Neurocognitive Impact of Carotid InterventionDr. León Valdivieso

Departamento de Cardiología IntervencionistaHospital Universitario Fundación Favaloro

Buenos Aires - Argentina

SOLACI 20128 – 10 de Agosto, México DF

Conflictos de interes:

Ninguno relacionado a esta presentación.

Objetivos de todo acto médico.

Salvar vidas.

Mejorar la calidad de vida mediante:

En el campo CV:Disminuyendo la angina.

Disminuyendo la necesidad de hospitalización o intervenciones (quirúrgica o percutánea)

Disminuyendo eventos mayores y menores (IAM, ICC).

Mejorando la capacidad funcional.

Salvar vidas.

Mejorar la calidad de vida mediante:

En el campo Neurovascular:

Disminuyendo eventos mayores y menores (stroke y IAT).

Mejorando la capacidad funcional (neuro-psicológica) ?

Objetivos de todo acto médico.

Estenosis CarotídeaEstenosis Carotídea

“Asintomática”: ~75%“Asintomática”: ~75%“Sintomática”: ~25%“Sintomática”: ~25%

Riesgo normalRiesgo normal Riesgo normalRiesgo normalAlto riesgoAlto riesgo Alto riesgoAlto riesgo

~10% ~25%~15% ~50%

Modified from M Jaff, 2007

Enfermedad Carotídea: presentación clínicaEnfermedad Carotídea: presentación clínica

No se considera el estado funcional

• Que sabemos de la cirugía?:Cirugía para estenosis carotídea

NASCET Collaborators. N Engl J Med 1994;325:445-453. ACAS. J Am Med Assoc 1995;273:1421-1428.

Endarterectomía CarotídeaEndarterectomía Carotídea

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Ninguno de esos estudios consideró las funciones ejecutivas en el seguimiento…

Antecedentes:

Aproximadamente 20% de strokes son atribuibles a estenosis carotídea.

Sin embargo, el número de pacientes asintomáticos a tratar con CEA para prevenir un stroke o muerte es alto (17 to 32).

Revascularización para Estenosis Carotídea Asintomática

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Podemos mejorar esto ????

• Muchos pacientes asintomáticos tienen defectos isquémicos en la CT (~20%).

• Se ha demostrado defectos de la perfusión cerebral en pacientes asintomáticos con estenosis carotídea severa 1.

• Los defectos en la CT presentes en pacientes asintomáticos pueden predecir nuevos eventos al seguimiento cuando hay obstrucciones del 60-99%2.

• Pero cual es el impacto sobre las funciones neurocognitivas? No hay respuestas definitivas...

1 Van der Heyden, t al. EuroIntervention. 2011 Apr;6(9):1091-7. .CT measurement of changes in cerebral perfusion in patients with asymptomatic carotid artery stenosis undergoing carotid stenting prior to cardiac surgery: "proof of principle”2Kakkos SK, et al, J Vasc Surg. 2009 Apr;49(4):902-9. Epub 2009 Feb 15.Silent embolic infarcts on computed tomography brain scans and risk of ipsilateral hemispheric events in patients with asymptomatic internal carotid artery stenosis.

Asintomáticos???Asintomáticos???

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High-Risk Asymptomatic Carotid Stenosis:Ulceration on 3-D Ultrasound vs. Transcranial Doppler Microemboli

High-Risk Asymptomatic Carotid Stenosis:Ulceration on 3-D Ultrasound vs. Transcranial Doppler Microemboli

Análisis prospectivo de 253 ptes con estenosis carotídea asintomática >60%

3-Year Outcomes(incidence)

> 3 Ulcers(4%)

< 3 Ulcers Microemboli(3%)

NO Microemboli

Stroke (%) 18.2 1.7 20.0 1.7

Stroke or Death (%) 18.2 2.1 13.3 1.7

Conclusión: La presencia de úlceras o microembolias identifica pacientes con estenosis carotídea asintomática que podrían beneficiarse de la revascularización más que del tratamiento médico óptimo solamente.

Madani A, et al. Neurology 2011;77:744-750

Eventos cerebrales silentes en estenosis carotídea asintomáticaEventos cerebrales silentes en estenosis carotídea asintomática

Jayasooriya G, et al. J Vasc Surg. 2011 Jul;54(1):227-36

Aim: to examine the evidence for subclinical microembolization and silent brain infarction in the prediction of stroke in asymptomatic carotid stenosis using transcranial Doppler (TCD), computed tomography (CT), and magnetic resonance imaging (MRI).

A specific pattern of silent CT infarctions was related to future stroke risk (odds ratio [OR] = 4.6; confidence interval [CI] = 3.0-7.2; P < .0001). There are no prospective MRI studies linking silent infarction and stroke risk.

Outcomes: 58 full text met inclusion criteria.

Follow-Up MicroemboliPositive

MicroemboliNegative

p

Stroke or TIA 28% 2% 0.001

Stroke 10% 1% 0.004

CONCLUSIONES:Hay evidencia de nivel 1 para el uso de TCD para detectar microembolización como una herramienta de estratificación de riesgo. Sien embargo, esta técnica requiere mayor investigación como herramienta de prevención del stroke y podría ser complementada con mejoramientos en las imágenes de la placa.

In-Hospital Results related to previous symptoms: n=746

Symptom Asymptom pNumber of Procedures (%) 231(21) 515 (69)With Distal Protection (%) 185 (80) 456 (88.5) 0.003

Procedure Success (%) 215 (93) 501 (97.3) 0.01Major Stroke (%) 9 (3.9) # 2 (0.4) 0.006Minor Stroke (%) 6 (2.6) # 8 (1.6) 0.3TIA (%) 8 (3.5) 3 (0.6) 0.005

Death (non-related to carotid stenting) 1 (0.5) 3 (0.8)* 1Related Death - 1 (0.2) 1Any Stroke or All Death (%) 16 (6.9) 13 (2.4)* 0.007Any Stroke or Related-Death (%) 15 (6.5) 11 (2.1) 0.005

Carotid Angioplasty – Fundación Favaloro ExperienceOctober 1995 – May 2011

Impacto de la revascularización carotídea sobre las Impacto de la revascularización carotídea sobre las funciones neurocognitivasfunciones neurocognitivas:

CAS y CEA están siendo comparadas en estudios randomizados usando la incidencia de stroke, IAM y mortalidad como end points primarios1.

Datos recientes sugieren que las funciones cognitivas pueden empeorar después de la CEA1.

No hay consenso en la literatura sobre el efecto de la revascularización sobre las funciones neurocognitivas2.

Un registro de CAS con 71 ptes demostró alguna mejoría en las funciones neurocognitivas, presumiblemente por mejoría de la perfusión del lóbulo frontal3.

1-Chogawala Z, et al. Cognitive outcomes after carotid revascularization: the role of cerebral emboli and hypoperfusion. Neurosurery 2008 Feb;62(2):385-95; discussion 393-5.

2-Berman L, et al. J Psychosom Res. 2007 Dec;63(6):599-612. Neurocognitive changes after carotid revascularization: a review of the current literature.

3-Mlekusch W, et al. Improvement of Neurocognitive Function After Protected CAS. Catheter Cardiovasc Interv. 2008 Jan 1;71(1):114-9

Cambios Neurocognitivos luego de Revascularización Carotídea:

una revisión de la literatura.

RESULTADOS: más de 22 estudios han sido publicados desde 1998.Diecisiete artículos evaluaron CEA, cuatro CAS y uno comparó CEA vs CAS.

8 estudios hallaron mejoría en humor y/o nivel cognitivo luego de la revascularización.11 estudios mostraron resultados mixtos, y 3 estudios hallaron deterioro.

Changes in Neuropsychological Performance

Following Carotid Artery Stenting in Asymptomatic Patients

Mendiz OA, Sposato L, Fabro M. et al. University Hospital, Favaloro Foundation. Buenos Aires.

Argentina

Objectivo

•Investigar cambios en el rendimiento neuropsicológico luego del stenting electivo en pacientes asintomáticos con estenosis carotídea severa.

• Ninguno tenía Stroke o TIA en los 6 meses previos. • Todos recibieron aspirina y clopidogrel desde al menos 5 días antes y mantenidos por al menos 1 mes.•Todos fueron estudiados basalmente y a los 3 meses con echo-Doppler, CT scan y evaluación neurológica y neuropsicológica.

MétodosPeriodo: Junio 2008 – Junio 2009

81 ptes sometidos a CAS por estenosis carotídea sintomática (≥70%) o asintomática (≥80%) con sistema de protección cerebral

Incluidos43 asintomáticos (53%)

47 procedimientos (4 ptes conbilateral carotid stenting en etapas)

Tests Cognitivos

General Cognitive Screening ACE (Addenbrooke Cognitive Examination)

Verbal memory Rey Auditory Verbal Learning Test (RAVLT)

Language Boston denomination Test

Atention Span of direct digits, Trail Making A

Executive functions Trail Making B (TMT-B), Span before digits, language fluency, WCST, number-leters (WAIS III)

Space-visual functions ACE-R (pentagon, cubs, clock tes), Rey figure, Matrix of WAIS

Process velocity (Subtests of follow-up symbols y Digital symbols- WAIS)

CI estimative Subtests of matrix and WAIS vocabulary

Premorbid intelligence WAT – Buenos Aires

Take decisions IGT

Clinical features n=43pts

Age (years) 71±8

Octogenarians 5 pts

Previous carotid endarterectomy 4 pts

Previous carotid Stenting 3 pts

Previous acute myocardial infarction 4 pts

Previous CABG 4 pts

End staged renal failure 4 pts

Población

0

5

10

15

20

25

30

35

40

HTA DBT TBQ DLP

CARDIOVASCULAR RISK FACTORS

Procedural Features

STENTS IMPLANTED

28

13

5

0

10

20

30

Variable Size n pts (%)

Predilatation balloon 3.5±0.9 mm 14 (30)

Mean Stent diameter 8.8±2 mm at 13±3.3 atm -

Mean Stent length 28±7 mm -

Postdilatation balloon 5.1±0.4 mm at 13±3.3 atm 43 (100)

WallStent Precise Protegé

ARTERIAS TRATADAS

26

21

5

2

0 5 10 15 20 25 30

RICA

LICA

VERT.

SUBC.

4 1

375 EPIFILTER

SPIDERANGIOGUARDMOMA

Resultados a 30 días

Evento N (%)Éxito Angiográfico 43 (100)

Éxito Clínico 42 (97.7)Muerte Relacionada 1 (2.3)

Stroke Mayor 1 (2.3)Stroke Menor 0

TIA 1 (2.3)

3-Month Clinical Follow-up

TIA -

Major Stroke -

Minor Stroke -

Related Death -

Non Related Death -

Acute Myocardial Infarction -

Urgent Surgery -

Statistically Significant Cognitive Tests

Include:

• Verbal Memory Tests (RAVLT)• RAVLT Delayed Test (RAVLT D)• Visual Memory Test (ROCF D)• Atention Test (TMT-B)• Cognitive Flexibility Test (WCST)• Information speed processing Test (IST)

3-Month F-U: Cognitive Tests Outcomes

Cognitive Feature

Preprocedure 3 months p

RALVT 27±16 36±19 <0.001

RALVT D 4.65±3.6 6.9±3.6 <0.001

ROCF D 24.3±14.4 27.3±14.9 <0.001

TMT-B 121.6±96.2 97.1±94.9 <0.001

WCST 2.15±2.1 3.6±2.16 0.013

IST 12.8±9.1 25.3±19.1 <0.001

Conclusiones

Nuestros resultados muestran que CAS mejora el rendimiento cognitivo en pacientes supuestamente asintomáticos, sugiriendo que tal naturaleza asintomática puede en efecto tapar el perfil cognitivo de esta población.

La valoración cognitiva de pacientes candidatos a CAS debería ser esencial para determinar los resultados de este tipo de procedimientos.

Impacto clínico potencial.

Es importante que los estudios que comparan CEA y CAS incluyan valoración de los resultados sobre funciones neurocognitivas.

Además, el entendimiento de los mecanismos que resultan en deterioro o en mejoría de las funciones neurocognitivas puede ser importante para diseñar una mejor estrategia de revascularización.

Thank you for your attention