5/26/2018 Nail Capillaroscopy

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A n n a l s o f t h e R h e u m a t i c D i s e a s e s 1 9 8 6 , 4 5 , 7 4 1 - 7 4 9

N a i l f o l d c a p i l l a r y m i c r o s c o p y i n c o n n e c t i v e t i s s u ed i s e a s e : a q u a n t i t a t i v e m o r p h o l o g i c a l a n a l y s i sF LEFFORD AND J C W EDWARDS2From t h e D e p a r t m e n t s o f A n a t o m y and 2 R h e u m a t o l o g y , U n i v e r s i t y C o l l e g e H o s p i t a l , London

SUMMARY P h o t o m i c r o g r a p h s were t a k e n o f f r o n t l i n e n a i l f o l d c a p i l l a r y l o o p s i n 1 8 h e a l t h ywomen ( c o n t r o l s ) a n d 4 2 women w i t h e s t a b l i s h e d c o n n e c t i v e t i s s u e d i s e a s e 1 4 r h e u m a t o i da r t h r i t i s , 1 9 s y s t e m i c l u p u s e r y t h e m a t o s u s , n i n e s c l e r o d e r m a ) . Measurements were m a de o f apexw i d t h , maximum l i m b a n d l o o p w i d t h s , c a p i l l a r y l e n g t h , i n t e r p e a k d i s t a n c e , and f r e q u e n c y p e rl i n e a r m i l l i m e t r e . A n u m e r i c a l i n d e x f o r a s s e s s i n g c a p i l l a r y d i l a t a t i o n was d e r i v e d , b a s e d on t h emean o f t h e apex p l u s max i m u m l i m b w i d t h s . R e s u l t s show c o n s i d e r a b l e o v e r l a p i n s u b j e c tm ea n s . S t a t i s t i c a l a n a l y s i s showed n o d i f f e r e n c e between r h e u m a t o i d a r t h r i t i s an d c o n t r o lgroups. P a t i e n t s w i t h s y s t e m i c l u p u s e r y t h e m a t o s u s h a d s l i g h t l y l a r g e r l o o p s a t a l o w e r f r e q u e n c y n o t s t a t i s t i c a l l y s i g n i f i c a n t ) ; t h r e e p a t i e n t s w i t h a n a b n o r m a l c a p i l l a r y i n d e x a l s o had h i g h t i t r e so f r i b o n u c l e o p r o t e i n a n t i b o d y . S i x s c l e r o d e r m a p a t i e n t s had abnormal i n d i c e s , two o f whom h a dh i g h t i t r e r i b o n u c l e o p r o t e i n a n t i b o d y . No r e l a t i o n b e t w e e n c a p i l l a r y m o r p h o l o g y and c l i n i c a lf e a t u r e s was f o u n d .K e y w o r d s : p h o t o m i c r o s c o p y , m i c r o c i r c u l a t i o n , c o l l a g e n d i s e a s e s .C a p i l l a r y m i c r o s c o p y i s a s i m p l e n o n - i n v a s i v em e t h o d f o r e x a m i n i n g t h e m i c r o c i r c u l a t i o n i n t h el i v i n g s u b j e c t , b o t h i n h e a l t h a n d d i s e a s e . 2 A c c e s -s i b l e s i t e s i n c l u d e t h e s k i n , l i p s , s c l e r a l c o n j u n c t i v a ,a n d t h e f i n g e r n a i l f o l d . T h e l a t t e r i s m o s t c o n v e n i e n tf o r r o u t i n e m i c r o s c o p i c a l e x a m i n a t i o n a n d i s a l s o ac o m m o n s i t e f o r m a c r o s c o p i c a l l y o b s e r v a b l e v a s c u -l a r l e s i o n s i n c o n n e c t i v e t i s s u e d i s e a s e .H i s t o p a t h o l o g i c a l a p p e a r a n c e s o f b i o p s y a n da u t o p s y s a m p l e s f r o m p a t i e n t s w i t h c o n n e c t i v et i s s u e d i s e a s e s h o w a r a n g e o f i n f l a m m a t o r y , d e s -t r u c t i v e , a n d f i b r o t i c c h a n g e s a f f e c t i n g s m a l l b l o o dv e s s e l s . I m p l i c a t i o n o f t h e m i c r o v a s c u l a t u r e i n t h ep a t h o p h y s i o l o g y o f c o n n e c t i v e t i s s u e d i s e a s e i ss u g g e s t e d b y r e p o r t s o f a b n o r m a l c a p i l l a r y ( e x -c h a n g e v e s s e l ) f u n c t i o n . 3 4 T h e f i n d i n g o f r e c o g n i s -a b l y a b n o r m a l p a t t e r n s i n t h e n a i l f o l d c a p i l l a r y b e do f p a t i e n t s w i t h s c l e r o d e r m a s p e c t r u m d i s o r d e r s ' 5h a s o f f e r e d t h e p r o s p e c t o f t h i s b e i n g a v a l u a b l ea n c i l l a r y i n v e s t i g a t i o n f o r p a t i e n t s s u s p e c t e d o fh a v i n g a c o n n e c t i v e t i s s u e d i s e a s e , w i t h r e g a r d t o :( a ) d e f i n i n g t h e p r e c i s e p a t t e r n o f p a t h o l o g y ; ( b )p r e d i c t i n g o u t c o m e a n d m o n i t o r i n g t h e p r o g r e s s o ft h e d i s e a s e a n d t h e r e s p o n s e t o t r e a t m e n t .A c c e p t e d f o r p u b l i c a t i o n 3 M a r c h 1 9 8 6 .C o r r e s p o n d e n c e t o Dr F L e f f o r d , D e p a r t m e n t o f A n a t o m y ,U n i v e r s i t y C o l l e g e L o n d o n , Gower S t r e e t , L o n d o n WC1E 6 B T .

Mancq a n d c o w o r k e r s r e p o r t e d r e a l t i m e o b s e r v a -t i o n s i n v i v o a n d a n a n a l y s i s o f c a p i l l a r yp h o t o m i c r o g r a p h s . 2 6 I n com m o n w i t h o t h e rg r o u p s , 7 8 h o w e v e r , t h e y h a v e p r e s e n t e d t h e i r f i n d -i n g s i n t h e f o r m o f s e m i q u a n t i t a t i v e r a t i n g s c a l e s f o rt h e d e g r e e o f c a p i l l a r y a b n o r m a l i t y . I t i s d i f f i c u l t t oa p p l y s u c h s u b j e c t i v e c r i t e r i a t o o t h e r c e n t r e s e v e n i ft h e y a r e r e l i a b l y c o n s i s t e n t w i t h i n t h e o r i g i n a t i n gg r o u p .Q u a n t i t a t i v e d a t a a r e l i m i t e d , a n d t h e c a p i l l a r yd i m e n s i o n s s e l e c t e d f o r m e a s u r e m e n t s v a r y f r o mg r o u p t o g r o u p . 9 - R h e u m a t o l o g i s t s a n d d e r m a t o l -o g i s t s n e e d a s i m p l e q u a n t i t a t i v e m e a s u r e m e n t o fc a p i l l a r y m o r p h o l o g y i n o r d e r t o c o m p a r e a n dp o s s i b l y p o o l d a t a f r o m d i f f e r e n t c l i n i c a l c e n t r e s .W i t h t h e s e c o n s i d e r a t i o n s i n m i n d a q u a n t i t a t i v ea n a l y s i s o f n a i l f o l d c a p i l l a r i e s w i t h p h o t o m i c r o s c o p yh a s b e e n u n d e r t a k e n o n a g r o u p o f h e a l t h y c o n t r o l sa n d a g r o u p o f p a t i e n t s w i t h c o n n e c t i v e t i s s u ed i s e a s e .P a t i e n t s a n d m e t h o d sSUBJECTSI n v i e w o f t h e p r e p o n d e r a n c e o f f e m a l e p a t i e n t sw i t h c o n n e c t i v e t i s s u e d i s e a s e o n l y f e m a l e s u b j e c t sw e r e t a k e n . T h e c o n t r o l g r o u p c o n s i s t e d o f 1 8

7 4 1

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7 4 2 L e f f o r d , E d w a r d s0.1mmP : g W t t X q Wh e a l t h y , s y m p t o m f r e e h o s p i t a l p e r s o n n e l : a g e r a n g e2 2 - 5 8 y e a r s , mean 3 3 y e a r s . T h e g r o u p w i t hc o n n e c t i v e t i s s u e d i s e a s e c o m p r i s e d a t o t a l o f 4 2p a t i e n t s r o u t i n e l y a t t e n d i n g t h e D e p a r t m e n t o fR h e u m a t o l o g y o u t p a t i e n t c l i n i c a t U n i v e r s i t y C o l -l e g e H o s p i t a l : 1 4 p a t i e n t s h a d c l a s s i c a l o r d e f i n i t er h e u m a t o i d a r t h r i t i s R A ) o n A m e r i c a n R h e u m a -t i s m A s s o c i a t i o n ARA) c r i t e r i a ( a g e r a n g e 2 9 - 7 2y e a r s , mean 5 5 y e a r s ) ; 9 h a d s y s t e m i c l u p u se r y t h e m a t o s u s S L E ) o n ARA c r i t e r i a ( a g e r a n g e2 1 - 6 3 y e a r s , mean 3 8 y e a r s ) ; a n d s i x h a d s c l e r o d e r -m a ( a g e r a n g e 3 0 - 6 4 y e a r s , mean 5 0 y e a r s ) . T h e l a s tg r o u p i n c l u d e d a l l p a t i e n t s a t t e n d i n g t h e r h e u m a -t o l o g y c l i n i c w i t h h a r d e n i n g a n d t h i c k e n i n g o f t h es k i n a s d e s c r i b e d b y R o d n a n a n d J a b l o n s k a . 1 2 F u l lc l i n i c a l d e t a i l s a r e g i v e n i n T a b l e 4 .

PROCEDUREF i f t e e n t o 3 0 m i n u t e s a f t e r a r r i v a l i n t h e c l i n i cs u b j e c t s w e r e t a k e n t o a n e n c l o s e d s i d e room w i t h as t e a d y a m b i e n t t e m p e r a t u r e o f 2 0 - 2 3 C . An e l e c -t r o n i c s k i n t h e r m o m e t e r ( P o r t e c ) w i t h t h e r m o -c o u p l e s e n s o r w a s a t t a c h e d t o t h e d o r s u m o f t h ef o u r t h ( r i n g ) f i n g e r o f t h e s u b j e c t ' s l e f t h a n d , w h i c hw a s t h e n p l a c e d o n t h e m i c r o s c o p e s t a g e a t a p p r o x i -m a t e l y h e a r t l e v e l . T h e r i n g f i n g e r w a s c h o s e nb e c a u s e i t t e n d s t o b e l e s s t r a u m a t i s e d a n d h a s a 3 - 5mm l e n g t h o f p r o x i m a l n a i l f o l d . When t h e r i n gf i n g e r c a p i l l a r i e s w e r e g r o s s l y a b n o r m a l o r d i f f i c u l tt o f o c u s b e c a u s e o f t i s s u e t h i c k e n i n g t h e m i d d l e( t h i r d ) o r l i t t l e f i f t h f i n g e r n a i l f o l d s , o r b o t h , w e r ep h o t o g r a p h e d .F o r e x a m i n a t i o n t h e d i g i t r e s t e d i n a s i m p l e p l a s t i cm o u l d a n d t h e p r o x i m a l n a i l f o l d s k i n was c o v e r e dw i t h l i q u i d p a r a f f i n t o r e n d e r t h e e p i d e r m i s t r a n s -p a r e n t . T h e c a p i l l a r i e s w e r e o b s e r v e d a t 5 O X m a g -n i f i c a t i o n 4 x o b j e c t i v e l e n s ) w i t h a b i n o c u l a rr e s e a r c h m i c r o s c o p e O l y m p u s ' V a n o x ' ) a n d a f i b r eo p t i c q u a r t z h a l o g e n l i g h t s o u r c e . A s e r i e s o fp h o t o m i c r o g r a p h s o f t h e f r o n t row c a p i l l a r y l o o p sw a s t a k e n O l y m p u s OM2N c a m e r a p l u s d e d i c a t e df l a s h u n i t w i t h a W r a t t e n g r e e n f i l t e r N o 5 8 ) ) ,s t a r t i n g a t o n e e n d o f t h e p r o x i m a l n a i l f o l d a n dw o r k i n g a c r o s s , w i t h o v e r l a p o f a d j a c e n t f i e l d s o fv i e w . S e v e r a l f r a m e s o f e a c h f i e l d w e r e t a k e n a t

F i g . 1 C o p y o f a t r a c e d m o n t a g eo f f r o n t l i n e n a i l f o l d c a p i l l a r yl o o p s f r o m p r o j e c t e d n e g a t i v e s( c o n t r o l s u b j e c t ) .

d i f f e r e n t p l a n e s o f f o c u s when a d j a c e n t c a p i l l a r yl o o p s l a y a t v a r y i n g d e p t h s w i t h i n t h e n a i l f o l d . T h ep r o c e d u r e t o o k 1 5 - 3 0 m i n u t e s f o r e a c h s u b j e c t .B l a c k a n d w h i t e 3 5 mm f i l m ( I l f o r d F P 4 ,1 2 5 A S A ) w a s u s e d a n d d e v e l o p e d u n d e r s t a n d a r dc o n d i t i o n s t o g i v e maximum c o n t r a s t D - 7 6 a t 2 0 Cf o r e i g h t m i n u t e s ) . N e g a t i v e m a g n i f i c a t i o n w a s1 6 - 5 x , a c o m p r o m i s e b e t w e e n d e p t h o f f i e l d a n ds i z e o f i m a g e . E a c h r o l l o f f i l m w a s c a l i b r a t e d b yi n c l u d i n g a p h o t o g r a p h o f a 1 mm s t a g e m i c r o m e t e r .S u b j e c t s w e r e t a k e n a t r a n d o m a n d t h e n e g a t i v e sc o d e d s e q u e n t i a l l y f o r e a c h i n d i v i d u a l . N u m e r i c a lc o d i n g e n s u r e d t h a t s u b s e q u e n t a n a l y s i s o f t h en e g a t i v e s w a s p e r f o r m e d b l i n d w i t h r e s p e c t t o

I I

' ( 4 )5)

a

F i g . 2 D i a g r a m o f m e a s u r e m e n t s made o n f r o n t l i n en a i l f o l d c a p i l l a r y l o o p s . From p r o j e c t e d n e g a t i v e s :( 1 ) a p e x w i d t h , ( 2 ) maxi m um l o o p w i d t h , ( 3 ) maximuml i m b w i d t h . From t r a c e d m o n t a g e : ( 4 ) c a p i l l a r y l e n g t h ,( 5 ) i n t e r p e a k d i s t a n c e b e t w e e n c a p i l l a r y a p i c e s .

- 1 i

I I

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N a i l f o l d c a p i l l a r y m i c r o s c o p y i n c o n n e c t i v e t i s s u e d i s e a s e 7 4 3c o n t r o l l p a t i e n t g r o u p s a n d t h e d i s e a s e c a t e g o r y o ft h e p a t i e n t s .ANALYSISN e g a t i v e s w e r e p r o j e c t e d o n t o t r a c i n g p a p e r a t1 2 0 x t h e o r i g i n a l i m a g e . T h e m o s t c l e a r l y f o c u s e di m a g e o f e a c h c a p i l l a r y l o o p w a s t r a c e d f r o mc o n s e c u t i v e n e g a t i v e f r a m e s ; i n t h i s w a y a m o n t a g eo f t h e f r o n t l i n e n a i l f o l d c a p i l l a r y l o o p s w a s c o n -s t r u c t e d ( F i g . 1 . An a r r a y o f 1 1 c l e a r l y d e f i n e dc o n s e c u t i v e c a p i l l a r y l o o p s i n t h e m i d - z o n e o f t h en a i l f o l d w a s s e l e c t e d a n d t h e n p r o j e c t e d . M e a s u r e -m e n t s o f a p e x w i d t h , maximum l o o p w i d t h , a n dmaximum l i m b w i d t h ( F i g . 2 ) w e r e m a d e d i r e c t l yf r o m t h e f o c u s e d i m a g e s . T h e t r a c i n g s w e r e u s e d t om e a s u r e t h e f r e q u e n c y p e r l i n e a r m i l l i m e t r e , i n t e r -p e a k d i s t a n c e s , a n d l e n g t h o f t h e c a p i l l a r y l o o p s .G r o s s c a p i l l a r y a b n o r m a l i t y m a d e i t i m p o s s i b l e t os a t i s f y t h e s e l e c t i o n c r i t e r i a o f a m e a s u r a b l e a r r a y o fv e s s e l s i n t w o o f t h e n i n e s c l e r o d e r m a p a t i e n t s , whow e r e t h e r e f o r e e x c l u d e d f r o m s u b s e q u e n t n u m e r i c a l140

120

APEX L O O PWIDTH

a n a l y s i s . O f t h e s e v e n r e m a i n i n g p a t i e n t s , i t w a sn e c e s s a r y t o s e l e c t c a p i l l a r y l o o p s f r o m t h e m i d d l ef i n g e r i n t w o a n d t h e l i t t l e f i n g e r i n t h r e e .SEROLOGICAL INVESTIGATIONST h e f o l l o w i n g s e r o l o g i c a l i n v e s t i g a t i o n s w e r e p e r -f o r m e d o n a l l s u b j e c t s w i t h SLE o r s c l e r o d e r m a :R o s e - W a a l e r , a n t i n u c l e a r f a c t o r , DNA b i n d i n g A m e r s h a m k i t , m o d i f i e d F a r r a s s a y ) , a n t i b o d i e s t oe x t r a c t a b l e n u c l e a r a n t i g e n s i n c l u d i n g r i b o n u -c l e o p r o t e i n R N P ) , S m , R o , a n d L a , a n d c l o t t i n gs t u d i e s f o r l u p u s a n t i c o a g u l a n t o n t h e b a s i s o fp r o l o n g a t i o n o f t h e p a r t i a l t h r o m b o p l a s t i n t i m e w i t hk a o l i n w i t h o u t c o r r e c t i o n o n m i x i n g w i t h n o r m a lp l a s m a ) .R e s u l t sF o r e a c h s u b j e c t t h e m e a s u r e m e n t s made o n t h ea r r a y o f 1 1 s e l e c t e d c a p i l l a r y l o o p s w e r e a v e r a g e d ,g i v i n g a mean v a l u e p e r s u b j e c t f o r a n y o n e v a r i a b l e .

e * 8 00

0

00 0080V00

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4 0 1

)

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P . m CONTROL

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SCLF i g . 3 A p e x w i d t h ( @ ) a n d maxi m um l o o p w i d t h ( 0 ) s u b j e c t m e a n s . F i g s 3 , 4 , 5 , a n d 7 a r e s c a t t e r d i a g r a m s o f d a t a . E a c hp o i n t i s t h e mean o f t h e o b s e r v a t i o n s made o n a n i n d i v i d u a l s u b j e c t . R A = r h e u m a t o i d a r t h r i t i s ; S L E = s y s t e m i c l u p u se r y t h e m a t o s u s ; S C L = s c l e r o d e r m a . T h e t w o s c l e r o d e r m a p a t i e n t s w i t h g r o s s l y a b n o r m a l c a p i l l a r i e s t h a t w e r e n o t m e a s u r e da r e i n d i c a t e d b y t h e s y m b o l s a b o v e t h e s l a s h m a r k s 1 1 .

e L i 1 -

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7 4 4 L e f f o r d , EdwardsLIMB WIDTH

002 5_

0

2 0_

1 5 1 _

1 0

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00 @ @ 0S

00000* 9 9 *

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Pm CONTROL SLE RA SCLF i g . 4 Maximum l i m b w i d t h . ( F u r t h e r d e t a i l s g i v e n i n F i g .3 c a p t i o n . )

WIDTH INDEX80V7 0 L

APEX WIDTH; LOOP WIDTH; LIMB WIDTHT h e s e d i m e n s i o n s r e l a t e t o t h e s a m e v a r i a b l e ,n a m e l y t h e c a l i b r e o f t h e c a p i l l a r y l o o p a s m e a s u r e db y t h e w i d t h o f t h e e r y t h r o c y t e c o l u m n v i s u a l i s e dw i t h i n i t . D e s p i t e c o n s i d e r a b l e o v e r l a p b e t w e e n t h eg r o u p s ( F i g s 3 a n d 4 ) t h r e e o f t h e p a t i e n t s w i t hs y s t e m i c l u p u s e r y t h e m a t o s u s S L E ) h a d meanv a l u e s c o n s i s t e n t l y h i g h e r t h a n t h e r a n g e f o r n o r -m a l s f o r a l l d i m e n s i o n s . F o u r o f t h e s c l e r o d e r m ap a t i e n t s h a d h i g h a p e x a n d l o o p w i d t h m e a n s , b u to n l y t h r e e o f t h i s g r o u p w e r e b e y o n d t h e c o n t r o lr a n g e i n l i m b w i d t h .T h e t w o d i m e n s i o n a l c h a r a c t e r o f p h o t o m i c r o -s c o p y m a k e s t h e a p e x a n d l i m b w i d t h s m o r e r e l i a b l em e a s u r e m e n t s o f c a p i l l a r y m o r p h o l o g y t h a n t h emaximum l o o p w i d t h . A s i m p l e q u a n t i t a t i v e l i m bi n d e x b a s e d o n t h e mean o f t h e a p e x a n d maximuml i m b w i d t h s ( F i g . 5 ) s h o w e d t h a t t h e t h r e e SLEp a t i e n t s a n d f o u r s c l e r o d e r m a p a t i e n t s p r e v i o u s l yr e f e r r e d t o h a d v a l u e s g r e a t e r t h a n t h e c o n t r o l g r o u pmean +3SD ( 3 8 . 9 , u m ) . I f 4 0 i i m w a s t a k e n a s t h eu p p e r l i m i t o f t h e n o r m a l r a n g e t h e s e p a t i e n t s c o u l db e d e f i n e d o n q u a n t i t a t i v e g r o u n d s a s h a v i n g a b n o r -m a l l y e n l a r g e d c a p i l l a r y l o o p s . T h e p a r a d o x o f t h ea p p a r e n t n o r m a l i t y o f t h e o t h e r s c l e r o d e r m ap a t i e n t s w i l l b e d i s c u s s e d l a t e r .T h e g r o u p d a t a a r e s u m m a r i s e d i n T a b l e 1 ; t h eg r o u p mean i s d e r i v e d f r o m t h e sum o f t h ei n d i v i d u a l m e a n s b a s e d o n m e a s u r e m e n t s o f 1 1c a p i l l a r y l o o p s ) . T h e r e w a s a c o n s i s t e n t t r e n d o f

0 0

.

0

60V

c o n t r o l 3 SDme n

F i g . 5 C a p i l l a r y w i d t h i n d e x = m e a n o f a p e x w i d t h + maximuml i m b w i d t h ) . ( F u r t h e r d e t a i l s g i v e ni n F i g . 3 c a p t i o n . )

30

20-

0

101, u m CONTROL

0 :0 @0 @0

00

0

SL E RA S L

5 0 1 - 0

4 0 - j -

0

. 00

, j

RA SCLLE

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5/9

N a i l f o l d c a p i l l a r y m i c r o s c o p y i n c o n n e c t i v e t i s s u e d i s e a s e 7 4 5T a b l e 1 S u m m a r y o f g r o u p d a t a : g r o u p m e a n s ( b e t w e e n s u b j e c t s t a n d a r d d e v i a t i o n , S D ) a n d w i t h i n s u b j e c t S D , i nm i c r o m e t r e s

G r o u p W i t h i n G r o u p W i t h i nmean S D ) s u b j e c t SD mean S D ) s u b j e c t SDA p e x w i d t h L o o p w i d t h

C o n t r o l n = 1 8 ) 3 4 - 3 ( 8 . 9 ) 1 3 - 0 3 9 - 8 ( 9 - 6 ) 1 2 - 9RA n = 1 4 ) 3 0 . 7 ( 7 - 2 ) 1 1 - 6 3 7 - 9 ( 9 7 ) 1 4 - 3SLE n = 1 9 ) 4 3 - 9 ( 2 2 . 6 ) 2 7 - 7 5 2 - 9 ( 2 4 - 7 ) 2 8 - 6SCL n = 7 ) 6 5 - 9 ( 3 7 - 9 ) 2 7 - 6 7 4 - 6 ( 4 3 - 2 ) 3 3 - 6L i m b w i d t h L o o p l e n g t hC o n t r o l n = 1 8 ) 1 0 - 9 ( 2 - 7 ) 3 - 9 1 4 6 - 3 ( 5 4 . 7 ) 4 7 - 9RA n = 1 4 ) 9 9 ( 1 - 7 ) 3 - 0 1 5 6 - 3 ( 4 9 - 3 ) 5 8 - 6SLE n = 1 9 ) 1 3 - 2 ( 5 - 7 ) 7 . 3 1 5 5 - 6 ( 7 2 - 1 ) 5 4 . 8SCL n = 7 ) 1 6 5 ( 6 - 0 ) 6 - 5 1 3 3 - 7 ( 3 9 - 5 ) 5 2 - 1I n t e r p e a k d i s t a n c e L o o p s l l i n e a r m i l l i m e t r e

C o n t r o l n = 1 8 ) 1 4 2 - 2 ( 2 6 - 0 ) 5 6 - 7 7 - 9 ( 1 - 7 )RA n = 1 4 ) 1 3 8 - 9 ( 2 6 - 4 ) 5 2 - 5 8 - 1 ( 1 - 4 )SLE n = 1 9 ) 1 5 7 - 5 ( 3 8 - 1 ) 5 6 - 4 7 - 1 ( 1 - 5 )SCL n = 7 ) 1 9 3 - 9 ( 6 5 - 2 ) 7 3 - 2 6 - 2 ( 1 - 6 )R A = r h e u m a t o i d a r t h r i t i s ; S L E = s y s t e m i c l u p u s e r y t h e m a t o s u s ; S C L = s c l e r o d e r m a .

increasing apex, l o o p , a n d l i m b w i d t h s i n t h e SL Ea n d s c l e r o d e r m a g r o u p s c o m p a r e d w i t h t h e c o n t r o lg r ou p m ean s, a n d i n c r e a s e d v a r i a b i l i t y b o t h b e -tween a n d w i t h i n i n d i v i d u a l s . V a l u e s f o r t h er h e u m a t o i d a r t h r i t i s RA) g r o u p were s i m i l a r t ot h o s e o f t h e c o n t r o l s . K r u s k a l - W a l l i s a n a l y s i s o fv a r i a n c e b y r a n k s s h o w e d s i g n i f i c a n t d i f f e r e n c e s f o ra l l t h r e e measurements b e t w e e n gr o ups ( a p e x :H = 1 O - 2 0 , p = 0 - 0 1 7 ; l o o p : H = 1 1 * 2 6 , p = 0 Q 0 1 1 ;w i d t h : H = 9 - 4 7 , p = 0 - 0 2 4 ) . The n o n - p a r a m e t r i cM a n n - W h i t n e y U t e s t s h o w e d t h e s c l e r o d e r m ag r o u p measurements were s i g n i f i c a n t l y g r e a t e r t h a nt h o s e o f t h e c o n t r o l s T a b l e 2 ) . T h e r e was n os i g n i f i c a n t d i f f e r e n c e b e t w e e n t h e c o n t r o l a n d SLEg r o u p s , b u t t h e v a l u e s f o r t h e RA g r o u p weres i g n i f i c a n t l y l e s s t h a n t h o s e f o r t h e two o t h e rc o n n e c t i v e t i s s u e d i s e a s e gr o ups. The v a r i a t i o nw i t h i n s u b j e c t s f o r e a c h g r o u p ( w i t h i n s u b j e c t S D ,T a b l e 1 ) was n o t i c e a b l y h i g h e r f o r p a t i e n t s w i t h SLEa n d s c l e r o d e r m a .

CAPILLARY LOOP LENGTHTh e a p p a r e n t l o o p l e n g t h i n t h e p h o t o g r a p h i c i m a g ei s d e t e r m i n e d b y t h e o b l i q u i t y o f t h e a n g l e a t w h i c ht h e l o o p apex a p p r o a c h e s t h e s k i n s u r f a c e . F o c u s i sl o s t a t t h e l o o p b a s e , g i v i n g a p o o r l y d e f i n e d c u t o f fp o i n t . T h i s measurement h a s t h e r e f o r e n o t b e e na n a l y s e d s t a t i s t i c a l l y . Th e s h o r t e r l o o p l e n g t h f o r t h es c l e r o d e r m a g r o u p T a b l e 1 ) was c o n s i s t e n t w i t h t h es u b j e c t i v e i m p r e s s i o n o f b r o a d d i l a t e d l o o p s seen i nt h i s c o n d i t i o n ( F i g . 6 ) a n d c o n t r a s t e d w i t h t h et e n d e n c y f o r i n c r e a s e d l o o p l e n g t h i n t h e SL E a n dRA groups.INTERPEAK DISTANCE; CAPILLARYFREQUENCYP r e d i c t a b l y t h e g r o u p mean v a l u e f o r c a p i l l a r yf r e q u e n c y l o o p s p er l i n e a r m i l l i m e t r e ) was i n -v e r s e l y r e l a t e d t o t h e i n t e r p e a k d i s t a n c e , w h i c hmeasures t h e l i n e a r s e p a r a t i o n b e t w e e n c a p i l l a r yl o o p a p i c e s T a b l e 1 ; F i g 7 ) . The d e g r e e o f v a r i a t i o n

T a b l e 2 O u t c o m e o f M a n n - W h i t n e y U t e s t f o r c o m p a r i n g n o n - p a r a m e t r i c v a r i a b l e s ( p v a l u e s o n t w o - t a i l e d t e s t s , b a s e do n s u b j e c t m e a n sA p e x w i d t h L o o p w i d t h L i m b w i d t h

S c l e r o d e r m a >C p < 0 - 0 4 >C p = 0 - 0 2 >C p< 00 4>RA p < 0 - 0 2 >RA p < 0 - 0 2 >RA p = 0 - 0 0 2

SLE -C p > 0 - 0 5 =C p > 0 - 0 5 -C p > 0 - 0 5>RA p < 0 - 0 2 >RA p < 0 - 0 2 =RA p > 0 . 0 5

S L E = S y s t e m i c l u p u s e r y t h e m a t o s u s ; C = c o n t r o l ; RA=Rheumatoid a r t h r i t i s .S c l e r o d e r m a = S L E f o r a l l v a r i a b l e s ( p > - 0 0 5 ) ; C=RA f o r a l l v a r i a b l e s p > 0 - 0 5 ) .

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7 4 6 L e f f o r d , E d w a r d sINTERPEAK DISTANCE

25 0

0

0

.

2 0 0 V

1 5 0 L

o o

0000

0

0

I

I

0

Pm CONTROL SL E

* :00

0

0

0

0

RA SC L

F i g . 6 P h o t o m i c r o g r a p h s o f n a i l f o l d c a p i l l a r y b e d .A = h e a l t h y c o n t r o l ; B = s c l e r o d e r m a p a t i e n t w i t h a b n o r m a lc a p i l l a r y i n d e x . B a r = J mm.i n i n t e r p e a k d i s t a n c e was h i g h e r f o r t h e s c l e r o d e r m as u b j e c t s t h a n f o r t h e o t h e r groups. The RA a n dc o n t r o l g r o u p s means were s i m i l a r , b u t t h e t r e n d i nSL E a n d s c l e r o d e r m a was f o r f e w e r c a p i l l a r i e s , l y i n gf u r t h e r a p a r t . T h e K r u s k a l - W a l l i s t e s t f o r a n a l y s i s o fv a r i a n c e was n o t s i g n i f i c a n t f o r e i t h e r o b s e r v a t i o n i n t e r p e a k d i s t a n c e : H = 7 - 1 4 , p=007; c a p i l l a r yf r e q u e n c y : H = 7 0 0 , p = 0 0 7 ) . When t h e c o n t r o l a n ds c l e r o d e r m a g r o u p s were c o n s i d e r e d a l o n e t h e r ewas a s i g n i f i c a n t d i f f e r e n c e : c a p i l l a r y f r e q u e n c y o f

F i g . 7 I n t e r p e a k d i s t a n c e b e t w e e n c a p i l l a r y a p i c e s .( F u r t h e r d e t a i l s g i v e n i n F i g . 3 c a p t i o n . )

c o n t r o l s g r e a t e r t h a n t h e s c l e r o d e r m a g r o u p,p=003 o n e t a i l e d ) ; i n t e r p e a k c a p i l l a r y d i s t a n c e o fc o n t r o l s l e s s t h a n s c l e r o d e r m a , p=003 t w o t a i l e d ) .L i n e a r d i s c r i m i n a n t a n a l y s i s was p e r f o r m e d b a s e don a l l t h e v a r i a b l e s m e a s u r e d . I t c o n f i r m e d t h a t t h eapex w i d t h i s t h e m a j o r f a c t o r d i s c r i m i n a t i n g b e -tween g r o u p s. T h e d i s c r i m i n a n t f u n c t i o n s e p a r a t e do u t 1 0 SLE p a t i e n t s ( i n c l u d i n g t h e t h r e e w i t h ana b n o r m a l c a p i l l a r y i n d e x ) a n d t h e same f o u r s c l e r o -d e r m a p a t i e n t s w i t h a b n o r m a l c a p i l l a r y measu re-m e n t s .

T a b l e 3 C l i n i c a l d e t a i l s o f SL E p a t i e n t sP a t i e n t No1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 * 1 8 * 1 9 *

ESRt >2 5 m m n l s t h + - + + - - - + + + + + - + + - - + +R a y n a u d s d i s e a s e + - + - - - + + + + + - + +d u r a t i o n ( y e a r s ) 6 5 3 1 0 3 3 5 6 1 6 3D i g i t a l i n f a r c t s - - - - - - - - + - - - - + -A r t h r a l g i a - + - + + + + + +N e p h r i t i s - - . . . . - + - + -S e r o s i t i s - - - _ - M y o s i t i s - - + - . . .-C e r e b r i t i s - - + + . .- - + + -R a s h - + + + - + T h r o m b o c y t o p e n i a . .- - + - + + + + +* A b n o r m a l c a p i l l a r i e s .t E S R = e r y t h r o c y t e s e d i m e n t a t i o n r a t e .

A

U V ,

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N a i l f o l d c a p i l l a r y m i c r o s c o p y i n c o n n e c t i v e t i s s u e d i s e a s e 7 4 7RELATION TO CLINICAL FINDINGSW i t h i n d i a g n o s t i c g r o u p s i n d i v i d u a l c l i n i c a l f e a t u r e sw e r e c o m p a r e d w i t h n a i l f o l d c a p i l l a r y m e a s u r e -m e n t s a n d r e s u l t s o f t h e l i n e a r d i s c r i m i n a n t a n a l y s i s .S i n c e m e a s u r e m e n t s w i t h i n t h e r h e u m a t o i d a r t h r i t i sg r o u p w e r e n o r m a l n o f u r t h e r a n a l y s i s w a s p e r -f o r m e d . D e t a i l e d c l i n i c a l f e a t u r e s o f s u b j e c t s i n t h eSLE a n d s c l e r o d e r m a g r o u p s a r e g i v e n i n T a b l e s 3a n d 4 . No r e l a t i o n b e t w e e n c l i n i c a l f i n d i n g s a n dq u a n t i t a t i v e c a p i l l a r y a b n o r m a l i t y c o u l d b e f o u n d .A b n o r m a l c a p i l l a r y m o r p h o l o g y d i d n o t r e l a t e t od i s e a s e d u r a t i o n i n e i t h e r t h e SLE o r s c l e r o d e r m ag r o u p s .

T a b l e 4 C l i n i c a l d e t a i l s o f s c l e r o d e r m a p a t i e n t sP a t i e n t No1 * 2 3 * 4 5 6 * 7 * 8 * 9

ESR >2 5 m m / l s t h - - + + - - - + -R a y n a u d s d i s e a s e + + + + + + + + +d u r a t i o n ( y e a r s ) 1 4 4 5 8 5 1 8 1 3 1 8 5D i g i t a l i s c h a e m i a - - - - + - - + -S c l e r o d a c t y l y a l o n e - - + + + +A c r o s c i e r o s i s - + + - - - - + +T ru n c a l s c l e r o d e r ma - - + - - - - + +T e l a n g i e c t a s i a + + - + + - + +C a l c i n o s i s + - - + - - + -P u l m o n a r y d i s e a s e + - + - + - +R e n a l d i s e a s e . . . .+G u t h y p o m o t i l i t y + + + - + + + +* A b n o r m a l c a p i l l a r i e s .

RELATION TO SEROLOGICAL FINDINGSA d e t a i l e d s e r o l o g i c a l a s s e s s m e n t was ma de o ns u b j e c t s w i t h SL E a n d s c l e r o d e r m a . T h i s was n o te x t e n d e d t o t h e r h e u m a t o i d a r t h r i t i s gr o u p , f o rwhom s e r o l o g y was l i m i t e d t o t h e R o s e - W a a l e r t e s t( p o s i t i v e i n a l l c a s e s ) . S e r o l o g i c a l f i n d i n g s ar e g i v e ni n T a b l e s 5 a n d 6 ; t i t r e s are t h e h i g h e s t r e c o r d e dw i t h i n a year o f t h e n a i l f o l d e x a m i n a t i o n . W i t h i n t h eSL E g r o u p a n a b n o r m a l c a p i l l a r y w i d t h i n d e x wasa s s o c i a t e d i n a l l cases w i t h a n t i b o d i e s t o RNP. Th ei n c i d e n c e o f a n t i b o d i e s t o RNP i n t h e o t h e r SL Es u b j e c t s was f o u r i n 1 6 . O t h e r s p e c i f i c a n t i b o d i e s d i dn o t c o r r e l a t e w i t h n a i l f o l d c a p i l l a r y a b n o r m a l i t y .

W i t h i n t h e s c l e r o d e r m a g r o u p no s i g n i f i c a n tr e l a t i o n b e t w e e n s e r o l o g i c a l f i n d i n g s a n d c a p i l l a r ym o r p h o l o g y was o b s e r v e d .D i s c u s s i o nOBSERVATIONS ON THE CONTROL HEALTHYPOPULATIONOu r r e s u l t s t e n d t o f a l l a t t h e l o w e r e n d o f t h e ranger e c o r d e d b y o t h e r s when s i m i l a r measurements h a v eb e e n t a k e n T a b l e 7 ) . The d i s c r e p a n c y f o r m a x i m u ml i m b w i d t h may b e d u e t o o u r m e a s u r i n g t h e m o s ts h a r p l y f o c u s e d i m a g e c l o s e r t o t h e l o o p apex.D i f f e r e n c e s i n c a p i l l a r y f r e q u e n c y a r i s e f r o m a m b i -g u i t y i n d e f i n i n g f r o n t l i n e n a i l f o l d c a p i l l a r y l o o p sf r o m o v e r l a p p i n g v e s s e l s i n a d j a c e n t d e r m a lp a p i l l a e . 1 3 The s u b j e c t i v e e l e m e n t i n m e a s u r i n gl o o p l e n g t h 9 i s s h o w n b y t h e v a r i a t i o n i n v a l u e s .

T a b l e 5 S e r o l o g i c a l f e a t u r e s o f SL E p a t i e n t sP a t i e n t ANA R o s e - W a a l e r P o s i t i v e A n t i - R N P A n t i - S m A n t i - R o L u p u sNo t i t r e t i t r e DNA a n t i c o a g u l a n tb i n d i n g

1 8 0 + - - -2 3 2 0 - - -3 1 0 2 4 0 - + + + -4 6 4 0 - - - -5 1 6 0 -6 1 6 0 -7 8 0 8 3 2 0 3 2 0 - - - -9 5 1 2 0 5 1 2 0 + + + -1 0 2 5 6 0 - + - - - +1 1 2 5 6 0 2 5 6 0 + - - -1 2 8 0 - - - -1 3 2 5 6 0 - - + - - +1 4 8 0 - + - - - +1 5 2 5 6 0 - + - - + -1 6 3 2 0 - - - - -1 7 * 6 4 0 - + + - -1 8 * 3 2 0 - + + - + -1 9 * 2 5 6 0 - - + -

* A b n o r m a l c a p i l l a r i e s .

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7 4 8 L e f f o r d , E d w a r d sT a b l e 6 S e r o l o g i c a l f e a t u r e s o f s c l e r o d e r m a p a t i e n t sP a t i e n t ANA R o s e - W a a l e r P o s i t i v e A n t i - R N P A n t i - S m A n t i - R o L u p u sNo t i t r e t i t r e D NA a n t i c o a g u l a n tb i n d i n g1 * 1 0 - - - - - -2 3 2 0 - - -3 * - - - _4 - - - _

- - - _ _20 - - - -

- - - _ _ _ -8 * 3 2 0 3 2 0* 2 0 4 8 0 - - * A b n o r m a l c a p i l l a r i e s .

T a b l e 7 R e s u l t s o f t h i s s t u d y a n d c o m p a r a b l e q u a n t i t a t i v e d a t a o f o t h e r g r o u p sC a p i l l a r i e s / l i n e a rA p e x w i d t h ( p m ) L i m b w i d t h p m n L o o p l e n g t h ( s u n ) m i l l i m e t r e

M e a n S D ) R e f M e a n S D ) R e f M e a n S D ) R e f M e a n S D ) R e fC o n t r o l g r o u p 3 4 ( 9 ) * 1 1 ( 3 ) * 1 4 6 ( 5 5 ) * 8 ( 2 ) *3 0 ( 7 ) 1 0 7 - 1 2 1 1 6 8 ( 6 7 ) 1 0 10-2011 2 - 3 0 7 2 0 0 - 4 0 0 2 9 ( 2 ) 1 07 - 1 8 2 3 5 0 2 0 7 - 1 7 21 1 1 3 1 3 ( 2 ) 1 31 5 ( 3 ) 2 1R h e u m a t o i d a r t h r i t i s 3 ( 7 ) * - 1 5 6 ( 4 9 ) * 8 ( 1 ) *

3 0 ( 8 ) 1 0 n o o t h e r d a t a ) 2 0 7 ( 7 4 ) 1 0 1 0 ( 2 ) 1 0S y s t e m i c l u p u s e r y t h e m a t o s u s - - 1 5 6 ( 7 2 ) *7 0 0 2 0* R e s u l t s o f t h i s s t u d y . No c o m p a r a b l e q u a n t i t a t i v e d a t a f o r s c l e r o d e r m a .V a l u e s a r e g r o u p m e a n s a n d s t a n d a r d d e v i a t i o n S D ) , r o u n d e d u p .

I n a d d i t i o n t o t h e q u a n t i t a t i v e e v i d e n c e o f n o r m a lv a r i a t i o n i n s i z e a n d f r e q u e n c y o f n a i l f o l d c a p i l -l a r i e s , i r r e g u l a r i t i e s o f s h a p e s u c h a s a p e x i n -d e n t a t i o n , c r i s s c r o s s i n g , a n d u n d u l a t i o n o f l i m b s 7w e r e o f t e n s e e n . G r o s s a p e x d i l a t a t i o n ( t e l a n g i e c t a -s i a ) a n d c a p i l l a r y c o n g l o m e r a t e s ( ' b u s h y ' c a p i l l a r i e s 2 )w e r e n e v e r s e e n . H a e m o r r h a g e s w i t h i n t h e c u t i c u l a re p i d e r m i s , o f t r a u m a t i c o r i g i n , w e r e a n o n - s p e c i f i cf i n d i n g .OBSERVATIONS ON PATIENTSWe h a v e c o n f i r m e d t h a t t h e m o r p h o l o g y o f n a i l f o l dc a p i l l a r i e s i n r h e u m a t o i d a r t h r i t i s p a t i e n t s i s s i m i l a rt o n o r m a l 8 1 4 d e s p i t e e v i d e n c e o f a b n o r m a l m i c r o -v a s c u l a r f i l t r a t i o n i n t h e s a m e p a t i e n t s i n v e s t i g a t e db y u s w i t h i n a y e a r o f p h o t o m i c r o s c o p y . 4 T h e s m a l lc a l i b r e o f t h e n a i l f o l d c a p i l l a r y l o o p s i n r h e u m a t o i da r t h r i t i s p a t i e n t s i s c o n s i s t e n t w i t h r a d i o l o g i c a lo b s e r v a t i o n s . ' 5 T h e s i g n i f i c a n t d i f f e r e n c e s i n c a p i l -l a r y m o r p h o l o g y b e t w e e n RA p a t i e n t s a n d t h e

S L E / s c l e r o d e r m a g r o u p s s u g g e s t a d i f f e r e n t u n d e r -l y i n g m i c r o v a s c u l a r p a t h o p h y s i o l o g y .T h e SLE g r o u p d a t a i n d i c a t e a n o v e r a l l e n l a r g e -m e n t a n d l o w e r f r e q u e n c y o f n a i l f o l d c a p i l l a r i e s , b u tn o s p e c i f i c a b n o r m a l i t y w a s n o t e d . 2 A s m a l l g r o u po f t h r e e p a t i e n t s w i t h w i d e r c a l i b r e , b r o a d e r l o o p se m e r g e a s h a v i n g a b n o r m a l c a p i l l a r i e s b y t h ec a p i l l a r y l i m b i n d e x . We c o n f i r m n o r e l a t i o n b e -t w e e n c a p i l l a r y m o r p h o l o g y a n d c l i n i c a l f e a t u r e s , 8i n c l u d i n g R a y n a u d s p h e n o m e n o n . A l l t h r e ep a t i e n t s w i t h a b n o r m a l c a p i l l a r i e s h a d a n t i b o d y t or i b o n u c l e o p r o t e i n . N o n e h a d l u p u s a n t i c o a g u l a n to r a p o s i t i v e R o s e - W a a l e r t e s t . One h a d a n t i b o d i e st o S S B . ) T h i s s u g g e s t s t h a t t h e r e m ay b e a c o n n e c -t i o n b e t w e e n t h e p a t h o g e n e s i s o f c a p i l l a r y e n l a r g e -m e n t a n d t h e f o r m a t i o n o f r i b o n u c l e o p r o t e i n a n t i -b o d i e s w h i c h i s n o t n e c e s s a r i l y r e f l e c t e d i n t h es p e c t r u m o f c l i n i c a l i l l n e s s

T h e s c l e r o d e r m a g r o u p d a t a p r o v i d e q u a n t i t a t -i v e c o n f i r m a t i o n o f o b s e r v a t i o n s m a d e b y

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N a i l f o l d c a p i l l a r y m i c r o s c o p y i n c o n n e c t i v e t i s s u e d i s e a s e 7 4 9o t h e r s . 1 2 6 9 1 1 T h e a b n o r m a l f i n d i n g s o f t h e s c l e r -o d e r m a g r o u p c a n n o t b e a t t r i b u t e d t o a g e i n v i e w o ft h e n o r m a l d a t a f o r t h e r h e u m a t o i d a r t h r i t i s g r o u p ,w h i c h h a s a s i m i l a r mean a g e . T h e p a r a d o x o fn o r m a l c a p i l l a r y i n d i c e s i n t h r e e o f t h e n i n e s c l e r o -d e r m a p a t i e n t s , d e s p i t e o v e r t d i s e a s e , i s t h eo u t c o m e o f t h e s t r i n g e n t c r i t e r i a a p p l i e d t o c a p i l l a r ys e l e c t i o n . T h i s h a s l e d t o m e a s u r e m e n t o f t h e m o s tn o r m a l c a p i l l a r y l o o p s , p r o d u c i n g d a t a t h a t u n d e r -e s t i m a t e t h e d i f f e r e n c e s b e t w e e n s c l e r o d e r m ap a t i e n t s a n d c o n t r o l s . We c o n f i r m t h e r e s u l t s o f ar e c e n t s t u d y ' 6 i n f i n d i n g n o r e l a t i o n b e t w e e n n a i l -f o l d c a p i l l a r y a p p e a r a n c e s a n d s e v e r i t y o f d i s e a s e ,i n c l u d i n g o r g a n i n v o l v e m e n t , t h o u g h t w o o f t h e s i xp a t i e n t s w i t h a b n o r m a l c a p i l l a r y i n d i c e s h a d r i b o -n u c l e o p r o t e i n a n t i b o d y . T h e v a l u e o f c a p i l l a r ym i c r o s c o p y a s a n a i d t o p r o g n o s i s i n e s t a b l i s h e dd i s e a s e 5 i s t h e r e f o r e q u e s t i o n a b l e .T h e c a p i l l a r y l i m b i n d e x i s a s i m p l e q u a n t i t a t i v em e a s u r e m e n t o f n a i l f o l d c a p i l l a r y m o r p h o l o g y f o ru s e i n a n o u t p a t i e n t s e t t i n g . A l t h o u g h c a p i l l a r ym i c r o s c o p y h a s b e e n p r o p o s e d a s a d i a g n o s t i c a i d , 1t h e e x t e n s i v e o v e r l a p o f i n d i c e s b e t w e e n g r o u p sl i m i t s i t s v a l u e i n e s t a b l i s h i n g t h e d i a g n o s t i c c a t e g -o r y o f a p a t i e n t w i t h a n e q u i v o c a l c o n n e c t i v e t i s s u ed i s e a s e . T h e i n d e x p r o v i d e s a n o b j e c t i v e c r i t e r i o n ,h o w e v e r , f o r d e f i n i n g t h e d e g r e e o f ( a b ) n o r m a l i t y o fn a i l f o l d c a p i l l a r i e s a n d a l l o w s q u a n t i t a t i v e a s s e s s -m e n t o f c h a n g e s w i t h t i m e . T h e l a t t e r i s p o t e n t i a l l yt h e m o s t i n f o r m a t i v e w i t h r e s p e c t t o i n d i v i d u a lp a t i e n t s f o r m o n i t o r i n g p r o g r e s s b e c a u s e o f t h ed y n a m i c s t a t e o f t h e n a i l f o l d c a p i l l a r y b e d i nd i s e a s e . ' 8 1 9W e w i s h t o t h a n k Dr M L S n a i t h , D i r e c t o r o f t h e D e p a r t m e n t o fR h e u m a t o l o g y , U n i v e r s i t y C o l l e g e H o s p i t a l a n d Dr B Zoob f o ra c c e s s t o t h e i r p a t i e n t s ; a l s o Mr B Newman, D e p a r t m e n t o fS t a t i s t i c s , U n i v e r s i t y C o l l e g e , L o n d o n , f o r s t a t i s t i c a l a d v i c e a n dh e l p . P h o t o g r a p h i c e q u i p m e n t w a s f u n d e d b y a g r a n t D r FL e f f o r d ) f r o m t h e C e n t r a l R e s e a r c h F u n d , U n i v e r s i t y o f L o n d o n .R e f e r e n c e s

1 D a v i s E , L a n d a u J . C l i n i c a l c a p i l l a r y m i c r o s c o p y . S p r i n g f i e l d ,I l l i n o i s : T h o m a s , 1 9 6 6 .2 M a r i c q H R , M a i z e J C . N a i l f o l d c a p i l l a r y a b n o r m a l i t i e s . C l i nRheum D i s 1 9 8 2 ; 8 : 4 5 5 - 7 8 .

3 M a r k s J , B i r k e t t D A , S h u s t e r S . C a p i l l a r y p e r m e a b i l i t y i np a t i e n t s w i t h c o l l a g e n v a s c u l a r d i s e a s e . B r Med J 1 9 7 2 ; i : 7 8 2 - 4 .4 E d w a r d s J C W, S n a i t h M L . M i c r o v a s c u l a r f i l t r a t i o n i n s u b j e c t sw i t h c o n n e c t i v e t i s s u e d i s o r d e r s . An n Rheum D i s 1 9 8 4 ; 4 3 :5 7 6 - 8 0 .

5 M a r i c q H R , L e r o y E C , D A n g e l o W A , e t a l . D i a g n o s t i cp o t e n t i a l o f i n v i v o c a p i l l a r y m i c r o s c o p y i n s c l e r o d e r m a a n dr e l a t e d d i s o r d e r s . A r t h r i t i s Rheum 1 9 8 0 ; 2 3 : 1 8 3 - 9 .6 M a r i c q H R . W i d e f i e l d c a p i l l a r y m i c r o s c o p y . T e c h n i q u e a n dr a t i n g s c a l e f o r a b n o r m a l i t i e s s e e n i n s c l e r o d e r m a a n d r e l a t e dd i s o r d e r s ) . A r t h r i t i s Rheum 1 9 8 1 ; 2 4 : 1 1 5 9 - 6 5 .7 R e d i s c h W, M e s s i n a E J , H u g h e s G , McEwen C . C a p i l l a r o -s c o p i c o b s e r v a t i o n s i n r h e u m a t i c d i s e a s e s . An n Rheum D i s1 9 7 0 ; 2 9 : 2 4 4 - 5 3 .8 L e e P , L e u n g F Y - K , A l d e r d i c e C , A r m s t r o n g S K . N a i l f o l dc a p i l l a r y m i c r o s c o p y i n t h e c o n n e c t i v e t i s s u e d i s e a s e s : as e m i q u a n t i t a t i v e a s s e s s m e n t . J R h e u m a t o l 1 9 8 3 ; 1 0 : 9 3 0 - 8 .9 R o u e n L R , T e r r y E N , D o f t B H , C l a u s s R H , R e d i s c h W.C l a s s i f i c a t i o n a n d m e a s u r e m e n t o f s u r f a c e m i c r o v e s s e l s i n m a n .M i c r o v a s c R e s 1 9 7 2 ; 4 : 2 8 5 - 9 2 .1 0 Z a r i c D , W o r m A M, S t a h l D , C l e m m e n s e n 0 J . C a p i l l a r y

m i c r o s c o p y o f t h e n a i l f o l d i n p s o r i a t i c a n d r h e u m a t o i d a r t h r i t i s .S c a n d J R h e u m a t o l 1 9 8 1 ; 1 0 : 2 4 9 - 5 2 .1 1 B u c h a n a n I S , H u m p s t o n D J . N a i l f o l d c a p i l l a r i e s i n c o n n e c t i v et i s s u e d i s o r d e r s . L a n c e t 1 9 6 8 ; i : 8 4 5 - 7 .1 2 R o d n a n G P , J a b l o n s k a S . C l a s s i f i c a t i o n o f s y s t e m i c a n dl o c a l i s e d s c l e r o d e r m a . I n : B l a c k C M, M y e r s A R , e d s . C u r r e n tt o p i c s i n r h e u m a t o l o g y : s y s t e m i c s c l e r o s i s ( s c l e r o d e r m a ) . NewY o r k , L o n d o n : Gower M e d i c a l P u b l i s h i n g , 1 9 8 5 : 3 - 6 . A m e r -i c a n R h e u m a t i s m A s s o c i a t i o n . )1 3 V a y s s a i r a t M, P r i o l l e t P . A t l a s p r a t i q u e d e c a p i l l a r o s c o p i e .P a r i s : L e s E d i t i o n s d e L a R e v u e d e M e d e c i n e , 1 9 8 3 .1 4 S c h u m a c h e r H R , L i g o t P N , P a r r y P E . C o n j u n c t iv a l a n dn a i l f o l d m i c r o c i r c u l a t i o n i n p a t i e n t s w i t h r h e u m a t o i d a r t h r i t i sa n d n o r m a l s u b j e c t s . A c t a R h e u m a t o l S c a n d 1 9 6 8 ; 1 4 : 2 5 3 - 6 4 .1 5 L a w s J W, W i l l i e J G , S c o t t J T . A r t e r i o g r a p h i c a p p e a r a n c e s i nr h e u m a t o i d a r t h r i t i s a n d o t h e r d i s o r d e r s . B r J R a d i o l 1 9 6 3 ; 3 6 :4 7 7 - 9 3 .

1 6 L o v y M, M a c C a r t e r D , S t e i g e r w a l d J C . R e l a t i o n s h i p b e t w e e nn a i l f o l d c a p i l l a r y a b n o r m a l i t i e s a n d o r g a n i n v o l v e m e n t i ns y s t e m i c s c l e r o s i s . A r t h r i t i s Rheum 1 9 8 5 ; 2 8 : 4 9 6 - 5 0 1 .1 7 K e n i k J G , M a r i c q H R , B o l e G G . B l i n d e v a l ua t i o n o f t h ed i a g n o s t i c s p e c i f i c i t y o f n a i l f o l d c a p i l l a r y m i c r o s c o p y i n t h ec o n n e c t i v e t i s s u e d i s e a s e s . A r t h r i t i s Rheum 1 9 8 1 ; 2 4 : 8 8 5 - 9 1 .1 8 M a r i c q H R . M i c r o a n g i o p a t h y i n s y s t e m i c s c l e r o d e r m a a n dr e l a t e d d i s o r d e r s . I n t A n g i o l 1 9 8 3 ; 2 : 1 1 9 - 2 8 .1 9 M a r i c q H R . N a i l f o l d b i o p s y i n s c l e r o d e r m a a n d r e l a t e dd i s o r d e r s . D e r m a t o l o g i c a 1 9 8 4 ; 1 6 8 : 7 3 - 7 .2 0 V a y s s a i r a t M , P r i o l l e t P , G o l d b e r g J , H o u s s e t E . N a i l f o l dc a p i l l a r y m i c r o s c o p y a s a d i a g n o s t i c t o o l a n d i n f o l l o w - u pe x a m i n a t i o n . A r t h r i t i s Rheum 1 9 8 2 ; 2 5 : 5 9 7 - 8 .2 1 B o l l i n g e r A , J a g e r K , R o t e n A , T i m e u s C , M a h l e r F . D i f f u s i o n ,p e r i c a p i l l a r y d i s t r i b u t i o n a n d c l e a r a n c e o f N a - f l u o r e s c e i n i n t h eh u m a n n a i l f o l d . P f l u g e r s A r c h 1 9 7 9 ; 3 8 2 : 1 3 7 - 4 3 .