Upload
others
View
4
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
©2017 MFMER | slide-1
NeuropsiquiatríaDeficiencia de vitamina B12
Dr. Christian Lachner
Congreso Internacional de Medicina InternaSan José, Costa Rica, junio 2017
©2017 MFMER | slide-2
Declaración
• Ninguna
©2017 MFMER | slide-3
Objetivos
• Repasar conceptos importantes de Vit B12
• Implicaciones neuropsiquiátricas
• Definir la deficiencia de cobalamina
• Abordaje y Tratamiento
©2017 MFMER | slide-4
Vitamina
• Nutriente
• Compuesto orgánico necesario para el organismo
• el organismo no lo puede sintetizar
• exógeno (dieta)
©2017 MFMER | slide-5
©2017 MFMER | slide-6
Wikipedia.org
©2017 MFMER | slide-7
Productos Lácteos
Cereales fortificados
Carnes
©2017 MFMER | slide-8
Vitamina B12 (Cobalamina)
• Recomendación diaria (RDA): 2.4 mcg/d
• Promedio ingesta en US 5–30 mcg/d
• Absorción < 50%
• ~1-5 mcg se absorben por difusión pasiva
• Reserva corporal (3-5mg)
• hígado: 50-90% (absorción E-H)
©2017 MFMER | slide-9
Flipper.diff.org
©2017 MFMER | slide-10
Absorción depende de…
• Nutrición
• Enzimas salivales
• HCl (pH), pepsina
• Células parietales (haptocorina (R)/TC I, FI)
• Función exocrina (proteasas pancreáticas)
• Integridad y motilidad intestinal (íleo-absorción)
• R- (cubilina) y Prot Transp (transcobalaminas)
• TCII (10%): única en llegar a R- celulares
©2017 MFMER | slide-11
Funciones (cofactor enzimático)
• Metilcobalamina (metionina sintetasa)
• HCis Metionina
• MTHF THF
• Síntesis nucleótidos y ADN
• BH4 Neurotransmisores (NT)
• Adenosilcobalamina
• MetilMalonil CoA Succinil CoA
• Metabolismo de lípidos y proteínas
• Síntesis de mielina
©2017 MFMER | slide-12
©2017 MFMER | slide-13
©2017 MFMER | slide-14
Deficiencia
• 3-40 % de Adultos Mayores
• Nutrición
• Patología GI
• Absorción
• Problemas de absorción: 70%
• Autoinmunes (anemia perniciosa): 15-20%
©2017 MFMER | slide-15
DeficienciaCbl – Folato
• Disminuye niveles de Metionina
• Síntesis ADN
• Neuropatía (mielinización?)
• Interfiere con la formación de THF
• Síntesis de ADN
©2017 MFMER | slide-16
Deficiencia de Cbl
• HCis
• Vasculotóxico (endotelio, coagulación)
• Proinflamatorio
• α-TNF, EGF (f. crecimiento epidermal)
• Neurotóxico (+ R-NMDA)
• MMA
• Alt. ácidos grasos (membrana neuronal)
• Deficiencia Funcional de Folatos
©2017 MFMER | slide-17
Factores de riesgo
Deficiencia Cbl
Genética
Nutrición Deficiente
Incremento en demandas
Malabsorción
Patología Gástrica
Patología Intestinales
Bacterias
Inmunológicas
Medicamentos
©2017 MFMER | slide-18
Lachner 2012
©2017 MFMER | slide-19
Medicamentos
• pH: PPIs, Antagonistas H2, Antiácidos
• Metformina
• Colchicina
• Colestiramina
• Anticonvulsivos
• Antibióticos
• NO2
©2017 MFMER | slide-20
Deficiencia deCobalamina
• Hallazgos Hematológicos
• Def Folato vs Cbl?
Wikimedia.org
Anemia Megaloblástica
Anemia Perniciosa
©2017 MFMER | slide-21
Deficiencia de Cobalamina (SNC)
• Disfunción Neurológica
• Síntesis de ADN
• Sistemas de NT (monoaminas)
• Tetrahidrobiopterina (BH4)
• Efectos vasculotóxicos
• HHC, MMA
• Deficiencia funcional de folatos
• HHC
• ↓ SAM
©2017 MFMER | slide-22
Hiperhomocisteinemia (HHC)
• Agonismo R-NMDA
• Estado de hipometilación (ADN)/apoptosis
• Inhibición de neurogénesis (hipocampo)
• Disminución de inhibición mediada por GABA
• Disfunción en la BHE
• Daños en la mielina
• Posibles hallazgos radiológicos
©2017 MFMER | slide-23
©2017 MFMER | slide-24
Lionel Ginsberg Pract Neurol 2011
©2017 MFMER | slide-25
Degeneración Subaguda CombinadaMédula Espinal
• Desmielinización de las columnas laterales y posteriores
• Parestesias
• Ataxia
• Propriocepción/vibración
• Disautonomía
• Alt. Reflejos profundos
• Incontinencia U/F
©2017 MFMER | slide-26
Jain 2014
©2017 MFMER | slide-27
Stoopler 2013
©2017 MFMER | slide-28
Síntomas Neuropsiquiátricos (SNP)
• Descripciones desde inicios XX
• Frecuentemente preceden hallazgos hematológicos
• Inciden hasta 50% en ptes con deficiencia
• Manifestaciones:
• Motoras
• Sensoriales
• Cognitivas
• Psiquiátricas
©2017 MFMER | slide-29
Síndromes Neuropsiquiátricos
• Psicosis
• Depresión
• Manía
• TOC
• Ansiedad
• Trastornos Neurocognitivos
• DFT
• Delirium
• T Mov (GB)
• Espasmos
• Convulsiones
• Leucoencefalopatía
• Cerebelo
©2017 MFMER | slide-30
Briani 2015
©2017 MFMER | slide-31
Roy 2015
©2017 MFMER | slide-32
Pinto 2014
©2017 MFMER | slide-33
©2017 MFMER | slide-34
Diagnóstico
• Niveles séricos (B12)
• ~200-900 pg/ml (parámetros hematológicos)
• ↑MMA? (IR, hipovolemia)
• Atbx? (FN?: ac. propiónico)
• ↑HC?
• Deficiencia Folatos?
• Niveles óptimos 400-500 pg/ml (ng/L)
©2017 MFMER | slide-35
Tratamiento: Cianocobalamina
• Toxicidad?
PO: 1000mcg/d
IM: 1000mcg/sem-mes
VS
©2017 MFMER | slide-36
Lachner 2012
©2017 MFMER | slide-37
Resumen y Recomendaciones
• Deficiencia Vit B12 es frecuente
• Factores de riesgo (absorción)
• SNP antes que manifestaciones hematológicas
• Niveles recomendables: 400-500 pg/ml
• Suplementar si B12 sérica ≤ 350 pg/ml
• PO 1000mcg/d * 3 meses
• IM 1000-5000 mcg c/sem-mes * 3 meses
• Evaluar cada 6-12 meses en población de riesgo
©2017 MFMER | slide-38
Gracias