikian harus dipandang sebagai suatu batere neurokognitif yang sensitif.

Sensitivitas merupakan suatu persoalan penting dalam bidang penelitian. Palmer dkk mengajukan konsep suatu “continuum of neurocognitive functioning” untuk pemahaman yang lebih baik terhadap hasil tes NP. Model ini tervalidasi disini oleh penemuan kami dimana 20% pasien mengalami kerusakan berat, 32% kerusakan sedang, dan 48% tidak mengalami kerusakan, menunjukkan bahwa psikosis pada remaja mungkin terjadi dalam konteks kognisi yang relatif masih terjaga. Karena tidak ada instrumen yang tersedia yang dapat digunakan untuk mengukur kognisi premorbid pada pasien dengan EOS, kami tidak bisa menyimpulkan apapun tentang adanya kemungkinan penurunan dari perkiraan level premorbidnya. Tidak ada perbedaan dalam tingkat kerusakan antara pasien dengan diagnosis skizofrenia sempit dan pasien dengan gangguan psikosis YTT (terutama pasien dengan halusinosis monosimtomatik), menandakan bahwa mereka tidak direpresentasikan secara berlebihan pada kelompok yang tidak mengalami kerusakan.

Juga, data kami menunjukkan defisit kognitif umum dan tegas pada kelompok pasien secara relatif terhadap kontrol, dengan pengecualian yang jelas dari social cognition. Namun demikian, studi-studi lain telah menemukan banyak area dari fungsi kognitif relatif bertahan, yang mengindikasikan bahwa tes-tes NP yang digunakan sebelumnya tidaklah cukup sensitif. Penemuan kami terhadap kerusakan dalam keseluruhan 4 urutan terbesar bidang neurokognitif (executive function, working memory, visual learning, dan verbal learning) mendukung studi-studi lain yang mengimplikasikan keterlibatan baik hippocampal frontal maupun temporal dalam patofisiologi skizofrenia.

Sebuah penemuan yang sebagian tidak diharapkan adalah bahwa “reasoning and problem solving” tampak sebagai urutan kedua paling sedikit bidang yang mengalami kerusakan. Studi-studi

- 6 -

terhadap orang dewasa dengan skizofrenia umumnya menunjukkan bahwa bidang ini merupakan area yang paling terpengaruh, disamping learning dan memory. Hasil kami mungkin bisa dijelaskan dengan karakteristik sampel acak atau hal itu boleh jadi bahwa konsep defisit pembentukan lebih ringan dibandingkan yang lain pada fase ini. Dugaan ini didukung sebagian oleh fakta bahwa bagian Matrix-R dari WASI adalah yang mengalami kerusakan paling sedikit. Penemuan tersebut bisa juga berhubungan dengan karakteristik tes. “Maze Test” terpilih karena dia – dibandingkan dengan tes-tes seperti Wisconsin Card Sorting Test – memiliki potensial yang rendah untuk efek belajar dan dapat digunakan dalam tes yang berulang. Namun demikian, tidak diperhitungkan fleksibilitas mental dan kemampuan verbal dan boleh jadi suatu tes yang lebih mudah bagi orang-orang dengan fungsi kognitif yang biasa.

Sama sekali tidak ada perbedaan diantara kedua kelompok dalam social cognition sebagaimana diukur dengan MSCEIT. Boleh jadi ada 2 penjelasan mengenai hal ini, dimana bahwa kedua kelompok tampil baik atau bahwa kedua kelompok tampil sedemikian buruk. Yang mendukung interpretasi pertama adalah penemuan bahwa pasien-pasien dengan skizofrenia tidak berbeda dibandingkan dengan kontrol sehat ketika diharapkan memiliki pengetahuan tentang bagaimana harus bertingkah laku dalam situasi sosial. Masalahnya kemudian tampak ketika mereka harus benar-benar melakukannya. Ini adalah suatu argumentasi untuk menggunakan role-play test untuk menilai defisit dalam social cognition pada kelompok ini. Yang mendukung interpretasi kedua adalah penemuan bahwa kontrol dalam sampel kami tampil terlalu jauh dibawah harapan dibandingkan dengan norma orang Amerika untuk kelompok usia 20-22 tahun, yaitu kelompok usia terendah dengan norma yang telah ada. Dibuat untuk populasi dewasa, namun situasi-situasi yang digambarkan dalam sketsa MSCEIT jauh dari kehidupan sehari-hari, walau untuk remaja yang sehat sekalipun. Kesan klinis ketika melaksanakan tes tersebut bahwa baik instruksi dan sketsanya sulit untuk dimengerti dan jawaban diberikan dalam suatu urutan acak yang wajar. Alternatif tersebut disisi lain jarang. Pada 6 bidang kognitif MATRICS yang pertama berlandaskan pada studi analitik faktor multipel dari tampilan kognitif pada skizofrenia. Karena hanya terdapat sedikit data tes yang tersedia untuk bidang social cognition, bidang tersebut diikutkan karena dipandang sebagai suatu mediator yang berpeluang dari efek neurokognitif pada outcome fungsional. Dalam alternatif yang lebih baik atau norma yang bergantung pada umur, tampaknya amat penting untuk tidak mengevaluasi hasil MSCEIT pada pasien remaja tanpa suatu kelompok kontrol yang sesuai pada umur dan jenis kelaminnya.

Sebuah kemungkinan batasan dari studi ini adalah bahwa skor IQ kelompok pasien secara bermakna lebih rendah dibandingkan pada kelompok kontrol. Hal ini merupakan persoalan yang kompleks karena IQ diketahui telah mengalami gangguan secara premorbid dan juga sesuai dengan tampilan NP saat ini. Agaknya demikian meragukan untuk menggunakan IQ sebagai variabel yang disebandingkan karena tidak dibantah lagi bahwa ini merupakan bagian yang tak terpisahkan dari gangguan tersebut. Demikianlah, kami telah menemukan bahwa fungsi kognitif pada MATRICS telah mengalami kerusakan disamping IQ. Keterbatasan lainnya adalah bahwa kami tidak memiliki pengendalian yang adekuat terhadap efek-efek medikasi. Namun demikian, tidaklah etis untuk menghentikan pengobatan medis dari pasien-pasien tersebut, dan jika pun kami memiliki suatu seleksi pasien yang tidak pernah terpapar secara medis, boleh saja cenderung dirasakan pasien yang tanpa penanganan medis sering memiliki gejala yang lebih sedikit dan fungsi yang lebih baik. Juga kami dapatkan bahwa tidak ada hubungan antara dosis harian yang ditentukan dan tampilan kognitif, yang mengindikasikan bahwa pengobatan antipsikotik tidak dapat menjelaskan terjadinya tampilan

- 7 -

kognitif yang buruk tersebut pada kelompok pasien. Keterbatasan tambahan lainnya adalah bahwa saat ini belum tersedia norma-norma untuk kelompok umur pada kami bagi batere MATRICS. Sampel kontrol sehat kami disetarakan pada umur, jenis kelamin, dan pendidikan ibu tetapi relatif kecil dan tidak diseleksi sebagaimana sampel normatif. Diasumsikan bahwa sukarelawan yang menjadi sampel kontrol cenderung untuk tampil lebih baik dibandingkan rata-rata dan juga berasal dari tingkat sosial-ekonomi yang lebih tinggi daripada kelompok pasien.

Kekuatan studi ini adalah bahwa batere MATRICS dipergunakan pada populasi EOS untuk pertama kali.

Sebagai ringkasan, hasil studi ini menyarankan bahwa batere MATRICS adalah sensitif dalam mendeteksi perbedaan antara pasien EOS dan kontrol. Tes berbeda yang membentuk batere tersebut juga berfungsi dengan baik, dengan kemungkinan pengecualian pada MSCEIT yang boleh jadi tidak sensitif terhadap kelainan dalam social cognition pada kelompok ini.

- 8 -

Ringkasan--------------Profil Neuropsikologis pada Gangguan Spektrum Skizofrenia Onset Dini: Diukur Dengan Batere MATRICSAina Holmen, Monica Juuhl-Langseth, Rune Thormodsen, Ingrid Melle, dan Bjorn Rishovd Rund

Pendahuluan

Kerusakan kognitif selalu ditemukan pada pasien dengan adult-onset schizophrenia (AOS) dan merupakan ciri inti gangguan tersebut. Penemuan terbaru menunjukkan bahwa status neuropsikologis (NP) merupakan predictor yang lebih baik bagi outcome fungsional dibandingkan dengan status gejala pada AOS dan juga merupakan suatu target yang mungkin di-intervensi. Belum adanya suatu konsensus batere inti dalam mengevaluasi fungsi kognitif telah menyulitkan dalam membandingkan hasil-hasil studi dalam bidang kognisi pada AOS maupun pengembangan pengobatan. Hal ini merupakan salah satu alasan utama dibelakang inisiatif dari “Measurement and Treatment Research to Improve Cognition in Schizophrenia” (MATRICS) oleh National Institute of Mental Health untuk mengembangkan suatu konsensus batere kognitif yang dapat digunakan dalam penelitian klinis pada skizofrenia. Kelompok MATRICS tersebut mengidentifikasi 7 bidang kognitif yang mengalami kelainan fungsi pada skizofrenia.

Defisit kognitif juga sering pada pasien dengan early-onset schizophrenia (EOS) yang mungkin memiliki kelainan neurodevelopmental premorbid yang lebih berat dan outcome jangka panjang yang lebih buruk dibandingkan dengan pasien AOS. Studi mengenai fungsi kognitif pada EOS masih jarang, dan secara keseluruhan mendukung keberadaan suatu profil global dari defisit kognitif yang sama dengan penemuan pada AOS, namun hasil pada defisit tertentu masih tidak konsisten (lihat tabel 1). Batere ini belum pernah digunakan pada sampel remaja. Studi ini ingin menguji apakah batere MATRICS dapat membedakan antara pasien dengan EOS dengan suatu kelompok kontrol remaja, meneliti bilakah beberapa area lebih terpengaruh dibandingkan yang lain, dan mengevaluasi penggunaan praktis batere tersebut pada kelompok umur ini.

Metoda

Subyek

Kriteria inklusi adalah pasien yang dirujuk pada salah satu departemen psikiatri di bagian selatan Norwegia dari suatu gangguan yang sesuai dengan kriteria Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (DSM-IV) untuk suatu gangguan spektrum skizofrenia luas (skizofrenia, gangguan skizofreniform, gangguan skizoafektif, gangguan psikotik singkat, dan psikosis yang tidak ditentukan ditempat lain (YTT) serta umur antara 12 dan 18 tahun. Pasien dengan riwayat patologi/trauma sistem saraf pusat atau diperkirakan IQ kurang dari 70 tidak diikutsertakan. Dari 31 remaja psikotik (tabel 2) yang disertakan; 16 (52%) gangguan skizofrenik, 10 (32%) gangguan psikosis YTT, 3 (10%) gangguan skizoafektif, 1 (3%) gangguan skizofreniform, dan 1 (3%) gangguan psikotik singkat. 23 (75%) telah mendapatkan pengobatan antipsikotik, yang mana 3 (13%) diantaranya menggunakan kombinasi generasi pertama dan kedua, 20 (87%) generasi kedua saja, namun tidak ada yang hanya menggunakan generasi pertama.

Kontrol sehat dipilih secara acak dari catatan populasi Norwegia dan dari sekolah-sekolah pada wilayah ditemukannya pasien, yang dicocokkan terhadap pasien pada jenis kelamin, umur, dan lamanya pendidikan ibu. Mereka di-screening terhadap masalah-masalah mental dengan menggunakan Mini International Neuropsychiatric Interview, dan didapatkan jumlah akhir 67 orang.

Instrumen Klinis

Penentuan diagnosis dengan modul A-D dari Structural Clinical Instrument of Diagnosis untuk gangguan aksis I (SCID-I) dari DSM-IV. Wawancara oleh psikolog klinis sebagai anggota peneliti, telah

- 1 -

dilatih menggunakan SCID. Penilaian psikopatologi dengan Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS) dan Global Assessment of Functioning (GAF) Scale (versi DSM-IV terpisah).

Neurokognisi

Penilaian neurokognitif oleh psikolog klinis memakai batere MATRICS dengan penambahan tes-tes IQ, yang meliputi 7 bidang berikut: Speed of Processing menggunakan tes-tes Category fluency, Symbol coding (Brief Assessment of Cognition in Schizophrenia), dan Trail making A. Attention/Vigilance menggunakan Continuous Performance Test, Identical Pairs (CPT-IP). Working Memory menggunakan tes-tes Letter-Number Span (Universitas Maryland), dan Spatial Span (Wechsler Memory Scale III). Verbal Learning menggunakan Hopkins Verbal Learning Test-Revised. Visual Learning menggunakan Brief Visuospatial Memory Test-Revised. Reasoning and Problem Solving dengan tes Mazes (Neuropsychological Assessment Battery [NAB]). Social Cognition menggunakan Mayer-Salovey-Caruso Emotional Intelligence Test (MSCEIT)---hanya bagian Managing Emotions (D & H) saja. Intelligence dengan Wechsler Abbreviated Scale of Intelligence (WASI).

Analisis Statistik

Analisis data menggunakan SPSS untuk Windows (versi 16.0) dengan memberlakukan metode Student t test untuk pembandingan kelompok dari data kontinu, chi square untuk data kategorikal, dan Pearson r untuk korelasi, dengan tingkat kemaknaan telah ditentukan pada P = .50. Untuk hal-hal tertentu dilakukan analisis satu arah dari variance (ANOVA) dan analisis multivariate dari covariance (MANCOVA).

Hasil

Pasien dengan skizofrenia secara bermakna lebih buruk dibandingkan subyek kontrol normal pada setiap ukuran, kecuali social cognition. Perbedaannya lebih besar pada bidang verbal learning, visual learning, dan working memory. 52% pasien menunjukkan kerusakan pada 2 atau lebih bidang dibawah rata-rata subyek normal, dimana 32% tergolong rusak sedang dan 20% sebagai rusak berat dibanding kontrol dengan persentase 12% dan 0%. Tidak ada perbedaan bermakna antara kelompok psikosis YTT dan kelompok skizofrenia spektrum sempit pada tes manapun, demikian pula antara kelompok tidak mendapat medikasi dan kelompok yang mendapat medikasi pada setiap tes.

Diskusi

Batere MATRICS jelas bisa membedakan antara pasien dan kontrol sehat pada setiap bidang kognitif kecuali social cognition dan dengan demikian harus dipandang sebagai suatu batere neurokognitif yang sensitif. Masing-masing tes yang membentuk batere juga berfungsi baik, mungkin kecuali pada MSCEIT yang boleh jadi tidak sensitif terhadap kelainan dalam social cognition pada kelompok ini.

Tidak ada perbedaan dalam tingkat kerusakan antara pasien dengan diagnosis skizofrenia sempit dan pasien dengan gangguan psikosis YTT. Namun hasil dari studi-studi lain menyatakan banyak area fungsi kognitif yang relatif bertahan, yang mengindikasikan bahwa tes-tes NP yang digunakan sebelumnya tidaklah cukup sensitif. Penemuan kami terhadap kerusakan dalam keseluruhan 4 urutan terbesar bidang neurokognitif (executive function, working memory, visual learning, dan verbal learning) mendukung studi yang mengimplikasikan keterlibatan baik hippocampal frontal maupun temporal dalam patofisiologi skizofrenia. Tidak ada perbedaan diantara kedua kelompok dalam social cognition yang diukur dengan MSCEIT, sehingga mungkin perlu dilengkapi dengan role-play test agar dapat menilai defisit social cognition pada kelompok ini. Juga tidak ditemukan adanya hubungan antara dosis harian dan tampilan kognitif, yang mengindikasikan bahwa pengobatan antipsikotik tidak dapat menjelaskan terjadinya tampilan kognitif yang buruk tersebut pada kelompok pasien.

Keterbatasan studi ini adalah bahwa skor IQ kelompok pasien secara bermakna lebih rendah dibandingkan pada kelompok kontrol, sehingga meragukan untuk menggunakan IQ sebagai variabel yang disebandingkan karena tidak dibantah lagi bahwa ini merupakan bagian yang tak terpisahkan

- 2 -

dari gangguan tersebut. Keterbatasan lainnya adalah bahwa kami tidak memiliki pengendalian yang adekuat terhadap efek-efek medikasi, serta belum tersedianya norma batere MATRICS untuk kelompok umur remaja. Sedangkan, kekuatan studi ini adalah bahwa batere MATRICS baru pertama kali digunakan pada populasi EOS.

Sebagai ringkasan, hasil studi ini menyarankan bahwa batere MATRICS adalah sensitif dalam mendeteksi perbedaan antara pasien EOS dan kontrol. Tes berbeda yang membentuk batere tersebut juga berfungsi dengan baik, dengan kemungkinan pengecualian pada MSCEIT yang boleh jadi tidak sensitif terhadap kelainan dalam social cognition pada kelompok ini.

- 3 -