Nefrologicas Chd

HOSPITAL CLINICO UNIVERSIDAD DE CHILE

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J. GUAS NEFROLGICAS

Catter de alto flujo para hemodilisis Catter de doble lumen en hemodilisis Catter de peritoneodilisis aguda Catter de peritoneodilisis crnica Manejo de catteres de hemodilisis infectados Manejo de peritonitis asociada a peritoneodilisis

Control de Infecciones Intrahospitalarias, Productos Farmacuticos y Normas Transfusionales

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CATTERES DE ALTO FLUJO ARTERIO-VENOSO PARA HEMODILISIS

Dirigido a:

Personal profesional y no profesional del rea clnica

Definicin:

Son catteres de alto flujo, de 1 lumen, no multiperforados, de 10 a 11 French, quese instalan en los vasos femorales, con tcnica de Seldinger, para la realizacin deprocedimientos dialticos continuos arterio-venosos (hemodilisis, hemofiltracin,hemodiafiltracin, ultrafiltracin continua lenta), los que usan como bomba lapresin arterial del paciente para movilizar la sangre a travs del circuitoextracorpreo.

Presentacin:

Catteres individuales de aproximadamente 20 cm, especialmente diseados parala realizacin de procedimientos dialticos continuos arteriovenosos. Incluyen unagua para su instalacin percutnea por tcnica de Seldinger, y un dilatador que valocalizado dentro del catter, para facilitar su colocacin.

Lugares de insercin:

1. Arteria y vena femoral, generalmente ipsilateral.

Objetivos:

Realizacin de procedimientos dialticos continuos arterio-venosos.

Indicaciones:

Se reservan para pacientes crticos con insuficiencia renal aguda o crnica, en loscuales se considera que un procedimiento dialtico continuo es la indicacin parael manejo de su patologa, y en los cuales la alternativa arterio-venosa es elegidadebido a la mayor facilidad de manejo, o por la ausencia de una bomba para realizarprocedimientos veno-venosos.

Complicaciones:

1. Hematoma local2. Sangramiento del sitio de puncin3. Hematoma retroperitoneal4. Trombosis venosa o arterial.

Fecha de elaboracin o revisin: junio del 2004.

Fecha de aprobacin por el Comit de IIH: junio del 2004.


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5. Diseccin de la arteria femoral6. Pseudoaneurisma.7. Infeccin.8. Tromboembolismo pulmonar9. Isquemia de la extremidad10. Embolia area (excepcional)11. Desconexin del circuito.

Preparacin de la piel:

Ver Norma de preparacin de la piel para procedimientos invasores.

Posicin adecuada para el paciente sometido a este procedimiento:

Para realizar la puncin de la vasos femorales, se recomienda colocar una almohadadura debajo del paciente, de forma que se facilite la localizacin de referenciaanatmica, evitar la flexin del muslo y colocar la extremidad a puncionar enligera abduccin.

Material necesario para insercin de catter:

1. Bandeja2. Dos kitts de catteres de alto flujo3. Guantes estriles, mascarillas, gorro.4. Apsitos estriles5. Equipo de sutura (verificar aguja de sutura y lino)6. Bistur7. Rin estril.8. Tijeras9. Suero fisiolgico 500cc. y Ampollas de 20cc10. Ropa estril11. Jeringas de 5 y 20cc.12. Lidocana al 2%, 2 ampollas.14. Povidona yodada15. Tela adhesiva16. Equipo de curacin

Procedimiento de asistencia en la instalacin del catter de doble lumen:

Instalador:

Los catteres de alto flujo para procedimientos dialticos continuos arterio-venososdeben ser instalados por un nefrlogo de experiencia en la instalacin de estos


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catteres, o por los residentes de la Unidad de Atencin Nefrolgica Continua.Tambin puede ser instalado por un becado de Nefrologa, pero solo bajo la super-visin de un miembro del Staff calificado.

Siempre sern instalado con tcnica asptica, y debido a la gravedad de los pacien-tes, y a que estos generalmente se encuentran en las unidades de tratamiento inten-sivo, es que se prefiere la instalacin de estos catteres al lado de la cama delenfermo.

Tiempo: 10 20 minutos

Procedimiento:

1. Recoleccin del material2. Poner mascarilla, luego lavarse las manos.3. Control de signos vitales y registrar en la hoja de enfermera la hora de

entrada a la sala de procedimientos.4. Retirar prtesis, audfonos, joyas.5. Preparar ambas regiones inguinales. (Segn Normas sobre preparacin de la

piel para procedimientos invasores). La aplicacin de povidona yodadadebe realizarse en el momento en que el Mdico se encuentre lavndose lasmanos.

6. Preparacin del campo estril (limpiar mesa con alcohol)7. Presentar material estril previamente sealado. La secuencia puede variar

dependiendo del operador.8. Control de signos vitales.


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CATTER DE DOBLE LUMEN PARA HEMODILISIS

Preparada por:

Servicio de Nefrologa

Dirigido a:


Definicin:

Es un acceso vascular temporal, que est dividido en su interior por un septum queda lugar a dos conductos sanguneos, los cuales se abren en puntos diferentes en elextremo distal del catter, minimizando de esta manera la recirculacin, permitien-do la salida y retorno de la sangre por diferentes conductos.

Presentacin:

Es de poliuretano o de tefln, lo que le da cierta rigidez que permite su introduccinpercutnea con tcnica de Seldinger, pero posteriormente con la temperatura cor-poral se colocan ms blandos, lo cual disminuye el riesgo de complicacionesvasculares durante su permanencia. Tiene un dimetro externo de 35mm con unlargo de 15 o 20 cm y hacia proximal termina en tubo Y con una rama de color rojoo arterial y la otra en azul o venoso.


1. Vena yugular interna.2. Vena femoral.3. Vena subclavia (ltima eleccin por el riesgo de estenosis venosa).

Objetivos:

Posibilidad de realizacin de una tcnica que requiera recambio sanguneo, comohemodilisis, hemofiltracin, plasmaferesis, hemoperfusin, etc.

Indicaciones:

1. Paciente con falla renal aguda.2. Paciente con falla renal crnica que no cuenta con un acceso vascular per-

manente.3. Paciente con falla renal crnica con problemas de acceso vascular.4. Pacientes trasplantados renales que necesitan temporalmente de hemodilisis

y no cuenten con otro acceso vascular.5. Pacientes que requieran plasmafresis o hemoperfusin.




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Complicaciones:

1. Embolia area2. Trombosis de las venas centrales3. Infeccin4. Hematoma local5. Sangrado6. Neumotrax7. Hemotrax8. Hematoma mediastnico9. Filtracin linftica10. Puncin arterial11. Canulacin arterial




La posicin adecuada del paciente ser de acuerdo al lugar de insercin del catter.

1. Vena yugular interna: Trendelenburg ligero entre 15 y 20 grados,hiperextensin del cuello mediante un rodillo debajo de los hombros, cabe-za girada hacia el lado opuesto al lugar que se va a puncionar.

2. Vena subclavia: Trendelenburg ligero para conseguir un mejor llenadovascular y evitar la embolia gaseosa. Inclinacin ligera de la cabeza delpaciente hacia el lado de la puncin, hiperextensin del cuello medianteun rodillo aplanado, colocado debajo de los hombros. Brazo homolateralpegado al tronco.

3. Vena femoral: Para realizar la puncin de la vena femoral, se recomiendacolocar una almohada dura debajo del paciente, de forma que se facilite lalocalizacin de referencia anatmica, evitar la flexin del muslo y colocarla extremidad a puncionar en ligera abduccin.

Material necesario para insercin de catter:

1. Bandeja2. Kitt acceso vascular de doble lumen de 15 o 20 cm. Los catteres de 20 cm

se reservan para inserciones yugulares o subclavios izquierdos, y para vafemoral.

3. Guantes estriles, mascarillas, gorro.4. Apsitos estriles5. Equipo de sutura (verificar aguja de sutura y lino)


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6. Bistur7. Rin estril.8. Heparina, un frasco estril (nuevo)9. Tijeras10. Suero fisiolgico 500 cc y Ampollas de 20 cc11. Ropa estril12. Jeringas de 5 y 20 cc.13. Lidocana al 2%, 2 ampollas.14. Povidona yodada15. Tela adhesiva16. Equipo de curacin

Procedimiento de asistencia en la instalacin del catter de doble lumen:

Instalador y lugar de instalacin:

El catter de doble lumen debe ser instalado por un nefrlogo de experiencia en lainstalacin de estos catteres, o por los residentes de la Unidad de AtencinNefrolgica Continua. Tambin puede ser instalado por un becado de Nefrologa,pero solo bajo la supervisin de un miembro del Staff calificado.

Siempre ser instalado con tcnica asptica en el Pabelln de procedimiento habi-litado en el Servicio de Nefrologa. Slo excepcionalmente cuando las condicio-nes del paciente no permitan su traslado podr realizarse en la cama del paciente.


Procedimiento:


entrada la sala de procedimientos.4. Retirar prtesis, audfonos, joyas.5. Preparar, segn corresponda, el sitio de puncin en ambos lados del cuello

(Segn Normas sobre preparacin de la piel para procedimientos invasores.)La aplicacin de povidona yodada debe realizarse en el momento en que elMdico se encuentre lavndose las manos.

6. Preparacin del campo estril (limpiar mesa con alcohol).7. Presentar material estril previamente sealado. La secuencia puede variar

dependiendo del operador.8. Control de signos vitales.9. Controlar la posicin del catter por estudio radiolgico (optativo)


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CATTER DE PERITONEODILISIS DE AGUDO

Preparada por:

Servicio de Nefrologa

Dirigido a:


Definicin:

Es un catter de ltex de variadas marcas y configuraciones, pero que generalmentees de aproximadamente 20 cm de largo, multiperforado en su extremo distal, y queest especialmente diseado para realizar peritoneodilisis, y para ser insertadopercutneamente. Viene acompaado de un trocar y una gua para su insercin portcnica de Seldinger.


La va de instalacin de eleccin es en la lnea media, aproximadamente 2 a 3 cminfraumbilical. Como alternativa se puede usar la fosa ilaca izquierda en la unindel tercio externo con los dos tercios internos de una lnea que va de la espina ilacaanterosuperior izquierda al ombligo. Debe siempre ser dirigido hacia la pelvis me-nor, cercano al fondo de saco de Douglas.

Objetivos:

Realizacin de peritoneodilisis de agudo y excepcionalmente de lavado peritonealteraputico.

Indicaciones:

Cuando se considere que la realizacin de Peritoneodilisis de Agudo es unprocedimiento que llena adecuadamente las caractersticas de depuracin yde filtracin en el manejo del Sndrome Urmico, generalmente en el debutde este sndrome.

Ocasionalmente se realiza cuando la hemodilisis convencional estacontraindicada (ejemplo, hipertensin intracraneana), o no se dispone deun acceso vascular para la realizacin de hemodilisis.

Complicaciones:

1. Filtracin (leak)2. Sangrado local




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3.- Infeccin4.- Rotura de vscera hueca5.- Rotura de vaso sanguneo intraabdominal6.- Mal posicin del catter7.- Desplazamiento del catter6.- Disfuncin en la salida del liquido de dilisis




El paciente debe estar en decbito dorsal, y slo ligeramente semisentado cuandoexista congestin pulmonar. Las extremidades superiores deben estar en aduccin altronco, y debern ser fijadas en esta posicin cuando los pacientes no cooperen.

Previo a la instalacin del catter debe asegurarse que no existe distensin vesical,lo que a veces justifica la cateterizacin urinaria.

Material necesario para la instalacin del catter:

1. Bandeja.2. Kit de Catter de peritoneodilisis de agudo, que incluya las conexiones.3. Guantes estriles, mascarilla y gorro.4. Apsitos estriles.5. Equipo de ciruga menor (Verificar aguja de sutura y sutura).6. Bistur.7. Rin estril8. Tijeras.9. Suero de peritoneodilisis isotnico (2 litros).10. Ropa estril11. Jeringas de 5 y 20 cc.12. Lidocana al 2%, 3 ampollas.13. Povidona yodada.14. Tela adhesiva.15. Equipo de curacin


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Procedimiento de asistencia en la instalacin del catter de peritoneodilisisde agudo:

Instalador:

El catter de peritoneodilisis de agudo debe ser instalado por un nefrlogo deexperiencia en la instalacin de estos catteres, o por los residentes de la Unidad deAtencin Nefrolgica Continua. Tambin puede ser instalado por un becado denefrologa, pero solo bajo la supervisin de un miembro del staff calificado.

Siempre ser instalado con tcnica asptica, idealmente en el pabelln de procedi-miento habilitado en el Servicio de Nefrologa cuando las condiciones del pacien-te lo permitan.


Procedimiento:


entrada a la sala de procedimientos.4. Conexin monitor ECG y oximetra del pulso5. Retirar prtesis, audfonos, joyas.6. Preparar, segn corresponda, el sitio de insercin del catter en la pared

abdominal. (Segn Normas de preparacin de la piel para procedimientosinvasores) La aplicacin de povidona yodada debe realizarse en el momentoen que el Mdico se encuentre lavndose las manos.


dependiendo del operador.9. Colocar la premedicacin indicada por el instalador: Generalmente se utili-

za atropina para disminuir reacciones vagales y benzodiazepinas y fentanilpara sedacin.

10. Control de signos vitales.11. Colocar la solucin de peritoneodilisis, previamente entibiada, en sus co-

nexiones respectivas y pasrselo al instalador cuando este lo solicite, paraevaluar la entrada y salida del liquido de peritoneodilisis de la cavidadperitoneal, y ver si existe filtracin alrededor del catter o en la pared abdo-minal.

12. Trasladar el paciente a su servicio.


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CATTER DE PERITONEODILISIS CRNICA

Preparada por:

Servicio de Nefrologa.

Dirigido a:

Personal profesional y no profesional del rea clnica.

Definicin:

Es un catter de ltex de variadas marcas y configuraciones, pero que generalmentees de aproximadamente 40 cm de largo, multiperforado en su extremo distal, y queest especialmente diseado para realizar peritoneodilisis crnica, ya sea CAPD oAPD. Generalmente es instalado por va quirrgica, pero algunos tambin puedenser instalados percutneamente.

Son catteres que deben ser tunelizados, y que presentan 2 cuff que ayudan a sufijacin y a disminuir el riesgo de infecciones y filtracin.


Debe ser instalado en localizacin paramediana, ligeramente infraumbilical, a ni-vel de los msculos rectos del abdomen, ya sea izquierdo o derecho, y posteriormen-te deben ser tunelizados hacia lateral e inferior del sitio de entrada peritoneal. Elextremo distal del catter debe ser dirigido hacia la pelvis menor, cercano al fondode saco de Douglas.

Objetivos:

Realizacin de peritoneodilisis crnica, ya sea en Peritoneodilisis ambulatoriacontinua (CAPD) o en Peritoneodilisis automatizada

Indicaciones:

Reemplazo de la funcin renal.

Complicaciones:

Ver el capitulo de complicaciones de procedimientos.

1. Filtracin (leak)2. Sangrado local3. Infeccin4. Rotura de vscera hueca




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5. Rotura de vaso sanguneo intraabdominal6. Mal posicin del catter7. Desplazamiento del catter8. Disfuncin hidrulica9. Hernias10. Comunicacin peritoneopleural.




El paciente debe estar en decbito dorsal. Las extremidades superiores deben estaren aduccin al tronco, y debern ser fijadas en esta posicin cuando los pacientesno cooperen o estn anestesiados.

Previo a la instalacin del catter debe asegurarse que no existe distensin vesical(lo que ha veces justifica la cateterizacin urinaria) ni intestinal, lo cual obliga a larealizacin de un Fleet Enema previo a la instalacin.

Material necesario para la instalacin del catter:

1. Bandeja.2. Kit de Catter de peritoneodilisis crnica, que incluya conexiones.3. Guantes estriles, mascarilla y gorro.4. Apsitos estriles.5. Equipo de ciruga menor (Verificar aguja de sutura y sutura).6. Bistur.7. Rin estril.8. Suero de peritoneodilisis isotnico (2,5 litros).9. Ropa estril: 2 o 3 equipos dependiendo del numero de instaladores.10. Suero fisiolgico, 500 ml.11. Jeringas de 5 y 20 cc.12. Lidocana al 2%, 6 ampollas.13. Povidona yodada.14. Tela adhesiva.15. Equipo de curacin.


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Procedimiento de asistencia en la instalacin del catter de peritoneodilisisde agudo:

Persona que lo ejecuta:

El catter de peritoneodilisis crnica debe ser instalado por un cirujano o nefrlogocon experiencia en la instalacin de estos catteres, con la cooperacin de uno odos ayudantes. Debe respetarse siempre la tcnica asptica.

Tiempo: 45 a 90 minutos.

Procedimiento:


entrada a la sala de procedimientos.4. Conexin a monitor ECG y oximetra del pulso5. Retirar prtesis, audfonos, joyas.6. Preparar, segn corresponda, el sitio de insercin del catter en la pared

abdominal (Segn Normas de preparacin de la piel para procedimientosinvasores.) La aplicacin de povidona yodada debe realizarse en el momen-to en que el Mdico se encuentre lavndose las manos.


dependiendo del operador.9. Colocar la premedicacin indicada por el instalador: Generalmente se utili-

za atropina para disminuir reacciones vagales, benzodiazepinas y fentanilpara sedacin y cefazolina como profilaxis antibitica.

10. Control de signos vitales.11. Colocar la solucin de peritoneodilisis, previamente entibiada, en sus co-

nexiones respectivas y pasrselo al instalador cuando este lo solicite, paraevaluar la entrada y salida del liquido de peritoneodilisis de la cavidadperitoneal, y ver si existe filtracin alrededor del catter o en la pared abdo-minal.

12. Trasladar el paciente a su servicio.13. Realizar radiografa de abdomen posteriormente para evaluar la localiza-

cin del catter.


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GUA DE MANEJO SOBRE INFECCIONES ASOCIADAS A CATTERES DEHEMODILISIS

Preparada por:


Dirigido a:


Introduccin:

Las complicaciones infecciosas son un problema altamente prevalente en la pobla-cin de dializados, y un alto porcentaje de estas son ocasionadas por infeccionesasociadas al acceso vascular, y de estas la mayora se originan en los catteres dehemodilisis.

La preocupacin con respecto al manejo y prevencin de las complicaciones infec-ciosas de los catteres de hemodilisis radica en que aumentan sustancialmente latasa de hospitalizacin, morbilidad y mortalidad, as como los costos, en los pacien-tes que son sometidos a hemodilisis.

A pesar de estar claramente documentado que las fstulas arteriovenosas nativas sonel acceso vascular de eleccin en esta poblacin, los catteres de hemodilisiscontinan siendo usados con alta frecuencia, principalmente como accesosvasculares transitorios en el manejo de la insuficiencia renal aguda y en el debut delsndrome urmico. En los ltimos aos se han comenzado a utilizar cada vez ms ennuestro pas los catteres tunelizados como puentes o como acceso vascular per-manente en los pacientes sin capital vascular, aosos o con insuficiencia cardacacongestiva.

Las vas de infeccin varan de acuerdo al tipo de catter. En el caso de los catterestransitorios de corta duracin la va predominante es la extraluminal. En el caso delos catteres tunelizados predomina la va intraluminal, excepto en infecciones quese presentan precozmente luego de la instalacin en que toma predominancia nue-vamente la va extraluminal.

Esta distincin tiene importancia, ya que los mtodos de diagnstico bacteriolgi-co de mejor rendimiento actualmente en el Hospital Clnico de la U. de Chile(cultivo semicuantitativo de la punta del catter por Tcnica de Maki y los culti-




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vos cuantitativos pareados), difieren en su capacidad diagnstica dependiendo dela va de infeccin. Especficamente, la Tcnica de Maki tiene un buen rendimien-to cuando la va de infeccin es extraluminal (sensibilidad y especificidad cercanaal 85%), en cambio, los cultivos cuantitativos pareados pesquisan infeccionesintraluminales (sensibilidad de 91% y especificidad de 94%).

Los dos tipos de catteres de hemodilisis que se utilizan en nuestro hospi-tal son:

Catteres de hemodilisis transitorios

Son catteres plsticos, de doble lumen, sin cuff y no tunelizados. Se insertan por vayugular, subclavia o femoral.

El riesgo de infeccin aumenta con el tiempo de permanencia, y se elevasustancialmente luego de tres semanas de uso por va yugular o subclavia y de 7 dasluego de la insercin femoral.

Su complicacin infecciosa ms importante es la bacteriemia relacionada al catter(1,6 a 7,7 bacteriemias /1000 das catter), pero tambin pueden presentar infec-cin del sitio de salida. Es importante tener presente que cuando existe infeccindel sitio de salida, este es un gran predictor de bacteriemia, ya que el origen de labacteriemia asociada al catter transitorio es en general la contaminacinextraluminal con grmenes cutneos.

Los grmenes que predominan son cocceas gram positivas (principalmente estafi-lococo aureus), pero tambin pueden observarse infecciones por bacilos gram nega-tivos o por Candida.

Catteres tunelizados

Son generalmente de Silastic, blandos, con cuff y que deben tunelizarse. Existenmltiples tipos, pero pueden diferenciarse en catteres de UNIPUNCIN (Permcath,Ash Split, Hemoflow, etc) o de DOBLE PUNCION (Tesio).

Considerando que son tunelizados, es posible observar tres tipos de infecciones:Infeccin del sitio de salida, infeccin del tnel y bacteriemia relacionada al cat-ter.

La bacteriemia relacionada a catter es inferior a lo descrito para catteres transito-rios, pero a medida que se estn utilizando con mayor frecuencia, se ha encontradoen algunas series, incidencias cercanas a las del catter transitorio, Lo descrito en la


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literatura con respecto a la bacteriemia relacionada al catter tunelizado vara entre0,5 a 6,5 bacteriemias/1000 das catter. La incidencia en nuestro Hospital es de 1,4bacteriemias/1000 das catter.

A pesar de la menor incidencia de bacteriemias, una de las caractersticas de estasinfecciones es su alto potencial de localizaciones secundarias (endocarditis,espondilitis, artritis sptica, abscesos epidurales, endoftalmitis, etc), con reporteshasta en 25% de los episodios de bacteriemia, y la potencialidad de producir letalidadhasta en 15% de los casos si no es tratado adecuadamente.

Persiste un predominio de cocceas Gram positivas en los episodios de bacteriemia,pero existe un aumento de las infecciones por grmenes Gram negativos (bajafrecuencia en nuestro hospital, pero hasta 30% en algunas series norteamericanas).

Otra caracterstica de estos catteres es su alto costo y su dificultad de instalacin alcompararlos con los catteres transitorios, lo que lleva a ser ms cauteloso en elretiro de estos si no hay confirmacin bacteriolgica en los episodios de bacteriemias.Esta conducta puede influir en su mayor morbimortalidad.

La presente gua est destinada a fijar pautas de tratamiento sobre el manejo de lascomplicaciones infecciosas de los catteres de hemodilisis transitorios y tunelizados.

Gua 1. Sospecha de bacteriemia relacionada al catter

Presencia de sntomas y/o signos de infeccin (fiebre alta, calofros, hipotensin) enpresencia de un catter de dilisis, sin otro foco clnico aparente de infeccin.

Gua 2. Mtodos diagnsticos

2.1. Frente a la sospecha de bacteriemia asociada a catter, los mtodos de diagns-tico bacteriolgico dependern de la permanencia o retiro inmediato del catter.

- Retiro del catter: Cultivo de punta Tcnica de Maki y dos hemocultivosperifricos

- Permanencia del catter: Cultivos cuantitativos pareados (un cultivo decada rama del catter y un hemocultivo perifrico cuantitativo).

- Dos hemocultivos convencionales2.2. Posterior a la toma de cultivos, independiente del retiro o permanencia delcatter, se administrar una dosis de antibiticos (Ver gua sobre terapia)


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Gua 3. Indicaciones de retiro inmediato del catter, sin esperar los resul-tados de los cultivos, frente a sospecha de bacteriemia asociada a catter

3.1. Catter transitorio

El catter de hemodilisis transitorio ser retirado a todo paciente con diagnsticoclnico de bacteriemia asociada a catter.

3.2. Catter tunelizado

El catter de hemodilisis tunelizado ser retirado a todo paciente con diagnsticoclnico de bacteriemia asociada a catter y que tenga alguna de las siguientes mani-festaciones:

- Infeccin del tnel subcutneo: manifestada por signos inflamatorios o sali-da de pus al comprimir el tnel

- Inestabilidad hemodinmica- Insuficiencia respiratoria- Bacteriemia documentada por cultivos

Gua 4. Terapia antimicrobiana inicial

- Paciente ambulatorio, y sin infecciones previas por estafilococos meticilinoresistente: CEFAZOLINA 2 GRAMOS INTRAVENOSOS.

- DEBE CONSIDERARSE EL USO DE VANCOMICINA (1 GRAMOINTRAVENOSO) EN: Pacientes hospitalizados, infecciones previas por es-tafilococo meticilino resistente, portadores nasales de estafilococo meticilinoresistentes, alergia a beta-lactmicos o infecciones que graves que compro-meten la vida del paciente.

Gua 5. Terapia antimicrobiana guiada por cultivos

- Cocceas Gram positivas meticilino sensible: Cefazolina 2 gramos I.V. postdilisis. Duracin de terapia: 2 a 3 semanas

- Cocceas Gram positivas meticilino resistente: Vancomicina 1 gramo I.V.cada 5 o 7 das. Duracin de terapia: 3 semanas

- Bacilos Gram negativos: Cefazolina, Ceftriaxona, Amikacina o Ceftazidimadependiendo de la sensibilidad, disponibilidad y costo. Duracin de tera-pia: 3 semanas.


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Gua 6. Infeccin del sitio de salida

Manifestada por dolor en zona de insercin del catter, pus, exudacin y eritema.

6.1. Catter transitorio:

- Retiro de catter con cultivo local6.2. Catter tunelizado:

- Tomar cultivo de secrecin local- Intentar terapia tpica con Mupirocina por 2 a 3 semanas- Si fracaso de terapia tpica: Cambio por sitio nuevo o a travs de una gua

con un nuevo tnel

Gua 7. Infeccin del trayecto subcutneo (Slo catteres tunelizados)

- Tomar cultivo local y hemocultivos convencionales (2)- Retiro del catter- Inicio de terapia antibitica


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GUA SOBRE EL MANEJO DE LA PERITONITIS RELACIONADA APERITONEODILISIS CRNICA EN EL ADULTO

Preparada por:


Dirigido a:


Introduccin:

La peritonitis es una complicacin frecuente de la peritoneodilisis crnica. Duran-te los ltimos 20 aos ha existido una disminucin progresiva de esta entidad. Enpromedio en muchos centros se encuentran tasas de peritonitis de 0,5 episodiosanuales por pacientes.

Los patgenos principales implicados hasta la fecha son grmenes cutneos(Staphylococcus aureus y S. epidermidis); pero tambin pueden existir infecciones porgrmenes Gram negativos y hongos.

Las presentes guas estn basadas en ADULT PERITONEAL DIALYSIS-RELATEDPERITONITIS TREATMENT RECOMMENDATIONS: 2000 UPDATE, publi-cadas en Peritoneal Dialysis International, Vol. 20, pp. 396-411, 2000.

Se han introducido algunas modificaciones locales.

Gua 1. Sospecha de peritonitis en CAPD (Peritoneodilisis crnica conti-nua ambulatoria).

1.1. Sntomas que requieren estudio: Lquido peritoneal turbio y/o dolor abdominal y/o fiebre.1.2. Solicitar estudio en muestra adecuada (Lquido peritoneal con un tiempo

de residencia de 4 horas) que consiste en: recuento celular diferencial, tincinde Gram y cultivo corriente.

1.3. Un recuento celular en el dializado de > 100 leucocitos /mm3, con al menos50% de polimorfonucleares, es diagnstico de peritonitis microbiana.




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Gua 2. Diagnstico de peritonitis en APD (Peritoneodilisis automatiza-da).

2.1. Sntomas que requieren estudio:Lquido peritoneal turbio y/o dolor abdominal y/o fiebre.Considerar que el lquido peritoneal del drenaje inicial puede ser turbio yexceder de 100 leucocitos por mm3, pero es de predominio mononuclear, nose acompaa de dolor abdominal y se aclara rpidamente con los baos.

2.2. Solicitar en una muestra adecuada: recuento celular diferencial, tincin degram y cultivo.

Una muestra adecuada es:

- En el lquido peritoneal claramente turbio no es necesario esperar un tiempomnimo de residencia.

- En lquidos equvocos, o cuando existen sntomas sistmicos o abdominalesy el lquido impresiona claro, es necesario un tiempo de residencia de almenos 2 horas.

Gua 3. Terapia antimicrobiana inicial

3.1. Segn diuresis residualDiuresis residual >100 ml/da: Cefazolina (20 mg/kg/da) + Ceftazidima (20mg/kg/da), en el bao de peritoneodilisis, tiempo de permanencia de almenos 4 horas.Diuresis residual


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4.2. Staphylococcus Coagulasa negativos:- METICILINO SENSIBLE: Cefazolina por 14 das.- METICILINO RESISTENTE: Vancomicina por 14 das.4.3. Enterococo:- ENTEROCOCO SENSIBLE A AMPICILINA: Cambiar terapia a Ampicilina

125/L en cada intercambio con o sin Gentamicina 8 mg/L. Duracin deterapia 14 das.

- ENTEROCOCO RESISTENTE A AMPICILINA: Vancomicina 2 gramosintraperitoneal cada 5 a 7 das.Duracin de terapia 14 das.

- ENTEROCOCO RESISTENTE A VANCOMICINA: definir con infectlogo4.4. Bacilos Gram negativos:- GERMEN UNICO (E. coli, Klebsiella o Proteus): Dependiendo de la sensibi-

lidad y de la diuresis residual utilizar Ceftazidima o Amikacina por 14 das.- Pseudomonas / Stenotrophomonas: Dependiendo de la sensibilidad, conti-

nuar Ceftazidima y agregar Amikacina o Ciprofloxacino (250 mg cada 12horas v.o.) por 21 das. Considerar retiro del catter si hay mala respuesta a lasemana de terapia, ya que tiene alto riesgo de recurrencia.

- MULTIPLES BACILOS GRAM NEGATIVOS Y/O ANAEROBIOS: des-cartar peritonitis secundaria a perforacin de vscera hueca

4.5. Peritonitis por hongos:En general tienen mala respuesta al tratamiento y la mayora requiere remo-cin del catter. Es recomendable realizar fungigrama en caso de levaduras.

- Candida albicans: Fluconazol 200 mg oral o intraperitoneal por 4 a 6 sema-nas.

- Candida sp: Anfotericina B o fluconazol dependiendo de la sensibilidad.Duracin del tratamiento 4 a 6 semanas.

- Otros Hongos: Anfotericina B 0,5 mg/kg/da I.V., completar mnimo 1 gra-mo.

- Mala respuesta al 7 da de terapia: Remover catter y continuar terapiaantimictica por al menos 7 das ms.

4.6. Cultivo negativo:- Buena respuesta clnica a la terapia inicial emprica: Puede continuarse slo

con Cefazolina por 14 das, o mantener la asociacin.- Mala respuesta clnica a la terapia inicial emprica a las 96 horas: Reevaluar

para hongos o mycobacterias, buscar complicaciones locales (del tnel) ointraabdominales y considerar el retiro del catter.


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J

Gua 5. Indicaciones de estudio de imgenes

- Peritonitis con infeccin de tnel u orificio de salida- Peritonitis polimicrobiana con o sin anaerobios- Peritonitis que con antibiticos apropiados no responde al 4 da (96 horas)

de terapia- Peritonitis recurrente.

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