Multiple PCI of SVG-LAD and SVG-OM graft vessel in a Bangladeshi patient starting 7 years after CABG with and without distal Protection DeviceCABG with and without distal Protection Device

Shahabuddin TalukderMBBS, FCPS, D.card

Shahab U Talukder

Consultant CardiologistClinical & Interventional Cardiology

Apollo Hospitals Dhaka

P ti t filPatient profile

HA, a 72 yr old Bangladeshi gentlemanHA, a 72 yr old Bangladeshi gentleman CAD Risk factors: HTN, DM, Dyslipidemia Past history of Anterior MI. S/P CABG X 3 1996. PCI to distal SVG to OM-2003 PCI to distal SVG -LAD-2004 PCI t di t l SVG OM 2007 PCI to distal SVG-OM-2007 Re-look CAG (5/7/2010) revealed Native TVD with Occluded SVG-RCA. SVG-

LAD 80-90% proximal lesion with patent stent distally and also have SVG- OM-90% tandem lesion in ostio-proximal segment with patent stent distally.

Re-look CAG (12/09/2011) showed patent all previous stents both graft vessel but significant lesion in anastomotic site SVG to OM.

Shahab U Talukder

CAG (5/7/2010)

Shahab U Talukder

CAG (5/7/2010)shows the ostio‐proximal plaque of SVG‐LAD d SVG OM i h di land SVG‐OM with patent stent distal segments

Shahab U Talukder

Direct SVG‐LAD stent by 3.5x 23mm Cypher with distal protection device.p

2nd Cypher 3 5 x 23 mm stent covering the ostium deployed at2 Cypher 3.5 x 23 mm stent covering the ostium deployed at 20ATM

Shahab U Talukder

Post‐dilation at overlapping stented segmentPost dilation at overlapping  stented segment

Shahab U Talukder

Withdrawal of distal protection devicep

Shahab U Talukder

Proximal SVG‐OM lesion

Shahab U Talukder

Direct 4.0 x 28 mm Liberte stent deployed at 20ATM ith di t l t ti d iwith distal protection device.

Shahab U Talukder

Re‐look CAG (12/9/2011)shows culprit lesion distal to SVG‐OM stent at the anastomotic site

Shahab U Talukder

2.75 x 13 mm Cypher stent deployed at 14 ATM2.75 x 13 mm Cypher stent deployed at 14 ATM

Shahab U Talukder

TIMI‐III distal flowTIMI III distal flow

Shahab U Talukder

Discussion  Progressive closure of SVG graft 

‐ 10‐12% in 1st year, 3‐5% per yr,50‐60% by 10 years            SVG intervention is an attractive therapeutic alternative to re‐operation. 

H  l   bilit   d  t lit   t  th  R            ‐Have lower morbility and mortality rate than Re           do CABG‐ Limited by No‐ reflow phenomenon, distal emb           Limited by No reflow phenomenon, distal emb           

olization and peri procedural MI.‐ Use of embolic protection device improve the                

outcome. To do PCI ‐SVGgraft is challenging  dissicion .  Post CABG commonly presented with multiple graft lesion CABG commonly presented with multiple graft lesion 

PCI graft always associated with poor guide support  Difficult to deliver devices  Difficult to deliver devices  High thrombus loads  Shahab U Talukder

Discussion Intra‐coronary vasodilators ( diltiazem, varapamil, nicardipine) or adenocine and nitro‐ prusside, help f   i   d  i     fl   h  from preventing and treating no re‐flow phenomenon but there is no evidence that they protect MI.

ІІb/ІІІa inhibitor don't offer any advantage of no re‐ ІІb/ІІІa inhibitor don t offer any advantage of no re‐flow treatment or prevention

SVG lesion is more lipid rich ,softer and prone to p , prupture. May lead to an enhanced inflammatory and thrombotic reaction after stent deployment.  

Although most patients with recurrent angina due SVG stenosis can be manage medically, catheterization should b   f d    h   li   i   f   i h i  be performed at the earliest signs of recurrent ischemia to detect critical graft lesions that can be treated before the irreversible loss of the graftthe irreversible loss of the graft.DES in SVG PCI is safe and is not associated with excess mortality rate compared with BMSmortality rate compared with BMSMembrane cover stent(PTFE), Drug balloon(DEB) may b   lt ti   ti  t  h   bl   ffi   d be alternative option to have comparable efficacy and improved long term safety in DES era.

Shahab U Talukder

Use of embolic protection device( distal filter, proximal/ distal occlusion‐aspiration device) in suitable lesion,p ) ,

direct stenting and avoiding stent over e pansion/ post dilatation  decreases the expansion/ post dilatation ‐decreases the risk of distal embolization thereby improved short‐term procedural safety and mortality; however long term results y; gare not still similar to those of native vessels PCI.vessels PCI.

Conclusion

* Repeated PCI successfully  done in this patient asN i   l    diff l  di d  d ‐ Native vessels are diffusely diseased and totally occluded from ostio proximal segment  i   l PCI  ’     d  iso native vessel PCI wasn’t   good option

‐ Re‐do CABG was refused by the patient( reop. Doned    LIMA  h i  fi  CABG) due to LIMA crash in first CABG) 

* No short & long term difference in BMS Vs. DES •Distal protection device was helpful to prevent NO re‐flow phenomenon.p