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NEFRECTOMÍA RADICAL LAPAROSCOPICA Piéchaud T, Gaston R, Saussine C. Nefrectomía radical laparoscópica transperitoneal. Epublication: WeBSurg.com, Aug
2004;4(8). URL: http://www.websurg.com/ref/doi-ot02es289.htm
La primera nefrectomía radical laparoscópica fue descrita en 1991 (Clayman et al.). Algunos equipos
quirúrgicos que utilizaron esta técnica reportaron resultados oncológicos equivalentes a aquellos conferidos a la
nefrectomía radical abierta (Portis et al., 2002) y encontraron que esta técnica mínimamente invasiva es
superior en términos de recuperación postoperatoria (Siqueira et al., 2002; Kim y Schulam, 2001).
Se han desarrollado tres abordajes laparoscópicos para la nefrectomía radical:
1. Abordaje laparoscópico transperitoneal;
2. Abordaje laparoscópico retroperitoneal;
3. Técnica mano asistida.
Este capítulo presenta la técnica transperitoneal.
Anatomía: Fascias:
1. Fascia de Gerota
2. Espacio pararrenal posterior
3. Peritoneo parietal posterior
Los riñones están situados en el espacio retroperitoneal, en la fosa
lumbar, a cada lado de la columna vertebral y los grandes vasos. La
grasa perirrenal, limitada por la fascia de Gerota, los rodea.
Posteriormente, hay un plano entre la fascia de Gerota y la
fascia transversalis que es fácilmente disecable, y se llama espacio
pararenal posterior.
De igual manera, el espacio pararrenal anterior, que está
limitado por la fascia de Gerota y el peritoneo parietal posterior se halla anterior.
En una nefrectomía radical, la disección se lleva a cabo afuera de la fascia de Gerota, en el tejido fibroadiposo de
los espacios pararrenales posterior y anterior.
Pedículo renal:
Izquierdo
1. Vena gonadal
2. Vena lumbar ascendente/Segunda vena lumbar
3. Vena adrenal
La arteria renal izquierda se origina en la superficie lateral de la
aorta, prácticamente a nivel del ligamento de Treitz.
La vena renal izquierda y sus ramas se sitúan ventral a la arteria
en el plano de disección de la fascia de Toldt. La vena gonadal pasa
paralela y anterior al uréter. La vena adrenal se halla en el margen
superior de la vena renal, en una posición más medial. La segunda vena
lumbar nace de la superficie posterior de la vena renal.
Derecho:
1. Vena gonadal
2. Arteria renal
3. Vena adrenal
Siguiendo la vena cava inferior cefálicamente, la vena
gonadal es la primera estructura vascular que se encuentra. Corre
paralela al uréter, que se sitúa posterior.
Más cefálicamente, las venas renales se unen a la vena cava en un
trayecto que a veces es muy corto.
La arteria renal se sitúa postero-inferior a la vena renal.
Cruza a la vena cava inferior posteriormente. La vena adrenal
drena hacia la porción suprarrenal de la vena cava.
Relaciones intraperitoneales:
Lado derecho:
1. Hígado
2. Colon derecho
3. Duodeno
El riñón derecho está rodeado antero superiormente por
el hígado (polo superior y la glándula adrenal), anteriormente por
el colon derecho y medialmente por el duodeno, que cubre el
hilio renal derecho.
Lado izquierdo:
1. Vena esplénica
2. Cola del páncreas
3. Colon descendente y yeyuno
La vena esplénica está en contacto con la glándula
adrenal izquierda. La cola del páncreas yace anterior al pedículo
renal.
El colon izquierdo y el yeyuno cubren la superficie
anterior y el polo inferior del rinón izquierdo.
Indicaciones:
Tanto el abordaje transperitoneal como el retroperitoneal dan resultados que son equivalentes a la
cirugía abierta para estadío T1 de cáncer de riñón (tumores localizados <= 7 cm) (Portis et al., 2002).
Con tumores localizados y más grandes (>=7 cm), la laparoscopía no brinda tantas ventajas, por la gran
incisión que es necesaria para extraer el espécimen. Sin embargo, algunos grupos quirúrgicos utilizan la
morcelación para extraer el espécimen, logrando de esta manera extender las indicaciones para incluir los
estadío T2.
La invasión de la grasa perirrenal o de la vena renal son contraindicaciones para la técnica laparoscópica.
El papel de la nefrectomía radical laparoscópica para tumores metastásicos es controversial y está siendo
estudiado (Walther et al., 1999). Puede que tenga un papel en el contexto de los protocolos de investigación o
en la inmunoterapia, para disminuir la carga tumoral previo al tratamiento.
El antecedente de cirugía intraperitoneal ya no es una contraindicación para el abordaje transperitoneal,
pero las adherencias deben ser liberadas.
Manejo preoperatorio: Los tumores renales frecuentemente son descubiertos incidentalmente durante un ultrasonido
abdominal.
La tomografía axial del abdomen y pelvis, con o sin una inyección de medio de contraste, es la
herramienta diagnóstica. Provee información útil sobre el estadio del tumor, la extensión regional o local, la
presencia o ausencia de trombosis de la vena renal y de metástasis hepáticas, así como la condición del riñón
contralateral.
La RM puede estar indicada para descartar un angiomiolipoma o para evaluar la extensión de trombosis
de la cava.
La radiografía simple de tórax siempre se realiza. Si el paciente se presenta con otros síntomas, una
tomografía de cerebro, hueso o tórax se incluyen dentro de los exámenes de gabinete.
El paciente se mantiene NVO a la medianoche del día de la cirugía. Se solicitan exámenes de grupo
sanguíneo y se realizan las pruebas cruzadas. Se administra antibioticoterapia con una cefalosporina de segunda
generación. Profilaxis contra la trombosis venosa profunda con heparinas de bajo peso molecular se inician el
día de la cirugía. No se necesita preparación intestinal.
Preparación de la sala de operaciones:
Paciente:
- anestesia general;
- decúbito lateral derecho o izquierdo, contralateral al lado que va a
ser operado;
-pared abdominal anterior en el borde de la mesa;
- una almohada opcional puede utilizarse en caso de conversión;
-el paciente se mantiene en posición con 2 soportes colocados
posteriormente a nivel del sacro y los hombros;
- se colocan cintas adhesivas a nivel de los hombros y la cadera para
asegurar el paciente a la mesa;
- catéter urinario.
El brazo contra la mesa está colocado perpendicularmente
en un descanso. El otro brazo se coloca paralelo al primero en otra
brasera o asegurado a la barra o arco colocado por encima del
paciente.
Equipo:
1. El cirujano se coloca delante del paciente, más cercano a los pies
para una nefrectomía derecha y más cercana a la cabeza para la
nefrectomía izquierda.
2. El asistente se coloca a la derecha del cirujano, tanto para la
nefrectomía derecha como para la izquierda.
3. La instrumentadora (opcional) se coloca de frente al paciente,
cerca de los pies.
Equipamiento:
1. Unidad de video y monitor colocados detrás del paciente.
2. Sistema de insuflación
3. Dispositivo de succión
4. Cauterio monopolar y bipolar
Principios:
Las nefrectomías radicales se realizan siguiendo los principios de Robson (Robson et al., 1969):
1. Ligadura y sección temprana de los vasos;
2. Resección del riñón junto con la fascia de Gerota y la grasa perirrenal, incluyendo la glándula adrenal;
3. Disección de los ganglios linfáticos del hilio.
La adrenalectomía puede omitirse para un tumor pequeño situado en el polo inferior del riñón (Mickisch
et al., 2001).
La disección ganglionar es útil para obtener un estadío preciso, pero su utilidad terapéutica no ha sido
demostrada (Blom et al., 1999).
Ventajas del abordaje transperitoneal en comparación con el abordaje retroperitoneal:
- el espacio intraperitoneal existe naturalmente y es más grande que el espacio creado por el abordaje
retroperitoneal;
- los puntos de referencia anatómicos se identifican más fácilmente;
- el espacio de trabajo es mayor;
- es posible la exploración intraperitoneal (exploración del hígado, por ejemplo)
Desventajas del abordaje transperitoneal:
- necesidad de movilizar el colon previo al abordaje del riñón, especialmente en el lado izquierdo;
- riesgo de lesión de órganos intraperitoneales;
- presencia de adherencias intraperitoneales que deben liberarse en caso de cirugía previa.
Podría decirse que virtualmente no existe ningún riesgo de siembra tumoral intraperitoneal si el tumor
no invade la grasa perrenal.
Colocación de trócares:
Puntos de referencia:
Los puntos de referencia para la colocación de trócares son:
- el ombligo, el borde lateral del músculo recto abdominal, el margen costal la espina iliaca anterosuperior.
El primer trocar se coloca utilizando un abordaje abierto.
Puede ser colocado luego de la creación de
neumoperitoneo utilizando la aguja de Veress o directamente,
levantando la pared abdominal. Los otros trócares se colocan bajo
control laparoscópico.
Posición de Trócares:
Nefrectomía derecha:
El tamaño y posición de los trócares es el siguiente:
A: 10-12 mm, en el margen lateral del músculo recto
abdominal, 2 a 3 cm superior al ombligo. Si no se ha realizado
insuflación con una aguja de Veress previo a la inserción de este
trocar, es esencial insuflar el peritoneo previo a la colocación de los
otros trócares. La colocación de los trócares nunca es la misma,
dependiendo si el abdomen está insuflado o no.
B: 12 mm, 5 a 7 cm lateral a A, algunas veces ligeramente
cefálico. El eje de A-B constituye el eje principal de la cirugía. La
posición del B puede variar de acuerdo al hábito del paciente, pero el
trocar B siempre debe ser colocado en una posición que permita al
cirujano trabajar confortablemente.
C: 5 mm, 2 cm medial y algunas veces superior a la cresta
ilíaca anterosuperior.
D: 5 mm, por debajo del margen costal en la misma línea que C. Los trócares B, C and D están unidos por
una línea recta o curvilínea que mira medialmente. C y D deben estar lo suficientemente separadas de B para
evitar conflictos de trocar.
E: un quinto trocar es usualmente útil para retraer el hígado. Se coloca 3 cm medial al trocar D para una
nefrectomía derecha.
Nefrectomía izquierda:
El tamaño y posición de los trócares es el siguiente:
A: 10-12 mm, en el margen lateral del músculo recto
abdominal, a unos 2 ó 3 cm superior al ombligo. Si no se ha
insuflado el peritoneo con una aguja de Veress previo a la
introducción de este trocar, es importante insuflar el peritoneo
previo a la colocación de otros trócares. La colocación del trocar
nunca es la misma, dependiendo de si el abdomen está o no
insuflado.
B: 12 mm, 5 a 7 cm lateral a A, algunas veces ligeramente
cefálica. El eje A-B constituye el eje principal de la cirugía. La posición de B puede variar de acuerdo al hábito del
paciente, pero siempre debe ser colocado en una posición que permita al cirujano trabajar confortablemente.
C: 5 mm, 2 cm medial a y algunas veces superior a la espina ilíaca anterosuperior.
D: 5 mm, debajo del margen costal en la misma línea que C. Trócares B, C y D se unen por una línea recta
o curvilínea mirando medialmente. C y D deben estar lo suficientemente lejos de B para evitar conflicto de
trócares.
E: un quinto trocar es usualmente útil para retraer el mesocolon izquierdo. Se coloca 3 cm medial al
trocar C para una nefrectomía izquierda.
Instrumentos:
Los siguientes instrumentos son necesarios para
realizar un nefrectomía radical transperitoneal:
1. Laparoscopio 0°
2. Tijera monopolar
3. Tijera ultrasónica (dependiendo de la disponibilidad y
preferencia del cirujano)
4. Forceps bipolar
5. Grasper
6. Engrapadora vascular
7. Aplicador de clip 5 mm
8. Dispositivo de succión
9. Bolsa de extracción
10. Catéter urinario
Instrumentos/trócares:
Nefrectomía derecha:
Los instrumentos se introducen en los siguientes trócares
para un cirujano derecho:
A: laparoscopio
B: monopolar o tijera ultrasónica; engrapadora vascular, aplicador de
clip
C: grasper o forceps bipolar
D: grasper
E: forceps para retraer el hígado por medio del agarre del peritoneo
subhepático
Para una nefrectomía derecha, el cirujano utiliza los trócares B y C, y el asistente los trócares A, D y E.
El sistema de succión puede ser introducido a través de los trócares B, C, D ó E.
Nefrectomía izquierda:
Para una nefrectomía izquierda:
A: laparoscopio
B: monopolar o tijera ultrasónica; engrapadora vascular, aplicador de
clip
C: grasper
D: forceps bipolar o grasper
E: forceps para retraer el mesocolon izquierdo
Para una nefrectomía izquierda, el cirujano utiliza los trócares
B y D, el asistente los trócares A, C y E.
El sistema de succión puede ser introducido a través de los
trócares B,C, D ó E.
Pedículo izquierdo:
El pedículo izquierdo puede ser abordado en dos maneras diferentes:
luego de movilizado el colon o por un abordaje aórtico directo.
Posterior a la movilización del colon:
1. Músculo ilio-psoas izquierdo (músculo psoas izquierdo)
2. Vena gonadal izquierda
3. Uréter
El colon descendente y sigmoideo se movilizan lateralmente, desde el
sigmoides hasta la flexura esplénica.
Luego de que el colon izquierdo es movilizado, se identifican el
músculo psoas izquierdo y la vena gonadal izquierda.
La vena no debe ser confundida con el uréter izquierdo, el cual
yace más medial y posterior.
Disección /Vena Renal:
1. Vena adrenal
2. Vena renal
3. Segunda vena lumbar
4. Vena gonadal
La segunda vena gonadal lleva a la vena renal. La vena se
diseca tanto posterior como anteriormente.
Con experiencia y cuando la anatomía no está obliterada
por el tejido adiposo, el cirujano puede abordar la vena renal
directamente. La vena gonadal en este punto se clipea y divide.
La vena adrenal es identificada en el borde superior de la
vena renal. Puede ser ligada (clip) y dividida en este punto si está
indicado la adrenalectomía.
Posteriormente se identifica la segunda vena lumbar, y se mantiene dentro del plano de disección.
Arteria renal:
El tronco principal de la arteria renal se identifica posterior a
la vena renal,en la profundidad de un tejido linfo-graso. La arteria
usualmente se diseca inferior a la vena. Algunas veces es necesario
disecar la arteria por encima de la vena como se muestra en la
ilustración.
La arteria renal se diseca y se clipea tres veces
proximalmente y doble distalmente, luego dividida entre los clips.
La mayoría de las veces, hay espacio para sólo 1 ó 2 clips en la
arteria.
Esto ayuda a detener el flujo arterial renal y facilita la
disección de la vena. Cuando la vena ha sido disecada, la disección y
división de la arteria puede completarse.
Vena renal:
Luego de asegurarse control arterial, la disección de la vena renal vacía permite el paso de una
engrapadora vascular.
La engrapadora vascular debe colocarse apropiadamente para evitar división parcial de la vena. El control
perfecto de la colocación de la engrapadora lineal es de suma importancia para evitar la inclusión del muñón de
la arteria en la línea de engrapado.
Es importante también asegurarse que los clips de la vena
adrenal y genital no estén incluidos en la línea de engrapado.
Como se muestra en la ilustración, el grasper que sostiene el
asistente controla la vena caudalmente a la engrapadora (hacia la
vena cava), por lo que previene cualquier sangrado de la vena cava
inferior en casos de que no funcione adecuadamente la
engrapadora. Una vez que la vena se divide, la disección, ligadura y
división de la arteria se puede completar.
Abordaje aórtico directo:
1. Músculo de Treitz
2. Arteria renal
3. Arteria gonadal
La disección del pedículo renal izquierdo puede realizarse
abordando primero la arteria renal que nace del lado izquierdo de
la aorta.
La disección se inicia con la movilización del ángulo de
Treitz, caudal a la vena mesentérica inferior.
La superficie anterior de la aorta queda expuesta.
La arteria renal izquierda es la única arteria que nace
lateral a la aorta a este nivel y es fácilmente identificable.
La arteria gonadal es mucho más delgada y se origina de la
superficie anterior de la aorta. La arteria renal se liga.
Si el espacio para la disección es suficiente, la arteria renal puede ser ligada (clip) tres veces
proximalmente y doble distalmente, para luego dividirla entre los clips.
Luego, la vena luego se diseca en su trayecto sobre la aorta y se divide con una engrapadora vascular
lineal.
También posible disecar la vena luego cuando se tenga movilizado el colon, como se describió
anteriormente.
La principal ventaja de esta técnica es que la disección se facilita porque la vena está vacía y plana.
Pedículo derecho:
El pedículo derecho puede abordarse de dos maneras, ya sea por
movilización del colon o por medio de un acceso subhepático directo.
Disección vena renal:
1. Exposición de la segunda porción del duodeno
2. Vena cava inferior
3. Vena renal derecha
4. Vena gonadal
Se movilizan los primeros 10 cm del colon derecho y la flexura
hepática.
La segunda porción del duodeno se diseca posteriormente, por lo que
la superficie anterior de la vena cava queda expuesta.
La disección del borde derecho de la vena cava inferior a nivel cefálico,
expone el origen de la vena renal derecha. Esta estructura se diseca en sus
bordes anterior, posterior, inferior y superior.
La vena gonadal yace abajo pero lejos, y drena directamente a la vena
cava inferior. Si es necesario eliminarla junto con el rinón,
puede ser ligada y dividida en este momento. El algunos casos,
se preserva.
Arteria renal:
La arteria renal entra al hilio renal pasando por la
superficie posterior de la vena cava inferior.
Luego de la disección posterior de la unión de la vena renal
derecha y la vena cava, el tronco de la arteria renal es expuesto.
La arteria renal se diseca, se clipea tres
veces proximal y dos veces distal y luego se corta entre los clips.
Más frecuentemente, uno o dos clips
deben ser aplicados en la arteria para poder detener el flujo
sanguíneo renal y controlar la vena vacía. El control de la arteria
puede ser completada luego del de la vena.
Vena renal:
Una vez que se logra el control de la arteria
renal, la disección de la vena renal (la cual ya está vacía) puede
completarse para permitir el paso de la engrapadora lineal.
La engrapadora vascular debe ser colocada
apropiadamente para evitar una división parcial de la vena. Es de
vital importancia un control perfecto de la posición de la
engrapadora lineal para evitar tomar el muñón de la arteria dentro
de la línea de engrapado.
Una vez que la vena está dividida, se
completa el control de la arteria si es necesario.
Abordaje subhepático:
1. Riñón
2. Hígado
3. Vena cava inferior
El borde inferior del hígado se retrae ventralmente con un
grasper introducido en el trocar D. Las adherencias a lo largo del
curso de la vena cava inferior se inciden, exponiendo la vena cava
inferior.
La superficie anterior de la vena cava se diseca y se identifica
el origen de la vena renal.
Con frecuencia puede accederse a la vena renal en esta
etapa del procedimiento, sin movilizar el colon.
La movilización del duodeno es necesaria algunas veces.
El resto de la disección del pedículo renal se realiza como en la descripción anterior. El colon debe ser
movilizado al final de la disección para permitir el acceso al polo renal inferior, pero la movilización no es tan
extensa como la del lado izquierdo.
Disección/ fosa lumbar
1. Músculo psoas
Una vez que el pedículo renal está controlado
y seccionado, la disección se continúa posteriormente hasta llegar al
músculo psoas.
VASOS ADRENALES:
Nefrectomía izquierda:
La disección se realiza cefálicamente, a lo
largo del plano del músculo psoas y siguiento el borde lateral de la
aorta, que deja ver la vena adrenal y las arterias. Estas estructuras
vasculares se ligan (clip) y seccionan. La disección se detiene en el
diafragma.
En casos de tumores del polo inferior renal, la
glándula adrenal se preserva. El plano de disección pasa en este caso
entre el polo renal superior y la glándula adrenal. Sólo el pedículo
adrenal inferior se liga (clip) y secciona.
Nefrectomía derecha:
Después de la división del pedículo, la
disección se sigue por el borde derecho de la vena cava inferior.
El borde inferior de la glándula adrenal se expone y se diseca
progresivamente de la vena cava. La vena adrenal inferior queda
expuesta y se divide entre los clips.
El lado medial de la glándula adrenal se diseca, y los pedículos
superior y medial son progresivamente seccionados.
La disección termina en el diafragma.
En casos de tumores del polo inferior renal, la glándula adrenal se preserva. El plano de disección pasa en este
caso entre el polo renal superior y la glándula adrenal. Esto permite preservar todos los pedículos adrenales,
incluyendo el pedículo inferior.
Uréter: La disección se continúa caudalmente, siguiendo el plano de disección
del músculo psoas.
El uréter se identifica y divide entre los clips.
Algunas veces es necesario dividir la vena gonadal en este nivel, luego
de haberla ligado, si es que ha de incluirse en la pieza quirúrgica. En
este caso, la vena ya está clipada en su unión con la vena cava.
Cuando la vena gonadal se preserva, el plano de disección pasa entre
éste y el uréter.
Fascia De Gerota:
La disección de los ganglios linfáticos se
continúa fuera de la fascia de Gerota, a lo largo de la pared abdominal
lateral, dividiendo los ligamentos del rinón.
EXTRACCION DE LA PIEZA QUIRÚRGICA: Estrategia:
El rinón es retraído cefálicamente por el cirujano y el asistente.
El trocar C se retira y se remplaza por una bolsa de extracción.
La bolsa se abre y desdobla completamente, permitiendo la inserción
de la pieza quirúrgica, incluyendo el tejido graso y el uréter.
Extracción:
La incisión del trocar C se alarga unos 5 a 6 cm, exteriorizando la
bolsa de extracción a través de la misma.
Si ya existe otra cicatriz presente, puede usarse alternativamente.
Fin del procedimiento: Se disminuye la presión del neumoperitoneo para detectar
cualquier hemorragia. Los trócares se retiran bajo visión directa.
Se coloca un drenaje aspirativo a través del orificio del trocar en la
posición más declive.
La incisión ampliada se cierra por planos y la piel con agrafes.
Período post-operatorio:
La sonda nasogástrica se retira en el primer día postoperatorio. El paciente se mantiene en una dieta
líquida progresiva una vez que se reanuda el tránsito gastrointestinal. Se retira el catéter urinario. El drenaje se
retira cuando su débito sea inferior a 50 cc (en el postoperatorio 2 lo más tarde). El paciente usualmente se
egresa en el postoperatorio 4to a 6to.
El primer control postoperatorio se lleva a cabo al mes. Se solicitan electrolitos en sangre y niveles de
creatinina para valorar la función del único riñón, así como un ultrasonido o una tomografía axial
computarizada.
Conclusiones: La nefrectomía radical laparoscópica respeta los mismos principios oncológicos descritos por Robson
para el tratamiento del cáncer renal. Su uso está limitado a los tumores intraparenquimatosos de un tamaño
igual o menor a los 7 cm. La nefrectomía radical laparoscópica se ha convertido en el procedimiento de elección
debido a su baja morbilidad. La decisión de un abordaje transperitoneal o retroperitoneal varía en función de la
preferencia del cirujano y de las escuelas quirúrgicas.
Referencias bibliográficas:
