MT, PT & EBP

Who We Are Versus What We Doלמקצוע שלנו נגרם נזק על ידי אלו שלא מבינים מה •

היא פיזיותרפיה ומה פיזיותרפיסטים עושים.הבעיה נובעת מהכישלון שלנו להבדיל בין המקצוע •

וההתערבויות שאנו מציעים, בעיה שמסתבכת יותר על ידי אלו , שבטעות או מתוך כוונה , מעדיפים לקדם את

עצמם או את קבוצתם, ולא את המקצוע בכללותו.אנחנו פיזיותרפיסטים, אבל יש בינינו כאלה שיעדיפו •

להיקרא , לדוגמא, תרפיסטים מנואלים, תרפיסטים , מקנזי....NDTשל

ראשית ובראשונה ,כמו רוב בעלי מקצועות הבריאות, •.למקצועאתם חברים

אנחנו מדברים על הרפרטואר שאנשים יכולים להציע •למטופלים – לא יצירת מקצוע אחר.

פיזיותרפיה .EBPמהמקצועות המובילים ב- •מושא לקנאה.•יעילות מוכחת בעוד ועוד תחומים.•הגיע הזמן ש:•

.נדע את זה.נספר על זה.נשתמש בזה

מה זה ?

:אינטגרציה של

מומחיות קלינית אישית

חיצוניות ראיותעם - הטובות ביותר

ערכים ,אמונות ו - וציפיות החולה.

Art or science?

art science

art science

"manual therapy"

• Hippokrates. 1963 [Manual therapy as a medical discipline.]

[Article in German]

"physical therapy" "manual therapy"

• Med J Aust. 1973:Training in manual therapy. The current situation.

1990

חולה : קשה להרים משקל די קל ,צריך יותר •הפסקות במהלך העבודה, מפחד לעשות

מאמצים, הפסיק לתלות כביסה.

.L5 , L4 גובה PAפיזיו : הגבלה וכאב ב-•

↨ GІІ ~ + - ‘’ 20טיפול :•

• 20 ’‘ + + ~GІV ↨

Reliability in evaluating passive intervertebral motion. Gonnella Phys Ther. 1982

• Intratherapist reliability was found to be dependable;

• intertherapist reliability was not

Reliability of pain and stiffness assessments in clinical manual lumbar spine examination. Maher Phys Ther. 1994

מניפולטיבים – 'הערכת הנוקשות, ע"י פיזיו•

מהימנות נמוכה.

הערכת כאב – גבוהה.•

יש להמשיך לחקור ע"מ למצוא שיטה מהימנה •

.PAיותר להערכת נוקשות ב-

Posteroanterior stiffness at three locations in the lumbar spine. Lee J Manipulative Physiol Ther.

1994

, אח"כ L5- נוקשה יותר ב- PAתגובה לעומס •L4 ואח"כ L3.

Effect of loading frequency on response of the spine to lumbar posteroanterior forces. Lee

Manipulative Physiol Ther. 1993

היתה תנועה של כל L3כשהופעל עומס על •

האזור הלומבלי והאזור הטורקלי התחתון.

PAמגוון רקמות יכולות לתרום להתנגדות ל – •

בחוליות לומבליות.

Segmental mobility of the lumbar spine during a posterior to anterior mobilization: assessment using dynamic MRI. Powers Clin Biomech (Bristol, Avon). 2003

. extכיוון התנועה בסגמנט הנבדק תמיד ל- •

.L5 מעלות בגובה 3 עד L2- 1.2בגובה

הסגמנטים L3-L5כאשר העומס הופעל על •

extהאחרים נעו גם הם ל-

הסגמנטים L1-2כאשר העומס הופעל ב- •

.flxהאחרים נעו ל-

The Intersegmental Mobility

Interexaminer Reliability in Physical Examination of Patients With Low Back Pain Strender Spine.1997

Interexaminer Reliability in Physical Examination of Patients With Low Back Pain Strender Spine.1997.

Inter-examiner reliability in assessing passive intervertebral motion of the cervical spine. Smedmark Man Ther. 2000

• stiff or not stiff.

• inter-examiner reliability considered to be only 'fair to moderate'

The effect of PA mobilisation on sagittal mobility of the lumbar spine. Petty . Man Ther. 2000

אין השפעה על תנועתיות סיגמנטלית של ע"ש.•

The response of PA lumbar stiffness to repeated loading. Shirley. Man Ther. 2002

• stiffness remains constant over several tests both within one day and between days

The Relationship of Lumbar Flexion to Disability in Patients With Low Back Pain Sullivan et al Physical Therapy 2000

.flxיש התאמה חלשה בין פונקציה ובין •

• Relationships between spinal mobility,

physical performance tests, pain intensity and

disability assessments in chronic low back

pain patients.

Gronblad Scand J Rehabil Med. 1997

Measures of low back function: a review of reproducibility studies Physical Therapy in Sport 2003 Essendrop et al

יש מידע מועט לגבי מהימנות מבחנים •

פונקציונלים ולכן לא ניתן להגיע להמלצה

המסתמכת על הסכמה.

Reliability of spinal palpation for diagnosis of back and neck pain: a systematic review of the literature. Seffinger , Spine. 2004

רוב מבחני המישוש הדיאגנוסטים – לא •מהימנים.

מבחנים להפקת כאב המהימנים ביותר.•

טווח תנועה של איזור מהימן יותר מטווח תנועה •סיגמנטלי.

שייכות מקצועית, רמת מומחיות, הסכמה על •פרוצדורה, אימון לפני המחקר ושימוש

בנבדקים סימפטומטיים – לא שיפרו מהימנות באופן עיקבי.

Acute Low Back Pain: Evidence-Based Management

• Intervertebral Motion - reliability of

examination poor.kappa 0.15 -0.32. (Phillips et

al 1996). estimates of intersegmental stiffness -

agreement poor (Maher et al 1994).

• Range of Motion - inter-examiner variation

erodes any precision in measurement. no

evidence of a relationship with any specific

cause.

Palpation

• trigger points in the erector spinae or quadratus lumborum has poor reliability, kappa less than 0.4 (Nice et al 1992; Njoo et al 1994).

• entity of ‘muscle spasm’ has no validity for there is no known neurophysiological correlate of this clinical sign (Andersson et al 1989; Roland 1986).

• reliability of muscle spasm as a finding has been too poor to report in terms of kappa scores (Waddell et al 1982).

Correlation between pain, disability, and quality of life in patients with common low back pain. Spine. 2004 Kovacs

שיפור בעל משמעות קלינית בעוצמת הכאב •

יכול להוביל לשינויים מזעריים במוגבלות

ואיכות חיים.

ועוד לא דיברנו על ...

•facetבדיקה סובייקטיבית.•מנגנונים •רקמה רכה ועור • זה תרפיה מנואלית ?' הגדרות - מסג•מה זה טווח אקססורי נורמלי?•Hands on vs hands offגישה בפ"ס - •מחקרים שבודקים את הקליניקה••Outcome measures

Justifying the on-going physiotherapy management of long-term patients Flanagann Manual Therapy (]]]])

• A focus on function through the use of validated functional measures

אז מה?

שילוב•

כאב•

מוביליזציות לפח וחסל ?

1990החולה מ-

חולה : קשה להרים משקל די קל ,צריך יותר הפסקות •במהלך העבודה, מפחד לעשות מאמצים, הפסיק לתלות

כביסה.

פיזיו : שאלון פונקציונלי , מאפיינים בפ"ס.•

•Hands on נוקשות ? כאב, רושם בלבד – ). art(בהחלט

שיפור בעל משמעות פונקציונלית, ,–

טיפול נוסף – גם אקטיבי.•

artטכניקה – •

)זוכרים...(

Efficacy of spinal manipulation and mobilization for low back pain and neck pain: a systematic review and best evidence synthesis. Bronfort G Spine J. 2004

ניתן להמליץ , במידה של בטחון, על השימוש •

לטיפול בכאבי גב וצוואר.SMT ו-MOBב-

יש צורך במחקר איכותי לטווח ארוך יותר.•

1. PT interventions for Ankylosing Spondylitis 2. Chest PT compared to no chest physiotherapy for CF 3. Ergonomic and PT interventions for treating upper extremity

work related disorders in adults 4. PT interventions for shoulder pain 5. Pre-operative education for hip or knee replacement.6. Exercise therapy for patellofemoral pain syndrome. 7. Therapy-based rehabilitation for stroke patients at home8. Interventions for preventing and treating pelvic and back pain

in pregnancy. 9. Rehabilitation for distal radial fractures in adults . 10.Progressive resistance strength training for physical

disability in older people11. Interventions for treating proximal humeral fractures in

adults.12. Transcutaneous electrical nerve stimulation for knee OA .13. Pelvic floor muscle training for urinary incontinence in

women .14. Exercise therapy for low back pain.15. Breathing exercises for asthma.

לנו ? יש מה אז

Spinal Manipulative Therapy for Low Back Pain

A Meta-Analysis of Effectiveness Relative to

Other Therapies Willem J.J. Assendelft, MD, PhD; Sally C. Morton, PhD; Emily I. Yu, MPH; Marika J. Suttorp, MS; and Paul G. Shekelle, MD, PhD

3 June 2003 | Volume 138 Issue 11 | Pages 871-881

• Implications : While some patients with LBP may prefer spinal manipulation to traditional therapies, there is no evidence that it achieves better outcomes than standard treatments

מה בדקו ואיך

• Short-term - less than 6 weeks;

• Long-term - more than 6 weeks; outcome measurement closest to 6 months.

• 100-mm VAS scale for pain

• Roland Disability Questionnaire for function

...אבלAssessment of patients’ reporting of pain: an

integrated perspective. Turk THE LANCET • Vol 353 •

May 22, 1999 The multilayered, subjective nature of the pain

experience means that if one hopes to

understand and treat a patient with pain,, the

patient who reports pain must be assessed, and

not just the physical pathology and pain severity.

RCTע"מר זה לא רק ומטה-אנליזה

וכמו שידוע( לכולנו)

כפי שניתן לראות ....• Spine. 29(2):206-210, January 15, 2004. Kovacs et al

Clinically relevant improvements in pain may lead to almost unnoticeable changes in disability and quality of life

• Pain , Volume 111, Issue 3 , October 2004, Denison et al.Self-efficacy, fear avoidance, and pain intensity as predictors of disability

in subacute and chronic musculoskeletal pain patients in primary health care

self-efficacy explained a considerably larger proportion of variance in disability scores than fear avoidance variables . Pain intensity explained a small, but significant proportion of variance in disability scores in one sample only. Gender, age, and pain duration were not related to disability

וגם..• Pain, Volume 112, Issue 3 , 2004 Grotle et al fear-avoidance

beliefs and distress influence pain-related disability both in early acute and long-term chronic LBP

• Pain, Volume 80, Issues 1-2 , 1999 Crombez et al. Pain-related fear is more disabling than pain itself:

FABQ and TSK superior in predicting disability and poor behavioral performance. PASS more strongly associated with catastrophizing and negative affect, and less predictive of disability

Early Intervention for the Management of Acute Low Back Pain. Wand, B., C. Bird, et al. (2004). Spine 29(21):

• VAS• Roland and Morris Disability Questionnaire• Euroqol • SF 36• Modified Zung Self Rated Depression Score• State-Trait Anxiety Inventory• Modified Somatic Perception Questionnaire

קבוצת ההתערבות הראתה שיפור משמעותי , בריאות Moodבהיבטים הפסיכוסוציאלים –

כללית, איכות חיים. לא היה הבדל בעל משמעות במוגבלות וכאב.

The effect of a fear-avoidance-based physical therapy intervention for patients with acute low back pain: results of a randomized clinical trial.

George et al Spine. 2003

Non-specific? • A treatment-based classification approach to low

back syndrome: identifying and staging patients for

conservative treatment.

Delitto et al Phys Ther. 1995

• The use of a classification approach to identify

subgroups of patients with acute low back pain.

Interrater reliability and short-term treatment

outcomes. Fritz et al Spine. 2000

• Inter-tester reliability of a new diagnostic

classification system for patients with non-specific

low back pain. Petersen et al Aust J Physiother. 2004

A clinical prediction rule to identify patients with low back pain most likely to benefit from spinal manipulation: a validation study.Childs et a l Ann Intern Med. 2004

שניים שאני אוהבת במיוחד

• Placebo interventions for all clinical conditions -

There was no evidence that placebo

interventions in general have clinically important

effects.

• Guidelines in professions allied to medicine -

There is some evidence that guideline-driven

care is effective in changing the process and

outcome of care

ואסור לשכוח ...

כשקטר מתחיל לנסוע אתה או חלק

מהקטר או חלק מהמסילה

Stuart Brand