Municipality of Princeton 380 Witherspoon Street Princeton, NJ 08540-3496 ______________________________________________________________________________________________________________________

Department of Recreation      BEN STENTZ 609‐921‐9480           Executive Director    www.princetonrecreation.com  bstentz@princetonnj.gov 

     

July 13, 2015   RE:  Request for Proposal (RFP) for Mary Moss Playground Park     

 The Municipality  of  Princeton,  Departments  of  Recreation  and  Engineering, wish  to  receive proposals  for design  services  in accordance with  the  attached  Scope of  Services  that will be used in designing park improvements for Mary Moss Playground Park.   Please  carefully  review  the  attached  RFP  for  all  necessary  information.  Five  (5)  copies  of proposals shall be submitted to, and received by Princeton, via mail or hand delivery by 5 p.m. on Monday, August 10th, 2015.    Princeton  plans  to  award  this  contract  no  later  than  September  15,  2015.    A  tentative construction start date of March 1, 2016 has been identified.   Should questions arise, please contact:   Ben Stentz, CPRP, Executive Director of Recreation bstentz@princetonnj.gov Deanna Stockton, P.E., Assistant Engineer dstockton@princetonnj.gov    Attachment  Cc:  Robert V. Kiser, P.E., Director of Engineering   File  

REQUEST FOR PROPOSALS  

RENOVATION OF MARY MOSS PLAYGROUND PARK  35 Lytle Street 

Princeton, NJ 08540   

   

    

I. INTRODUCTION AND PURPOSE The municipality of Princeton wishes to receive proposals for design services necessary for the renovation of Mary Moss Playground Park  located at  the  intersection of  John Street and Lytle Street in Princeton.  All designs shall be in accordance with the New Jersey Building Code, New Jersey State Sanitary Code, and any other applicable regulations.  The  Consultant  selected  from  this  Request  for  Proposal  shall  be  responsible  for  providing professional  services  for  the  site  planning  and  preparation  of  construction  plans  and specifications.    Persons  and  /or  firms  interested  in  assisting  the municipality  and  the  Princeton  Recreation Commission  (PRC)  with  the  preliminary  design  and  preparation  of  construction  plans  and specifications  must  prepare  and  submit  a  Proposal  in  accordance  with  the  procedure  and schedule  in  this  RFP.    Princeton  will  consider  Proposals  only  from  individuals,  firms  or organizations  that  have  demonstrated  the  capability  and willingness  to  provide  high  quality services as required by the Municipality. 

 II. EXISTING CONDITIONS 

Mary Moss Playground Park, located at the corner of John and Lytle Streets, has been an active recreation park in Princeton for over 65 years.  It began as a park for the African‐American and Italian  families  living  in  the  Witherspoon  Jackson  neighborhood,  one  of  the  most  densely populated  parts  of  Princeton.    Notable  residents  of  the  area  include  Albert  Hinds  and  Paul Robeson;  Booker  T.  Washington  visited  the  neighborhood  as  well.    Over  the  years,  the neighborhood  has  gained  many  Hispanic  families.    The  Princeton  Historic  Preservation Committee  is  currently  studying  the  possibility  of  creating  a  historic  district  in  this neighborhood.    The 0.17 acre park is currently improved with the following: 

Manufactured  concrete  block  retaining  wall  around  outer  two  sides,  and  railroad  tie retaining wall interior to the park 

Chain link fencing around the site 

Concrete wading pool without filtration  

Wood mulch surfaced play area with newer play structure 

Concrete paver surfaced open space area 

Wood pavilion with picnic table seating  

The wading pool  is currently open for public usage from 9:00 am to 4:00 pm Monday through Friday, June 22 – July 31, 2015.  The pool is filled and emptied every day of operation.  The park is open dawn to dusk. 

 The following places of note are located near the Mary Moss Playground Park: 

YMCA / YWCA at 59 Paul Robeson Place; the camps use the park and John Street to travel to Community Park South. 

Princeton Nursery School at 78 Leigh Avenue; the school uses the wading pool at the park. 

Princeton University Faculty, Staff and Affordable Housing at the former Merwick Stanworth site; this 128 1‐3 bedroom unit development has a pedestrian / non‐vehicular connection to the  John Street at Lytle Street.   A second phase of 198 units will be under construction  in 2015‐2016. 

Community Park South; this active recreation site is located at the north end of John Street and contains baseball / softball fields, soccer fields, platform tennis courts, basketball courts, tennis courts, and three outdoor swimming pools. 

Community  Park  School;  this  elementary  school  is  located  adjacent  to  Community  Park South and has playground equipment available for public use. 

Princeton Housing Authority’s Hageman Homes; 50 apartment homes  located to the north of the park on Clay Street. 

 In 2014, Mercer County allocated funds through a Mercer at Play grant to supplement Princeton capital funds in renovating the park.    In 2015, the municipality became aware of the opportunity to increase the park by acquiring lots 37,  38,  71  and  72  as  shown  on  the  tax map  excerpted  below.    The  acquisition  process  is currently  ongoing.    Although  all  four  lots  are  being  pursued  for  acquisition,  the  current recommendation  is to  increase the park by 0.1 acre through the  incorporation of a new 140’ x 30’ parcel taken  from  lots 72, 37 and 38.   Lot 71  is currently earmarked  for development  into affordable  housing  by  a  non‐profit.    If  affordable  housing  is  not  approved  for  Lot  71,  it will become  part  of  the  park  open  space.    Phase  I  environmental  investigations  are  currently underway for lots 71/72 and 37/38.  The existing structures on the lots will be demolished in the next few months. 

   

     

III. SCOPE OF SERVICES The following list of improvements may be considered in the renovation of the park: 

Permanent restroom facility and family changing area 

Shade structure(s) 

ADA‐accessible sprayground or wading pool  

Filtration and disinfection systems for aquatics 

Security fencing and lighting 

Site terracing  

Landscaping 

Interpretive signage and / or theming of the park design 

Bicycle parking 

Community gathering spaces 

“Temporary” green space usage of Lot 71, until such time as affordable housing is developed on the site. 

Utility upgrades  

Portions  of  Lots  37,  38,  and 72  to  be  incorporated  into Mary Moss Park (Lot 36)

“Temporary”  usage  of  Lot  71 shall  be  incorporated  into design

A. PRE‐DESIGN PHASE 1. Project Kickoff Meeting – The Consultant shall meet with representatives from the Princeton 

Recreation Board, Recreation staff and Engineering staff to  inspect the site and review the visions for the renovation project.  

2. Site Survey  ‐ A  topographic and  location survey, prepared by a professional  land surveyor, shall be completed to identify the limits of the proposed improvements on Block 15.02 Lots 36, 37, 38, 71 and 72.   The  topographic  survey  shall extend 20  feet beyond  the property limits on the north and east sides.  On the south and west sides, along Lytle Street and John Street,  the  topographic  survey  shall  extend  five  feet  behind  the  back  of  sidewalk  on  the opposite side of the roadway and 50 feet along center line past the property edges.  Horizontal and vertical survey control shall be established.  All survey data to be based upon New  Jersey  State  Plane  Coordinates  (NAD  83  &  NGVD  88)  with  reference  monuments identified and field ties to monuments shown.    Topographic  survey  shall  include  (but  not  be  limited  to)  the  location,  elevations  and descriptions of the following existing features: 

Property corner monuments  (pins,  iron pipes, etc.), right of way  lines, and provision of survey control for the project.   

Individual  trees  (with descriptions of  size  and  species)  and  existing hedges, bushes or other landscaping features within the project limits. 

Curbs (top and bottom elevations) 

Sidewalks (front and back edges) 

Curb ramps (top and bottom elevations, landing elevations, flare elevations) and indicate if detectable warning surface  is present (distance from face of curb, width and material type) 

Bikepaths (front and back edges) 

Private walkways adjacent to the right of way 

Driveway centerlines and edges (width and material type) 

Drainage swales (flow line, top and bottom of slopes) 

Storm sewer pipe (material type and size) and appurtenances (top of curb, grate, rim and invert elevations) 

Sanitary  sewer  pipe  (material  type  and  size)  and  appurtenances  (rim  and  invert elevations) 

Gas mainlines, valves and services (material type and size) 

Water mainlines, hydrants, valves and services (material type and size) 

Utility paint mark outs  

Overhead and underground electric including pole numbers 

Overhead and underground telephone including pole numbers 

Overhead and underground cable television including pole numbers 

Signs (with descriptions) 

Fences (material type) 

Mailboxes 

Benches 

Bulkheads and walls (material type) 

Shrubs (species) and other landscaping features 

Pavement striping 

Bicycle racks 

Adjacent building structures  3. Metes &  Bounds  Property Description  and  Boundary Map  ‐  The  Consultant  shall  provide 

maps and metes and bounds descriptions for the subdivision of lots 37 / 38 and 71 / 72.  

Princeton will supply the following documents, as available, in electronic or hard‐copy format: • Tax map(s) (current year) • Subdivision map(s) • Aerial topographic map • Benchmark data  • Names and addresses of current property owners adjacent to project limits • Utility information • Deeds • Phase 1 reports for lots 71/72 and 37/38 

 B. CONCEPTUAL DESIGN PHASE The Consultant shall complete the following tasks: 1. Attend two public neighborhood design charrette meetings on a weekend and / or evening. 2. Prepare neighborhood meeting minutes for public distribution.   3. Prepare  conceptual  design  plans  and  preliminary  cost  estimates  for  a maximum  of  three 

alternatives based upon the feedback received from the Project Kickoff Meeting and the two neighborhood meetings. 

4. Attend  one  meeting  with  PRC  and  municipal  staff  to  review  the  concepts  and  receive comments. 

5. Present revised  final concept plans and cost estimates to the PRC at a regularly scheduled meeting (fourth Thursday of the month at 7:30 pm).   

 C. PRELIMINARY DESIGN/DEVELOPMENT DOCUMENTS The Consultant shall complete the following tasks: 1. Prepare a detailed preliminary design drawing  including site utilities, grading, and building 

elevations.    If  the services of a geotechnical engineer  for soil sampling or other services  is anticipated, the Consultant shall incorporate this work into its proposal and schedule. 

2. Provide specifications for all recommended materials and products for the development of the site. 

3. Identify recommended site utility infrastructure improvements. 4. Prepare  a  preliminary  cost  estimate  to  include  all  project  costs  relative  to  permit  fees, 

demolition and removal, repair, installation, materials and labor. 5. Prepare a preliminary sequence of construction including the total time of construction.  

6. Attend a meeting with staff to review the preliminary drawings and receive comments.  

D. CONTRACT DOCUMENTS This phase shall  include  the preparation of  the contract documents  for  the  final design of  the project.  The following tasks are required: 1. Prepare construction plans, including but not limited to the following: 

• Title Sheet • Demolition Plan • Site Plan • Grading, Drainage and Utility Plan • Building Plans and Elevations • Landscape and Lighting Plan • Soil Erosion and Sedimentation Control Plan and Details • Site and Construction Plan • Survey control plan • Detail sheets 

2. Prepare Supplemental and Technical Specifications in accordance with specific requirements of the park development work including: • Special Provisions • Supplementary specifications • Unit Price Proposal Form • Technical specifications • Soils report, if applicable 

3. Submit three (3) 80% draft copies of plans, specifications, and construction cost estimate for review and approval. 

4. Submit fifteen (15) signed and sealed sets of final plans for bidding purposes. 5. Submit  special  provisions,  technical  specifications,  supplementary  specifications,  and  unit 

price proposal form electronically for inclusion in bid documents. 6. Prepare and submit final Construction Cost Estimate. 7. Submit  estimated  Construction  Schedule  indicating  proposed  time  completion  for  each 

phase of construction. 8. Prepare application and submit SESC plans and application to Mercer County  for approval.  

Princeton will provide a purchase order to cover permit fees.  

IV. PROCUREMENT PROCESS AND SCHEDULE The selection of Qualified Consultants  is not subject  to  the bidding provisions of  the Local Public Contracts  Law, N.J.S.A.  40A:11‐1  et  seq.    The  selection  is,  however,  subject  to  the “New Jersey Local Unit Pay‐to‐Play” Law, N.J.S.A. 19:44A‐20.4 et seq.   

 Five (5) copies of the Proposal shall be submitted to, and be received by, Princeton, via mail or hand delivery, by 5 pm on August 10, 2015:   

Princeton Recreation Department 380 Witherspoon Street Princeton, NJ 08540 

 All communications concerning an RFP or the RFP process shall be in writing and directed to the following staff: • Ben Stentz, CPRP, Executive Director of Recreation – bstentz@princetonnj.gov  • Deanna Stockton, P.E., Assistant Engineer – dstockton@princetonnj.gov  

 V. PROPOSAL REQUIREMENTS 

Firms and/or persons responding to this RFP must be able to demonstrate that they will have the continuing capabilities to perform these services.  The ideal candidate shall be an architect, engineer, or planning  firm with experience  in designing municipal pocket parks  in urban  and suburban  settings  with  special  attention  to  community  outreach  and  historic  /  cultural interpretation.  Aquatic design firms shall not be the lead Consultant for this Proposal. 

 The  Consultant  shall,  as  part  of  its  Proposal,  provide  the  following  documentation  and information: A. An executive narrative summary (not to exceed two (2) pages) of the information contained 

in all the other parts of the Proposal. B. Name, address and telephone number of the firm or firms submitting the Proposal, and the 

name of the key contact person for the lead Consultant. C. Describe the services that Consultant would perform directly. D. Describe  those  portions  of  the  Consultant’s  services,  if  any,  that  are  sub‐contracted  out.  

Identify all subcontractors the Consultant anticipates using  in connection with the position or contract for which the RFP is made. 

E. Describe other services, and associated costs, not included in the RFP Scope of Work that are required for successful completion of the project. 

F. Describe the following: 1. The business organization of each firm, its ownership and its organizational structure. 

a. Provide  the  names  and  business  addresses  of  all  principals  of  the  firm  or  firms submitting  the  Proposal.    For  purposes  of  the  RFP,  the  term  “principals” means persons possessing an ownership interest in the Consultant. 

b. If the Consultant is a corporation, “principals” shall include each investor who would have any amount of operational control over the Consultant and every stockholder having an ownership interest of 10% or more in the firm. 

c. If a firm is a partially owned or a fully‐owned subsidiary of another firm, identify the parent company and describe the nature and extent of the parent’s approval rights over the activities of the firm submitting a Proposal. Describe the approval process. 

d. If the Consultant  is a partnership or a  joint venture or similar organization, provide comparable  information  as  required  in  (1)  and  (2)  above  for  each member  of  the partnership, joint venture or similar organization. 

e. List all immediate relatives of principal(s) of Consultant who are Princeton employees or  elected  officials  of  the  Municipality.    (“Immediate  relative”  means  a  spouse, parent,  step‐parent,  brother,  sister,  child,  step‐child,  direct‐line  aunt  or  uncle, grandparent, grandchild, and in‐laws.) 

2. The number of years Consultant has been in business under the present name. 

3. The number of years Consultant has been under the current management.  If Consultant is a Corporation, please provide a current list of corporate officers. 

4. Any  judgments within  the  last  three  years  in which  Consultant  has  been  adjudicated liable  for  professional malpractice.    If  yes,  please  provide  a  recitation  of  the  docket numbers. 

5. Whether the business organization is now or has been involved in any bankruptcy or re‐organization proceedings in the last ten (10) years.  If yes, please provide a recitation of the docket numbers. 

6. Confirm appropriate federal and state licenses to perform the services required. 7. Provide  a  statement  that  the  Consultant  has  complied with  all  applicable  affirmative 

action  (or  similar)  requirements with  respect  to  its  business  activities,  together with evidence of such compliance. 

8. Complete and submit the attached Business Entity Disclosure Certification, in accordance with  the  State  of  New  Jersey’s  Pay‐to‐Play  laws,  N.J.S.A.  19:44A‐1,  et  seq.  and  a completed  C.  271  Political  Contribution  Disclosure  Form  and  Stockholder  Disclosure Certification,  in  accordance with  the  State  of  New  Jersey’s  Pay‐to‐Play  laws,  N.J.S.A. 19:44A‐1, et seq.   

9. Submit a Business Registration Certificate. G. Submit a description of its overall experience in providing the type of services sought.  At a 

minimum, the following information on past experience should be included as appropriate: H. Description and scope of work by Consultant. I. Name and contact information for any references. J. Explanation of perceived relevance of the experience to the RFP. K. Professional  history  of  all  individuals  whom  Consultant  anticipates  performing  the 

professional services required by the contract. L. A narrative statement by Consultant’s understanding of the Municipality’s needs and goals 

to be accomplished. M. Cost Proposal  ‐ The proposal shall clearly  identify  the manhours and costs associated with 

the each phase of the project.  Consultant shall set forth the hourly rates to be charged for the services proposed herein. Reimbursable expenses shall be stated with a not  to exceed estimated cost.   

N. Design Schedule – The Consultant shall provide an estimated design schedule  that will set the submittal of final design documents at February 1, 2016.  Princeton has identified two a construction window of March 1 – June 3, 2016 in 2016 for these improvements.   

Conditions Applicable to the RFP Process: Upon  submission  of  a  Proposal,  the  Consultant  acknowledges  and  consents  to  the  following conditions relative to the submission and review and consideration of its Proposal: • Based upon the totality of the information contained in the Proposal, including information 

about  the  reputation  and experience of each Consultant,  the Municipality will  (in  its  sole judgment) determine which Consultants are qualified (from professional, administrative and financial standpoints).  All costs incurred by the Consultant in connection with responding to this RFP shall be borne solely by the Consultant. 

• The Municipality reserves the right (in its sole judgment) to reject for any reason any and all responses and components thereof and to eliminate any and all Consultants responding to this RFP from further consideration for this procurement. 

• To  supplement,  amend  or  otherwise modify  the  RFP  through  issuance  of  addenda  to  all prospective Consultants who have received a copy of this RFP, and who have provided their contact information to the Municipality.  The addenda will constitute a part of the RFP.  All responses to the RFP shall be prepared with full consideration of the addenda issued prior to the submission due date. 

• To  conduct  investigations  of  any  and  all  of  the  Consultants,  as  the Municipality  deems necessary or convenient, to clarify the  information provided as part of the Proposal and to request additional information to support the information included in any Proposal. 

• To suspend or terminate the procurement process described  in this RFP at any time  (in  its sole  discretion).    If  terminated,  the  Municipality  may  determine  to  commence  a  new procurement process or exercise any other rights provided under applicable law without any obligation to the Consultants. The Municipality shall be under no obligation to complete all or any portion of the procurement process described in an RFP. 

• All Proposals shall become the property of the Municipality and will not be returned and will be subject to public inspection.   

MUNICIPALITY OF PRINCETON AFFIDAVIT REQUIRED IN CONNECTION WITH THE EXECUTION OF CERTAIN CONTRACTS 

 CONTRACT FOR: 

MARY MOSS PLAYGROUND PARK RENOVATION STATE OF __________________           ss: COUNTY OF________________       I,_________________________of the Municipality of ____________________ in the County   of  ______________________  and  the  State  of  _____________________of  full  age,  being  duly sworn according to law on my oath depose and say:   I am                of the firm of      (Title) the Contractor  for  the  above‐named project;  that Contractor has not  in  violation of  the Code of Princeton,  New  Jersey,  (1968)  solicited  or  made  any  contribution  of  money,  or  pledge  of  a contribution, including in‐kind contributions, to any Princeton municipal candidate or holder of the public  office  having  ultimate  responsibility  for  the  award  or  the  above‐referenced  Contract,  or campaign  committee  supporting  such  candidate  or  officeholder,  or  to  any  Princeton  or Mercer County party committee, or  to any political action committee  (PAC)  that  regularly engages  in  the support  of  municipal  elections  or  municipal  parties  and  that  all  statements  contained  in  this affidavit are true and correct, and made with full knowledge that Princeton relies upon the truth of said statements  in awarding the above‐referenced Contract.  Subscribed and sworn before me this     Day of        , 2015.                              Notary Public                                                          (Signature)    My commission expires:                                    (Type or Print Name of Affiant) 

 

12 Municipality of Princeton    Campaign Contributions Disclosure Statement 

 

MUNICIPALITY OF PRINCETON CAMPAIGN CONTRIBUTIONS DISCLOSURE STATEMENT (P.L.2005, C.271) 

           , hereby certifies as follows:  1. I  am              of             , 

  (Position)        (Contractor Name)  

a  "business  entity"  as  defined  by  P.L.2005  ,  c.271,  and make  this  certification  based  on my personal  knowledge  of  the  facts  expressed  herein  and  to  comply with  the  requirements  of P.L.2005, c.271. 

 2. During the 12 months prior to the date of this certification, the "business entity" has not made 

any contributions that are reportable by the recipient pursuant to the provisions of P.L.l973, c.83 (C. 19:44A‐1 et seq.) to: any State, county, or municipal committee of a political party; and legislative leadership committee; or any candidate committee of a candidate for, holder of, an elective office of Princeton , of the County of Mercer, of another public entity within the County of Mercer, or of a legislative district in which Princeton is located, or any continuing political committee, except as follows: 

 [The following listing must set forth all contributions that are reportable (over $300.00) and must  disclose  the  date  and  amount  of  each  contribution  and  the  name  of  the recipient  of  each  contribution.    Attach  additional  sheets  if  needed  to  provide  a  full disclosure.]  

Receipt of Contribution  Amount Date 

   

   

   

   

   

   

   

   

13 Municipality of Princeton    Campaign Contributions Disclosure Statement 

 

3. Consistent with P.L.2005, c.271, I understand that the following shall be deemed to be a contribution by the “business entity” for‐the purposes of this Disclosure: 

a. When the business entity is a natural person, a contribution by that person's spouse or child, residing therewith. 

 b. When a business entity is other than a natural person, a contribution by: 

 (1) Any person or other business entity having an interest therein; and/or 

 (2) All principals, partners, officers, or directors of the business entity or their spouses, any 

subsidiaries  directly  or  indirectly  controlled  by  the  business  entity;  or  any  political organization organized under section 527 of the Internal Revenue Code that is directly or indirectly  controlled  by  a  business  entity  other  than  a  candidate  committee,  election fund, or political party committee. 

 4. I certify that the foregoing statements made by me are true.  I understand that, if any of the 

statements is willfully false, I am subject to punishment.  

                         Dated:    , 2015

14 Municipality of Princeton    Campaign Contributions Disclosure Statement 

 

MUNICIPALITY OF PRINCETON CAMPAIGN CONTRIBUTIONS AFFIDAVIT PURSUANT TO N.J.S.A. 19:44A‐20.2 et seq 

 CONTRACT FOR: 

MARY MOSS PARK PLAYGROUND RENOVATION STATE OF __________________           ss: COUNTY OF________________      I,_________________________, the undersigned, acting with full authority on behalf of    _____________________  (Contractor), of  full  age, being duly  sworn  according  to  law on my oath, depose and say that:   Part I ‐ Contractor Affirmation Contractor  has  not made  and will  not make  any  "reportable  contributions"  (i.e.,  exceeding  $300.00)  that,  pursuant  to  P.L.2004,  c.19,  would  bar  the  award  of  the  above‐referenced contract in the one year preceding the date the contract award is scheduled to be made,        , to any of the following named candidate committee(s), joint candidates committee(s), and municipal committee(s) of a political party representing the elected officials of Princeton:  

Elizabeth "Liz" Lempert  Princeton Democratic OrganizationBernard P. Miller  Princeton Democratic OrganizationArden "Lance" Liverman  Princeton Democratic OrganizationJo Butler  Princeton Democratic OrganizationJenny Crumiller  Princeton Democratic OrganizationHeather Howard  Princeton Democratic OrganizationPatrick Simon  Princeton Democratic Organization Part II‐ Business Entity Ownership Disclosure Contractor is the following type of business entity (check one): Corporation Partnership Sole Proprietorship Other (specify):          All persons, including other business entities, that own or control more than 10% of the profits or assets of Contractor, or  if Contractor  is a corporation for‐profit, all persons,  including other business entities, that own or control more than 10% of Contractor's stock, are as follows (add additional pages until all such persons or business entities are listed, if necessary):  

(CONTINUED ON NEXT PAGE) Note:  If Contractor  is a sole proprietor, any reportable contribution made by a spouse or child residing with the sole proprietor  is deemed  to be a  contribution of Contractor.  If Contractor  is not a  sole proprietor,  reportable contributions made by any of the persons or other business entities listed in Part II of this form are deemed to be contributions of Contractor. 

15 Municipality of Princeton    Campaign Contributions Disclosure Statement 

 

 

Name  Address/City/State/Zip Code

 

 

 

 

 

 Check one:  The foregoing list is current and correct to the best of my knowledge. 

    Or  There are no persons or other business entities owning or controlling more than 10% of 

the profits or assets of Contractor or, if Contractor is a corporation for‐profit, there are no persons or other business entities owning or controlling more than 10% of Contractor's stock. 

 Part III‐ Signature and Attestation Contractor  understands  that  if  it  has  willfully  and  intentionally made  or  failed  to  reveal  a contribution in violation of N.J.S.A. 19:44A‐20.2 et seq., it will be liable for any penalty provided by  law.  I  understand  that  if  l  have  omitted  or  incorrectly  stated  or  certified  any  of  the information required by  law to be  included herein,  I will be  liable for any penalty provided by law.   Subscribed and sworn to before me this   day of         , 2015.   ____________________________      __________________________________ Notary Public            Name of Contractor                             My commission expires:_____________________  __________________________________               Signature of Affiant                               __________________________________ 

Type or Print Name of Affiant