Anestesia e Anestesia e neurochirurgia neurochirurgia pediatrichepediatriche

Dr. Dino PedrottiDr. Dino Pedrotti

U.O. Anestesia- T.I.U.O. Anestesia- T.I.

Ospedale S. Chiara Trento APSSOspedale S. Chiara Trento APSS

dp tndp tn 22

“…“…there being more differences there being more differences between a 2 day-old and a 2 between a 2 day-old and a 2 year-old, than a 2 year-old and a year-old, than a 2 year-old and a 20 year-old.” 20 year-old.” (Sumner Hatch, (Sumner Hatch,

Textbook of Paediatric Anaesthesia Practice)Textbook of Paediatric Anaesthesia Practice)

dp tndp tn 33

“…it’s not going to sleep that counts…it’s waking up intact.” (Anonimo)(Anonimo)

•Neuroanestesia pediatrica: “unica”,applicazione clinica su fisiopatologia del S.N. con potenziale, profonda influenza su circolazione cerebrale, metabolismo e volume intracranico

•Ottimizzare intervento chirurgico con qualita’ outcome

dp tndp tn 44

AnatomiaAnatomia

dp tndp tn 55

Anatomia/neurochirurgia Anatomia/neurochirurgia

• Conoscenza della anatomia, delle Conoscenza della anatomia, delle interazioni tra anestetici e fisiologia interazioni tra anestetici e fisiologia cerebrale cerebrale

• Nel periodo tra i 6 ed i 12 mesi di vita Nel periodo tra i 6 ed i 12 mesi di vita il nostro cervello cresce, in termini di il nostro cervello cresce, in termini di peso, dell’ 80%peso, dell’ 80%

• Lavoro equipe: anestesista, nch, Lavoro equipe: anestesista, nch, radiologoradiologo

dp tndp tn 66

Anatomia Anatomia cranio,cervello,midollocranio,cervello,midollo

• Nascita 330 gr circa = 10-15% totaleNascita 330 gr circa = 10-15% totale

• Entro 6 mesi raddoppioEntro 6 mesi raddoppio

• 1 anno 900 gr1 anno 900 gr

• 12 anni 1200-1400 gr = 2%12 anni 1200-1400 gr = 2%

• Neonato: midolloL3; a 8 Neonato: midolloL3; a 8 anni(adulto)L1-L2anni(adulto)L1-L2

• Fontanelle aperte Fontanelle aperte (ant. fino a 1 anno, suture (ant. fino a 1 anno, suture craniali si fondono in adolescenza)craniali si fondono in adolescenza)

dp tndp tn 77

Anatomia cervelloAnatomia cervello

• Nascita numero neuroni quasi Nascita numero neuroni quasi completa completa (crescita gliale, dendritica/sinapsi, (crescita gliale, dendritica/sinapsi,

mielinizzazione);mielinizzazione); numero globale cellule= 25%numero globale cellule= 25%

• Crescita differenziata Crescita differenziata (es cervelletto: (es cervelletto: completa in 1 anno, corteccia e midollo poicompleta in 1 anno, corteccia e midollo poi))

• Cervello 70-80%, sangue 5-10%, Cervello 70-80%, sangue 5-10%, liquor 10-15%liquor 10-15%

• Superficie cranio 25% Superficie cranio 25% (doppia di adulto)(doppia di adulto)

dp tndp tn 88

Fisiologia Fisiologia (CBF, CPP, CMRO2, CO2, (CBF, CPP, CMRO2, CO2,

O2, ICP)O2, ICP)

dp tndp tn 99

CBF=20% gittata=20% CBF=20% gittata=20% glucosio=20% ATPglucosio=20% ATP

• Deposito glicogeno cerebrale 3 minutiDeposito glicogeno cerebrale 3 minuti• Muscolo 10x e fegato 100x per unita’ Muscolo 10x e fegato 100x per unita’

di massadi massa• Consumo glucosio a 6 anni= Consumo glucosio a 6 anni=

6,8mg/100gr/’ (adulto 3,5)6,8mg/100gr/’ (adulto 3,5)• Consumo O2 (CMRO2) a 6 anni= Consumo O2 (CMRO2) a 6 anni=

5,8ml/O2/100gr/’ (adulto 5,5)5,8ml/O2/100gr/’ (adulto 5,5)• Aumentato metabolismo in bambiniAumentato metabolismo in bambini

dp tndp tn 1010

CBFCBFCerebral Blood FlowCerebral Blood Flow nelle varie fascie di nelle varie fascie di eta’eta’

• 40ml/100gr/’ neonato40ml/100gr/’ neonato

• 90ml/100gr/’ 6mesi90ml/100gr/’ 6mesi

• 100-110ml/100gr/’ 3-4 aa100-110ml/100gr/’ 3-4 aa

• 80ml/100gr/’ 9 aa80ml/100gr/’ 9 aa

• 50ml/100gr/’ adulto50ml/100gr/’ adulto

dp tndp tn 1111

CBF dipende da:CBF dipende da:

•CMRO2 CMRO2 Cerebral MetabolicRateO2Cerebral MetabolicRateO2

•CPP =MAP – press.venosa CPP =MAP – press.venosa cer. cer. con cranio intatto=ICPcon cranio intatto=ICP

•PaCO2PaCO2•PaO2PaO2•Altri fattoriAltri fattori

dp tndp tn 1212

Autoregolazione CBF (mantenere O2 costante con differenti valori

pressori)

dp tndp tn 1313

CBF, CPP e ischemia CBF, CPP e ischemia cerebralecerebrale

CBF CPPCBF CPPml/100gr/’ mm/Hgml/100gr/’ mm/Hg

50 10050 100

EEG normaleEEG normale

25 5025 50

20 20 4040 sofferenza neuroni/EEG anomalosofferenza neuroni/EEG anomalo 15 3015 30 attivita’ elettrica k.o./EEG piattoattivita’ elettrica k.o./EEG piatto

10 2010 20 stato di penombrastato di penombra

morte cerebralemorte cerebrale

CBF a 15 ml’/100gr/’=cessa att. elettrica

CBF 6-15=energia solo per integrita’ cellulare,no att. sinaptica, “penombra”

CBF<6=infarto irreversibile anche se subito riperfusione

dp tndp tn 1414

CBF resta uguale con MAP:CBF resta uguale con MAP:

• 40-90 mm/Hg neonati 40-90 mm/Hg neonati (animali)(animali)

• Non nota appieno bambiniNon nota appieno bambini

• 50-150 adulti50-150 adulti

Attenzione! Risposta non immediata (fino a 2 minuti)

dp tndp tn 1515

se CBF sopra/sotto i limiti ?se CBF sopra/sotto i limiti ?

• Dipende passivamente da CPP Dipende passivamente da CPP (CerebralPerfusion Pressure)(CerebralPerfusion Pressure)

• Se Se ↓ ↓ CBF = ipossia/ischemia CBF = ipossia/ischemia cerebralecerebrale

• Se Se ↑↑ CBF = edema (emorragia) CBF = edema (emorragia)

dp tndp tn 1616

CMRO2 CMRO2 (CerebralMetabolicRateO2)(CerebralMetabolicRateO2) nelle varie nelle varie fascie di eta’fascie di eta’

• 2,3 ml/O2/100gr/’ neonato2,3 ml/O2/100gr/’ neonato

• 5,2 3/12 anni5,2 3/12 anni

• 3-4 adulto3-4 adulto

Bambini =aumento metabolismo = piu’veloce ipossia-ischemia, coma, morte cerebrale

dp tndp tn 1717

CO2CO2

• CO2 = vasodilatazioneCO2 = vasodilatazione

• CO2 = vasocostrizioneCO2 = vasocostrizione• Tra 20 e 80 mm/Hg : Tra 20 e 80 mm/Hg : variazioni 1 mm/Hg variazioni 1 mm/Hg

CO2= 4% CBFCO2= 4% CBF

• Sopra 80 scarsa risposta vasodilatatoriaSopra 80 scarsa risposta vasodilatatoria

• Sotto 20 scarsa risposta vasocostrittrice Sotto 20 scarsa risposta vasocostrittrice (neonato variazioni a 15 mm\Hg)(neonato variazioni a 15 mm\Hg)

dp tndp tn 1818

O2O2

• CBF meno sensibile variazioni O2CBF meno sensibile variazioni O2• CBF non CBF non ↑↑ se O2 non se O2 non ↓↓ a 50 mm\Hg a 50 mm\Hg

(poi crescita esponenziale: 5X a 25 mm\Hg)(poi crescita esponenziale: 5X a 25 mm\Hg)

• Iperossia (adulto)= calo CBF 10 % Iperossia (adulto)= calo CBF 10 % • Neonato risposta pronta Neonato risposta pronta (maggiore (maggiore

affinita’ O2 Hb fetale? Eta’ sconosciuta quando affinita’ O2 Hb fetale? Eta’ sconosciuta quando risposta = adulto)risposta = adulto)

dp tndp tn 1919

Altri fattori/variabili su CBFAltri fattori/variabili su CBF

• ↑↑Ematocrito = Ematocrito = ↑↑viscosita’= viscosita’= meno CBFmeno CBF

• ↓↓Temperatura = Temperatura = ↓↓CBF e CMRO2CBF e CMRO2

• Immaturita’ simpatico neonatale Immaturita’ simpatico neonatale (“vasoparalisi” fisiologica = risposta variazioni CO2 incerta)(“vasoparalisi” fisiologica = risposta variazioni CO2 incerta)

dp tndp tn 2020

ICPICP (IntraCranialPressure)(IntraCranialPressure)

• Neonato 1-2 mm/Hg giorno nascita e Neonato 1-2 mm/Hg giorno nascita e minore di 0 nei gg. successivi minore di 0 nei gg. successivi (perdita liquidi, (perdita liquidi, ↓↓volume cerebrale; rischio emorragia cerebrale)volume cerebrale; rischio emorragia cerebrale)

• Bambini 2-4 mm/HgBambini 2-4 mm/Hg

• Adulti 8-18 mm/HgAdulti 8-18 mm/Hg• NB valori da supino NB valori da supino (eretto= -10mm/Hg (eretto= -10mm/Hg

adulto)adulto)

dp tndp tn 2121

Compliance intracranicaCompliance intracranica

ICP mm/hgICP mm/hg

8080

6060

4040

2020

00 volume intracranicovolume intracranico

dp tndp tn 2222

Obbiettivo Obbiettivo neuroanestesianeuroanestesia

•Controllo di CBFControllo di CBF e e CBV CBV (CerebralBloodVolume (CerebralBloodVolume

= controllo ICP, protezione = controllo ICP, protezione cervellocervello

dp tndp tn 2323

Manovre neuroprotezioneManovre neuroprotezione

• Testa sollevata 30Testa sollevata 30º=↑drenaggio venoso, ↓ º=↑drenaggio venoso, ↓ ICPICP

• Ventil. controllata PaCO2 Ventil. controllata PaCO2 →→ = o ↓ = o ↓

• Miorilassamento no tosse,movimenti ICPMiorilassamento no tosse,movimenti ICP

• Antiipts/diur. ↓% edema,ischemia, Antiipts/diur. ↓% edema,ischemia, emorragia emorragia

• Anticonvulsivi epilessia e ↑ ICPAnticonvulsivi epilessia e ↑ ICP

• Ipotermia ↓CMRO2 e CMRglucosioIpotermia ↓CMRO2 e CMRglucosio

dp tndp tn 2424

FarmacologiaFarmacologia

dp tndp tn 2525

NeurofarmacologiaNeurofarmacologia

• Neonato= immaturita’mielinizzazione Neonato= immaturita’mielinizzazione e BEE (permeabilita’ farmaci e BEE (permeabilita’ farmaci liposolubili, <MAC rispetto lattanti ed liposolubili, <MAC rispetto lattanti ed oltre)oltre)

• Ristretto margine sicurezzaRistretto margine sicurezza

• ↑ ↑ sensibilita’ sedativi, oppiacei, sensibilita’ sedativi, oppiacei, ipnoticiipnotici

• Non studi pediatrici su CBF e CMRO2Non studi pediatrici su CBF e CMRO2

dp tndp tn 2626

Farmaci anesteticiFarmaci anestetici

•ENDOVENOSIENDOVENOSI = = alterano “poco” alterano “poco” CBF e ICP CBF e ICP (tranne ketamina = vasodilatatrice, (tranne ketamina = vasodilatatrice, ↑↑ 50-60% !),50-60% !),

oppioidi ok

•INALATORIINALATORI = = vasovasodilatatoridilatatori (minimizzare (minimizzare usando basse concentrazioni e iperventilazione, evitare se ICP e usando basse concentrazioni e iperventilazione, evitare se ICP e compliance cranica compromesse)compliance cranica compromesse)

dp tndp tn 2727

Alogenati, CBF, bambiniAlogenati, CBF, bambini

• ↑ ↑ risposta vapori in pediatriarisposta vapori in pediatria

• Massima vasodilatazione cerebrale a Massima vasodilatazione cerebrale a minori %minori %

• Desfluorane: basso coefficiente Desfluorane: basso coefficiente ripartizione ma massimo effetto ripartizione ma massimo effetto vascolarevascolare

• Sevo e isofluorane OKSevo e isofluorane OK

dp tndp tn 2828

Anestetici: CMRO2, CBF,ICPAnestetici: CMRO2, CBF,ICP

Propofol ▼▼ mantenuta ▼ ▼▼ Thiopentale ▼▼ mantenuta ▼▼ ▼▼ Oppioidi ▬ mantenuta ▬ ▬Lidocaina ▼▼ mantenuta ▼Benzodiazepine ▼ mantenuta ▼ ▼Ketamina ▬ sconosciuta ▲▲ ▲▲ Protossido azoto ▲ mantenuta ▲ ▲Isoflurane ▲ mantenuta ▲ ▲ Alotano ▲▲ abolita (2 MAC) ▲▲ ▲ Sevoflurano ▲ mantenuta ▲ ▲Desflurano ▲ mantenuta ▲ ▲

Anestetico CMRO2 Autoregolazione CBF ICP

dp tndp tn 2929

MAC, attivita’ midollareMAC, attivita’ midollare

• MAC puo’ non rappresentare lo stato di MAC puo’ non rappresentare lo stato di veglia (movimento= risposte midollari veglia (movimento= risposte midollari riflesse e non sempre cortico dipendente)riflesse e non sempre cortico dipendente)

• Ratti decorticati: MAC=animali saniRatti decorticati: MAC=animali sani• Se circolazione corticale e midollare Se circolazione corticale e midollare

separate: livelli anestetici midollo + separate: livelli anestetici midollo + importanti in abolizione movimentoimportanti in abolizione movimento

• Attivita’: anestesia midolloAttivita’: anestesia midollo→ attivita’ → attivita’ corticale (effetto sedativo an. corticale (effetto sedativo an. subaracnoidea)subaracnoidea)

dp tndp tn 3030

CurariCurari

• DepolarizzantiDepolarizzanti: succinilcolina (iperK, : succinilcolina (iperK, aritmie, CBF?, ICP?,) = in urgenzaaritmie, CBF?, ICP?,) = in urgenza

• Non depolarizzantiNon depolarizzanti: attenzione a : attenzione a ↑ ↑ sensibilita’se assunzione acuta sensibilita’se assunzione acuta anticovulsivanti, ↑ resistenza se anticovulsivanti, ↑ resistenza se assunzione cronica assunzione cronica (tranne mivacurium e (tranne mivacurium e atracurium)atracurium)

dp tndp tn 3131

Vasodilatatori, ipot. Vasodilatatori, ipot. controllata controllata ((raroraro))

• Vasodilatatori diretti: Vasodilatatori diretti: ↑↑ CBF e CBF e ICP, nitroprussiato ICP, nitroprussiato 1/1/γ/kg/’γ/kg/’ okok

• Vasodilatatori indiretti: = Vasodilatatori indiretti: = ↓↓CBF e CBF e ICP, ok labetalolo ICP, ok labetalolo 0,125-0,25 mg/kg0,125-0,25 mg/kg, , propranololo propranololo 0,05-0,1mg/kg0,05-0,1mg/kg , esmololo , esmololo 100-100-

500500γ/kg poi 50-300γ/kg/’γ/kg poi 50-300γ/kg/’, , attenzione trimethaphan (midriasi,cicloplegia, attenzione trimethaphan (midriasi,cicloplegia,

ecc)ecc)

dp tndp tn 3232

AnestesiaAnestesia

•Pre-operatorioPre-operatorio

•Intra-Intra-•Post-Post-

dp tndp tn 3333

Pre-operatorioPre-operatorio

dp tndp tn 3434

Valutazione preoperatoriaValutazione preoperatoria

1.1. Anamnesi-esame obiettivoAnamnesi-esame obiettivo

• Segni ridotta compliance o Segni ridotta compliance o ↑↑ICPICP

1.1. Rischio rigurgito/aspirazioneRischio rigurgito/aspirazione

2.2. Posizione pz. su letto operatorioPosizione pz. su letto operatorio

3.3. Esami ematiciEsami ematici

dp tndp tn 3535

Anamnesi, e.o., posizione Anamnesi, e.o., posizione sedutaseduta• Farmaci: anticonvulsivi (curari), steroidi Farmaci: anticonvulsivi (curari), steroidi

(pre e post,soppressione asse (pre e post,soppressione asse surrenalico)surrenalico)

• E.O.: vie aeree,stato cardiovascolare, E.O.: vie aeree,stato cardiovascolare, idratazione, status neurologico (GCS idratazione, status neurologico (GCS pediatrico) pediatrico)

NB murmure/soffio sistolico e NB murmure/soffio sistolico e posizione seduta= posizione seduta= cardiologo/ecocardio (embolia gassosa)cardiologo/ecocardio (embolia gassosa)

dp tndp tn 3636

GCS pediatricoGCS pediatrico

• 3-15 punti, risposta Motoria, Verbale e 3-15 punti, risposta Motoria, Verbale e Apertura occhi (come adulto)Apertura occhi (come adulto)

• Eta’ < e > di 5 anni (risposta M a Eta’ < e > di 5 anni (risposta M a tatto o dolore), (Ped.GCS modificato tatto o dolore), (Ped.GCS modificato a< e> 1 anno)a< e> 1 anno)

• Dolore evocato da forte pressione Dolore evocato da forte pressione regione sovraorbitaria, tranne che per regione sovraorbitaria, tranne che per M4 (si schiaccia un unghia con matita )M4 (si schiaccia un unghia con matita )

•M4M4 segno + affidabile di funzione segno + affidabile di funzione cerebralecerebrale

dp tndp tn 3737

Compliance intracranicaCompliance intracranica

ICP mm/hgICP mm/hg

8080

6060

4040

2020

00 volume intracranicovolume intracranico

dp tndp tn 3838

↓↓compliance,compliance,↑↑ICPICP

• Anamnesi (cefalea posturale, Anamnesi (cefalea posturale, irritabilita’…) irritabilita’…) vedi tab. successivavedi tab. successiva

• GCS pediatrico correlato con outcomeGCS pediatrico correlato con outcome

• In adulto GCS<6 = ipts intracranica In adulto GCS<6 = ipts intracranica acutaacuta

dp tndp tn 3939

Segni ipts cranica lattanti e Segni ipts cranica lattanti e bambinibambini

lattanti bambini lattanti e bambini

irritabilita’ cefalea coscienza letargicafontanelle bombee’ diplopia paralisi III e VI n.c.suture aperte papilledema sguardo in basso (segno macrocefalia vomito del sole nascente) triade di Cushing diametro pupille

NB triade Cushing = ipertensione, bradicardia, midriasi fissa= segni tardivi di imminente erniazione

dp tndp tn 4040

Rischio rigurgito, Rischio rigurgito, aspirazioneaspirazione

Rifiuto cibo e vomito (mattutino) Rifiuto cibo e vomito (mattutino) ovvero ovvero

vomito protratto = ipts vomito protratto = ipts →→induzione induzione

rapida= rapida= urgenza

dp tndp tn 4141

Esami ematiciEsami ematici

• Emocromo, coagulazione, funzione Emocromo, coagulazione, funzione epatica e renaleepatica e renale

• Elettroliti (vomito, disidratazione, Elettroliti (vomito, disidratazione, mannitolo, diuretici, SIADH)mannitolo, diuretici, SIADH)

• Prova crociataProva crociata

• (Visita cardiologica/ecocardio)(Visita cardiologica/ecocardio)

dp tndp tn 4242

IntraoperatorioIntraoperatorio

dp tndp tn 4343

PreanestesiaPreanestesia

• Normale ICP = midazolam Normale ICP = midazolam 0,5-1 mg/kg p.o.0,5-1 mg/kg p.o. (temazepam 0,5 mg/kg)

• Aumentata ICP,ipotonia,depressione SNC Aumentata ICP,ipotonia,depressione SNC = monitorare pz. (eccessiva sedazione = = monitorare pz. (eccessiva sedazione = rischio coning)rischio coning)

• Malformazioni vascolari (bambini grandi) = Malformazioni vascolari (bambini grandi) = β bloccanti (propranololo orale β bloccanti (propranololo orale 0,25 mg/kg x 4/die0,25 mg/kg x 4/die, ,

esmololo esmololo 500γ/kg→50-200γ/kg/’500γ/kg→50-200γ/kg/’))• Ketamina? pz. senza vena, non Ketamina? pz. senza vena, non

collaborantecollaborante

dp tndp tn 4444

InduzioneInduzione

• Compromesso tra teorici vantaggi Compromesso tra teorici vantaggi farmaci e soggetto non collaborantefarmaci e soggetto non collaborante

• Minimizzare rischio ipts endocranicaMinimizzare rischio ipts endocranica

• Se urgenza nch. = ipts,Se urgenza nch. = ipts, (controllo vedi succ.)(controllo vedi succ.) e e rigurgito (vena…!)rigurgito (vena…!)

dp tndp tn 4545

Induzione, laringoscopiaInduzione, laringoscopia

• Stabilità emodinamica: fentanil meglio Stabilità emodinamica: fentanil meglio remiremi

• Contro remi: Contro remi: ↓↓MAP e CBF al bolo, non MAP e CBF al bolo, non previenepreviene ↑rapido CBF in intubazione↑rapido CBF in intubazione

• Pro remi: CSHT costante,minima influenza Pro remi: CSHT costante,minima influenza su risposta CO2, “ideale” per su risposta CO2, “ideale” per mantenimentomantenimento

dp tndp tn 4646

Controllo Controllo ↑ ICP↑ ICP

• Mannitolo Mannitolo 0,25-0,5 mg/kg0,25-0,5 mg/kg

• Furosemide Furosemide 0,25-1 mk/kg0,25-1 mk/kg

• Salina ipertonica 3% ?? Salina ipertonica 3% ?? 1-2ml/kg1-2ml/kg (rebound, (rebound, iperNa)iperNa)

• Steroidi (neoplasia)Steroidi (neoplasia)

dp tndp tn 4747

Se Se nonnon vena… vena…

• Tiopentale 10% 20-25 mg/kg rettale ; Tiopentale 10% 20-25 mg/kg rettale ; (5’-10’ di attesa)(5’-10’ di attesa)

• Induzione inalatoria: sevo (attenzione Induzione inalatoria: sevo (attenzione a non superare 1 MAC)a non superare 1 MAC)

• Ketamina ?? 5mg/kg/im Ketamina ?? 5mg/kg/im

dp tndp tn 4848

CurariCurari

• Meglio vecuronio/rocuronio Meglio vecuronio/rocuronio (no istamino (no istamino liberatori)liberatori)

• Rigurgito = succi, (rocuronio alte Rigurgito = succi, (rocuronio alte dosidosi=1 ora!=1 ora!))

• Laringoscopia: fentanil e derivati, Laringoscopia: fentanil e derivati, lidocaina lidocaina 1,5 mg/kg1,5 mg/kg; ; NB! Almeno 2’ NB! Almeno 2’ primaprima

• Tubo tracheale armatoTubo tracheale armato

dp tndp tn 4949

Anestesia intraoperatoriaAnestesia intraoperatoria

• Infiltrazione scalpo Infiltrazione scalpo (bupi 0,25% con (bupi 0,25% con

adrenalina 1:200.000adrenalina 1:200.000 0,5 ml/kg0,5 ml/kg ) )

• Alogenati 1 MAC (Alogenati 1 MAC (↑ CBF, CBV, ICP ↑ CBF, CBV, ICP dose dipendente) dose dipendente)

• TIVA es. fentanil TIVA es. fentanil 5-10 γ/kg→ 1-3γ/kg/h5-10 γ/kg→ 1-3γ/kg/h, in , in genere genere tutti oppioidi OK

• Ipts intracranica? Iperventilazione (CO2

30mm/Hg) diuretici, controllo pressione arteriosa

dp tndp tn 5050

Posizionamento paziente 1Posizionamento paziente 1

• Nch. Nch. →→lunga duratalunga durata

• Protezione articolazioni, Protezione articolazioni, occhi,eccocchi,ecc

• Poca visibilita’ pz. in chirurgia Poca visibilita’ pz. in chirurgia pediatricapediatrica

dp tndp tn 5151

Posizionamento paziente 2Posizionamento paziente 2

• Pz. supino: craniotomia parietale, Pz. supino: craniotomia parietale, shunt v.p., testa sollevata30shunt v.p., testa sollevata30ºº

• Pz. prono: chir. spinale, Pz. prono: chir. spinale, mieloencefalocele)mieloencefalocele)

• Pz. seduto/semiseduto Pz. seduto/semiseduto (vedi succ.) (vedi succ.) (fossa (fossa post.)post.)

dp tndp tn 5252

Posizione seduta 1Posizione seduta 1

1.1. < 3-4 aa. = prona ; > 3-4 aa.= < 3-4 aa. = prona ; > 3-4 aa.= sedutaseduta

2.2. Estrema flessione collo: Estrema flessione collo:

→ → kinking tubo = tubo armatokinking tubo = tubo armato

→ ↓ → ↓ ritorno venoso/linfatico lingua ritorno venoso/linfatico lingua (macroglossia) = no cannula (macroglossia) = no cannula pediatrica durante posizionamentopediatrica durante posizionamento

dp tndp tn 5353

Posizione seduta 2Posizione seduta 2

• Complicanze Complicanze precoci precoci (vedi dopo)(vedi dopo)

• Complicanze Complicanze tardivetardive (patogenesi non (patogenesi non chiara)chiara)

• sindr. fossa posteriore = atassia, irritabilita’, sindr. fossa posteriore = atassia, irritabilita’, cecita’cecita’

• mutismo cerebellare, incapacita’ alimentarsimutismo cerebellare, incapacita’ alimentarsi

dp tndp tn 5454

Vantaggi chirurgoVantaggi chirurgo

•Migliore accessibilita’Migliore accessibilita’

•Comodita’ microscopioComodita’ microscopio

•Livello testa sopra cuore Livello testa sopra cuore (migliore drenaggio venoso, (migliore drenaggio venoso, ↓ ↓ perdite e edema)perdite e edema)

dp tndp tn 5555

Svantaggi anestesistaSvantaggi anestesista

• Protezione zone compressioneProtezione zone compressione

• Instabilita’ c.v. in posizionamento :Instabilita’ c.v. in posizionamento :

• Spostamento in 3-5’, 5ml/kg infusioniSpostamento in 3-5’, 5ml/kg infusioni

• utilizzo calze elasticheutilizzo calze elastiche

• no propofol?, oppioidi, alogenati a 1 no propofol?, oppioidi, alogenati a 1 MACMAC

• VAE VAE (VenousAirEmbolism)(VenousAirEmbolism)

dp tndp tn 5656

Monitoraggio Monitoraggio intraoperatoriointraoperatorio

• Monitoraggio standardMonitoraggio standard

• Temperatura 36-36,5 CTemperatura 36-36,5 Cºº (modesta (modesta ipoipotermia 34-36 Ctermia 34-36 Cºº))

• Cannula arteriosa se perdite Cannula arteriosa se perdite > 10% > 10% in 15’in 15’

• Neurofisiologico Neurofisiologico (vedi dopo)(vedi dopo)

• CVC CVC (vedi dopo)(vedi dopo)

dp tndp tn 5757

Monitoraggio Monitoraggio neurofisiologico1neurofisiologico1• EEG: ischemia cerebrale (EEG: ischemia cerebrale (↓ attivita’ alta ↓ attivita’ alta

frequenza, onde lente δ)frequenza, onde lente δ)• Potenziali evocati somatosensoriali: Potenziali evocati somatosensoriali:

colonne posteriori, ascendenticolonne posteriori, ascendenti• Potenziali evocati motori:colonne Potenziali evocati motori:colonne

anteriori,discendentianteriori,discendenti• Doppler transcranico: sperimentaleDoppler transcranico: sperimentale• Ossimetria transcraniale cerebrale Ossimetria transcraniale cerebrale

(futuro…) molto sensibile(futuro…) molto sensibile• NonNon linee guida internazionali… linee guida internazionali…

dp tndp tn 5858

Monitoraggio Monitoraggio neurofisiologico 2neurofisiologico 2

• EEG adulto EEG adulto sveglio onde onde α elevata frequenza, in α elevata frequenza, in sonno ↓frequenza, ↑ voltaggio, in ↓frequenza, ↑ voltaggio, in REM: sogno, , respiro irregolare ECG simile alla vegliarespiro irregolare ECG simile alla veglia

• EEG lattante irregolare, simile adulto a 6-8 anniEEG lattante irregolare, simile adulto a 6-8 anni

• Monitor (EEG adulto) non adatto in pediatria Monitor (EEG adulto) non adatto in pediatria • BiSpectralIndex basso anche in anestesia BiSpectralIndex basso anche in anestesia

“leggera” “leggera” (ECG bambino (ECG bambino < ampiezza di adulto a comparabili dosi)< ampiezza di adulto a comparabili dosi)

dp tndp tn 5959

CVCCVC

• Vena giug. int.o est., succlavia, Vena giug. int.o est., succlavia, femoralefemorale

• Aspirazione aria in VAE (33% Aspirazione aria in VAE (33% successi…, infusioni, PVC)successi…, infusioni, PVC)

• Vena giug. Vena giug. internainterna da evitare se da evitare se rischio ipts. endocranica= rischio ipts. endocranica= ↓ ritorno ↓ ritorno venoso e ↑ ICPvenoso e ↑ ICP

dp tndp tn 6060

VAEVAE

• pz. seduto= gradiente idrostatico pz. seduto= gradiente idrostatico significativo significativo (rara in supino o laterale)(rara in supino o laterale)

• vene non collabiscono (connessioni vene non collabiscono (connessioni tra dura e osso)tra dura e osso)

• bambinibambini ↑ frequenza ipotensione ↑ frequenza ipotensione embolica e ↓ % aspirazioneembolica e ↓ % aspirazione

• 70-80% in chirurgia sinostosi con 30 70-80% in chirurgia sinostosi con 30 % ripercussioni emodinamiche% ripercussioni emodinamiche

dp tndp tn 6161

Fisiopatologia VAEFisiopatologia VAE

• Vasocostrizione polmonareVasocostrizione polmonare

• Disaccoppiamento Disaccoppiamento ventilazione/perfusioneventilazione/perfusione

• ↑ ↑ spazio mortospazio morto

• Improvvisa ↓ end-tidal CO2Improvvisa ↓ end-tidal CO2• Embolia gassosa paradossa Embolia gassosa paradossa (vedi dopo)(vedi dopo)

dp tndp tn 6262

Embolia gassosa paradossaEmbolia gassosa paradossa

• Nel 20% bambini foro ovale pervioNel 20% bambini foro ovale pervio

• Se difetto settale atrio o ventricoloSe difetto settale atrio o ventricolo

→ → cuore sinistro → circolo sistemico cuore sinistro → circolo sistemico → embolia cerebrale o infarto → embolia cerebrale o infarto miocardiomiocardio

dp tndp tn 6363

Metodiche-diagnosi VAEMetodiche-diagnosi VAE

• Ecocardio transesofagea Ecocardio transesofagea (vedi dopo)(vedi dopo)

• Eco Doppler Eco Doppler (vedi dopo)(vedi dopo)

• End-tidal CO2 e N End-tidal CO2 e N (vedi dopo)(vedi dopo)

• Pressioni arteria polmonarePressioni arteria polmonare

• CVPCVP

• Stetoscopio esofageoStetoscopio esofageo

• Pressione arteriosaPressione arteriosa

dp tndp tn 6464

Eco-, CO2, VAE Eco-, CO2, VAE

• Ecocardio= estremamente sensibile Ecocardio= estremamente sensibile (anche emboli insignificanti), sensibile a (anche emboli insignificanti), sensibile a “paradossa”, operatore esperto, difficile in “paradossa”, operatore esperto, difficile in lattanti (voluminoso)lattanti (voluminoso)

• Eco Doppler= estremamente sensibile Eco Doppler= estremamente sensibile (troppo?), interazioni durante diatermo(troppo?), interazioni durante diatermo

→ → molti ospedali utilizzano molti ospedali utilizzano capnografiacapnografia

dp tndp tn 6565

VAE significativaVAE significativa

• Effetti c.v.= Effetti c.v.= ↓ pressione arteriosa ↓ pressione arteriosa >10% , aritmie>10% , aritmie

• Emboli > 0,5 ml/kg/’Emboli > 0,5 ml/kg/’

• End-tidal CO2 a 15-20 o menoEnd-tidal CO2 a 15-20 o meno

• 407 interventi consecutivi su fossa 407 interventi consecutivi su fossa cranica posteriore GOSH→ VAE 9%, cranica posteriore GOSH→ VAE 9%, ipotensione 2%, nessun danno ipotensione 2%, nessun danno permanentepermanente

dp tndp tn 6666

Trattamento VAETrattamento VAE

• Informare chirurgoInformare chirurgo

• Compressione giugulareCompressione giugulare

• Eventuale sospensione protossido Eventuale sospensione protossido NN

• O2 al 100%O2 al 100%

• Eventuale aspirazione (successo Eventuale aspirazione (successo nel 30-40%)nel 30-40%)

• Abbassare testaAbbassare testa• PEEP inutile PEEP inutile (insufficiente anche a 15cmH20)(insufficiente anche a 15cmH20)

dp tndp tn 6767

Pressione Pressione arteriosaarteriosa→→CBFCBF→→ICPICP

La circolazione cerebrale La circolazione cerebrale (automantenimento) (automantenimento) ↓ in presenza ↓ in presenza patologia cerebrale o vapori→ CBF patologia cerebrale o vapori→ CBF segue pressione arteriosa, per cui…segue pressione arteriosa, per cui…

dp tndp tn 6868

Pressione art.,CBF, ICP 2Pressione art.,CBF, ICP 2

• Evitare preanestesia pesante, farmaci Evitare preanestesia pesante, farmaci vasodilatatorivasodilatatori

• Evitare sbalzi pressoriEvitare sbalzi pressori• Evitare ostruzioni ritorno venoso Evitare ostruzioni ritorno venoso

(posizionamento)(posizionamento)• Ipervent. seIpervent. se↓pressione↓pressione (minima CO2= 30)(minima CO2= 30)

• Disidratazione (in crisi acuta)Disidratazione (in crisi acuta)• ↓ ↓ edema cerebrale (steroidi in edema cerebrale (steroidi in

neoplasia)neoplasia)

dp tndp tn 6969

Se ipotensione controllata Se ipotensione controllata (rara)(rara)

• Es.: chirurgia vascolare, craniofaccialeEs.: chirurgia vascolare, craniofacciale

• MAP non MAP non < 30-40% valori iniziali, in < 30-40% valori iniziali, in ogni caso se < 6 mesi eta’→ 40 mm/Hgogni caso se < 6 mesi eta’→ 40 mm/Hg

> 6 mesi> 6 mesi eta’ eta’→ 50 mm/Hg→ 50 mm/Hg

• Ipotensivi : evitare vasodilatatori Ipotensivi : evitare vasodilatatori (nitroprussiato, nitroglicerina,ecc) (nitroprussiato, nitroglicerina,ecc)

megliomeglio propranololo,esmololo, propranololo,esmololo, labetalololabetalolo

dp tndp tn 7070

Controllo temperaturaControllo temperatura

• Percentuale superficie corporea testa Percentuale superficie corporea testa ≠ ≠ adultoadulto

• Modesta Modesta ipoipotermia (34-36 C) = termia (34-36 C) = cerebroprotezione, cerebroprotezione, ↓ 1 C= ↓ 7% CMRO2↓ 1 C= ↓ 7% CMRO2, , utile in tr. cranico e chir. vascolare (ischemie utile in tr. cranico e chir. vascolare (ischemie temporanee)temporanee)

• IperIpertermia: anche 1-2 C = peggiore termia: anche 1-2 C = peggiore outcome = raffreddare attivamente outcome = raffreddare attivamente

• Attenzione a risveglio (brivido, ipts, brivido)Attenzione a risveglio (brivido, ipts, brivido)

dp tndp tn 7171

Gestione infusioni Gestione infusioni operatorieoperatorie

• Stima perdite ematiche difficileStima perdite ematiche difficile

• Sovraidratazione (se ipoosmolari) = Sovraidratazione (se ipoosmolari) = edema cerebraleedema cerebrale

• Diuretici =possibili distubi elettroliticiDiuretici =possibili distubi elettrolitici• BEE BEE ( BarrieraEmatoEncefalica vedi dopo)( BarrieraEmatoEncefalica vedi dopo)

dp tndp tn 7272

BEE, se sana …BEE, se sana …

BEE = endotelio capillari cerebrali connesso BEE = endotelio capillari cerebrali connesso strettamente, ovvero membrana lipidica strettamente, ovvero membrana lipidica (interfaccia) tra cellule capillari e fluido (interfaccia) tra cellule capillari e fluido extracellulareextracellulare

• Agisce come barriera a molecole polari Agisce come barriera a molecole polari idrosolubili (es. albumina, mannitolo), no idrosolubili (es. albumina, mannitolo), no se molecole con trasporto attivo (glucosio, se molecole con trasporto attivo (glucosio, AA)AA)

• Ioni “lenti” = emivita equilibrio 2-4 oreIoni “lenti” = emivita equilibrio 2-4 ore• H2O passa per gradiente osmoticoH2O passa per gradiente osmotico

dp tndp tn 7373

BEE, se interrotta…BEE, se interrotta…

• Es. tr. cranico, emorragia.tumore, ipts, Es. tr. cranico, emorragia.tumore, ipts, stato epiletticostato epilettico

• Movimento H2O diventa funzione Movimento H2O diventa funzione pressione idrostaticapressione idrostatica

• ↑ ↑ permeabilita’ Na, albumina, permeabilita’ Na, albumina, mannitolo…mannitolo…

• Nella maggioranza lesioni cerebrali Nella maggioranza lesioni cerebrali solo solo piccolapiccola percentuale BEE viene lesa percentuale BEE viene lesa

dp tndp tn 7474

Liquidi i.o., preliminareLiquidi i.o., preliminare

• Tutti i pz. postchirurgici=Tutti i pz. postchirurgici=↑ ↑ aldosterone e ADH= ritenzione aldosterone e ADH= ritenzione liquidiliquidi

• Minime evidenze benefici Minime evidenze benefici restrizione fluidi in nchrestrizione fluidi in nch

• Anche se ipovolemia= ↓ CBFAnche se ipovolemia= ↓ CBF

• Esperienza clinica= ↑ PaO2 con Esperienza clinica= ↑ PaO2 con buona idratazionebuona idratazione

dp tndp tn 7575

Colloidi, cristalloidi 1Colloidi, cristalloidi 1

• Osmolarita’ (non pressione colloido Osmolarita’ (non pressione colloido osmotica) determina passaggio H2O in osmotica) determina passaggio H2O in BEE intattaBEE intatta

• Se BEE interrotta: se albumina = < Se BEE interrotta: se albumina = < ↓ ↓ edema cerebrale vs. cristalloidiedema cerebrale vs. cristalloidi

• NON definito liquido migliore (vantaggi e NON definito liquido migliore (vantaggi e svantaggi, ± simili) svantaggi, ± simili) vedi dopovedi dopo

• NON usare ipotoniche (es. glucosio 5%) NON usare ipotoniche (es. glucosio 5%)

→ → edema, ischemia cerebraleedema, ischemia cerebrale

dp tndp tn 7676

Colloidi, cristalloidi 2Colloidi, cristalloidi 2

• Maggior parte dei lavori= gradienti Maggior parte dei lavori= gradienti pressione pressione osmoticaosmotica piu’ importanti che piu’ importanti che pressione oncoticapressione oncotica→ meglio → meglio cristalloidicristalloidi

• Fisiologica (308 mOsm/L) lieve ipertonicaFisiologica (308 mOsm/L) lieve ipertonica

• Ringer lattato (273 mOsm/L) lieve ipot.Ringer lattato (273 mOsm/L) lieve ipot.

• Alternare se fluidi elevatiAlternare se fluidi elevati

dp tndp tn 7777

Diuretici, mannitolo 1Diuretici, mannitolo 1

• ↑ ↑ osmolarita’= ↓ H2O cerebrale 1-osmolarita’= ↓ H2O cerebrale 1-2% !!!2% !!!

• Meno efficace se lesioni BEEMeno efficace se lesioni BEE

• ↓ ↓ viscosita’ e rigidita’ g.r. (migliora viscosita’ e rigidita’ g.r. (migliora microcircolo)microcircolo)

• ↓ ↓ Hct, ipoNa, iperK (dopo 2 gr/kg)Hct, ipoNa, iperK (dopo 2 gr/kg)• Migliore terapia se ↑ICP con ischemia Migliore terapia se ↑ICP con ischemia

(ad elevata estrazione O2)(ad elevata estrazione O2)

dp tndp tn 7878

Mannitolo 2Mannitolo 2

• 0,25-1 gr/kg in 20-30’= 0,25-1 gr/kg in 20-30’= ↑ osmolarita’ 10-↑ osmolarita’ 10-20 mOsm/kg20 mOsm/kg

• Risposta trifasicaRisposta trifasica

1.1. 1’-2’= ipotensione se veloce 1’-2’= ipotensione se veloce (vasodilatazione)(vasodilatazione)

2.2. poi e fino a fine infusione = ↑ volume poi e fino a fine infusione = ↑ volume sangue ed indice cardiaco (↑ CPP)sangue ed indice cardiaco (↑ CPP)

3.3. Dopo 30’ termine=volume sanguigno Dopo 30’ termine=volume sanguigno torna normaletorna normale

dp tndp tn 7979

Furosemide Furosemide 0,25-0,5 mg/kg0,25-0,5 mg/kg

• Minore effetto su ICP (se non dosi elevate Minore effetto su ICP (se non dosi elevate 1/mg/kg), produzione 1/mg/kg), produzione ↓↓ CSF anche per 6 ore! CSF anche per 6 ore!

• Meglio in pz. cardio/nefropatico (non Meglio in pz. cardio/nefropatico (non ↑volume ↑volume sanguigno, minori disturbi elettrolitici)sanguigno, minori disturbi elettrolitici)

• > durata mannitolo> durata mannitolo

• ↓ ↓ ICP e volume cerebrale migliori se ICP e volume cerebrale migliori se associataassociata a mannitolo (attenzione a ↑ escrezione H2O, a mannitolo (attenzione a ↑ escrezione H2O, elettroliti con combinazione)elettroliti con combinazione)

dp tndp tn 8080

PostoperatorioPostoperatorio

dp tndp tn 8181

RisveglioRisveglio• Estubazione “dolce”Estubazione “dolce”→→lidocainalidocaina 1-,5 1-,5

mg/kgmg/kg + + fentanil (se ipts labetalolofentanil (se ipts labetalolo 0,2mg/kg)0,2mg/kg)

• Nausea/vomito Nausea/vomito → → desametasonedesametasone 0,3-1mg/kg0,3-1mg/kg, o , o metoclopramidemetoclopramide 0,15mg/kg0,15mg/kg, , ± ± ondansetronondansetron 0,1 mg/kg0,1 mg/kg (rescue) (rescue),, ok ok droperidolodroperidolo basse dosi (10-15 basse dosi (10-15γ/kg) γ/kg) (vedi anche dopo in complicanze)(vedi anche dopo in complicanze)

• Curari: prostigminaCurari: prostigmina• Alterazioni stato mentale=segno Alterazioni stato mentale=segno

precoce ↑ICP→ Esame neuro a precoce ↑ICP→ Esame neuro a paziente svegliopaziente sveglio

dp tndp tn 8282

Quando estubare…?Quando estubare…?

• Controversia antica anestesista/nchControversia antica anestesista/nch

• Pro e contro tra pz. sveglio e sotto Pro e contro tra pz. sveglio e sotto narcosinarcosi

• Pz. sveglio “meglio” se minima tosse Pz. sveglio “meglio” se minima tosse o agitazioneo agitazione→analgesia presente, →analgesia presente, lidocaina e.v., no vapori, no curarilidocaina e.v., no vapori, no curari

dp tndp tn 8383

PostoperatorioPostoperatorio

• Complicanze precociComplicanze precoci

• MonitoraggioMonitoraggio

• SIADHSIADH

• Diabete insipidoDiabete insipido

dp tndp tn 8484

Complicanze precociComplicanze precoci

• IpertensioneIpertensione

• BrividoBrivido

• Nausea, vomitoNausea, vomito

• DoloreDolore

dp tndp tn 8585

IpertensioneIpertensione

• Risveglio narcosiRisveglio narcosi

• Dolore, irrequietezza ( Sevo…)Dolore, irrequietezza ( Sevo…)

• Tosse Tosse

• ↑↑ICPICP

• Ipts primitivaIpts primitiva

• 70% pazienti70% pazienti

dp tndp tn 8686

Terapia iptsTerapia ipts

• β bloccanti (labetalolo) β bloccanti (labetalolo) 0,2/mg/kg, ripetibili0,2/mg/kg, ripetibili

• Analgesia (attenzione ↑CO2)Analgesia (attenzione ↑CO2)

• SedazioneSedazione

dp tndp tn 8787

Nausea e/o vomitoNausea e/o vomito

Sangue in liquor Sangue in liquor moltomolto emetico, emetico, eventuali code oppioidi) eventuali code oppioidi)

→ → desametasonedesametasone 0,3-1mg/kg0,3-1mg/kg, o , o metoclopramidemetoclopramide 0,15mg/kg0,15mg/kg, , ± ± ondansetronondansetron 0,1 mg/kg0,1 mg/kg (rescue) (rescue),, ok ok droperidolodroperidolo basse dosi (10-15 basse dosi (10-15γ/kg)γ/kg)

dp tndp tn 8888

BrividoBrivido

• Nel 40% dei pz con TNel 40% dei pz con T< 36,5 C< 36,5 C

• Meno frequente dopo TIVAMeno frequente dopo TIVA• ↑ ↑ consumo O2 del 40% consumo O2 del 40% (non 400%...)(non 400%...)

• Meperidina Meperidina 1-2 mg/kg1-2 mg/kg

dp tndp tn 8989

Dolore Dolore

• Infiltrazione scalpo intra Infiltrazione scalpo intra bupi+adrenalinabupi+adrenalina

• Non severo (di solito)Non severo (di solito)• Morfina per I notte Morfina per I notte 0,05-0,1 mg/kg →0,05-0,1 mg/kg →1010γ/kg/ora (+ γ/kg/ora (+

midazolam 2-5γ/kg/’), oppure morfina 0,05-0,1 mg/kg ogni 2-4 midazolam 2-5γ/kg/’), oppure morfina 0,05-0,1 mg/kg ogni 2-4 oreore

• Ketorolac, FANS: effetto su piastrine Ketorolac, FANS: effetto su piastrine → → paracetamolo p.o./rettaleparacetamolo p.o./rettale

dp tndp tn 9090

Monitoraggio postoperatorioMonitoraggio postoperatorio

• Polso, pressionePolso, pressione

• Respiro, O2Respiro, O2

• Stato coscienzaStato coscienza

• Risposta luce pupille, stato Risposta luce pupille, stato neurologiconeurologico

• Temperatura,urineTemperatura,urine

• ICPICP

dp tndp tn 9191

Polso, pressionePolso, pressione

• Bradicardia e iptsBradicardia e ipts→ ↑ICP→ ↑ICP

• Ipotensione ( ±↓ gittata)= ↓ Ipotensione ( ±↓ gittata)= ↓ perfusione cerebraleperfusione cerebrale

• Ipotensione+ ↑ICP= disastroIpotensione+ ↑ICP= disastro

• Aritmie= patologia tronco e/o Aritmie= patologia tronco e/o intracranicaintracranica

dp tndp tn 9292

RespiroRespiro

• Ipoventilazione=Ipoventilazione=↑CO2=↑ICP↑CO2=↑ICP

• Cheyne-Stokes Cheyne-Stokes (respiro con pause apnea)(respiro con pause apnea)= vie = vie nervose sopramidollarinervose sopramidollari

• Ipossia= iniziale↑ CBF Ipossia= iniziale↑ CBF

• Pz. intubato (tr. cranico severo Pz. intubato (tr. cranico severo GCS<8, chirurgia emorragica)GCS<8, chirurgia emorragica)

dp tndp tn 9393

Stato coscienza, pupilleStato coscienza, pupille

• Controllo se deterioramentoControllo se deterioramento• DiametroDiametro±perdita riflesso luce: ±perdita riflesso luce:

attenzione! attenzione! nonnon affidabile: affidabile: (miosi= emorragia (miosi= emorragia pontina, oppioidi…; pontina, oppioidi…;

midriasi= compressione midollo,atropina, midriasi= compressione midollo,atropina, dolore…)dolore…)

• Avvertire nch.Avvertire nch.

• Convulsioni= benzodiazepine→ Convulsioni= benzodiazepine→ fenitoina, pentobarbitalfenitoina, pentobarbital

dp tndp tn 9494

TemperaturaTemperatura

• Ideale < 37 Cº (non < 35,5 Cº)Ideale < 37 Cº (non < 35,5 Cº)

• BrividoBrivido

• Ipotermia=Ipotermia=↑ durata farmaci↑ durata farmaci

• Ipertermia=raffreddamento attivoIpertermia=raffreddamento attivo

• Pz. estubabile > 34 CºPz. estubabile > 34 Cº

dp tndp tn 9595

DiuresiDiuresi

• Chirurgia intracranialeChirurgia intracraniale

• Tr. cranico severoTr. cranico severo

• Controllo elettroliti, Controllo elettroliti, osmolarita’(SIADH, diabete insipido)osmolarita’(SIADH, diabete insipido)

dp tndp tn 9696

SIADHSIADH

• Craniotomie, traumiCraniotomie, traumi

• Urine concentrate, ritenzione idrica, Urine concentrate, ritenzione idrica, iposodiemia (diluizione)iposodiemia (diluizione)

• Pz. asintomatico=restrizione fluidi Pz. asintomatico=restrizione fluidi →→20ml/kg/die 20ml/kg/die

• Se pz.irritato,vomito,convulsioni Se pz.irritato,vomito,convulsioni (edema (edema

cerebrale)cerebrale) = ipertoniche saline 3% = ipertoniche saline 3% 5-10ml/kg5-10ml/kg fino a Na fino a Na>120, >120, osmolarita’>290osmolarita’>290

dp tndp tn 9797

Diabete insipidoDiabete insipido

• + raro di SIADH, qui + raro di SIADH, qui mancamanca ADH ADH

• Chir. perisfenoidale,ipotalamoChir. perisfenoidale,ipotalamo

• Poliuria, ipovolemiaPoliuria, ipovolemia

• Controllo orario urine, controllo Controllo orario urine, controllo elettroliti e elettroliti e

osmolarita’osmolarita’

• Vasopressina Vasopressina 1-5mU/kg/h 1-5mU/kg/h → desmopressina→ desmopressina

dp tndp tn 9898

ICP, problema definizioneICP, problema definizione

• Valori “normali”: eta’, postura, Valori “normali”: eta’, postura, condizioni cliniche, orariocondizioni cliniche, orario

• In supino (adulto)= 7-15 mm/HgIn supino (adulto)= 7-15 mm/Hg

• In piedi (adulto)= -10/-15 mm/HgIn piedi (adulto)= -10/-15 mm/Hg

• Lattanti e bambini= 5-10 mm/HgLattanti e bambini= 5-10 mm/Hg

• ↑↑ICP? Dipende! In idrocefalo>15 ICP? Dipende! In idrocefalo>15 elevata, in trauma>20, elevata, in trauma>20, per almeno 30’per almeno 30’

dp tndp tn 9999

ICP e O2ICP e O2

• Catetere ventricolare/drenaggio Catetere ventricolare/drenaggio

• Catetere/sonda PaO2 cerebrale Catetere/sonda PaO2 cerebrale (zona (zona perilesionale, quella da salvare!)perilesionale, quella da salvare!)

dp tndp tn 100100

ICPICP↔↔O2O2

• CPP= 50mm/Hg con MAP=75-85mm/Hg CPP= 50mm/Hg con MAP=75-85mm/Hg (lattanti 70), se (lattanti 70), se ↓↓↓↓↓↓ pressione pressione →→ noradenalinanoradenalina

• PaO2 PaO2 >100mm/Hg, PaCO2 30-35mm/Hg>100mm/Hg, PaCO2 30-35mm/Hg

• Hb Hb > 11-12 gr.> 11-12 gr.

• Sedazione (benzodiaz. → tiopentone)Sedazione (benzodiaz. → tiopentone)

• Testa sollevata 15-30ºTesta sollevata 15-30º

• NormotermiaNormotermia

• (Isovolemia → ipo=30-50% fabbisogno!)(Isovolemia → ipo=30-50% fabbisogno!)

dp tndp tn 101101

Se ICP alta… Se ICP alta…

•Iperventilazione =25-30 mm/HgIperventilazione =25-30 mm/Hg (utile per breve periodo= pH ritorna normale dopo 4 ore)(utile per breve periodo= pH ritorna normale dopo 4 ore)

•MannitoloMannitolo 0,25mg/kg ogni 1-2ore ripetibile se Osm0,25mg/kg ogni 1-2ore ripetibile se Osm<320<320 ± ± furosemidefurosemide 0,5mg/kg0,5mg/kg ; ; tiopentone?tiopentone?

1-5mg/kg/h per 1-4gg, no EBM in trauma 1-5mg/kg/h per 1-4gg, no EBM in trauma , ipertonica?, ipertonica?•Aspirazione liquor, nchAspirazione liquor, nch•Protocolli Protocolli

dp tndp tn 102102

Mannitolo Mannitolo

• 0,25-1 gr/kg in 20-30’= 0,25-1 gr/kg in 20-30’= ↑ osmolarita’ 10-20 ↑ osmolarita’ 10-20 mOsm/kgmOsm/kg

• Risposta trifasicaRisposta trifasica

1.1.1’-2’= ipotensione se veloce 1’-2’= ipotensione se veloce (vasodilatazione)(vasodilatazione)

2.2.poi e fino a fine infusione = ↑ volume poi e fino a fine infusione = ↑ volume sangue ed indice cardiaco (↑ CPP)sangue ed indice cardiaco (↑ CPP)

3.3.Dopo 30’ termine=volume sanguigno Dopo 30’ termine=volume sanguigno torna normaletorna normale

dp tndp tn 103103

FurosemideFurosemide

• Minore effetto su ICP (se non dosi elevate Minore effetto su ICP (se non dosi elevate 1/mg/kg), produzione 1/mg/kg), produzione ↓↓ CSF anche per 6 ore! CSF anche per 6 ore!

• Meglio in pz. cardio/nefropatico (non Meglio in pz. cardio/nefropatico (non ↑volume ↑volume sanguigno, minori disturbi elettrolitici)sanguigno, minori disturbi elettrolitici)

• > durata mannitolo> durata mannitolo

• ↓ ↓ ICP e volume cerebrale migliori se ICP e volume cerebrale migliori se associataassociata a mannitolo (attenzione a ↑ escrezione H2O, a mannitolo (attenzione a ↑ escrezione H2O, elettroliti con combinazione)elettroliti con combinazione)

dp tndp tn 104104

Ipertonica salina 3%Ipertonica salina 3%

• 1-2 ml/kg, poi 0,1-1 ml/kg/h1-2 ml/kg, poi 0,1-1 ml/kg/h

• Minimo dosaggio per ICP<20Minimo dosaggio per ICP<20

dp tndp tn 105105

Esempi di anestesia/nchEsempi di anestesia/nch

•Trauma cranico, frattureTrauma cranico, fratture

•IdrocefaloIdrocefalo

•Spina bifidaSpina bifida

dp tndp tn 106106

Trauma cranicoTrauma cranico (+ note T.I.)(+ note T.I.)

dp tndp tn 107107

Bambino simile adultoBambino simile adulto

• Cranio adulto rigido, in bambino Cranio adulto rigido, in bambino “plastico” “plastico” (chiusura fontanella anteriore a 1 anno e (chiusura fontanella anteriore a 1 anno e suture dopo i 10 anni)suture dopo i 10 anni)

• Bambino: se trauma cranico grave Bambino: se trauma cranico grave →→

Ø cranio non ↑ velocemente in Ø cranio non ↑ velocemente in volume = volume =

↑ ↑ ICP = adultoICP = adulto

dp tndp tn 108108

Trauma cranico Trauma cranico pediatrico“grave”pediatrico“grave”• Perdita coscienza > 5 minPerdita coscienza > 5 min

• Frattura volta complicata/frattura baseFrattura volta complicata/frattura base

• GCS<8-9, pz. intubato sempreGCS<8-9, pz. intubato sempre

• Intubazione e ventilazioneIntubazione e ventilazione→ ICP → ICP “cruenta”“cruenta”

• CPP e O2→ outcomeCPP e O2→ outcome

• End-tidal CO2 essenziale End-tidal CO2 essenziale

• Lesioni “massa”, shunt chiuso= Lesioni “massa”, shunt chiuso= emergenzeemergenze a 4-6 ore a 4-6 ore

dp tndp tn 109109

Tr. cranico pediatrico Tr. cranico pediatrico ≠ ≠ adulto1adulto1

• Pochi ematomi→>% “edema maligno”Pochi ematomi→>% “edema maligno”• Ematoma extradurale raro Ematoma extradurale raro (strette aderenze (strette aderenze

dura-teca)dura-teca)

• Ematoma sottodurale + frequenteEmatoma sottodurale + frequente

• Adulto ↑ICP 10cm/H2O = volume 25 mlAdulto ↑ICP 10cm/H2O = volume 25 ml

• Lattante = 10 mlLattante = 10 ml

dp tndp tn 110110

Tr. cranico pediatrico Tr. cranico pediatrico ≠≠ adulto 2adulto 2

• ≠ ≠ emodinamica dopo emorragiaemodinamica dopo emorragia

• ↑ ↑ % crisi convulsive% crisi convulsive

• Differente sensibilita’ farmaciDifferente sensibilita’ farmaci

• Alterata neuroplasticita’Alterata neuroplasticita’

• Beneficio craniectomia Beneficio craniectomia decompressiva, ipotermiadecompressiva, ipotermia

dp tndp tn 111111

Ematomi, edema malignoEmatomi, edema maligno

• Ematomi chirurgici (nel 10%, epi- o Ematomi chirurgici (nel 10%, epi- o subdurali) subdurali) ( + frequente concussione, contusione)( + frequente concussione, contusione)

• Frequente danno assonale +edema Frequente danno assonale +edema cerebralecerebrale

• ““Edema”=Edema”=↑↑↑ metabolico, CBF,CBV ↑↑↑ metabolico, CBF,CBV (piuttosto che edema iniziale, anche con traumi minori)(piuttosto che edema iniziale, anche con traumi minori)

• NB la terapia:↓ metabolismo e controllo NB la terapia:↓ metabolismo e controllo pressione arteriosa →non evidenze…pressione arteriosa →non evidenze…

dp tndp tn 112112

Emodinamica, pressione Emodinamica, pressione art. art.

• Dolore,agitazione,Dolore,agitazione, →edema in zone →edema in zone con CBF “passivo” da pressione = con CBF “passivo” da pressione = controllo ipts con analgesici, controllo ipts con analgesici, sedativisedativi

• Ipts da↑ICP = controllo ICPIpts da↑ICP = controllo ICP• ↑ ↑ catecolamine = propranololo, catecolamine = propranololo,

labetalolo labetalolo (vedi dopo)(vedi dopo)

dp tndp tn 113113

β-bloccantiβ-bloccanti

• PropranololoPropranololo: : β1 e β2,β1 e β2,6060γ/kg se “prima”, γ/kg se “prima”, broncospasmo→βblocc.+ selettivibroncospasmo→βblocc.+ selettivi

• LabetaloloLabetalolo: α e β, 0,2-0,4mg/kg 5’-10’ : α e β, 0,2-0,4mg/kg 5’-10’ →½ dose dopo 5’-10’, azione lunga, →½ dose dopo 5’-10’, azione lunga, (no↑ICP)(no↑ICP)

• Esmololo: ipotensione controllata, Esmololo: ipotensione controllata, infusione continua,breve duratainfusione continua,breve durata

dp tndp tn 114114

Emodinamica, pressione Emodinamica, pressione art.art.

• Emorragia acuta Emorragia acuta scalpo molto irroratoscalpo molto irrorato

• Shock neurogeno Shock neurogeno esaurimento catecolamineesaurimento catecolamine

• Ematoma craniale 30-50% volemia! Ematoma craniale 30-50% volemia! (in (in lattante)lattante)

• Adulto spesso lesione IIAdulto spesso lesione II

• Compensare con liquidi, Compensare con liquidi, sangue,amine…sangue,amine…

dp tndp tn 115115

Anestesia, tr.cranicoAnestesia, tr.cranico

• GCS; pz. non responsivo =intubazione, GCS; pz. non responsivo =intubazione, iperventilazione iperventilazione ((↑↑ICP presunta!) ICP presunta!)

• Induzione veloceInduzione veloce

• Lidocaina + oppioideLidocaina + oppioide

• Monitoraggio CVP, cannula arteriosa, Monitoraggio CVP, cannula arteriosa, ICP?ICP?

• Sangue a disposizione, politraumatismiSangue a disposizione, politraumatismi

dp tndp tn 116116

Postoperatorio, trauma Postoperatorio, trauma cranicocranico

• T.I.T.I.

• Monitoraggio, radiologiaMonitoraggio, radiologia

• PIC, saturazione cerebrale O2PIC, saturazione cerebrale O2

• Ipotensione x3, Ipotensione x3, ipotensione+ipossiemia x4 mortalita’ ipotensione+ipossiemia x4 mortalita’ trauma cranicotrauma cranico

dp tndp tn 117117

Differenze p.o. Differenze p.o. bambini/adulti 1bambini/adulti 1

• Scarsita’ dati CPP e ICP ottimali Scarsita’ dati CPP e ICP ottimali

(sopratutto in bambini< 2 aa, ogni centro propri parametri…)(sopratutto in bambini< 2 aa, ogni centro propri parametri…)

• CPP > 40mm/Hg in lattanti? CPP > 40mm/Hg in lattanti?

• CPP > 60mm/Hg in + grandi?CPP > 60mm/Hg in + grandi?

• % elevata centri che non usano ICP % elevata centri che non usano ICP come guida terapia…come guida terapia…

• Carenza outcomes funzionali lungo Carenza outcomes funzionali lungo terminetermine

dp tndp tn 118118

Differenze p.o. Differenze p.o. bambini/adulti 2bambini/adulti 2• Ipotermia, craniotomia in lattanti Ipotermia, craniotomia in lattanti

miglioremigliore

• Biomarcatori? s100b siero? Biomarcatori? s100b siero?

• Convulsioni precoci(entro 7gg)+ Convulsioni precoci(entro 7gg)+ frequenti,frequenti,

→→ profilassi in acuto: fenitoinaprofilassi in acuto: fenitoina

• Apoptosi ? Farmaci depressivi in Apoptosi ? Farmaci depressivi in cervello qualitativamente cervello qualitativamente ≠≠

• Neuroplasticita’ ? Non sempre…Neuroplasticita’ ? Non sempre…

dp tndp tn 119119

Protocollo trauma Protocollo trauma cranico cranico

Ped Crit Care Med 2003 e 2012Ped Crit Care Med 2003 e 2012

•PreospedalieroPreospedaliero

•T.I.T.I.

Ottimizzazione parametriOttimizzazione parametri• SaOSaO22: 100%: 100%

• PaCOPaCO22: 35-40 mm Hg: 35-40 mm Hg• MAP: età minima MAPMAP: età minima MAP

< 1 50 mm Hg< 1 50 mm Hg

1-4 601-4 60

4-9 704-9 70

>9 80>9 80

• CVP: 5-10CVP: 5-10

• Temp.: 37Temp.: 37° C° C

• Hct: 33%Hct: 33%

• Glicemia: < 180 mg/dlGlicemia: < 180 mg/dl

• Na: 140-150Na: 140-150

• Osm: 290-320Osm: 290-320

SaOSaO22

•SaOSaO2 2 →→PbO2 →PaO2

•Migliore outcome/mortalità PbO2>20 mm Hg

PaCO2: 35-40 mm HgPaCO2: 35-40 mm Hg

• Evitare iperventilazione profilattica < Evitare iperventilazione profilattica < 30 mm Hg nelle prime 48 h30 mm Hg nelle prime 48 h

• Iperventilazione:Iperventilazione:

1.↑ ↑ ICP (refrattaria)ICP (refrattaria) con neuromonitoraggio con neuromonitoraggio intensivo (pericolo ischemia cerebrale) intensivo (pericolo ischemia cerebrale)

2. Imminente erniazione2. Imminente erniazione

3. Intraoperatoria3. Intraoperatoria

CPP

•CPP = MAP – ICPCPP = MAP – ICP

•Minima CPP : 40 mm HgMinima CPP : 40 mm Hg

Temperatura

•Ipotermia moderata 32-33Ipotermia moderata 32-33°C °C entro 8 h e fino a entro 8 h e fino a 48 h48 h (evitare <

24h) per ↓PIC

•Riscaldamento < 0,5°C/ora

Profilassi epilessia

•Non più considerata nelle Linee più considerata nelle Linee Guida Ped Crit Care Med 2012Guida Ped Crit Care Med 2012

Corticosteroidi Corticosteroidi

•NON raccomandati per migliorare raccomandati per migliorare outcome o outcome o ↓ ↓ ICP in trauma cranicoICP in trauma cranico

Analgosedazione, curari

• Etomidate ok (attenzione Etomidate ok (attenzione soppressione surrenale)soppressione surrenale)

• Tiopentone OKTiopentone OK

• Analgosedazione, curaro a Analgosedazione, curaro a discrezionediscrezione

•NO propofol infusione continua propofol infusione continua

Glicemia< 180 mg/dlGlicemia< 180 mg/dl

• Iperglicemia marker trauma cranico Iperglicemia marker trauma cranico severo severo →→outcome, mortalitàoutcome, mortalità

• Non controllo prime 48 h = cattivo Non controllo prime 48 h = cattivo outcome outcome (Acta Neuroch 2010, 152: 1559-1565, Child Nerv Syst (Acta Neuroch 2010, 152: 1559-1565, Child Nerv Syst

2012, 28: 1773-1777)2012, 28: 1773-1777)

Na 140-150 mEq/l, Osm 290-320

• Soluzione ipertonica salina 3%Soluzione ipertonica salina 3%

1. 6,5-10 ml/kg se grave ipts IC1. 6,5-10 ml/kg se grave ipts IC

2. Infusione 0,1-1 ml/kg/h per 2. Infusione 0,1-1 ml/kg/h per mantenere ICP< 20 ed Osm< 360mantenere ICP< 20 ed Osm< 360

Biomarcatori trauma cranicoBiomarcatori trauma cranico

•↑↑Endotelina-1 in liquor = cattiva Endotelina-1 in liquor = cattiva outcomeoutcome

(Journ of Neurotraumat 2010, 27: 1819-1825)(Journ of Neurotraumat 2010, 27: 1819-1825)

•Basso D-dimero plasma = no trauma cranico pediatrico ( J Trauma 2010, 68: 1072-1077)

Futuro monitoraggio

• Analizzatore spostamenti timpanoAnalizzatore spostamenti timpano

• Ecografia calibro n. otticoEcografia calibro n. ottico

Riassunto trauma cranico

• I monitoraggio ICP, stabilizzare parametriI monitoraggio ICP, stabilizzare parametri

• II fluidi, controllo emodinamica, II fluidi, controllo emodinamica, sedazionesedazione

• III salina ipertonicaIII salina ipertonica

• IV mannitoloIV mannitolo

• V Modesta iperventilazioneV Modesta iperventilazione

• VI Coma barbituricoVI Coma barbiturico

• VII Neurochirurgia VII Neurochirurgia

dp tndp tn 133133

Protocollo Protocollo preospedaliero

• BLS BLS

• se GCS<8 se GCS<8 → IOT→ IOT

• Evitare ipossia<60-65; sat.O2>94%Evitare ipossia<60-65; sat.O2>94%• Evitare iperventilazione se non segni Evitare iperventilazione se non segni

erniazione erniazione (vedi dopo)(vedi dopo)

• Evitare ipotensioneEvitare ipotensione

dp tndp tn 134134

Segni erniazioneSegni erniazione

• Erniazione Erniazione uncusuncus=pupilla =pupilla omolaterale fissa/dilatata, postura in omolaterale fissa/dilatata, postura in flessione (decorticato)flessione (decorticato)

• Erniazione Erniazione centrale=pupille =pupille fisse/dilatate, postura in estensione fisse/dilatate, postura in estensione (decerebrato)(decerebrato)

dp tndp tn 135135

Protocollo T.I., ICP, I livelloProtocollo T.I., ICP, I livello

• I)I) “Stabilizzazione”sistemica”→ “Stabilizzazione”sistemica”→ II)II) ICPICP

se ICP > valoriICP > valori eta’’→→

III)III)↑↑sedazione, testa 30°sedazione, testa 30°→→ IV)IV) drenaggio (± diuretici)drenaggio (± diuretici)→→ V)V) curarocuraro→→VI)VI) modesta modesta iperventilazione iperventilazione CO2=30-35CO2=30-35→→VII)VII)secondo livellosecondo livello

dp tndp tn 136136

dp tndp tn 137137

dp tndp tn 138138

II livelloII livello

• Iperemia? Monitoraggio CBF, Iperemia? Monitoraggio CBF, saturazione O2 cerebralesaturazione O2 cerebrale

• Swelling alla TAC?Swelling alla TAC?→→Craniectomia Craniectomia decompressivadecompressiva

• EEG anomalo? EEG anomalo? →→Barbiturici alte dosiBarbiturici alte dosi• Segni ischemia? Segni ischemia? → → Ipotermia Ipotermia 32-33 C32-33 C°°

dp tndp tn 139139

Fratture cranialiFratture craniali

• Comuni, spesso Comuni, spesso lineari lineari (spesso no nch),(spesso no nch), se se sopra vaso grossosopra vaso grosso→possibile →possibile emorragiaemorragia

Fratture Fratture depressedepresse(+forza):(+forza): 1/3 non 1/3 non complicate, 1/3 con lacerazioni complicate, 1/3 con lacerazioni durali, 1/3 lesioni corticali, chirurgiadurali, 1/3 lesioni corticali, chirurgia

• Estensione lesione corticale Estensione lesione corticale >determinante morbilita’ e >determinante morbilita’ e morbidita’morbidita’

dp tndp tn 140140

CPP, raccomandazioniCPP, raccomandazioni

• Non valori CPP “normale” definitiNon valori CPP “normale” definiti

• Difficile dare raccomandazioni per Difficile dare raccomandazioni per gestione valori ottimali/obbiettivi in gestione valori ottimali/obbiettivi in T.I.T.I.

dp tndp tn 141141

IdrocefaloIdrocefalo

dp tndp tn 142142

Idrocefalo neonatale, Idrocefalo neonatale, ↑CSF↑CSF

• Prematurita’, emorragie, Prematurita’, emorragie, mmielodisplasieielodisplasie →fibrina, ostruzione →fibrina, ostruzione acquedotto Silvio→ idrocefalo acquedotto Silvio→ idrocefalo nonnon comunicantecomunicante

• Infezioni (es. meningite) e Infezioni (es. meningite) e ↓riassorbimento liquor ↓riassorbimento liquor (+frequente)(+frequente) →idrocefalo comunicante→idrocefalo comunicante

dp tndp tn 143143

↑↑ ICP e dura madreICP e dura madre

• Dura madre= membrana non Dura madre= membrana non elastica= non possibile compenso in elastica= non possibile compenso in processi processi rapidi rapidi occupanti spaziooccupanti spazio

• Derivazioni VP malfunzionanti, Derivazioni VP malfunzionanti, emorragie, edema post traumatico= emorragie, edema post traumatico= ↑ICP anche se fontanelle e suture ↑ICP anche se fontanelle e suture aperteaperte

dp tndp tn 144144

Clinica idrocefaloClinica idrocefalo

1. ICP stabile se sviluppo 1. ICP stabile se sviluppo lentolento = = craniomegalia craniomegalia (spesso danni irreversibili !)(spesso danni irreversibili !)

2. ↑ICP se 2. ↑ICP se rapidorapido = ↑ diametro = ↑ diametro craniocranio,fontanelle tese, irritabilita’, ,fontanelle tese, irritabilita’, vomito, oftalmoplegia, occhi a “sole vomito, oftalmoplegia, occhi a “sole nascente”nascente”

• Di solito shunt VP Di solito shunt VP (in atrio: endocardite, (in atrio: endocardite, embolie polmonari)embolie polmonari)

dp tndp tn 145145

Anestesia idrocefalo Anestesia idrocefalo neonatale1neonatale1

•Sat. O2 < 93-95% Sat. O2 < 93-95% (PaO2< (PaO2< 70mm/Hg)70mm/Hg)

•Aritmie (bradicardia) Aritmie (bradicardia) meglio interrompere chirurgia che meglio interrompere chirurgia che

vagoliticivagolitici •Vomito, stomaco pienoVomito, stomaco pieno•Pz.< 50 settimane = saturazione Pz.< 50 settimane = saturazione

(apnee)(apnee)

dp tndp tn 146146

Anestesia idrocefalo Anestesia idrocefalo neonatale2neonatale2

•Ipotermia per esposizioneIpotermia per esposizione

•Eccessivo drenaggio Eccessivo drenaggio liquor=instabilita’ c.v.liquor=instabilita’ c.v.

•Futuro: endoscopia?Futuro: endoscopia?

dp tndp tn 147147

Idrocefalo post shuntIdrocefalo post shunt

• Frequente, spesso malfunzionamento Frequente, spesso malfunzionamento valvola scalpo o distale valvola scalpo o distale

• Segni Segni precociprecoci = cefalea, irritabilita’ = cefalea, irritabilita’

• Segni Segni tardivitardivi = letargia, convulsioni, = letargia, convulsioni, vomito, oftalmoplegia vomito, oftalmoplegia

• Possibile ago in reservoir scalpo= ICP Possibile ago in reservoir scalpo= ICP e drenaggio emergentee drenaggio emergente

dp tndp tn 148148

Spina bifidaSpina bifida

dp tndp tn 149149

Mielodisplasia (“spina bifida”) Mielodisplasia (“spina bifida”)

Entro 28gg gravidanza chiusura tubo Entro 28gg gravidanza chiusura tubo neuraleneurale

• Mielomeningocele Mielomeningocele ((toracico/lombosacrale)toracico/lombosacrale) oo encefalocele encefalocele (+ a monte)(+ a monte) = = no fusione canale neurale, tessuto no fusione canale neurale, tessuto nervoso esposto aria, neurologia pessima distalenervoso esposto aria, neurologia pessima distale

Dopo chiusura:Dopo chiusura:• MeningoceleMeningocele= = erniazione di dura post., no erniazione di dura post., no

tessuto nervoso, neurologia ok, ma il midollo e’ stirato tessuto nervoso, neurologia ok, ma il midollo e’ stirato da radici sacrali (patologia ortopedica/urologica se non da radici sacrali (patologia ortopedica/urologica se non corretta)corretta)

dp tndp tn 150150

Mielodisplasia (associazioni)Mielodisplasia (associazioni)

• Non associate ad altre malformazioni Non associate ad altre malformazioni o patologie congenite cardiacheo patologie congenite cardiache

• ↑↑ % a) malformazioni di ArnoldChiari% a) malformazioni di ArnoldChiari (difetto osseo fossa posteriore e vertebrale cervicale= erniazione sotto foramen= paralisi corde vocali, (difetto osseo fossa posteriore e vertebrale cervicale= erniazione sotto foramen= paralisi corde vocali,

distress respiratorio, apnea, anomalie deglutizione/inalazione, opistotono, deficit nervi cranici,NB anche distress respiratorio, apnea, anomalie deglutizione/inalazione, opistotono, deficit nervi cranici,NB anche in bambini e adolescenti cefalea occipitale con estensione testa difficile deglutizione,disfagia in bambini e adolescenti cefalea occipitale con estensione testa difficile deglutizione,disfagia

paradossa, “bronchiti”)paradossa, “bronchiti”)

b) idrocefalob) idrocefalo

dp tndp tn 151151

Anestesia, Mielodisplasia1Anestesia, Mielodisplasia1

•Entro 1-2gg nascita Entro 1-2gg nascita (infezione,sepsi), pz. prono(infezione,sepsi), pz. prono

•Intubazione con protezioni Intubazione con protezioni (cuscini) o su fianco se (cuscini) o su fianco se mielodisplasia massiva mielodisplasia massiva

•Temperatura: sala operatoria a Temperatura: sala operatoria a 27 C27 Cº, riscaldamento attivo)º, riscaldamento attivo)

dp tndp tn 152152

Anestesia, Mielodisplasia2Anestesia, Mielodisplasia2

•Spesso associata a emangiomi Spesso associata a emangiomi perilesionaliperilesionali

•Perdite sangue (media 30 ml=10%)Perdite sangue (media 30 ml=10%)

•Pochi oppioidi Pochi oppioidi (an.locale+paracetam.) (an.locale+paracetam.)

•Allergia latticeAllergia lattice (patogenesi ?, non ripetuti (patogenesi ?, non ripetuti “cateterismi” come si riteneva…, atopia? allergia alimentare? “cateterismi” come si riteneva…, atopia? allergia alimentare? razza non bianca?)razza non bianca?)

dp tndp tn 153153

Fonti bibliografiche 1Fonti bibliografiche 1

• Brown et al, Anesthesia for Children, Brown et al, Anesthesia for Children, Blackwell Scientific Publications ed.Blackwell Scientific Publications ed.

• Cote’ et al, A Practice of Anesthesia Cote’ et al, A Practice of Anesthesia for Infant and Children, Sauders ed.for Infant and Children, Sauders ed.

• Gregory, Pediatric Anesthesia, Gregory, Pediatric Anesthesia, Churchill Livingstone edChurchill Livingstone ed..

• Motoyama et al, Smith’s Anesthesia Motoyama et al, Smith’s Anesthesia for Infants and Children, Mosby ed.for Infants and Children, Mosby ed.

dp tndp tn 154154

Fonti bibliografiche 2Fonti bibliografiche 2

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• Fuhram et al, Pediatric Critical Care, Fuhram et al, Pediatric Critical Care, Mosby ed.Mosby ed.

• Goh et al, The management of head Goh et al, The management of head injury and intracranial pressure, Current injury and intracranial pressure, Current Anaesthesia & Critical Care 2002, 13Anaesthesia & Critical Care 2002, 13

dp tndp tn 155155

Fonti bibliografiche 3Fonti bibliografiche 3

• Giza et al, Pediatric traumatic brain Giza et al, Pediatric traumatic brain injury: not just little adults, Current injury: not just little adults, Current Opinion in Critical Care 2007, 13Opinion in Critical Care 2007, 13

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Fonti bibliografiche 4Fonti bibliografiche 4

•Pediatr Crit Care Med 2003 Vol. 4 S1-S75

•Pediatr Crit Care Med 2012 Vol. 13, No. 1 (suppl.)