MOVIMENTOS REPETITIVOS

A histria do trabalho repetitivo to longa quanto a do prprio trabalho, visto que na agricultura primitiva e no comrcio antigo, j existiam tarefas altamente repetitivas. J em 1713, Ramazzini (apud Kroemer, 1995) atribuiu as L.E.R.s aos movimentos repetitivos das mos, s posturas corporais contradas e ao excessivo estresse mental.

Segundo o Instituto Nacional do Seguro Social - INSS (1993), a principal conseqncia da L.E.R. a perda da capacidade de realizar movimentos, o que interfere diretamente sobre a condio social e psicolgica do indivduo. Isso se verifica quando a leso impede temporria ou permanentemente o homem de realizar trabalho, j que este ato passa a ser um elemento de degradao fsica e emocional.

A literatura mostra que 61,4% dos pacientes com L.E.R. desenvolvem incapacidade parcial permanente, enquanto que 38,6% apresentam incapacidade temporria (Hoefel, 1995). Prieto et al (1995) tambm cita a mudana de humor, a irritabilidade, a insnia e o nervosismo, os quais so conseqncias da dor, como fatores que refletem diretamente na vida familiar do portador de L.E.R. Couto (1997), tambm afirma que a relao custo x benefcio de uma empresa sofre dficit, acarretados desde a perda com funcionrios afastados devido L.E.R., at aspectos mais complexos de comprometimento do resultado financeiro da organizao.

Dissertao apresentada na Univ.de So Carlos-SP, mostra o papel das atividades ou dos movimentos repetitivos no desenvolvimento ou exacerbao de neuropatias compressivas ou distrbios no especficos das extremidades, vem sendo relatados por aproximadamente dois sculos atrs. Em 1891, Fritz De Quervain associou a tenossinovite do polegar atividade de lavar roupas e denominou essa patologia como "entorse das lavadeiras" (Assuno, 1995).

1.O que a L.E.R. ?

L.E.R. = Leses por Esforos Repetitivos. Browne et al (apud Assuno, 1995) definiram esta terminologia como: "doenas msculo-tendinosas dos membros superiores, ombros e pescoo, causadas pela sobrecarga de um grupo muscular particular, devido ao uso repetitivo ou pela manuteno de posturas contradas, que resultem em dor, fadiga e declnio no desempenho profissional". J nos Estados Unidos, utiliza-se com freqncia os termos "Cumulative Trauma Disorders" (CTD) e "Repetitive Trauma Disorders" (RTD) e so denominadas como "leses do tecido mole devidas a movimentos e esforos repetitivos do corpo" (Armstrong, 1986).

Alguns autores contestam essa nomenclatura e Couto (1996), afirma que L.E.R. um termo superado, usado apenas pela Austrlia e Brasil. O mais correto seria "Sndrome Dolorosa nos Membros Superiores de Origem Ocupacional", pois esta uma denominao que segue uma construo mais especfica da doena.

O Japo um dos primeiros pases a dar a devida importncia e reconhecer as Leses por Esforos Repetitivos (L.E.R.) como um distrbio msculo-esqueltico decorrente do trabalho e de origem multicausal, j na dcada de 60. Este interesse surgiu em virtude da alta incidncia de distrbios crvicobraquiais em perfuradores de carto, operadores de caixa registradora e datilgrafos. No intuito de estudar esse problema, criou-se ento, o Comit da Associao Japonesa de Sade Ocupacional (ibidem).

No Brasil, at a dcada de 80, a L.E.R. era conhecida como "doena dos digitadores", devido aos primeiros casos de tenossinovite terem sido diagnosticados em digitadores (Sato et al, 1993). Em virtude do acometimento de outras categorias profissionais, hoje a L.E.R. j considerada um problema de sade pblica. Desta forma, no somente os digitadores so considerados categorias profissionais com risco de desenvolver a doena, como tambm as formas clnicas da L.E.R. abrangem mais patologias do que apenas a tenossinovite.

As L.E.R.s so consideradas como acidente de trabalho, pois de acordo com o 2, art. 132 do Decreto N2.172 de 05/06/97, "constatando-se que a doena resultou de condies especiais em que o trabalho executado e com ele se relaciona diretamente, a previdncia social deve equipar-la a acidente de trabalho". Neste contexto, a empresa ou rgo competente, ficam obrigados a emitir a CAT (comunicao de acidente de trabalho), quando da ocorrncia do acidente de trabalho, no caso, as L.E.R.s, conforme art. 134 do Decreto N2.172 de 05/06/97 (DOU, 06/03/97).

Sorock & Courtney (1996) consideram que os fatores de trabalho como: excessiva exposio a movimentos repetitivos por demanda da tarefa; posturas incorretas; emprego de fora; baixa temperatura; vibrao e fatores psicossociais como o estresse, esto intimamente relacionados aos distrbios msculo-esquelticos em grupos ocupacionais expostos a essas situaes de trabalho.

Upfal (1994) tambm considera que os fatores de risco para o aparecimento da L.E.R. incluem movimentos repetitivos (repetio de tarefas por muitas horas), movimentos fortes (como agarrar ou apertar), posturas estressantes (desvio lateral do punho, extenso do pescoo), impacto mecnico de tecidos moles (bordos de ferramentas que pressionam a palma da mo), vibrao e ocasionalmente, baixas temperaturas. Attaran (1996) afirma ainda que a L.E.R. causada por ambientes de trabalho pobremente projetados que no contemplam uma relao harmnica entre homem e trabalho.

De acordo com Higgs & Mackinnon (1995) a manuteno de posturas anormais so as principais causas de L.E.R. por provocarem desequilbrio muscular e compresso dos nervos. Relatam que se certos grupos musculares so subutilizados, h indicao de que outros esto sofrendo de sobreuso, sendo que esta situao leva a um ciclo vicioso postural e do equilbrio muscular. Certas posies tambm aumentam a presso ao redor do nervo ou o distendem, podendo levar a uma condio crnica de compresso.

Guidotti (1992) lista os tipos de L.E.R. mais comumente encontrados: no pescoo refere-se sndrome tensional do pescoo e sndrome cervical; nos ombros cita a sndrome do desfiladeiro torcico, a tendinite biciptal, a tendinite do supraespinhoso, a capsulite adesiva e a sndrome acrmio-clavicular; e no cotovelo, punho e mo cita a epicondilite, a tenossinovite de De Quervain, a sndrome do tnel do carpo e a compresso do nervo ulnar.

Oliveira (1991) afirma que o quadro sintomatolgico da L.E.R. muitas vezes complexo e de difcil identificao, pois o paciente pode no apresentar nenhum sinal fsico inicialmente, mas suas queixas so persistentes e sempre relacionadas com a massa muscular envolvida em tenso esttica, em decorrncia de posio forada ou viciosa ou mais utilizada no exerccio da funo. Em vista disso, Guidotti (1992) conclui que o diagnstico da L.E.R. sugerido por dor msculo-esqueltica persistente e recorrente dentro de seis semanas, sem causa traumtica imediata e influenciada por situao de trabalho. O prprio INSS (1993), expe que a caracterizao da L.E.R. no depende de dados laboratorias, mas apenas da correlao entre a leso e o exerccio do trabalho.

No Brasil, apesar de haver um guia para o reconhecimento da incapacidade provocada pela L.E.R. (INSS, 1993), difcil estipular verdadeiramente em que grau de comprometimento encontra-se o doente, visto que a problemtica relacionada ao diagnstico complexa e envolve a credibilidade em dados peculiares e intrnsecos do prprio paciente.

Um agravante que sendo a dor a principal queixa, e o paradigma do diagnstico ser baseado quase que unicamente em dados objetivos que possibilitem a visualizao da leso, este torna-se mais complicado ainda em virtude de no haver exames que meam a dor objetivamente e tornem visvel este sintoma. Sendo assim, o diagnstico baseado no apenas em esquemas visuais, mas tambm na anlise do trabalho, na prpria queixa do trabalhador e no bom senso mdico vital para o diagnstico precoce e para evitar o agravamento da leso.

Outro aspecto relevante que muitos trabalhadores no tm acesso s informaes sobre as consequncias do trabalho repetitivo para a sade, sendo assim, desconhecem a origem da dor, retardando a ajuda mdica. Isso pode trazer conseqncias negativas para o tratamento da L.E.R., pois as microleses continuadas tornam o grupo muscular susceptvel a novas leses, o que d oportunidade ao quadro clnico de assumir um carter extremamente recidivante e invalidante.

De acordo com Higgs & Mackinnon (1995), apesar de quase duas dcadas de estudos, a L.E.R., continua sendo o maior e o mais freqente problema das extremidades superiores relativo ao trabalho.

2.Causas da Doena

Em reviso mais recente, Pereira & Lech (1997), baseados nos fatores biomecnicos, organizacionais e psicossociais, listam as variveis contributivas mais importantes na origem da L.E.R., a saber:

1.Fora

2.Repetitividade

3.Posturas viciosas dos membros superiores: principalmente as de contrao muscular constante.

4.Compresso mecnica dos nervos por posturas ou mobilirio.

5.Vibrao: pode gerar microtraumas.

6.Frio: pela vasoconstrio que pode levar dficit circulatrio.

7.Sexo: maior incidncia em mulheres.

8.Posturas estticas do corpo durante o trabalho: durante a contrao esttica o suprimento sanguneo para o msculo fica prejudicado, podendo favorecer a produo de cido lctico que capaz de estimular os receptores da dor, desencadeando-a, mantendo-a ou agravando-a.

9.Tenso no trabalho: exigncias de produtividade e de ritmo de trabalho podem aumentar a tenso muscular, prejudicando a nutrio sangnea dos msculos com possibilidade de ocorrncia de dor muscular, fadiga e predisposio L.E.R.

10.Desprazer: o sentir prazer desencadeia a liberao de endorfina (analgsico interno), devido a isso, pessoas insatisfeitas no trabalho podem ter maior tendncia a sentir dor do que as que trabalham prazerosamente.

11.Traumatismos anteriores predispem o indivduo L.E.R. e so fatores importantes na sua incidncia.

12.Atividades anteriores: pelo fato da L.E.R. ser causada por traumas cumulativos necessrio a anlise da atividade exercida anteriormente e

13.Perfil psicolgico: as pessoas de personalidades tensas, as negativistas e as que no toleram trabalho repetitivo so mais predispostas a L.E.R.

Entretanto, quanto ao estabelecimento da atividade causal da leso, diversos autores (Armstrong,1986; Upfal, 1994; Assuno, 1995; Higgs & Mackinnon, 1995; Attaran, 1996) relatam que h uma ntima relao dos distrbios de origem ocupacional que atingem as extremidades (L.E.R.) com a inadequao do trabalho ao ser humano que trabalha. Essa questo se fortalece se levarmos em conta que o homem passa quase trs/quartos de sua vida trabalhando, e que as exigncias da produtividade somam-se a muitas condies de trabalho desfavorveis.

3.O caso do corte da cana

Em relao incidncia por grupos de pessoas, estudos realizados por Sato et al (1993), mostram a ocorrncia de maior acometimento de L.E.R. nas mulheres; trabalhadores em idade produtiva entre 18 e 25 anos; em atividades do setor bancrio, prestao de servios, bem como de metalurgia. Mas tambm ocorrem na agricultura. Relatamos abaixo, como exemplo, o caso do corte manual da cana-de-acar.

O desenvolvimento da L.E.R. em algumas categorias profissionais tem relao com os estudos cientficos de Armstrong (apud Oliveira, 1991), o qual demonstrou que o risco de tendinite de mos e punhos em pessoas que executam tarefas altamente repetitivas e foradas 29 vezes maior do que em pessoas que executam tarefas lentas, pouco repetitivas e foradas.

A postura corporal do cortador de cana de constante flexo de tronco, e intensa utilizao da musculatura dos braos e punho. A contrao abrupta e desordenada das grandes massas musculares podem originar foras de grandes intensidades que causam leses nas estruturas do corpo, levando ao aparecimento de dores e consequentemente inflamaes que levam o funcionrio a adoecer ( Procana.com).

O conjunto de medidas como o uso dos equipamentos de proteo, alimentao no campo, alojamentos em condies favorveis, higiene, participao dos resultados e ginstica laboral fazem do cortador de cana um funcionrio motivado para desenvolver sua funo, com isso melhorando a qualidade da mo de obra e do produto.

4.Tratamento da L.E.R.

A conduta de tratamento da L.E.R. depende do estgio da doena, e quanto mais cedo for feito o diagnstico e a interveno, menos invasivo ser o tratamento. Hoefel (1995) ressalta que essa doena preocupante pois o tratamento dificilmente tem resultado aps a sua cronicidade, que ocorre pelas recidivas dos episdios de retorno ao trabalho do empregado, o qual se expe novamente aos mesmos riscos ocupacionais que a determinaram.

O objetivo fundamental do plano de tratamento eliminar ou minimizar a intensidade dos fatores fsicos que causaram ou agravam a L.E.R., pois uma vez eliminados, do lugar ao processo natural de recuperao do organismo. Este, frequentemente, requer longo perodo, durante o qual deve haver restries atividade normal. Geralmente o tratamento envolve uma combinao de mtodos conservadores, como medicamentos e terapia fsica. Quando estes mtodos no apresentam resultados positivos, a conduta provavelmente cirrgica (Higgs & Mackinnon, 1995).

Inicialmente, qualquer que seja o mtodo, este requer a educao do doente quanto s posturas a serem adotadas tanto nas atividades de trabalho como nas de no-trabalho. Esta proposta surge na tentativa de evitar maiores danos e diminuir os j instalados. A restrio de movimentos e o repouso da regio afetada so critrios importantes que devem ser obedecidos, pois trata-se da primeira e talvez da mais importante conduta para o portador de L.E.R. A imobilizao, quando necessria, feita atravs do uso de splints ou talas que mantm as articulaes em posio neutra, minimizando desse modo, o estresse local e prevenindo traumas adicionais.

Alm da imobilizao e repouso, pode-se tambm lanar mo do uso do calor e do gelo para alvio da dor; e da compresso e elevao para melhor drenar o edema local, quando este se fizer presente. Entretanto, podem ser utilizados outros mtodos de tratamento fisioterpico, sendo que a finalidade sempre ser de reduzir a dor, o edema e a inflamao, proporcionando assim uma situao em que se possa normalizar a fora muscular e o retorno s atividades, quando possvel. Quanto ao tratamento medicamentoso, este inclui a prescrio de drogas com potentes efeitos antiinflamatrios mas que, eventualmente, podem levar irritao gstrica, o que pode restringir seu uso queles doentes que no tm problemas gstricos ou os tm em pequena proporo. Neste caso, necessrio o uso adicional de medicamentos anticidos. Este mtodo de tratamento importante porque no reduz somente a dor, mas tambm reduz a inflamao (Upfal, 1994).

Assuno (1995) tambm recomenda o afastamento temporrio do trabalho para o sucesso teraputico e relata que o tratamento deve obedecer 5 fases de acordo com a sintomatologia da L.E.R.

Alm dos mtodos de tratamento citados, existe uma grande variedade de recursos alternativos para a L.E.R. como o caso da yoga. Fildes (apud Assuno, 1995) ainda cita a naturopatia e o taichi, alm da acupuntura, como terapias no convencionais que mostram-se teis para o alvio da dor por curtos perodos. Especificamente quanto acupuntura, este mtodo proporciona resultados favorveis no alvio da dor, e seu uso pode fazer parte do conjunto de medidas de tratamento. Alm disso, tcnicas de relaxamento e reeducao postural global esto sendo empregadas com sucesso (Luduvig, 1996).

Com relao a ginstica laboral, o principal objetivo preparar o corpo para trabalhar, prevenir o aparecimento de leses msculo-ligamentares, diminuindo os acidentes de trabalho causados pelos movimentos repetitivos e posturas inadequadas, diminuindo o absentesmo e custos com atestados mdicos, minimizando custos trabalhistas e melhorando a imagem da empresa no que se refere a qualidade de vida.

Para evitar a L.E.R., pois por sua natureza conduz a quadros agravantes, a conduta mais efetiva continua sendo a preveno. Mudanas de natureza ergonmica, organizacional e comportamental podem reduzir ou eliminar a ao ofensiva, pois segundo Thompson & Phelps (1990), a preveno diminui mais a incidncia de L.E.R. do que o tratamento mdico.

TRATAMENTO DA SNDROME DO IMPACTO OU TENDINITE DO OMBRO (MANGUITO ROTADOR)

O manguito rotador um grupo de 4 msculos que cobrem a cabea do mero e trabalham em conjunto nos movimentos de elevao e rotao do brao. Esses msculos se inserem no mero e so de fundamental importncia na fora e na estabilizao da articulao do ombro.

Os msculos que constituem o manguito rotador so: subescapular, supra-espinhoso, infraespinhoso e redondo menor.

FIG. I. Manguito rotador vista anterior e posterior do ombro

As leses do manguito rotador so tambm conhecidas como doena do manguito rotador, sndrome do impacto, tendinite do supra-espinhoso ou sndrome do arco doloroso do ombro.

As leses do manguito rotador variam de indivduo para indivduo, podendo acometer um ou mais tendes do manguito. Os tecidos lesionados podem apresentar microtrauma, inflamao crnica ou aguda, fibrose, alteraes degenerativas, ruptura parcial ou completa, e o impacto do tendo abaixo do osso acrmio. Por causa deste ltimo fator (impacto tendo/osso) o indivduo sente dor quando vai elevar o brao ao lado do corpo (abduo do ombro). A incidncia dessa patologia maior nos indivduos acima de 50 anos.

FIG. II. Movimento de abduo do ombro.

SINTOMAS.

Os sintomas variam de acordo com o estgio da leso. A dor pode ser constante ou intermitente. O movimento do brao geralmente est completo ( a amplitude do movimento completa ) porm, a abduo do brao frequentemente provoca dor em algum ngulo .Quando h ruptura completa do tendo, o paciente incapaz de elevar o brao.

CAUSAS.

Raramente a dor causado por um trauma (ex. uma queda sobre o brao). A maioria das leses do manguito est relacionada a movimentos repetidos no trabalho ou nas tarefas domsticas (overuse). comum no se saber as causas dessas leses. (Chard at all, 988).

O consenso parece ser que a origem do problema ser causado por vrios fatores sendo que a contribuio de cada fator na leso varia de indivduo para indivduo. Estas causas so:

Alteraes da vascularizao na regio do tendo.

Degenerao do tendo devido ao avano da idade.

Stress mecnico ( overuse ou trauma ).

Alteraes anatmicas da articulao acrmio clavicular.

Trabalhadores que mantm seu brao elevado em posies estticas ou que executam movimentos repetidos de elevao do membro superior podem desenvolver a patologia do manguito. Nesta categoria de trabalhadores podemos esto includos os soldadores, pintores, digitadores, operrios das linhas de montagem e outros. Atletas de tnis, basquete e natao tambm fazem parte do grupo de risco.

A PATOLOGIA.

A leso do manguito evolui, passando por vrias fases. A primeira fase a inflamatria. A fibrose e o espessamento do tendo e da bursa podem vir a seguir. Mais tarde, no h mais inflamao do tendo e corpo parece no ter conseguido, sozinho, reparar a leso. A falha em reparar a leso leva a uma tendinite crnica (tendinose), fazendo com que o tendo sofra mudanas degenerativas dos seus tecidos. Na tendinose, o tendo se torna fraco e incapaz de voltar ao seu estado normal.

TRATAMENTO MCKENZIE.

Durante a recuperao da leso, cada fase exige um tratamento especfico. Se houver falha em qualquer uma dessas etapas , a recuperao da leso fica comprometida, o reparo do tendo torna-se inadequado e ineficaz. Ocorrem mudanas patolgicas crnicas. Ou seja, o tendo no se recupera totalmente e o indivduo pode voltar a sofrer novas leses.

importante termos bem definidos:

O tempo de repouso.

Quando comear o fortalecimento do tendo e qual carga a ser colocada.

Como recondicionar e reabilitar o tendo.

Quando liberar o tendo para a atividade fsica ou retorno ao esporte.

Muitas tendinites e distenses musculares se tornam recorrentes pelo desconhecimento do tratamento adequado.

O protocolo McKenzie dever se adequar s vrias fases evolutivas dessa leso. Na fase inflamatria, o paciente aconselhado a restringir o uso do brao, especialmente os movimentos de elevao do membro superior acima da cabea.Nas fases seguintes, o fortalecimento e o recondicionamento gradativo do manguito dever ser introduzido. VIDE TENDINITES, TENDINOPATIAS E DISTENSES MUSCULARES, NESTE SITE.

A progresso da carga dos exerccios feita em consultas subseqentes ao fisioterapeuta, nas quais a mecnica e a funo da articulao do ombro ser reavaliada. Todo o programa de exerccios feito pelo prprio paciente em sua casa ou no trabalho. Os exerccios devero ser feitos 2 x ao dia.

Os exerccios visam a maturao do tendo e seu recondicionamento, evitando-se assim novas recidivas. Exerccios dinmicos e estticos devem ser usados para estimular o tecido que teve sua cicatrizao e reparo incompletos.

RUPTURA DO TENDO.

Quando o tratamento clnico no for eficaz, aps vrios meses, pode-se iniciar tratamento cirrgico baseado na patologia bsica (proeminncia acromial, alteraes acromioclaviculares, ruptura tendinosa ou combinao de vrias). As possibilidades cirrgicas incluem, entre outras:

Acromioplastia.

Retirada de ostefitos acromioclaviculares.

Sutura do manguito.

Desbridamento da leso e bursectomia

AS FALSAS TENDINITES DO OMBRO.

Achamos importante alertar os pacientes com dor no ombro para as falsas tendinites. Problemas cervicais podem irradiar dor para os ombros e provocar sintomas semelhantes aos da sndrome do manguito rotador. Nesses casos, comum o paciente sentir somente a dor irradiada no ombro , sem sentir qualquer sintoma cervical ; mas a verdadeira origem da dor se encontrar na regio cervical. A ressonncia magntica do ombro destes pacientes pode acusar leso do manguito rotador e mesmo assim, a dor ser de origem cervical. Estes pacientes s tero a dor do ombro abolida quando tratarem da sua coluna cervical. VIDE, NESTE SITE: COLUNA E DORES IRRADIADAS.

Em outras palavras, o diagnstico de imagem (ressonncia magntica ) do ombro pode apresentar alteraes que so comuns com o avanar da idade e no provocarem sintoma no ombro. O sintoma, como j foi dito, pode ser de origem cervical.

Em outros casos, alteraes dentro da articulao do ombro - desarranjos articulares ( Vide dores articulares nesse site ) podem tambm produzir dor e perda de fora muscular , e serem confundidos com as tendinites. Testes mecnicos do ombro, da avaliao McKenzie, so capazes de diferenciar qual a verdadeira origem da dor.

fundamental sabermos diferenciar estas patologias, antes de tratarmos a dor do ombro. O desarranjo da articulao do ombro, as dores irradiadas da coluna cervical e as verdadeiras tendinites do ombro so patologias distintas que requerem tratamentos distintos.