57th Annual HSCP Spring Symposium 4/16/16

Chandandeep Nagi, MD 1

Case Discussion

Chandandeep Nagi, MDAssociate Professor

Baylor College of Medicine

Houston Society of Clinical Pathologists Symposium

Clinical Presentation

• 66 y.o woman with hypothyroidism (s/p thyroidectomy), obesity, depression

• Screening mammogram– new 1.6cm mass at left 1 o’clock

• Add mammo, u/s, MRI– circumscribed, lobulated mass– suspicious with no other lesions 

• No nipple inversion, discharge or skin involvement, pain

• Prominent LN’s in the left axilla

Clinical Presentation

• No sig PMH• PSxH

– Thyroidectomy (80’s), hernia repair, C‐section (remote)

• Gen Ros:– No fever, chills, sweats, no back pain, bone pain, headaches, 

dizziness, weakness, or fatigue 

• HEENT: Negative• CV: Negative• Resp: Negative• GI: Negative • GU: Negative• Muscloskeletal: Negative

57th Annual HSCP Spring Symposium 4/16/16

Chandandeep Nagi, MD 2

10/20/15 Screening mammogram 

There is a new 1.7 cm mass with an indistinct margin and a few associated calcifications in the left breast at 1 o'clock middle depth. 

10/30/15 Left Breast Diagnostic Mammogram

There is a new 1.7 cm oval mass with a circumscribed margin in the left breast at 1 o'clock middle depth. An ultrasound is recommended. 

10/30/15 Left Breast Ultrasound

There is a 1.6 cm x 1.5 cm x 1.1 cm hypoechoic lobulated mass with a microlobulated margin in the left breast at 1 o'clock middle depth. 

Color flow imaging demonstrates that there is vascularity present. 

57th Annual HSCP Spring Symposium 4/16/16

Chandandeep Nagi, MD 3

U/S guided core biopsy

U/S guided core biopsy

U/S guided core biopsy

57th Annual HSCP Spring Symposium 4/16/16

Chandandeep Nagi, MD 4

U/S guided core biopsy

CK 5/6 CK 17

U/S guided core biopsy

ER CD117CD117

Lumpectomy

57th Annual HSCP Spring Symposium 4/16/16

Chandandeep Nagi, MD 5

Lumpectomy

Lumpectomy

Diagnosis

• Infiltrating Adenoid Cystic Carcinoma

– Solid type

– 2.0cm

– High mitotic rate

– No LVI

– Triple Negative with basal CK and CD117 positivity

• Negative Margins

• Negative Nodes

57th Annual HSCP Spring Symposium 4/16/16

Chandandeep Nagi, MD 6

ACC ‐ Epidemiology

Lakhani SR, Ellis IO, Schnitt SJ, Tan PH, van de Vijver MJ. WHO Classification of Tumors of the Breast. Vol. 4. France: IARC; 2012SEER Stat Fact Sheets: Breast. Bethesda: National Cancer Institute. 

ACC ‐ Epidemiology

SEER Stat Fact Sheets: Breast. Bethesda: National Cancer Institute.Ghabach B. et al. Breast Cancer Research 2010 12:R54 

ACC ‐ Epidemiology

• Uncommon, less than 0.1%– Most small, recent larger cohorts

• Geschickter et al, 1945

• Age– 33 to 97 with mean of 60/63

• No change in incidence rate– Lower in African‐Americans

• Mostly solitary lesions

• Occasional cases in males

57th Annual HSCP Spring Symposium 4/16/16

Chandandeep Nagi, MD 7

Clinical Presentation

• Most often palpable– Circumscribed and/or lobulated– Below nipple (up to 50%)– May be painful

• Unlike salivary not correlated with perineural

• Mammographic– Irregular or lobular mass– Subtle architectural distortion

• U/S– Irregular shaped– Hypoechoic or heterogeneous– Parallel to skin lines, no halo or posterior shadowing

• MRI– Lobulated or irregular masses– Enhancement – rapid and heterogeneous

Mammography

Glazebrook KN et al. AJR:194, May 2010 (1391‐6)

57th Annual HSCP Spring Symposium 4/16/16

Chandandeep Nagi, MD 8

Gross Features

• Firm, white

– Occasional microcysts

• Circumscribed or ill‐defined

• May have minimal stromal response

• Mean size is 3cm (0.5 to 12cm)

Histology

• Similar to counterparts in salivary gland

• Morphologically heterogeneous

• Dual cell population of luminal and myoepithelial/basal cells in 3 patterns

– Cribriform

– Reticular (trabecular)‐tubular

– Solid

• True glandular spaces and pseudolumina

Histology

• Luminal cells form solid nests or small lumens– May be empty or filled with secretions

– Cells are cuboidal to spindle shaped

• Myoepithelial/basal cells can form large cribriform spaces– Lined by myoepithelial type cells

• Scant cytoplasm, round to oval nuclei

– Filled with basement membrane type material

– Collagenous, myxoid, mucinous

• Squamous and/or sebaceous metaplasia

57th Annual HSCP Spring Symposium 4/16/16

Chandandeep Nagi, MD 9

Histology

Histology

Histology

57th Annual HSCP Spring Symposium 4/16/16

Chandandeep Nagi, MD 10

Grading

• Nottingham histologic grading system

• Others

– Proportion of solid growth

• No solid elements (grade I)

• <30% (grade II)

• >30% (grade III)

• Unclear about predicting prognosis

• Possibly helpful in treatment

IHC

• Luminal type cells– Positive for CK7, Cam5.2, C‐Kit (CD117), EMA

– Usually negative for ER, PR, Her2

• Myoepithelial type cells– positive for p63, SMA, CK5/6 (basal), laminin

• Low Ki‐67 rates– Higher in higher grade; unclear if related to outcome

• Triple negative breast cancers with basal like features

IHC

ER CD117

57th Annual HSCP Spring Symposium 4/16/16

Chandandeep Nagi, MD 11

IHC

CD117 CD117

Association / genesis

• Microglandular adenosis• Tubular adenosis• Medullar carcinoma

– Basal like transcriptome– Higher frequency of alterations

• Insitu component• Adenomyoepithelioma• Metaplastic carcinoma / adenosquamous

– Immunohistochemical similarities– Higher frequency of alterations

Molecular / Cytogenetics

• t(6;9)(q22‐23;p23‐24)– Fusion between oncogene MYB and trnascription factor NFIB– In most (>90%)

• Fewer abberations compared to other basal like• Less aneuploidy• Normal BRCA1 gene function• ?stem cell like properties• ERalpha36

– MAPK/ERK– EGFR

• SOX10, IMP3

57th Annual HSCP Spring Symposium 4/16/16

Chandandeep Nagi, MD 12

DDX

• Infiltrating cribriform carcinoma– Empty or filled with secretory material– Almost all positive for ER, PR– No myoepithelial like cells

• DCIS , cribriform type– Myoepithelial cells at periphery– Almost all ER/PR positive

• Collagenous spherulosis– Fenestrated appearance– Eosinophilic fibrillar and/or hyaline spherules of basement membrane 

like material (positive PAS and alcian blue)– Inner myoepithelial outer luminal cells

• Adenomyoepithelial Carcinoma• Cylindroma

Prognosis / Rx

• Excellent prognosis– 90% – 100% survival at 10 yrs

– Local recurrence : 6%

– Axillary LN metastasis : 3%

– Distant metastasis and death : 3%• Lung; bone, liver, brain, kidney 

• Usually breast conservation surgery– Chemo controversial

– Radiotherapy may help

– LN +/‐

57th Annual HSCP Spring Symposium 4/16/16

Chandandeep Nagi, MD 13

Summary

• Triple negative with good prognosis

• Score as poor prognosis using 21 gene recurrence score or 70 gene profile score

– Histology more important than Molecular

• Important not to miss

THAT’S ALL FOLKS

ANY QUESTIONS ?