MYELOPROLIFERATIVEDISEASE

Dairion Gatot,Soegiarto Gani,Savita Handayani

Divisi Hematologi & Onkologi MedikDepartemen Ilmu Penyakit DalamDepartemen Ilmu Penyakit Dalam

FK-USU/RS H.Adam Malik Medan 2008

Penyakit MieloproliferatifPenyakit Mieloproliferatif Suatu penyakit kronik, akibat proliferasi clonal sel induk di

sumsum tulang sehingga terjadi peningkatan produksi satusumsum tulang, sehingga terjadi peningkatan produksi satu atau lebih seri hematopoesis.

Terdiri :Terdiri :

1. Policythemia vera

2 Essensial thrombocythaemia2. Essensial thrombocythaemia

3. Myelofibrosis.

4. Leukemia granulositik kronik (Chronic Granulocytic / Myelocytic Leukemia)

- chronic phasechronic phase- accelerated phase- blastic crisis

Tanda tanda penyakit mieloproliferatif.

JAK2

POLISITEMIA VERA

Polisitemia rubra vera

Terapi polisitemia rubra vera.

•Pertahankan hemoglobin 15 g%, atau hematokrit 45%.

•Bisa dengan cara venaseksi/plebotomi

•Kemoterapi dengan hydrea bila plebotomi > 1kali /minggu.

•Phospor 32 isotop.p p

ESSENSIAL TROMBOSITEMIA

Essensial trombositemia

Gambaran klinik

Klinis :

•Trombosis vena dalam,gangren,penyakit vaskuler perifer

arteri dan vena. Atau malah perdarahan

•Sakit kepala, gangguan visus.

•Pruritus.

•SplenomegaliSplenomegali

Laboratorium :

•Trombosit >1000.000/ml

•Anisositosis dan ditemukan Howell-Jolly bodiesAnisositosis dan ditemukan Howell Jolly bodies

•Gangguan fungsi agregrasi trombosit thdp

ADP&adrenalin. (tidak pada reaktive

trombositemia))

•Megakariosit ss.tl meningkat.

Terapi essential trombositemiaTerapi essential trombositemia.

1. Hydroxyurea

2. Alfa interferon

3 Anegrelide oral3. Anegrelide oral

4. Aspirin , mencegah trombosis.

MIELOFIBROSIS

Mielofibrosis

Sinonim ; myelosclerosis, agnogenic myeloid metaplasia.

Ditandai dengan :

•Splenomegali

•hematopoisis extra meduller

•leukoeritroblastik pada darah tepileukoeritroblastik pada darah tepi

•sumsum tulang mengalami fibrosis.

Terapi mielofibrosis :

H•Hyxroxyurea

•Suportif (transfusi, PRC,TC.)

•Allogeneic BMT

Leukemia

ALL CLLStages of Maturation/Differentiation

Lymph

ALL CLL

oidMM

yeloid

AML CML

CHRONIC MYELOCYTIC LEUKEMIA (L k i l itik k ik LGK)(Leukemia granulositik kronik=LGK)

Gangguan mieloproliferasi, ditandai dengan meningkatnya netrofil dan sel muda di perifer dan hiperseluler di sumsum tulang akibat meningkatnya seri granulositiksumsum tulang akibat meningkatnya seri granulositik.

95% terjadi translokasi Chr.9 dan 22,t(9;22)

Laboratory detection of chromosomal abnormalities

• Conventional cytogenetics

• Rapid diagnosticsRapid diagnostics– Fluorescence in situ hybridization (FISH)

– Reverse transcription polymerase chain reactionReverse transcription polymerase chain reaction (RT‐PCR) for chimeric transcript 

Gambaran klinis.

•Semua usia , (25-45) tahunSe u us , ( 5 5) u

•Terdapat fase krinik, akselerasi dan krisis blastik

•Gejala;BB menurun keringat malam gatal sakit kepala•Gejala;BB.menurun,keringat malam,gatal,sakit kepala, pandangan kabur dan hiperviskositas (leuko.>250 ribu/ml)

•SplenomegaliSplenomegali

•Kadangkala terjadi priapismus, oleh karena leukostasis.

Chronic Myelocitic Leukemia (Leukemia Granulositik Kronik.)

Laboratorium :

•Leukositosis > 50 ribu/ml, terutama netrofil dan terdapat metamielosit, mielosit.

•Basophilia

•Dapat disertai penggian eritrosit dan trombosit.

•Score leukosit alkali fosfatase(LAP) rendah , disertai peningkatan kadar B12 serum

•Asam urat meningkat

•Sitogenetik, terdapat Philadelphia kromosom.

Diferensial diagnosisg

Perjalanan penyakit .

1. Fase kronik( beberapa bulan – 10 tahun, rata rata ( h )(3-4 tahun)

2. Akselerasi (lekuosit meninggkat dengan cepat, l ti i t d b t )relative resisten dengan pengobatan)

3. Krisi blastik (blas >30%, dapat seri limfoid atau mieloid)mieloid).

Fase kronik

Fase akselerasi.

Definisi akselerasi• Panas • B.B turun  tanpa sebabp• Splenomegali yg sulit dikendalikan• Progressieve pancytopenie• Progressieve leukocytosis yg cepat• Kenaikan blast (>10%) in blood or bone marrow• Lebih dari 20% blast + promyelocyte in blood or• Lebih dari 20% blast + promyelocyte in blood or bone marrow

• Basofilia (>20%)( )• Additionale chromosomale abnomalities           (e.g. iso 17, +8, 2e t (9;22))R i t t ith t d d t t ti• Resintent with standard cytostatica

Krisis blastik

•Gambaran sesuai lekemia akut

•Ada 2 type krisis blastik: myloid type

• lymphoid type

•Blas sumsum tulang >30% (menurut WHO>20%)

Definisi krisis blastikDefinisi   krisis blastik

• >20% blast di darah perifer atau >30%>20% blast di darah perifer  atau  >30% sumsum tulang atau

• >30% blast + promyelocyte di darah perifer• >30% blast + promyelocyte di darah perifer atau

50% bl l di l• >50% blast + promyelocyte di sumsum tulang atau di extramedullaire lokalisatie

Terapi.fase kronik

•Myleran

•HydroxyureaHydroxyurea

•Alfa interferon

•Imatinib (anti bcr abl) (dapat digunakan pada semua•Imatinib (anti bcr-abl) (dapat digunakan pada semua fase)

•Transplantasi sumsum tulang•Transplantasi sumsum tulang.

•Prevensi hiperuricacidemia allopurinol.

P d k i i bl ik i d i l k i•Pada krisis blastik sesuai dengan terapi leukemia akut.

MULTIPLE MYELOMA

MULTIPLE MYELOMAMULTIPLE MYELOMA

Adalah keganasan sel plasma ditandai dengan :

1. Monoklonal paraproteinemia dalam serum, dan atau dalam urine

2. Perubahan tulang /osteolitik, menyebabkan nyeri atau f kt t l ifrakture patologis

3. Pada sumsum tulang ditemukan sel plasma >10%, bentuk polynuclear/abnormalbentuk polynuclear/abnormal.

4. Kelainan dalam sumsum tulang Multiple Meyloma , dijaringan tubuh luar itu disebut Plasmocytomadijaringan tubuh luar itu disebut Plasmocytoma

Etiologi

•Tidak diketahui,

•Diduga berasal dari post germinal center

•Sel plasma mensekresi Imunoglobulin dapat IgG,IgM,atau IgA, dapat heavy chain atau light chain kappa/lamda

•Dapat ditemuka translokasi chromosome 14q, delesi chr.13q.

Kekerapan.:

U i i l j 50 70 h•Usia tersering lanjut; 50-70 tahun.

•Laki-laki > wanita

Gambaran klinik

•Infiltrasi sel plasma patologisanemia,trombositopenia/bone marrow failure

•Keterlibatan tulang osteolisis ,terutama tulang pipih nyeri dan fraktur hiperkalsemia

•Gangguan Ginjal; karena penumpukan Ig paraprotein, hiperkalsemia, paraprotein rantai ringan, asam urat dan amyloidamyloid.

•Amyloidosis macroglosia, hepatospenomegali,renal failure, carpal tunnel sindrome & autonomic neuropathy.failure, carpal tunnel sindrome & autonomic neuropathy.

•Infeksi karena kekurangan imunoglobulin normal.

GambaranGambaran

Elektrophoresis

Myeloma .

Laboratorium

•Anemia paling sering, kadang neutropenia dan trombositopeni

•Darah tepi; rouleaux, kadang ada gambaran leukoeritroblastikDarah tepi; rouleaux, kadang ada gambaran leukoeritroblastik

•Sel plasma sumsum tulang > 10%, bentuk abnormal.

•Para protein serum: IgG 70% IgA 20% IgM jarang IgD dan•Para protein serum: IgG 70%, IgA 20%,IgM jarang, IgD dan IgE lebih jarang.

•Protein bence jones dalam urine sering didapat•Protein bence jones dalam urine sering didapat.

•Beta 2 mikroglobulin , Hb , creatinin , lesi tulang luas, calsium tanda prognosis kurang baik.calsium tanda prognosis kurang baik.

Terapi

•Asimptomatik observasi dan paliative

•Simptom (+) kemoterapi.

•Usia muda VAD <60 tahun (vincristine,adriamycin,dexamethasone),hasil >50% remisi.

•Usia >60 tahun Melphalan dan Prednisone

•Alfa interferon, memperpanjang masa plateau (masa stabil dengan darah perifer hampir normal dan plasma ss.tl <5%.)

•Transplantasi sumsum tulang, dapat autologus atau allogeneic.

•Radiasi untuk nyeri lesi tulang, terutama tulang axial.

•Clodronat (antiosteolitik)

Terapi, sambungan…. p , g

Suportive care :

•Hydrasi allopurinol•Hydrasi,allopurinol

•Bisphosphonat mengurangi komplikasi pada tulang

•Fraktur kompresi/spinal cord kompresi operasi dekompresi

•Pemakaian korset/collar suport.

Variant Multiple Myeloma.

•Benign Monoclonal Gammopathy.Benign Monoclonal Gammopathy.

•Primary amyloidosis

•Solitary plasmocytoma•Solitary plasmocytoma

•Waldenstrom macroglobulinemia

•Plasma sel leukemia