7/23/2019 Mr 5 Noppppp 2015

1/32

KONSULTAN

dr. Sri Wardani, Sp.PDdr Putu Wardana Sp.P

dr. Erna Sp JP

DM:IndahSuci

MythaY!i

WahyuDianO"ta

LAPO#AN JA$ALAPO#AN JA$A

KAMISKAMIS,, % NOPEM&E#% NOPEM&E#'()%'()%

7/23/2019 Mr 5 Noppppp 2015

2/32

Pasien Interna Jumlah

Pa*i+n raat -aan '%

#u-u" /

Pa*i+n raat inap 0

7/23/2019 Mr 5 Noppppp 2015

3/32

No. Identitas Assessment Penatalaksanaan Planning

) IMM1 23 th1L1 %4.45.021L+6ih

)3.(( itaNakula

789 +c *u*p. 7AD dd 88DM++na

CHF ec susp CAD dd HHD

Hipertensi st IMelena ec susp susp ulkuspeptikum dd gastritis erosiva Anemia sedang N-N ecperdarahan akutACD ec susp prerenal ddrenal on CD ec Hipertensi

!D" #$%%% mmHg## )0;1?

Ed+?#T: pa*i+n

N$T $7: pa*i+n

7/23/2019 Mr 5 Noppppp 2015

4/32

Mediastinum: Cor: CTR 58 %

Pulmo: Corakanbronkovaskuler normal

Tulang-tulang tampak intak

Sudut costofrenikus detra

sinistra ta!am "esan: aorta elongation

7/23/2019 Mr 5 Noppppp 2015

5/32

Ira

7/23/2019 Mr 5 Noppppp 2015

6/32

No Identitas Assessment Penatalaksanaan Planning

# $S&''t(&P&Serongga&5)*+),

*+)./0TSa(ade1a

2bs 3ebris (r ke 44susp Tifoid0S"

Obs. Febris ecsusp. ISK Bawahec susp Sistitis

T : *#.&8. mm6g

7 : 8#&mntRR : #'&mntT : )95.C

Tes /idal : 7egatif

Diet lunak03 R; #. tpmParacetamol )5..mg ?7 SC3oto >23?S$ urologi

M:"elu(anital sign

;/>C: 89)

7/23/2019 Mr 5 Noppppp 2015

7/32

enisPemeriksa

an

!asil "u#ukan Sedimen$rine

!asil "u#ukan

/arna "uningagakkeru(

"uningMuda

Aritosit 8-*5 .-#

>erat Benis *.*5 *..)-

*.).

;eukosit #.-'. .-5

P6 9. '98-,95 Apitel ilirubin 7egatif 7egatif

?robilinogen 7egatif 7egatif

"eton # 7egatif

7itrit 7egatif 7egatif

Aritrosit # 7egatif

;eukosit ) 7egatif

Urine Lengkap :

7/23/2019 Mr 5 Noppppp 2015

8/32

7o

0dentitas ssessment Penatalaksanaan Planning

) 7/S&t(&P& &5*'','

##*51ita$%D

"oma (ipoglikemia

Koma hipoglikemia

ec low intake

T : *).&+. mm6g7: +&mntRR: ##&m

T : )9.C

$: )'

/>C: 89'

7/23/2019 Mr 5 Noppppp 2015

9/32

7o

0dentitas ssessment Penatalaksanaan Planning

' 0$7P&)5t(&;& >rPering9

>la(batu&5''),'

#*'51ita

Nakula

$A kronikSusp0mmunocompromiFed

Diare kronik ec6usp.immunocompromi7ed

T : *'.&8. mm6g7: 8'&mntRR: #.&m

T : )9.C

/>C: '9.

7/23/2019 Mr 5 Noppppp 2015

10/32

7o

0dentitas ssessment Penatalaksanaan Planning

5 0MS&,) t(&;&>la(batu(& 5'),#

##.. /0T

M Tipe 00

D' (ipe II

Atrial Fibrilasi )ardiomegali

T : *).&8. mm6g7: *.#&mntRR: #.&m

T : )9.GC

/>C: *.9)

7/23/2019 Mr 5 Noppppp 2015

11/32

Ira

7/23/2019 Mr 5 Noppppp 2015

12/32

FOTO THORAK (AP)

-Mediastinum : tidak menebal /

deviasi

-Sela iga normal-Cor : CTR 57%-Pulmo : hilus tidak menebal

in!iltrate "-#-Sinus Costo!reni$us : ormal-&esan : Cardiomegali

7/23/2019 Mr 5 Noppppp 2015

13/32

Identitas Inisial : INM Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 72 tahun Asal : Pupuan Status : Menikah Pekerjaan : Petani Agama : Hinu

!anggal M"S : # N$%em&er 2'(# "uangan : Nakula

7/23/2019 Mr 5 Noppppp 2015

14/32

Keluhan $tama 0 'untah darah kehitaman

Pasien datang ke 0$ RS? San!1ani denganru!ukan dari puskesmas Tegalalang dengankelu(an munta( dara( ke(itaman ari(eteroanamnesis9 menantu pasienmengatakan kelu(an muncul se!ak # (ari @anglalu ikatakan pasien munta( * kali pada #

(ari @ang lalu dan * kali sebelum masuk ruma(sakit9 dengan volume kurang dari setenga(gelas aHua berupa dara( ke(itaman munta(anber1arna (itam seperti kopi Munta( dikatakanmuncul tiba-tiba dan tidak memberat atau

bertamba( ringan dalam keadaan apapunSelain itu menantu pasien !uga mengatakanba(1a se!ak tadi pagi kencin gpasienberkurang dengan !umla( kurang dari setenga(gelas aHua Penggunaan obat rematik

7/23/2019 Mr 5 Noppppp 2015

15/32

"iwa1at Pen1akit Dahulu

Pasien belum perna( mengalami kelu(an

seperti ini sebelumn@a ikatakan !ugapasien tidak memiliki ri1a@at diabetesmellitus9 pen@akit gin!al9 !antung9 atau(ipertensi Menurut anakn@a pasien secara

umum !arang sakit se(ingga tidak perna(mengecek kese(atann@a

7/23/2019 Mr 5 Noppppp 2015

16/32

"iwa1at Pen1akit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga lainn@a

@ang memiliki kelu(an @ang samaseperti @ang diderita ole( pasien ikeluarga tidak ada @ang menderitapen@akit kronis seperti pen@akit gin!aldan pen@akit !antung

7/23/2019 Mr 5 Noppppp 2015

17/32

Pasien tinggal dengan keluarga besarn@a

"ondisi ruma( pasien dikatakan cukupbersi( Pasien se(ari I (ari (an@a berdiam diruma( sa!a Ri1a@at merokok dan alco(oltidak diketa(ui ole( keluarga

7/23/2019 Mr 5 Noppppp 2015

18/32

Kesan Umum : SakitSeang

Kesaaran : )$mp$s Mentis *)S : +,#M. !/ : 0'1.' N : .' 1m "" : 2,1m !emp3 : 475.')

7/23/2019 Mr 5 Noppppp 2015

19/32

S(A($S IN(2"NA

Mata : An+1>, i"t+ru* /1/, #P >1> i*"r !H! : "+*an t+nan! 3eher : p+

7/23/2019 Mr 5 Noppppp 2015

20/32

Abdomen : Inspeksi : istensi 6-

Auskultasi : 8U69 n Perkusi: !impani 69 Palpasi : hepar lien tiak tera&a5 neritekan epigastrium 695 shi;ting

ullness 6-5 unulasi 6-

+kstremitas Hangat +ema

- -

- -

7/23/2019 Mr 5 Noppppp 2015

21/32

Par !asil $nit "em NilaiNormal

/>C *)9+ *.)&'; 6 '9..-*.9..

$ran% 89 % 6 5.9.-,.9.

;@mp% '9# % ; #.9.-'.9.R>C )95. *.&'; 7 )95. I 595.

6$> +9' g&d; ; *)9# I *,9)

6CT #89' % ; '.-5#

MC 8*9. f; ; 8#9. I +9.

MC6 #9+ Pg 7 #89. I )'9.

P;T *+, *.)&'; 7 *5. I ''.

7/23/2019 Mr 5 Noppppp 2015

22/32

7/23/2019 Mr 5 Noppppp 2015

23/32

"esan: Mediastinum: air1a@trac(ea tidak terdapatdeviasi

Cor : 5%

Pulmo: Sinuskostofrenikus kananta!am 9 kiri menumpul

Tulang-tulang tampakintak

"esan: cardiomegal@

7/23/2019 Mr 5 Noppppp 2015

24/32

6ematemesis ec ulkus peptikum

!ematemesis ec susp ulkus

peptikum dd gastritis erosi3aAnemia ringan !/' ec susp A)D

dd ADB

AKI ec susp prerenal dd renal

7/23/2019 Mr 5 Noppppp 2015

25/32

2 Puasa

2 7$T $C sesuai protap

2 03 7aCl .9+% #. tpm

2 Cefotaime )* gr iv

2 PantropraFole #'. mg iv2 sam traneamat )5.. mg iv

2 ntasida s@r )C0

2 Sucralfat s@r )C0

7/23/2019 Mr 5 Noppppp 2015

26/32

Planning:

-2%D PA-Blood smear

-SIB)

-2K%

-$rea breath test

Monitoring:

-

ital Sign-CMC"

-"elu(an

7/23/2019 Mr 5 Noppppp 2015

27/32

7/23/2019 Mr 5 Noppppp 2015

28/32

>ilas menggunakan 7acl &air dingin J *... cc K stolsel

7/23/2019 Mr 5 Noppppp 2015

29/32

$3R N

7/23/2019 Mr 5 Noppppp 2015

30/32

era!at *:terdengar samar-samar

era!at #:terdengar (alus

era!at ):terdengar !elas dan agakkerak

era!at ':terdengar keras

era!at 5:terdengar sangat keras

era!at :terdengar: stetoskop tidakdiletakkan pada dinding dada

7/23/2019 Mr 5 Noppppp 2015

31/32

7/23/2019 Mr 5 Noppppp 2015

32/32