TEMBLOR

• Movimiento involuntario que se observa con mayor frecuencia.

• Movimiento rítmico y oscilatorio de una o varias partes del cuerpo.

DEFINICION

TEMBLOR

Temblor de reposo.

• Sin realizar actividad motora voluntaria, vigil

• Conservando el tono muscular de reposo.

• Desaparece durante el periodo de sueño.

• Típico de la enfermedad de Parkinson, de las lesiones rúbricas o cerebelorrúbricas.

Temblor de acción

• Al contraer voluntariamente uno o varios grupos musculares :

• Temblor postural

• T. Esencial

• T. Fisiológico acentuado

• Temblor cinético

Temblor fisiologico

TEMBLOR FISIOLOGICO

• Oscilación de la contracción muscular considerada normal y

por tanto asintomática.

• Factores responsables de esta oscilación de la contracción

muscular :

• Impulso cardiaco propagado, descargas de las

motoneuronas espinales, sincronización de las

respuestas reflejas de los husos neuromusculares, etc.

• Frec 8 - 12 Hz, y amplitud relacionada con la fuerza

muscular

TEMBLOR FISIOLOGICO EXAGERADO

• La ansiedad y la fatiga, hipertiroidismo, abstinencia

alcohólica, producen un aumento de la amplitud del

temblor fisiológico

• Sin modificar su frecuencia, 8 -12 Hz.

• Temblor postural, desaparece al reposo y aumenta al mov.

Temblor esencial

Caracteristicas

•Tipo de temblor postural.

•Manifiesto en las pruebas de enfrentamiento de los índices

o de las manos extendidas.

•Desaparece en reposo.

•Afecta cualquier parte del cuerpo: Manos y la cabeza, las

piernas y la voz

• Frecuente inicio unilateral, pero su evolución casi

siempre se hace bilateral.

•Puede iniciarse a cualquier edad.

•50% pacientes con historia familiar (autosómica

dominante)

Diagnóstico

•Examen neurológico normal

•Puede haber signo de la "rueda dentada".

• Signo de Froment : resistencia al movimiento pasivo de un

miembro, cuando hay activación voluntaria del miembro contralateral.

•Aumenta con la fatiga muscular, la ansiedad, el estrés y la deprivación de

sueño.

•Puede haber mejoría del temblor con la ingestión de

etanol.

Tratamiento

•No existe tratamiento farmacológico curativo.

•Terapia puede ser solo usado circunstancias selectivas

• Fármacos:

•Propanolol 160-240 mg/día div c/8h

• Primidona 750 mg/día div c/8h

• Fenobarbital 100 a 150 mg/día, c/8-12h

•Clonazepan 1,5-5 mg/día c/6-8h

TEMBLOR : FORMAS CLINICAS

TEMBLOR : FORMAS CLINICAS

•Temblor de reposo (característico), desaparece al realizar movimiento o mantener una actitud.

•Puede presentarse otros tipos de temblor postural.

Temblor en Enfermedad de

Parkinson

•El temblor cerebeloso es mixto, postural y cinético; lento, frec de 4 a 5 Hz, y su amplitud aumenta al final del movimiento.

• Suele mejorar al cerrar los ojos.

•Terapia:

•Baclofeno, el valproato sódico y la isoniazida (unico eficaz)

Temblor cerebeloso

• Tipo postural e irregular

• Corticoides, beta agonistas, anfetaminas, litio, antidepresivos triciclicos, neurolepticos, acido valproico, teofilina, cafeina, abstinencia alcohol, mercurio.

Temblor farmacologico

CLASIFICACION DEL PARKINSONISMO

PRIMARIO O IDIOPATICO• Enfermedad de parkinson• Parkinson juvenil

SECUNDARIO

• Drogas: Bloq recept dopamina• Antipsicoticos: clorpromacina,

haloperidol, tiridazina, sulpiride trifluoperazina, risperidona

• Antiemeticos : metoclopramida• Otros: amiodarona, metildopa,

verapamilo, flunarizina, cinarizina

• Infecciones:

Postencefalitis, AIDS, Panencefalitis EsclerosanteSubaguda, Creuzfeldt-Jakob.

Otros:

Aanomalias paratiroideas, hipotiroi-dismo, tumor cerebral, paraneo-plasia, hidrocefalia normotensiva.

Toxinas: CO, Mn, Hg, metanol, etanol Trauma Vascular: Multi-infarto cerebralHeredodegenerative

–Hallervorden-Spatz disease–Huntington disease–Neuroacanthocytosis–Wilson disease

Sindrome de Parkinson Plus–Paralisis Supranuclear progresiva –Atrofia Multisistemica–Degeneración corticobasal.

ENFERMEDAD DE PARKINSON

Enfermedad neurológica, degenerativa, idiopática

caracterizado por déficit de Dopamina en núcleo de la

sustancia negra.

Puede iniciarse en cualquier momento de la edad adulta,

frecuente en mayores de 50 años.

Cuadro clinico

Los síntomas iniciales son unilaterales o claramente asimétricos

Bradicinesia

TemblorRigidez

Clínica

Bradicinesia

Lentificación de movimiento

Síntoma más invalidante.

Afecta:

• Escritura (disgrafia, micrografía)

• Lenguaje oral (disartria acinética)

•Balanceo de los brazos al andar

• Expresión facial (hipomimia: inexpresiva y dism del parpadeo)

Temblor

Síntoma muy frecuente

Parkinsonismos secundario (vascular o farmaco) son acinéticos -rígidos.

Temblor de reposo, lento, de 4-6 Hz, y sinérgico

Afecta a las extremidades y no a la cabeza.

Empeora con cansancio, ansiedad y fármacos estimulantes del SNC.

Desaparece durante el sueño.

No es raro que presenten además temblor de actitud o

postural.

Rigidez

Contractura permanente (dificulta la movilización

pasiva)

Disminución del balanceo pasivo de las

extremidades.

Rigidez plástica, cérea o en tubo de plomo

Signo de la rueda dentada

Signo de Froment : La rigidez se manifiesta con movimientos

voluntarios contralaterales.

DIAGNOSTICO

Síntomas fundamentales

• Bracinesia, la rigidez, el temblor de reposo y los trastornos posturales.

Síntomas secundarios

• Hiperhidrosis, seborrea, hipotensión ortostática, trastornos esfinterianos, trastornos sexuales, acatisia, distonía, dolores osteoarticulares, depresión y otros trastornos psíquicos, deterioro cognoscitivo, fatigabilidad y alteraciones de la marcha.

Diagnóstico clínico : - dos síntomas fundamentales; o - un síntoma fundamental más dos secundarios.

Importante la presencia de asimetría clínica.

• Postura con flexión del tronco, la cabeza y las cuatro extremidades.

• Los reflejos de corrección postural están lentificados

• Marcha con tendencia a la propulsión y a pasos cortos.

• Periodos avanzados: bloqueos y gran inestabilidad al girar.

• Bloqueos o Congelamiento: incapacidad para iniciar la marcha.

Trastornos posturales:

Síntomas asociados

La depresión. La sialorrea. La seborrea facial y del

cuero cabelludo.

Las alteraciones de los esfínteres.

La hipotensión ortostática.

La acatisia,necesidadimperiosa de moverse

sin que el paciente pueda estar quieto.

La distonía dolorosas, sobre todo en los pies.

Dificultad para la mirada hacia arriba

Anatomía patológica

• Palidez de la sustancia negra por pérdida celular en la pars compacta.

Lesión fundamental

• Cuerpos de Lewy:

• Cuerpos de inclusión acidófilos intracitoplasmáticosen las neuronas supervivientes.

Otras lesiones

• Pérdida de dopamina del 80% en la sutancia negra.Inicio

• Ausencia o poco Temblor; presentación temprana del congelamiento, de inestabilidad postural, trastornos de la vía piramidal; y la pobre respuesta a la levodopa.

Características diferenciales

ENFERMEDAD DE PARKINSON

TERAPIA FARMACOLOGICA

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON

Fundamentalmente, en la potenciación de la actividad dopaminérgica central, ya sea:

•Directa (Levodopa, agonistas y activadores dopaminérgicos) o

•Indirecta (inhibidores de la MAO y de la COMT).

¿En qué se basa la estrategia terapéutica en la enfermedad de Parkinson?

COMT: catecol methil transferasa: enzima que degrada catecolaminas, dopamina)

tirosina

tirosina

L-Dopa

Dopamina (DA)

LEVODOPA

AGONISTAS

COMT

SELEGELINAMAO-B

DA

DA

Degradación

Liberación

Unión

Recaptación

AMANTIDINA

Degradación

INHIBIDORES COMT

Estimula liberaciónInhibe recaptación

(Inhibe MAO-B)

ANTICOLINÉRGICOS

ESTRATEGIA TERAPÉUTICA: DA ACH

Neuronalesionada

PARKINSON: TRATAMIENTOArsenal terapéutico

• Levodopa

•Anticolinergicos.

•Agonistas dopaminérgicos.

• IMAO-B: Selegilina. Rasagilina.

• ICOMT: entacapone y tolcapone.

• Amantadina.

Antiparkinsonianos

Agentes con actividad prodopaminérgica

Agentes con actividad anticolinérgica

Levodopa

Levodopa asociado a inhibidor de la dopa-descarboxilasa

• Levodopa+ benseracida (Madopar)• carbidopa + levodopa (Sinemet)

Agonistas dopaminérgicos •Bromocriptina•Pergolide•Lisurida•Cabergolina

Nuevos agonistas dopaminérgicos •Pramixepol•Ropinirol•Talipexol•Amantadina

Inhibidores de la enzima (IMAO-B) •Selegilina (deprenil)

Inhibidores de la enzima catecol-O-metil transferasa (COMT)

•Tolcapone•Entacapone•Nitecaspone

Agentes con actividad prodopaminérgica

Agonistas muscarínicos •Biperideno•Prociclidina•Benztropina•Etopropazina•trihexilfenidil

Antihistamínicos con propiedades anticolinérgicas

•Difenhidramina•Orfenadrina

antidepresivos •Imipramina•Amitriptilina•Prazodona

Agentes con actividad anticolinérgica

L-DOPA: BIOQUÍMICA Y MTB

• L-Hidroxifenilalanina

• Absorción:intestino delgado proximal.

• Paso de BHE: mecanismo de transporte común con a.a. neutros.

• Dopa descarboxilasa la transforma en dopamina..

L-Dopa (I)

• La levodopa difunde a las neuronas y se convierte en dopamina dentro de aquellas que poseen L-aminoácido aromático-descarboxilasa (LAAD).• Los receptores del tipo D2 al parecer tienen

especial relevancia en los efectos antiparkinsonianos.•En la enfermedad de parkinson, las neuronas

dopaminérgicas que aún sobreviven captan la levodopa y tratan de compensar la actividad perdida; de hecho, los niveles de dopamina llegan a normalizarse.

Levodopa (L-3,4-dihidroxifenilalanina)

Es el precursor de la DA ya que esta no cruza la BHE.

L-DOPA DA (Neuronas (LAAD) inespecífica; Noradrenérgicas, serotoninérgicas).

L-DOPA DA (Hígado en un 95%). No atraviesa BHE; E. Adversos periféricos.

Inhibidores periféricos de LAAD (intestino, hígado) carbidopa y benserazida:Disminuye la cantidad de DA periférica y los E. Adversos.Se necesita menos L-DOPA y la t ½.

LEVODOPA SOLA

IntestinoSangre

Encéfalo

100% 30% 1 a 3%

70%27 a 29%

Met. en el tracto GI

Tejidos. Periféricos

(toxicidad)

L-Dopa + IP-LAAD

Ints. Sangre

Encéfalo

100% 60%10%

Met. en el tracto GI

Tejidos. Periféricos

(toxicidad)

40%50%

L-DOPA: Acciones farmacológicas

75% DE PACIENTES EXPERIMENTAN MEJORÍA Mejora la bradicinesia y mejora la rigidez; en menor medida el temblor.

La levodopa NO frena el curso de la enfermedad A los 5 años, en el 50% de los pacientes pierde la eficacia terapéutica.

Hipotensión postural y supinaDisminuye la actividad Simpática: bradicardia y vasodilatación.Estimula receptores Beta cardiacos provoca Taquicardias y arritmias

Estimula ZQ Bulbo: Náuseas y Vómitos.Hipófisis: Aumenta Hormona del crecimiento

SNC: Alteraciones psiquiátricas (alucinaciones, cuadros psicóticos), discinesias, alteraciones del sueño, (más frecuentes en ancianos).

Fluctuaciones en la respuesta a L-DOPA (2º o 3º año de tratamiento) De un estado motor aceptable a cambios bruscos o bloqueo motor (off-on)

Aumento de DA

LEVODOPA: Arsenal terapéutico combinado

•FORMAS DE LIBERACION INMEDIATA:

• Sinemet 25/250 (carbidopa/levodopa)

• Sinemet plus (25/100: carbidopa/l-dopa)

• Madopar 250 (50/250: enseracida/l-dopa)

•FORMAS DE LIBERACIÓN RETARDADA:

• Sinemet retard (50/200: carbidopa/l-dopa)

• Sinemet plus retard (25/100: carbidopa/l-dopa

PARKINSON:ttoRasagilina

• IMAO-B

•Retrasa las necesidades de L-Dopa.

•Eficacia terapéutica en monoterapia escasa

•Posible efecto neuroprotector.

Inhibidores de la MAO-B: selegilina o deprenilo

Inhibición de la MAO-B, aumenta los niveles de DA.

Retarda la progresión clínica y la sintomatología incapacitante.

Efecto neuroprotector: Inhibe la oxidación, al disminuir la formación de radicales libres u otros productos de oxidación tóxicos.

A dosis elevadas se pierde la selectividad por la MAO-B, náuseas; sudoración; midriasis; confusión; alucinaciones;

insomnio.

Permite reducción de la dosis de levodopa entre 10 y 20 %.

La eficacia clínica se reduce 1 – 2 años después.

Inhibidores de la COMTEntacapona y tolcapona

•Inhiben la degradación de catecolaminas a nivel periférico.

•Tolcapona también inhibe la degradación a nivel cerebral.

PARKINSON: TTO.Anticolinérgicos

•Buena actividad contra la rigidez y el temblor.

•Escasa mejoría de la acinesia.

•Es conveniente evitar en mayores de 65 años:• trastornos vesicales

• trastornos intestinales

• acción adversa sobre la memoria

• confusión

• psicosis

PARKINSON: TRATAMIENTOAmantadina

•Mecanismo de acción:• aumenta síntesis y liberación de dopamina,

• inhibe su recaptación,

• algunas propiedades anticolinérgicas.

•Efecto beneficioso sobre la acinesia.

•Carece de efectos adversos graves.

•Eficacia moderada.

•Puede utilizarse en ancianos.

Amantadina

Fármaco antivírico útil para prevenir epidemias de influenza, con moderada actividad antiparkinsoniana.

Esta se debe a su capacidad de liberar dopamina y de inhibir su recaptación en las terminaciones sinápticas; tiene también ligeros efectos antiicolinérgicos.

Se absorbe por vía oral con un tmáx entre 1 a 4 horas y una semivida de 2-10 horas.

• Uso clínico:

• Menos potente que la levodopa.

• Efecto solo dura pocas semanas

• Efectos adversos:

• SNC: inquietud, depresión, irritabilidad, insomnio

•

• Contraindicaciones:

• Pctes. Con historia de ICC o convulsiones.

Amantadina

PARKINSON: TRATAMIENTOAgonistas Dopaminérgicos

•Bromocriptina (Parlodel)

• Lisurida (Dopergín)

•Pergolida (Pharken)

•Ropinirol (Requip)

•Pramipexole (Mirapexin)

•Apomorfina

•Cabergolina (Sogilen)

•Rotigotina (Parches transdérmicos).

LEVODOPOTERAPIA CRONICAComplicaciones motoras asociadas

• .-Fluctuaciones motoras:• deterioro final de dosis "wearing off".

• falta de respuesta inicial..• respuesta suboptima..• respuesta retrasada o ausente• Episodios “off” impredecibles.

•2.-Discinesias:• discinesias del periodo "on” o “pico de dosis”.• discinesias bifásicas.• distonías "off".

PARKINSON: TRATAMIENTOdel deterioro fin de dosis

• Asociar un AD.

• Asociar un ICOMT.

• Incrementar la frecuencia de L-dopa.

• Redistribución proteica en la dieta.

E.PARKINSON: TRATAMIENTO DE LAS DISCINESIAS

• Reducir L-Dopa.

• Cambiar a formulaciones retard.

• Reducir L-Dopa y añadir AD.

• Fraccionar L-Dopa.

Agonistas dopaminérgicosDerivados ergóticos: Bromocroptina, pergolida, lisurida, cabergolina

Agonistas de los receptores dopaminérgicos D2:

N Estriado: mejoría acinesia (n. estriado).Eje hipotalamo-hipofisiario: reducción de la

liberación de prolactina.Corteza cerebral: fenómenos psicóticos.

Activación noradrenégica central: efecto hipotensor.

Bloqueo -adrenoceptores periféricos: hipotensión postural.

La bromocriptina requiere la presencia de dopamina en la terminación sináptica.

Intensa metabolización hepática: baja biodisponibilidad (6% para la bromocriptina).

T ½ = 3 horas (bromocriptina). Dificultad para atravesar la BHC.

Alteraciones psiquiátricas más frecuentes que con levodopa, (+ Lisurida).

Uso clínico asociado a L-DOPA para disminuir dosis de L-dopa, retrasar la aparición de fluctuaciones y paliar fenómenos de fluctuacion y on - off:

Los dopaminérgicos más recientes no derivados del cornezuelo.

1. Pramiprexol:

• Agonista D3

• Eficaz para pakinsonismo moderado y avanzado, así la dosis de levodopa.

• Posible efecto neuroprotector.

• Absorción, metabolismo y excreción.

• Ajustar dosis en isuficiencia renal.

2. Ropinirol:

• Agonista D2.

• Además es eficaz como monoterapia en E.P. leve

• Dosis de inicio y a intérvalos

AGONISTAS DE LOS RDA NO ERGÓTICOS

Antimuscarínicos de Acción Central (Anticolinérgicos)Trihexifenidilo, Biperideno, Benzotropina

El bloqueo de receptores muscarínicos mejora algunos de los síntomas.

El temblor y la rigidez son los más beneficiados.No son afectadas la acinesia y la pérdida de reflejos

posturales.

Anticolinérgicos puros: trihexifenidilo, biperideno, cicrimina y prociclidina.

Anticolinérgicos con actividad antihistaminica: Benzotropina también inhibe la recaptación de DA, aumentando la DA.

utilidad restringida, pero bien delimitada en parkinsonismo iatrogénico secundario al bloqueo de receptores dopaminérgicos(Antipsicóticos)

Efectos adversos:

• SNC: somnolencia torpeza mental, falta de atención, inquietud, etc.

• Sequedad bucal, visión borrosa, Retención urinaria, taquicardia, etc.

Contraindicaciones:

• Hipertrofia prostática.

• Enfs. Intestinales obstructivas.

Enfermedad de ParkinsonComo iniciar terapia

Como manejar síntomas motores

Compromiso capacidad funcionalVer tabla de consideraciones

Levodopa + IDMonoterapia

Amantadina

Agonistas Dopaminérgicos

Selegilina

NOSi

Edad

<65>65

DOC

Si

Levodopa + IDMonoterapia o Asociada

NO

Pérdida eficacia