Motta - Princípios de Bioquímica Clínica

7/25/2019 Motta - Princípios de Bioquímica Clínica

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VALTER T. MOTTA

Bioquímica Clínica: Princípios e Interpretações

Carboidratos

Volume

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CARBOIDRATOS

s carboidratos são as fontes mais importantesde energia do organismo. São poliidroxial-

deídos ou poliidroxicetonas, ou ainda, substânciasque por hidrólise formam aqueles compostos. Sãoclassificados como: monoss acarí dios, oligossaca-r ídios e polissacarídios.

Os monossacarídios são açúcares s implesconstituídos por uma única unidade poliidroxia l-deídica ou cetônica contendo 3 a 9 átomos decarbono, sendo o principal combustível para amaioria dos seres vivos. Os mais freqüentes nohomem são a gl icose, frutose e galac tose , todoscom seis átomos de carbono.

Os oligossacarídios são formados por ligaçõesglicosídic as de dois ou mais (até dez) monoss aca-r ídios. Apesar da grande variedade de combina-ções poss ívei s, s ão t rês os mais importantes nestecontexto: maltose, composta de duas moléculas deglicose; sacarose, formada por uma molécula deglicose e uma de frutose; e lactose, const i tuída por uma molécula de glicose e uma de galactose.

Os p olissa carídi os s ão c arboid ratos de elevadamassa molecular formados por mais de dez unida-des monossacarídicas. O amido (form a de armaze-namento para a glicose nos vegetais) é o principal polissacarídio da dieta. É const ituído por umamistura de dois polissacarídios: amilose e amilo- pect ina. A amilose é composta p or u nidades r epe-t i t ivas de gl icose, unidas por l igações α-1,4 (ca-deias lineares). A amilopectina é uma estruturaramificada que além dos laços α-1,4, possui liga-ções α-1,6 nos pontos de ramificação. O g l icogê-

nio é a mais importante forma de polissacarídio de

armazenamento para a glicose nos animais. Suaestrutura é similar à amilopectina.

Os carboidratos da dieta fornecem a maior parte d as n ecessidades calóricas d o o rganismo. Adieta média é composta de amido, sacarose e la c-tose. O glicogênio, maltose, glicose e frutose, pre-

sentes em certos alimentos, constituem uma fraçãomenor dos carboidratos ingeridos.

Antes da absorção dos carboidratos pelas cé-lulas do intest ino delgado, é essencial que os po-liss aca ríd ios e oli gos saca rídios sejam hidrolizadosem seus componentes monossacarídicos. Estedesdobramento ocorre seqüencialmente em dife-rentes locais do sistema digestório por uma sériede enzimas.

O amido e o gl icogênio são degradados pelaenzima α-amilase (salivar e pancreática) for-mando maltose e isomaltose. Estes dois produtossão hidrolizados em glicose por enzimas ligadas àmembrana da borda em escova intestinal: maltase e isomaltase. Portanto, esta hidrólise ocorre nasuperfície das células da mucosa intestinal. Outrasenzimas, que atuam na interface da luz e da cé-lula, são: sacarase , que hidrolisa a sacarose emglicose e frutose; a lactase , que fornece glicose egalactose a part i r da lactose.

Os principais monossacarídios obtidos por

hidrólise (glicose, frutose e galactose) sã o abso r-vidos do lúmem para as células e levados ao fí-gado pelo sis tema porta . A gl icose no f ígado émetabolizada ou armazenada como glicogênio. Ofígado também libera glicose para a circulaçãosistêmica, tornando-a disponível a todas as célulasdo organismo. A frutose e galactose são transfor-madas em outros compostos de acordo com asnecessidades homeostát icas ou convert idas emglicose, a forma usual de açúcar circulante.

A concentração de gl icose no sangue é regu-lada por uma complexa interrelação de muitas vias

e modulada por vários hormônios. A gl icogênese éa conversão de gl icose a gl icogênio, enquanto a gl icogenóli se é o desdobramento do glicogênio emglicose. A formação de glicose a partir de outrasfon tes não -carboidra tos, como aminoá cidos, glice-rol ou lactato, é chamada gl iconeogênese. A con-versão da glicose ou outras hexos es em lactato ou

O



46 Bioqu ímica C l ín i ca : Pr inc íp ios e In te rp re tações

piruvato é denominada gl icólise. A oxidação totalda glicose em dióxido de carbono e água ocorre nociclo de Krebs (ciclo do ácido cítrico ) e a cadeiamitocondria l de transporte de elétrons acoplada afosforilação oxidativa, geram energia para formar

ATP (adenosina trifosfato). A glicose também éoxidada em dióxido de carbono e água pela via pentose fosfato, com a produção de NADPH ne-cessári o para as reações anabólicas do organismo.

Bibliografia consultada

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Carbo id ra tos 47

47

GLICOSE, LACTATO E CETONAS

glicose é a aldohexose mais importante para amanutenção energética do organismo:

Em condições normais, a glicose sangüínea(glicemia) é mantida em teores apropriados pormeio de vários mecanismos regulatórios. Apósuma refeição contendo carboidratos, a elevação daglicose circulante provoca:

§ Remoção pelo fígado de 70% da glicose trans - portada v ia c irculação p orta. P arte da g li cos e éoxidada e parte é convertida em glicogênio para se r utiliz ada com o combu stíve l no jejum.O excesso de glicose é parcialmente convertidaem ácidos graxos e triglicerídios incorporados

às VLDL (lipoproteínas de densidade muito ba ix a) e t ra nspor tados para os es toques do t e-cido adiposo.

§ Liberação de insulina pelas células β do pân-creas. Entre os tecidos insul ino-depende ntesestão o tecido muscular, adiposo, diafragma,aorta, hipófise anterior, glândulas mamárias elente dos olhos. Outras células, como aquelasdo f ígado, cérebro, er i t róci tos e nervos não ne-cessi tam insulina para a captação de gl icose(insulino independentes).

§ Aumento da captação da gl icose pelos tecidos periféricos.

§ Inibição da liberação do glucagônio.

§ Outros hormônios (a drenalina, hormônio decrescimento, glicocorticóides, hormônios da t i-reóide) e enzimas, além de vários mecanismosde controle, também atuam na regulação daglicemia.

Estas atividades metabólicas levam a reduçãoda glicemia em direção aos teores encontrados em jejum. Quando os níveis de gl icose no sangue em je jum estão acima dos va lores de referê ncia, d e-nomina-se hiperglicemia , quando abaixo destesvalores, hipoglicemia .

A glicose é normalmente filtrada pelos gromé-

rulos e quase totalm ente reabso rvida pelos túbulosrenais . Entretanto, quando os teores sangüíneosatingem a faixa de 160 a 180 mg/dL, a glicoseaparece na urina, o que é denominado gl icosúr ia .

Em todas as células, a glicose é metabolizada pa ra prod uzi r AT P e forn ece r in ter med iári os me-tabólicos necessários em vários processos bios -sintét icos.

HIPERGLICEMIA

A causa mais freqüente de hiperglicemia é o dia-

betes mell i tus, um estado de intolerância à glicosee hiperglicemia em jejum resultante da ação d efi-ciente da insulina. Apresenta, também, anormali-dades no metabolismo dos carboidratos, proteínase lipídios.

Pacientes portadores de episódios hipergl icê-micos, quando não tratados, desenvolvem cetoaci-dose ou coma hiperosmolar. Com o progresso dadoen ça aumenta o risco de desenvolver complica-ções crônicas caracter ís t icas, ta is como: retinopa-

t ia, angiopatia, doença renal , neuropatia (câim-

bras, paresteses dos dedos dos pés , dor nos me m- bros inferiores, neuropatia do nervo craniano), proteinúria, i nfe cção, hiperl ipemia e doença ate-

rosclerótica. Esta última pode resultar em ataque

cardíaco, gangrena o u enfermidade coronariana.

Os estados hipergl icêmicos são classif icados:

AO

H

HO

OH

H

CH2HO

H

H

HOH

OH

Glicose




Diabetes mellitus tipo 1 (Imuno-mediado). Este t ipo compreende 5-10% de todos os casos dediabetes mellitus. Os sinto mas são: poliúria, poli-dipsia, polifagia, perda inexplicada de peso, irri-tabilidade, infecção respir atória e desejo de bebi-

das doces. O a parecimento, em geral, é de formasubaguda ou aguda em indivíduos com menos de20 anos. Estes pacientes tem deficiênci a de insu-l ina e são dependentes da mesma para manter avida e prevenir cetoacidose. Quando não tratada,surgem náuseas, vômitos, desidratação, estupor,coma e, finalmente, a morte. O diabetes do tipo 1é caracterizado pela destruição das células β do pâncreas, l evando a uma d eficiência t otal d e i nsu-lina pancreática. Apresenta a pre sença de anticorpos an t i-insulina, a nti-i lhotas e ant i-GAD (descar- boxilase d o á cido g lutâm ic o) . A lé m do m ecan is mo

auto-imune este diabetes pode ser idiopático.

Diabetes mellitus tipo 2. Ao redor d e 80-90%de todos os casos de diabetes correspondem a estetipo. Ocorre, em geral, em indivíduos obesos commais de 40 anos, de forma lenta e com históriafamiliar de diabetes. Estes pacientes apresentamsintomas moderados e não são dependentes deinsulina para prevenir cetonúria . Nestes casos osníveis de insulina podem ser: normais, diminuídosou aumentados. É caract erizada pela rela tiva defi-ciência pancreática, ou de predominante deficiê n-

cia pancreática com relativa resistência à açãoinsulínica. Rarament e apresenta cetoacidose dia- bética

Outros tipos específicos de diabetes.

§ Defei tos genéticos das células β: MODY 1,MODY 2, MODY 3 e outros. São formas r arasde diab etes tip o 2. (MODY = M aturity onse ttype of d iabetes of youth) .

§ Defei tos genéticos da ação d a i nsulina: diabe-tes lipo-atrófico, leprechauismo, síndrome de

Rabso n-Mendenhall, resistência à insulina A eoutros.

§ Doenças do pâncreas exócrino: pancreat i tes ,trauma/pancreatectomia, neoplasia, hemocro-matose, pancreatopatia, fibrocal culosa e outras.

§ Endocr inopatias: acromegalia, síndrome deCushing, glucagonoma, feocromocitoma, so-matostinoma, hipertireoidismo e out ras.

§ Induzido p or d rogas o u s ubstâncias q uímicas:

vacor – ven eno de rato – pentamidine, ácidonicotínico, glicocorticóides, tiazídicos, hor-mônios t i reoideos, agonistas β-adrenérgicos eoutras.

§ In fecç ões: rubéola congênita, citomegalovíruse outras.

§ Fo rmas incomuns de d iabetes i muno-mediado: síndrome de “Stiff-man”, anticorpos antire-ceptores de insul ina e outros.

§Outras síndromes genéticas associadas aodiabetes: síndrome de Down, síndrome deKlinefelter, síndrome de Turner, síndrome deLawrence-Moon -Beidel, coréia de Huntington,síndrome de Prader-Willi e outras.

Diabetes mellitus gestacional. É a intolerân-cia aos carboidratos de intensidade variada (diabe tes e intoler ância diminuída à glicose), dia-gnosticada pela primeira vez durante a gravidez podendo ou não persis ti r após o parto. Estima -s eque esta anormalidade seja encontrada entre 1-

20% das grávidas. No entanto, somente ao redorde 3% é diabetes mellitus gestacional verdadeira.Em pacientes di abéticas grávidas, o controle insa-tisfatório da glicose está associa do com alta inci-dência de morte intra -uterina e má formação fetal.Tolerância à glicose alterada e hiperglicemia estãorelacionadas com o aumento na incidência de ma-crossomia fetal e hipoglicemia neonatal. Na maio-ria destes casos, a resposta ao TOTG (teste oral detolerância à glicose, v. adiante) volta ao normaldepois da gravidez, no entanto, ao redor de 50%destas pacientes desenvolvem diabetes mell i tusnos se te anos seguin tes .

INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL

O diagnóst ico dos distúrbios no metabolismo daglicose depende da demonstração de alterações na



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concentração de gl icose no sangue. As várias d e-sordens do metabolismo dos carboidratos podemest ar as sociadas com (a) aumento da glicose plas-mática (hiperglicemia); (b) redução da glicose plasmática ( hipoglicemi a) e (c) c once ntração n or-

mal ou diminuída da glicose plasmática acompanhada d e e xcreção u rinária d e a çúcares r eduto -res diferentes da gl icose (erros inatos do metabo-lismo da glicose). Os seguintes testes laboratoriaisinvest igam alguns destes di stúrbios.

GLICOSE PLASMÁTICA EM JEJUM

A determinação da glicemia é realizada com o pa cie nt e e m j ej um de 12 -14 h . Res ul t ados normaisnão devem excluir o diagnóstico de distúrbiosmetabólicos dos carboidrat os. Os critérios para aavaliação em homens e mulheres não-gestantessão:

Normais: até 110 mg /dLGlicemia de jejum inapropriada: de 110 a 126mg/dL Diabéticos: acima de 126 mg/dL

O valor de 126 mg/dL foi estabelecido poisníveis superiores provocam al terações microvas-culares e eleva do risco de doenças mac rovascula-res.

GLICOSE PLASMÁTICA PÓS-PRANDIAL DE

DUAS HORAS

A concentração da gl icemia duas horas após aingestão de 75 g de gl icose em solução aquosa a25% (ou refeição contendo 75 g de carboidratos) éde considerável utilidade na avaliação do diabetes. Normalmente, após a ingestão de carboidratos, aglico se sang üínea tende a retornar ao normal den-tro de duas hor as.

Após duas horas da sobrecarga, os valores de

glicemia plasmática ≥200 mg/dL são consideradosdiagnóst icos de diabetes mell i tus. Níveis entre140 e 200 mg/dL são encontrados na “tolerância àglicose alterada” (v. adiante) . Os indivíduos nor-mais, que se submetem a esta prova, apresentamteores glicêmicos ≤140 mg/dL. Entretanto, medi-cações, agentes químicos, desordens hormonais e

dietas devem ser considerados ao examinar estesresul tados. Além disso, os valores tendem a cres-cer com a idade (10 mg/dL por década de vida,após a idade de 40 anos) . Deste modo, concentra-ções acima de 200 mg/dL podem ser encontradas

em indivíduos idosos que não apresentam diabe-tes.

TESTE DE O´SULLIVAN

O teste de O´Sullivan é empregado para detectar odiabetes gestacional e deve ser realizado entre 24 ª e a 28 ª semana de gestação. À paciente em jejum éadministrada 50 g de glicose em solução aquosa a25% por via oral. O sangue é colhido após 1 hora.Resultados igua is ou superiores a 14 0 mg/dL indi-cam a necessidade de um teste com pleto.

TESTE ORAL DE TOLERÂNCIA À GLICOSE

(TOTG)

Medidas seriada s da glicose plasmática, nos tempo s 0, 30 , 60 , 90 e 120 min uto s ap ós administra -ção de 75 g de glicose anidra (em solução aquos aa 25%) por via oral fornece um método apropriado para o diagnóst ico de diabetes. Apesar de maissensível que a determinação da glicose em jejum,a TOTG é afetada por vários fatores que resulta

em pobre reproducibilidade do teste (Tabela 7.1).A menos que os resul tados se apresentem nit ida-mente anormais, a TOTG deve ser realizada emduas ocasiões diferentes antes dos valores seremconsiderados anormais.

As crianças devem receber 1,75 g/kg de pesoaté a dose máxima de 75 g de glicose anidra.

A TOTG é indicada nas seguintes s i tuações:

§ Diagnóstico do diabetes mellitus gestacional(neste caso, é empregado o TOTG modificado,v. adiante).

§ Diagnótico de “tolerância à glicose alterada”(ex.: em pacientes com teores de glicemia pl asmá ti ca em je ju m en tr e 110 e 126 mg /dL) .




§ Avaliação de pacien tes com nefropatia, neu ro- pat ia ou ret inopatia não explicada e com gli-cemia em jejum abaixo de 126 mg/dL.

Tabela 7.1. Fatores que afetam a TOTG

An t e s d o t e s t e D u r a n t e o t e s t e

Ingestão de carboidratos Postura

Tempo de jejum Náusea

Cirurgia digestória Ansiedade

Tiazidas Cafeína

Estrogênios Tabagismo

Fenito ín a Horário do dia

Proprano lo l At iv idade

Cort icoesteróides Quantidade de gl icose

ingerida

Idade

Inat iv idade

Peso

Estresse (cirurgia, infecção)

Para garantir a f idel idade nos resul tados dostestes de tolerância à gl icose, os seguintes cuid a-dos devem ser tomados:

§ Nos três dias que antecedem a prova, o paci-ente deve ingerir, pelo menos, 150 g de carboi-dratos.

§ O paciente deve estar exercendo suas at ivida-

des físicas habituais, mantendo-se em regimealimentar usual, exceto pela adição da quant i-dade de carboidratos indicada no item anterior.

§ Durante o teste , o paciente deve se manter emrepouso e sem fumar.

§ O paciente não deve estar usando medicaçãoque interfira no metabolismo dos carboidratos.

§ A prova deve ser realizada pela manhã com o pa ci en te em je ju m de 8-10 horas.

CRITÉRIOS PARA O DIAGNÓSTICO DOS

ESTADOS HIPERGLICÊMICOS

O diagnóst ico do diabetes mell i tus depende dademonstração de hiperglicemi a. Para o diabetes do

tipo 1, a hiperglicemia aparece adruptamente, ésevera e está acompanhada de distúrbios metabó-licos. No diabetes mellitus do tipo 2 o diagnósticodeve ser cuidadoso pois as al terações da gl icose podem ser moderadas. A seguir, os cri tér ios de

diagnóstico normalmente aceitos:

Diabetes mellitus em homens e mulheres

não-grávidas. Qualquer dos achados a seguir édiagnóst ico:

§ Sintomas e sinais de diabetes (polidipsia, po-liúria, emagrecimento, astenia, distúrbios vis u-ais e outros) e elevação casual (sem observar o je ju m) de gli co se pl as má ti ca (≤200 mg/dL).

§ Glicose plasmática em jejum de oito horas

≥126 mg/dL confirmado por um segundo teste.

§ Glicose plasmática ≥200 mg/dL durante aTOTG aos 120 minutos após a sobrecarga.

Glicemia de jejum inapropriada (Impaired

fasting glucose ou IFG). É definida pela gli-cemia em jejum igual ou maior que 110 mg/dL,mas menor que 126 mg/dL.

Tolerância à glicose diminuída (Impaired

glucose tolerance ou IGT). É definida porgl icose plasmática pós-prandial de duas horas(ingestão de 75 g de glicose anidra) maior que 140mg/dL, mas menor que 200 mg/dL.

Diagnóstico do diabetes gestacional. Os indí-cios de diabetes gestacional incluem uma forte histó-ria familiar de diabetes, idade superior a 30 anos,história de gravidez com recém-nascidos grandes paraa idade gestacional ou com mais de 4 kg, uma históriainexplicada de morte fetal ou morte neonatal, históriade diabetes gestacional, presença de hipertensão ou pré-eclâmpsia, história de reprodução dificultada,macrossomia ou polidrâmnio na gravidez atual.Achados clínicos suspeitos incluem obesidade ouganho de peso na gravidez atual, glicosúria, infecçõesrecorrentes por monília.

O teste tolerância à glicose e os critérios dia-gnóst icos são l igeiramente diferentes em gestan-tes. Nest es casos , adminis tra -se 100 g de glicose eas amostras de sangue são colhidas nos tempos 0,



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60, 120 e 180 minutos. Os valores em mulheresnão diabét icas são:

Jejum <105 mg/dLUma hora <190 mg/dLDuas horas <165 mg/dLTrês horas <145 mg/dL

O diagnóst ico de diabetes gestacional ocorrequando dois desses l imites forem at ingidos ouultrapassados.

Em ges tantes a partir da 20a semana de gra vi-dez, indica-se glicemia em jejum como teste derastreamento. Valores maiores que 85 mg/dL sãoconsiderados positivos sendo necessário procederao TOTG. Considera-se, também, confirmatóriosde diabetes gestacional valores obtidos de duasglicemias em jejum ≥ 105 mg/dL.

CRITÉRIOS PARA A TRIAGEM DO

DIABETES EM ASSINTOMÁTICOS

O teste diagnóstico deve ser considerado em todosos indivíduos de 45 anos ou mais e , se normal,repetido a cada 3 anos. Também devem ser reali-zados em adultos de qualquer idade ou mais fre-qüentemente nos de 45 anos para cima, nas se-guintes s i tuações:

§ Com excesso de peso (≥120% do peso ideal).

§ Com parentesco em primeiro grau com diabéti-cos .

§ Membros de grupos étnicos de alto risco (afro -americanos, hispânicos, asiát icos, indígenasamericanos e outros).

§ Com história de macrossomia fetal (>4 kg) oudiagnóst ico anter ior de diabetes gestacional .

§ Com hipertensão (≥140/90).

§ Com c oleste rol-HDL ≤35 mg/dL e/ou triglice-r ídios ≥250 mg/dL.

§ Com teste prévio positivo de “glicemia de je - ju m inap ropr iada” ou “to lerân cia à glicos e al-terada”.

CONSEQÜÊNCIAS METABÓLICAS DO

DIEBETES MELLITUS

O defeito básico no diabetes mellitus é a deficiênciainsulínica (absoluta ou relativa) que afeta o metabolismoda glicose, lipídios, proteínas, potássio e fosfato. Alémdisso, influencia indiretamente a homeostase do sódio eágua. Nos casos severos de diabetes (tipo 1) não-tratadoencontram-se ainda cetoacidose, distúrbios ácido- básicos e hipertrigliceridemia.

Hiperglicemia. Promovida pela elevação da produçãohepática e diminuição da captação celular de glicose.

§ Aumento da produção hepática: a falta de insulina eas ações opostas do glucagon e adrenalina causamredução da glicogênese e o incremento daglicogenólise. Além disso, a ação do cortisol(insulina baixa) eleva a gliconeogênese.

§ Redução da captação peri férica: a deficiênciainsulínica inibe a captação celular de glicose e daglicólise. Outros substratos (ácidos graxos, cetonas)são utilizados para a produção de energia.

§Como conseqüência da hiperglicemia tem-se:

§ Elevação da glicose urinária com diurese osmótica ea conseqüente perda de água, sódio, potássio efosfato, produz a depleção destas substâncias.

§ Aumento da tonicidade do líquido extracelular queextrai água das células produzindo desidrataçãocelular e, se houver ingestão de água, a diluição dosconstituintes extracelulares levando à hiponatremia(hipertônica).

Distúrbios do metabolismo protéico. O diabetes éum estado catabólico associado com perda protéica, principalmente pela elevação da gliconeogênese – paracada 100 g de glicose formada, ao redor de 175 g de proteínas são destruídas.

Distúrbios do metabolismo lipídico. A deficiênciainsulínica e a ação oposta do glucagon e adrenalina




estimulam a lipólise e a liberação de ácidos graxos paraa circulação. Estes são captados para serem convertidosem energia (β-oxidação), cetonas e triglicerídios que sãoliberados pelo fígado na forma de VLDL (lipoproteínasde densidade muito baixa). Além do mais, a deficiência

insulínica inibe a atividade da lipase lipoprotéica quereduz o desdobramento tanto das VLDL como dosquilomícrons, elevando os níveis de trigliceridemia.

Hiperpotassemia. Uma das ações da insulina é acaptação de íons potássio pelas células. Na redução dainsulina o potássio deixa as células, provocandohiperpotassemia. Parte deste potássio é perdido na urinacomo conseqüência da diurese osmótica, causandodepleção de potássio na ordem de 200-400 mmol.Quando a insulina é administrada, o potássioextracelular retorna às células o que pode resultar emhipopotassemia severa a menos que suplementos de potássio sejam administrados.

Hiperfosfatemia. A insulina ao estimular a glicóliseutiliza fosfato inorgânico (produção de ATP etc.), o queeleva a captação celular de fosfato. Na falta de insulina,este íon é liberado das células, promovendohiperfosfatemia. Parte do mesmo é perdido na urinacausando déficit no organismo. Quando a insulina éadministrada ele volta para as células, produzindohipofosfatemia severa.

Distúrbios ácido-base. No diabetes tipo 1 é fre-qüente a acidose metabólica devido a cetoacidosediabética. Os níveis de bicarbonato plasmático podem

atingir valores abaixo de 5 mmol/L com pH de 6,8. Podeexistir também uma acidose láctica moderada associada.

Distúrbios do sódio e água. A hiponatremia podeocorrer como conseqüência da hiperglicemia extra-celular. Além disso, devido a hiperlipidemia pode existir pseudohiponatremia. Também ocorre a depleção dosódio total do corpo pela perda renal como conseqüênciada diurese osmótica.

Em pacientes conscientes, a perda de água écompensada pela ingestão oral. Pacientes graves podemdesidratar-se e, dependendo do grau de desidratação, osódio plasmático aumenta levando a uma hipernatremia.

COMPLICAÇÕES DO DIABETES

MELLITUS

Do ponto de vis ta bioquímico as principais complica-

ções são:

§ Cetoacidose diabética.

§ Coma hiperosmolar.

§ Acidose láctica.

§ Doença renal.

§ Hiperlipidemia.

CETOACIDOSE DIABÉTICA

A cetoacidose diabét ica pode estar presente em pacientes a inda n ão d iagnosticados c omo d iabét i-cos. Em pacientes diabéticos, a ceto acidose pod eser precipitada pela deficiência profunda de insu-lina (falta da aplicação ou por dose inadequada),níveis elevado s de hormônios contra -reguladores(glucagon, cortisol, hormônio de crescimento,adrenalina e noradrenalina), infecções intercor-rentes, trauma, infarto do miocárdio, episódiostromboembólicos, crises hipertensivas, vômitos,exercícios físicos esporádicos ou estresse emocio -nal. As características clínicas são: desidratação,cetoacidose, depleção eletrolítica e hiperventila -ção.

A cetoacidose pela deficiência de insulinaacompanhada por hormônios contra-reguladoresresultam em hiperglicemia (a degradação de pro -teínas fornece aminoácidos para a gliconeogênese)e na mobilização de ácidos graxos d o tecido adiposo ( aumento da a çã o d a enzi ma lip as e h or mô ni osensível) com o subseqüente aumento da formaçãohepática de corpos cetônicos. Estes, por suas ca-

racterísticas de ácidos fracos, exaure m as reservasdisponíveis de tampão, provocando cetoacidose.

A hi perglicemia causa hiperosmolalidade ex-tracelular que leva tanto à desidratação intracelu-lar como também, à diurese osmótica. A diureseosmótica provoca perda de água, Na +, K +, cálcio e



Carbo id ra tos 53

outros constituintes inorgânicos e sobrevém redu-ção do volume de sangue circulante. O aumento na produção d e c orpos c etônicos e stabelece u ma a ci-dose metabólica com hipercalemia associada. Aci-dose láctica e uremia pré-renal podem também

estar presentes. As principais características labo-ratoriais da cetoacidose são:

§ Hiperglicemia, geralmente >300 mg/dL.

§ Acidose metabólica com aníonsindeterminados elevados, pH sangüíneo <7,30e bicarbonado <15 mmol/L.

§ Cetonemia e cetonúria (diluição >1:2)

§ Hiperpotassemia.

§ Hiperfosfatemia.

Dois outros dados de interesse bioquímico di-zem respeito a amilase e a creatinina:

§ Elevações da amilasemia são comuns durantea cetoacidose diabética e como estes pacientesmuitas vezes apresentam dor abdominal, sãoreal izados diagnóst icos errôneos de pancreat i te aguda.

§

Os níveis de creatinina estão elevado s em vir-tude da desidratação, mas também porque oacetoacetato interfere positivamen te na reaçãode Jaffé.

Pacientes com cetoacidose diabét ica apresen-tam polidipsia, poliúria, cefaléia, náusea, vômitose dor abdminal.

CORPOS CETÔNICOS

Os corpos cetônicos consistem de acetoacetato,

β-hidroxibutirato e acetona, sendo formados nofígado a partir do acetil CoA derivado da oxidaçãodos ácidos graxos l ivres provenientes do tecidoadiposo. Quando ocorre redução na utilização decarboidratos (ex.: diabetes mellitus) ou falta decarboidratos na dieta (ex.: inanição) acontece umaumento na produção de corpos cetônicos, levando

a um acúmulo dos mesmos no sangue que exce-dem a capacidade dos tecidos periféricos em me-tabolizá-los. Os corpos cetônicos estão presentesno sangue na seguinte proporção:β-hidroxibutirato (78%), acetoacetato (20%) e

acetona (2%). No diabetes severo, a relaçãoβ-hidroxibutirato /acetato pode atingir, ao redor de8:1 dependendo da presença de NADH suficienteque favorece a produção de β-hidroxibutirato.

Teores anormalmente elevados de corpos ce-tônicos no sangue ( cetonemia) ultrap assam o umbral renal provocando o aparecimento de cetonú-

ria . O acúmulo destes compostos no sangue leva àcetoacidose (acidose metabólica). O diabetes e oconsumo de álcool são as causas mais comuns decetoacidose.

Quando os tecidos não conseguem metabolizar

completamente os corpos cetônicos formados peloexcesso de produ ção, te m-se uma acidose metabó-lica. A acidose é parcialmente compensada pelahiperventilação, com redução da pCO2 . Na aci-dose, também, o H + desloca-se para o inter ior dascélulas enquanto o K + deixa o espaço intracelular.

Nenhum dos métodos laboratoriais detectamsimultaneamente os t rês corpos cetônicos no san-gue ou urina. Os mais comuns detectam so me nt e o

acetoaceta to não reagindo com oβ-hidroxibutirato. Este fato pode produzir umasituação paradoxal. Quando um paciente apresenta

inicialmente cetoacidose, o teste para cetonas pode estar levemente positivo. Com a terapia, oβ-hidroxibutirato é convertido em acetoacetato

parecendo que a cetose está mais intensa .O teste para detectação de cetonas na urina é

recomendado no diabetes t ipo 1: (a) durante crisesagudas ou estresse; (b) quando os teores de gl i-cose ultrapassam 240 mg/dL; (c) durante a gravi-dez; (d) ou quando os s intomas de cetoacidoseestão presentes. Estes testes na urina são descritosno capítulo “Função renal”.

A quantif icação da acetona, acetoacetato e β-hidroxibutirato é realizada por colorimetria, enzi-mologia, cromatografia gasosa ou eletroforesecapilar.

Os const i tuintes aval iados na cetoacidose dia - bética a lém d a g licose e corpos c etônicos, s ão: ( a)o Na + que pode estar normal ou inicialmente baixo; (b) o K + que pode estar normal mas, em





Carbo id ra tos 55

intracraniana, meningite bacteriana, epilepsia eout ras desordens do SNC. Na miningite asséptica(viral), os níveis de lactato no LCR não elevam.

Valores de referência: no soro: 5,5 a 22,0

mg/dL. No l iquor: 11 a 19 mg/dL.

Na avaliação laboratorial da acidose lác ticatambém sã o encontrad os os seguintes resul tados:

§ Acidose metabólica: bicarbonato plasmático<20 mmol/L (pode chegar a 5 mmol/L).

§ Lactato plasmático: bastante elevado.

§ Hiperosfatemia.

DOENÇA RENAL

Ao redor de 10-25% dos pacientes tratados com doençarenal terminal apresentam nefropatia diabética. Isto é provocado basicamente por doença dos pequenos vasossangüíneos associada ao diabetes que se manifestainicialmente pela proteinúria e síndrome nefrótica.Subsequentemente, a função renal declina com elevaçãoda uréia e creatinina plasmática, eventualmente levandoà insuficiência renal. A avaliação da concentração damicroalbuminúria é útil para detectar esta desordem precocemente.

MICROALBUMINÚRIA

Microalbuminúria (pequenas quantidades de albumina e não pequenas moléculas) designa a ex-creção aumentada de albumina urinária não de-tectável pelas tiras reativas empregadas rotineira-mente. É excretada em pequenas quantidades pordiabéticos com nefropatia com redução dafiltração glomerular. A determinação da microal- buminúria permite a detecção de com plicaçõesrenais, permitindo o retardamento da evolução pela estabilização dos níveis de glicemia. É con-siderada importante quando se observa uma taxade excreção de albumina (TEA) de 20 a 200µg/min ou de 30 a 300 mg/d em dois terços dasamostras durante seis meses.

A presença de microalbuminúria emdiabéticos tipo 1 sugere maior risco de contrairnefropatia diabética. Nos diabéticos tipo 2, umteor de albumina >0,02 g/d é um fator de risco para acidentes cardiovasculares e infarto do

miocár dio. A dete rminação da microalbuminúria érecomendad a nos seguintes casos :

§ Detectação precoce de nefropatia diabética.

§ Monitoramento do diabetes gestacional .

§ Monitoramento de gra videz de risco.

A urina empregada neste teste deve ser colhida por u m período de 1 2 h o u 24 h com o paciente emrepouso, pois ocorre um aumento significativo na

TEA em diabéticos, após esforço ou exercíciosexaustivos. Em geral, a microalbuminúria édeterminada por métodos imunoturbidimétricos,nefelométricos ou de imunodifusão radial.

HIPERLIPIDEMIAS NO DIABETES

MELLITUS

As anormalidades lipídicas associadas com o diabetesmellitus incluem:

§ Hipertrigliceridemia. A deficiência insulínica inibea enzima lipase lipoprotéica reduzindo ametabolização das VLDL. Além disso, ocorreaumento na síntese hepática das VLDL estimulada pela liberação de ácidos graxos (lipólise do tecidoadiposo) parte dos quais, são convertidos emtriglicerídios e VLDL no fígado.

§ Hipercolesterolemia. O diabetes tipo 2 e aintolerância à glicose são comumente associados àhipercolesterolemia.

HIPOGLICEMIA

A hipoglicemia é uma condição médica agudacaracterizada pela concentração da glicose san-güínea abaixo dos limites encontrados no jejum(<50 mg/dL em adultos e <40 mg/dL em recém-




nascidos); no entanto é difícil definir limites es - pecíficos. Pode ocorrer redução em uma hora emeia a duas hor as após uma r efeição, sendo relati-vamente comum a obtenção de teores de gl icose plasmática ao redor de 50 mg/dL no teste pós-

prandial de duas horas. Mesmo em jejum, valoresde glicose extremamente baixos, podem ocasio-nalmente ser encontrados sem sintomas ou evi-dênc ias de alguma doença. As principais causas dehipoglicemia são:

Neonatais.

§ Pequeno para a idade gestacional/prematuros.

§ Síndrome do sofrimento respiratório.

§Diabetes mellitus materna.

§ Toxemia da gravidez.

§ Outras causas (ex.: estresse pelo frio, policite-mia).

Crianças.

§ Hipoglicemia cetônica.

§ Defeitos enzimáticos congênitos (doenças doarmazenamento do glicogênio, deficiência deenzimas gliconeogênicas, galactosemia, intole-rância hereditária à frutose).

§ Hipersensitividade à leucina.

§ Hiperinsulinismo endógeno (nesidioblastose).

§ Síndrome de Reye.

§ Idiopática.

Adultos. A hipoglicemia em jejum é rara, mas

sinaliza uma séria patologia subjacente.

§ Medicações/toxinas: doses excessivas de insu-lina ou agentes hipoglicemiantes o rais. Salici-latos e bloqueadores β-adrenérgicos.

§ Excesso de etanol: pelo aumento da concentra-ção de NADH citosólico reduzindo a gliconeo-gênese.

§ Doenças hepáticas: cirrose portal severa, ne-

crose hepática aguda e tumores hepáticos.

§ Doenças endócrinas: insuficiência adrenocorti-cal (doenç a de Addison), hipotireoidismo, hipo pit uita rism o (p rim ário ou sec und ário ), defi -ciência do hormônio de crescim ento.

§ Tumores pancreát icos produtores de insul ina:insul inomas – geralmente um pequeno e solitá-rio adenoma benigno das ilhotas pancreáticas,que secr etam quantidades inapropriadas de in-sulina.

§ Tumores não-pancreáticos (fibromas, sarco-mas, hepatomas, carcinomas adrenais neoplas-mas gastrointest inais , tumores carcinóides emesoteliomas).

§ Septicemia. É descrita em choques sépticosdevido a infecções por gram-negativos.

§ Insuficiência renal crônica. Pacientes urêmicossão propensos a desenvolver hipoglicemia porvários fatores: redução da inativação renal da

insulina, diminuição da gliconeogênese renal, perda de proteínas resul tando no baixo supri-mento de alanina (precursor da gliconeogê-nese) e defei to na reabsorção da gl icose.

§ Hipoglicemia reativa – causa da pela liberaçãoexagerada de insulina após uma refeição; idio- pática.

§ Após refeições em pacientes submet idos à ci-rurgias gástricas.

§ Desnutr ição severa.

§ Erros inatos do metabolismo (ex.: glicogenosedo tipo I).

Manifestações clínicas da hipoglicemia.

Não existem sintomas específicos para a hipogli-



Carbo id ra tos 57

cemia. Uma redução rápida da glicose plasmáticaa teores hipoglicêmicos geralmente desencadeiauma res posta s impática com liberação de adrena-lina, que pro duz os sintom as clássic os da hipogli-cemia: fraqueza, suor, calafrios, náusea, pulso

rápido, fome, tonturas e desconforto epigástrico .Estes s inais não são específ icos da hipoglicemia pois também são encontradas em outras condi-ções, tais como: hipertireoidismo, feocromocitomae ansiedade.

O cérebro é totalmente dependente da gl icosesangüínea e níveis muito baixos da gl icose plas -mática (menos de 20 a 30 mg/dL) provocam dis-fun çõe s sev era s do si ste ma ne rvo so ce ntral (SNC).Durante jejum prolongado ou hipoglicemia, oscorpos cetônicos são ut i l izados como fonte deenergia. Nestes casos, vários sintomas e sinais são

encontrados, ta is como: enxaqueca, confusão,letargia e perda de consciência. Estes s inais esintomas são conhecidos como neuroglicopenia. Arestauração da concentração da gl icose plasmática, geralmente provoca uma prontarecuperação apesar de uma provável lesão

irreversível . O teste oral de tolerância à glicose(TOTG) não é um teste apropriado para avaliar pacientes suspeitos de hipoglicemia.

DETERMINAÇÃO DA GLICOSE

Paciente. Deve permanecer em jejum por 12-14horas. Caso seja diabético, não deve usar insulinaou hipoglicemiantes orais antes da coleta.

Amostra. Soro, plasma, LCR e urina. Quando osangue for colhido sem conservantes e deixado atemperatura ambiente, as enzimas glicolíticas doseritrócitos, leucó citos, plaquetas e de alguns con-taminante s bacterianos reduz em os níveis de gli-cose na amostra em aproximadamente 5 a 7% porhora (5 a 10 mg/dL). Esta redução torna-se neg li-genciável quando:

§ O plasma ou soro for separado em menos de 30minutos após a coleta .

§ Sangue coletado em tubos contendo fluoreto de

sódio (2 mg por mL de sangue) – inibidor daenzima enolase da glicólise – ou de iodoace-

ta to de sódio (2 mg por mL de sangue) – inibi-dor da gliceraldeído 3-P desidrog enase da gli-cólise.

§ Por refrigeração da amostra. Em soro ou

pla s ma re fr ig era do a g li co se pe rma ne ce es tá ve l por t rês dias .

As amostras de LCR estão muitas vezes conta-minadas com bactér iais ou outros const i tuintescelulares e devem ser analisadas imediatamenteapós a coleta ou centr ifugadas e refr igeradas.

Em urinas de 24 h a glicose é preservada pelaadição de 5 mL de ácido acético glacial ao frascocoletor antes do início da coleta. O pH final daurina permanece entre 4 e 5, o que inibe a ativi-dade bacter iana. Mesmo com o uso de conser-

vante, a urina também deve ser armazenada emrefrigerador durante o período de coleta. Amostrasde urina mantidas em temperatura ambiente po-dem perder até 40% de seu conteúdo de gl icoseapós 24 hora s.

Interferências. Re sul ta do s f al sa me nt e e lev ad os : par acetamol, ácido acet ilsal icílico, ácido ascór- b ico, ác ido nalidíxico, ácido nico tínico, adrena-lina, benzodiazepínicos, cafeína, carbonato delítio, cimetidina, clonidina, cortisona, dopamina,es teróides anabólicos, estrogênios, etanol, fenito-ína, furosemida, levodopa, tiazidas. Resultados

fa lsamente reduzidos: alopurinol, anfetaminas, bloqueadores β-adrenérgicos, clofibrato, f enaci-tina, fenazopiridina, fenformina, hipoglicemiantesorais, insulina, isoniazida, maconha, nitrazepan e propranol ol (e m di abé tic os) .

Métodos. No passado, os métodos empregados para a determinação da glicose baseavam-s e nacapacidad e red utora da me sma. Os oxidantes utili-zados eram o cobre ou o íon ferricianeto em meioalcalino reduzidos pela glicose a íon cuproso e íonferrocianeto, respectivamente. Os métodos mais

populares, t ransformavam os íons cuprosos aóxido cuproso em presenç a de calor. O desenvo l-vimento de cor era conseguido pela redução dofosfomolibdato (Folin-Wu) ou arsenomolibdato(Somogyi-Nelson) para formar azul de molibdê-




nio. Estes métodos foram abandonados por suacomplexidade e sofrerem ação de interferentes.

O-To l u i d i n a . A determinação da glicose pelao -toluidina é a mais específica entre os métodosquímicos; entretanto, o seu emprego tornou-semuito restrito depois que esta substância foi cla s-sificada como carcinogênica. A o -toluidina é umaamina aromática que co ndensa com o grupo aldeí-dico da glicose em solução de ácido acético aquente para formar uma mistura em equilíbrio deuma glicosilamina e a correspondente base deSchiff. Após rearran jos e reações, ocorre o des en-volvimento de cor verde-azulada cuja absorvânciaé medida em 630 nm. A o -toluidina reage comoutras hexoses, como a galactose e a manose. As pentoses, c omo a xilose, r eagem com a o-toluidina pa ra fo rm ar co r la ra nja , co m ab so rv ân ci a má xi ma

em 480 nm.O método da o-toluidina sofre interfe-rências

da bilirrubina que, em teores elevados , apresentavalores falsamente aumentados de gl icose já que pode ser parcialmente convertida no pigmento bil iverdina de cor verde. A turvação na soluçãofinal como em presença de lipemia, causa resulta-dos falsamente elevados.

M étod os en zi mát i co s. Empregam enzimas

como reativos e são os mais utilizados atualmenteem razão da grande especificidade pela glicose.

Eles medem a gli cose verd adeira e n ão os compos to s re dutores. São simples e rápidos deexecutar, além de necessitar pequenos volu mes deamostra. Os dois sistemas enzimáticos maisempregados são: glicose oxidase, hexoquinase egl icose desidrogenase.

Gl i cose ox i dase . É altamente específica para a

β-glicose. Em presença do oxigênio, a enzimaconverte a β-glicose a ácido g licônico e pe róxidode oxigênio. Em uma segunda reação, a enzima peroxidase decompõe o peróxido de hidrogênioem água e oxigênio. Este último oxida – em pre-

sença da pe roxidase – um cromogênio aceptor deoxigênio (como o o-dianosidina) para formar um produto c olorido l ido fot om et ric ame nt e. El ev ad asconcentrações de ácido úrico, bilirrubina ou ácidoascórbico inibem a segunda reação por competiçãodo cromogênio pelo H2 O2 produzindo falsos re-sul tados reduzidos. Muitas destas interferências

são eliminadas pelo uso de 4-aminofenazona(método de Trinder).

A concentração de glicose também é determi-nada por polarograf ia. Este método emprega umeletrôdo de O 2 e glicose oxidase produzindo ácido

glicônico e peróxido de hidrogênio a partir daglicose. A catalase desdobra o peróxido de hidro-gênio. A quantidade de O2 consumido é medida pel o e letrôdo d e O 2 e está diretamente relacion adaaos teores de gl icose nas a mostras.

O método de glicose oxidase foi adaptado parauma grande gama de instrumentos automatizados. No si stema de reat iv o s eco DT Vitros a glicoseoxidase está presente em um filme de múltiplascamadas associado a um indicador similar ao e m- pregado p elo m étodo d e T rinder. A intensidade d acor final é medida através da redução da transpa-

rênica do filme por espectrofotometria de refle-xão.

H exoqu i nase. O emprego da hexoqu inase apre-

senta algumas vantagens sobre a glicose oxidase eé adotada em alguns países como o método dereferência para a determinação de glicose. Estemétodo consiste de duas reações acopladas: (a) aglicose é fosforilada pel o ATP pela ação da hexo-quinase; (b) a gl icose 6-fosfato resul tante é con-vert ida pela gl icose 6-fosfato desidrogenase, na presença de NADP +, em 6-fosfogliconolac tona e NA DP H. O NA DP H fo rm ad o é pro po rc io na l à

quantidade de glicose na amo stra e é medido em340 nm. Apesar da hexoquinase também fosforilaroutras hexoses, esses carboidratos não e stão pre-sentes em concentrações suficientemente altas nasamostras para interferir. A hemólise interfere como sistema hexoquinase pois os er i t róci tos contémglicose 6-P desidrogenas e e 6-fosfogliconato desi-drogenase que empregam NADP+ como substrato.

Gl icose desi dr ogenase. A glicose desidro-ge-

nase catal isa a redução de NAD+, produzindo gli-conolactona e NADH que pode ser monitorado em340 nm. Sofre i nte rfe rên cia s d a D-xilose e damanose, que raramente são encontradas em teoressignificativos.







Carbo id ra tos 61

Frutosúria essencial. É uma condição benignaoriginada pela deficiência de frutoquinase.

Pentosúria essencial. É um erro inato benigno dometabolismo no qual o açúcar L-xilulose é excretado em

excesso na urina. Isto se deve a um defeito na NADP-ligada xilitol desidrogenase, uma das enzimas da via deoxidação do ácido glicurônico.

Lactosúria. Não apresenta significância patológica.Encontra-se muitas vezes nos últimos estágios dagravidez e durante a lactação após o parto. Muitas vezesé necessário distinguir a lactosúria da glicosúria.


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VALTER T. MOTTA


Aminoácidos eProteínas

Volume

8



63

AMINOÁCIDOS E PROTEÍNAS

s proteínas são compostos de elevada massamolecular (5000 a vários milhões) produzi-

das pelas células vivas de todas as formas de vida.São polímeros complexos de α-aminoácidos, uni-dos entre s i por um t ipo específ ico de l igaçãocovalente – a l igação peptídica. As proteínas sãoconstituíd as por 20 aminoácidos di ferentes reuni-dos em combinações praticamente infinitas, possibi litando a formação de milhões de estruturasdive rsas . Estas c ombi naçõ es permitem às células a produção de proteínas com diferentes tamanhos,formas, estruturas, propriedades e funções.

A seqüência de aminoácidos, que define ascaracterísticas das proteínas, é determinada pelasinformações genéticas contidas no núcleo da cé-lula.

Por hidrólise, as proteínas fornecem somenteaminoácidos (proteínas simples) ou, além dosaminoácidos, outros compostos orgânicos ou inor-gânicos (proteínas conjugadas) . A porção não- protéica é denominada grupo prostét ico.

As funções biológicas atr ibuídas às proteínassão variadas e importantes. Atuam como:

Enzimas. São proteínas altamente especializadascom atividade catalítica; praticamente todas asreações químicas celulares onde participam bio-moléculas orgânicas são catalisadas por enzimas.Existem milhares de enzimas, cada uma capaz decatalisar um tipo de reação química diferente.

Proteínas transportadoras. São proteínas quese l igam a íons ou a moléculas específ icas, as

quais são transportadas de um órgão para outro.Transpor tam hormônio s, v itaminas, metais, drogase oxigênio (hemoglobina); solubilizam os lipídios(apoproteínas) . Muitas proteínas estão presentesnas membranas plasmáticas e nas membranas in-tracelulares de todos os organismos; elas t rans-

po rta m, po r ex em plo , a gl ic os e, am in oá cidos eoutras substâncias através dessas membrana s.

Proteínas de armazenamento. Atuam no ar-mazenamento de certas substâncias, ex.: ferritina,que armazena átomos de ferro.

Proteínas contráteis ou de motilidade.

Pro-teínas que modificam sua forma ou contra em-se,ex.: actina e miosina.

Proteínas estruturais. São prote ínas que ser-vem como filament os de suporte, c abos ou lâmi-nas para fornecer proteção ou resistência à estru-turas biológicas, ex.: queratinas, colágeno e elas-tina.

Proteínas de defesa. Um grande número de proteínas defendem o organismo contra a invasãode outras espécies ou o protege nos ferimentos. Asimunoglobul inas ou anticorpos – proteínas especi-

alizadas sintetizadas pelos linfócitos – podemreconhecer e precipitar, ou neutralizar, invasorescomo bactér ias , vírus ou proteínas estranhasoriundas de outras espécies. O f ibrinogênio e atrombina são proteínas que participam da coagula-ção sangüínea que previnem a perda de sanguequando o sis tema vascular é lesado. Algumasdestas proteínas, incluindo o f ibr inogênio e atrombina, também são enzimas.

Proteínas reguladoras. Várias proteínas atuamna regulação da atividade celular ou fisiológica,

ex.: hormônios e proteína G.

Outras proteínas. Existem numerosas proteínascom funçõe s ditas exóticas ou de difícil classifi-cação.

A



64 B ioqu ím ica C l ín ica : P r inc íp ios e In te rp re tações

São milhares as funções das proteínas. Alémdas resumidas acima citam-se algumas de gran deimportância clínica: manutenção da distribuiçãode água entre o compartimento intersticial e o sis-tema vascular do organismo; participação da ho-

meostase e coagulação sangüínea; nutr ição detecidos; formam tampões para a manutenção do pH .


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Am i noác i dos e p r o t eí nas 65

PROTEÍNAS TOTAIS

número de proteínas dist intas dentro de umacélula humana é estimado entre 3.000 a

5.000. Mais de 300 proteínas diferentes foramidentif icadas soment e no plasma sangüíne o. Mui-tas delas apresen tam papéis bioquími cos específi-cos sendo que s uas concentrações podem ser afe-tadas por processos patológicos e , portanto, sãodeterminadas na invest igação de várias doenças.Apesar do grande número de proteínas presentesno plasma sangüíneo, somente algumas são medi-das rotineiramente. As mais medidas são as pre-sentes no sangue, urina, líquido cefalorraquidiano(LCR), líquido amniótico, peritonial ou pleural,saliva e fezes .

As funções das proteínas plasmáticas incluemtranspor te, manutenção da press ão oncótica, tamponamento d e a l terações d o p H, i munidade h umo-ral, atividade enzimática, coagulação e resposta defase aguda.

METABOLISMO DAS PROTEÍNAS

PLASMÁTICAS

A concentração das proteínas plasmáticas é de-terminada por três fatores principais: velocidade

de síntese, velocidade do catabolismo e o volumede líqu ido no qu al as pr oteína s estão d istribuídas.

Síntese. A maioria das proteínas plasmáticas sãosintet izadas no f ígado enquanto algumas são pro-duzidas em outros locais, por exemplo, imunoglobulinas p elos linfóci tos, a poproteínas pelos e nte-róci tos e β2 -microglobulina (proteína da superfíciecelular) amplamente distribuída no corpo. Apro-ximadamente 25 g das proteínas plasmáticas sãosintet izadas e secretadas cada dia, pois não háarmazenamento intracelular.

Distribuição. Normalmente, a concentração de proteínas totais no plasma está ao redor de 7,0g/dL e, aproximadamente, 250 g de proteínas sãoencontradas no compartimento vascular de umhomem adulto de 70 kg. A água atravessa maislivremente as paredes capilares que as proteínas e,

portanto, a concentração das proteínas no espaçovascular é afetada pela distribuição líquida.

Catabolismo. As proteínas plasmáticas são d e-gradadas através do corpo. Os aminoácidos libera-dos f icam disponíveis para a s íntese de proteínascelulares.

HIPERPROTEINEMIA

Desidratação. A desid ratação causa o aumento(relativo) de todas as frações protéicas na mesma proporção. Pode ser promovida pela inadequadaingestão de l íquidos ou perda excessiva de água(vômito, diarréia intensa, enfermidad e de Addisonou acidose diabética).

Enfermidades monoclonais. Mieloma múlti- pl o, m acr oglo buli nemi a d e W alde nstr öm e doenç ada cadeia pesada. Estas condições promovem aelevação de imunoglobulinas, causando o aumentonos níveis das proteínas totais sér icas. (v.adiante).

Enfermidades policlonais crônicas. Cirrosehepática, hepatite ativa crônica, sarcoidose, lupus

eritematoso sistêmico e infecção bacterianacrônica.

HIPOPROTEÍNEMIA

Aumento do volume plasmático. Hemodilui-ção por intoxicação hídrica, também como nacirrose quando a asci te está presente.

Perda renal proteínas. Síndrome nefrótica eglomerulonefrite crônica.

Perda de proteínas pela pele. Queimadurasseveras.

Gota. Aumento da uricemia.

O




Distúrbios da síntese protéica. A s ín tese ésensível ao supri mento de aminoácido s e, as sim, adesnutr ição, má absorção, dietas pobres em pro-teínas, enfermidade hepática não-virótica severa promove m hi poproteín emia. A insuficiên cia da

função hepato celular reduz a sínte se na enfermi-dade hepática crônica.

Outras causas. Analbuminemia, colite ulcera-tiva, dermatite esfoliativa, doença de Crohn, do-ença de Hodgkin, edema, enteropatia perdedora de proteínas, hemorragia grave, hepatite infecciosa,hipertensão essencial, hipertireoidismo, hipoga-maglobulinemia, insuficiência cardíaca conges-tiva, kwashiorkor, leucemia, má absorção e úlcera péptica.

DETERMINAÇÃO DAS PROTEÍNAS TOTAIS

SÉRICAS

Paciente. Nã o deve inger ir dieta rica em gordu-ras durante 8 horas antes do teste . Suspender asmedicações que interferem nos níveis das prote í-nas sér icas.

Amostra. Soro sem hemólise e não lipêmico. Aamostra pode ser refrigerada por até uma semana.

Interferentes. Resultados f alsamente e levados:

bro mo ssu lf al eí na , c lof ib ra to , c on tr as te s r adi ol óg i-cos, corticoesteróides, corticotropina, dextrano,heparina, insulina, somatropina, tireotropina etolbutamida. Resultados falsamente reduzidos:

anticoncepcionais orais, dextrano, íon-amônio,líquidos intravenosos excessivos contendo glicose, pir az in am ida e sa lici la tos .

Métodos.

Historicamente o método de referência para a determinação das proteínas totais no sorosangüíneo é o método de Kjeldahl . Este métodonão é empregado rotineiramente no laboratório

clínico devido a sua complexidade.

Re f rac t ome t r i a . Os métodos que empregam a

medida do índice de refração avaliam as proteínastotais no soro, plasma, urina e LCR . Estão basea-dos na determinação refratométrica dos sólidostotais nos l íquidos antes e depois da remoção das

proteínas. Estes métodos são influenciados porvariações da temperatura, relação albu-mina/globulinas, azotemia, hiperglicemia, hiper- bi li rr ub in em ia e, pa rt ic ul ar me nt e, hi pe rl ip em ia .

B i u r e t o . É o mais usado atualmente, pois além

de preciso e exato é de fácil execução, sendo, portanto, bastante empregado para a automação.Biureto é o nome dado ao produto de decomposi-ção da uréia pelo calor. Quando o biureto é tra-tado com íons cúpricos em solução alcal ina, des-envolve cor violeta . As proteínas são determina-das por reação idêntica ao do biureto. O complexocolorido é de composição desconhecida, sendoformado entre os íons cúpricos e duas ou maisl igações peptídicas. A intensidade do produtocolorido é proporcional ao número de ligações peptídicas p resentes n as p roteínas. O reativo s eco DT Vitros baseia-se nesta reação .

Valores de referência para proteínas totais no

soro sangüíneo

Adultos ambulatoriais 6 a 7,8 g/dL

PROTEÍNAS TOTAIS NA URINA

Como resultado da pressão hidrostática, as proteí-

nas de baixa massa molecular rotineiramente sãofiltradas através da membrana basal glomerular.Esta membrana atua como uma barreir a à filtraçãograças ao tamanho dos poros e a carga negativa.As proteínas de pequeno tamanho molecular sãoconduzidas para dentro do túbulo renal onde sãoquase totalmente reabsorvidas; no entanto, uma pequena f ração é conduzida a través d os t úbulos eaparece na urina. Entre 20-50% da proteína uriná-ria é albumina. O restante consiste de uromucóide,mucoproteína de Tamm-Horsfall provenientes dascélulas tu bulares re nais, peq uenas quantidades demicroglobulinas séricas e tubulares e proteínas desecreções vaginais, prostática e seminal.

A proteinúria anormal é classificada como:

Benigna. A forma benigna é provocada por alte-rações hemodinâmicas ou clínicas não associadascom morbidez ou mortalidade e são de causa des -




conhecida. Este tipo de proteinúria (em geral <1g/d) é a razão mais fr eqüente de result ados positi-vos na pesquisa de proteínas na urina. Três cate-gorias gerais de proteinúria benigna são descritas:

§ Proteinúria funciona l , secundária à doençasfebris, após exercícios vigorosos, insuficiênciacardíaca congest iva e hipertensão essencial .

§ Proteinúria idiopát ica , relativamente comumem crianças assintomáticas e adultos jovenssadios.

§ Proteinúria ortostát ica ou postural , ocorrequando a pessoa fica em pé por muito tempo edesaparece quando ela se deita por algumas h o-ras. Ocasionada, provavelmente, pela grande

pressão sobre a veia renal quando o indivíduofica em posição vertical.

Sobrecarga. Proteínas de baixa massa molecula raumentadas no plasma são filtradas pelo glomé-rulo em grandes quantidades, ul t rapassando acapacidade de reabsorção do túbulo.

Tubular. É devida a incapacidade dos túbulosrenais realizarem a absorção, provocada por umadisfunção ou quando o excesso de proteínas nolíquido tubular ultrapassa a capacidade reabsortivados mesmos. Na proteinúria tubular , pequenasmoléculas que em condições normais ultrapas sama membrana glomerular e são absorvidas, apare-cem na urina final em razão da reabsorção tubularincompleta. A presença de proteinúria é um dos principais sinais de enfermidade renal. A β2 -mi-croglobulina (v. adiante) serve como um marcadorda disfunção tubular em condições como: envene-namento por metais pesados, síndrome de Fanconie hipocalemia crônica. Em doenças tubulares aexcreção urinária diária é inferior a 3,5 g de pro-teínas.

Glomerular. A proteinúria glomerular é umaconseqüência da perda de integridade da mem- b ra na do glomérulo que, em condições normais,não permite a passagem de proteínas de elevadamassa molecular para a urina. Nestes casos en-contram-se valores maiores que 1,0 g/d. Esta

forma de proteinúria está associada com a s ín-

drome nefrótica, hipertensão o u glomerulonefri te

rapidamente progressiva . Nestas condições, oglomérulo torna-se progressivamente permeável à proteínas, p art ic u la rm en te, à albu mi na. Qu an ti da-

des entre 3 a 6 g/d, podem ser perdidas nestascondições. Este tipo de proteinúria também ocorrecomo conseqüência secundária de outras enfermi-dades, tais como: amiloidose, lupu s eritematoso ediabetes mellitus (ao redor de 30 a 40% dos paci-entes com diabetes t ipo 1 desenvolvem nefropatia

diabét ica que se manifesta clinicamente 8 a 10anos após aquisição da doença) . No curso tardiodo diabetes esta elevação dos teores de proteínasna urina se torna persis tente, dando lugar a umainsuficiência renal.

Proteínas não-plasmáticas. Proteínas deTamm-Harsfall (urumucóid e), um constituinte doscilindros urinários e provavelmente secretadas pelos túbulos dista is .

DETERMINAÇÃO DAS PROTEÍNAS TOTAIS

NA URINA

Amostra. São utilizadas amostras de 24 h ou 12h sem preservativos e mantidas em refrigerador. Não sendo possíve l a determ in açã o na s pr ime ir as48 h após a coleta, deve-se misturar bem e separaruma al íquota. Amostras congeladas são estáv eis por um ano.

Métodos.

A determinação quanti tat iva das pro-teínas na urina é real izada por um dos seguintesmétodos:

Tu rb i d ime t r i a . Os métodos turbidimétricos

são tecnicamente simples, rápidos e suficiente-mente exatos. Os reagentes comumente usadossão: ácido tricloroacético, ácido sulfossalicílico ou cloreto de benzetônio (BZC) em meio alcalino.

Nestes m étodos, o reagente p recipitante é adicio -nado à urina e a proteína desnaturada precipi ta emuma susp ensão f ina que é qu antificada turbidime-tricamente. Nesta categoria, o método mais empregado é o do cloreto de benzetônio por ser omais sensível dos métodos turbidimétricos.




Corantes. Estas técnicas es tão baseadas no

desvio da absorvância máxima do corante quandoligado à proteínas. Os corantes freqüentementeempregados são: azul bri lhante de Comassie (G-250) que liga-se aos res íduo s NH 3 das proteínas; e

o molibdato vermelho de pirogallol que reage comgrupos amino básicos tanto da albumina como dasγ -globulinas para formar um complexo azul.

B i u r e t o . Os métodos que empregam o rea-gente do biureto são pouco ut i l izados por seremmais complexos e sofrerem a interferência decertos metabólitos como a bilirrubina. As proteí-nas são concentradas pela precipitação com ácidotricloroacético ou ácido fosfotúngstico-HCl-eta-nólico (reagente de Tsuchya) e redissolvido noreagente do biureto onde o Cu 2 + forma um complexo colorido com as l igações peptídicas. O pre-

cipitante de Tsuchya melhora a sensibi lidade e alinearidade do método .

I nd i cado r de pH. É um método semi-qua nti-

tativo onde a proteína (principalmente a albumina)liga-se a o i ndicado r pr ovocand o a lterações na cor.Aprese nta fals o-positivos em urinas pH>8,0.

Valores de referência para as proteínas na urina

Adul tos 40 a 100 mg/dMulheres grávidas Até 150 mg/dApós exercíc ios (adultos ) Até 300 mg/d

PROTEÍNAS MARCADORAS DA

DISFUNÇÃO RENAL

Pode-se, também, classificar as proteínas como proteínas marcadoras da disfunção renal . Destemodo, três grupos são identi ficados, os quais cor-respondem a três t ipos de defei tos renais:

Proteínas com massa molecular de

≥≥ 100.000 Dáltons. Aparecem na urina somente

quando hou ver um a vançado com prometimento damembrana, envol vendo a perda da função de per-meabilidade glomerular, a proteinúria é não-sele-t iva. Uma proteína t ípica deste grupo é a IgG.

Proteínas com massa molecular entre50.000 e 80.000 Dáltons. O aumento da secre-

ção urinária destas proteínas em razão da baixafiltragem de íons, representa um possível defeitoreversível no glomérulo, sendo uma proteinúriaglomérulo selet iva. Proteínas t ípicas deste gruposão a albumina e a transferrina.

Proteínas com massa molecular <50.000Dáltons. Estas proteínas de baixa massa mole-cular estão normalmente presentes na urina noscasos de um defeito renal intersticial. Assim, afunção de reabsorção fica diminuída resultandonuma proteinúria tubular. As proteínas marcadorasdeste grupo são: α1 -microglobulina, β2 -microglo-

bul ina e prote ína l igadora de re t inol .

PROTEINÚRIA PRÉ -RENAL, PÓS-RENAL E

NÃO-RENAIS

Além das causas renais existem condições pré-renais, pós-renaise não-renais que também acar-retam aumentos da proteinú ria.

A prote inúr ia pré-r enal é causada por uma permeabilidade excessiva de proteínas de baixamassa molecular. Este filtrado contém altos teoresde proteínas na primeira urina . Isto se deve a umainterrupção da reabsorção tubular por sobrecargano sis tema. As proteínas t ípicas de uma proteinú-ria pré-renal são: a mioglobina, imunoglobulinasde cadeias leves kappa e lambda (gamopatias mo-noclonais) e proteínas de Bence Jones.

A prote inúria pós-renal ocorre pela adição de proteínas à u rina na bexiga ou nos ureteres e as -semelha-se a uma doença renal . As proteínas adi-cionadas na urina são linfáticas ou plasmáticas.Entram na urina pela bexiga por exsudação outransudação do epitél io do ureter . Is to acontece pela al ta densidade d as p ro teínas envolvidas q uenão conseguem atra vessar a membrana do glomé-rulo. Sua passagem para a urina se deve a umasobrecarga plasmáti ca pós-renal. A α2 -macroglo-

bul ina é um excelente marcador protéico da pro-teinúria p ós-renal.

Como prote inúria não-r enais têm-se: an emiagrave, ascite, cardiopatia, distúrbios convulsivos,endocardite bacteriana subaguda, febre, hepatopa-tia, hipertireoidismo, idade avançada, infecçãoaguda, ingestão ou superexposição a certas sub-stâncias (ácido sulfossalicílico, arsênico, chumbo,




éter, fenol, mercúrio, mostarda, opiáceos, propile-noglicol, turpentina), obstrução intestinal, reaçãode hipersensibilidade, toxemia, toxinas bacteria-nas (difteria, escarlatina, estreptocócica aguda,febre tifóide e pneumonia), traumatismo e tumor

abdominal.


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70 B ioq u ím ica C l ín ica : P r inc íp ios e In te rp re tações

ALBUMINA

albumina compreende ao redor de 60% das proteínas presentes no plasma humano. É

sintet izada no f ígado em velocidade dependenteda ingestão protéica, mas sujeit a a regulação porretroalimentação pelo teor de albumina circulante.Tem meia vida de 15-19 dias. A albumina exerceimportantes fun çõe s:

§ Contribui com 75-80% do efeito osmótic o do plasma, um dos fatores que regulam a distri- buição apropriada de água entre os compart i-mentos intra- e extracelulares. Em certas en-fermidades, os teores de albumina anorma l-mente baixas, movem a água do leito vascular

para os tecidos (edema ).

§ Transporte e armaze namento de vários compostos muito dos quais pouco solúve is emágua. Por exemplo, a albumina liga (e solubi-liza) vá rios c omposto s não-polares como a bi-lirrubina não-conjugad a transpor tando -a até ofígado; ácidos graxos de cadeia longa que seligam fortemente à albumina, sendo assimtrans portados do fígado para os tecidos perifé-r icos. A concentração plasmática de diversassub stâncias, ta is como cálcio, alguns hor-

mônios (tiroxina, triiodotironina, cortisol, al-dostero na) e triptof ano, são reguladas, de certomodo, pela sua ligação à albumina. Várias dro -gas, por exemplo, salicilatos, fenilbutazona,clofibrato, dicumarol, penicilina G e warfarin,também se ligam fortemente à albumina.

HIPERALBUMINEMIA

É encontrada raramente como nos casos de carci-nomatose metastát ica, desidratação aguda, dia r-

réia, esclerodermia, esteatorréia, estresse, febrereumática, gravidez, intoxicação hídrica, lúpuseritematoso sistêmico, meningite, miastenia, mie-loma múltiplo, nefrose, neoplasias, o steomielite, pneumonia, poliar trite nodosa, sarcoidose, t ra u -

matismo, tuberculose, úlcera péptica, uremia,vômito e hemoconcentração.

HIPOALBUMINEMIA

Esta condição pode ser fisiológica oupatológica.

Redução da síntese

§ Enfermidade hepática severa, como hepatitecrônica e cirrose, resul ta na incapacidade doshepatócitos em sintetizar albumina.

§ Desnutrição ou diminuição da inges tão pro -

téica .

§ Síndromes de má absorção , redução da absor-ção de aminoácidos.

Aumento do catabolismo protéico. Comoresultado de lesões (cirurgia de grande porte outrauma), infecção ou malignidade.

Perda de proteínas. Urina: é a forma mais

severa desta anormalidade com concentrações dealbumina de até < 2 g/L, geralmente com presençade edema. As principais causas são: s índromenefrótico, glomerulonefrite crônica, diabetes oulupus eritematoso sistêmico. Fe ze s: enteropatia perdedora de proteínas aumentada por enfermi -dade neoplástica ou inflamatória. Pele: queimadu-ras.

Distribuição alterada. Seqüestro de grandesquantidades de albumina do compartimento extra-celular, por exemplo, na ascite, quando a elevada

pressão na circulação portal dirige a albumina para o líquido peritonial.

Outras anormalidades. A analbuminemia , umarara doença caracterizada pela ausência congênitade albumina, e bisalbuminemia , detectada na ele-troforese pelo aparecimento de duas bandas ou

A




uma banda mais larga no lugar da banda normal dealbumina. Nenhum sintoma clínico está associadoa bisalbuminemia.

O termo “microalbuminemia” é empregado

para d escr ever a umentos n a e xcreção de a lbuminasem evidências ou enfermidade renal. Esta condi-ção é encontrada em certas p opulações de diabéti-cos que desenvolvem enfermidade renal. Entre-tanto, a presença de albumina na urina é umachad o não -específico. A hipertensão, infecção dotrato urinário, exercício e enfermidade cardíacacongestiva também podem aumentar a excreção daalbumina na urina.

CONSEQÜÊNCIAS DA HIPOALBUMINEMIA

A hipoalbuminemia afeta a distribuição líquida docorpo e as concentrações plasmáticas de substân-cias transportadas li gadas à albumina.

§ Distribuição dos l íquidos corporais. A albu-mina é o mais importante contribuinte da p res -são oncótica do plasma e sua redução resul taem edema.

§ Função t ranspor tadora. Os nívei s de cons t i-tuintes normalmente t ransportados pela alb u-mina estão diminuido s. Por exemplo, calcemia,drogas e bilirrubina transportada por proteínas.A ligação da bilirru bina à albumina impe de quea bilirrubina “livre” atrave sse a barr eira san-gue/cérebro e, portanto, a sua deposiçã o nostecidos cerebrais (kernictericus na icterícia ne-onatal).

DETERMINAÇÃO DA ALBUMINA SÉRICA

Paciente. Não deve consumir dieta rica em gor-dura por 48 h antes da prova.

Amostra. Soro. Evitar estase prolongada na co -leta de sangue, pois a hemoconcentração aumentaos níveis de proteínas plasmáticas; além disso, a postura do paciente deve ser observada já que oteor de albumina é, aproximadamente, 0,3 g/dLmaior em pacientes ambulatoriais quando rela-cionados aos hospitalizados. Em frascos bem fe-

chados, o soro l ímpido é estável por uma semanaem temperatura ambiente ou um mês no refri-gerador.

Interferências. Re sul ta do s f al sa me nt e e lev ad os :

agentes ci totóxicos, ant iconcepcionais orais e bromossulfaleína. Resultados f alsamente r eduzi -

dos: paracetamol, aspirina, estrogênios, anticon-cepcionais orais, ampicilina, asparaginase e fluo-rouracil.

Métodos. Os primeiros métodos para a separaçãoda albumina das globulin as empregavam o fracio-namento salino. Os mais popu lares usavam o sul-fato de sódio com a medida da albumina pelométodo de Kjeldahl ou pelo desenvolvimento decor pela reação do biureto.

Verde de bromocr eso l . Atualmente, os métodosmais amplamente empregados para a análise daalbumina são os de fixação de corantes. A albu-mina tem a capacidade de fixar seletivamentevários aníons orgânicos, entre os quais, moléculasde corantes complexos como o verde de bromo -cresol (BCG), azul de bromofenol (BPB) ou púr- pura de bromocre so l (B CP ). Ao li ga re m-s e à albumina estes corantes sofrem um desvio nas suasabsorções máximas. A quantidade de albuminaligada ao corante é proporcional ao teor de albu-mina na amostra. O métod o do BCG é o recomen-

dado por apresentar boa especif icidade e não so-frer interferências da bilirrubina, salicilatos, he-moglobina ou lipemia quando em níveis modera-dos. Este princípio é empregado para a químicaseca no DT Vitr os.

Ele t ro fo rese . O emprego da eletroforese das proteínas para a separação da albumina fornecetambém informações adici onais sobre as globuli-nas.

Ou tr os méto dos. A albumina também pode ser

avaliada pela determinação das globulinas baseada

no conteúdo de tr iptofano das globulinas. Váriosmétodos tais como: eletroimunoensaio, imuno-químico, nefelométrico, imunodifusão radial, ele-troimunodifusão, turbidimetria, radioimunoensaioe enzimaimunoensaio são também empregados pa ra a determ inação da albumina sér ica.




Valores de referência para a albumina sérica

Homens adultos 3,5 a 5,0 g/dLMulheres adultas 3,7 a 5,3 g/dLRecém-nasci dos 2,8 a 5,0 g/dLAcima de 60 anos 3,4 a 4,8 g/dL


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PROTEÍNAS PLASMÁTICAS ESPECÍFICAS

s proteínas nos líquidos biológico s são molé-culas anfóteras que podem ser separadas em

fraçõe s quando aplicadas sobre um suporte porosoe submetidas a um campo elétrico em processodenominado eletroforese. A migração ocorre deacordo com o grau de ionização, tamanho e formada molécula protéica, também como, das caracte-r ís t icas da solução tampão (pH, composição qua-litativa, força iônica) do meio onde se realiza o processo; da força do campo elétr ico; da porosi-dade, viscosidade e temperatura do suporte .

A separação das proteínas é real izada em soro para evitar interferências da banda do fibrinogê-nio.

Em pH 8,6, empregando os métodos eletrofo-rét icos correntes, as proteínas no soro sangüíneosão divididas nas seguintes frações principais: pr é -a lb um in a, al bu mi na , fra çõ es α1 , α2 , β1 , β2 e γ .A migração destas macromoléculas é realizada emsuportes como o acetato de celulose, gel de aga-rose, gel de poliacrilamida e gel de amido, emresposta a um campo elétrico.

As frações obtidas no soro por eletroforese temos seguintes valores de referência:

Proteínas Valores de referênci a (g/dL)

Pré-alb umina 0,020 a 0,040Albu mina 3,50 a 5,00Região α1 0,10 a 0,40Região α2 0,50 a 1,00Região β1 0,32 a 0,66Região β2 0,27 a 0,55Região γ 0,59 a 2,35

Cada fração protéica obtida por eletroforese éconstituída de proteínas individuais que podem serdeterminadas por vários métodos, como nefelo-metria, imunodifusão radial, imunoeletroforese,

etc.

PRÉ-ALBUMINA

Nesta fração, junto a pré-a lbumina também migraa prote ína l igadora de ret inol (RBP). Ambas sãosintetizadas no fígado e tem uma meia-vida menorque 12 h, consequentemente, estas aval iaçõesfornecem indicadores s imples e sensíveis de des -nutr ição ou disfunção hepática. Os níveis caemrapidamente nas reduções calóricas e protéicas nadieta.

A pré-albumina transporta a tiroxina (T4 ) e a

triiodotironina (T3 ). Os níveis séricos da pré-albu mina diminuem na in flamação, doenças mali-gnas, cirrose hepática e enferm idades renais per-dedoras de proteínas. Na doença de Hodgkin osníveis aumentam.

A proteína ligadora de retinol (RBP) transport aa vitamina A (retinol). A RBP sérica eleva emenfermidades renais crônicas, especialmente em pacientes c om p roteinúria t ubular. A redução e stáassociada com enfermidade hepática e má nutrição pr otéica. Como o z inco é necessá rio p ara a sínt esede RBP, os estados de deficiê ncia deste metal sãocaracterizados por baixos níveis de RBP e vita-mina A. A RBP é quantificada por nefelometria.

ALBUMINA

Variações na concentração de albumina sérica emvários estados foram descri tas na seção 3.2.

REGIÃO α1

ALFA1-ANTITRIPSINA (AAT)

As proteínas como a tripsina, quimiotripsina,elastase e t rombina são continuamente l iberadas pa ra o sangue em peque nas quantidades a partir de

A




várias fontes, incluindo o pâncreas, leucócitos e bact érias in testinais. A AAT é uma das várias prot eínas que ini bem a ativid ade d est as p rotea ses, partic ularmen te, a ela stase dos neutróf ilos, e po deatuar na limitação da atividade proteolítica nos

sítios de inflamação . O interesse na AAT é a ass o-ciação entre certas doenças do pulmão e f ígadocom a sua deficiência devida ao polimorfismogenético.

Foram identificados vários fenótipos da defici-ência de AAT. O fenótipo MM (alelo Pi M, inibidorda protease) está associado com a at ividade nor-mal da AAT. Indivíduos homozigóticos com ofenótipo ZZ produzem somente pequenas quanti-dades de AAT plasmático. Estas pessoas estão propensas as seguin tes desordens :

§ Enfisema pulmonar. Ao redor de 1% dos paci-entes com enfisema apresentam dificiências deAAT, s endo es ta perc entagem mais elevada em jovens. Quando associado com deficiência deAAT, o enfisema tende a se manifest ar em grupos c om i dade e ntre 2 0-40 ano s. O fum o pare ceser um importante fator que predispõe ao des-envolvime nto da doença nestes paciente s, pro-vavelmente pelo estímulo da atividade fagoci-tária com a liberação local de proteases. Partí-culas e bactér ias inaladas são continuamenteremovidas dos pulmões no processo de fago-

citose. Quando a AAT é deficiente, a enzimanão é inibida e ataca a elastina da parede alv e-olar. A perda de elasticidad e do tecido pulmo-nar provoca enfisema com redução da ventila-ção e aumento na vulnerabilidade para infec-ções respiratórias .

§ Desordens hepáticas. A icter ícia neonatal g e-ralmente se apresenta como um quadro coles-tátic o, s endo comum em indivíduos com o tipoZZ. Apesar da resolução da icter ícia , podeocorrer o desenvolvimento de cirrose. Ao redorde 20% das crianças com cirrose, a desordemhepática pode ser atr ibuída a deficiência deAAT. Em adultos a cirrose e o hepatoma estãoassociados com o fenótipo Pi z .

Valores de referência

Recém nascidos 145 a 270 g/dLAdul tos 78 a 200 g/dLAcima de 60 anos 115 a 200 g/dL

Valores aumentados. Doença pulmonar crô-nica, doenças do f ígado, diabetes mell i tus, doen-ças reumátic as, doenças gástricas, doenças renais, pancrea t ite, carcinoma, edema angioneurótico,cirrose, hepatoma, gravidez, terapia com estrogê-nios e esteróides.

Valores reduzidos. Deficiência congênita e perdas severas de proteínas .

ALFA1-GLICOPROTEÍNA ÁCIDA (AAG)

É composta por 45% de carboidratos, com hexose,hexosamina e ácido siálico em iguais proporções.Sua função primária é inativar a progesterona,mas também ligar e afetar a fármaco-cinética dealgumas drogas. Apesar do papel exato da AAGser desconhecido ela está aumentada na ar tr i tereumatóide, lupus eritematoso sistêmico, neopl asm a ma li gn o, qu eim ad ura s e in far to do mi o-cárdio. A redução ocorre na má n utrição, enfermi-dade hepática severa, síndrome nefrótica, anticon-cepcionais orais e gastroenteri tes perdedoras de proteínas. Os valores de referência para a AAG

são: 50-150 mg/dL.A determinação de AAG substitui com vanta-

gens o teste de mucoproteínas (seromucóides) ,descri to adiante.

ALFA1-FETOPROTEÍNA (AFP)

É uma glicoproteína sintetizada no fígado fetal,sistema digestório e saco vitelino humano. O nívelmáximo é atingido na 30 a semana de gestação eno câncer hepático primário. Em obstetrícia a

determinação de AFP é realizada no líquido am-niót ico ou soro materno para detectar defei to do

tubo neural (anencefalia, espinha bífida) do feto.A dosagem simultânea da AFP, β-HCG (hor-

mônio coriônico gonadotrófico fração beta) e es -triol livre é utilizada como avaliaçã o do risco fetalem mulheres no segundo trimestre de gravidez



A m i noác i dos e p r o t eí nas 75

(entre 14 e 20 semanas) na detectação de 70% dasíndrome de Down (Trissomia do cromossomo 21)e de 95% dos casos de defei tos do tubo neuralaberto. A avaliação do risco fetal não é um testediagnóstico, mas sim uma oportunidade de r astre-

amento, que informa o risco da paciente para asaneuploidias mais freqüentes e para defei tos defechamento do tubo neural .

A freqüência da síndrome de Down é de 1/800nascimentos. A doença não é hereditária, mas há 5a 10% de cas os com “história familiar”. O risco denascimento de uma criança com síndrome deDown cresce com o aumento da idade materna(com 45 anos o risco chega a 1/30).

A elevação da AFP não é específ ica de ma-lignidade. Es tá presente em 15 a 75% das hep ato- pat ias benignas com atividade regenerativa do

hepatócito como a cirrose, hepatite alcoólica,hepatite crônica ativa, em doenças inflamatóriasintestinais e colite ulcerativa.

A AFP é marcador tumoral para carcinoma he- patocecular e de cél ulas germi nativ as (nã o semi -nomas). Embora seja útil no diagnóstico, sua prin -cipal aplicação é na monitorização da eficácia dotratamento cirúrgico ou quimioterápico e no ras-treamento dessas neoplasias. Os níveis caem avalores normais ao redor de 4 a 6 semanas apóstratamento. Aumento nos teores após remissãoindicam a recorrência do tumor na maioria dos

casos .

Valores de referência para a AFP

Líquido amniótico (20 ª sema na) 5 a 25 mg/dLSoro materno (20 ª sema na) 20 a 100 µg/LRecém-nasci dos 5 mg/dL

ALFA1-LIPOPROTEÍNA

Transportadora de lipídios (v. adiante).

REGIÃO α2

HAPTOGLOBINA (HAP)

É uma glicoproteína sintetizada nos hepatócitos e,em pequenas quantidades, nas células do sis temaret ículo endotel ial dest inada ao transporte da he-moglobina livre no plasma para o sistema retículoendotelial onde é degradada . A hemoglobina não-ligada à haptoglob ina é filtrada pelos glomérul os e precip ita n os t úbulos c ausando e nfermidade r enalsev era. Isto normalmente não ocorre com o com- pl exo hapto glo bina-h emoglobina que é muitogrande para ser filtrado, prevenindo, assim, lesõesrenais e a perda de ferro. O complexo é degradado

no f ígado ou sis tema ret ículo endotel ial , o queexplica o teor reduzido de haptoglobi na após epi-sódios he molíticos. Determinações isoladas destafração é de pouca utilidade; determinações seria-das, entretanto, são empregadas para monitorarestados hemolí t icos.

Valores de referência: recém nascidos 5-48mg/dL; adul tos: 34-215 mg/dL.

Valores aumentados. Queimaduras, infecçõesagudas, terapia com corticóide, and rogêni os, do-enças do colágeno, neoplasias e s índromenefrót ica – onde grande quantida de de proteínasde baixa massa molecular são perdidas.

Valores reduzidos. Hemólise intravascular,doenças severas do f ígad o, estrogênio s, anemiamegaloblásti ca, hematomas, gravidez, mononucle-ose infecciosa, reações de transfusão e malária. Nestes d ois ú l t imos c asos, são frequentes as s o li-citações de haptoglobina acompanhada de lactatodesidrogenase e hemoglobina.

ALFA2-MACROGLOBULINA (AMG)

É inibidora das proteases de modo dife rente que odescrito para a AAT. Inibe a atividade da tripsina,quimiotripsina, trombina, elastase, calicreína e pl as min a. Est á d imi nu íd a e m paci en te s com art ri tereumatóide, mieloma múltiplo e submetidos a




terapia com estreptoquinase. Pode estar elevadadurante a gravidez, terapia com estrogênios, al-gumas doenças hepáticas, diabetes mell i tus esindrome nefrótica. A avaliação da AMG rara-mente tem valor clínico.

Valores de referência: Homens: 150 a 350mg/dL; mulheres: 175 a 420 mg/dL.

Valores aumentados. Síndrome nefrótica, gra-videz, hemólise, infância, diabetes mellitus, in-flamações agudas e crônicas, neoplasias, cirrose,deficiência de α1 -antitripsina e terapia com estro-gênio.

Valores reduzidos. Pancreat i te aguda grave eúlcera péptica.

CERULOPLASMINA (CER)

É sintetizada no fígado e transporta 90% do co breno plasma. Os 10% restantes são transportados pela a lbumina. S eis á tomos d e c obre e stão ligadosem cada molécula de ceruloplasmina. Está au-mentada em infecções, doenças malignas etrauma. Os aumentos são particularmente notáveisem enfermidades do sistema retículoendotelialcomo a doença de Hodgkin. O nível está tambémelevado nas i nfecções ou obstrução do trato biliar.

A a plicação mais importante da avaliação da ce-ruloplasmina é no diagnóst ico da doença deWilson (defeito autossômico recessivo raro comincidência 1:50.000 a 1:100.000). As anormalida-des neste distúrbio são: dimi nuição da CER comredução da incorporação do cobre na apoproteínae redução drástica da excreção biliar do cobre. Ocobre deposi ta nos r ins, no f ígado onde causacirrose e no cérebro onde lesa a ganglia basal .Esta enfermidade também é chamada de degene-

ração hepatolenticular. Os teores de CER sãoafetados pela idade, exercício, gravidez e admi-

nistr ação de es trogê nios. Na ausência de enfermi-dade hepática severa, níveis abaixo de 10 mg/dLsão su gest i vos de enfermidade de Wilson.

Valores de referênci a para a

ceruloplasmina (mg/dL)

1 a 2 meses 05 a 186 a 12 meses 33 a 4313 a 36 meses 26 a 554 a 5 anos 27 a 556 a 7 anos 24 a 54Acima de 7 anos 20 a 54Adul tos 18 a 45

Valores aumentados. Artrite, doença deHodgkin, estados neoplásicos e inflamatórios,gravidez, emprego de estrogênios, antiepilépticose contraceptivos orais .

Valores reduzidos. Má nutrição, má absorção,doença de Wilson, perda de proteínas, s índrome

nefrótica, e enfermidade hepática severa, particu -larmente a cirrose biliar primária.

REGIÃO β 1

TRANSFERRINA (TRF, SIDEROFILINA )

É a principal proteína plasmática transportadorade ferro. Os íons férr icos provenientes da degra-

dação do heme no f ígado e aqueles absor vidos a pa rti r d a d ieta , s ão t ra nspo rta dos p el a t ran sfer rin a para os locais de produção dos er i tróci tos na me-dula óssea. Sua concentração está relacionada coma capacidade total de ligação de ferro (TIBC). Aavaliação da TRF é útil no diagnóstico diferencia lda anemia ferropênica e no acompanhamento doseu tratamento. Na deficiência de ferro ou anemiahipocrômica, o teor de TRF está elevado em vir-tude do aumento da síntese, entretanto, a proteínaestá menos saturada com o ferro pois os níveis deferro plasmático estão baixos. Po r outro lado, se a

anemia é causada por impedime nto da incorpora-ção do ferro nos er i t róci tos, a concentração deTRF está normal ou baixa, mas saturada de ferro. Na sobrecarga de ferro, a TRF está normal en-quanto a saturação (normalmente 30-38%) excede55% e pode chegar até a 90%.




Valores de referência: recé m nas cido s 130 -275mg/dL; adultos: 220-400 mg/d/L e acima de 60anos 180-380 mg/dL.

Valores aumentados. Anemias por deficiência

de ferro, gravidez e durante a terapia com estro-gênio.

Valores reduzidos. Ocorrem, juntamente com baixosteores de albumina, pré-albumina e β-lipoproteína, eminflamações e doenças malignas. A causa da redução nasíntese ainda é desconhecida. Outras causas de diminui-ção da TRF são: enfermidade hepática (redução da sín-tese), má nutrição, síndrome nefrótico, neoplasias, he-mólise, enteropatias perdedoras de proteínas, a transfer-rinemia hereditária onde os níveis bastante reduzidos deTRF são acompanhados de sobrecarga de ferro e anemia

hipocrômica resistente à terapia pelo ferro.

HEMOPEXINA (HX, HPX)

Atua no transporte do heme livre após catabolismoda hemoglobina em seus componentes. O com- p lexo heme -h emopexina at inge o fígado onde a po rção hem e é co nv er ti da em bil ir ru bi n a. Estafração dificilmente é quantificada no laboratórioclínico.

BETA-L IPOPROTEÍNA

Transportadora de lipídios (v. adiante).

COMPLEMENTO FRAÇÃO C4

A fração C4 participa da via clássica de ativaçãodo complemento e atua na resposta imunológicahumoral. Sua deficiência tem caráter autossômicorecessivo e resulta em redução da resposta à in-feccões.

Valores de referência:

15 a 45 mg/dL.

REGIÃO β 2

FIBRINOGÊNIO

O fibrinogênio é uma glicoproteína sintetizada pelo f ígado. Atua como substrato para a ação daenzima trombina. É composta por três diferentes par es d e c adeias p olipe ptídicas l igadas p or p ontesdissulfeto, que sob a ação da trombina formamfibrinopeptídios A e B. A deficiência de fibrino-gênio pode resul tar da fal ta de produção da molé-cula normal (afibrinogenia ou hipofibrogenia) ouda produção de uma proteína estruturalmenteanormal (disfibrinogenia).

Valores de referência:

200 a 450 mg/dL.

Valores aumentados. Doenças inflamatóriasagudas e crônicas, s índrome nefrót ica, doençashepáticas/cirrose, gravidez, estrogênio terapia ecoagulação intravascular compensada.

Valores reduzidos. Coagulação intravascularaguda ou descompensada, doença hepática avan-çada, terapia com L-asparaginase, terapia comagentes fibrinolíticos (estreptoquinase, uroquinasee ativadores de plasminogênio tis sular), disfibri-nogenemia congênita – onde os indivíduo s afeta-dos podem ser assintomáticos ou apresentar epi-sódios esporádicos de sangramen to.

COMPLEMENTO FRAÇÃO C3

A fração C3 é um dos nove componentes principais do complemento total ; a tua na respostaimunológica humoral.

Valores de referência: 80 a 170 mg/dL.

BETA2-MICROGLOBULINA (BMG)

É uma proteína de baixa massa molecular (11.800)facilmente filtrada pelo glomérulo e quase total-mente reabsorvida pelos túbulos renais . Níveiselevados no plasma ocorrem na insuficiência re-






Figura 8.1. Representação de uma molécula deimunoglobulina. A molécula consiste de duas cadeias

pesadas e duas cadeias leves ligadas por ligações

dissulfeto (-S-S-). Tanto a cadeia pesada, como a

cadeia leve, apresenta uma região variável e uma

região constante.

IgM. É um pentâmero produzido como primeiraresposta imune ao estímulo antigênico. É a pri-meira imunoglobulina produzida pelo feto duranteo desenvolvimento. Ela está confinada ao sangueem razão de sua elevada massa molecular que

impede a passagem para o espaço extravascular. AIgM não atravessa a barreira placentária, níveiselevados em recém-nascidos durante a primeirasemana de vida sugerem infecção pré-natal (rubé-ola, citomegalovírus, toxoplasmose etc.). O au-mento policlonal é encontrado na cirrose, esclero-derma, endocardite bacteriana, tripanosomíase,malária, mononucleose i nfecciosa, actinomicose eleucemia monocítica. Também é empregada naavaliação da imunidade humoral, diagnóstico emonitoramento da terapia da macroglobulinemiade Waldenström (aumento monoclonal da classeIgM). No adulto compreende 5-10% das imuno-globulinas circulantes totais .

IgD. Constitui menos que 1% das imunoglobuli-nas totais. Sua estrutura é similar a IgG. Muitasvezes estão presentes associadas ao monômero

IgM, na superfície dos linfócitos B. Sua função édesconhecida.

IgE. Encontrada no plasma somente em pequenasquantidades. Inclu em as reaginas que se ligam às

células. Em presença de antígeno (alérgeno), ecomo um dos resul tados da reação antígeno-anti-corpo, ocorre a liberação de histamina e outrasaminas e polipeptídios da células, produzindo umareação de hipersensibilidade local.

Valores d e referência (por nefelometria)

Id ade IgG IgA Ig M IgD IgE

Soro mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL UI/mL

Ne o na t os 700-1480 0-2 ,2 5 -30 (DIR) (RIE)

16 -60 anos 650-1500 76-390 40-345 0-8 0-3 80

>60 an os 600-1560 90-410 30-360 - -

LCR 0 -5 ,5 0 -0 ,6 0 -1 ,3 - -

Sal iva - ~11 - - -

DEFICIÊNCIA DAS IMUNOGLOBULINAS

A defesa imunológica depende de quatro sistemasinterativos:

§ Anticorpos humorais (imunoglobulinas) dasérie de linfócitos B.

§ Imunidade celular-mediada dos linfó citos T.

§ O sistema fagocitário.

§ Sistema do complemento.

Os dois últimos sistemas são não específicos enão tem memória imunológica para o antígeno. O pr im ei ro e o qua rto são proteínas pla s máticas.

As principais causas de deficiência das imuno-globulinas são:

Causas secundárias. (Comuns):

§ Defei to n a s íntese (a IgM cai primeiro, a seguira IgA e, finalmente, a IgG)




− Neo pla sia li nf óid e (le uce mi a li nf ocí ti cacrônica, doença de Hodgkin e mielomamúltiplo).

− Reação tóxica, insuficiência renal (perde-

dora de proteínas) e diabetes mellitus.

− Drogas: fenitoína, penicilina e imunossu- pressores .

− Ne on at al : p re ma tu ri da de e a tr aso pa ss ag ei roda s ín tese .

§ Perda anormal de prote ínas

− Síndrome nefrótica, queimaduras, lesõesexudativas e enteropatias perdedoras de

prote ínas .

Causas primárias ou inerentes.

(Raros).

§ Insuficiência na produção de anticorpos.

− Generalizada (infecções piogênicas seve-ras).

− Deficiência seletiva das seguintes imuno-globulinas.

− IgA: a mais comum (1:700), sem sinto-

mas, mas as pessoas afetadas tendem asofrer doenças alérgicas ou autoimuno-nes .

− IgG e IgA (IgM aumentada): infecções piogênicas recorrentes.

− IgA e IgM: comum na giardíase.

− IgG: infecções piogênicas recorrentes.

− IgM: susceptibilidade à enfermidade

auto -imune e a septicemia após esple-noctomia.

§ Insuficiência combinada de anticorpo e imuni-

dade célula-mediada.

HIPERGAMAGLOBULINEMIA

POLICLONAL

A hipergamaglobulinemia policlonal é caracteri-

zada por aumentos difusos das gamaglobuline-mias. É provocada pelo estímulo imun e de muitosclones celulares produzindo vári as imunoglobuli-nas. Representa a resposta das células β ao es t í -mulo antigênico e indica a presença de infecçãocrônica ou processo auto-imune. As principaiscausas são :

Infecções crônicas. Brucelose, tuberculose, pa ras itos es (ma lár ia), lepra , bron qui e ctasia. Nes -tes casos, as est imativas das imunoglobulinasespecíficas raramente fornecem mais in formaçõesque a eletroforese protéica. No entanto, as suasdeterminações são de grande valor em alguns dia-gnósticos diferenciais.

Doença hepática. Cirrose biliar primária, cir-rose portal e hepatite crônica ativa.

Infecções intrauterinas. A produção de IgMno feto aumenta e , ao nascer , o teor de IgM nosangue do cord ão está elevado.

Doença inflamatória intestinal. Doença deCrohn e colite ulcerativa.

Desordens auto-imunes. Artrite reumatóide elúpus eritematoso sistêmico.

Granulomas. Sarcoidose.

Em algun s casos, as class es imunoglobulínicasfornecem a indicação da etiologia:

§ Predomínio de IgG: hepatite crônica ativa elúpus eritematoso sistêmico.

§ Predomínio de IgA: cirrose criptogência, d o-ença de Crohn, tuberculose e sarcoidose.

§ Predomínio de IgM: cirrose biliar primária edoenças parasi tár ias .




§ Aumentos equivalentes das IgA, IgG e IgM: infecções crônicas prolongadas.

HIPERGAMAGLOBULINEMIA

MONOCLONAL (PARAPROTEINEMIA)

As bandas de imunoglobulinas monoclonais vis í-veis na eletroforese do soro sangüíneo, como p i-cos estrei tos e pontiagudos, são denominadas pa-

raproteínas ou componentes monoclonais. Podemser polímeros, monômeros ou fragmentos de mo-léculas de imunoglobulinas, como cadeias leves(proteínas de Bence Jo nes) ou, raramente, cadeias pesadas o u meias moléculas; tanto os m onômeroscomo os fragmentos podem ser polimerizados. Adetecção de uma paraproteína no sangue ou urinanecessita outras investigações para determinar sea mesma é benigna ou maligna. Paraproteínemiasmalignas ocorrem n o mieloma múltiplo (e plasma-citoma), macroglobulinemia e outros tumoreslinfóides. A prevalência de paraproteínemia au-menta com a idade e está ao redor de 3% da po- pulaç ão geriá trica.

Mieloma múltiplo. Cerca de 60% das parapro-te ínas são devidas ao mieloma múlt iplo (doençamaligna de plasmócitos basicamente na medulaóssea) que está associado com várias classes de

imunoglobulinas, principalmente, a IgG. A maio-ria dos mielomas produzem moléculas de Ig completas – gera lme nte IgA ou IgG – sendo a quant i-dade produzida muitas vezes proporcional a massado tumor. Quantidades excessivas de fragmentosde Ig (cadeias leves ou partes de cadeias pesadas)são também produzid as em 85% dos casos, apro-ximadamente. Dímeros de cadeias leves (44kDa)estão, muitas vezes, presentes na urina sendo d e-nominados proteínas de Bence Jones . No mielomamúltiplo são encontrados:

§ Sinais clínicos: dor óssea, fatiga, anemia leve,infecção, insuficiência renal, hiperviscosidadee u ma velocidade de hemosse dimentação ele-vada.

§ Diagnóstico: banda de paraproteínas na eletro-forese no soro e urina; lesões l í t icas difusas

no raio X ósseo; biópsia da medula óss ea com presença de células plasmáticas anormais.

§ Acompanhamento: hipercalcemia (envolvi-mento ósseo); creatinina e uréia elevadas

(disfunção tubular e glomerular); β2 -micro- g lobul ina (níveis elevados indicam um mau prognóst ico – depende da renovação das cé-lulas tumorais e da função renal); hemoglo-

bina reduz ida (depressão da medula); redução

das imunoglobulinas “normais” – não-par a - pro teína – o que predispõe à i nfecção.

Macroglobulinemia de Waldenström. É umadoença clonal de linfócitos plasmocitóides secre-tores de IgM. Geralmente apresenta um curso mais pr olo nga do que o mie lom a mú lti plo . Há uma pro-

liferação de células que lembram os linfócitos emlugar de células plasmáticas. Elas produzem molé-culas completas de IgM e, muitas vezes, excessode cadeias leves. A elevação do teor de IgM pro-move o aumento da viscosidade plasmática comtend ência à trombose. Epistaxe, hemorragias reti-nianas, confusão mental e insuficiência cardíacacon ge stiva são manifestações típicas da síndromede hiperviscosidade. O diagnóst ico e o acompa-nhamento da macroglobulinemia são realizados pelos s eguin tes tes te s :

§

Eletroferese das proteínas no soro e urina.Devem ser usadas amostras recém-colhidas para evitar erros resul tantes da deter ioração.Uma urina ao acaso é adequada para a de-monstração da proteinúria de Bence-Jones.

§ Dete rmin ação qu anti tati va d as p ara prot eína s

e outras imunoglobulinas no soro. A análisedestes resultados permite a diferenciação entrea hipergamaglobulinemia benigna e maligna.

§ Imunoeletroforese o u imunofixação de proteí-

nas séricas e urinárias, para de te rminar o t ipode paraproteína.

§ β2 -Microglobulina sérica. Para monitorar o progresso da doença ; n íve is e levados destas proteínas indicam um mau prognóst ico.




§ Uréia e creatinina séricas, pa ra av ali ar a fu n-ção renal.

§ Cálcio, fosfatase alcalina e ácido úrico no

soro, medidos como índices da extensão do

envolvimento ósseo e renovação celular , res - pect ivamente.

Doença da cadeia pesada (doença de

Franklin). Compreende um grupo de condiçõesraras nas quais os fragmentos de cadeia pesadacorrespondentem a porção Fc das imunoglobulinasque são sintet izadas e excretadas na urina. A pro-dução anormal de cadeias pesadas α e γ é a de sor-dem mais comum.

Paraproteinemia benigna. Pode ser t ransi tória

ou persistente. As paraproteínas ocorrem transit ó-r iamente durante infecções agudas em doençaauto-imune devido a estimulação de antígeno.Paraproteinemia benigna estável ou persis tente pode ocorrer em tumores benignos das células B.São encontradas no diabetes melli tus, infecçõescrônicas, cirrose e desordens do tecido conjuntivo.São caracter ís t icas desta condição:

§ Concentração de paraproteínas abaixo de 2,0g/dL (<1,0 g/dL se a paraproteína for IgA).

§

Teores normais de albumina sérica e outrasimunoglobulinas.

§ Período maior que cinco anos sem elevaçãonas concentrações das paraproteínas.

§ Mais comum em idades avançadas , isto é, a prev alên cia é 2% entre 60-80 anos, 10% entr e80-90 anos e 20% para >90 anos .

RESPOSTA DE FASE AGUDA

É uma al teração não específ ica da síntese e nosníveis plasmáticos de várias proteínas derivadasdo f ígado após danos teciduais ( t rauma, infar to,malignidade) e infecções. É uma resposta à infla-mação que promove o aumento nas concentraçõesde algumas proteínas sangüíneas ou tecidua is .

A resposta de fase aguda é mediada pela l ibe-ração de ci toquinas pelos macrófagos at ivados.Em infecções bacterianas isto é induzido pelasendoxinas das bactérias. Vários efeitos sistêmicosacompanham a inflamação como febre, leucoci-

tose, al terações endócrinas, modif icações noequilíbrio líquido e eletrolítico e proteólise mus-cular.

Proteínas de fase aguda. Este termo é usado para denotar todas as p roteínas q ue al teram a s uaconcentração em 25% ou mais no períod o de umasemana após dano tecidual . Entre elas estão: pro-teína C reativa, α1 -antiquimiotripsina, haptoglo- b ina, fatores do complemento e fibr inogênio. Al-gumas destas proteín as são descritas acima. Duasoutras medidas são empregadas para aval iar oestado de fase agud a:

§ Velocidade de sedimentação globular. Modi-ficações na VSG abrangem alterações em vá-rias proteínas (fibrinogênio, α2 -macroglobulinas, imunoglobulinas e albumina)também, como o número e as característicasdas membranas dos eritrócitos.

§ Medidas d as c i toquinas. Com o estabeleci-mento do papel das citoquinas, interleucina 1,interleucina 6 e o fator de necrose tumoral, pelo estímulo da resposta de fase aguda, foisugerido as suas aval iações em condições in -

flamatórias . Ainda persistem vários problemastécnicos na determinação rot ineira destescomponentes.


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DESORDENS NO METABOLISMO DOS AMINOÁCIDOS

s erros inatos do metabolismo envolvemdefeitos enzimáticos que interrompem vias

fisiológicas. Estes impedimentos podem promo-ver:

§ Excesso de precursores tóxicos.

§ Excesso de metabólitos tóxicos.

§ Deficiência de metabólitos essenciais.

Em condições normais, o rim reabsorve maisde 95% dos aminoácidos filtrados, mas algumamodificação do transportador ou saturação dos

mecanismos de reabsorção por elevados níveis plasmáticos podem provo car aminoacidú rias.Muitos distúrbios do metabolis mo dos aminoáci-dos são benignos, en quanto outros estão as socia-dos ao retardo mental, retardo do crescimento,convulsões, nefropat ia, cirrose hepática e disfun-ção de outros órgãos. As aminoacidúrias são dedois ti pos princ ipais – excesso de fluxo e renal.

Excesso de fluxo. São as que acompanham osteores plasmáticos elevados de aminoácidosquando os túbulos renais são incapazes de reab-sorver as concentrações elevadas dos aminoácidos

no filtrado glomerular – ou seja, a capacida de dereabsorção máxima tubular renal é excedida.

Renais. São condições associadas à excreçãourinária aumentada de um ou mais aminoácidos,enquanto a concentração dos aminoácidos plas-mático dos mesmos são normais. Estas condiçõestem em comum um defeito no mecanismo detransporte tubular renal de um ou mais aminoáci-dos .

HIPERFENILALANINEMIAS

As hiperfenilalanine mias são um grupo de desor-dens resultantes do impedimento da conversão defenilalanina à tirosina. Esta via é catalisada pelaenzima feni lalanina hidroxilase, encontrada emquantidades apreciáveis somente no fígado e rim.

A feni lcetonúria (PKU) é um erro inato dometabolismo causado pela ausência (PKU clás-sica, tipo I) ou deficiência parcial (tipo II) daenzima fenilalanina hidroxilase, que converte afenilalanina em tirosina. Na falta desta enzima, afenilalanina acumula no sangue, sendo metaboli-zada por outra via produzindo catabólitos alterna-tivos, tais como, ácido fenilpirúvico, ácido feni-lláctico, ácido fenilacético e o seu conjugado coma glutamina, a fenacetilglutamina. Estes metabó-litos são rapidamente excre tados na urina, resul-tando em fenilcetonúria. Este distúrbio ocorre comuma freqüência de 1 para 10.000 nascimentos,apresentando sinais cl ínicos nas primeiras sema-

nas de vida; cr ianças não-tratadas podem desen-volver retardo mental e redução na expectativa devida.

Crianças afetadas apresentam-se normais aonascimento e os primeiros sintomas são geral-mente inespecíficos – desenvolvimento retardado,dificuldades na alimentação e vômitos, as vezessuficientemente severo para sugerir estenose piló-rica. Os pacientes também tendem a demonstraruma hipopigmentação. Isto ocorre porqu e a feni-lalanina é um inibidor competitivo da tirosinase, aenzima que inicia a via de produção da melanina.

Níveis aumentados de fenilalanina também redu-zem os teores de noradrenalina, mielina e seroto-nina. Esta condição pode contribuir para os sinto-mas neurológicos.

A pesquisa desta enfermidade é, geralmente,realizada na segunda semana de vida do paciente,quando os níveis de feni lalanina estão aumenta-dos, mas ainda não iniciou o processo de retardomental. O aumento do ácido fenilacético encon-trado no suor e urina causa um odor murídio (se-melhante ao do rato ).

Outra forma de hiperfenilalaninemia é conhe-

cida como hiperfenilalan inemia neonatal transi-ente. Esta desordem é causada pelo retardo namaturação hepática do sistema enzimático da fe-nilalanina hidroxilase. Esta condição não é umdefeito inerente; os níveis de fenilalanina podematingir 12 mg/dL inicialmente mas, progressiva-

O




mente, vão decl inando até alcançar os valoresnormais.

TIROSINEMIA E DESORDENS

RELACIONADAS

A tirosinemia tem várias formas, todas acompa-nhadas por tirosinúria e acidúria fenólica. A tiro-sina é essencial para a s íntese protéica e servecomo precursora da tiroxina, melanina e cateco-laminas. A tirosina é proveniente da dieta protéicacomo também da hidroxilação da fenilalanina.

TIROSINEMIA I (TIROSINOSE)

A tirosinemia I (tirosinose, tirosinemia hepatorre-nal) é uma desordem rara (1 para 100.000 nasci-mentos) caracterizada pela excreção do ácido p -hidroxifenilpirúvico, quando o paciente está sobdieta normal e excreção de metabólitos da tirosinae pequenas quantidades de ácido p -hidróxifenilacético, quando a dieta inclui ex-cesso de t i rosina. Acredita-se ser causada pelaatividade reduzida da enzima ácido fumarilaceto-

acetato hidroxilase como também da ácido p -hi -

droxifenilpirúvico oxidase (PHPPA oxidase) . A perda d a a tividade e nzimática p rovoca n íveis e le -

vados de tirosina no sangue e urina e da metioninano sangue . Aumentos nos n íve is sé r icos deα-fetoproteín a estão tam bém assoc iados com estadesordem. O dano hepático resulta em insuficiên -cia aguda e, em alguns casos mais graves, emcirrose. A lesão re nal leva à síndrome de Fanconi.

TIROSINEMIA II

É uma deficiência da enzima hepática t irosina

aminotransferase que catalisa o primeiro estágiodo catabolismo da tiro sina. As carecterist icas clí-

nicas são: lesões oculares (erosão da córnea) ,lesões da pele, das palmas das mãos e solas dos pés. E stas l esões oculares e na pele são p rovavel-mente secundária s a formação intracelular decristais de tirosina, que induz à inflamação. Ob-serva-se, ocasionalmente, retardo mental.

Elevados níveis de t i rosina são encontrados nosangue e urina, também como valores aumentadosde ácidos fenólicos e tiramina na urina. Diferenteda ti rosinemia I, a metionina plasmática não estáelevada. No sedimento urinário são encontr ados

cristais em forma de agulha.

TIROSINEMIA NEONATAL TRANSIENTE

Neste distúrbio os teores de t i rosinemia estãoelevados em crianças prematuras e nascituras de atermo mas com baixo peso; apresentam imaturi-dade hepática e limitada capacidade de sintetizaras enzimas apropriadas. Com o fígado maduro, atirosina acumulada volta ao normal em 48 sema-nas.

CISTINÚRIA

Esta desordem não é do metabolismo dos aminoá-cidos, mas de defei to no transporte de cist ina pelas c élulas d os t úbulos r enais e intestino, s endotransmitida como uma característica autossômicarecessiva. Nesta desordem também são excretadosoutros aminoácidos como a lisina, arginina e o r-nitina, mas o único que cristaliza é a cistina. Aincidência deste destúrbio está entre 1 para 10.000(homozigóticos) e 1 para 20.000 (heterozigóticos)nascimentos.

A única manifestação cl ínica da doença – aformação de cálculo urinário – inicia quando asconcentrações urinárias de cistina excedem 30mg/dL, o que ocorre durante a infância com inci-dência máxima na terceira década de vida. Fre-qüen temente são formados cálculos múltiplos quetendem a recorrência depois de re movidos.

Os cálc ulos d e cist ina sã o branc o-amarelados emuitas vezes são moles mas podem também serdensamente granulares . A detectação de cristais decistina (hexagonais) no sedimento urinário pode

ser indicativo de formação de cál culo de cistina.




CISTINOSE

É uma doença de causa desconhecida caracter i-zada por defeito no processo de transporte atravésdas membranas l isossomais com deposição decristais de cistina. Manifestações sistêmicas sériasres ulta m dest a depo sição. Os cristais se acumulamno f ígado, r ins, baço, medula óssea, nódulos l in-fáticos e córnea do olho. A cistinose ocorre emcerca de 1 para 40.000 nascimentos.

O tipo nefropático da cistinose surge durante ainfância. Estas crianças demonstram deficiênciano crescimento, raquitismo, acidose e aumento daexcreção renal de potássio, gl icose, fosfato e ami-noácidos. Esta aminoacidúria renal é, muitas ve-zes, designada como aminoacidúria generalizadaem razão da perda paralela de outros aminoáci dos

na urina. Quando existir defeit o nos túbulos pro-ximais renais com glicosúria, aminoacidúria, fos-fatúria, proteinúria e, as vezes, acidose, a cisti-nose é conhecida como s índrome de Fanconi. Naforma grave há fotofobia e pode resultar em mortecomo resul tado da insuficiência renal.

Outra forma de cistinose – de início tardio,intermediária ou adolescente – não manif esta sin-tomas até a idade de 18 meses a 17 anos. A lesão émenos severa e os pacientes não apresent am sín-drome de Fanco ni. O progres so do dano glomeru-lar é mais lento que os casos típicos nefropáticos.

Existe também uma forma benigna ou adulta decistinose, onde se encontram cristais de cistina nacórnea, leucócitos e medula óssea. Estas pessoasnão apresentam disfunção renal ou retinopatia.

SÍNDROME DE HARTNUP

Nesta condição há aumento na excreção urináriade alanina, treonina, glutamina, serina, aspara-gina, valina, leucina, isoleucina, fenilalanina,tirosina, triptofano, histidina e citrulina, resul-

tando em aminoacidúria renal. A incidência é de 1 para 18.000 nasci mento s.

Muitos pacientes com síndrome de Hartnupapresentam deficiência de nicotinamida, pois otriptofano é convertido em ácido nicotínico e n i-cotinamida em humanos. O triptofano é pobre-mente absorvido nestes pacientes e , devido a má

absorção, a deficiência de nicotinamida torna-semanifesta pelo exantema da pelagra que apareceno primeira década de vida. Existem manifesta-ções neurológicas, dor de cabeça, dificuldades emconcen trar-se, fraqueza dos membros e ataxia.

A cistinúria e síndrome de Hartnup produzemaminoacidúria por defeitos no transporte tubularrenal e , portanto, são as vezes designadas comoaminoacidúrias secundárias. Estas aminoacidúriastambém podem ser devidas a doenças dos r ins(cist inose) onde há disfunção tubular renal gene-ralizada, doença hepática ou desnutrição. Se, poroutro lado, as aminoacidúrias são resul tantes dedefeitos enzimáticos das vias onde os aminoácidossão metabolizados, elas são designadas como ami-

noacidúrias primárias.

ALCAPTONÚRIA (ACIDÚRIA

HOMOGENTÍSICA)

É caracterizada pela excreção urinária do ácidohomogentísico (ácido diidroxifenilacético) pordeficiência da enzima homogentisato dioxidase, que catali sa a transformaçã o do ácido homogentí-sico em ácido maleil acetoacético. É uma desor-dem rara com incid ência de 1 para 25 0.000 nasci-mentos.

Em crianças encontram-se o escureciment o da

urina após expos ição ao ar ou à luz do sol ou pelaadição de álcali. Ela persiste durante a vida ge-ralmente sem consequências graves e pode não serdiagnosticada até a idade madura. O acúm ulo de polímeros de ácido homogentís ico nas célulascausam pigmentação escura nas cart i lagens e notecido conjuntivo além de alterações artríticas.

DOENÇA URINÁRIA EM XAROPE DE

BORDO

É assim chamada devido ao odor característicocomunicado à urina dessas pessoas pelos α-cetoá-cidos. Está associada com anormalidades no me -tabolismo de aminoácidos de cadeias ramificadascomo a leucina, isoleucina e valina nos líquidos biológicos. É uma desordem hereditária autos s ô -




mica recessiva que envolve defeito da enzimal ipoato-oxidorredutase dos α-ce toácidos de ca-

deia ramif icada que catalisa a descaboxilaçãooxidativa de cada um dos três α-cetoácidos, libe -rando o grupo carboxila como CO2 produzindo o

derivado acil-CoA. A incidência desta desordem éde 1 para 200.000 nascimentos.

A doença é t ratada por dieta . Quando não d e-tectada ou não tratada rapidamente, a desordemresulta em lesão cerebral severa e morte, queocorre em geral no primeiro ano de vida. Os sin-tomas incluem vômitos, convulsões, letargia, aci-dose, falta de apetite e hipoglicemia.

HOMOCISTINÚRIA

As homocist inúrias são desordens cara cter izadas pela aumento na concentração da homocisteínanos tecidos do corpo. A incidência é de 1 para200.000 nascimentos.

A homocist inúria clássica é a deficiência ouausência da enzima hepática de cis ta t ionina β-

s intase , que catalisa a formaçã o de cistationina a part ir da homocistina e ser ina no metabolismo dametionina. O bloqueio causa o acúmulo sangüíneoe urinário de metionina, homocisteína e homocis-tina. Além da metionina, a urina pode conter ní-veis aumentados de outros aminoácidos contendo

enxofre.Os sintomas não se manifestam logo após o

nascimento, mas se desenvolvem com a idade.Uma das manifestações mais comuns é o ectopiado cristalino. Ocorrem também anormalidadesesquelét icas como a osteoporose intensa. O re-tardo mental não é um achado consistente. Ascomplicaçõe s que podem lev ar a morte são c ardi-ovascu lares. Estes pacientes tem al terações nas plaquetas e tendência para eventos a t romboem- bólicos.

ALBINISMO

O albinismo é o resultado da ausência ou defic i-ênci a da en zima t irosinase que converte a tirosinaem melanina. Foram identificados dois tipos dealbinismo (defeitos genéticos autossômicos reces-sivos) dependendo da quantidade de melanina pr oduz ida. O albini smo do tipo I oco rre co m afreqüência de 1 para 10.000 nascimentos. Ne-nhu ma melanina é produzida nestes pacientes e osolhos, cabelos e pele são afetados. A visão f ica bastante comprometida.

No tipo II uma pequena quantidade de mela -nina é produzida e a visão não é tão afetadaquanto no t ipo I . O t ipo I e o t ipo II são defei tosgenéticos recessivos diferentes. A freqüência deocorrência do tipo II é de 1 para 60.000 nasci-

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88 B ioqu ím i ca C l ín ica : P r inc íp ios e In terp re tações

MUCOPROTEÍNAS (SEROMUCOIDES)

s proteínas plasmáticas, à exceção dasimunoglobulinas e hormônios protéicos, sãosintetizadas no fígado, e chegam à corrente san-güínea, circulando entre o sangue e os espaçosextracelulares. Este movimento ocorre não apenas pela d ifusão p assiva p or m eio d as i nterfaces e ntrecélulas endoteliais, mas também por causa dosmecanismos at ivos de transporte . Em face dessemovimento, a maioria dos fluidos extravascular esnormalmente contêm pequenas quantidades de proteínas p lasmáticas q ue s e l igam a carboidratos.

Compostos formados por prote ínas e carboi-dratos são classif icados em dois grupos: gl icoprote ínas e mucoproteínas. Estão presentes nosseguintes compostos: hexoses (galactose ou ma-nose); hexosaminas (glicosamina ou galactosa-mina); metilpentose (fucose) e ácido siálico(Ácido N-acetilneuramínico). A fração protéica écomposta de transferrina, ceruloplasmina e hapto-globina.

As glicoproteínas são aquelas proteínas unidasa carboidratos com menos de 4% de hexosamina(e até 15% de carboidratos).

As mucopr oteínas, po r sua vez, contêm maisque 4% de hexosamina (e 10 a 75% de carboidra-

tos) .Em quantidades variáveis; as mucoproteínas

estão presentes em todas as frações globulínicas,sendo de interesse cl ínico a α1 -glicoproteínaácida. As mucoproteínas do soro normal migram, prin cipalme nte, junto àα1 -globulina, enquanto asde um soro patológico correm com a fração α2 -globulina.

SIGNIFICAÇÃO CLÍNICA DAS

MUCOPROTEÍNAS

Apesar do papel exato das mucoproteín as ser des-conhecido, elas estão associadas com a inf lama-ção; níveis elevados são encontrados após episó-dios de inflamação aguda.

Valores aumentados (em geral 8 a 12 mg/dLem tirosina) são encontrados na febre reumática,

onde além de orientarem o diagnóstico, permitema avaliação da atividade inflamatória pois perma-necem al teradas enquanto persis t i r o surto.

Na fase aguda da artri te reumatóide infanto- juvenil , as mucoproteínas apresentam os teoresmais elevados, enquanto no adulto aumentam s o-mente em 40% dos casos sem apr esentar correla-ção com a dur ação, grau de atividade e tratamentoda doença.

As mucoproteínas estão também elevadas nolupus eritematoso disseminado, dermatomiosite,neoplasmas malignos (especialmente aqueles commetástases e grande massa tumoral), infarto domiocárdio, esclerodermia, reumatismos metabóli-

cos ou infeccioso s.Redução das mucoproteínas ocorre na desnutri-

ção, enfermidade hepática severa e gastroentero- pat ias perdedoras de pro teínas .

Atualmente, o teste de mucoproteínas estásendo subst i tuído com vantagens pela determin a-ção da α1 -gl icoproteína ácida (AAG). Esta av ali-ação apresenta melhor especificidade, sensibili-dade e adequação ao laboratório por ser menostrabalhosa.

DETERMINAÇÃO DAS MUCOPROTEÍNAS Paciente. Não é necessário jejum para a coletade sangue.

Amostra. Soro ou plasma h eparin izado . Separara amostra logo que possível. Armazenado em re-frigerador, o soro mantém-se inalterado por umasemana.

Métodos. Em anos recentes, a utilidade clínicada aval iação das mucoproteínas foi suplantada

pela determinação da α1 -glicoproteína ácida. Con-sequentem ente, existe pouco incenti vo em desen-volver e aperfeiçoar este ensaio. Como em nossomeio este teste ainda é utilizado, faz-se a seguiralgumas considerações quanto a sua determinaçã o.

Vários métodos foram descritos para a deter-minação das proteínas p resentes nas mucoproteí-

A




nas, tais como, químicos, eletroforéticos ou porimunodifusão. O mais popular utiliza métodosquímicos.

Métod o qu ími co . É o método mais usado. Ba -

seia-se na propriedade das mucoproteínas seremso lúveis em ácido perclórico diluído, mas precipitar co m ácido fosfotúngstico . Este último é la -vado e a quantidade de mucoproteínas é determi-nada colorimetricamente através do reagente deFolin-Ciocalteau. Estes métodos pecam pela faltade exatidão.

Valores de referência para as mucoproteínas

Adu lto s 2 a 4,5 mg/dL (em tirosina)


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ENZIMAS

s enzimas são proteínas com propriedadescatal isadoras sobre as reações que ocorrem

nos sistemas biológicos. Elas tem um elevado graude especificidade sobre seus substratos acelerandoreações específ icas sem serem al teradas ou con-sumidas durante o processo. O estudo das enzimastem imensa importância clínica. Em algumas do-enças as at ividades de certas enzimas são medi-das, principalmente, no plasma sangüíneo, eritró-ci tos ou tecidos. Todas as enzimas presentes nocorpo humano s ão sintetizadas intracelularmente.Três casos se destacam:

Enzimas plasma-específicas. Enzimas ativasno plasma utilizadas no mecanismo de coagulaçãosangüínea e fibrinólise. Ex.: pró-coagulantes:trombina, fator XII, fator X e outros.

Enzimas secretadas. São secretadas geral-mente na forma inativa e após ativação atuam emlocais extracelulares. Os exemplos mais óbvios

são as proteas es ou hidrolase s produzidas no sis-tema digestório. Ex.: lipase, α-amilase, tripsino-gênio, fosfatase ácida prostát ica e ant ígeno pros-tát ico específ ico. Muitas são encontradas no san-gue.

Enzimas celulares. Nor ma lm en te ap re se nt am baixos teores séricos, mas os níveis aumentamquando são l iberadas a part i r de tecidos lesados por al gu ma doe nç a. Is to per mi te in fe ri r a lo ca li za -ção e a natureza das variações patológicas emalguns órgãos, tais como: fígado, pâncreas e mio-

cárdio. A elevação da atividade sérica depende doconteúdo de enzima do tecido envolvido, da ex-tensão e do t ipo de necrose. São exemplos de e n-zimas celulares as transaminases, lactato desidro-genases e tc .

As meias-vidas das enzimas teciduais apósliberação no plasma apresentam grande variabili-dade – nos casos de enzimas medidas com propó-si tos diagnóst icos e prognóst icos, podem variardesde algumas horas até semanas. Em condiçõesnormais as atividades enzimáticas permanecemconstantes, refletindo o equilíbrio entre estes pro-cessos. Modif icações nos níveis de at ividade en-zimática ocorrem em situações onde este balançoé alterado.

As elevações na atividad e enzimática são devi-das:

Aumento na l iberação de enzimas para oplasma é conseqüênci a de:

§ Lesão c elu lar e xtensa, as lesões celulares sãogeralmente causadas por isquemia ou toxinascelulares, por exemplo: na elevação da ativi-dade da isoenzima CK-MB após infar to do

miocárdio.

§ Proliferação celular e a umento n a r enovação

celular, por exemplo: aumentos na fosfatasealcalina pela elevação da atividade osteoblás-t ica durante o crescimento ou restauração ó s-sea após fratur as.

§ Aumento na síntese enzimática , por exemplo:marcada elevação na atividade da γ -glutamiltransferase após a ingestão de álcool .

§Obstrução de ductos – afeta as enzimas nor-malmente encontradas nas secreções exócri-nas, por exemplo: a amilase e a lipase no suco pancreático. Estas enzimas podem regurgitar para a corrente c irculatória s e o ducto p ancre -ático-biliar estiver bloquead o.

A




Redução da remoção de enzimas doplasma devido à insuficiência renal. Afetaas enzimas excretadas na urina, por exemplo: aamilase pode estar elevada na insuficiência rena l.

A redução nos níveis de at ividade enzimáticasão menos comuns e ocorrem na:

§ Síntese enzimática reduzida, po r exem plo:colinesterase baixa na insuficiência hepáticasevera pela redução do número de hepatócitos.

§ Deficiência congênita de enzimas, por exe m- p lo: ba ix a at iv id ad e da en zi ma fos fa ta se al c a-lina plasmática na hipofosfatasemia congênita.

§ Variantes enzimáticas inerentes com baixa

at iv idade b io lógica , por ex emp lo, var ian tesanormais da colinesterase.

A utilidade diagnóstica da medida das enzimas p lasmát icas reside no fato que as alterações emsuas atividades fornecem indicadores sensíveis delesão ou proliferação celular. Estas modificaçõesajudam a detectar e, em alguns casos, localizar alesão tecidual, monitorar o tratamento e o pro-gresso da doença. No entanto, muitas vezes fal taespecificidade, isto é, existem dificuldades em

relacionar a atividade enzimática aumentada comos tecidos lesados. Is to porque as enzimas nãoestão confinadas a tecidos ou orgãos específ icos, pois e stão grandemente d istr ib u ídas e suas at iv i-dades podem refletir desordens envolvendo vários

tecidos. Na prátic a, a fal ta de es pecific idade é parc i-

almente superada pela medida de vári os parâme-tros (que incluem várias enzimas). Como as con -centrações relativas das enzimas variam consid e-ravelmente em diferentes tecidos, é possível, pelomenos em parte, identificar a origem de algumasenzimas. Por exemplo, apesar das enzimastransaminases ALT (GTP) e AST (GOT) seremigualmente abundantes no tecido hepático, a AST(GOT) apresenta concentração 20 vezes maior quea ALT (GTP) no músculo cardíaco. A determina-

ção simultânea das duas enzimas fornece umaclara indicação da provável localização da lesãotecidual. A especificidade enzimática pode tam- bém s er a umentada p ela a nál ise d as f ormas isoen -zimáticas de algumas enzimas como na lactatodesidrogenase.

A seleção de quais enzimas medir com propó-si tos diagnóst icos e prognóst icos depende de vá-rios fatores. A s principais e nzimas de uso clínico, juntamente com seus tecidos de origem e aplic a-ções cl ínicas são l is tadas na tabela 9.1.

Tabela 9 .1 Distribuição de algumas enzimas de importância diagnóstica

En z i ma Pr incipal fonte Pr incipais apl icações cl ínicas

Amilase Glândulas sal ivares , pâncreas , ovários Enfermidade pancreát ica

Amino t rans fe rases ( t ransa-

minases)

Fígado, músculo esquelét ico , coração, r im,

er i t róc i to s

Doenças do parênquima hepático, infarto do

miocárdio , doença muscular

Antígeno prostát ico específico Pr óst ata Carci noma de prósta ta

Crea tina quin ase Músc ulo esque léti co, cér ebr o, coração, músculo

l iso

Infarto do miocárdio , enfermidades

musculares

Fos fa tase ác ida Prós ta ta , e r i t róc i to s Carc inoma da p rós ta ta

Fosfatase alcal ina Fígado, osso, mucosa in tes tinal , p lacenta, r im Doenças ósseas , enfermidades hepát icas

γ -Glutamil t ransferase Fígado, r im Enfermidade hepatobi l iar , alcool ismo

Lactato desidrogenase Coração, f ígado, músculo esquelét ico , eri t ró-

ci tos , p laquetas , nódulos l infát icos

Infarto do miocárdio, hemólise, doenças do

parênquima hepá t ico

Lipase Pâncrea s Enfermidade pancreát ica



Enz imas 93

AMILASE

amilase é uma enzima da classe das hidrolases quecatalisa o desdobramento do amido e glicogênio

ingeridos na dieta. O amido é a forma dearmazenamento para a glicose nos vegetais, sendoconstituído por uma mistura de amilose (amido não-ramificado) e amilopectina (amido ramificado). Aestrutura do glicogênio é similar ao da amilopectina,com maior número de ramificações. A α-amilasecatalisa a hidrólise das ligações α-l, 4 da amilose,amilopectina e glicogênio, liberando maltose eisomaltose. Não hidrolisa as ligações α-1,6.

A amilase sérica é secretada, fundamental-mente, pelas glândulas salivares (forma S) e cé-lulas acinares do pâncreas (forma P). É secretada

no trato intestinal por meio do ducto pancreátic o.As glândulas salivares secretam a amilase queinicia a hidrólise do amido presente nos alimentosna boca e esôfago. Esta ação é desat ivada peloconteúdo ácido do estômago. No intestino, a açãoda amilase pancreática é favorecida pelo meioalcalino presente no duodeno. A atividade amilá-sica é também encontrada no sêmem, testículos,ovários, tubo s de Fallopio, mú sculo estriad o, pul-mões e tecido adiposo. A amila se tem massa mo-lecular entre 40.000 e 50.000 daltons sendo, fa-cilmente, filtrada pelo glomérulo renal.

HIPERAMILASEMIA

Pancreatite aguda. Constitui um distúrbio in -flamatório agudo do pâncreas associado a edema,intumescê ncia e quantidades variadas de autodis-gestão, necrose e , em alguns casos, hemorragia.Os níveis de amilasemia aumentam após 2 -12 h doinício do episódio de dor abdominal que é cons-tante, intenso e de localização epigástrica comirradiação posterior para o dorso. A atividadeamilásica retorna ao normal entre o terceiro e oquarto dia. Os valores máximos são quatro a seisvezes maiores do que os valores de referência esão atingid os entre 12-72 h. A magnitude da ele-vação não se correlaciona com a severidade doenvolvimento pancreático. Por outro lado, 20% detodo s os caso s de panc reat ite apresentam amilase

normal (ex.: muitas pancreatites associadas comhiperlipemia). Outros testes laboratoriais, como amedida da amilase urinária, depuração da amilase,avaliação das isoenzimas da amilase e a medida dal ipase sér ica, quando empregados em conjuntocom a avaliação da amilasemia, aumentam consi-deravelmente a especificidade no diagnóstico da pancreat ite aguda. Apesar de menor uti l idade nodiagnóstico da pancreatite, a amilase urinária estáfreqüentemente aumentada, atingindo valores maiselevados e que persis tem por períodos maiores.Além da determinação da amilasemia outros sinaisfreqüentes sã o utilizados p ara avaliar a pa ncre atiteaguda:

§ No momento do d iagnós tico: contagem deleucócitos >16.000/mm3 ; glicemia >200mg/dL; l actato de sidrogenas e >2 x normal;ALT (GTP) > 6 x normal.

§ Durante a s p rimeiras 48 horas: diminuição dohematócrito >10%; cálcio sérico <8 mg/dL; pO2 arterial <60 mm/Hg.

Outras causas de hiperamilasemi a pancre-ática:

§ Complicações da pancreati te aguda, ta iscomo: pseudocisto complicadas porhemorragia, ascites e efusão pleural.

§ Lesões traumáticas do pâncreas, incluindotrauma cirúrgico e investigações radiográficas .

§ Carcinoma de pâncreas, com obstrução dosductos pancreát icos.

§ Abscesso pancreático, onde a amilasemia au-

menta ocasionalmente.

Hiperamilasemia não-pancreática:

§ Insuficiência renal por d ec línio d a d epur ação.Os aumentos são proporc ionais à extensão docomprometimento renal.

A









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Enz imas 97

LIPASE E TRIPSINA

lipase é uma enzima altamente específica quecatalisa a hidrólise dos ésteres de glic erol de

ácidos graxos de cad eia longa (triglicerídios) em presença de sais bi liares e um cofator chamadocolipase . As ligações éster, nos átomos de carbono1 e 3 são preferentemente rompidas, produzindodois mol de ácidos graxos de cadeia longa e ummol de 2-acilmonoglicerídio por mol detriglicerídio hidrolizado. Tanto a lipase como acolipase são sintetizadas pelas células acinares do pâncreas. A lipase também é encontrada na mu -cosa intestina l, leucócitos, células do tecido adiposo, língua e lei te .

HIPERLIPASEMIA

A medida da atividade da lipase no soro, plasm a,líquido ascítico e pleural, é usada exclusivamente para o diagnóst ico de desordens pancreát icas,geralmente, pancreatite aguda. Os níveis de lipasesão normai s nos cas os de env olvimento de glân-dulas salivares.

Pancreatite aguda. A atividade da l ipase au-menta entre 4 a 8 horas, após o início do quadro

atingindo o pico máximo em 24 horas. Os valoresvoltam ao normal entre 8 e 14 dias. Os aumentosda lipase geralmente são paralelos àqueles daamilase, entretanto, tais aumentos podem ocorrerantes ou após as elevaçõ es da amilase. Na pancre-atite aguda pode-se encontrar normoamilasemiaem 20% dos pacientes (em casos de hiperlipemia)mas com hiperlipasemia. A atividade lipásica nãoé necessariamente proporcional à severidade doataque.

Complicações da pancreatite aguda. A pan-

creatite aguda pode produzir l íquido asc í t ico oul íquido p leural , ou ambos. Acima de 50% dos pacientes c om p ancreati te a guda s evera d esenvol-vem pseudocisto, cuja presença é supeitadaquando não há melhora clínica em uma semana

após o ataque. Metade dos pacientes com pseudo-cisto mostram elevações na lipase sérica.

Pancreatite crônica. A lipase sérica também éutilizada no diagnóstico da pancreatite crônica;ape sar da destruição das células acinares nos últ i-mos estágios da enfermidade resulta em diminui-ção na quantidade da enzima na circulação.

Desordens intra-abdominais agudas. A svezes o diagnóst ico da pancreat i te é dif icul tado por outras desordens intra -abdomi nais c om a cha-dos clínicos similares: úlceras duodenais o u gás-

tricas perfuradas, obstrução intest inal mesenté-

rica e colecist i te aguda .

Enfermidade renal aguda ou crônica. Nestescasos o aumento da at ividade l ipásica não é tãofreqüente nem tão pronunciada como a atividadeda amilase.

Obstrução do ducto pancreático. A obs t ru-ção do ducto pancreático por cálculo ou carcinomade pâncreas pode elevar a at ividade da l ipase sé-r ica, dependendo da local ização da obstrução e aquantidade de tecido lesado.

DETERMINAÇÃO DA LIPASE

Paciente. Não é exigido cuidados especiais .

Amostra. Soro isento de hemólise. É estável poruma semana no refrigerador ou por vários meses a-20 0 C.

Interferentes.

Resultados f alsamente a umenta-

dos: codeí na, heparina, morfina, betanecol, colan-giopan-creatografia retrógrada endoscópica.

Métodos.

Essencial para a compreensão da me-todologia usada na aval iação da l ipase é o fatodesta enzima atuar na interface éster-água. Des temodo, os substratos para o ensaio devem seremulsões. A velocidade de reação aumenta com a

A




dispersão da emulsão. O emprego de substratosonde a interface éster-água é inapropriada, per-mite a ação de outras enzimas, tais como: éstercarboxílico hidrolase, aril-éster hidrolase e lipa selipoprotéica. Substratos que empregam triglicerí-

dios de ácidos graxos de cadeia curta, também permitem falsas reações lipásicas.

T i t u l ome t r i a . Os primeiros métodos práticos

para a me dida d a li pase e mpr egav am um a em ulsãotamponada de azeite de oliva como substrato. Osoro a ser testado era incubado por 24 h com osubstrato e os ácidos gra xos liberados eram titula-dos com hidróxido de sódio a 0,05 M, usando afenolftaleína como indicador.

Tu r b id ime t r i a ou nefe lomet r i a . São métodossimples e rápidos que monitoram a redução da

turvação de uma emulsão de azeite de oliva co moresultado da ação da l i pase sobre o substrato.

E nzi máti cos. A lipase hidroliza o substrato

contendo triglicerídios produzindo glicerol livreque é quantif icado por diferentes métodos.

Valores de referência para a lipase

Adul tos 0,1 a 1,0 Ud Cherry-Crandall ou28 a 280 U/L (internac iona is)

TRIPSINA

A tripsina é uma enzima proteolítica produzida no pâncreas, na forma precursora de tr ipsinogênioinativo. O trip sinogênio é conve rtido em tripsinano duodeno pela enteroquinase. A at ivação do

tr ipsinogênio no duodeno, em lugar de intra -pan-creática, evita a autodisgestão proteolítica do pân-creas. A tr ipsina está presente nas fezes de cr ian-ças pequenas, com red ução dos teores em criançasmaiores e em adultos, em virtude da destruição da

tr ipsina por bactér ias intest inais . A ausência detripsina nas fezes é encontrada em pacientes cominsuficiência pancreática, fibrose cística (avan-çada), má absorção em crianças, e pancreatite(crônica).


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Enz imas 99

FOSFATASE ALCALINA

fosfatase alcalina (FA) pertence a um grupode enzimas relativamente inespecíficas, que

catalisam a hidrólise de vários fosfomono ésteresem pH alcalino. O pH ótimo da reação in vitroestá ao redor de 10, mas depende da natureza econcentraçã o do subs trato empregado.

A fosfatase alcalina está amplamente distribu-ída nos tecidos humanos, notadame nte na mucosaintestinal, fígado (canalículos biliares), túbulosrenais , baço, ossos (osteoblastos) e placenta. Aforma predominante no soro em adultos normaisorigina-se, principalmente, do fígado e esqueleto.Apesar da exata função metabólica da enzima serdes conh ecida, parece estar associada com o trans-

porte l ipídico no intest ino e com processos decalcificação óssea.

No fígado, a fosfatase alcalina está localizadana membrana celular que une a borda sinusoidaldas células parenquimais aos canalículos biliares. Nos ossos a at ividade da fosfatase alcal ina estáconfinada aos osteoblastos onde ocorre a forma-ção óssea .

HIPERFOSFATASEMIA ALCALINA

Obstrução intrahepática.

Como a fosfatasealcalina está localizada nas membranas de reves-timento dos canalículos biliares, e enzima estáelevada nas desordens do trato biliar. Pelo imp e-dimento do fluxo biliar, a FA sérica atinge 2-3vezes os valores de referência (podendo chegar a10-15 vezes), depende ndo do grau de estase biliar.Estes aumentos são devidos, fundamentalmente,ao: (a) incremento na síntese da enzima, (b) reten-ção de ácidos biliares no fígado, que solubilizam afosfatase alcalina e a removem da membrana plasmática dos hepatóci tos, e (c) regurgitação da

enzima para a circulação pelo impedimento daexcreção. As elevações ocorrem em:

§ Lesões expansivas, carcinoma hepatocelular pr imário, metástases, abscessos e granuloma .

§

Hepati te viral e cirrose, apresentam pequenas

elevações nos níveis sér icos da FA.

§ Outras desordens, mononucleose infecciosa,colangite e cirrose portal.

Obstrução extrahepática. A atividade eleva 3a 10 vezes os valores de referência na obstrução parcial ou total do colédoco. Encontrados noscálculos bi l iares e câncer de cabeça de pâncreas.

Enfermidades ósseas. Aumentos na at ividadeda FA ocorrem em pacientes com doenças ósseas

caracterizadas pela hiperatividade osteoblástica.

§ Doença de Paget (osteí te deformante) , comoresultado da ação das células osteoblásticas natentativa de reconstrução óssea que está sendoreab sorvida pela atividade não-controlada dososteoclastos. A FA at inge de 10 a 25 vezes olimite superor dos valores de referência.

§ Osteomalácia e raquit ismo, apresentam peque-nos aumentos (2 a 4 vezes) de FA, quedeclinam após terapia com vitamina D.

§ Hiperparatireoidismo primário e secundário, incrementos pequenos de FA refletem a pre-sença e a extensão d o envolvimento ósseo.

§ Tumores ósseos osteoblást icos primários ou

secundários, com valores bastante elevados.

§ Fraturas ósseas, pequenos aumentos de FA.

§ Outras desordens, pa nc re at ite ag ud a e cr ôn ic a,insuficiência renal crônica, septicemia ex-

trahepática, infecções bacterianas intra-abdo-minais, síndrome de Fanconi, tirotoxicose e hipe rfosfa temia tra nsient e benigna em cr ia nças.Algumas drogas como: cloropromazina, estro -gênios e progesterona.

A




Gravidez. Aumentos da FA de 2-3 vezes sãoobservados no terceiro trimestre de gravidez; aenzima adicional é de origem placentária. Au-mentos ou reduções inexplicáveis da FA, predi-zem complicações na gravidez, tais como, hiper-

tensão ou pré-e clampsia .

ISOENZIMAS DA FOSFATASE ALCALINA

As principais isoenzimas da fosfatase alcalinaencont radas no soro são provenientes do f ígado,

ossos, intest ino e placenta . Apresentam consid e-rável hetero geneidade inter e intratecidual, sendoseu estudo um indicativo da origem da elevação .Podem também ser encontradas outras isoenzimas patológicas, como a de Regan e Nagao, presentesem processos neoplást icos. Os métodos emprega-dos n a sep ara ção e stão base ado s nas propriedadesfísicas e químicas das isoenzimas: inibição quí-mica, técnicas imunológicas, eletroforese e inati-vação térmica.

DETERMINAÇÃO DA FOSFATASE

ALCALINA

Paciente. Deve permanecer em jejum por 8 hantes d a coleta .

Amostra. Soro ou plasma heparinizado. Evitarhemólise, pois os eritrócitos contém, aproxima-damente, seis vezes mais fosfatase alcalina que osoro. O ensaio deve ser real izado logo que possí-vel após a coleta; em algumas horas a fosfataseaumenta de 3 a 10% a 25 0 C. Os valores podemestar 25% mais elevados após a ingestão de refe i-ção rica em gorduras.

Interferências. Re su lt ad os fa ls am en te el ev ad os :

são encontrados em pacientes submetidos a t rata-mento com paracetamol, aspirina, agentes anti-

fún gicos, barbitúricos, difenilhidantoína, morfina,anti-concepcionais orais e tiazidas.

Métodos. Como o substrato natural da fosfatasealcalina é desconhecido, foram propostas várias

substâncias que o subst i tuem na ava l iação da at i-vidade desta enzi ma. Deste modo, várias metodo-logias foram propostas com o emprego de dife-ren tes subs t ra tos .

β β -G l ice ro fos fa to . Os primeiros ensaios publi-

cados quantificavam a liberação do fosfato inor-gânico do subs t ra to β-glicerolfosfato, após a açãoda enzima presente na amostra. Estes métodosforam abandonados pela pouca sensibi l idade e prolongado período de incubação.

P -N i t r o f en i l f o s f a t o . A atividade da enzima é

medida pela quantidade de fenol liberado do p -nitrofenilfosfato após incuba ção com o soro, pos-teriormente avaliado por diferen tes métod os.

4 -N i t r o f en i l f o s f a t o . É o substrato mais usadoatualmente na avaliação da fosfatase alcalina. É

medido o produto liberado após a hidrólise, o 4-nitrofenóxido que é proporcional à atividade dafosfatase alcalina. A modificação proposta porBowers e McComb é a mais empregada atual-mente.

-Na f t o l mono fosf a t o . Mede a velocidade de

formação de α-naftol a 340 nm após incubaç ão.

Valores de referência para a fosfatase alcalina

(4-nitrofenilf osfato – Bowers)

Adu lto s 20 a 105 U/L

Crianças de 0 a 3 meses 70 a 220 U/LCrian ças de 3 meses a 10 anos 60 a 150 U/LJove ns de 10 a 15 anos 60 a 260 U/L


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Enz imas 101

FOSFATASE ÁCIDA TOTAL E FRAÇÃO PROSTÁTICA

termo fosfatase ácida (FAC) designa umgrupo he terog ênio não -específico de fosfata-

ses que exibem pH ótimo entre 4,5 e 7, e catali-sam a hidrólise de monoéster ortofosfórico produ-zindo um álcool e um grupo fosfato. A fosf ataseácida é amplamente distribuída nos tecidos. Amaior atividade é encontrada na glândula prostá-tica (1000 vezes maior que em outros tecidos),células o steoblá sticas do os so, fígad o, b aço, rins,eritrócitos e plaquetas. Em homens adultos, a próstata contr ibui com quase a metade da enzima presente no soro .

Em indivíduos do sexo masculino, a fração prostát ica representa em torno de 50% da fosfa -

tase ácida total , sendo o restante proveniente dofígado e de desintegração das plaquetas e er i t ró-citos. Para o sexo feminino é proveniente do fí-gado, er i t róci tos e plaquetas. Os níveis de fosfa-tase ácida no soro apresentam importância clínicano diagnóst ico e monitorização do câncer prostá-tico, em especial pelo emprego da fração p rostá-

t ica da fosfatase (FACP).

H IPERFOSFATESEMIA ÁCIDA

Carcinoma prostático.

A principal finalidadeda determinação da fosfatase ácida prostát ica é odiagnóst ico e a monitorização do câncer prostá-tico, particularmente, da forma metastisada. Ocarcinoma prostático atinge principalmente ho-mens acima de 50 anos e é classificado em quatroes tágios A, B, C e D (ver tabela 4.2) com relaçãotambém as elevações do antígeno prostático esp e-

cí f ico (Ver marcadores tumorais). As elevações daFAC prostát ica são encontradas ao redor de 60%dos homens com câncer metastát ico da próstata(estágio D). No entanto, enquando o câncer per-manece local izado na glândula são encontradosvalores normais ou levemente aumentados da ati-vidade da enzima.

Hipertrofia prostática benigna (HPB). É umaocorrência relativamente comum em homensacima de 40 anos. O aumento da atividade é

pos s ível pela regurgitação da enzima no soro porcompressão ou obstrução do sis tema ductal pros-tático como resultado da hipertrofia glandular. Odiagnóst ico é real izado através de quest ionáriosde sintomas, toque retal, dosagem de PSA, fluxo -metria e estudo de f luxo de pressão. A etio patoge-nia da HPB ainda não está adequadamente escla-recida.

Após cirurgia ou terapia anti -androgênica. Os níveis vagarosamente retornam ao normal oucom o subseqüente aumento caso o tratamento nãotenha obt ido sucesso .

Palpação retal . A fosfatase ácida prostát ica nosoro, raramente eleva após a palpação. Entretanto,elevações transitórias podem ocorrer após biópsiada próstata , c is toscopia, infar to prostát ico (cau-sado pelo ato de cateter ização) e a bastante rara,ruptura de cisto prostát ico.

Outros aumentos da fosfatase ácida total.

Pequenas a moderadas elevações são encontradas,freqüentemente, nas en fermidades ósseas asso cia-das aos osteoclastos: enfermidade de Paget (avan-çada), hiperparatireoidismo com envolvimento

esquelético, invasão maligna do câncer de seio,anemia hemolítica, anemia megaloblástica, mono-nucleose, prostatite, policitemia vera, leucemiamielocítica (e outras enfermidades hematológi-cas), mieloma múltiplo, enfermidade de Niemann-Pick e enfermidade de Gaucher (deficiência daenzima glicerocerebrosidase).

DETERMINAÇÃO DA FOSFATASE ÁCIDA

Paciente.

Não é exigido prepa ro espe cial.

Amostra.

Soro ou p lasma heparin izado isento dehemólise e não lipêmicos . Separar o soro ou pla s ma dos eri t róci tos logo que possível . A en-zima é estabilizada na amostra por acidificação(pH ao redor de 5,4). Isto é conseg uido pela adi-ção de 50 µL de ácido acético 5 mol/L (alternati-

O



102 B ioqu ím ica C l ín ica : P r inc íp i os e In t e rp retações

vamente, juntar 10 mg de citrato dissódico monoi-drato por mL de soro). Nestas condições a ativi-dade enzimática é mantida por várias horas emtemperatura ambiente ou por uma semana no re-frigerador.

Interferentes.

Resultados f alsamente aumenta -

dos: clofibrato. Res ulta dos f alsa ment e r eduzi dos:

etanol e estrogênio-terapia para o carcinoma de próstata .

Métodos.

Vários métodos foram desenvolvidos par a a va li ar a a tivi da de da fos fa ta se ác id a. Dev id oa importância da detectação do carcino ma prostá-tico antes de meta stizar, esforços t em sido reali-zados no aumento da sensibilidade e especifici-dade das medidas da enzima.

Pr i mei r os méto dos. Historicamente, muitos dos

ensaios desenvolvidos para medir a at ividade dafosfatase alcalina foram adaptados para a fosfa-tase ácida ut i l izando os mesmos substratos masutilizando um tampão ácido.

O emprego do fenilfosfato em pH 4,9 é umamodificação do método de King-Armstrong para afosfatase alcalina . Outras adaptações foram r eali-zadas com o β-glicerolfosfato ou 4-nitrofenilfos-fato.

Ti mol f t a l eína monof osfa to . É um substrato

auto-indicador com alto grau de especificidade pa ra a FAC P. A t imo lft aleína l iberada após a açãoda fosfatase, desenvolve cor em meio alcalino.Fosfatases ácidas provenientes de outros tecidos,reagem em grau bem menor com este substrato.Este método é freqüentemente usado.

I n i b i ção pelo L -tar tar a to . A inibição químicadiferencia a fração pros tática pelo uso de L-tarta-rato. A fosfatase ácida total é determinada pormétodos co rrentes (sã o utilizado s o 4 -nitrofosfatoou α-naftil fosfato como substrato) e, em seguida,a fração prostática é inibida pelo L-tartarato comnova determinação da fosfatase ácida. A fração

prostática é calcul ada p ela d iferença e ntre a s d uasdeterminações. Esta medida não é totalmente es- pecífica para a FACP já que outras isoenzimas

mostram diferentes graus de inibição pelo L-tarta-rato.

-Na f t o l f o sf a t o . Os métodos que empregam oα-naftol fosfato como substrato lib eram o naftol – pela ação da fosfastase ácida – que reage com oFast Red TR para formar um produto colorido.Pouco usado atualmente.

Enz ima imu noensa io . Os métodos imunológi-

cos estão ganhan do força, pr incipalmente na au-tomação, por sua especificidade para a FACP. Umanticorpo monoclonal ligado a um suporte sólidoune-se a FAC prostát ica. Um segundo anticorpoconjugado a uma enzima (ALP ou peroxidase)liga-se a fos fatase á cida pro stática; a a tividade daenzima ligada é proporcional aos teores de FACP.

Ou tr os méto dos. Radioimunoensaio, cinética

fluoremétrica.

Valores de referência para a fosf astase ácida

prostática (Roy)

Adu lto s 0,5 a 1,9 U/L


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Enz imas 103

Tabela 9.2. Classificação clínica do câncer prostático

Grau

clínico

Descr içã o, hi st ol og ia e res ul tado s d o exa me di gi ta l r et al

e outros exames

Fr eq üên ci a da

elevação da fosfatase

ácida prostática

Fr eq üê nc ia de

elevação do

PS A

A1 Microscópico, não palpável clinicamente com focos menores doque 5% do tecido examinado 11% 67%

A2 Microscópico, não palpável clinicamente; com muitas áreas de

mais de5%

B1 Pa lpáve l , tumor macroscóp ico ≤1,5 cm de diâmetro em um

único lobo22% 73%

B2 Palpável, tumor macroscópico >1,5 cm de diâmetro ou vários

nódulos em ambos os lobos

C1 Tumor com e xtensão extracapsular mas ainda cl in icamente

loc ali zad o, pal páv el, est ende ndo -se até a vesícula seminal mas

ainda não fixado à parede pélvica

39% 80%

C2 Tumor com extensão extracapsular mas ainda cl in icamente

locali zado, pal pável est endendo -se na vesícula seminal mas

fixado na parede pélvica

D1 Tumor metastático demonstrável limitado três nódulos pélvicos

ou menos58% 88%

D2 Tumor metastático demonstrável com nódulos mais extensos ou

metás tase ex t rapé lv ica (ex . : aos ossos )



Enz imas 104

AMINOTRANSFERASES (TRANSAMINASES)

s enzimas aspartato aminotransferase, AST(transaminase glutâmica-oxalacética, GOT) e

alanina aminotransferase, ALT (transaminaseglutâmica-pinúvica, GPT) catalisam a transferên -cia reve rsív el dos gru pos amino de um aminoácido para o α-cetoglutarato, formando cetoácido eácido glutâmico. Estas reações requerem piridoxalfosfato como coenzima:

Aspar ta to + α-ce tog lu ta ra to D oxalacetato + ácido glutâmico

Alanina + α-ce tog lu ta ra to D p iruvato + ácido glutâmico

As reações catalisadas pelas aminotransferases(transaminases) exercem papéis centrais tanto nasíntese como na degradação de aminoácidos. Além

disso, como estas reações envolvem a interconver-são dos aminoácidos a piruvato ou ácidos dicarb o-xílicos, atuam como uma ponte entre o metabo-lismo dos aminoácidos e carboidratos.

As aminotransfe rases estão ampl amente distri- buídas nos tecidos humanos. As at ividades maiselevadas de AST (GOT) encontram-se no mio-cárdio, fígado, músculo esquelético, com peque-nas quantidades nos rins, pâncreas, baço, cérebro, pulmões e er itróci tos.

AUMENTOS DAS AMINOTRANSFERASES

Desordens hepatocelulares. A AST (GOT) ea ALT (TGP) são enzimas intracelulares presentesem grandes quantidades no ci toplasma dos hepa-tócitos. Lesões ou destruição das células hepáticasliberam estas enzimas para a circulação. A ALT(GPT) é encontrada principalmente no citoplasmado hepatócito, enquanto 80% da AST(GOT) está presente na mitocôndria. Esta diferença t em a uxi-l iado no diagnóst ico e prognóst ico de doençashepáticas. Em dano hepatocelular leve a forma predominante no soro é citoplasmática, enquantoem les ões gra ves há liberação da enz ima mi-tocondrial, elevando a relação AST/ALT.

§ Hepat i te aguda. Os níveis de aminotransfera-ses sér icas elevam-se uma a duas semanas an-

tes do início dos sintomas. Os aumentos podematingir até 100 vezes os limites superior es dosvalores de referência, apesar de níveis entre 20e 50 vezes, serem os mais encontrados. Asatividades máximas ocorrem en tre o 7 e 120 dia; declinando entre a terceira e quinta se-mana, logo após o desaparecimento dos sinto-mas. Na fase aguda da hepatite viral ou tóxica,a ALT (GPT), geralmente, apresenta atividademaior que a AST (GOT). A relaçã o AST/AL T émenor que 1. Geralmente, se encontram hiper- bi lir ru bi nem ia e bi li rru bin úri a com peq uen aelevação dos teores sér icos da fosfatase alca-lina.

§ Cirrose hepática. São detectados níveis atécinco vezes os l imites superiores dos valoresde referência, depend endo das condições do pr ogres so da destruiç ão celu lar; nestes casos, aatividade da AST (GOT) é maior que a ALT(GTP). A disfu nção hepato celular pro voca asíntese prejudicada da albumina, além do pro-longamento do tempo de protrombina, h iperbi-lirrubinemia, teores de amônia elevadas e ure-mia baixa. Aum entos das aminotra nsferas essemelhantes aos encontrados na cirrose, são

freqüentes na colestase extrahepática, carci-noma de f ígado, após ingestão de álcool , du-rante o “delirium tremens” e após administra-ção de certas drogas, tais como, opiatos, sal i -cilatos ou ampicilina. A relação AST/ALTfreqüentemente é ma ior que 1.

§ Mononucleose infecciosa. Pode ocorrer eleva-ções de até 20 vezes os valores de referência,com o envolvimento hepáti co.

§ Colestase extra-hepática aguda . Entre as vá-

rias causas estão: retenção de cálculos biliares,carcinoma de cabeça de pâncreas e tumor dosductos biliares.

Infarto do miocárdio. Ao redor de 6 a 8 horasapós o infarto do miocárdio, a atividade sérica daAST (GOT) começa a elevar, atingindo o pico

A



Enz imas 105

máximo (20 a 200 U/mL) entre 18 e 24 horas e, progressivamente, r etornando aos v alores d e r efe-rência ao redor do 5 0 dia. A AST (GOT) não alterana angina pectoris, pericardite e enfermidade vas-cular miocárdica.

Distrofia muscular progressiva e dermato-miosite. El evações de 4-8 vezes da AST (GOT)e, ocasionalmente, da ALT (GPT), são encontra-dos. Em geral, estão normais em outras enfermi-dades musculares, especialmente as de origemneurogênica.

Embolia pulmonar. Aumento de 2-3 vezes onormal.

Pancreatite aguda. Provoca aumentos mode-

rados de duas a cinco vezes o normal.

Insuficiência cardíaca congestiva. Os níveisde AST podem estar aumentados em graus de levea moderado, provavelmente, refletindo a necrosehepát ica se cundá ria ao suprimento sangüíneo ina-dequado do f ígado.

Outras desordens. A AST (GOT) apresenta pequenos aumentos na gangrena, esmagamentomuscular, enfermidade hemolíticas, distrofiamuscular progressiva, dermatomiosite, colangite(inflamação dos ductos biliares) e infecção por parasi tas .

DETERMINAÇÃO DAS TRANSAMINASES

Paciente: Não necessi ta cuidados especiais .

Amostra. Soro isento de hemólise, pois a ativ i-dade das aminotransferases é maior nos eritróci-tos. A atividade da enzima permanece inalterada por 24 horas em tempe ratu ra ambi ente e mais de

uma semana sob refrigeraçã o.

Interferentes.

Valores falsamente aumentados:

paracetamol, ampicilina, agentes anestésicos,cloranfenicol, codeína, cumarínicos, difenilhi-

dant oína, etanol, isoniazida, morfina, anticoncep-cionais orais, sulfonamidas e tiaz idas.

Métodos. Alguns métodos ut i l izados para a d e-terminação da atividade das aminotransferases

baseiam-s e n a f orma ção d e c or e ntre o piruvato o uoxaloacetato e a dinitrofenilhidrazina para formaras hidrazonas correspondentes. A alcalinização damistura desenvolve cor p roporcional à conversãodos cetoácidos à hidroxiácidos. A dinitrofenilh i-drazina também reage com o α-cetoglutarato pro-vocando interferências. Estes métodos são obs o-letos.

M on i to r i zação con tín u a. O piruva to ou oxalo-

acetato formados pela ação das aminotransferasessão acoplados a uma segunda reação onde o piru-vato (pela ação da ALT) ou oxaloacetato (pela

ação da AST) são reduzidos pela NADH em rea-ção catal isada pela lactato d esidrogenase (para aALT) ou malato desidrogenase (para a AST). Atransformação da NADH por oxidação à NAD + émonitorada em 340 nm. É adicionado piridoxal 5’-fosfato para suplementar o teor de coenzima nosoro e assim desen volver atividade máxima. Este princípio é utilizado na tecnologia de químicaseca ( DT Vitros).

Valores de referência a 37 o C (U/L)

AST (GOT): 5 a 34

ALT (GTP): 6 a 37


BRUNS, D. , SAVORY, J. , TITHERADGE, A. et a l .Eva lua t i on o f t he IFCC- recommended procedure fo rserum aspar tate aminot ransferase as modif ied for usewi th t he cen t r i f uga l ana lyzer . Clin. Chem., 27:156-9,1981.

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GAMA-GLUTAMILTRANSFERASE

γ -glutamiltransferase (γ -GT) catalisa a trans-ferência de um grupo

γ -glutamil de um peptí-

dio para outro peptídio ou para um aminoácido produzindo aminoácidos γ -glutamil e cistenil-glicina. Está envolvida no transporte de aminoáci-dos e peptídios através das membranas celulares,na síntese protéica e na regulação dos níveis deglutatião tecidual. A γ -GT é encontrada no fígado,rim, intesti no, prósta ta, pâncrea s, cérebro e cora-ção.

AUMENTOS NA ATIVIDADE DA γ -GT

Apesar da atividade enzimática ser maior no rim,a enzima presente no soro é de origem, principal-mente, do sistema hepatobiliar. No fígad o, a γ -GTestá localizada nos canalículos das célula s hepáti-cas e, particularmente, nas células epiteliais querevestem os ductos bili ares. Deste modo, o princ i- pal valor c línico na a valiação da γ -GT é no estudodas desordens hepatobil iares. O grau de elevaçãoé útil no diagnóstico diferencial entre as desor-dens hepáticas e do trato bi l iar .

Obstrução intra-hepáti ca e extra -hepática.

São observado s os maiores aumentos (5-30 vezesos limites superiores dos valores de referência)nas cole stases d o trato bi liar – processo patoló-gico primário da cirrose biliar, colestase intra-hepática e obstrução biliar extra-hepática. A γ -GTé mais sensível e duradoura que a fosfatase alca-l ina, as t ransaminases e a nucleotidase, nadetectação de icterícia obstrut iva , colangi te ecolecist i te . Além disso, a γ -GT é útil na diferenci-ação da fonte de elevação da fosfatase alcali na – aγ -GT apresenta valores normais nas desordensósseas e durante a gravidez. A γ -GT é particular-

mente importante na avaliação do envolvimentohepatobil iar em adolescentes, pois a atividade dafosfatase alcal ina está elevada durante o cresci-mento ósseo.

Na s doe nça s hep at oc elu lar es in cl ue m t am bé m aelevação das transaminases, bilirrubinas, tempo de pr otromb ina pro longa do e hipo album inemia .

Enfermidades hepáticas induzidas peloálcool. A liberação da γ -GT no soro reflete osefeitos tóxicos do álcool e drogas (ex.: fenitoína)sobre as estruturas microssomiais das células h e- pát icas. A γ -GT é um indicador do alcoolismo, pa rti cu la rme nt e, da for ma oc ul t a. Em ge ra l, aselevações enzimáticas nos alcoólatras variam en -tre 2-3 vezes os valores de referência. Por ou trolado, a ingestão de álcool em ocasiões so ciais nãoaumenta, significativamente, a γ -GT. Estes en-

saios são úteis no acom panhamento dos efei tos daabstenção do álcool . Nestes casos, os nívei s vol-tam aos valores de referência em duas ou trêssemanas, mas podem elevar novamente se o usodo álcool é retomado. Em vista da susceptibili-dade da indução enzimática, a interpretação daγ -GT em qualquer caso, deve ser realizada à luzdos efei tos de drogas e álcool . O diagnóst ico douso de álcool pode ser complementado pelos se-guintes testes:

§ Volume celular médio (VCM) dos eritrócitos. O

valor diagnóst ico da γ -GT é aumentado quandoa macrocitose é encontrada pela medida doVCM.

§ Tranferrina deficiente em carboidratos (CDT). Em pacientes com doença induzida pelo álcool,a transferrina plasmática tem um reduzidoconteúdo de carboidratos (ácido siálico). Oteor de CDT plasmático está aumentado em,aproximadamente, 90% dos pacientes qu e inge-rem mais de 60 g de álcool por dia.

§ Etanol sangüíneo.

Hepatite infeciosa. Aumentos de 2 a 5 vezes osvalores de referência; nestes casos a determinaçãodas aminotranferases (transaminases) é de maiorutilidade.

A



Enz imas 107

Neoplasmas. Primários ou secundários apre-sentam at ividade da γ -GT mais intensa e mais precoce que outras enzimas hepáticas.

Esteatose hepática (fígado gorduroso). É a

mais comum das hepatopatias alcoólicas, mastambém é descrita em outros quadros, como: hepat ites medicamentosas, gestação, nutr ição pa-renteral, corticoterapia, diabetes e nas desnutri-ções protéicas. Pequenos aumentos (2 a 5 vezes ovalor superior de referência) ocorrem pela induçãodas enzimas microssomiais pelo álcool. Nas outrascondições os aumentos são menores.

Drogas. A γ -GT está presente em grandes quan-t idades no ret ículo endoplasmático l iso e , por-tanto, susceptível a indução de aumento da sua

atividad e por drogas, tais como a fenitoína, warfa-r ina e fenobarbital . Nestes casos, as elevaçõesatingem níveis 4 vezes maiores que os limitessuperiores dos valores de referência.

Fibrose cística (mucoviscidose). Elevam aγ -GT por complicações hepáticas decorrentes.

Câncer prostático. São encontrados níveis mo-deradamente elevados. Outros tipos de câ ncer commetástase hepática também provocam aumentos daenzima.

Outras condições.

Lupu s eri tema toso s istêmicoe hipertireoidismo.

Atividade normal da enzima é encontrada emenfermidades ósseas (enfermidade de Paget, neoplas ma ós seo ), em cr ian ças acima de u m ano e emmulheres grávidas saudáveis – condições em quea fosfatase alcal ina está aumentada. Apesar daγ -GT ser encontrada no pâncreas e rins, a enzimanão eleva em desordens nestes órgãos a menos queexista envolvimento hepático.

DETERMINAÇÃO DA γ -GT

Paciente. Deve permanecer em jejum por 8 ho-ras, à exceção da ingestão de água. Além disso,não deve ingerir álcool durante 24 horas antes da prova.

Amostra. Soro sangüíneo. Estável por uma se-mana em temperatura ambiente. Quando conge-lada é estável por 3 mes es.

Métodos. Os primerios métodos de análise da

γ -GT empregavam o glutatião como substrato. Odesaparecimento do substrato ou a formação de produto era detectada por cromatografia, mano-metria ou absorvância em UV.

γ γ -G l u t am i l - p - n i t r o a n i l i n a . O substrato maisusado para a anál ise da γ -GT é a γ -glutamil- p -nitroanilida. O resíduo γ -glutamil do substratodoador é transferido para a glicilglicina, liberandoa p -nitroanilina, um produto cromogênico comabsorvância em 405-420 nm. Esta reação tanto pode ser usada como método de monitorizaçãocontínua como de ponto final. Em química seca

( DT Vitros) a alteração de reflexo é empregada pa ra cal cul ar a ati vid ad e da enz ima .


fenitoína, fenobarbital, glutemidina e metaqua-lona.

Valores de referência (U/L)

Homens: 5 a 25Mulheres 8 a 40


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LACTATO DESIDROGENASE

lactato desidrogenase (LD) é uma enzima dac lasse das

oxidorredutases que catal isa a

oxidação reversível do lact ato a piruvato, em pre-sença da coenzima NAD+ que atua como doadorou aceptor de hidrogênio.

Lactato + NAD+ + D Piruvato + NADH+ + H+

A LD está presente no ci toplasma de todas ascélulas do organismo. Sendo rica no miocárdio,fígado, músculo esquelético, rim e eritrócitos. Osníveis teciduais de LD são, aproximadamente, 500vezes maiores do que os encontrados no soro elesões naqueles tecidos provocam elevações plas-máticas significantes desta enzima.

ISOENZIMAS DA LACTATO

DESIDROGENASE

Devido a presença da lactato desidrogenase emvários tecidos, aumentos dos teores sér icos damesma é um achado inespecífico. É possível obterinformações de maior significado clínico pelaseparação da LD em suas cinco frações isoenzi-máticas. As isoenzimas de LD são designadas de

acordo com sua mobilidade eletroforética. Cadaisoenzima é um tetrâmero formado por quatrosubunidades chamadas H para a cadeia polipeptí-dica cardíaca e M para a cadeia polipeptídicamuscular esquelética. As cinco isoenzimas encon-trados no sor o são:

T ipo P er cen tagem Loc a l i zação

LD-1 (HHHH) 14 -26 Miocárd io e e r i t róc i to s

LD-2 (HHHM) 29-3 9 Miocárd io e eri t r óci tos

LD-3 (HHMM) 20-2 6Pulmão, linfócitos, baço,

pâncreas

LD- 4 (HMMM) 8- 16 Fígado, músc. esquelético

LD- 5 (MMMM) 6- 16 Fígado, músc. esquelético

A hemólise produzida durante a coleta e/oumanipulação de sangue, eleva as frações LD-1 eLD-2.

AUMENTOS NA ATIVIDADE DA LD

Infarto agudo do miocárdio. A LD no soroaumenta 8 a 12 horas após o infarto do miocárdio,atingindo o pico máximo entre 24-48 horas; e stesvalores permanecem aumentados por 7 a 12 dias(v. adiante).

Insuficiência cardíaca congestiva, miocar-dite, choque ou insuficiência circulatória.

A LD eleva mais do que 5 vezes os valores dereferência.

Anemia megaloblástica. A deficiência de fo-lato ou vitamina B 1 2 provoca destruição da s célu-las precursoras dos er i t róci tos na medula óssea eaumenta, em até 50 vezes, a atividade da enzimasérica por conta das isoenzimas LD -1 e LD-2 quevoltam ao normal após o tratamento.

Válvula cardíaca artif icial . É uma causa dehemólise que eleva as frações LD-1 e LD-2.

Enfermidade hepática. Os aumentos não são

tão efet ivos como os das t ransaminases (amino-transferases) :

§ Hepati te infecciosa tóxica com icterícia, pr o -voca aumento de até 10 vezes os valores de re-ferência.

§ Hepati te viral , cirrose e icterícia obstrut iva,

apresentam níveis levemente aumentados: umaou d uas veze s os valo res superiores de referên-cia.

Mononucleose infeciosa.

Os teores séricos daLD são geralmente altos, talvez porque a LD sejaliberada dos agregados das células mononuclearesimaturas do organismo.

Enfermidade renal. Especialmente necrose

tubular e pielonefrite . Entretanto estes aumentos

A



Enz imas 109

não estão correlacionados com a proteinúria eoutros parâmetros da enfermidade renal.

Doenças malignas. Mostram incrementos daLD no soro, especialmente aquel as com metásta-

ses hepáticas. Elevações importantes são encon-tradas n a enfermidade de Hodgkin , câncer abdo-

minal e pulmonar.

Distrofia muscular progressiva. Aumentosmoderados especialmente nos estágios iniciais emédios da doença: eleva a fração LD -5.

Trauma muscular e exercícios muito inte n-sos. Eleva principalmente a LD -5, depen dendo daextensão do trauma.

Embolia pulmonar.

A isoenzima LD-3 estáelevada provavelmente pela grande destruição de plaquetas após a formação do êmbolo.

Pneumocistose. Em pacientes portadores dovírus da imunodeficiência adquirida. Esta suspeitadeve ser confirmada através dos caracteres cl íni-cos e dos níveis de hipoxemia dos gases ar ter iais .

CORRELAÇÃO CLÍNICA DAS ISOENZIMAS

DA LD

As isoenzimas apresentam alterações em váriasenfermidades que refletem a natureza dos tecidosenvolvidos.

Aumentos da LD-3 ocorrem com freqüência em pacientes com vários t ipos de carcinomas.

As isoenzimas LD -4 e LD-5 são encon tradas ,fundamentalmente, no fígado e músculo esquelé -tico, com o predomínio da fração LD-5. Assimsendo, os níveis LD-5 são úteis na detectação dedeso rden s hepá tica s – particularmente, distúrbiosintra-hep ático s – e desordens do músculo esquelé-tico, como a distrofia muscular. Na suspeita de

enfermidade hepática, com LD total muito au-mentada e quadro isoenzimático não-específico,existe grande possibilidade da presença de câncer.

A LD pode formar complexos com imunoglobulinas e revelar bandas at ípicas na eletroforese.O complexo com a IgA e IgG, geralmente migraentre a LD-3 e LD-4. Este complexo macromole-

cular não está associado a nenhuma anormalidadeclínica específica.

No inf arto do mioc árdi o tem-se os n íve is dafração LD-1 e LD-2 aumentados, as isoenzimasdas quais o miocárdio é particularmente rico (ver

adiante).Além do lactato, a LD pode atuar sobre ou tros

substratos, ta is como o α-hidroxibutirato. A subu-nidade H tem afinidade maior pelo α-hidroxibuti-rato do que as subunidades M. Isto permite o usodeste substrato na medida da at iv idade da LD-l eLD-2, que consistem quas e inteiramente d e sub u-nidades H. Este ensaio é conhecido como a me-dida da at ividade da α-hidroxibutirato desidroge-

nase (α-HBD).A α-HBD não é uma enzima distinta, é, isto

sim, representante da atividade da LD -1 e LD-2. A

atividade da α-HDB está aumentada naquelascondições em que as frações LD-1 e LD-2 estãoelevadas. No infarto do miocárdio, a atividade daα-HBD é muito similar aquela da LD -l.

Foi proposto o cálculo da relação LD/ α-HBDque, em adultos varia entre 1,2 a 1,6. Nas enfermi-

dades hepáticas parenquimais, a relação se situaentre 1,6 a 2,5. No infarto do miocárdio , comaumento da LD-1 e LD-2 a relação diminui para0,8 a 1,2.

LACTATO DESIDROGENASE NA URINA Elevações da atividade da LD na urina de três aseis vezes os valores de referência estão associa-das com g lome ru lon efri te c rôn ica, lup us e ri tema -

toso sistêmico, nefroesclerose diabética e câncer

de bexiga e rim. A determinação da LD na urina éafetada pela presença de inibidores como a uréia e pequenos pept íd ios e de possíveis i nativações daenzima sob condições de pH adversos na urina.

LACTATO DESIDROGENASE NO LCREm condições normais a atividade da LD no lí-quido cefalorraquidiano (LCR) é bem menor doque a encontrada no soro sangüíne o. A distr ibui-ção is oenzimática é LD 1 >LD3 >LD2 >LD4 >LD5 . Noentanto, estes valores podem aum entar e/ou modi-




ficar em presença de h emorragia ou les ão na bar-reira cerebral sangüínea provocada por enfermida-des que adicionam LD de origem sistêmica aoLCR. Além disso, as isoenzimas da LD são libera-das das células que se infiltram no LCR. Por

exemplo, na meningite bacteriana, a granulocitoseresultante prod uz elevações da LD -4 e LD-5, en-quanto a meningite viral causa l infoci tose que provoca elevações da LD -1 e LD-3.

Alguns autores observaram aumentos na fraçãoLD-5 no LCR em presença de tumores metastati-zados, enquanto em tumores cerebrais primáriosmostram aumento em todas as frações. Em neo-natais, elevações da LD s ão observadas em hemo r-ragias intracraneanas e estão de forma significa-t iva associadas com distúrbios neurológicos comconvulsões e hidroencefal ia .

DETERMINAÇÃO DA LACTATO

DESIDROGENASE

Paciente. Nã o é exig ido pre paro es pecia l.

Amostra. Soro ou plasma heparinizado ou LCR.O soro e plasma devem estar completamenteisentos de hemólise, pois os er i t róci tos contém100-150 vezes mais LD. Estável p or 24 h em tem- per at ur a am bi en te . Nã o ref ri ger ar .

Interferentes.

Resultados f alsamente e levados:

ácido as córbico, anfotericina B, barbitúricos, carbonato de lít io, clo fibrato, carbu tamina, cefal o -tina, clonidina, cloridr ato de clorpromazina, clori-drato de procainamida, codeína, dextran, floxuri-dina, hormônio tireóideo, lorazepam, meperidina,mitramicina, morfina, niacina, nifedipina, propra-nolol e metildopa. Resultados falsamente reduzi -

dos: esteróides anabólicos, androgênios oxalatos etiazidas.

Métodos. A atividade da lactato desidrogenase

pode ser aval iada em termos da velocidade detransformação d o piruvato a la ctato. Após incuba-

ção, a quantidade de piruvato consumida é deter-minada pela adição de dinitrofenilhidrazina paraformar um composto colorido (hidrazona) medidofotometricamente. Esta metodologia está sendoabandonada em detr imento aos ensaios “cinét i-

cos”. Em outro método colorimétrico, a NADHformada reage com sais tetrazólicos para produzirum composto colorido.

Pi r uva to àlac ta to . Muitos métodos medem ainterconversão de lactato/piruvato utilizando acoenzima NAD+ e NADH medida em 340 nm. Asreações procedem do lactato → piruvato, ou demodo inverso, piruvato → lactato. A velocidadeda reação reversa é três vezes mais rápida, permi-tindo o emprego de reagentes mais baratos, amos-tras pequenas e menor tempo de incubação. En-tretanto, a reação reversa é mais susceptível a

exaustão do substrato e a perda de l inearidade. Ofilme usado em química seca ( DT Vitros) contêmos reagentes para o emprego da conversão do piruvato e NADH, em lactato e NAD+.

Valores de referência para a

lactato desidrogenase (U/L)

Soro 95 a 225Urina 42 a 98Líquido cefalorraquidiano 7 a 30


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Enz imas 111

CREATINA QUINASE

enzima creatina quinase (CK) catalisa a fo s-forilação reversível da creatina pela adeno-

sina trifosfato (ATP) com a formação de creatinafosfato. A CK está associada com a geração deATP nos sis temas contráteis ou de transporte . Afunção fisiológica predominante desta enzimaocorre nas células musculares, onde está envol-vida no armazenamento de creat ina fosfato (composto rico em energia). Cada ciclo de contraçãomuscular promove o consumo de ATP c om forma-ção de ADP.

A creat ina qui nase está amplamente distribuídanos tecidos, com at ividades mais elevadas nomúsculo esquelético, cérebro e tecido cardíaco.

Quantidades menores são encontradas no r im,diafragma, tireóide, placenta, bexiga, útero, pul-mão, próstata, baço, reto, cól on, es tômago e pâncreas. O f ígado e er i tróci tos são essencial-mente desprovidos desta enzima.

ISOENZIMAS DA CREATINA QUINASE

A creatina quinase consiste de um dímero composto de duas subunidades (B ou cérebro e M oumuscular) que são separ adas em trê s formas mo le-culares dist intas:

§ CK-BB ou CK-1, encontrada predominante-mente no cérebro. Raramente está presente nosangue .

§ CK-MB ou CK-2, forma híbrida, predominanteno miocárdio.

§ CK-MM ou CK-3, predominante no músculoesquelét ico.

Estas t rês isoenzimas são encontradas nocitosol ou associadas à estruturas miofibrilares. Omúsculo esquelético contém quase inteiramenteCK-MM, com pequenas quantidades de CK-MB.A maior atividade da CK no músculo cardíaco étambém atribuída a CK-MM com, aproximada-

mente, 20% de CK-MB. O soro normal contém aoredor de 94-100% de CK-MM. A CK-MB estáconfinada quase exclusivament e no tecido cardí-aco. Níveis elevados de CK-MB são de grandesignificado diagnóstico no infarto agudo do mio-cárdio. Existe uma quarta forma que difere dasfrações anteriores, chamada CK-Mt, localizada noespaço entre as membranas internas e externas dasmitocôndrias e corresponde a 15% da atividade daCK total cardíaca.

A macro-CK está associada à imunoglobulinasrepres entan do 0,8-1,6% da atividade da CK e nãoestá relacionada a nenhuma enfermidade especí-fica. Nas lesões teciduais extensas com ruptura

das mitocôndrias, a CK-Mt po de ser detectada nosoro. Sua presença também não está relacionada anenhum a enfermid ade especi fíca, mas parece indi-car doenças severas, como tumores malignos eanormalidades cardíacas.

CORRELAÇÃO CLÍNICA DA CK

A atividade sérica da CK está sujeita a variaçõesfisiológicas que interagem e afetam a atividade daenzima, tais como: sexo, idade, massa muscular,atividade física e raça.

Enfermidades do músculo esquelético.

Como uma das principais localizações da creatinaquinase é o músculo esquelético, os níveis séricosestão freqüentemente elevados nas lesões destestecidos.

§ Distrof ia muscular progressiva, particular-mente a de Duchene (distúrbio recessivo ligadoao cromossomo X) apresenta atividade de CK50 a 100 vezes os limites sup eriores dos valo-

res de referência. Apesar da CK total ser degrande uti l idade n estas desordens, não é umaavaliação inteiramente específica já que eleva-ções também são encontradas em outras anor-malidades do músculo cardíaco e esquelético.Em distrofias como a de Becker e a de Dre if uss

A




os níveis de CK sérica são normais ou leve-mente aumentados.

§ Miosi te viral e polimiosi te apresentam valores bastante elevados de CK; no entanto, doenças

musculares neurogênicas, como: miastenia gravis , esclerose múlt ipla, poliomiel i te e pa -

rkinsonismo a atividade enzimática é normal.

§ Hipertermia maligna, uma enfermidade fami-liar rara mas severa caracterizada por febresaltas, convulsões e choque e desencadeada pelaadministração de anestesia geral. Muitos destes pacientes apresentam evidências de miopatia.Atividades bastante elevadas da CK são en-contrada s no e stágio a gudo pó s-anestesia . Pe-quenos aumentos muitas vezes persist em e po-

dem também ser detectados em parentes dos pacientes afetados .

§ Polimiopatia necrosante, onde existe destrui-ção do músculo devido ao infarto ou necrosemusc ular , les ões p or esmagamento, alcoolismo,hipertermia maligna, exercícios intensos,mioglobinúria re corrente, certas enfermidadesmetabólicas hereditárias do músculo, viroses,injeções intramusculares (os aumentos da CK pode m pe rsi sti r po r mai s de 48 h) eintervenções cirúrgicas.

§ Drogas, elevações em doses farmacológicas:ácido aminocapróico, anfotericina B,carbenoxolone, clofibrato, ciclopropano,danazol, éter dietílico, dietilstilbrestol,halotano, labetalol, lido caína, D-penicilina, pindolol , stanozol, qu in id ina e succi ni lc ol ina. Nos casos de abuso ou “overdose” como aamitriptylina, anfetaminas, barbitúricos,etanol, glutetimida, heroína, imipramina efenciclidina podem aumentar a atividade daenzima dramaticamente.

§ Estados p sicóticos agudos, os incrementos são, provavel men te , pr ov oca do s po r an or mal id ade sdo músculo esquelét ico.

Enfermidades cardíacas.

São comuns os au-mentos da at ividade da CK em si tuações que en-

volvem o coração, apesar de nem todos os au-mentos indicarem o envolvimento miocárdico.

§ Infarto do miocárd io , ver discus são das enzi-mas no infarto do miocárdio (v. adiante).

§ Condições e procedimentos cardíacos, ta iscomo: angina pectoris, choque cardiogênico,cirurgia cardíaca incluindo transplante, taqui-cardia, cateterização cardíaca, arteriografia co-ronária, insuficiência cardíaca congestiva e a n-gioplastia coronária percutânea transluminalelevam em níveis moderados a CK total ou aCK-2 (CK-MB), ou ambas; e stas elevaçõ es p o-dem mascarar subsequentes infar tos do mi o-cárdio.

§ Miocardite, promove aumentos marcantes daCK-2 (CK-MB).

Enfermidades do sistema nervoso central. Apesar da al ta concentração de CK no tecido c e-rebral, o soro raramente contém CK-1 (CK-BB).Devido ao seu tamanho molecular (80.000), a passagem através da membrana sangue-c érebro éimpedida.

§ Lesões no crânio com dano cerebral , n e s t e scasos, qu antidad es signif icantes d e CK-1 (CK-

BB) podem ser detectadas no soro; a extensãodestes aumentos estão correlacionadas com aseveridade do dano e também com o prognós-tico.

§ Enfermidade c ardiovascular, n eurocirurgia e

isquemia cerebral aumentam a fração CK -3(CK-MM). A isoenzima CK-1 não e leva.

§ Hemorragia s ubaracnóidea, paradoxalmente aisoenzima CK-2 (CK-MB) pode ser detecta dafreqüentemente nestes pacientes. Este achadosugere comprometimento do miocárdi o ap ósacidente cerebral.

§ Síndrome de Reye, (desordem da infância ca-racterizada pelo inchamento agudo do cérebrocom infiltração gordurosa e disfunção hepáticasem icterícia), a CK total está aumentada em



Enz imas 113

até 70 vezes, principalmente a isoenzima CK-1; a extensão total da elevação da CK pareceser um indicador da severidade da encefalopa-tia.

Enfermidades da t ireóide. A atividade da CKsérica demonstra uma relação inversa com a ativ i-dade da tireóide.

§ Hipotireoidismo, a atividade da CK eleva em 5veze s o s limites superiores de referência, masos aumentos chegar a 50 vezes e são devidosao envolvimento do tecido muscular(incremento na permeabilidade da membrana) pro vav el men te , na reduç ão da dep ura çã o de CKcomo efeito do hipometabolismo; a principalisoenzima presente é a CK-3 (CK-MM), apesar

de 13% da atividade da CK ser devida à fraçãoCK-2 (CK-MB), sugerindo um pos sívelen volvimento do miocárdio (de qualquer modo,o hipotireoi dismo predisp õe à enfermi dade car-díaca isquêmica).

§ Hipertireoidismo, os a ument os da atividade daCK tendem estar nos limites inferiores de valo-res de referência.

DETERMINAÇÃO DA CREATINA QUINASE

Paciente.

Se a dosagem tiver po r objetivo a ava-liação de distúrbios da musculatura esquelética, o paciente d eve e vitar e xercícios v igorosos d urante24 h. Não ingerir álcool no dia anterior ao teste.Suspender as drogas que afetam os resultados dasdosagens durant e 24 h.

Amostra. Soro, plasma (heparinizado ) isentos dehemólise , LC R e l íquido amniót ico . Icterícia elipemia podem interferir em leituras de absorvân-cias. Em refrigerador e no escuro, as amostras sãoestáveis por uma s emana. A –20 o C conservam-se por mai s de um mês .

Interferências. Falsos resultados aumentados:

procedimentos invasivos e outros: cateterismocardíaco (com lesão do miocárdio), choque elé-trico, eletrocauterização, eletromiografia, injeções

intramusculares e massagem muscular recente.Drogas: acetato de dexametasona, ácido aminoca- próico, carbonato de lí tio, clofibrato, cloreto desuccinilcolina, cloridrato de meperidina, codeína,digoxina, etanol, fenobarbital, furosemida, glute-

timida, guanetidina, halotano, heroína, imipraminae sulfato de morfina.

Métodos para a CK total. A determinação daat ividade da creat ina quinase emprega produt osformados na reação direta (creatina fosfato +ADP) ou inversa (creatina + ATP). Tanto o ATPcomo o ADP são medidos por reações específicas.

Métod o de Ol i ve r -Rosa l k i . Os métodos mais

empregados utilizam a reação reversa, onde emcondições ót imas se desenvolve seis vezes maisrapidamente que a reação direta. Olivier descreveu

uma seqüência de reações onde a transformação decreatina fosfato em creatina e ATP, catalisada pela c reatina q uinase é acoplada a o s istema h exo -qu inase/g licos e 6 -fosf ato des idrogenase/NADH. Avariação na absorvância em 340 nm é medida naavaliação de CK. Rosalki incluiu um tiol ao rea-gente para aumentar a atividade da CK mantendoos grupos sulfidrílicos na forma reduzida. A modi-f icação proposta por Szasz é sensível e apresenta boa p recisão e está livre da interfer ência exercida pela adenilato quinase. Em química seca ( DT

Vitros) o ativador N- acetilcisteína restaura a

atividade de CK que inicia a seqüência de reaçõesque culminam com a união da H2 O2 e o coranteleuco.

Valores de referência para a

creatina quinase (U/L)

Homens 15 a 160Mulheres 15 a 130

DETERMINAÇÃO DAS ISOENZIMAS DA CK

A separação eletroforética das isoenzimas da CK,foi um dos métodos mais empregados até recen-temente. Os monômeros M e B possuem diferentescargas, o que permite a separação das diferentesfrações. Baseados na carga, também foram desen-volvidos métodos que utilizam a cromatografiatrocadora de íons. Esta técnica está em desuso.




Principalemnte para a CK-MB, foram desen-volvidos vários métodos imunológicos, dentre osquais , o de imunoinib ição que utiliza anticorposCK-M anti-humano para inibir a CK-MM (ativi-dade muscular). A atividade CK restante, que é

pro por ci ona l à at ivi dad e da CK -M B, catalisa aformação da creatina e ATP a partir da creatinafosfato e ADP. Estas reações são empregadas emquímica seca ( DT Vitros).

Ensaios de massa também são usados na de-terminação da atividade da CK-MB. Anticorposcontra a CK-MB são covalentemente ligados auma superfície sólida. A CK-MB da amostra reagecom o anticorpo formando um complexo antígeno-anticorpo. Um segundo anticorpo conjugado comoutra enzima (ex.: fosfatase alcalina) é, então,adicionado. Assim, forma-se um complexo anti-

corpo-CK-MB-anticorpo. Após a remoção de anti-corpos não-l igados, um substrato é adicionado para reagir com a enzima conjugada ao anticorpo par a for mar um p rod ut o dete ct áv el, pr op orc io nal aatividade da CK-MB presente na amos tra.


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Enz imas 115

OUTRAS ENZIMAS

ALDOLASE

A aldolase (ALD) pertence a classe das l iasesencontradas em todas as células do organismo,mas presente em concentrações mais elevadas nomúsculo esquelético, fígado e cérebro. Em virtudeda elevação da aldolase durante a doença ativa domúsculo esquelét ico, sua aval iação ajuda noacompanhamento e evolução de certas doenças,como a distrofia muscular progressiva.

É necessário pelo menos 30 minutos de re-

pouso antes da coleta da amostra para evitar ainterferência da atividade muscular. As amostrasdevem ser livres de hemólise (os eritrócitos apre -sen tam 100 vezes mais atividade que o soro).

Valores de referência: recém-nascidos: <32U/L; crianças: <16 U/L; adultos: 1,0 a 7,5 U/L (300 C).

Valores elevados. Doença do músculo esquelé-tico, principalmente, na distrofia muscular de Du -chenne, dermatomiosite, polimiosite (no entantosão encontrados valores normais na polimielite,

miastenia grave, esclerose múltipla e enfermida-des musculares de origem neurogênica), infarto domiocárdio, hepatite viral aguda, triquinose, gan-grena, tumores prostát icos, algumas metástase shepáticas, leucemia granulocítica, anemia mega-loblástica, “delirium tremens” e drogas (acetato decortisona, e corticotrofina).

Valores reduzidos. clinicamente insignifican-tes.

ISOCITRATO DESIDROGENASE

A isocitrato desidrogenase (ICD) é uma enzimaque catalisa a descarboxilação oxidativa do isoci-trato a oxalossucinato e α-cetoglutarato no ciclo

de Krebs. É um indicador sensível de doença h e- pát ica parenquimatosa.

Valores de referência: 2 a 13 U/L (37 0 C).

Valores elevados. Cirrose, hepatite (crônica),infarto pulmonar grave, kwashiorkor, lesões he- pát icas i nfectadas p or b actérias, m etástases h epá-ticas, mononucleose infecciosa, síndrome de Reyee inflamação aguda do trato biliar.

Valores reduzidos. Ne crose hepatocelular (ma-ciça).

5’-NUCLEOTIDASE

Enzima da membrana plasmática que catalisa ahidrólise da maioria dos ribonucleosídios 5’-mo-nofo sfat o e deso xinu cleo sídi os 5’-monofosfato emnucleosídios correspondentes e ortofosfatos.Trata-se de uma isoenzima da fosfatase alcalinaencontrada no parênquima hepático e nas célulasdo ductos biliares. Sua atividade sérica aumentade 2 a 6 vezes em doenças hepáticas que interfe-rem com a secreção biliar (cálculo, cirrose biliar

etc.). A sua avaliação ajuda a estabelecer o dia-gnóstico diferencial entre câncer ósseo e hepático,visto que a 5 ’-nucleotidase raramente está elevadano câncer ósseo. Quando acoplados com elevaçãoda fosfatase alcalina, os níveis d e 5’-nucleotidaseindicam metástase hepática.

Valores de referência: 2 a 17 U/L;

Valores elevados. Alcoolismo, cirrose, cirur-gia, colestase fármaco-induzida, disfunção hepá-t ica, metástase hepática e obstrução extra-hepá-

tica;

Valores reduzidos. Hepatite.




COLINESTERASE

Duas enzimas tem a capacidade de hidrolizar ace-tilcolina para formar colina e o ácido correspon -dente. Uma é a aceti lcolinesterase ou col ineste-

rase I encontrada nos eritrócitos, pulmões e baço,terminações nervos as e na matéria cinza do cére- bro, m as n ão n o p las ma . É re sp ons áv el pe la rá pi dahidrólise da acetilcolina liberada nas terminaçõesnervosas para mediar a transmissão do impulsonervoso através da sinapse.

A outra colinesterase é a acilcolina acilhidro-lase usualment e denominada ps eu doc oli nes ter ase

ou colinesterase II encontrada no fígado, matéria branca do cérebro e soro; sua função biológicanão é conhecida.

A pseudocolinesterase é uma colinesterase

específ ica que hidrol isa tanto ésteres não-colinacomo a acetilcolina. É encontrada em várias fo r-mas e atua em inativar a acetilcolina. É sintetiza dano f ígado e encontrada no plasma. A at ividade deenzima é inibida reversivelmente por inseticidascontendo carbamato e irreversivelmente por inse-t icidas organofosforados.

Alguns pacientes exibem apnéia prolongadaapós administração de succinilcolina, um rela-xante muscular. Esta droga é normalmente hidro-lizada pela colinesterase plasmática. Entretanto,ocasionalmente, a droga é ativa por períodos mais

longos, causando apnéia que perdura por váriashor as. I sto é ocasionado em razão do desequilíbrioeletrolítico e de sidratação. Mai s de 50% dos paci-entes sensíveis à succinilcolina tem anormalidadesgeneticamente determinadas na enzima que levam

a atividades reduzidas no plasma.

Valores de referência: 3.500 a 8.500 U/L.

Valores aumentados.

Alcoolismo, câncer demama, síndrome nefrótica, obesidade, hiperlipoprotei ne mia do tipo IV e psicose.

Valores reduzidos. Anemias, dermatomiosite,desnutrição, doença renal crônica, embolia pul-monar, gravidez tardia, infarto do miocárdio, in-fecções agudas, intoxicação por inset icidas org a-

nofosforados, antic oncepcionais orais , estrogêniose doenças hepáticas parenquimatosa s.


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Enz imas 117

INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO (IAM)

infarto do miocárdio consiste em necroseirreversível do miocárdio, que resulta em

geral de trombose numa lesão pré-existente da parede vas cular ou rotura de uma pla caaterosclerótica em uma artéria coronáriaimportante. A princípio ocorre isquemia, e se estafor grave e prolongada, segue-se o infar to domiocárdio, cuja extensão depende da artériacoronária obstruída, do grau de circulaçãocolateral e das exigências de oxigênio do tecidosuprido pela artéria.

Segundo a Organização Mundial de Saúde, atríade clássica para a confirmação diagnóstica éformada por:

§ Dor no peito: pré-cordial.

§ Alterações eletrocardiográficas: em especialcom elevações do segmento ST e onda Q.

§ Elevações das enzimas cardioespecíficas.

A avaliação enzimática é uma rotina nos paci-entes suspeitos de terem desenvolvido infartoagudo do miocárdio. O infarto deve ser diferenci-ado da angina pectóris, embolia pulmonar e insu-

ficiência cardíaca congestiva. Além disso, nemtodos os pacientes manifestam os mesmos sinto-mas. De fato, os infartos silenciosos o correm emaproximadamente 20% dos casos. Some-se a isto,que as alterações eletrocardi ográficas podem estarausentes ou s erem inespec íficas. A s enzimas maisut i l izadas na invest igação do infarto agudo domiocárdio são: a creatina quinase (CK) e a lactato

desidrogenase (LD), também como suas isoenzi-mas. A transaminase oxalacética (TGO) apresentamenor uso. Para aumentar esta especificidade sãoavaliadas também as isoenzimas da CK e LD.

Nesta seção, considera -s e as al terações enzi-máticas e algu mas p rovas não-enzimáticas utiliza-das para o diagnóst ico do infarto do miocárdio eas vantagens e desvantagens de cada t ipo de me-dida.

Após a instalação dos sintomas do infartoagudo do miocárdio se observa, na maioria dos

pacientes , um período durante o qual é possíveldetectar a elevação das enzimas liberadas pelotecido miocárdico lesado. Esta relação temporal é pa rt icul ar p ara c ad a e nz ima e va ria d e um pa ci en te para outro, ainda que exista um modelo t ípico(Figura 4.1). De modo geral, estas enzimas devemestar elevadas na ocorrência do infarto agudo domiocárdio (especificidade) e dentro dos valoresnormais na ausência de infarto (sensibilidade).

Geralmente, a diferenciação do infarto pulmo-nar é realizada prontamente, sendo a mesma ca-racterizada pelos nívei s elevados da LD e, usual-mente, pelos valores normais de TGO(AST) e CK.Em alguns pacientes com embolia pulmonar, ocor-

rem valores discretamente aumentados daTGO(AST) pulmonar ao redor do terceiro ouquarto dia após o acesso de dor no pei t o.

CK-MB

O miocárdio contém expressivas quantidades deCK-MB. Em outros tecidos, a CK-MB é encon-trada em p equen os te ores. No miocárdio esta fra-ção pode ser l iberada para o soro em quantidadessignificantes. A elevação da atividade plasmática

da CK-MB (igual ou maiores que 6% da CK total)é o indicador mais específico de lesão miocárdica(98-100% dos casos), particula rmente, de infartoagudo do miocárdio. A CK-MB começa a elevar-se em 4-8 horas a partir da dor precordial, atin-gindo o máximo em 12-24 horas, retornando aonormal, nos casos não complicados, em 48-72horas. Pacientes que atingem o pico máximo rapi-damente (8-12 h), tem melhor progn ósti co do queaqueles que demoram para alcançar o pico (24 h).

Atividade aumentada de CK-MB é tambémencontrada em outras desordens cardíacas. Po r-tanto, aumentos desta fração não são inteiramenteespecíficos para o infarto agudo do miocárdiomas, provavelmente, refletem algum grau de lesãoisquêmica cardíaca. A especificidade para o in-far to pode ser aumentada se os resul tados foreminterpretados em associação com as isoenzimas dalactato desidrogenase e se medida, seqüencial-

O




mente, por períodos superiores a 48 horas paradetectar os aumentos e as reduções t ípicas dasenzimas encontradas nestes distúrbios. A angina pectoris, choque cardiogê nico, taquicardia, mi o -cardite e insuficiência cardíaco-congestiva, ge-

ralmente, não elevam a CK total nem a CK-MB.Outras situações como: injeções intramusculares,traumatismos, cirurgias não-cardíacas e cateteris-mos cardía cos a CK-MB permanece normal. Ocor-rem elevações nos níveis séricos da CK-MB emestados patológicos descri tos na tabela 9.2.

Tabela 9.2. Elevação da atividade sérica da CK-MB em

diversos estados patológicos

Infarto agudo do miocárdio

Angina severa (em alguns casos)

Fibri lação auricular crônica

Insuficiência coronáriaSíndrome de aplastamento

Per icard i te

Desfibri lação

Colocação de marcapasso

Angiografia coronária

Cirurgia cardíaca de pei to aberto

Massagem cardíaca externa ou ressuscitaç ão cardiopul-

monar

In tox icação po r monóx ido de carbono

Hipertermia maligna

Distrofia muscular como a de Duchenne

Po l imios i t eCirurgia ou infarto prostát ico

Dermatomios i t e

Síndrome de Reye

Processos mali gnos

A fração CK-BB pode se transformar na CK-MB, o que explica o aparecimento desta isoenzi maem pacientes com câncer de pulmão, desordenscerebrais agudas e outros distúrbio s.

LACTATO DESIDROGENASE A atividade da LD total aumenta 8 a 12 h a partirda dor precordial, atinge o máximo em 24 a 4 8 h e permanece elevada por 7 ou mais dias. As eleva-ções são três a quatro vezes o v alor de referênciasuperior, mas pode atingir até 10 vezes. A fração

LD-1 apresenta uma trajetória semelhante à LDtotal, no entanto, devido a sua especificidade teci-dual, a isoenzima tem maior utilidade diagnóstica. Nos infartos com al terações eletrocard iográf icasevolut ivas, com desenvolvimento de ondas Q

(transmural) a LD-1 excede 45% da atividade daLD total , enquanto o infar to não-Q (subendo-cárdico) geralmente apresenta valores menores doque 45%. Uma causa comum de falsos-positivoscom LD-1 elevada é a prese nça de hemólise, tanto po r d if ic uld ad es na col eta , t ran spo rte ou sepa raç ãoda amostra, como também em presença de válvulacardíaca prostét ica.

O valor da relação LD -1/LD-2 depen de do fatoque a LD-2 não aumenta após o infarto do mio-cárdio enquant o a LD-1 o faz. Além disso, a ativi-dade da LD-1 é geralmente menor do que a LD-2,

sendo que os aumentos da at ividade eleva con-sideravelmente após o infarto, com isso a LD-1excede a LD-2. Ao redor de 80% de todos os i n-fartos do miocárdio mostram este tipo de relação.Uma relação maior que 0,7 tem uma sensibilidadediagnóstica de 99%. Deve ser enfatizado que oinfarto do miocárdio e a hemólise produzem exa-tamente o mesmo efeito sobre a LD-1 e tambémsobre os valores da relação LD -1/LD-2. Algumascausas d e aumentos destas frações são mostradasna tabela 9.3.

Tabela 9.3. Causas de aumento da relação LD-1/LD-2Infarto agudo do miocárdio

Infarto renal agudo

Hemólise causada por

Válvulas cardíacas prostét icas

Anemias hemolí t icas

Anemias megaloblást icas

Manipulação da amostra de sangue

Processos malignos

AMINOTRANSFERASES(TRANSAMINASES)

A TGO (AST) aumenta 6-8 h após a dor, atingi ndoo pico 18-24 h, retornando aos níveis normais em4 ou 5 dias. A TGO não é específica do tecidocardíaco e também aumenta em enfermidades do



Enz imas 119

fígado, pulmão e músculo esquelético. Os valoresdo pico máximo são 5 a 10 vezes maiores que olimite superior de referência.

No entanto, a sensibil idade combinada com aespecificidade tem mostrado que a TGO (AST) é

uma enzima cardíaca diagnosticamente redun-dante. Deste modo, esta enzima está sendo grada-tivamente abandonada no diagnóstico laboratorialdo infarto do miocárdio.

TESTES NÃO-ENZIMÁTICOS PARA O IAM

Mioglobina. É uma heme-proteína d e ligaçã o dooxigênio presente no músculo esquelético e cardí-aco. Const i tui cerca de 2% da proteína total domúsculo e está localizada no citoplasma. Lesõescelulares durante o infarto agudo do miocárdioliberam mioglobina na circulação sangüínea.

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

0 1 2 3 4 5

Dias após a dor

A t i v i d a d e e n z i m á t

i c a

CK-MB

LDH-1

TGO total

Figura 4.1. Modelo típico de alterações na atividade

enzimática após infarto do miocárdio não-complicado.

Os níveis de mioglobina em pacientes comIAM elevam em torno de 2 hor as após a dor pre-cordial e seus picos são at ingidos dentro de 6-9 h

retornando ao normal em 24-36 h após o infarto.O pequeno tamanho da molécula permite que amioglobina se desloque rapidamente na circulaçãosangüínea sem utilizar o sistema linfático. Osteores de mioglobina sofrem elevação nos se-

guintes casos:

§ Infarto agudo do miocárdio.

§ Cirurgia com coração aberto.

§ Exercício intenso.

§ Lesão do músculo esquelét ico.

§ Pacientes portadores genéticos ou com atrofia

muscular progressiva.

§ Deficiência renal grave.

§ Aplicação de injeção intramuscular (variável).

A mioglobina é dosada em 2-12 h após o IAMe apresenta alta sensibilidade e especificidadeclínica. Entretanto, resul tados falso-posi t ivos podem ocorrer c omo resultado de l esões no m ús-culo esquelético ou por insuficiência renal.

Troponinas.

São proteínas contidas nas célulasmusculares do aparelho miofibrilar das célulasque constituem o sarcômero, que é o núcleo básicodo aparato contrátil da fibra mus cular esqueléticae cardíaca. São compostas de múlt iplas sub-unidades: troponina I (subunidade inibidora daactina), t roponina C (subunidade ligada ao cálcioe reguladora da contração) e troponina T

(subunidade ligada a miosina – t ropo miosina). Asubunidade tropo nina I existe em três isoformas:duas no músculo esquelét ico e uma no músculocardíaco.

As isoformas mais promissoras para o

diagnóst ico do IAM são: a t roponina T (cTnT) e atroponina I (cTnI). Dados clínicos mostraram queas t roponinas são marcadores precoces do IAM,sen do liberadas praticamente ao mesmo tempo quea CK-MB, permanecendo elevadas por mais deuma semana após o infa rto.




A troponina I car díaca aparece no pla sma 4 -6 hapós o ataque do IAM, at ingindo picos de con-centração em 12-18 h após o infarto.

Na fase pre coce que s obrevem o a taque cardí-aco, a cinética da liberação da troponina I é pró-

xima a da CK-MB. Todavia, as taxas de troponinaI no soro permanecem elevadas durante um perí-odo mais longo (4 a 7 dias). Com isso oacompanhamento do IAM é bem melhor atra vés datroponina I.

A troponina T permanece anormal por 6 a 10dias após o IAM, apresentando as outrascaracterísticas semelhantes à troponina I.

TESTES ENZIMÁTICOS E O

ELETROCARDIOGRAMA

Em todos os indivíduos suspeitos de IAM sãorecomendadas as medidas das atividades das enzimascardioespecíficas e de testes não-enzimáticos (quandodisponíveis) nas primeiras 48 h após o infarto. Emmuitos pacientes o eletrocardiograma (ECG) forneceevidências inequívocas do infarto. Entretanto, muitasvezes é possível encontrar dificuldades em interpretá-los, especificamente na presença de arritmias, além doque, o ECG não se apresenta sempre anormal em paci-entes enfartados recentemente. Por outro lado, aavaliação enzimática pode estabelecer uma indicação daextensão do infarto e, assim, estabelecer prognósticos.

As enzimas plasmáticas e o ECG são comple-mentares na investigação de pacientes suspeitos de IAM.A cuidadosa análise das enzimas e do ECG (juntamentecom a história do paciente) reduzem sensivelmente oserros cometidos neste diagnóstico. O valor dos testes

enzimáticos versus o ECG no IAM são comparados aseguir:

Sensibilidade (%) Especificidade (%)Eletrocardiograma 70 100Enzimas séricas 95 90


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VALTER T. MOTTA


Lipídios,

Lipoproteínas e Apoproteínas

Volume

10



121

LIPÍDIOS, LIPOPROTEÍNAS E

APOPROTEÍNAS

s l ipídios são substâncias orgânicas inso lú-veis em água, porém solúveis em solventes

apolares. Estão presentes em todos os tecidos eapresentam grande importância em vários aspe-ctos da vida. Atuam como hormônios ou precur-sores hormonais, combustível metabólico, comp o-

nentes estruturais e funcionais das biomembranas,isolante que permite a condução nervosa e previnea perda de calor. Os lipídios principais no plasmahumano são o colesterol , ésteres de colesterol ,triglicerídios, fosfolipídios e os ácidos graxos nãoesterificados (NEFA). Na tabela 10.1 são classifi-cados os lipídios clinicamente importantes.

Tabela 10.1. Classificação de lipídios importantes

clinicamente

De riv ado s es ter óis És te re s do gli ce ro l

Colesterol e seus ésteres Triglicerídios

Hormônios esteróides FosfoglicerídiosÁcidos biliares De ri vado s d a e sf in go si na

Vitamina D Esfingomielina

Ác ido s gra xo s GlicoesfingolipídiosCadeia curta (2 a 4 C) Terpenos

Cadeia média (6 a 10 C) Vitamina A

Cadeia longa (12 a 26 C) Vitamina EProstaglandinas Vitamina K

A s lipoproteínas são part ículas que transpor-tam lipídios apolares (insolúveis em água) em seunúcleo. Estes complexos são const i tuídos por

quantid ades variáveis de colesterol e seus ésteres,triglicerídios, fosfolipídios e apoproteínas, sendosolúveis no plasma devido à natureza hidrófila da parte protéica. Com base na densidade, as lip o - proteínas p lasmáticas s ão s eparadas e m: quilomi-

crons, lipoproteínas de densidade muito baixa(VLDL), lipoproteínas de baixa densidade (LDL)e lipoproteínas de alta densidade (HDL). Nas úl-timas décadas acumularam-se evidências relacio-nando os lipídios e lipoproteínas plasmáticas coma aterosclerose.

No e studo das d esordens l ipopr otéicas s ão e m- pregados os seguin tes tes tes de ro t ina:

§ Colesterol total.

§ Triglicerídios.

§ Colesterol-HDL.

§ Colesterol-LDL (por cálculo).

§ Relação: colesterol total/colesterol-HDL.

§ Relação: colesterol-LDL/colesterol HDL.

§ Aparênci a do soro ap ós r efrigeração de 18 H a4 o C.

§ Lipoproteína (a) [Lp(a)].

§ Apoproteína B (Apo B).


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O




COLESTEROL TOTAL

colesterol é o esterol mais abundante nostecidos humanos. Compõe as lipoproteínas de

bai xa de ns id ad e (LD L) e me mb ra na s cel ul ar essendo, também, substância precursora na síntesedos hormônios esteróides e ácidos bi l iares. O co -lesterol é derivado do ciclopentano peridro fenan-treno co m ligaçã o dupla en tre C -5 e C-6, hidroxilano carbono 3 (colesterol livre) e cadeia alifáticade 8 car bonos no C-17.

HO

CH3

CH3

Colesterol livre

A ingestão de colesterol é, aproximadamente,400 a 700 mg/d, enquanto a absorção situa-se a oredor de 300 mg/d. Somente 25% do colesterol plasmático é proveniente da dieta, o restante ésintetizado (1 g/d), funda-mentalmente, pelo fí-gado, a partir do acetil CoA. Parte do colesterolhepático é transformada em ácidos biliares excre-tados pela bi le . Por outro lado, os sais de ácidos bil ia re s fo rm am com pl exo s com o co le ste ro l pro-movendo maior excreção deste composto. O co-lesterol plasmático ocorre tanto na forma livre(30% do total) como esterificado (70% do total). Na forma esteri ficada, diferent es ác idos graxos(provenie ntes da lecitina) estã o unidos ao C-3.

O colesterol plasmático é afetado tanto porfatores intraindividuais como interindividuais. Asmedidas da colesterolemia são influenciadas por:

§ Die ta. A quantidade e a composição da gordurada dieta afeta os níveis de colesterol plasmá-

tico. Em particular, aquelas gorduras contendo principalmente ácidos graxos poliinsaturados(ex.: óleos vegetais e peixes) tendem a r eduziro colesterol circulante, enquanto aquelasgorduras formadas em sua maior par te por gor-duras saturadas (ex.: gorduras animais e man -

teiga) tendem a aumentar a colesterolemia.Dietas ricas em fibras reduzem levemente aconcentra ção do colesterol. O consumo de umaa três unidades de álcool por dia causa signif i-cante elevação nos teores do colesterol-HDL.Refeições recentes, como também a ingestão decolesterol na dieta, tem pequeno efeito sobreos níveis de colesterol plasmático a curto prazo.

§ Exercícios físicos. Quando executados deforma regular tendem a aumentar o colesterol-HDL com pequenas reduções também do co-lesterol total plasmático.

§ Idade. O colesterol plasmático eleva com aidade o que, provavelmente, esteja relacionadocom a dieta.

§ Sexo. Em mulheres antes da menopausa o co-lesterol plasmáti co está diminuído e o coleste-rol-HDL está elevado. Estas diferenças desa pa-recem após este período.

§ Raça. Existem diferenças marcantes entre dife-rentes raças. Por exemplo, os europeus do

norte apresentam colesterol plasmático ele-vado, provavelmente devido mais a dieta e fa-tores ambientais que por diferenças genéticas.

HIPERCOLESTEROLEMIA

Os níveis de colesterol plasmático iniciam o seuaumento com o nascimento, mostrando uma levedepressão na adolescência, sofrendo uma novaelevação na idade adulta . Apesar de alguns estu-dos avaliarem os teores lipídicos em crianças, nãoexistem, até o momento, resultados prospectivosque permitam determinar valores “seguros” oudesejáveis para este grupo.

Em aproximadamente 95% dos pacientes comhipercolesterolemia primária, a anormalidade édevida a combinação de fatores dietéticos e váriosdefei tos genéticos.

O



L ip íd ios , l i pop ro te ínas e apop ro te ínas 123

Aterosclerose. A lesão aterosclerót ica no ho-mem é caracterizada pelo acúmulo de lipídiosdentro e ao redor das células do espaço int imal eestá associada com a proliferação celular e fibroseque provocam o estreitamento do lúmem do vaso.

A deposição de l ipídios é um evento precoce e ocolesterol, presente na parede arterial, é derivado principalmente das lipoproteínas de baixa densi-dade (LDL). As placas ateroscleróticas são, obvi-amente, estruturas complexas. O col esterol-LDL ésomente uma das causas. Dentre os vários fatoresque contr ibuem para as lesões aterosclerót icasestão a lesão endotel ial e a adesão plaquetár ia .Amostras colhidas até 24 h após o infarto do mio-cárdio não apresentam al terações marcantes nocolesterol plasmático. Medidas realizadas algunsdias ou até semanas após o infar to mo stram valo-

res diminuídos de colesterol.

Hipercolesterolemia familiar (HF). É o maisclaro exemplo da associação entre os níveis dasLDL plasmáticas aumentada s e a ateroscleros e. Detodas as hipercolesterolemias somente 1 em 25 sãoclassificadas como HF. Esta desord em resulta dedefei to genético na produção ou natureza dos re-ceptores apoB1 0 0 de alta afinidade (ou na própriaestrutura da apoB1 0 0 que não é reconhecida peloreceptor normal). Os heterozigóticos tem ao redorde 50% da atividade receptora normal, enquanto

os homozigóticos não apresentam atividade re-ceptora. Muitos heterozigóticos são portadores dexantomas tendinosos e mais de 50% tem sinto masde doença arterial coronária na quarta ou quintadécada de vida. Nos homozigóticos, enfermidadescardíacas podem estar presentes já na segundadécada de vida.

Gravidez. A gravidez pode estar acompanhada demoderado aumento do colesterol plasmáti co, pro-vavelmente como resultado de alteraçõesendócrinas. Esta alteração é fisiológica e volta aonormal após o parto.

Pós-menopausa. Nesta fase as mulh eres mo s -tram hipercolesterolemia com aumento do risco deenfermidade aterosclerótica.

Síndrome nefrótico. Apresenta valores eleva-dos de colesterol, fosfolipídios e triglicerídios;são cau sados pela el evaçã o some nte das VLDL ouVLDL e LDL j untas.

Diabetes mellitus. Quando não-tratada estáassociada com a hipercolesterolemia e hipertrigli-ceridemia.

Outras causas. Hipotireoidismo. Cirrose biliar pr imár ia .

HIPOCOLESTEROLEMIA

Abetaliproteínemia. Ausência completa deapoB.

Hipertireoidismo.

Doença de Tangier. Aumento do catabolismoda apoA-I.

Má-absorção e má-nutrição.

Macroglobulinemia de Waldenström.

Leucemia mielocítica crônica.

Metaplasia mielóide.

Mielofibrose.

Mieloma.

Policitemia vera.

DETERMINAÇÃO DO COLESTEROL TOTAL

Paciente. Permanecer em jejum à exceção daágua, durant e12-14 h e ab ster-se de álcool durante24 h antes da prova. A última refeição antes do

teste não deve conter al imentos r icos em coleste-rol e o conteúdo de gordura total não deve ul tra- passar os 30%. Se poss íve l , suspender as drogasque afetam os resul tados durante 24 h antes da prova.




Amostra. Soro ou plasma hepar inizado i sen tosde hemól ise. A amos tra per manec e estável durantesete dias em temperatura ambiente.

Interferências. Resul tados fal samente elevados:

adrenalina, androgênios, anticoncpcionais orais,ácido ascórbico, brometos, borato de adrenalina,clorpropamina, corticoesteróides, fenitoína, iode-tos, l evodo pa, sulfonamidas e viomicina. Resulta-dos falsamente reduzidos: ácido aminossalicílico,clofibrato, heparina, niacina, tetraciclinas, tiazidase vitamina A.

Métodos. Bastante usados foram os métodos queempregavam a reação de Liebermann e Burchardque consi ste na avaliação do colesterol pelo des-envolvimento de cor com ácido sulfúrico e ani-

drido acético. Este método sofreu inúmeras modi-ficações sendo que muitas delas introduziramvárias fases até o desenvolvimento de cor final.De um modo geral, estes métodos sofrem interfe-rências da bilirrubina, turvação, lipemia, hemólisee outros cromogênios não-específ icos. Parte des-tas interferências foram eliminadas por métodosque empregavam várias fases até o desenvolvi-mento de cor final (Abell et al).

E nzimáti cos. Atualmente, a maioria dos

laboratórios empregam os métodos enzimáticos para a determinação d o c olesterol. V ários p roces -

sos foram propostos, mas os mais populares são osque utilizam a enzima colesterol esterase parahidrol izar os ésteres de colesterol presentes nosoro formando colesterol livre e ácidos graxos. Ocolesterol livre (presente no soro + produzido porhidrólise) é oxidado em presença de colesteroloxidase formando coles -4-en-3-one e água oxige -nada. A água oxigenada oxida certas substâncias para formar compostos coloridos medidos foto -metricamente. A mais comum é a que produz umcorante quinoneimina (reação de Trinder). A águaoxigenada também pode ser medida diretamente

(amperometria) ou por reações produtoras de NADPH e moni to rada em 340 nm. Estes métodos po dem so frer a interf erênc ia da bilirru bina e davitamina C.

Valores de referência para o colesterol total em

adultos (mg/dL)

Desejável: <200Limítrofes: 200 a 240Elevados: >240


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TRIGLICERÍDIOS

s ácidos graxos ocorrem, principalmente,como ésteres de glicerol (acilgliceróis). A

classe dos aci lgl iceróis depende do número deácidos graxos presentes na molécula: monoglice-rídios (um ácido graxo esterificado), diglicerídios(dois ácidos graxos esterificados) e triglicerídios(três ácidos graxos esterificados).

Os triglicerídios (triacilglicer ois) são sintetiza-dos no f ígado e intest ino e são as formas maisimportantes de armazenamento e transporte deácidos graxos; constituem as principais fraçõesdos quilomícrons, das VLDL e pequena parte(<10%) das LDL presentes no plasma sangüíneo.Os mono e digl icerídios são encontrados emquantidades relat ivamente pequenas como inter-mediários metabólicos na biossíntese e degradaçãodos lipídios contendo glicerol. A quase totalidadedas gorduras ingeridas na dieta são tr igl icerídiosformados por ácidos graxos saturados e insatura-dos. Alguns ácidos graxos piliinsaturados (ácidoslinolénico, linolêic o e araquidônico) não são sin-tet izados no organismo e devem ser supridos nadieta.

Os triglicerídios da dieta são hidrolizados pelaação das l ipases pancreát icas e sais bi l iares paraformar 2-monoglicerídios e ácidos graxos livres.Por difusão, os 2-monoglicerídios e os ácidos

graxos entram no retículo endoplasmático dascélulas da mucosa e são reesterificados a triglice-r ídos.

Após reesterificação, os triglicerídios são asso-ciados a outros l ipídios e proteínas específ icas(apoproteínas) para formar macromoléculas de-

nominadas quilomícrons. Estas partículas deixama célula da mucosa, provavelmente por pinocitosereversa, e aparecem nos vasos linfáticos da regiãoabdominal e, posteriormente, na circulação sistê-mica. A liberação intestinal de quilomícrons per-siste por várias horas após a ingestão de gorduras.

Os quilomícrons são transportados pelo sanguea todos os tecidos do corpo, incluindo o tecidoadiposo que é o principal local de captação. En-contram-se somente pequenas quantidades dequilomícrons no sangue apó s jejum de 12-14 ho-ras.

Os triglicerídios plasmáticos são derivados deduas fontes, intest ino e f ígado. Os hepáticos d e-

pendem fundamentalmente do estado nutricionaldo indivíduo. Deste modo, em jejum, os ácidosgraxos provenientes do tecido adiposo são capta-dos pelo fígado e a seguir excretados como VLDL(v. adiante). Após refeição, parte dos carboidratosda dieta são convert idos em tr igl icerídios e sãosecretados como l ipoproteínas. É importante en-fatizar que, com exceção durante a absorção dasgorduras da dieta, o fígado é o principal provedorde triglicerídos ao plasma.

HIPERTRIGLICERIDEMIA Os níve is de t rigli ceríd ios pl as máticos variam como sexo e a idade, mas, mais especificamente, coma dieta. Além disso, fatores intraindividuais mu i-tas vezes dificultam a interpretação de um únicoresultado deste const i tuinte.

Hipertrigliceridemia familiar. Este grupo decondições está associado com defei tos tanto na produção como no catabolismo das VLDL. Estes pacientes a presentam r isco a umentado d e d oençacardíaca isquêmica. Alguns pacientes tem quilo-micronemia em adição as VLDL elevadas. Nestescasos são freqüentes a presença de xantomaseruptivos e ataques de pancreat i te aguda. Comalgumas exceções, nenhuma interação foiobservada entre as subfrações do colesterol e osníveis de triglicerídeos.

O

H 2C O C R 1

O

HC O C R 2

O

O

R 3COH 2C

Triglicerídio




Figura 10.1. Metabolismo dos triglicerídios endógenos

e exógenos.

Hipertrigliceridemia secundária:

§ Alcoolismo

§ Excesso de ingestão calórica

§ Obesidade

§ Diabetes mel litus

§ Hipotireoidismo

§ Síndrome nefrótico

§ Uremia

§ Gravidez

§ Pancreatite (geralmente alcoólica)

§ Doenças do armazenamento do glicogênio

§ Disproteínemias, lupus eritematoso sistêmico

§ Doenças de armazenamento (Gaucher, Neu-mann-Pick, deficiência de lecitina-colesterolacil transferase)

DETERMINAÇÃO DOS TRIGLICERÍDIOS

Paciente. Permanecer em jejum por 12-14 h;abster-se de álcool durante t rês dias antes da pro va. Quando possível e sob orientação médicasus pender as drogas que podem afetar os níveisl ipídicos n o sangue.

Amostra. Soro ou plasma heparinizado sem he-mólise.

Interferências. Resultados falsamente elevados:anticoncepcionais orais estrogênios-progest ina,estrogênios, cort icoesteróides, β-bloqueadores,diuréticos tiazídicos, colestiramina. Resultados

fal samente reduz idos: ácido ascórbico, asparagi-nase, clofibrato, fenformin e metaformin.

Métodos. A avaliação do glicerol liberado a par-tir dos triglicerídios tem sido a base da maioriadas determinações deste composto. Dois t ipos dereações são empregadas para este pro pósi to: quí-micas e enzimáticas.

Métodos quími co s. Nas d etermina ções b asea-

das nas reações químicas, inicialmente os triglice-rídios são extraídos com a remoção de substâncias

interferentes, tais como, os fosfolípidios e a gli-cose. A seguir o glicer ol é liberado dos triglicerí-dios e quantif icado por diversas reações diferen-tes . Es tes métodos es tão sendo abandonados .

E nzi máti cos. Os métodos enzimáticos para aquantificação dos triglicerídios inicialmente ne-

Endógeno Endógeno

Fígado

LDL

LDL

IntestinoDelgado

HDLnascente

Colesterolda dieta

HDL

AGL + glicerol AGL + glicerol




cessitam a hidróli se dos ácidos graxos do gl icerolrealizada pela enzima lipase geralmente acomp a-nhada por uma protease. O papel da protease aindanão é conhecido nesta reação, mas permite umamelhor hidrólise dos triglicerídios. A α-quimio-

tr ipsina é a protease mais usada para este propó-si to. Todos os métodos descritos a seguir apre-sentam boa especificidade, sensibil idade e preci-são .

Existem vários ensaios para a determinaçãodo glicerol liberado pela hidrólise dos triglicerí-dios. Em um deles, o glicerol livre liberado dostriglicerídios pela lipase reage com o ATP em pr ese nç a de g li ce ro l qui nas e par a p ro duz ir gl ic er ol3-fosfato e ADP. O ADP formad o nesta reação ére-fosforilado pelo fosfo enol piruvato, em reaçãocatalisada pela piruvato quinase para formar ATP

e piruvato. O piruvat o é enzimaticamente reduzidoem presença de NADH pela lactato desidrogenase, produzindo lactato e NAD+ . O decréscimo da ab -sorvância como resultado do consumo de NADH émonitorado em 340 nm e é proporcional a con-centração dos triglicerídios na amostra.

Outro método enzimático comumente usadoemprega a enzima L-α-glicerol fosfato oxidase (GPO), que reage com o glicerol fosfato pela rea-ção da lipase e glicerol quinase descrita acima.Em presença de GPO e O2 , o glicerol fosfato éoxidado para produzir diidroxiacetona fosfato e

per óxi do de h idro gên io . O pe róx ido rea ge c om u mcromogênio com desenvolvimento de cor.O glicerol 3-fosfato produzido na reação

catalisada pela glicerol quinase forma umcomposto colorido – o formazan – proporcional aoteor de triglicerídios. O glicerol 3-fosfato é

inicialmente oxidado pelo NAD+ em reaçãocatalisada pela glicerol 3-fosfa to desidrogenase (GPD) para formar NADH. O NADH formadoreage com o 2- p- iodofenil-3-nitrofenil-5-feniltetrazolium pela ação da diaforase para

pr oduzir o coran te for ma zan.Um fator importante que afeta a exatidão da

medida dos triglicerídios é a presença de glicerollivre endógeno no soro. Na maioria das amostras,o glicerol endógeno contribui com 10 a 20 mg/dLsobre os valores obtidos.

Valores de referência para os tr igl icerídios (mg/dL)

Desejável: <200Limí tro fes: 200 a 499Elev ado 400 a 10.000Alto risc o >10.000


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COLESTEROL HDL E LDL

s lipoproteínas de alta densidade (HDL)exercem importante papel na concentração do

colesterol nos tecidos. As HDL também atuam noretorno do colesterol dos tecidos perifér icos parao fígado, onde é removido na forma de ácidos bi liares em processo denominado “transporte r e-verso do colesterol”. As HDL tem ação protetoracontra a doença arterial coronária. Foi demons-trado que a prevalência da enfermidade coronari-ana é mu ito maior em indivíduos com níveis r edu-zidos de HDL, em relação aos indivíduos comteores elevados. Vários estudos cl ínicos e epidi-miológicos confirmaram a relação inversa e independente entre a enfermidade coronariana e a

HDL.Devido a impossibilidade da determinação

direta das HDL pelo emprego da ultracentrifuga-ção (método de referência) realiza-se a m edida docoleste rol-HDL no plasma e soro. A maioria dosmétodos para esta aval iação está baseada na precipi tação das l ipoproteínas contendo ApoB(LDL e VLDL) por meio de soluções polianiôni-cas tais como o dextran sulfato/cloret o de magné-sio, fosfotungstato ou polietileno glicol. O teor decolesterol no sobrenadante é determinado pelosmétodos correntes. Os níveis de colesterol HDL

são de pend entes do sexo e idade.

Valores “cut off” para o r isco coronariano

baseado nos níveis do colesterol HDL

(mg/dL)

Risc o coro nari ano positivo < 35

Risco corona riano negativo > 60

Valores elevados. Alcoolismo, cirrose biliar(primária) , hepatite crônica, hiper-α-lipoprotei-nemia familiar. As drogas incluem ácido nicotí-

nico, ciclofenil, cimetidina, estrogênios, etanol,fenitoína, hidrocarbonetos clorados, l ovastatina eterbutalina.

Valores reduzidos. Arteriosclerose, colestase,coronariopatia, diabetes mellitus, doença de Tan-gier, doença renal, hepatopatia, hipercolesterole-

mia, hiperlipoproteinemia tip o IV, hipertrigliceri-demia, hipolipoproteinemia, após infarto do mio -cárdio, fumo, obesidade, sedentarismo, esteróides,androgênios, progestágeno s, anabolizantes, tiazí-dicos, bloqueadores β-adrenérgicos, neomicina,anti-hipertensivo, infecções bacterianas e infec-ções virais.

É possível a avaliação do risco coronariano pormeio do sub-fracionamento da HDL através daeletroforese de gel de poliacrilamida, que podemser i dentif icadas as su b-frações 2a, 2b e 3a (H5,H4, H3) correspondentes a fração HDL2 , queapresentam corelação negativa com o risco

coronar iano e, as sub-frações 3b 3c (H2,H1),correspondentes ao HDL3 , mais densas emenores, que possuem correlação de alto riscocoronariano.

COLESTEROL LDL

As lipoproteínas de baixa densidade (LDL) sãoformadas, principalmente, ou talvez em sua totali-dade, na circulação a partir das VLDL e, prova-velmente, da degradação dos quilomícrons. É a

partícula l ipídica m ais a terogênica no sangue , poiso colesterol LDL constitui ao redor de dois terçosdo colesterol total plasmático. Os níveis elevadosde LDL estão diretamente associados no prognós-tico de risco de aterosclerose coronariana.

O colesterol LDL é determinado pelo empregode a nti-soro policlonal enzimático em partículasde látex, removendo assim as HDL e VLDL daamostra.

Os valores de colesterol-LDL são tambémobtidos em mg/dL por cálculo pela fórmula deFriedewald:

Colesterol LDL = Colesterol total - (colesterolHDL + triglicerídios /5)

Obtém-se bons resul tados com a apl icaçãodesta fórmula, quando os triglicer ídios são meno-res que 400 mg/dL e em ausência de quilomícrons.

A



L ip íd ios , l i pop ro t e ínas e apop ro te ínas 129

Valores de referência para o colesterol LDL

(mg/dL)

Desejável: <130Limítrofe: 130 a 160Elevado: >160 mg/dL

Valores aumentados. Anorexia nervosa, diabetes méli to, disglobulinemias, doença deCushing, gravidez, hepatopatia, hiperlipoprotei-nemia do tipo II, insuficiência renal e porfiria. Asdrogas incluem androgênios, ant iconcepcionaisorai s, c atec olaminas, corticosteróides glicogênicose diuréticos.

Valores reduzidos. Abetalipoproteinemia, arte-riosclerose, doença articular inflamatória, doença pulmona r, estre sse, hipe rlipoprot einemia tipo I,

hipertireoidismo, hipoalbuminemia, mielomamúltiplo e síndrome de Reye. As drogas incluemácido nicotínico, clofibrato, colestiramina, estro-gênios, neomicina, probucol e tiroxina.

RELAÇÃO: COLESTEROL

TOTAL/COLESTEROL HDL

Como um modo de visualizar a influência comb i-nada de fatores de r isco de doença coronariana,emprega-se a divisão do colesterol total pelo co -

lesterol-HDL que resultam em valores emprega-dos diretamente como índice de risco coronari-ano:

Risco =Colesterol total (mg/ dL)

Colesterol HDL (mg/ dL)

A analogia foi estabelecida ao risco para ho-mens e mulheres de acord o com a tabela:

Risco Homens Mulheres

Metade da média 3,43 3,27Média 4,97 4,44

2 x média 9,55 7,053 x média 23,39 11,04

Para a aplicação da fórmula, o paciente não pode esta r padecendo de doenças que al teram osníveis de lipoproteínas plasmáticas (enfermidadehepática, após enfarto do miocárdio etc.)

Também é possível o fracionamento da LDL pe la ele tro fo res e em gel de poli ac ril ami da cuj assu b-frações que apresentam correlações positivascom o risco coronariano, especialmente quando predominam as sub-f raç õe s L2 e L1 que são de

tamanho pequeno e mais densas. Em indivíduosnormais predomina a sub-fração LDL3 maior ehomogênea.

RELAÇÃO: COLESTEROL

LDL/COLESTEROL HDL

Esta relação associa o colesterol total, colesterolHDL e triglicerídios (ver cálculo do colesterolLDL).

Risco =

Colesterol LDL (mg/ dL)

Colesterol HDL (mg / dL)

O risco coronariano obtido pela fórmula, parahomens e mulheres, é mostrado a seguir:

Risco Homens Mulheres

Metade da média 1,00 1,47Média 3,55 3,222 x Média 6,25 5,033 x Média 7,99 6,14


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LIPOPROTEÍNAS PLASMÁTICAS

s l ipoproteínas são part ículas esfér icas quetransportam lipídio s apolares (insolúveis em

água) em seu núcleo. Estes complexos são cons-t i tuídos por quantidades variáveis de colesterol eseus ésteres, triglicerídios, fosfoli pídios e proteí-nas (apoproteínas) sendo solúveis no plasma de-vido à natureza hidrófila da parte protéica.

A classif icação das l ipoproteínas está funda-mentada nas p roprieda des fí sico-químicas de cadagrupo, que diferem entre si na composição lipídicae protéica. As lipoproteínas plasmáticas emhumanos normais são:

Quilomícrons. É a principal forma de transporte

dos triglicerídios da dieta (exógeno) até os teci-dos .

Lipoproteínas de densidade muito baixa (VLDL, very low density lipoproteins). Transpor-tam triglicerídios de origem endógena desde ofígado e, em menor quantidade, do intes tino del-gado para os tecidos .

Lipoproteínas de densidade baixa (LDL, lowdensity lipoproteins). Ricas em colesterol que sãotransportadas até as células .

Lipoproteínas de alta densidade (HDL, highdensity lipoproteins). Provavelmente atuam na ca- ptação do colesterol ao nível celular, e condu-

zindo-o até o fígado onde é catabolizado e eli-minado.

Tabela 10.1. Classificação, propriedades e composição das lipoproteínas humanas.

Par âmetro Qu ilomícron VL DL LD L HD L

Densidade (g /mL) <0 ,93 0 ,93 - 1 ,006 1 ,006 - 1 ,063 1 ,063 - 1 ,21

Diâmet ro (nm) >70 25 - 70 19 ,6 - 22 ,7 4 - 10

Mobil idade eletroforét ica Origem Pré -β β α Composição (% do peso)

Co les te rol l iv re 2 5 - 8 13 6

Co leste ro l es te r if i cado 5 11 - 14 39 13Fosfol ip ídios 7 20 - 23 17 28

Tr ig l i cer íd ios 84 44 - 60 11 3

Pro te ínas 2 4 - 11 20 50

Apolipoproteínas (% do total)

A-I 7 ,4 Traç os - 67

A-II 4 ,2 Traç os - 22

B-100 Traç os 36 ,9 98 Traç os

B-48 22 ,5 Traç os - -

C-I , C-I I , C-I I I 66 49 ,9 Traç os 5 - 11

E-I I , E- I I I , E- IV - 13 Traç os 1 - 2

D - - - Traç os

Local de síntes e Int est ino Intestino, fígado Intr avasc ular Intestino, fígado

A




APOLIPOPROTEÍNAS

Os componentes protéicos das lipoproteínas, as apopro-

teínas, são uma família complexa de polipeptídios que promovem e controlam o transporte dos lipídios no plasma e sua captação pelos tecidos. São divididas emvários grupos, cujos membros mais importantes são:

ApoA. Sintetizada no fígado e intestino. Está inicial-mente presente nos quilomícrons na linfa, mas érapidamente transferida para as HDL.

ApoB. Está presente no plasma em duas formas:apoB100 e apoB48. A apoB100 é o componente protéicodas LDL e está também presente nos quilomícrons eVLDL. A apoB48 é somente encontrada nos

quilomícrons. A apoB100 é reconhecida por receptoresespecíficos nos tecidos periféricos.

ApoC. Esta família de três proteínas (apoC-I, apoC-II eapoC-III) é sintetizada no fígado e incorporada pelasHDL.

ApoE. É sintetizada no fígado, incorporada ao HDL etransferida, na circulação, para os quilomícrons eVLDL. É, provavelmente, a principal apoproteínaenvolvida na captação hepática dos quilomícronsremanescentes; liga-se aos receptores apoB nos tecidos.

Apo(a). Está presente em quantidades equimolecularesa apoB100 nas lipoproteínas A, Lp(a). Tem elevadoconteúdo de carboidratos e uma seqüência de aminoáci-dos similar ao plasminogênio.

A estrutura das part ículas l ipoprotéicas é g e-ralmente formada por um núcleo hidrofóbico deésteres de colesterol e triglicerídios. A camadaexterna hidrófi la é const i tuída por compostos p o-lares tais como, proteínas solúv eis, porção hidró-fila dos fosfolipídios e colesterol livre com seugrupo hidroxila (posição 3) direcionado para a

pe ri fer ia do co mpl ex o.As concentrações dos lipídios plasmáticos sãoíndice s estático s do metabolismo lipoprotéicouti l izados no estudo do r isco cardiovascular . Oconhecimento dos fatores que determinam os n í-veis l ipídicos no sangue é fundamental para acompreensão da patofisiologia das hiperlipopro-

teínemias. Estes fatores incluem processos anabó-licos como a absorção e síntese, junto a processoscatabólicos como a mobilização, degradação eexcreção.

ENZIMAS ENVOLVIDAS NO

TRANSPORTE LIPÍDICO

Quatro enzimas de relevância em desordens clínicas sãodescritas:

Lecitina colesterol aciltransferase (LCAT). Transfere um grupo acila (resíduo de ácido graxo) dalecitina para o colesterol, formando o éster de colesterol. No plasma, esta reação ocorre provavelmente nas HDL e pode ser estimulada pela apoA-I.

Lipase lipoprotéica. Está ligada a superfícieendotelial dos capilares sangüíneos em vários tecidosextra-hepáticos e atua na hidrólise dos triglicerídios presentes nos quilomícrons e nas VLDL, formando gli-cerol e ácidos graxos. Sua atividade aumenta após asrefeições, parcialmente como resultado da ativação pelaapoC-II.

Lipase hepática. Sua atividade é semelhante a dalipase lipoprotéica.

Lipase hormônio-sensível. Presente nas células do

tecido adiposo; controla a liberação de ácidos graxos dotecido adiposo para o plasma. É ativada pelas cateco-laminas, hormônio de crescimento e glicocorticóides e éinibida pela glicose e pela insulina.

METABOLISMO DAS LIPOPROTEÍNAS

PLASMÁTICAS

A descrição abaixo do metabolismo das lipoproteínas eapolipoproteínas é uma visão simplicada que empregaum mínimo de detalhes para atender as finalidades destetrabalho.

Metabolismo dos quilomícrons. Após uma refeiçãocontendo gorduras, os quilomícrons são formados namucosa intestinal. Os ácidos graxos e o colesterol sãoreesterificados no retículo endoplasmático para formartriglicerídios e ésteres de colesterol apolares. Estescompostos são “empacotados” com a apoB48 , várias




apoA e lipídios polares (fosfolipídios e colesterol livre)e atingem a circulação sistêmica via ducto torácico. AsapoA são transferidas para as HDL e, simultaneamente,adquirem apoC e apoE das HDL. Os quilomícrons assimmodificados, interagem com a enzima lipase

lipoprotéica resultando na rápida hidrólise de grande parte dos triglicerídios que compõem as partículas. Coma redução do tamanho das partículas, os componentesmais hidrofílicos (apoC, colesterol não-esterificado efosfolipídios) são transferidos para as HDL. Osquilomícrons remanescentes pobres em triglicerídios,são captados pelo fígado, onde são catabolizados.

Metabolismo das VLDL. Os triglicerídios sãocontinuamente sintetizados no fígado e excretados naforma de VLDL (“endógena”). Em menor extensão amucosa intestinal também secreta VLDL (“exógena”). Asíntese hepática aumenta quando ocorre elevação nasíntese dos triglicerídios.

Quando inicialmente produzida, as VLDL consistem principalmente de triglicerídios e algum colesterol não-esterificado, com apoB100 e menor quantidade de apoE.A apoC-II é então adquirida, principalmente, das HDL, eos triglicerídios são removidos do “núcleo” das VLDLde maneira análoga, aquela dos quilomícrons. As partículas residuais são conhecidas como “VLDLremanescentes” (ou IDL), que são rapidamenteconvertidas em LDL ou removidas da circulação pelofígado.

Metabolismo das LDL. Possivelmente todas as LDLsão provenientes das VLDL. As partículas de LDL sãoricas em ésteres de colesterol, provavelmente derivadasdas HDL; a apoB100 é a única apolipoproteína presente.As LDL são removidas da circulação por dois processos:

um regulado e o outro não-regulado. O mecanismo regulado envolve a ligação das LDL areceptores apoB100 específicos presentes na superfíciedos hepatócitos e de células dos tecidos periféricos. A partícula inteira de LDL é incorporada pela célula porinvaginação da membrana celular. Dentro da célula, a partícula funde-se com os lisosomas; a apoB édesdobrada e os ésteres de colesterol são hidrolisados,tornando disponível o colesterol livre para as células. Aquantidade de colesterol intracelular regula:

§ A velocidade da síntese do colesterol através doefeito dos teores do colesterol sobre a enzima HMG-CoA redutase.

§ O número de receptores de LDL-apoB na superfíciecelular.

A via não-regulada envolve mecanismos receptor-independente de captação do colesterol pelas células queestão presentes particularmente nos macrófagos. Estesmecanismos são ativados quando os níveis de colesterol plasmático estão alterados.




Tabela 10.2. Desordens hiperlipêmicas

De si gn aç ão ge né ti ca e cla ss e li po pr o -

téica elevadaS inôn i mo Desordem pr imár ia

Hiperl ipemia exógena

(Quilomícron)

Tip o I Deficiência da l ipase l ipoprotéica famil iar

Deficiência da apo C-II

Hiperl ipemia endógena

(VLDL)

Tipo IV Hipertr ig l iceridemia famil iar (moderada)

Hiper l ip idemia t ipo - l ipopro te ína múl t ip la fami l i a r

Doença de Tangier

Hiperl ipemia

(VLDL + qui lomícron)

Tipo V Hipertr ig l iceridemia famil iar (severa)

Deficiência da l ipase l ipoprotéica famil iar

Deficiência da apo C-II

Hipercolesterolemia

(LDL)

Tip o IIa Hipercolesterolemia famil iar (defei to dos receptores de LDL)

Hiper l ip idemia t ipo - l ipopro te ína múl t ip la fami l i a r

Hipercolesterolemia poligênica (incluindo hipercolesterolemia

exógena)

Hiperl ip idemia combinada

(LDL + VLDL)

Tipo I Ib Hiper l ip idemia t ipo - l ipoprote ína múl t ip la fami l i a r

Hiper l ip idemia remanescen te Tipo I I I Disbe ta l ipopro te inemia fami l i a r

Hiperlipoproteínemia lamelar (lipopro-

teínas vesicular e d iscoidal)

-Deficiência da leci t ina-colesterol aci l - t ransferase

HIPERLIPOPROTEÍNEMIAS

As hiperlipoproteínemias formam um grupo dedistúrbios caracterizados pelas anormalidadesquanti tat ivas e/ou quali tat ivas das l ipoproteínas plasmáticas. São causadas por:

§ Fatores genéticos .

§ Fatores ambientais.

§ Combinação dos dois f atores acima.

§

Adquir idas (secundárias) .

A s hiperlipidemias primárias constituem umgrupo de enfermidades, nas quais os teores de l i - poproteínas p lasmáticas s ão manifestações p rimá-

rias da enfermidade. São doenças hereditárias,cuja alteração lipídica constitui seu fenótipo.

As hiperlipidemias primárias foram classifica-

das por Fredrickson com posterior modificação por Beaumont e cols. em seis grupos diferentes(tipo I, IIa, IIb, III, IV, V). Na tabela 5.2 é mo s -trada a classificação das hiperlipidemias deacordo com a classe ou classes l ipoprotéicas(quilomícron, VLDL e LDL), com as quais estãoassociadas.

Os “t ipos” de hiperl ipoproteínemias não sãoentidades patológicas, mas grupos de desordensque afetam as concentrações dos l ipídios e l ipo- proteínas p lasmáticas d e m odo s emelhante, r esul-tando quadros lipoprotéicos similares. Portanto, aclassificação de um paciente em um dos “tipos”hiperlipoproteinêmicos não é diagnóstico clínico

per se, envolvendo etiologia, pat ofisiologia e tra-tamento; em lugar disso é a definição de um qua-dro l ipoprotéico, que talvez resul te de desordensdiferentes.




A s hiperlipidemias secundárias são produzidasem pessoas normolipêmicas que adquirem certasenfermidades sistêmicas. Na maioria dos casos, ascaracter ís t icas l ipoprotéicas anormais não sãosuficientemente distintas para diferenciar as lip o-

proteínemias secundárias das primárias. A seguirsão descritas as hiperlipidemias secundárias maisfreqüentes.

Tipo I . Diabetes mellitus insulinopênico, disglo- bul in emi a, lu pus er it ematoso e pancreati te .

Tipo I I . Síndrome nefrótica, hipotireoidismo, e n-fermidade hepática obstrutiva, porfiria, mielomamúltiplo, cirrose portal, hepatite viral (faseaguda), mixedema, estresse, anorexia nervosa ehipercalcemia idiopática.

Tipo I I I . Hipotireoidismo, disgamaglobulinemia,mixedema, cirrose biliar primária e acidose dia- bética.

Tipo IV. Diabetes mellitus, síndrome nefrótica,gravidez, anticoncepcionais orais, doença de ar-mazenamento de glicogênio, alcoolismo, doençade Gaucher, doença de Niema nn -Pick, pancreatite,hipotireoidismo e disglobulinemia.

Tipo V. Diabetes mellitus insulinopênica, sín-drome nefrótico, alcoolismo, mieloma, hipercal-cemia idiopática, pancreatite, macroglobulinemia,diabetes mellitus (não-insulino dependente).

FATORES DE RISCO CORONARIANO

Existem certos parâmetros que parecem guardaralguma relação, possivelmente de causa e efeito,com a doença arterial coronária e são conhecidoscomo fatores de risco. Fatores de risco são atribu tos as sociados a um aumento substancial dasuscetibilidade individual para a doença coroná-ria, e em especial, para o seu aparecimento pre-coce.

Resultados de vários estudos prospect ivos p o- pulacionais documentaram uma longa lista defatores de risco à a terosclerose. A contribuição dealguns destes fatores são acei tos unanimemente,

enquanto outros permanecem com significaçãoincerta (Tabela 10.3).

Tabela 10.3. Fatores de risco na aterosclerose

Tabagismo

Hiper tensão a r te r ia l

Hiperco les te rolemia (co les te ro l LDL)

HDL colesterol reduzido (<35 mg/dL)

Diabetes mell i tus

Hipertr ig l iceridemia (>200 mg/dL)

Obesidade (30% acima do peso ideal)

Sedentarismo

Gota e h iperuricemia

Estresse e t ipo de personal idade

História familiar de doença arterial coronária precoce

Os estudos epidemiológicos sugerem que aoredor de 75% dos casos de enfermidade arterialcoronariana (angina pectoris, enfarto do mio-cárdio, morte súbita) são atribuíveis a três fatoresde risco capitais: tabagismo, hipertensão e hiper-colesterolemia, sendo cada fa tor de igual im por-tância. Estes mesmos fatores de risco são eficazesna aterosclerose cerebral , apesar de seus pesosrelat ivos serem diferentes; neste caso a hiperten-são apresenta maior periculosidade. De grande

significado na enfermidad e v ascular periférica sãoos fatores: diabetes, tabagismo e hipertriglice-ridemia.

Como a aterosclerose é uma enfermidade mu l-tifatorial, quanto maior o número de fatores derisco presentes, maior a suscetibilidade. Apesardeste capítulo f icar restr i to às contr ibuições dosl ipídios e l ipoproteínas na aterogênese, deve serlembrado que vários fatores são cooperat ivos eoperam em conjunto no desenvolvimento da en-fermidade.

FATORES DE RISCO MÚLTIPLOS

A presença de vários fatores de r isco - combina-ção de elevados níveis de colesterol , pressão san-güínea aumentada e tabagismo - implica em umelevado risco e onde o tratamento de hiperlipide -mia é mais indicado.




Outros fatores de risco listados na tabela 10.3 pode m infl uenc iar o desenvolvimento da atero s -clerose diretamente ou associado, no mínimo par-cialmente, com anormalidades no metabolismodos l ipídios e das l ipoproteínas.

§ Obesidade e inatividade física são importantese, provavelmente, inter-relacionadas. Ambasestão associa das com os teores das HDL redu-zidos, enquanto os indivíduos obesos possuemamiúdes evidências de hiperlipidemia, pressãosangüínea elevada e, ocasionalmente, diabetesmellitus. Foi demonstrado um constante au-mento na mortalidade por enfermidades cardi-ovasculares em relação ao aumento de peso.

§ Diabetes melli tus , muitas vezes está associada

com a aterosclerose em presença de outros f a-tores capitais. A ocorrência desta complicaçãoestá, provavelmente, relaci onada com a dura-ção do diabetes e , supostamente, como umamanifestação de controle inadequado. Indiví -duos diabéticos po dem mostrar marcada hip er-trigliceridemia e colesterol-HDL diminuído.

§ Gota e hiperuricemia estão freqüentementeassociados com h ipertrigliceridemia e obesi-dade.

CLASSIFICAÇÃO DAS HIPERLIPIDEMIAS

PELOS TESTES LABORATORIAIS

Na t abel a 1 0.4 s ão m ostradas , d e f orma p rática, asdesordens no transporte l ipídico em relação aostestes do colesterol tot al, triglicerídi os e aparênciado soro/plasma após ref rigeração de 18 horas.

H IPERLIPIDEMIA EXÓGENA (TIPO I)

Esta desordem rara é encontrada em pacientes commenos de 10 anos de idade. É caracterizada pela pre sen ça ma ci ça de qui lo mí cr ons (> 1.0 00 mg /d L)no plasma sangüíneo colhido em jejum. Difere dahiperlipidemi a do tipo V pela formação de camada

leitosa sobre um infranadante límpido após o testede refrigeração. A desordem é provocada peladificiência familiar de lipase lipoprotéica ou daApo C-II . Xantomas são encontrados quando ostriglicerídios excedem 2.000 mg/dL. Também

estão presentes dor abdominal aguda, lipemiaretinalis, esplenomegalia e/ou hepatomegalia.

HIPERLIPEMIA ENDÓGENA (TIPO IV)

É caracterizada pela elevação das VLDL comtriglicerídios entre 160-1.000 mg/dL no plasmasan güíneo coletado em jejum. Pode ser familiar,mas é comumente encontrada por causas secundá -rias. A amostra armazenada em refrigerador ficauniformemente turva sem a camada de quilomi-crons. A base patofis iológica desta desordem pa-rece ser um quadro heterogênio provocado tanto pela superp ro du ção de VL DL , como da hip er tr i-gliceridemia induzida por carboidratos, alcoo-l ismo ou terapia por estrogênios/progest ina ou,ainda, devido ao impedimento da função do sis -tema d e reno vação da lip ase li popro téico -mediada,como na insuficiência renal crônica e diabetesmellitus.

HIPERLIPEMIA MISTA (TIPO V)

É caracterizada pela presença de quilomícrons eexcesso de VLDL na amostra de plasma em jejum,com valores de triglicerídios acima de 1.000mg/dL e teores de colesterol que podem ser nor-mais ou elevados. Esta s índrome apresenta umquadro metabólico múltiplo, muitas vezes secun-dário à obesid ade, diabetes ou alcoolismo, ocasio-nalmente induzidos por estrogênios e raramentefamiliar. O início dos s intomas oco rre a part ir daterceira ou quarta década de vida.

As causas secundárias de aumento das VLDL e

quilomícrons são descritas na seção Triglicerídios(ver acima).




Tabela 10.4. Classificação simplificada das hiperlipedemias segundo os testes laboratoriais

De si gn aç ão ge né ri ca e cl as se

l ipopro té ica aumen tadaTipo Teores lipídicos (mg/dL) Aparênc ia do soro após 18 h de refrig eração

Sobrenadan te In f ranadan te

Hiperl ipedemia exógena(Quilomícron)

I T > 1 . 0 0 0C = variável

Lei toso Límpido

Hiperl ipemia endógena

(VLDL)

IV T = 160 a 1 .000

C = normal

- Tu rv o

Hiperl ipemia mista

(VLDL + qui lomícron)

V T > 1 .000 Le i to so Turvo

Hipercolesterolemia

(LDL)

IIa T = no rmal

C > 240

- Límpido

Hiperl ip idemia combinada

(LDL + VLDL)

IIb T > 160

C > 240

- Tu rv o

T = Trigl iceríd ios C = Colesterol

O t ipo III não pode ser detectado por es te esquema

H IPERCOLESTEROLEMIA (TIPO IIA)

É provocada pela elevação das LDL (ricas emcolesterol) . Esta desordem pode ser genética ousecundária a alterações como o hipotireoidismo,síndrome nefrótica ou, ainda, de etiologia incerta, provavelmente refletindo uma interação entre a

dieta e fatores poligênicos indefinidos. A base patofi siológic a p ar ece s er a comb inação de p rodu-ção excessiva e catabolis mo defeituoso do coleste-rol. Na hipercolesterolemia familiar (HF), o de-feito celular foi identificado como uma deficiên-cia nos receptores B e E da superfície celular paraa LDL, que normalmente controla o metabolismodo colesterol intracelular, assim como, a degrada-ção da LDL.

Na tabela 10.5 são mostrados os r iscos para aaterosclerose e os pontos “cut-off” (em mg/dL), bas ead os p ar ci alm ent e e m d ad os de lev ant ame nto s

cl ínicos mostrando os benefícios da redução dosníveis de colesterol e enfatizando a importânciado colesterol LDL como parâmetro para a decisãodo tratamento.

Tabela 10.5. Painel para decisões de tratamento de adultos

usando pontos “cut-off” para o colesterol LDL

Fat or de r iscoTratamento

dietét ico

Tratamento

c o m d r o -

g a s

Objetivo do

tratamento

Ausente >160 >190 <160

Presen te >130 >160 <130

Presença dedoença a r té r io -

co ronar iana

>100 >130 <100

Várias causas secun dárias podem estar ass oci-adas com a elevaç ão d as LDL (Tabela 10.6).

HIPERLIPIDEMIA COMBINADA (TIPO IIB)

Geralmente implica no aumento das LDL e VLDL.Em termos prát icos sua presença é sugerida poruma elevação nos teores de col esterol e trigl icerí-

dios. Somente estes cr i tér ios são insuficientes par a dist ingu ir as hiper perlipidemias do tipo IIbdas do tipo III. Entretanto, o t ipo III é uma desor-dem bastante rara e para propósi tos diagnóst icosela pode s er ignorada neste contexto, a menos que




estejam presentes xantomas tuberosos e xantomasnas superfícies palmares.

O defeito metabólico primário desta desordem parece ser uma superprodução de apoB e que r e-sulta em elevação das lipoproteínas contendo esta

apoproteína. Pacientes com superprodução simu l-tânea de apoB e triglicerídios, apresentam asVLDL e os triglicerídios aumentados no plasma.Quando não houver elevação na síntese dasVLDL-triglicerídios, p ode ocorrer uma produçãodireta de LDL com a conseqüente hipercol estero-lemia. A grande prevalência do tipo de IIb é no-tada com o aumento da idade e obesidade.

Tabela 10.6. Causas secundárias de elevação da LDL

Dieta r ica em colesterol e gorduras saturadas

HipotireoidismoSíndrome nefrót ica

Disgamaglobulinemia, mieloma múlt ip lo

Obstrução hepát ica, enfermidade hepát ica

Porf i r i a

Gravidez

Anorex ia nervosa

Diabetes

Insuficiência renal crônica

Drogas: estrogênios, androgênios (esteróides anabólicos),

β -b loqueadores , carbamazepina, progest inas

H IPERLIPIDEMIA REMANESCENTE (TIPO

III)

Esta forma está associada com enfermidade car-diovascular periférica. Por esta razão a interven-ção é particularmente indicada. Um alerta para a possível existência de hiperlipopro te ine mi a dotipo III (disbetalipoproteinemia) é a presença dexantomas na superfíci e palmar ou depósitos tube-

rosos nos cotovelos e joelhos, part icularmente se“desapareceram” com terapia no passado. O dia-gnóstico definitivo neces sita da análise de isofor-mas da apoE. O tipo III ocorre em 1:10.000 pes-soas .

A base patofis iológica desta enfermidade é oacúmulo de VLDL remanescente (cujo núcleo é

rico tanto em triglicerídios como em ésteres decolesterol). É causada por uma apoE anormal(homozigótica), que não é normalmente reconhe-cida pelos receptores lipoprotéicos. Este é umdistúrbio genético, mas é ocasionalmente encon-

trado em associação com hipotireoidismo ouobesidade.

AVALIAÇÃO DAS APOLIPOPROTEÍNAS

A determinação das apolipoproteínas aumenta aespecificidade para a identificação dos fatores derisco coronariano. O perfil de apoproteínas é indi-cado para pacientes que apresentam um risco deaterosclerose, tais como:

§ Pacientes com hipercolesterolemia: a apoB éutilizada para confirmar o diagnóstico. Muitasvezes a apoB aumentada é encontrad a sem ele-vações do colesterol total ou do colesterolLDL.

§ Pacientes com níveis de colesterol HDL redu-zidos: a avaliação de apoA1 é útil para indicarnovos dados d iagnós t icos .

§ Crianças com antecedentes familiares dehipercolesterolemia, cardiopatia isquêmica

precoce ou diabe tes.

§ Mulheres que tomam anticoncepcional.

§ Como medida preventiva em todos os indiví-duos ad ultos a cada cinco anos.

Apolipoproteína A1. É a principal constituintedas lipoproteínas antiaterogênicas (HDL), enzimaque esterifica o colesterol celular, no qual é cap -tado rapidamente pelas HDL e assegurando seuretorno ao fígado para seu catabolismo. A dimi-

nuição de ApoA1 é um indicador do aumento derisco cardiovascular; também é responsável pelaeliminação insuficiente de colesterol tissular porvia hepática. Deve ser considerado que existemoutras causas que podem originar reduções dasconce ntraç ões de apoproteínas como a insuficiên-cia renal crônica e síndrome nefrótica, doenças




hepatocelulares e colestáticas, tireóides, trata-mento com corticóides, dietas ricas em carboi-dratos e tabagismo. Alguns medicamentos comoos derivados de lovastat ina e f ibratos, ácidonicotínico, hidrocarbonetos clorados e feni toína

elevam a ApoA1.

Apolipoproteína B. Maior constituinte protéicodas lipoproteínas aterogênicas (LDL e, secundari-amente, de VLDL). A ApoB atua como determi-nante da u nião das L DL a seus re ceptores es pecíf-cos. As LDL circulantes em excesso são captadas pelos macrófagos produzindo as células espumo-sas, ponto de partida da placa de ateroma. Umaconcentraç ão elevada de ApoB favorece a forma-ção de aterosclerose. O aumento de ApoB é omelhor índice para o estud o de risc o cardi ovascu-

lar, principalmente, em presença de valores nor-mais de colesterol.Aumentos da ApoB são encontrados nas hiper-

lipoproteínemias dos tipos IIa, IIb e V, doençacoronariana do jovem, diabetes, hipotireoidismo,insuficiência renal e síndrome nefrótica, doençahepática celular ou colestática, Cushing, disglo- bu li ne mia , gr av ide z, por fir ia, an ore xia ner vos a,hipercalcemia infantil, esfingolipidoses, estresseemocional, dietas ricas em carboidratos, conta-ceptivos orais, ab uso do álc ool, progestinas, este-róides anabólicos, glicocorticóides, catecolami-

nas , β-bloqueadores e diurét icos.Valores reduzidos são comumente devido aosfármacos: estrogênios, colestiramina, fibratos,lovastatina, ácido nicotínico, tiroxina, neomicinae probucol. São encontrados também em patolo-gias co mo: abet a-lipoproteínemia, deficiência deα-lipoproteína (Tangier), hipo-β-lipoproteínaheterozigótica e homozigótica, deficiência deLCAT e do cofator da lipase lipoprotéica (Apo C-II), tireotoxicose, desnutrição, má absorção intes-tinal, estresse (queimaduras, doenças), grave alte-ração hepatocelular, doenças crônicas, mieloma,síndrome de Reye e dieta rica em lipídios poli-insaturados.

Antes de instaurar uma terapia para redução delipídios é importa nte estabelecer o valor basal darelação de concentrações de ApoB/ApoA1. Osvalores desta relação são: homens, 0,40 a 1,10 e pa ra mu lher es , 0, 35 a 0,95 .

LIPOPROTEÍNA (A) – LP(A)

É uma partícula lipoprotéica com estrutura similara LDL. Ambas têm como maior constituinte pro-téico a apoB-100. Por apresentar homologia es-trutural com o plasminogênio, bem como com aLDL, inúmeras pesquisas mostraram a influência pró -a terogênicas e pró -t ro mb ót ica s da Lp( a) ; estu-dos indicam que a Lp(a) inibe competitivamente aação do plasminogênio e possibilita assim o dis - paro dos efei tos aterogênicos. Deste modo, osvalores séricos elevados de Lp(a) constituem fatorde risco independente para doença ateroscleróticae intensificam o risco de outros fatores como co -lesterol-LDL aumentado, hipertensão arterial, tabagismo e tc. O s n íveis d e L p(a) s ão d etermin ado sgeneticamente, não sofrendo influências a mbien-

tais nem dos teores das demais l ipoproteínas.A função fisiológica da Lp(a) é desconhecida,

sendo const i tuída pela Apo(a) e ApoB-100, quesão elementos complementares de dois s is temasfuncionais diferentes, e que, provavelmente, aLp(a) seria uma ponte entre os dois sistemas. Es-truturalmente a Apo(a) faz parte do sistema decoagulação e fibrinolítico regulando as proteases.

A Apo(a) e Lp(a) competem com o plasmino-gênio. Esta propriedade da Apo(a) pode explicar aassociação de altas concentraçõ es de Lp(a) com oinfarto do miocárdio. Este risco aumenta conco-

mitantemente com concentrações elevadas deLDL. Por outro lado, também são encontradosvalores elevados em diabetes descompensado ehipotireoidismo intenso.

Elevados níveis de Lp(a) estão associados como aumento de risco de:

§ Infarto do miocárdio.

§ Doenças arterio -coronarianas prematuras (<55anos de idade) .

§

Doenças cerebrovasculares.

§ Infarto agudo do miocárdio com histórico fa-miliar de hipercolesterolemia.




Não existem ainda testes de rotina confiáveis para e sta d eterminação. O s e xistentes a presentamresultados variáveis .

Valores de referência para a lipoproteína (a) (mg/dL)

Homens 2,2 a 50Mulher es 2,1 a 57

A Lp(a) parece não responder à terapia cominibidores da enzima 3-hidroxi 3-metil coenzima Aredutase. No entanto, a Lp(a) responde favoravelmenteao tratamento com niacina e estrogênio.

HIPOPROTEÍNEMIAS PRIMÁRIAS

Nesta categoria três doenças familiares raras são men-

cionadas:

Doença de Tangier. É ocasionada pelo aumento navelocidade de catabolismo da apoA-I. Somente traços deHDL são detectados no plasma, enquanto o colesterol-LDL está reduzido. Os ésteres de colesterol acumulamno sistema linforeticular, provavelmente, pelafagocitose excessiva dos quilomícrons anormais e dasVLDL remanescentes formados por deficiência deapoA-I.

Abetalipoproteínemia. Está associada com aausência completa de apoB. As lipoproteínas que

contém normalmente apoB em quantidades apropriadas(ex.: quilomícrons, VLDL e LDL) estão ausentes do plasma. Os teores do colesterol e triglicerídios plasmáticos apresentam-se muito baixos.

Hipobetalipoproteínemia. É devida a redução dasíntese de apoB. As VLDL e LDL, apesar de baixas nãoestão ausentes.

HIPOLIPIDEMIAS SECUNDÁRIAS

Reduções importantes no colesterol plasmático ocorre

quando a síntese hepática está diminuída como nadesnutrição (ex.: kwashiorkor em crianças), má absorçãosevera ou em algumas formas de doenças hepáticascrônicas.

FOSFOLIPÍDIOS OXIDADOS

Os fosfolipídios oxidados presentes nas paredes dosvasos são altamente aterogênicos. Duas enzimas,

paroxonase e acetilhidrolase plaqueta-ativadora, são

capazes de degradar os fosfolipídios oxidados. Uma vezdegradados, os fosfolipídios perdem a capacidade deagregar placas ateroscleróticas. Além disso, a HDL éantiinflamatória no estado basal, mas pode se converterem pró-inflamatória durante a resposta à fase aguda. Asmesmas duas enzimas atenuam esta conversão.

Deste modo, a paroxonase e acetilhidrolase plaqueta-ativadora e talvez outras enzimas, influenciamsignificativamente o metabolismo lipídico através deseus efeitos sobre a oxidação dos lipídios. As variaçõesnos níveis destas enzimas podem explicar porque alguns pacientes com teores elevados de HDL e concentrações baixas de colesterol total e LDL, desenvolvem doença

coronariana.


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VALTER T. MOTTA


MetabolismoMineral e Ósseo

Volume

11



143

METABOLISMO MINERAL E ÓSSEO

vanços significativos tem sido realizadosnestes úl t imos anos no estudo do metabo-

lismo óss eo e mineral, aumentando consider avel-mente a compreensão da patofisi ologia das desor-dens ó sseas. Junto a is to, ocorreu um grande in-cremento na tecnologia laboratorial permitindo amelhora nas determinações do cálcio to tal e ioni-zado, fosfato, magnésio, fosfatase alcalina total,hormônio paratireóideo intacto (PTH), metabólitosda vitamina D, proteína liberadora de hormônio para tireó ideo (P THrP ), marc ador es do meta bo-l ismo ósseo (osteocalcina, fosfatase alcal ina ós-seo -específica, pró -peptídios do colágeno, hidro-xiprolina urinária, hidroxilisina-glicada urinária, pi ri di nol in a, de ox ip iri di no li na, si alo-p roteínaóssea e fosfatase ácida tar tarato-resistente) . Otecido ósseo é composto:

Sais minerais inorgânicos cristalinos.

(75% do peso seco). São compostos por fosfato decálcio e carbonato de cálcio (força de compres-

são). Os minerais estão pres entes como uma mis -tura de cristais de hidroxiapatita[Ca 1 0 (PO4 )6 (OH)3 ], fosfato de cálcio amorfo eoutros materiais. Pequenas quantidades de magné-sio, sódio, potássio, hidróxido, fluoreto, estrôncio,zinco, rádio, cloreto e sulfato. A deposição destessais co mplexos fortalece grandemente a estruturaóssea .

Matriz orgânica. (25% por cento do peso seco).É formada por 94% de fibras de colágeno, comelevado conteúdo dos aminoácidos prol ina e h i-

droxiprol ina; 5% da substância básica (substân-cias n ão-cola geno sas) que incluem líquido extra-celular, albumina, mucoproteína, sulfato de con-droitina, ácido hialurônico, osteocalcina (proteínaG1a), lipídios e pequenos peptídios além de 1% decitrato.

Mesmo na vida adulta , o osso está em estadodinâmico (acredita-se que ao redor de 3-5% damassa óssea esteja passando por uma remodelaçãoativa a qualquer tempo) . Os processos de forma-ção e reabsorção óssea são controlados por váriasinfluências hormonais e metabólicas. O osso éformado pela ação de osteóci tos e osteoclastos,cuja atividade é refletida no nível de fosfatasealcal ina do soro. A reabsorção óssea ocorre, pre-dominantemente, como resultado da ação de oste-oclastos e ordinariamente envolve a dissolução deambos, minerais e matriz orgânica.

São necessárias pelo me nos três células especi-al izadas no osso para a s íntese, a modelagem eremodelagem desse tecido:

§ Osteoblastos: células mesenquimais com in -tensa capacidade secretora, são responsáveis pela produção de cadeias protéicas ricas emaminoác idos como prolina, hidroxiprolina etc.,

precursores de colágeno para a formação deosteó ide – o pre cursor n ão-calcificado do osso – nos locais superf iciais de crescimento ouremodelagem. Além disso, s ecretam fatores decrescimento locais sob influ ência do GH efosfatase alcalina óssea, relacionadas com o processo de mineraliz ação do osso talvezatravés da neutralização de um inibidor dadeposição mineral (pirofos fato). Geralmente,são encontrados no interior das lacunas ósseas,e também na região subperiostal entre ossocortical e o periósteo. A membrana plasmática

dos osteo blasto s são r icos em fosfatasealcalina, cuja atividade é um índice deformação óssea. Os osteoblastos tem receptores pa ra o ho rm ôni o par at ire oi de o (P TH ), 1, 25-diidroxivitamina D (1, 25(OH)2 D) e estrogênio,mas não para a calcitonina. O estímulo doPTH, 1, 25(OH)2 D, hormônio de crescimento e

A




estrogênio induz os osteobla stos a produzir ofator de crescimento “insulin like” I (EG-1),que tem papel importante na regulação emodelagem óssea local.

§ Osteoclastos: células gigantes e multinuclea-das relacionadas com a absorção – l ise ósseacom finalidade de reparação de uma fratura oumobilização de íons cálcio – realizadascontinuamente, porém sob o controle dohormônio paratireiodeo (PTH), que estimula asecreção de enzimas proteolí t icas e ácidosorgânicos (lactato e cítrico), que dig erem esolubilizam a matriz óssea calcificada. Osos teoc las tos possuem uma ação opos ta aososteoblastos, reabsorvendo a matr iz óssea.Estão presentes entre 1 a 4% das superf ícies

ósseas .

§ Osteócitos: segundo alguns autores, estado de“repouso” das células ósseas, os osteócitos en-contram-se instalados nas cr iptas ó sseas onde

seriam estimuladas por fatores humorais locaisou sistê mico s a diferen ciar-se rumo à atividade blást ica (cresciment o e repa ra ção ) ou à ativ i-dade clássica/lítica (reabsorção, mobilização,iônica) . Os osteóci tos s intet izam pequenas

quantidades de matriz para manter a integri-dade óssea .


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Metabo l ismo minera l e ósseo 145

CÁLCIO

cálcio está presente em três compartimentos prin cip ai s: e sq ue let o, t ecid os m oles e l íqu ido

extracelular. Aproximadamente, 99% de cálcio doorganismo está localizado no esqueleto, primaria-mente, na forma de hidroxiapatita, que é uma redede cristal composto de cálcio, fósforo e hidróxido.O cálcio restante desempenha numerosas e s igni-f icat ivas funções não relacionadas à estruturaóssea. As funções f is iológicas do cálcio nos dife-rentes compartimentos são:

§ Cálcio intracelular. Condução neuromuscular,manutenção do tono normal e na condução erelaxamento do músculo esquelético e cardí-

aco; síntese glandular e na regulação das glâ n-dulas exócrinas e endócrinas; na preservaçãoda integridade da membrana celular e na per-meabilidade, particularmente, em termos dointercâmbio de sódio e potássio; metabolismodo gl icogênio; processo da visão; e os eventoscelulares envolvendo a ligaçã o do cá lcio com a proteína calmodulina.

§ Cálcio extracelular. Mineralização óssea, me-canismo da coagulação sangüínea e manuten-ção do potencial de membrana plasmática.

§ Cálc io do esquele to . É o principal local dearmazenamento e mobilização de cálcio para o“pool” extracelular e intracelular. O osso écontinuament e remodelado através de um pro-cesso combinado de reabsorção e formação ó s-sea.

Parte do cálcio ingerido (200 a 1500 mg/d), éabsorvida por um processo ativo, principalmenteno duodeno e é favorecido em pH ácido (em pHalcalino o íon forma compostos insolúveis). A

vitamina D é essencial neste processo.O cálcio existente no plasma humano normalapresenta-se sob três for mas dist intas:

§ Cálc io não ionizado , est a f raç ão n ão-difusível(40-45% do total ) consi ste, em grande parte,

em Ca 2 + l igado às proteínas plasmáticas, esp e-cialmente à albumina.

§ Cálcio ionizado l ivre (45-50% do total), é aforma fisiologicamente ativa. É mantido emníveis constantes por um complexo sis tema decontrole envolvendo o PTH.

§ Cálcio complexado (5-10% do total) com umavariedade de ânions como o citrato, fosfato,lactato, bicarbonato e outros íons.

As distr ibuições relat ivas das t rês formas sãomodificadas como resultado de variação no pH

sangüíneo ou do teor das proteín as plasmáticas.Aumentos de 0,1 unidade de pH diminuem o cál-cio ionizado em 0,16 mg/dL. Reduções do pHaumentam o cálcio ionizado na mesma proporçãoanterior.

A manutenção da homeostase do cálcio en-volve a participação de três órgãos maiores - oin tes t ino de lgado , os r ins e o esqueleto . A glân-dula mamária durante a lactação é também importante, a ssim c omo a placenta e o f eto d urante agestação.

CONTROLE DO METABOLISMO DO

CÁLCIO

O nível de cálcio no líquido extracelular e a inte-gridade do conteúdo de minerais ósseos são ma n-tidos homeostaticamente durante anos de ingestãovariável de cálcio, através de um equilíbrio eficazentre a formação e destruição óssea e a abso rção eexcreção do cálcio.

Vários compostos estão envolvidos na regula-ção do cálcio plasmático e, em muitos casos, afe-tam também os níveis de fosfatemia. Os dois prin-cipais controladores da homeostase do cálcio sãoo hormônio paratireoideo e a vitamina D. Outrassubstâncias também contribuem em menor grau:calci tonina, hormônios t ireoideos, esteróides

O



146 B ioqu ím i ca C l ín ica : P r inc íp ios e In te rp re tações

Figura 11.1 Principais respostas hormonais naredução do teor de cálcio plasmático.

adrenais, prostaglandinas, fator at ivador dos

osteoclastos e proteína PTH-r e lacionada.

Hormônio paratireóideo (PTH). É secretado pe la células principais da glândula paratireóideem resposta a hipocalcemia ou hipomagnesemia.Os teores de PTH exibem uma variação diurna,estando elevado nas primeiras horas da manhã (aoredor das 9 h) . As ações do PTH são:

Ca plasmático diminuido2 +

Paratiróides estimulado

pela caída dono plasma

Ca2 +

PTH plasmático

Liberação de PTH

Osso

Rim

Intestino Delgado

Teor 1:25 DHCC plasmático

Efeito de retroalimentaçãonegativa pelo aumentodo do plasma.Ca

2 +

1 - hidroxilase renal(via queda no PTH)

Teor de cálcio plasmático aumentado

Retroalimentaçãonegativa

Retroalimentaçãonegativa

Hidroxilaçãorenal da 25-HCC produzindo 1:25-DHCC(pelo aumento do PTH)




§ Vitamina D. Além de efeitos indiret os sob re aabso rção g as trointestinal de cálcio e fosfato, oPTH ativa a conversã o da 25-hidroxivitaminaD a 1,25-diidroxicolecalciferol (calcitriol), aforma ativa da vitamina D que estimula a

absorção gastrointest inal do cálcio e fosfato.

§ Rins: o PTH (a) aumenta a reabs orção tubulardistal de cálcio e a excreção do fósforo atravésdo mecanismo a denilato ciclase-AMP cíclico,(b) reduz a reabsorção do fosfato, sódio, cálcioe íons bicarbonato nos túbulos proximais e (c)estimula a produção de 1,25-diidroxicolecalciferol pelos rins com oseguinte resul tado: aumento da reabsorção docálcio e inibição da reabsorção do fosfato, produzindo fosfatúria.

§ Ossos: o PTH atua tanto direta como indireta-mente alterando a atividade e o número de o s-teo bla sto s, os teo clastos e osteócitos, regulandoo cálcio para o líquido extracelular. O PTHaumenta a reabsorção óssea pelos osteoclastos,necessi tando dos osteoblastos para mediar oseu efei to. O aumento na at ividade osteoblás-t ica é detectada pela elevação na at ividade dafosfatase alcalina sérica. O incremento na ati-vidade osteoclás tica é evidenciado pela eleva-ção da hidroxiprolina urinária e excreção de

desoxipiridinolina. O resultado final da acãodo PTH é uma reabsorção verdadeira e nãosimplesmente a desmineralizaçã o ós sea.

O efeito total do PTH é o aumento do cálcioionizado plasmático e a redução da fosfatemia(pelo aumento da excreção renal de fosfato). Ex-cesso prolongado de PTH está associado com h i- per cal cemi a, hip ofo sfat emi a e au men to da ativ i-dade d a fosf atase alcalina (estimulação dos osteoblastos). A deficiência de PTH (hipoparatireoi-dismo) promove a hipocalcemia e hiperfosfatemia.

Calcitonina (CT). É um polipeptídio de 84 resí-duos de aminoácidos produzido e secretado pelascélulas parafoliculares da tireóide (ou células C)e, em menor grau, pelas paratireóides, timo e me-dula supra-renal . A secreção deste hormônio pa-rece ser contínua e é estimulada pela concentração

de cálcio ionizado no sangue. A secreção aumentaem resposta à elevações do cálcio ionizado e di-minui com reduções nos teores sangüíneos desteíon. Portanto, estas respostas são de direçãooposta ao controle exercido pelo cálcio sobre a

secreção de hormônio parat ireóideo. Ações dacalcitonina:

§ Exerce controle sobre o nível sérico de cálcioao inibir a reabsorção óssea osteoclást ica, re-duzindo assim, a perda de cálcio e fósforo doosso .

§ Alguns efei tos sobre a função renal , como ainibição da reabsorção de cálcio e fósforo p e-los túbulos renais .

Vitamina D. É a designação genérica para umgrupo de esteróis estruturalmente análogos e a b-solutamente importantes no metabolismo do cálcioe fósforo. É sintetizada na pele por irradiaçãoultravioleta ou absorvida no intest ino. O 1,25-

diidroxicolecalci ferol (calci tr iol) (DHCC) –forma biologicamente ativa da vitamina D – (a)es t imula a absorção do cálcio e fósforo no intes-tino delgado, (b) aumenta a mobilização de cálciodo osso (nessa ação o PTH atua sinergisticamente)e (c) eleva a reabsorção renal do cálcio e fósfor o.O efeito total da vitamina D é o aumento plasmá -

tico do fósforo, cálcio total e ionizado. A defici-ência da 1,25-OHCC leva a defeitos na minerali-zação óssea.

Três são os principais estímulos para a síntesede calcitriol: (a) redução da concentração de cál-cio plasmático, (b) aumento na secreção do PTH e(c) elevação dos níveis de fósforo intracelular.

Outros hormônios. Os hormônios da tireóide(triiodotironina e tiroxina) elevam a mobilizaçãode cálcio do osso. Os esteróides adrenais podemalterar a excreção de cálcio pelos rins, part icular-

mente, nos casos de insuficiência supra-renal.Finalmente, os hormônios sexuais (especialmenteest rogênios) estão relacionad os aos teores de cál-cio; a diminuição de estrogênios em mulheres emfase pó s-menopausa está associada a um aumentode r eabsorção do osso com declínio da massa ós-




sea e o subseqüente aumento do r isco de osteopo-rose e fraturas.

H IPERCALCEMIA

Define-se a hipercalcemia como a existência decálcio sérico total acima de 10,5 mg/dL emadultos. A elevação do Ca 2 + plasmático é um problema po tencialmente sé rio que pode levar àenfermidade renal, arritmias cardíacas e mauestado geral. Cerca de 90% das hipercalcemias sedevem ao hiperparatireoidismo primário ouneoplasias malignas.

Hiperparatireoidismo primário. É caracteri-zado pela produção autônoma do PTH na ausênciade um estímulo fisiológico apropriado, ou seja,hipersecreção coexistente com cálcio sérico ioni-zado normal ou elevado. É encontrado no ade-noma paratireoideo, na hiperplasia difusa ou, ra-ramente, no carcinoma. Também é relatada naneoplasia endócrina múltipla tipo I com tumores pituitário e pancreát ico e na neoplasia endócrinamúltipla tipo IIa com carcinoma tireoideo medu-lar, hiperpar atireoidismo e feocromocitoma. Tantoo cálcio como a albumina devem ser medidos e,algumas vezes repetidos, pois a hipercalcemia pode ser intermit ente. Uma acidose moderada pode estar presente pela perda urinária de bicar-

bonato influenciada pelo PTH. Alguns pacientesdesenvolvem problemas ósseos em conseqüênciaao elev ado teor de PTH no plasma, especialmentenos casos crônicos. No hiperparat ireoidismo sãoencontradas as s eguintes caracter ís t icas bioquí-micas:

§ Hipercalcemia. Está quase sempre presenteapesar de intermitente no início da doença. OPTH causa a l iberação do cálcio do osso e au -menta a reabsorção renal do cálci o.

§ Hipofosfatemia. O PTH induz ao aumento daexcreção renal de fosfato. Atualmente, pelodiagnóstico precoce da doença, a hipofosfate-mia é encontrada so mente em 50% dos casos.

§ At ividade aumentada da fo s fatase alcalina . Reflete o incremento na renovação óssea.

§ Níveis elevados de PTH. Geralmente acimados valores de referência. Valores normais nãoexcluem o diagnóstico. Teores extremamenteal tos são encontrados no carcinoma de glân-dulas paratireóides.

Hipercalcemia tumoral. É a causa maisfreqüente em pacientes hospital izados. Váriosfatores são responsáveis pela hipercalcemia damalignidade. Estas variações dependem do tipo detumor e da exis tência ou não de metástases ósseas.Um fator importan te ne sse t ipo de hipercalcemia éa liberação da proteína PTH-relacionada (PTH-rP), um peptídio com grande homologia com oPTH e que também atua no receptor de PTH. Asdoenças malignas são assim descri tas:

§Com envolvimento ósseo: tumor direto de ero-são do osso, tumo res local izados com a produ-ção de agentes de absorçã o óssea (ex. : prosta-glandina E2 ).

§ Sem envolvimento ósseo (hip ercalcemia humo-

ral da doença mal igna): é o mecanismo maisfreqüente. É produzida por: (1) síntese tumoralda proteína relacionada ao hormônio pa ra tir eói deo (P TH- rP ), pri nci pa lme nt e porcarcinomas epidermóides (pulmão, esôfago,cabeça e mama), carcinoma urotelial,

colangiocarcinoma e carcinoma de ovário; (2)síntese de 1,25-diidroxivitamina D por algunslinfomas e/ou fator(es) de cres cimento (fatorde crescimento tumoral, fator de crescimentoepidérmico, fator de crescimento plaqueta-derivado); (3) doenças malignashematológicas: citoquinase (int erleucina-1,fator de necrose tumoral, linfotoxina),(linfoma); (4) hiperparatireoidismo coexistente pr im ár io .

§ Mieloma múlt iplo. A hipercalcemia aparececomo resultado da liberação local das citoqui-nas que promovem a reabsorção óssea.

As caracter ís t icas bioquímicas encontradasnestes casos são: (a) hipercalcemia de apareci-mento repentino, (b) o fósforo sérico com teorvariável, (c) a hiperfosfatemia é encontrada em




indivíduos com o tipo mestastático de hipercalce-mia, nos linfomas com excesso de vitamina D e,se existir, insuficiência renal, (d) a hipofosfatemiaé comum na hipercalcemia humoral da maligni-dade, (e) os níveis de fosfatase alcal ina sér ica

estão gera lmente aumentados e (f) a velocidade deexcreção do cálcio urinário está incrementada.

Hipervitaminose D. É comum no uso de prepa-rações contendo vi tamina D para o t ratamento daosteoporose. A ação da vi tamina D promove ahipercalcemia pela absorção intestinal; isto suprime a secreção de PTH que, por sua vez, inibe aexcreção urinária de fosfato resu ltando em hiper-fosfatemia. A fosfatase alcalina permanece nor-mal. O excesso de vitamina D pode t ambém ocor-rer em linfomas e em várias doenças granulomato-

sas co mo sa rco ido se, t ube rculose e histoplasmose;todas elas incluem células monocíticas contendo aenzima 1α-hidroxilase.

Desordens endócrinas. Hipertireoidismo (ematé 25% dos pacientes), hipotireoidismo,acromegalia, insuficiência supra-renal aguda(Addison) e feocromocitoma.

Imobilizações prolongadas. Hipercalciúria e balanço negativo de cálcio ocorrem em todos osindivíduos imobilizados p or longo tempo. Se hou-ver re nov açã o ósse a aume nta da, co mo em criançase adultos com doença óssea de Paget, também está presente a hipercalciúri a.

Enfermidades granulomatosas. Sarcoidose,tuberculose, coccidioidose. Ao redor de 10-20%dos pacientes com sarcoidose tem hipercalcemia,ao menos, intermitentemente.

Síndrom e leite -álcalis. Encontrado em pacien-tes que ingerem grandes quantidades de lei te eálcali (ex.: NaHCO3 ) como anti-ácido para aliviarúlceras. O álcali reduz a excreção de cálcio urin á-

rio. É uma desordem rara.

Insuficiência renal. Insuficiência renal crônica,insuficiência renal aguda (fase diurética), e transplante rena l.

Administração ou ingestão.. Nutriç ão pa ren ter al. Reg ime s hip era lim ent are s.

Hipocalciúria-hipercalcemia familiar. É umadesordem rara transmitida por um gen dominante

autos sômico . Pacientes com este distúrbio podemser assintomáticos por toda a vida. É caracterizada po r hip er ca lc em ia mod era da , hi pe rm ag ne se mi a,PTH pouco elevado ou normal e hipocalciúriarelativa.

Diuréticos tiazídicos. O emprego prolongadode diuréticos clorotiazídicos aumenta a secreçãode PTH; o aumento da absorção intest inal do cál-cio interfere com a excreção renal de cálcio pro-duzindo uma hipercalcemia moderada.

Terapia com lít io. O uso de l í t io por longos pe ríodos e stá a ssociad o a o h ipotire oidismo ( inib i-ção da ação do TSH), diabetes insipidus e hiper-calcemia. Esta última, não está esclarecida mas foidemonstrado estímulo na sec reção de PTH e redu-ção da excreção renal de cálcio.

Aumento das proteínas plasmáticas. Hemo-concentração e hiperg lobulinemia devido ao mie-loma múltiplo. Deve-se também descartar a“pseudoalbuminemia” promovida por hiperalbu-minemia, de forma que torna-se necessáriosubtrair 0,8 mg/dL do nível de cálcio total paracada 1,0 g/dL de aumento na concentração séricada albumina ou aplicar a seguinte fórmula:

Cálcio corrigi do = cálcio séri co – albumina + 4

Manifestações clínicas da hipercalcemia. Amaioria dos pacientes (>60%) são assintomáticos.Os sinais e sintomas da hipercalcemia não sãoespecíf icos. Os sintomas mais comuns estão rela-cionados com o sistema neuromuscular. Fadiga,mal-estar e fraqueza muscular podem estar pre-sentes em hipercalcemias (<12 mg/dL). Depres-

são, apatia e incapacidade de concentração podemser proeminentes em valores mais elevados (>12mg/dL). A hipercalcemia pode induzir a uma diabetes insipidus nefrogênica moderada; portanto,sede, polidipsia e poliúria podem estar presentes.Cólica renal devido a cálculos renais, é uma séria




manifestação da hipercalcemia e hipercalciúriacrônica.

Avaliaçã o l aborator ial da hipercalcemia. Naavaliação da hipercalcemia vários pontos devem

ser consid erados:

§ Idade e sexo. O hiperparatiroisimo primário écomum em mulheres com idade acima de 60anos. A hipercalcemia benigna familiar podeestar presente em crianças.

§ Presença ou ausência de malignidade.

§ Dor óssea. Suspeitos de malignidade; hiperpa-ratireoidismo primário.

§ Medicamentos. Particularmente, vitamina D,lítio e tiazídicos.

§ Cálculos renais. Comum nohiperparatireoidismo mas não na malignidade.

§ História famil iar. Hipercalcemia benigna fa-miliar.

H IPOCALCEMIA

A hipocalcemia deve ser examinada sob a luz das

variáveis que afetam fisiologicamente o cálcioionizado ativo, principalmente, em relação ao teorde proteínas plasmáticas e pH sangüíneo. A hip o-calcemia verdadeira (redução de cálcio total eionizado) incluem:

Hipoalbuminemia. A redução é ocasionada peladiminuição do cálcio ligado às proteínas; ocorreem enfermidade hepática crônica, síndrome ne-frótico, insuficiência cardíaca congestiva e des-nutriçã o. O Ca2 + plasmático não-ligado – a fraçãofisiolog icamente i mportante – é mantido em níveis

normais pelo PTH. Deste modo, variações no teorde cálcio plasmático devem ser acompanhadas deavaliação da concentração da albumina para evitarfalsos resultados. O cálcio plasmático (emmmol/L) pode ser “corrigido”, aproximadamente,levando em conta a concentração de albumina (emg/dL) usando a fórmula:

Ca “corrigido” = Ca medido + 0,02 x (40 – conc.albumina)

Efeito da concentração do H+ no plasma.

Na a cidose, a protonizaç ão d a a lbu mina r eduz s ua

capacidade de ligar o cálcio, elevando o teor decálcio ionizado (Ca 2 +), sem alteração do cálciototal. Assim, a h iperventilação com alcalose respi-ratória pode reduzir o Ca 2 + plasmático com o des-envolvimento de tetania. Nos estados crônicos daacidose ou alcalose, o PTH atua no sentido dereajustar o Ca 2 + plasmático em direção ao normal.

Insuficiência renal crônica. Moderada hipo -calcemia ocorre na maioria dos casos de insufic i-ência renal crônica. É de origem multifatorial:

§Redução da captação intestinal devido: (a)diminuição da síntese de 1,25(OH)2 D pelainadequada massa renal; (b) precipitação docálcio como fosfatos insolúveis no lúmem in-testinal.

§ Resistência óssea à ação do PTH (toxinasurêmicas).

§ Redução da reabsorção renal do cálcio.

§ Precipitação in v ivo do fosfato de cálcio.

Síndromes de deficiência de vitamina D.

São provocadas por:

§ Def iciência n utricional . Redução da ingestão(deficiência dietética) e síndromes de má ab-sorção .

§ Exposição i nadequada à luz solar ul travi leta.

§ Diminuição da 25-h idroxilação. Doença h e- pática; ant iconvulsivantes (fenitoína) .

§ Redução da 1α-hidroxilação. Doença renalcom destruição do parênquima renal com perd a da atividade da 1-α-hidroxilase.




§ Aumento da depuração de 1,25-D HCC. Sín-drome nefrótico, álcool, aminoglutimidina efenitoína.

Pancreatite aguda. Um ou dois dias após a

crise de pancretite aguda muitas vezes ocorre h i- pocalcemia moderada. A exata causa não foi es -clarecida mas parece envolver:

§ Depósito de cálcio como sabão no pâncreaslesado (a lipase libera ácidos graxos).

§ Liberação de glucagon que estimula a excre-ção de calcitonina.

§ Hipoalbuminemia.

§Hipomagnesemia.

Deficiência de magnésio. Secreção reduzidade PTH e ação diminuída de P TH nos ossos e rins.

Hipoparatireoidismo. É uma condição rara quecombina a redução do cálcio plasmático e aumentodo fosfato em ausência de enfermidade renal. Aatividade da fosfatase alcalina, em geral, é nor-mal. A confirmação deste distúrbio é realizada pela medida do PTH; os valores encontrados são baixos e, as vezes, indetectáveis .

Pseudo-hipoparatireoidismo É uma doençahereditária rara. É caracterizada por sintomas dehipoparatireoidismo, mas com níveis séricoselevados de PTH em lugar de reduzidos. Odiagnóstico do pseudo-hipoparatireoidismo podenecess itar da ava liação d o AMP-cíclico urinário.

Tetania. É um quadro que sugere hipocalcemia.Pode ocorrer nas situações acima descr itas e, oca-sionalmente, na hipomagnesemia, em ausência dehipocalcemia e pela rápida elevação do fosfato plasmático.

Fase curativa de enfermidade óssea. Nostratamentos de hiperparatireoidismo, hipertireoi-dismo e doenças malignas hematológicas.

Manifestações clínicas da hipocalcemia.

Geralmente, a hipocalcemia é assintomática. Ossintomas estão relacionados ao teor sangüíneo decálcio, da duração da hipocalcemia e da veloci-dade com a qual ela se desenvolve. A redução de

cálcio livre provoca sintomas característicos: ir-ritabibilidade neuromuscular como a tetania la-tente. A ocorrência de diminuições significativasdo cálc io plasmático determina o desenvolvimentode t e tania (espasmo carpopodálico), com flexãodos tornozelos e punhos, cr ispação muscular ,cãimbras e, inclusive, convulsões. Concentraçõesde cálcio muito baixas podem estar associadascom a hipotensão e anormalidades eletrocardio-gráficas, como o intervalo QT prolongado. Hipo-calcemia crônica (prolongada por vários anos) po de ser compli cada po r calci ficaç ão gan glia b a-

sal, formação de catarata e anormalidades nosdentes, pele, cabelo e unhas.

Avaliação laboratorial da hip ocalcemia. Aabordagem na investigação do paciente com hip o-glicemia é:

§ Excluir as causas óbvias e comuns como ahipoalbuminemia, insuficiência renal e pan -creatite aguda.

§ Avaliação do teor de PTH: valores elevados

são cons istentes com hipe rparatir eoidismo s e-cundário (ex.: deficiência de vitamina D) e pseudo-h ipe rp ara ti re oid is mo . Valores baixos

ou “normais” indicam hipoparatireoidismo.

§ Em presença de hiperparatireoidis mo secundá-rio (cálcio baixo, PTH elevado) o conteúdo devitamina D (25-HCC e 1,25-DHCC) do paci-ente deve ser aval iado.

§ Em todos os casos de hipoparat ireoidismoonde a causa não está esclarecida, particularmente aqueles irresponsíveis àterapia pelo cálcio, pode exigir a determinaçãodo magnésio plas mático.




CÁLCIO URINÁRIO

A calciúria é determinada pelo método descrito para o s oro e plasm a, u tiliz ando uri na d e 2 4 h oras.Os sais de cálcio precipitam em urinas alcalinas;deste modo, o pH de ve ser ajustad o a pH 3-4 comácido clorídrico 6 mmol/L e papel indicador.

A concentração do cálcio total na urina reflete:a absorção intest inal , a reabsorção óssea, a f i l -tração e a reabsorção tubular renal. Empregado noacompanhamento das terapias de reposição e naavaliação do metabolismo do cálcio nas doençasósseas, nefrolitíase, hipercalciúria idiopática edoenças da parat ireóide.

Valores aumentados de cálcio urinário.

Acromegalia , 5% da população normal, carcinoma

metastático ósseo, doença de Paget, hipercalciúria pr imá ri a, im ob il iz aç õe s, in to xi ca çõe s, int ox ic aç ão por vitami na D, mi elomas, sa rcoidose, uso deestrógenos e cort icóides.

Valores reduzidos de cálcio urinário. Defi-ciência de vitamina D, hipocalciúria familiar,hipoparatireoidismo osteodistrofia renal, pseudo-hipoparatireoidismo, pré-eclâmpsia, uso de tiazí-dicos.

DETERMINAÇÃO DO CÁLCIO

Paciente. Jejum de 8 h. Antes da prova, deveconsumir dieta com quantidades normais de cál-cio, 600-800 mg/d durant e 3 dias.

Amostra. Soro ou plasma heparin izado i sen tosde hemólise e separados prontamente após a co-leta, para evitar a captação do cálcio pelos eritró-ci tos. O sangue deve ser colhido sem estase ve-nosa para evitar as va riações do cálcio, lig ado às proteínas. Armazenado é estável em temperaturaambiente por 8 horas, quando refrigerado p or 24

horas e quando congelado por um ano. O cálcio naurina é mantido sem precipitação durante a coletaou quando armazenado, pela adição de 10 mL deácido clorídrico 6 mol/L ao frasco de coleta.

Interferências. Res ultad os f als amen te a ume nta-

dos: hemólise, desidratação ou hiperproteinemia.

Resultados falsamente reduzidos: hipovolemiadilucional, administração de cloreto de sódio porvia endovenosa 2 dias antes da coleta .

Métodos. O método histórico para a determina-

ção do cálcio, necessi tava a precipi tação domesmo pelo oxalato com posterior titulação com permangato ou EDTA. Estes métodos não sãomais utilizados pela reduzida sensibilidade.Também históricos são os métodos que utilizam atitulação direta do cálcio pelo EDTA, usandocomo indicador o Cal-Red , purpurato de amônio (murexidina) e negro de eriocromo T. Estesmétodos apresentam dificuldade na visualizaçãodo ponto f inal da reaçã o.

o-Cr esol f tal eína. O método mais usado at ual-mente baseia-se na formação de cor vermelha

(medida espectrofotometricamente) entre o cálcioe a o-cresolftaleína complexona. A interferênciado magnésio é eliminada pela adição de 8-hidro-xiquinolina a reação. A diálise da amostra comtampão ácido também é usada para liberar o cálcioligado às proteínas. Esta reação é empregada emalguns equipamentos automatizados. Este métodoindireto é o princípio da química seca ( DT V itros)que utiliza também o corante Arsenazo III, umindicador que altera a cor após complexar ocálcio.

E spectr oscopi a de absor ção atômi ca. É o mé-

todo de referência para a determinação do cálcio.Após dissociação dos átomos de cálc io das proteí-nas e dos complexos inorgânicos, é medida aquantidade de luz absorvida pelos átomos de cál-cio livres em determinado comprimento de onda(422,7 nm). O Ca 2 + + 2e - → Ca 0 + Próton → Ca* (em estado excitado).

D i l u i ção isot ópi ca. O cálcio e uma quantidadeconhecida de isótopo de cálcio são comparadas por espectrofotometr ia de massa. É o método d e-finitivo empregado somente em algumas institui-

ções.




Valores de referência para o c álcio

Adul tos (sor o) 8,8 a 10,2 mg/dLRecém-nasc ido s 7,0 a 12 mg/dLRecém-nascidos premat uros 6,0 a 10 mg/dLCrianças 8,8 a 11 mg/dLUrina adultos (dieta normal) 150 a 300 mg/d


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e o fósforo para a circulação, mas como areab sorção tubular do fósforo é inibida, o nível defosfato não se eleva, podendo mesmo diminuir, provocando o aumento do c álcio sangüíneo. N o r-malmente, 85 a 95% do fósforo filtrado pelo glo-

mérulo é reabsorvido; a secreção de PTH bloqueiaeste mecanismo.

Vitamina D . Essa vitamina exerce efeito sobre osníveis de fosfato pelo aumento da reabsorção ó s-sea e, também, na elevação da absorção no lúmemintestinal. Além disso, a vitamina D em sua formaativa, 1,25-diidroxicoleca lciferol, eleva a reabsor-ção tubular de fosfato .

Hormônio de crescimento (GH). O GH regulao crescimento ósseo, promove a absorção

intestinal e a reabsorção renal de cálcio e fósforo.Quando secretado excessivamente reduz teores defosfatemia, pela utilização de fosfato na formaçãoóssea .

Na p rá ti ca cl íni ca , o ún ic o i nd ic ad or di spo ní ve l para as desordens da homeostase do fósforo é oseu nível plasmático que, não necessariamente,reflete o conteúdo de fósforo do corpo ou extraes-queleto.

H IPERFOSFATEMIA

Considera -se a h iperfosfatemia presente quando osníveis séricos são maiores que 5 mg/dL emadultos ou 7 mg/dL em crianças e adolescentes. Ahiperfosfatemia causa hipocalcemia pela precipitação do cálcio, redução na produção devitamina D e o impedimento da re absorção ósseaPTH-mediada. As principais causas dehiperfosfatemia são:

Redução da excreção renal de fosfato. Aexcreção renal de fosfato é igual a absorção

gastrointes tinal. A redução na excreção ocorre:

§ Na insufic iê nci a re nal cr ôni ca é com um a presença de hiperfosfa temia quando avelocidade de filtração glomerular (GFR) émenor que 25 mL/minuto.

§ Aumento da reabsorção tubular:hipoparatireoidismo (deficiência de PTH).

§ Acromegalia (elevados teores séricos de hor-mônio de crescimento). Aumenta a reabsorção

renal dos fosf atos.

§ Usuários de hemodiálise.

Aumento da ingestão ou administração de

fosfato. Administração oral ou intravenosa desais de fosfato (laxantes orais/retal, enemas).Intoxicação de vi tamina D ou outras causas queaumentam a vitamina D como a sarcoidose. Hiper-alimentação (incluindo administração lipídica).Queimaduras por fósforo branco. Síndrome leite-álcal is . Transfusão de sangue velho.

Endocrinopatias. Hipoparatireoidismo. Pseudo-hipoparatireóid ismo. Anormalidades nos teores dohormônio paratireóideo. Acromegalia e outrascausas do excesso de hormônio de crescimento.Tirotoxicose. Deficiência de glicocorticóides.

Aumento do catabolismo ou dano celular.

Rhabdomiólise. Trauma, queimaduras, danos poresmagamento, choque. Exercícios intensos.Imobilização prolongada. Doenças cardíacasrelacionadas. Hipertermia maligna. Hipotermia.Hemólise massiva. Infeções severas. Isquemiaintestinal.

Neoplasma. Leucemia mielóide crônica.Linfoma. Tumores ósseos. Lise tumoral apósquimioterapia.

Acidose. Acidose respiratória aguda. Acidoseláctica. Cetoacidose diabética. Cetoacidosealcoólica.

Pseudohiperfosfatemia. É encontrado devidoa paraproteinemia promovida por: macroglobu-

linemia de Waldenstrom, mieloma múltiplo ou ga-mopatia monoclonal de significação desconhecida.

Manifestações clínicas da hiperfosfatemia.

O problema mais comum associado com elevações



156 B ioqu ím ic a C l ín ica : P r in c íp ios e In te rp re tações

rápidas nos teores de fosfato sér ico é a hipocal-cemia. As manifestações são:

§ Sistema nervoso central (SNC). Estado mentalalterado. Delírio. Coma. Entorpecimento.

Convulsões e insul to apoplét ico. Cãibrasmusculares e tetania. Hiperexcitabilidade neu-romuscular (sinais de Chvostek e Trousseau).Parestesias particularmente perioral e extremi-dades distais) .

§ Sistema cardiovascular. Hipotensão e insufi-ciência cardíaca. Prolongamento do interv aloQT.

§ Ocular. Catarata.

Avaliação laboratorial da hiperfosfatemia. A maioria das causas de hiperfosfatem ia são indi-cadas pelo quadro cl ínico e a part i r dos níveis deeletrólitos no soro. Se a etiologia for obscura oseguinte esque ma deve ser seguid o:

§ Excluir a hiperfosfatemia em crianças e ascausadas por hemólise.

§ Excluir a insuficiência renal pela determin a-ção da creatinina sérica.

§

Em casos de calcemia aumentada ou normal,considerar o excesso de vitamina D, maligni-dade óssea, d iabetes mell i tus não-tratada eacidemia (acidose láctica). Em presença decálcio reduzido, o hipoparatireoidismo podeser a causa.

§ A avaliação da excreção urinária de fosfato pode a judar e m a lguns c asos. H ipofosfatúria éusual no hipoparatireoidismo. Para a hiperfos-fatúria considerar o aumento na ingestão, des-truição celular in v ivo e malignidade.

Medicação para a redução do fósforo. Sãoutilizadas vários fármacos com esse fim:

§ Fixadores orais de fosfato. Carbonato decálcio: combina com o fosfato da dieta eforma fosfato de cálcio insolúvel excretado

pelas fezes. Hidróxido ou carbonato dealumínio. Gluconato de cálcio: modera aatividade nervosa e muscular e normaliza afunção cardíaca. Cloreto de cálcio: utilizado para o tra tamento d a h iocalce mia r esult ante de

hiperfosfatemia.

§ Diurét ico/in ib idor da anidrase carbônica . Acetazolamina: aumenta a excreção renal dofósforo.

HIPOFOSFATEMIA

A hipofosfatemia é definida como leve (2-2,5mg/dL), moderada (1-2 mg/dL) ou severa (<1mg/dL). As causas mais comuns são: retirada

repentina do álcool e em pacientes sob tratamentode cetoacidose diabét ica.

Alterações intracelulares. Maior fosfatação daglicose (aporte oral ou intravenosa, hiperalimen-tação), hiperinsulinismo e alcalose respiratória,movem o fosfato para dentro das células pelaat ivação da fosfofrutoquinase, que est imula aglicólise intracelular. A glicólise promove oconsumo de fosfato pela produção de derivadosfosforilados. Qualquer causa de hiperventilação(ex.: septicemia, ansiedade, dor, insolação,retirada de álcool, cetoacidose diabética,

encefalopatia hepática, envenenamento porsalicilato) pode precipitar a hipofosfatemia.

A administração de carboidratos reduz o teorde fosfato sérico pelo estímulo na liberação dainsulina, que transfere glicose e fosfato paradentro das células. As catecolaminas e osagonis tas β-receptores também estimulam acaptação de fosfato pelas células. A leucemia elinfomas podem consumir fosfato, promovendohipofosfatemia.

Aumento da excreção urinária. A insufi-

ciência renal crônica é a doença renal que maisafeta o metabolismo do cálcio e do fósforo. Estadoença provoca hiperparatireoidismo compen-satório, o qual por sua vez, causa a doença ósseadifusa, incluindo osteoporose, osteomalacia,osteoesclerose (áreas de densidade ósseaaumentada), osteíte fibrosa cística e calcificação




metastática. Outras causas de excreção urináriaaumentada de fosfato:

§ Expansão agudo do volume, diurese osmótica,inibição da anidrase carbônica (ex.:

acetazolamida) e alguns neoplas mas.

§ Raquitismo resistent e à vitamina D, tambémchamado de hipofosfatemia familiar, é herdadousualmente por um caráter dominante lig ado aosexo.

§ Síndrome de Fanconi (disfunção do túbulo proximal), doença renal herdada que secaracteriza pela excreção urinária aumentadade fosfato, glicose e aminoác idos.

Redução da absorção intestinal do fosfato. Perda aumentada: sucção nasogástrica prolongada,diarréia crônica e uso intenso de ant iácidosl igadores de fosfato. Redução na absorção: dietasevera com restrição de fosfato, síndromes de máabsorção e deficiência de vitamina D.

Manifestações clínicas da hipofosfatemia.

A hipofosfatemia média/moderada é geralmenteassintomática. As manifestações cl ínicasgeralmente ocorrem no estado severo. Os sinais esintomas mais comuns são: fraqueza muscular,necrose muscular, dor óssea, acidose metabólica,disfunção das plaquetas, disfunção dos eritrócitos,hemólise, sintomas neurológicos variados, disfu n-ção leucocitária e sinais de insuficiência cardíacadevida a cardiomiopatia.

A hipofosfatemia também causa rabdomiolisisvia depleção do ATP e a conseqüenteincapacidade das células musculares manter aintegridade da membrana. Pacientes que sofremuma severa restrição de álcool são especialmentevulneráveis a rabdomiolisis secundária ahipofosfatemia, provocada pela rápida captação defosfato pelas células musculares. A rabdomiolisis

raramente ocorre em pacientes tratados decetoacidose diabét ica ou al imentado apósinanição.

A insuficiência respiratória pode ocorrer emalguns pacientes com hipofosfatemia severa, part icularmente quando a causa for a inanição.

As funções hematológicas também podem serafetadas. A anemia hemolítica associada comhipofosfatemia severa é atribuída a incapacidadedos eritrócitos manter a integridade dasmembranas celulares devido a depleção do ATP,

provocando a sua destruição no baço. Adeficiência de fosfato também compromete aliberação do oxigênio para os tecidos, pelaredução do 2,3 bisfosfoglicerato (2,3-BPG)eritrocitário.

A deficiência de fosfato comumente prejudicaas funções neurológicas, que se manifestam porconfusão e coma. Neuropatia periférica e paralisiamotora ascendente, similar ao síndrome deGuillain-Barré, tam bém pode oc orrer.

Avaliação laboratorial da hipofosfatemia.

Invest igar as causas mais comuns de hipofos-fatemia severa, como alcalose respiratória, alcoo-lismo crônico, cetoacidose alcoólica, ansiedade, botul ismo, cetoacidose diabética, síndrome deGuillain-Barré, hiperventilação e hiperparatireoi-dismo baseado na observação cl ínica e testes bioquímicos de rot ina. Se a etiologia não foróbvia, proceder a determinação da velocidad e deexcreção urinária de fosfato. Outros eletr ólitos:

§ A hipomagnesemia muitas vezes está associa-da com o deslocamento de fosfato para o

interior das células.

§ A hipercalcemia é comum no hiperparatireio-dismo primário.

§ Alterações no potássio sérico estão associadascom certas causas de hipofosfatemia, ta iscomo Cetoacidose diabética e alcooli smo.

FOSFATO URINÁRIO

O fosfato urinário varia com idade, massa muscu-lar, função renal, nível de hormônio paratireoideo,hora do dia e dieta. Nessa avaliação emprega-seurina de 24 horas colhida sem conservantes.

Valores aumentados de fósforo urinário.

Insuficiência renal, hipoparatireoidismo, pseudo-



158 B ioqu ím ic a C l ín ica : P r in c íp ios e In te rp re tações

hipoparatireoidismo, hipervitaminose D, osteopo-rose, acromegalia, mieloma múltiplo, leucemiamielóide crônica, metástase óssea, hipocalcemia,diabetes mellitus descompensada, exercícios, d e-sidratação e hipovolemia.

Valores reduzidos de fósforo urinário. De -fei tos tubulares de reabsorção (síndrome de Fan-coni), hiperparatireoidismo primário e secundário,hipotireoidismo, esteatorréia, osteomalácia, hi- povitamino se D, ra quitismo, hemodiálise, doençahepática, alimentação parenteral prolongada, anti-ácidos, diuréticos, alcoolismo e tratamento dacetocetose diabét ica.

DETERMINAÇÃO DO FÓSFORO

Paciente. Permanecer em jejum 8-12 h antes dacoleta. Após inges tão de alimentos ou administra-ção de glicose ocorre reduçã o da fosfatemia. Estadiminuição se deve ao aumento do pH sangüíneoapós a refeição que eleva a f ormação de comple-xos cálcio-fosfato. Também contribui para a hipomagnesemia, a captação induzida pela insulinado fosfato sér ico pelo músculo e f ígado, que per-mite a formaçã o de intermedi ários glico se-fosfato.

Amostra. Soro, plasma heparinizado e urina de

24 h. O soro e plasma devem ser isentos de hemó -

lise (o fósforo está várias vezes mai s concentradonos eritrócitos que no plasma e, também, porque ahemoglobina interfere na reação). Separar o soroou plasma tão rápido quanto possível . Urina de 24

h colhida sem conservantes.


enema ou infusão de fosfato, feni toína, heparinacálcica, heparina sódica e injeção de hipófise posterior. Resultados falsamente reduzidos: an -drogênios, ant iácidos (quelantes de fosfato) , b i-tartarato de adrenalina, borato de adrenalin a, clo-ridrato de adrenalina, diuréticos, esteróides ana-

bólicos, glucagon, insulina e sal ici latos.

Métodos. O fósforo na forma de fósforoinorgânico nos l íquidos biológicos, étradicionalmente ensaiado pela formação de umcomplexo do íon fosfato com o mol ibdato de

amônio em pH ácido. O complexo fósforo-mo-

libdato não-reduzido é medido diretamente em340 nm (método de escolha) ou convertido emazul de molibdênio mediante o emprego de váriosagentes redutores, ta is como, hidroquinona, ácido

1-amino-2-naftol-4-sulfônico (ANS), p -semidina

(N-fenil- fenilenhidrazina), sul fato amônio-fer-roso, cloreto de estanho e metol (meti l-p-

aminofenol sul fato) . Este último redutor é usadoem química seca ( DT Vitros).

Alguns compostos, como o citrato, oxaloace-tato, tartarato, sorbitol, manitol e silica, podeminterferir com o molibdato pela formação de umcomplexo com o molibd at o.

Enzi máti cos. Um dos métodos emprega a pu-

rina nucleosídio fosfori lase e a xant ina oxidase par a produzir H2 O2 a partir do fósforo e inosina.Outro método emprega a fosforilação do glicogê-

nio pela fosforilase A, acoplada com a fosfogli-comutase e a g licose 6-fosfato desidrogenase coma medida das alterações do NADH em 340 nm.Este método elimina a interferência da bilirrubinae utiliza pH neutro que miniminiza a hidrólise deésteres fosfato .

Valores de referência para o fós foro

Adul tos 2,2 a 4,5 mg/dLRecém-nascidos 3,5 a 8,6 mg/dLCrianças 4,0 a 7,0 mg/dLUrina (adultos ) 400 a 1300 mg/d


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MAGNÉSIO

magnésio é o quarto cat íon mais abundanteno corpo e o segundo cat íon mais concen-

trado no compartimento intracelular. O conteúdototal no corpo é 2.000 mEq ou 24 g. Sua concen-tração no líquido intracelular é aproximadamente10 vezes maior que no líquido extracelular. Cercade 67% do magné sio no organ ismo está as sociadoao cálcio e ao fósforo, no esqueleto. O restante éencontrado no músculo esquelét ico e cardíaco,rim, fígado e líquido intersticial. Somente 1% domagnésio total se encontra no plasma. Ao redor d e30% do magnésio presente no plasma está ligado àalbumina, proteínas, c i t rato e fosfato. Os outros70% aparecem na forma livre ou iônica e uma

pequena porção como um complexo de ânions.Ao redor de 40% do cons umo dietético d iário

do adulto (300-350 mg) são abs orvi dos no íl eo eexcretados na urina e fezes. O processo deabsorção parece ser pobremente contro lado e ahomeostase é mantida pela excreção renal, qu e éregulada pela reabsorção tubular.

O magnésio apresenta as seguintes funçõesfisiológicas em cada compartimento:

Função intracelular:

§ Importante papel como cofator em mais de 300sistemas enzimáticos .

§ Ativador alostérico de muitas enzimas (ex:adenilato ciclase).

§ Fundamental na glicólise, fosforilação oxida-tiva, replicação celular, metabolismo d os nu-cleot ídios, biossíntese protéica, contraçãomus cular e coagulação sangüínea.

§ Essencial na manutenção da estrutura macro-

molecular do RNA, DNA e na síntese protéica.

§ As proteínas regulatórias Gs e Gi necessitammagnésio para expressar sua atividade.

Função extracelular:

§ Fonte de manutenção do magnésio intracelula r.

§ Estabilização dos axônios neurológicos; a re-dução da concentração do magnésio diminui olimiar do estímulo do axônio aumentando avelocidade da condução nervosa.

§ Influencia a liberação do neurotra nsmisso r na junção n euromuscular p or c ompetitividade i ni- bindo a ent rada de cálcio no terminal pré -s i-náptico nervoso. Portanto, a redução do teor de

magnésio no soro aumenta a excitabilidade. Omagnésio e o cálcio são a ntagonis tas fisiológi-cos no sis tema nervoso central .

Função no esqueleto

§ Aproximadamente 67% do magnésio está presente nos ossos; um te rço do mesmo estádisponível para troca com o líquido extrace-lular. Esta fração atua como reservatório paramanutenção do magnésio no plasma.

BALANÇO DO MAGNÉSIO

O mecanismo de regulação do magnésio no pla s ma é pouco conhecido. A fração ionizada éafetada pelo pH e pela concentração das proteínas,citrato, e fosfato no plasma. O hormônio parati-reóideo e a aldoster ona també m atuam no controlede magnésio circulante. Foram descritas relaçõesrecíprocas entre a magnesemia e a calcemia e, emalguns casos, entre a magnesemia e fosfatemia.

Somente 30-40 por cento do magnésio ingeridoé absorvido. A absorção pode ser afetada pelaquantidade de cálcio, fosfato, proteína , lactose ouálcool presentes na dieta. O magnésio é excretadona urina e fezes (este ú1timo representa o catíonnão absorvido). A excreção urinária é igual a ab -

O




sorção, exceto nas condições de depleção ou e x-cess o de magnésio.

A avaliação do estado do magnésio é difícil.As medidas rotineiras laboratoriais medem a con-centração do ma gnésio séric o, que tem pouca cor-

relação com o magnésio intracelular, particular-mente, em desordens crônicas. O diagnóst ico dadeficiência de magnésio baseia -se geralmente nahistória e exame físi co cuidadoso.

A medida da excreção urinária de magnésio éút i l na dist inção entre as perdas renais de magné-sio de outras causas de hipomagnesemia.

H IPOMAGNESEMIA

As diminuições do magnésio raramente ocorremcomo um fenômeno isolado. Geralmente sãoacompanhadas por desordens no metabolismo do potássio, cálcio e fósforo. As concentrações demagnésio sér ico estão reduzidas nos seguintescasos :

Desordens gastrointestinais. Sucção naso-gástrica prolongada com a administração de flu i-dos parenterais l ivres de magnésio, s índromes demá absorção, diarréia aguda e crônica, fístulasintestinais e biliares, pancreatite hemorrágicaaguda; hipomagnesemia primária neonatal, mánutrição proteína-calórica e ressecção intestinal

extensa.

Perda renal . Terapia parenteral líquida crônica,diurese osmótica (diabetes mellitus, manitol,uréia), hipercalcemia, álcool e fármacos(diuréticos, aminoglicosídios, cisplatin,ciclosprorina, gentamicina, anfoterecina B,glicosídios cardíacos e pentamidina).

Acidose metabólica. Desnutrição, cetoacidosee alcolismo.

Enfermidade renal. Pielonefrite crônica, nefriteintersticial, glomerulonefrite, fase diurética danecrose t ubular agu da, nefrop atia pós-ob st rutiva,acidose tubular renal e t ransplante pós-renal .

Hipomagnesemia primária.

Depleção de fosfato.

Alcoolismo crônico. É uma causa severa dehipomagnesemia provocada pelo aumento da ex-creção renal – álcool induzida, ingestão inade-

quada, vômito e diarréia.

Cirrose hepática.

Pancreatite aguda.

Sintomas da hipomagnesemia. Os sinais esintomas da depleção do magnésio usualmente nãoaparecem até que os níveis extracelulares tenhamcaído a 0,5 mmol/L ou menos. As manif estaçõ essão similares aos provocados pela redução docálcio, tais como irritabilidade neuromuscular

severa, tetania, convulsões e arritmias cardíacas.Incluem ainda: debilidade, depressão, agitação,hipocalcemia e hipocalemia. Estas alterações re-fletem a deficiência do magnésio ionizado. Emgeral, a deficiência é secundária a outra enfermi-dade ou a um agente terapêutico.

Avaliação laboratorial da hipomagnesemia.

Na maioria das vezes o quadro clínico esclarece acausa da hipomagnesem ia. Nos casos não esclare-cidos, os testes a seguir podem ser út eis:

§ Magnésio ur inário. Depende da ingestão, noentanto, nos estados de depleção podem levarà hip omagnesem ia.

§ Cálc io p lasmát ico . Hipercalcemia: sobrecargade cálcio e hipercalcemia crônica, incluindo asdevidas ao hiperparatireoidismo, podem au-mentar a excreção renal do magnésio e pr omo-ver hipomagnesemia. Hipocalcemia: associadaao hipoparatireodismo ou com ahipomagnesemia.

§ Eletról itos séricos. Valores diminuídos de

potássio s érico podem indicar a s c ausas de d e- pleção de magnésio como o hiperaldostero -nismo primário, terapia diurética, diarréia eabuso de laxantes. Hiponatremia associadacom hipomagnesemia pode sugerir SSIHAD(v. sódio).




H IPERMAGNESEMIA

A hipermagnesemia é uma anormalidade rara poiso rim é bas tante efetiv o na excreção do excesso doeletrólito. A hipermagnesemia sintomática ocorre

mais freqüentemente em pacientes cominsuficiência renal. Nas outras condições, asmanifestações clín icas estão, em geral, ausentes .As cau sas d e hipe rmagnesemia são:

Ingestão excessiva de magnésio. Sãodevidas a intervenções iatrogênicas eadministração, especialmente secundários a errosde cálculo da quantidade apropriada de infusõesde magnésio, e/ou em pacientes com insuficiênciarenal. Ocorre também via oral (antiácidos), retal(laxantes), parenteral no tratamento de doençahipertensiva específ ica da gestação – pré-eclâmpsia (nestes casos pode ocorrer intoxicaçãotanto da mãe como do recém-nascido) ou nacorreção de deficiência de magnésio.

Insuficiência renal. Aguda ou crônica em pacientes com ingestão de ant iácidos oucatár t icos. O magnésio sér ico eleva quando adepuração de creatinina for inferior a 30mL/minuto.

Ingestão de lítio.

Cetoacetose diabética. O magnésio deixa ascélulas aumentando o nível plasmático.

Doença de Addison. Insuficiência adrenal.

Hipercalcemia-hipocalciúrica familiar. (v.cálcio).

Síntomas da hipermagnesemia. Os sintomasneuromusculares são as manifestações mais co-muns nas intoxicações pelo magnésio. Um dos primeiros s inais é o d esaparecimento d os r eflexos

dos tendõ es (teores sér icos entr e 5-9 mg/dL). De- pressão da respiração e apnéia em virtude da para li s ação da musculatura voluntária quando omagnésio atinge 10-12 mg/dL. Valores maiselevados podem ser cardiotóxicos e provocar parada c ardíaca. O ut ro s s intomas encontrados s ão:sonolência, hipo tensão, náusea, vômito, e rubor

cutâneo . A hipermagnesemia induz à redução docálcio sérico. Acredita-se que isto é devido àinterferência na secreção e ação do PTH.

Avaliação laboratorial da hipermagnese-

mia. As causas comuns de hipermagnesemia fo-ram descritas acima. Entret anto, chama -se atenção para out ras condições:

§ Terapia com magnésio (ex.: pré-eclâmpsia).

§ Aumento da ingestão de magnésio na insufic i-ência renal (ex.: pacientes com insuficiênciarenal crônica que usam laxativos ou prepara-ções ant iácidas contendo magnésio) .

§ Hipercalemia e hipercalcemia muitas vezes

estão presentes concomitantemente.

DETERMINAÇÃO DO MAGNÉSIO

Paciente. Não é exigido cuidados especiais .

Amostra. Soro e plasma heparinizado isentos dehemólise (os eritrócitos contêm três vezes maismagnésio que o soro) e lipemia separado tãorápida quanto possível após a coleta. Refrigerado,o soro permanece estável por 2-3 dias. O sanguedeve ser colhido com o mínimo de estase.

A urina de 24 horas empre gada nessa deter mi-nação deve ser conservada pelo uso de ácido clo-rídrico concentrado até a amostra atingir pH 1.


antiácidos e catár t icos. Resultados falsamente

reduzidos: hiperbilirrubi nemia, terapia com ácidoglicurônico que interfere na reação colorimétrica,terapia prolongada com l íquidos intravenosos,hiperalimentação, exsangüíneo transfusão ou aspi-ração nasogástrica prolongada. Drogas: anfoteri-cina, cisplatina, corticosteróides, diuréticos, gli-

conato de cálcio e insulina.

Métodos. O método de escolha para a determina-ção do magnésio é a espectrofotometria de abso r-

ção atômica que sofre interferências mínimasalém de ser simples, sensível e específico. Como amaioria dos laboratórios não dispõe dest e equip a-




mento, existem como alternativa, métodos flou-rescentes, colorimétricos e enzimáticos.

8 -H i d rox i - 5 -qu ino l i nsu l f ôn ico . Forma porquelação com o magnésio um composto fluores-cente.

Amare lo de t i t an . É empregado em meio alca-lino com a formação de um complexo colorido. Aimpureza do reagente compromete a exatidão, a precisão e a sensibi l idade do teste .

Azu l de met i l t imo l . O magnésio reage com o

azul de metiltimol formando complexos coloridosmedidos em 510 e 600 nm. Apresent a boa corela-ção com a espectrofotometr ia de absorção atô-mica.

Calmag i te . O uso de Calmagite (ácido 1-[1-

hidroxi-4-metil-2-fenilazo]-2-naftol-4-sulfônico) ,um corante metalcrômico, para a determinação domagnésio sem desproteiniz ação, é o método colo-rimétrico que apresenta a melhor correlação comos resul tados obtidos por espectrofotometr ia deabsorção atômica. O magnésio reage com o cal-magite azul para formar um complexo magnésio-calmagite. A modificação de cor, do azul paravioleta avermelhado, é monitorada em 532 nm. Ainterferência do íon cálcio é prevenida pelo uso deEGTA [etilenebis (oxietilenenitrilo)] tetracetatoenquanto o cianeto de potássio é usado para inibira reação dos metais pesados com o calmagite.

Clo ro fosfonazo I I I . O agente quelante cloro-

fosfonazo III (CPZ) seletivamente complexa o

magnésio presente na amostra. É adicionadoEGTA para quelar o cálcio. Na segunda fase doensaio, o EDTA é adicionado para remover o mag-nésio do complexo com alterações na absorvância.

Valores de referência para o magnésio (mmo l/L)

Crianças e adultos 0,7 a 1,1Recém-nascidos 0,6 a 1,0


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ENFERMIDADE METABÓLICA ÓSSEA

Os defeitos generalizados na mineralização óssea,frequentemente associados ao metabolismoanormal do cálcio ou fosfato, são agrupados como“enfermidades metabólicas ósseas”.

Em muitos exemplos de enfermidades metabó-licas ó sseas, o s pacien tes most ram característicasde duas ou mais destas condições, o que dif icul taa plena identif icação do processo patológico,mesmo com a ajuda de exames radiológicos ou biópsia óssea.

OSTEOPOROSE

A osteoporose caract eriza -se pela redução conco-mitante do mineral e da matriz óssea com deterio-ração da microarquitetura do tecido ósseo, que, noentanto, é histológica e quimicamente normal. Istoaumenta a fragi l idade dos ossos e o r isco de fra -tura. É a doença metabólica mais comum do osso. Não é uma entidade etiológica única mas estáassociada com vários fatores epidemiológicos,cl ínicos e bioquímicos que resul tam no de-créscimo da massa óssea.

O pico de densi dade óssea é no rmalmente at in-gido ao redor dos 30 anos. A quantidade ósseaobtid a duran te o crescimento é uma determinanteimportante para o aparecimento de osteoporoseclínica na idade avançada. Exercícios e alimenta-ção adequada também são primordiais na obtençãoe manutenção da massa esquelét ica. Após a idadede 35 a 40 anos, a re absorção ó ssea excede leve-mente a formação óssea com a perda óssea na o r-dem de 1% ao ano. Em mulheres, ao redor da me-nopausa, a perda óssea está em 2% ao ano. Esteaumento na reabsorção está diretamenterelacionado à deficiência de esteróides sexuais e persi s te por uma d écad a. A ida de (1,4 a 1,8 vez es

mais por década de vida), o sexo (mulhe-res>homens) e a deficiência de hormôniosesteróides são fatores de r isco importantes. Aosteoporose pode ser decorrente de uma ou mais patologias s is têmicas q ue p rovocam a diminuiçãoda massa óssea de forma acentuada. A melhor

forma de se evitar a instalação e as complicaçõesresultantes da osteoporose é a prevenção que podeser conseguida através da identif icação eeliminação de fatores de risco e do diagnóstico precoce da perda óssea . Causas da osteoporose :

Primária. Pode ser dividida em t i po I , onde a per da ó ssea o co rre, p rincipalmente, no o sso t rabe-cular e está intimamente relacionada com a perdada função ovariana pós-menopausa; e tipo II (se-ni l) que envolve a perda óssea cort ical e t rabecu-lar em decorrência do envelhecimento normal.

Secundária. Ao redor de 20% das fraturas por

osteoporose são secundárias a alguma condiçãomédica, envolvendo as que seguem:

§ Doenças endócrinas. Hipogonadismo femi -nino (hiperprolactinemia, amenorréia hipo-talâmica, anorexia nervosa, insuficiência ova-riana prematura e primária); hipogonadismomasculino (insuficiência gonadal primária –síndrome de Klinefelter – insuficiênci a gona-dal s ecundá ria, puberdade tardia; hipertireoi-dismo; hiperparatireoidismo; hipercortiso-lismo; deficiência do hormônio de cresim ento

e diabetes.

§ Doenças g astrointest inais . Gastrectomia sub-total, síndromes de má absorção, icteríciaobstrutiva crônica, alactasia, cirrose biliar primária e outras cirroses.

§ Distúrbios da medula óssea. Mieloma múlti- pl o, li nfo ma , le uce mi a, an em ia s he mol íti ca s,mastocitose sistêmica e carcinoma dissemi -nado.

§ Doenças do tec ido conjunt ivo . Os teogêneseimperfeita, síndrome de Ehlers-Danlos, artritereumatóide, síndro me de Marfan e homocisti-núria.

§ Drogas. Álcool, heparina, glicocorticóides,tiroxina, anticonvulsivantes, alumínio (antiá-




cidos), agonistas do hormônio de liberação degonadotrofinas, ciclosporina e qui mioterapia.

Manifestações clínicas. A os teoporose é as -sintomática a menos que re sulte em fraturas. Pro-

blemas secundários incluem abdomem protube-rante, constipação crônica e perda da auto estima.

Recentemente foi apresentado um novo teste para avaliação laboratorial da reabsorão óssea: a

medida do NTx urinário. O NTx (N-telopeptídiodo colágeno ósseo t ipo I) é l iberado na correntesangüínea durante a fase de reabsorção óssea eexcretado na urina. A quantificação da excreçãourinária do NTx é um indicador sensível e especí-fico de alterações súbitas nos níveis de reabsorçãoóssea. A medida é indicada na: osteoporose, me-

nopau sa e pós-menopausa, doença óssea de Pagete t ratamento com supresso res de estrogênios.

OSTEOMALÁCIA E RAQUITISMO

Osteomalácia (ou raquitismo quando ocorre antesde cessar o crescimen to - ou seja, fechamento dasepí fes es dos os sos ) cara cter iza -se pela mineraliza-ção incompleta do tecido ósseo resul tante de vá-rios distúrbios no metabolismo do cálcio e fós-foro. A formação osteóide continua, mas os ossos

tornam-se moles. É quase sempre devida a defici-ência de vitamina D (particularmente importantena infância) ou pela depleção de fosfato.

As principais causas da osteomalacia são:

Deficiência de vitamina D. Menor formação devitamina D ou seus metabólitos por:

§ Exposição inadequada à luz ultravioleta.

§ Ingestão inadequada de vitamina D.

§ Má absorção de vitamina D e de cálcio, emrazão da gastrectomia, doença intestinal,hepática ou biliar.

§ Distúrbios no metabolismo da vitamina D (do -ença renal, raquitismo dependente de vitaminaD tipo I e tipo II).

§ Resistência à vitamina D.

§ Enfermidade hepática (redução na formação de25(OH)D).

§ Medicação anticonvulsiva, difenildantoína,fenobarbital ou compostos de alumínio (au-mento do catabolismo da vitamina D).

Hipofosfatemia crônica. Acompanhada dehipocalcemia e níveis elevados de fosfatase alc a-lina. Reduz o potencial de mineralização dos saisósseos. É promovida pelo abuso de álcool , over-

dose de hidróxido de alumínio, perda renal tubularseletiva, síndrome de Fanconi e osteomalácia o n-cogênica.

Manifestações clínicas. Incluem fraquezamuscular proximal, andar bamboleante, dor difusanos ossos e propensão à fraturas.

Resultados laboratoriais. A osteomalacia égeralmente caracterizada por elevados valores dafosfatase alcalina sérica. Hipocalcemia é encon-trada na deficiência de vitamina D. Devido à hipo ca lc em ia , ocor re o dese nv ol vi me nto de h ipe rp a-rat ireoidismo secundário, causando hipofosfate-mia. A concentração de cálcio e PTH estão nor-mais nos defei tos do transporte de fosfato nostúbulos renais .

DOENÇA ÓSSEA DE PAGET

A doença óssea de Paget (osteí te deformante) éum distúrbio crônico de causa desconhecida ca-racterizada por rápido comprometimento do remo-delamento ósseo. Pode envolver somente um ossoou ser mais ou me nos g eneralizada. Inicialmente,verifica-se a ocorrência de reabsorção óssea ex-cessiva e aumento da at ividade osteoclást ica. Se-gue-se uma fase de formação aumentada de osso,ocasionando um padrão desorganizado de áreasrecém-formadas e irregularmente distribuídas d eosso lamelar. Este osso é mais fraco que o normal,estando sujeito a fraturas e outras deformidades. Éuma enfermidade que atinge 4% da população




acima de 40 anos. Crânio, fêmur, pelve e vérte- bras são os ossos mais comumente afetados.

Manifestações clínicas. As manifestaçõesclínicas incluem dor músculo-esquelética, defo r-

midade esquelética, artrite degenerativa, fraturas pato lógic as, déficit s neur ológi cos pela compressãoda raiz do nervo ou do nervo craniano (inclui ndosurdez) e, raramente, insuficiência cardíaca comdébito alto, sarcoma osteogênico, fibrosarcoma,condrossarcoma e tumor de células gigantes. Amaioria dos pacientes é assintomática, sendo adoença descoberta em decorrência do alto nível defosfatase alcalina sérica ou por meio deradiografias tiradas por outr o motivo.

Avaliação laboratorial. Os achados são: eleva-

ção da atividade da fosfatase alcalina sérica (quereflete a proliferação osteoclástica ativa, mas p a-tológica), da osteo calcina sérica, da ex creção uri-nária de hidroxiprolina (pelo “turnover” aumen-tado do colágeno) e, em menor grau, do cálcio efósforo. Estes parâmetros são úteis na monitora -ção da terapia desta enfermidade. Os teores docálcio e fósforo inorgânico séricos são usualmentenormais porém,, ocasionalmente, aumentad os. Osníveis de PTH apresentam-se normais.

OSTEODISTROFIA RENAL A osteodistrofia r enal compreende várias anorma-lidades esqueléticas que podem estar associadas àinsuficiência renal devido a vários mecanismos pat ofi sio ló gicos. Osteíte fibrosa, osteomalácia,osso aplástico e amilóide esquelética podem serencontrados.

As concentrações sér icas de PTH estão muitasvezes elevadas na insuficiência renal crônica,resultando em enfermidade óssea hiperparatiróideou ost eíte f ibrosa. Como os rins regulam o metabolismo do fosfato, ocorre hiperfosfatemia nainsuficiência renal po r incapacidade dos rins e x-cretarem fosfato. Devido ao equilíbrio entre ocálcio e o fosfato no plasma, o fosfato elevado prov oca hi poca lce mia . I sto e st imu la a s ecr eçã o de

PTH com hiperplasia das glândulas paratireóides.Além disso, os teores sangüíneos de 1,25(OH) 2 D(metabólito ativo da vitamina D) devido a incapa-cidade dos rins em sintetizá -lo (falta da enzima 1-α-hidroxil ase), estão baixo s na insuficiência renal

e resultam na má absorção do cálcio intestinal eestimulam a secreção de PTH. Finalmente, a re-sistência esquelét ica à ação do PTH é descrita nainsuficiência renal; isto contribui para hipocalce-mia e hiperparatireoidismo secundário.

A osteomalá cia pode ser uma complicação dainsuficiência renal crônica. A intoxicação poralumínio presente na água usada na diálise e emantiácidos são fontes comuns. Como o alumínionão é excretado na insuficiência renal, podedepositar no osso impedindo a mineralização e, portanto, causar osteomalácia. Elevadas

concentrações de alumínio podem inibir a funçãocelular óssea resul tando em osso aplást ic o.Para controlar e tratar estas anormalidades, os

pacientes com insuficiência renal crônica neces -si tam se submeter periodicamente aos seguintestestes no soro sangüíneo: creat inina, uréia , Na + ,K +, CO2 total, albumina, cálcio, fósforo e fosfa-tase alcalina.

Manifestações clínicas. A dor óssea é a maiscomum queixa dos pacientes com osteodistrofiarenal. Pacientes em fase de crescimento, podem

desenvolver deformidades. Calcificações extrace-lulares são também comumente encontradas emáreas periarticular e como calcificação de órgãosinternos (pulmões, músculo cardíaco e outrostecidos).

Características bioquímicas. Quando a velo-cidade de filtração glomerular está abaixo de 30mL/min., os níveis de uréia e creatinina estãogeralmente elevados. Outros achados incluemhiperfosfatemia, hipocalcemia, teores elevados dePTH e concentrações baixas de 1,25(OH)2 D. Afosfatase alcalina está aumentada em pacientes

com hiperparatireoidismo ou osteomalácia pordeficiência de vitamina D. Encontra-se, também,magnésio elevado, principalmente em pacientesque empregam antiácidos contendo magnésio.




Tabela 11.1. Investigações bioquímicas de enfermidades metabólicas ósseas

Diagnóst ico Cá lc io Fo sf at o PT H Fo sfatas e

a lca l inaCa

2 +

Hiperparat i reoidismo

Pr imár io ↑ ou N ↓ ou N ↑ ou N N ou ↑ ↑ ou N

Secundário ↓ ou N ↑ ou N ↑ ↑ ou N N

Terc iá r io ↑ ou N ↑ ou N ↑ ↑ ou N ↑ Raquitismo e ost eomalacia

Ingestão deficiente ↓ ou N ↓ ou N ↑ ou N ↑ N ou ↓

Insuficiência renal ↓ ou N ↑ ou N ↑ ↑ N

Síndrome de Fanconi ↓ ou N ↓ ou N N ↓ N

Osteopor ose N N N N N

Doença de Paget N ou ↑ N N ↑ N


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VALTER T. MOTTA


Eletrólitos e Água

Volume

12



167

ELETRÓLITOS E ÁGUA

s eletról i tos são os ânions ou cát ions comcargas elétricas negativa ou positiva, respec-

tivamente. Os principais eletrólitos encontradosno homem são: Na +, K +, Ca 2 +, Mg2 +, Cl-,

−−− 24

243 SO,HPO,HCO , lactato, ácidos orgânicos,

proteínas e oligoelementos. A pesar d os a minoáci-dos e proteínas em solução também possuíremcarga elétrica, em bioquímica clínica eles são

considerados separadamente. Os principais eletró-litos ocorrem principalmente como íons livres. Osoligoelementos ocorrem, fundamentalmente, emcombinação com proteín as e são, também, consi-derados separadamente. As concentrações doseletrólitos são apresentados na tabela 12.1.

As necessidades dietét icas de eletról i tos va-riam a mplamente; alguns são necessários somenteem pequenas quantidades ou são retidos quando osuprimento é pequeno. Outros, como o cálcio, potássio e o fósforo, são continuamente excreta-dos e devem ser ingeridos regularment e para pre-

venir deficiências. A ingestão excessiva leva a umaumento correspondente na excreção, principal-mente, na urina. A perda anormal de eletrólitoscomo resultado de perspiração intensa, vômito oudiarréia é rapidamente detectado por testes labo-ratoriais e pode ser corrigida pela administraçãooral ou parenteral de soluções sal inas.

O papel dos eletrólitos no organismo vivo é bast ante var iado . P ratic amen te não exis te nenhu m processo metabólico que não seja dependente ouafetado pelos eletról i tos. Entre as várias funçõesdos eletról i tos se destacam: manter a pressãoosmótica e a distr ibuição de água nos várioscompartimentos do corpo, manter o pHfisiológico, regular a função apropriada do

coração e músculos, envolvimento nas reações deoxidação-redução (transferência de elétrons) e part icipar da catálise como cofatores para asenzimas. Assim sendo, torna-se óbvio que níveiselevados de eletrólitos e oligoelementos podemser a causa ou a conseqüência de várias desordens.

Nesta seção, serão descri tos o metabo-l is mo e

alterações do Na +, K + , Cl-, HCO3− e pH nos

l íquidos biológicos.

Tabela 12.1 Concentrações de cátions e ânions no l íquido

extracelular (expressos mmol/L)

Cátions Ânions

Na+ 1 4 2 Cl - 1 0 3

K + 4 −3HCO 2 7

Ca 2 + 5 HPO42− 2

Mg2 + 2 SO42− 1

Outras ( t raços) 1 Ácidos orgânicos- 5

P ro t e í n a - 1 6

To t a l 1 5 4 1 5 4

As desordens da homeosta se da água e eletró-litos resultam em várias síndromes com o desidra-tação, edema, hiponatremia e hiperna-tremia.Pacientes com estas desordens necessi tam umacuidadosa avaliação antes da aplicação da terapiaadequada. O diagnóst ico é real izado através dosachados cl ínicos e testes laboratoriais ; estes úl t i -mos além de confirmar a clínica, ainda podemdetectar anormalidades específicas como hiperna-tremia, insuficiência renal etc.

O




SÓDIO

sódio é o cát ion predominante no l íquidoextracelular, sendo o principal responsável

pela osmo lali dade do pla sma. Além disso , exe rceimportante papel na excitabilidade neuromuscular.

A dieta normal fornece 4-5 g de sódio (e Cl -) por d ia q ue s ão a bsorv idos, q uase com pletam ente, pelo intestino delgado. Uma vez absorvido, o s ó -dio rapidamente difunde no corpo; parte perma-nece no líquido extracelular, mesmo contra gradi-ente de concentração (o teor de sódio no l íquidoextracelular é maior que no líquido intracelular).Estas concentrações relat ivas são mantidas pelaatividade da “bomba” iônica de Na +, K +-ATPaselocalizada na membrana celular que expulsa o

sódio das células, enquanto promove a captaçãoativa de potássio .

A concentração do sódio plasmático depende primariamente da ingestão e excreção de água e,em menor extensão, da capacidade renal de ex-cretar o sódio quando ocorre excessiva ingestãodo sal e conservar quando a ingestão é baixa. Aquantidade de água é controlada pela:

§ A ingestão de água em resposta a sed e que éestimulada ou suprimida pela osmolalidade pla sm át ica .

§ Excreção de água efetuada pela liberação doHAD (hormônio antidiurético) em respostatanto ao volume sangüíneo como da osmoli la-lidade.

Quatro processos se destinguem na regulaçãodo teor de sódio plasmático:

Mecanismo renal. Os rins têm a capacidade deconservar ou excretar grandes quantidades desódio dependendo do conteúdo do mesmo no l í -

quido extracelular e do volume sangüíneo. Nor-malmente, 60% a 75% do Na + filtrado é reabsor-vido no túbulo proximal. Parte do sódio é tambémreabsorvido nos túbulos distais e alça de Henle e –sob o controle da aldosterona – é t rocado pelo K + e hidrogênio. Este mecanismo aumenta o volumede l íquido extracelular. A excreção aumentada de

sódio pelos túbulos renais na redução do volumede líquido extracelular.

Sistema renina-angiotensina-aldosterona. Este sistema exerce importante papel no controledo sódio pelo estimulo e liberação de aldosteronaalém de p romover vasoconstrição e estimulação dasede. A renina é uma enzima proteolíticasecretada pelo aparelho justaglomerular. Suasecr eção é e sti mulada principalmente pela reduçãoda pressão da ar ter íola renal ou pela redução dosuprimento de Na + no t úb ulo distal. Como enzima,a renina atua sobre o seu substrato natural , oangiotensinogênio, para formar angiotensina I,

posteriormente trans fo rmada em angi otensi na II pela ação da enzima angiotensina-c onversora noendotél io vasc ular, so bretud o nos pul mões. Tantoa angiotensina II como seu produto metabólico, aangiotensina III, são farmacologicamente ativos eestimulam a liberaç ão de aldos terona pe las supra -renais , provocando a retenção de sódio e a perdade K + o u H+ pelos túbulos dis tais .

Peptídio na triurético atrial (NAP). É liberado pe lo á trio do m ioc árdi o e m r es post a a exp ansão dovolume, promovendo a excreção do sódio pelo

rim. O NAP provoca: aumento da taxa de filtraçãoglomerular, natriurese, kaliurese, diurese e redu-ção da secreção da renina e aldosterona. Destemodo observa-se:

§ Aumento do volume intravascular. Ou o vo-lume sangüíneo arterial efetivo e que resultaem aumento da excreção de sódio (redução dealdosterona mais o aumento do NAP).

§ Redução do vo lume sangüíneo . Produz reteçãodo sódio renal (aumento da aldosterona, redu-

ção do NAP).

Dopamina. Aumentos dos níveis de Na + filtradocausam elevação na síntese da dopamina pelas c é-lulas do túbulo proximal. A dopamina atua sobre otúbulo distal estimulando a excreção do Na +.

O



Ele tró l i tos e água 169

H IPONATREMIA

A hiponatremia promove, habitualmente, aredução de osmolaridade do líquido extracelular eindica que a quantidade de sódio é menor que o

normal para uma dada quantidade de água.Entretanto, a hiponatremia pode mostrar-seassociad a a uma osmolalidade plasmática normalou elevada. Pacientes com hiponatremia sãodivididos em três categorias com base no volumedo líquido extracelular: hipovolêmicos,normovolêmicos e hipervolêmicos.

Hiponatremia hipovolêmica. É caracterizada pelos sinais de hip ovo lem ia: desid rat ação , hip o -tensão, azotemia, taquicardia e oligúria:

§

O emprego de diuréticos tiazídicos induz a perda de Na + e K + sem a interferência da reten-ção de água mediada pelo horm ônio anti-diu-rético (HDA).

§ Perda de líquido hipotônico: queimaduras,vômitos prolongados, diarréia, drenagens ci-rúrgicas, sudorese excessiva, nefropatias per-dedoras de sal, deficiência primária ou secun-dária de aldosterona e outros mineralocorticói-des .

§ A depleção do potássio favorece a t ransferên-cia de K + intracelular para o sangue e, conse-qüentemente, a passagem do Na + para dentro dacélula com redução do volume sangüíneo de-vido a diminuição do Na + plasmátic o.

§ Deficiência primária ou secundária de aldoste-rona que aumenta a perda de Na + e excesso deágua.

§ Aci dos e metabólica (ex.: cetoacidose diabé-t ica) , onde os cát ions são perdidos por coex-creção com grandes quantidades de ân ions or-

gânicos.

§ Acidose tubular renal por defeito na reabsorçãoou defeito na troca Na +-H+ .

§ A alcalose ou qualquer condição associada comurina alcalinizada aumenta a perda de sód io.

Hiponatremia normovolêmica. Esta condiçãoresulta da retenção excessiva de água pel a incapa-

cidade de excreção. O Na + total do corpo podeestar normal ou aumentado. Desenvolve-se deforma aguda ou crônica:

§ Retenção aguda de água. Os níve is de vasopressina plasmática aumentam agudamenteapós trauma ou cirurgias de grande porte, como parte da resposta metabólica ao trauma, d u-rante o part o e no pós -parto. A excessiva ad-ministração de água (ex.: dextrose a 5%) nestascircunstâncias pode exacerbar a hiponatremia ecausar intoxicação aguda de água.

§ Re tenção crônica de água. A mais comum dascausas “crônicas” talvez seja a sí ndrome d e s e-creção inapropriada do hormônio antidiurético(SSIHAD). A hiponatremia é encontrada pelaexpansão do líquido extracelular com a redu-ção concomitante da reabsorção do Na + pelotúbulo distal . Tal s i tuação é observada na pro-dução autônoma e sus ten tada do hormônio a n-t idiurét ico (HAD ou vasopressina) por est í -mulos desconhecidos. Como a água é retida, o po tencial de expa nsão do volume do LEC é li-

mitado por redução da re nina e aumento da e x-creção do sódio. Um novo estado de equilíbrioé atingido com volume do LEC normal ou le-vemente aumentado. Se a desordem causadoraé passageira, o Na + plasmático volta ao normalquando a desordem primária (ex.: pneumonia)é tratada. Entretanto, em pacientes com cancer,a hiponatremia é provavelmente devida a pro-dução pelo tumor de vasopressina ou de umasubstância relacionada e é geralmente persis-tente. Esta s índrome pode resul tar de uma dosseguintes causas: doenças malignas (ex.: carc i-nonoma de pulmão), presença de enfermidadeaguda ou crônica do sis tema nervoso central(trauma, tumores, meningite), desordens pul-monares (pneumonia, bronquit e, tuberculose),efeitos colaterais de certas drogas (carbamazepina, clorpropamida, opiatos) e outras condi-ções como po rfiria , psicose e es tados pós -ope-






Hipernatremia com sódio total orgânico

diminuído. A concentração sérica de sódio estáaumentada pois a magnitude da perda de águaexcede a magnitude da perda de sódio. É caracte-rizada por desidratação e hipovolemia. A perda do

líquido hipotônico pode ser provocada pelo suorexcessivo, queimaduras, diarréia, vômitos, diureseosmótica (ex.: diabetes mellitus), hiperapnéia prolongada.

Hipernatremia com sódio total elevado. É bastante incomum.

§ Ia trogenia (causadas por tratamento incorreto).Uma substância osmoticamente ativa, como o NaC l, é ad ic io nad a ao líqu ido extr ace lul ar naterapia parenteral ou ingestão elevada de sal

sem a correspondente aporte de água.

§ Hiperaldoesteronismo primário. Na síndromede Cushing onde a produção de mineralocort i-cóides aumentad a promove o aumento da reab-sorção tubular de sódio; em certos t ipos deinjúria cerebral e em resposta ao tratamentoinsulínico do diabetes não-controlado. Nesteúltimo caso, a redução da glicose no plasmasangüíneo provoca a t ransferência do sódioextracelular para o líquido intracelular paraequalizar a pressão osmótica nos dois compar-

timentos. Além disso, a redução da glicemiacausa diminuição da osmolalidade plasmática provocando a contração do volume do l íquid oextracelular.

Hip ern atr emi a com sódio total normal. Édevida ao deficit de água pura. A perda renalocorre quando o ducto coletor é não-responsívelao hormônio autidiurético como na diabetesinsipidus nefrogênica ou quando a secreção deHAD está anormalmente baixa. Outro modo de perda de água pura é a via mucocutânea,sobretudo, o t rato respiratório.

Manifestações clínicas e resultados labora-

toriais da hipernatremia. Os sintomas maiscomuns da hipernatremia podem ser atribuídos àscausas subjacentes . São os mesmos sintomas dadesidrat ação: sede, mucosas secas, tremores , irri-

tabilidade, espasmos, confusão, convulsões e comdiminuição da diurese e aumento da osmolaridadeda urina, aumento do nitrogênio uréico no sanguee aumento do hematócrito. Nos casos severos podeaparecer debilidade, letargia, hipotensão e sinais

de choque.

SÓDIO NA URINA (NATRIÚRIA)

A determinação do sódio urinário é útil na avalia -ção da função tubular, particularmente, na dife-renciação de insuficiência renal aguda e necrosetubula r aguda. O teste também tem utilidade naavaliação do estado de hidratação do paciente.

Hipernatriúria (aumento da excreção urinária de

sódio) é encontrada com freqüência nos estágiosiniciais do desenvolvimento de hiponatremia; éobservada no hipoaldosteronismo, insuficiênciasupra -renal, nefrite com perda de sal, insuficiên-cia renal aguda, terapia diurética e SSIHAD. Ascausas f is iológicas são: o aumento de ingestão desódio na dieta e diurese pós-menopausa. A hiper-natr iúr ia pode também ocorrer nos estados hipo -natrêmicos asso ciados com a SSIHA D ou intoxi-cação aguda pela água onde o volume do LEC énormal ou mesmo aumentado.

Hiponatriúria está associada com a baixa in-gestão d e sódio e retenç ão pré -menstrual de sódioe água. Ocorre patologicamente na hiperfunçãoadrenocortical, hiperaldosteronismo, condiçõescom a taxa de filtração glomerular diminuída,hiperaldosteronismo secundário associado cominsuficiência cardíaca congest iva, doença hepá-t ica, estados hipoprotéicos, ol igúria aguda e ure -mia pré-renal. Nestes casos, a hip onatriúria é um aconseqüência de retenção de sódio e água (ou seja,expansão do volume líquido extracelular).

DETERMINAÇÃO DO SÓDIO

Paciente.

Não é exigido cuidados especiais .

Amostra. Soro, plasma heparinizado ou urina de24 h. No caso do plasma, não empregar heparina





173 B ioqu ím ica C l ín ica: P r inc íp ios e In te rp re tações

POTÁSSIO

potássio é um cat íon predominantementeintracelular (98% do total), com uma con-

centração neste compartimento ao redor de 23vezes maior que no espaço extracelular (2% dototal). Este baixo teor no líquido extracelular sedeve à atividade da “bomba” iônica de Na +,K +-ATPase localizada na me mbrana celular, que expulsa o sódio das células, enquanto promove acaptação at iva de potássio. A “bomba” iônica éum fator cr ít ico na manutenção e ajuste dos gra -dientes iônicos dos quais dependem o impulsonervoso, t ransmissão e contract i l idade dos mús-culos esquelét ico e cardíaco.

O potássio tem duas funções fisiol ógicas prin-

cipais :

§ Atua na regulação de muitos processos meta- bólicos celulares.

§ Participa na excitação neuro-muscular; istonão se deve somente a concentração do potás-sio, mas, também, a relação do teor de K + intrae extracelular que é determinante do potencialde membrana. Este po tencial permite a gera-ção do potencial de ação necessário para afunção neural e muscular. Deste modo, tanto

aumentos como reduções no nível de potássio plasmáti co podem des equilibrar a relação, provocando arritmias cardíacas e paralisiamuscular.

CONTROLE DO POTÁSSIO

Em condições normais, são ingeridos 50 a 150mmol/d de potássio que são absorvidos do sistemadigestório e rapidamente distribuídos para os teci-dos. Uma pequena quantidade é captada pelas

célul as, mas a maior porção é excretada pelosrins. Ao contrário do Na +, entretanto, não há n e-nhum limiar renal para o K +, sendo que este cat íoncontinua a ser excret ado na urina mesmo em esta-dos de depleção de K.

A manutenção do teor de potássio normal no plasma é de gr ande imp ortân cia prát ica. Os prin-cipais mecanismos de regulaçã o são:

Função renal. A quantidade de potássio excre-tado na urina varia com o conteúdo na dieta. Ocontrole da excreção renal de K + é realizado pormecanismos não totalmente esclarecidos:

§ Quase todo o K + filtrado pelo glomérulo é re-absorvido no túbulo proximal. Menos de 10%atinge o túbulo distal, onde ocorre a principalregulação deste íon. A excreção do K + em res - po sta a s variaçõ es na i ngestão, te m lugar no t ú-

bulo distal, no túbulo coletor do cortex e noducto coletor .

§ Quando o Na + é reabsorvido no túbulo distal, olúmem tubular torna-se eletronegativo em rela-ção as células adjacentes e os cat íons das cé-lulas (K + , H+) movem-se para o l úmem eneutrali zam a carga elétric a negativa. A veloci-dade do movimento do K + para o lúmem depende da existência de captação suficiente de Na + pelo túbulo distal, tam bém como, da velo-cidade do fluxo urinário e da concentração do

K + na célula tubular.

§ A concentração do K + na célula tubular derivagrand emen te da enzima Na+K +-ATPase depen-dente para a troca com líquido peritubular(LEC). Isto é afetado por mineralocorticóides, por variações acido-b ásicas e pelo teor de K + no LEC. O K + da célula tubular aumenta na h i- pe rca lem ia pelo exce sso de mi ner alo cor ticó i-des e por alcalose, mecanismos que tendem aincrementar a excreção do K +.

Aldosterona. Eleva a reabsorção tubular renaldo sódio, com o conseqüente aumento na secreçãode potássio ou íon hidrogênio (o H + compete como K + na troca pelo Na +) nos túbulos dis tais semativar o sistema renina-angiotensina. A aldoste-rona eleva a excreção urinária do K + para mantero seu nível plasmático normal.

O




H IPOPOTASSEMIA

A hipopotassemia ou hipocalemia ( redução dosníveis de potássio sér ico) pode ocorrer mesmoquando a quantidade total de K + no corpo é nor-

mal. É resultante de:

Deficit na ingestão de potássio. Dieta pobreem potássio, alcoolismo e anorexia nervosa. Aingestão deficiente de K + por períodos prolonga-dos reduz a quantidade de ste íon no organismo,muitas vezes manifestada por hipocalemia.

Perdas gastrointestinais de potássio. São as perdas de líquidos devido a vômitos, diarréia,f ís tulas int est inais , sucção naso-gástr ica, má ab-sorção e abuso de laxantes. Nos casos de perda dolíqui do gást rico em grandes quantidades, a excre-ção renal de K + é devida, principalmente, a alca-lose met aból ica re sult ante , torn ando -se a principalcausa da depleção de K + nes tas s i tuações .

Perdas renais de potássio. Hiperaldostero-nismo primário (síndrome de Conn), síndrome deCushing, antic oncepciona is orais, síndrome adre-nogenital, enfermidade renal (acidose tubularrenal, acidose crônica, síndro me de Fanconi, ini- b idores da anidrase carbônica) . Estas condiçõescausam perda renal excessiva de K + em virtude doaumento da trans ferência de K + para o túbulo dis-

tal em resposta ao aumento na reabsorção de Na + nas células peritubulares. A perda urinária de K + no hiperaldosteronismo volta ao normal se houverrestrição de Na + na dieta, o que limita a captaçãotubular distal do Na +. Os estados edematosos,cirrose e síndrome nefrótico, estão freqüentementeassociados com hiperparatireoidismo secundário:com a formação de edema, há uma redução dovolume plasmático que é detectado pelo sistema justaglo merular e que estimu la o s ist ema renin a-angiotensina.

Incorporação celular de K+

.

É ilustrada pelaredução do teor de K + plasmático quando a terapiainsulínica é instituída no controle da hiperglice-mia diabética. A captação celular de glicose éacompanhada pela capta ção de potássio e água.Ocorre também no tratamento da anemia mega-loblástica severa com vitamina B1 2 ou folato. Em

presença da prol iferação rápida de células leucê-micas, o K + também é incorporado à célula.

Alcalose. Como existe deficit de H+ no l íquidoextracelular na alcalose, o H+ intracelular se des-

loca da célula em troca do K + extracelular paramanter o equilíbrio de cátions. É estimado em 0,6mmol/L a redução do K + para cada 0,1 unidade deaumento no pH durante o distúrbio ácido-base.Por outro lado, a depleção d e potássio pode causaralcalose.

Adrenalina e outros agonistas ββ -adrenérgi-

cos. Estimulam a captação de K + pelas células.Isto contribui para a hipocalemia em pacientesapós infarto do miocárdio, já que os níveis decatecolaminas estão elevados nestes pacientes.

Terapia diurética. Eleva a excreção renal de K + pelo a umento n a c aptação d e N a + no túbulo distale pelo aumento do fluxo urinário. Os diuréticos pode m também causar hipovolemia com con se-quente hiperaldosteronismo secundário.

Manifestações clínicas da hipopotassemia.

Estão relacionadas aos efei tos da redução de K + sobre o músculo, função renal e condutividadecardíaca, caracterizadas por fraqueza muscularextrema, irritabilidade, letargia, anorexia, náu-seas, vômitos, cã imbras musculares, efeitos sobremiocárdio com arritmias e eventuais paradas car-díacas. A diminuição prolongada do potássio sé-rico provoca nefrop atia tubular com a reduçã o dacapacidade de concentração urinária com poliúria.A hipocalemia é tratada pela administração de K + parenteral e /ou não parenteral .

HIPERPOTASSEMIA

O aumento na concentração de potássio exigetratamento imediato . Ocorre nas seguintes condi-

ções:

Excesso de ingestão de potássio. Dieta ricaou infusão excessiva de potássio e penici l ina po-tássica em grandes doses. Transfusão de sangueenvelhecido raramente causa acúmulo de K + no




organismo já que o rim normal pode excretar fa-cilmente este íon.

Diminuição da excreção do potássio. Insufi-ciência renal aguda nos estágios avançados da

insuficiência renal crônica, acidose tubular renal,hipoaldosteronismo (insuficiência supra-renal),diuréticos que bloqueiam a secreção tubular distalde potássio (ex.: espironolactona, amilorida). Ahiperpotassemia é um grande risco para a vida do paciente com insuficiência renal aguda devido àsalterações funcionais que causam à célula mio-cárdica.

Deficiência de mineralocorticóides. É co-mum na doença de Addison e na hipofunção adre-nocort ical secundária . A retenção de K + pode

ocorrer nos dois ca sos. Est a não é uma caracterís-tica invariável, pois outros mecanismos facilitama excreção de K +. O hipoaldosteronismo acomp a-nhado de produção normal de gl icocort icóidesocorre em pacientes com diabetes mellitus nosquais a esclerose justaglomerular, provavelmente,interfere na produção de renina. Inibidores daenzima conversora de angiotensina reduzem osníveis (como também da aldosterona) com o re-sul tante aumento de K + plasmático que só se tor-nará severo em presença de insuficiência renal.

Movimento do potássio do espaço intra-

celular para o extracelular.

Cetoaci dose dia- bé ti ca (m ovi me nt a o K + dos líquidos intracelulares para o plasma e nquanto o H + move-se dos líquidosextracelulares para a s células), sobredose de digi-tálicos, deficiência insulínica e hipóxia tecidual.

Pseudohiperpotassemia. É um fenômeno queocor re quando o K + é liberado dos eritrócitos,leucócitos e plaquetas durante a coleta ou na sepa-ração do plasma sangüíneo. É encontrado em p a-ciente com hemólise, leucocitose (>100.000 p/mm 3 ) ou com contagem de plaquetas acima de

500.000 p/mm3 . São comuns em desordens mielo- proliferativas agudas e crônicas, leucemias l info -cíticas crônicas e em trombocitoses.

Diabetes mellitus não-controlada. A falta deinsulina impede a entrada do K + nas células, is to

resulta em hipocalemia apesar da perda de K + pordiurese osmótica.

Intoxicação por digoxina. Em doses elevadasdiminui a entrada de K + nas células, entretanto,

em doses terapêuticas não ocorre tal efeito.

Acidose. A concentração do íon hidrogênio nolíquido extracelular afeta a entrada do potássionas células. Na acidose sis têmica, o potássioabandona a célula enquanto os íons hidrogênionela penetram. Além disso, a acidose retarda asecreção tubular distal de potássio. O íon hi drogê-nio é mais abundante e , por conseguinte, maisdisponível na troca pelo sódio. A hipercalemia éencontrada na acidose respiratória aguda e naacidose metabólica tanto aguda como crônica. É

raro encontrar hipercalemia na acidose respirató-ria crônica. É importante notar que a elevação doK + plasmático pode ser acompanhada por reduçãodo K + total do organismo como resultado da ex-cessiva perda de K + pela urina, tanto na acidoserespiratória crônica como na acidose metabólicacrônica.

Manifestações clínicas da hiperpotasse-

mia.

Os sintomas de hip erpotassemia são: irrita - bi li dade do mi oc ár di o, hi pe rr ef le xi a, ar ri tm ia s,confusão mental, fraqueza dos músculos respirató-r ios, bat imentos cardíacos diminuídos e paradacardíaca. Com freqüência, detecta-se alteraçõeseletrocardio gráficas na presença d e níveis séricosde potássio superiores a 7,5 mmol/L. Em teoressuperiores a 10 mmol/L pode ocorrer colapso vas-cular periférico e parada cardíaca. Os sintomas esinais de hipercalemia aguda são tratados porinfusão de Ca 2 +, que antagoniza o efeito do K + n otecido cardíaco; pela infusão de gl icose que est i-mula a produção de insulina com o resultante s e-qüestro pela célula de glico se e K +.

HIPERPOTASSIÚRIA

A hiperpotassiúria (aumento da excreção urináriade potássio) , acontece no início da inanição, nohiperaldosteronismo primário ou secundário, en-fermidades renais primárias, síndromes tubulares




renais, durante as fases de recuperação da necrosetubular aguda, acidose metabólica e alcalose me-tabólica. A hiperpotassúria é também observadaapós administração de ACTH, hidrocortisona ecort isona.

A hipopotassiúria eventualmente se apresentacomo um sinal da depleção de K + no organismo.Sua ocorrência é menos importante do que a hipopotassemia.

DETERMINAÇÃO DO POTÁSSIO

Paciente. Não é exigido cuidados especiais.

Amostra. Soro, plasma heparinizado ou urina de24 horas. O soro ou plasma devem ser isentos dehemólise pois a concentração de potássio nos eri-trócitos é consideravelmente maior. Colher com omínimo de estase e sem realizar atividade muscu-lar (por exemplo, abrir e fechar a mão antes oudurante a colhei ta). Colher a amostra em localdiferente onde existir infusão venosa.

Interferências. Valores falsamente elevados:separação incompleta do soro do coágulo , leuco-ses e plaquetas, acidemia (migração do potássiodas células para o líquido extracelular em troca deíons hidrogênio). Anfotericina B, heparina, lítio, pe nic il in a. Resultados f alsamente r eduzidos: aspi-

rina, bicarbonato, cortisona, diuréticos, etanol,tiazidas e excesso de l axantes.

Métodos. Os métodos para a determinação do potássio s ão o s m esmos p ropostos p ara o sódio ( v.acima).

V a lo r es de r e fe r ênc ia pa r a o po tás s i o

Sor o san güí neo 3,5 a 5,0 mmol/LRecé m nasc idos (sor o) 3,7 a 5,9 mmol/LLíquido cefalorraquidi-ano

70% dos valores en-contrados no soro emdeterminação simult â-nea

Urina 25 a 125 mol/d


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CLORETOS

s cloretos são os ânions mais abundantes dolíquido extracelular. Juntamente com o sódio,

os cloretos desempenham importante papel namanutenção da distribuição de água no organismo,da pressão osmótica do plasma e na neutral idadeelétrica.

O adulto ingere na dieta 150 mmol/dia de íonscloreto, quase todo absorvido pelo sistema diges-tório sendo o excesso excretado na urina. Sãofiltrados pelos glomérulos e passivamente reab-sorvidos em associação com o sódio nos túbu loscontornados proximais. Uma quantidade apreciá-vel de cloretos é recuperada ativamente na alça deHenle mediante a chamada “bomba de cloretos”;

teores ainda maiores são recuperados em conjuntocom o sódio pela ação da aldosterona nos túbuloscontornado s distai s . A reab sorção d o sódio élimitada pela quantidade de cloretos disponí veis .

A eletroneutralidade é também mantida atravésdo “deslocamento de cloretos”. Neste mecanismo,o dióxido de carbono gerado pelo metabolismocelular difunde para o plasma. Parte deste dióxidode carbono penetra no eritrócito onde reage com aágua para formar ácido carbônico. A enzima ani-drase carbônica catalisa a transformação do ácidocarbônico em íon hidrogênio e bicarbonato. A

hemoglobina reduz ida tampona o íon hidrogênio,enquanto a concentração do bicarbonato eleva noeritrócito até difundir para o plasma. O cloreto penetra na célula em troca do bicarbonato paramanter o balanço aníon-cat íon.

O excesso de cloretos é excretado na urina esuor. O suor excessivo est imula a secreção dealdosterona que atua sobre as glândulas sud orípa-ras para reabsorver mais sódio e cloretos.

H IPOCLOREMIA

A hipocloremia (redução dos níveis de cloretos plasmáticos) é observada:

Deficit digestório. Falta de ingestão de sal ,diarréia intensa, aspiração naso-gástr ica ou vô-mito prolongado.

Doenças renais com perda de sal. Nef rit escom perda de sal provavelmente por deficiência nareabsorção tubular (apesar do déficit corporal decloretos) como no caso da pie lonefrite crônica. Ouso e abuso de diuréticos promovem a excreção de Na + associado ao Cl -.

Enfermidade de Addison. A concentração doíon é mantida, em geral, próxima ao normal, ex-ceto nas cr ises addisonianas onde o nível decloretos e de sódio podem c air sig nificativamente.

Acidose metabólica. Aquelas causadas pela

excessiva produção (ou excreção diminuída) deácidos orgânicos (ex.: cetoacidose diabética ouinsuficiência renal); nestes casos, o cloreto é, parcialmente, s ubstituído p elo e xcesso d e â nions,como o β-hidroxibutirato, acetoacetato, lactato efosfato.

Alcalose metabólica. Pode existir um déficit decloreto em ausência de déficit de sódio. Nestacondição o excesso de bicarbonato (em presençade sódio normal) requer a perda de cloreto paramanter a neut ralidade elétrica.

Outras condições. Excesso de mineralocorti-cóides (aldosteronismo), intoxicação pelo bromo,SSIHAD e condições associadas com a expansãodo volume do líquido extracelular.

HIPERCLOREMIA

A hipercloremia (aumento de cloretos no plasma)está, geralmente, associada com a hipernatremia.

Acidose metabólica. Para manter a neutrali-

dade elétrica na perda excessiva de bicarbonatoextracelular, ocorre o aumento da concentraçãoextracelular de cloretos e, portanto, seu conteúdo. Neste caso o Na +, em geral, apresenta teores nor-mais. O bicarbonato também pode ser perdido pelo s is tema d igestório ( vômitos p rolongados) o u

O



178 B ioqu ím ic a C l ín ica : P r inc íp ios e In te rp retações

na acidose tubular renal onde existe uma reduçãoda absorção do bicarbonato pelos túb ulos.

Outras condições. Desidratação, acidose tubu-lar renal, insuficiência renal aguda, diabetes me-

llitus e intoxicação por sali cilato. Acidose hiper-clorêmica pode ser um sinal de nefropatia. Teoreselevados de cloretos também são encontrados notratamento excessivo com sal , obstrução prost á-tica, hiperventilação, hip oproteinemia e anemia.

Deficiência de mineralocorticóides.

CLORETO URINÁRIO

A excreção urinária de cloretos varia com a dieta

mas, em geral, são encontrados valores entre 110a 250 mmol/d. Aumentos fisiol ógicos ocorremcom a d iurese pós-menstrual e diminui com a re-tenção d e água e sal no p eríodo p ré -mentrual, em paralelo com aumeto e redução do nível de sódiourinário. Diurese excessiva de qualquer causa éacompanhada pelo aumento na excreção de clore-tos, como na depleção de potássio e insuficiênciaadrenocortical.

A determinação dos cloretos na urina é útil para a val iar se a alcalose m etabólica é sensível o unão ao tratamento com NaCl. Mais exatamente,

uma concentração de cloreto urinário inferior a 10mmol/L, tal como se produz nos vômitos, medica -ção com diuréticos, ingestão excessiva de álcalis ediarréia por cloretos, gera lmente responde a tera- pi a po r Na Cl .

CLORETOS NO SUOR

Os cloretos são eletrólitos excretados normal-mente no suor combinado quimicamente ao sódioou a outros cat íons. Signif icantes quantidades de

sódio e cloretos são encontradas no suor de porta-dores de f ibrose císt ica – uma doença autossomalrecessiva que ocorre em cerca de 1 para cada 200nascimentos. A fibrose cística é uma desordemgeneralizada das glândulas exócrinas caracteri-zada pela excessiva secreção de muco glicopro-téico que precipi ta e caus a a obstrução de passa-

gens de órgãos. A doença manifesta-se em geralna infância, não raro com sintomas gast rointe sti-nais, principalmente esteatorréia e obstrução in-test inal . Os principais s inais cl ínicos da doençasão a maior tendência à doença pulmonar obstru -

tiva crônica, a deficiência pancreática exócrinacom má absorção intest inal e a conseqüente des-nutrição.

A avaliação dos teores de sódio e cloretos nosuor apresentam dif iculdades na coleta da amo s-tra. Utiliza-se uma dro ga induto ra, a pi locarpina ,em uma área limitada da pele e um aparelho ondeuma corrente elé trica flui entr e dois eletro dos. Isto provoca o aparecimento de suor onde penetrou a pilocarpina. Quando corretamente colhidos eanalisados, níveis de cloretos no suor aci ma de 60mmol/L em crianças e 80 mmol/L em adultos são

diagnóst icos no quadro cl ínico adequado.Emprega-se tam bém um teste genético para afibrose cística que analisa o gen que expressa umamolécula protéica de 1480 aminoá cidos, o CTRF –regulador da condutância transmembrana – quetem uma função de canal de t ransporte de íonscloro através das membranas apicais das célulasque revestem a superf ície dos tubos glandularesou da via aérea. Na fibrose cística, o principalevento mutante parece ser a deleção de três paresde bases que resultam na perda de um aminoác ido – a fen il ala ni na – na posição 508 da proteína

CTRF. O sistema de análise examina a mutação∆F 508.

DETERMINAÇÃO DE CLORETOS

Pacientes.

Não exige cuidados especiais .

Amostra. Soro e plasma heparin izado sem he-mólise, urina de 24 h, suor e outros l íquidos bio-lógicos. Evitar que o paciente abra e feche a mãoantes ou durante a colhei ta do sangue. Colher aamostra num braço q ue não esteja rece bendo infu-

são de soro f is iológico. O soro deve ser separadoo mais rapidamente possível pois alterações no pHda amostra modificam a distribui ção dos c loreto sentre os eritrócitos e o soro. Os cloretos no sanguevenoso são, aproximadamente, 3 a 4 mmol/L me-nores que no sangue ar ter ial .




Interferências. Re su lt ad os fa ls am en te el ev ad os :acetazolamidas, ácido borácico, brometo de sódio,ciclosporina, cloreto de amônio, cloreto de sódio,clorotiazida, colestiramina, espironolactona, fe-nilbutazona, glicocorticóides, imipenem-cilastina

sódica, oxifenbutazona e sulfato de guanetidina. Resultados falsamente reduzidos: acetato de prednisolona, á cido e tacrí ni co , al do st eron a, bi ca r- bonato d e s ódio, b umetanida, c loridrato d e a milo-rida, ACTH, diuréticos mercuriais, diuréticost iazídicos, fosfato sódico de prednisolona, furo -semida, infusões prolongadas de glicose, tebutatode prednisolona e t r iantereno.

Métodos. Volhard no século passado, descreveuum método onde os cloretos eram precipi tados pelo nitrato de prata. Várias modificações deste

método foram publicadas tendo algumas adquiridogrande popularidade. Outros métodos históricosdeterminavam os cloretos pela adição de iodato de prata sólido com a fo rmaçã o d e c loreto de p rata . Oexcesso de iodato era t i tulado pelo t iossulafatoapós redução pelo KI.

M ercur iométr ico /d i fen i l ca r bazona . Líquidos

biológicos c ontendo c loretos s ão f aci lmente t i t u -lados pela nitrato de mercúrio usando difenilcar- bazona como indicador. As proteínas podem serremovidas do soro antes da titulação melhorando avisualização do ponto final.

M ercu r i ométr i co/t i oci ana to fér r i co. Utiliza a

capacidade do cloro em deslocar o t iocianato dotiocianato de mercúrio. O tiocianato liberado re-age com o íon férrico para formar o complexotiocianato férrico de cor vermelha. Este método éafetado pelas variações na temperatura.

T i tu l ação co u l ométr i ca. A titulação ampero-

métrica-coulométrica é o método que emprega ageração coulométrica de íons Ag, que combinamcom o Cl-. A indicação amperométrica do pontofinal ocorre ao primeiro sinal de Ag+ livre. O

lapso de tempo é usado para calcular a concentra-ção de Cl - na amostra.

E l etr odos íons-selet i vos. O método mais popula r a tua lme nte é a med ida do C l - pela técnica doíon-selet ivo. As l imitações deste método são asmesmas descri tas para o sódio.

En zimáti co. Outro método para a anál ise dos

cloretos emprega a α-amilase cloreto-dependente.A amilase que é depende de íons cálcio, pode serdesat ivada pelo agente quelante EDTA na ausên-cia de íons cloretos. A amilase inativada é reati-

vada por uma amostra contendo cloretos. O íoncloreto da amostra permite ao cálcio se reass ociarcom a α-amilase cau sando a reativação da enzima.A quantidade de enzima reativada é proporciona l aconcentração dos cloretos na amostra. A α-ami-lase reat ivada reage com um substrato sintét ico(GNP-G7) liberando o 2-cloro-4-nitrofenol, que édetectada em 405 nm.

V a lo r es de r e fe r ênc ia pa r a os c lo r e tos ( mmo l /L )

Soro ou plasma 98 a 106Urina 110 a 250

Suo r 0 a 35

ÂNIONS INDETERMINADOS

O intervalo de ânions é uma aproximação matemá-t ica da diferença entre os ânions e os cát ions me-didos no soro. É ut i l izado para detectar teoresal terados de ânions diferentes do Cl - e HCO3

-. Édado pela fórmula:

Na + - (Cl- + HCO3-) = mmol/L

Os ânions não-medidos são os fosfatos, sulfa-tos, proteínas, ácidos orgânicos e “traços” de o u-tros ânions.

Valores de referência: 8 a 16 mmol/L.

Valores aumentados. Indicam teores elevadosdos ânions não medidos. As causas são:

§ Redução d os c át ions n ão medidos: hipocalce-mia, hipomagnesemia.

§ Aumento dos ânions não-m edidos: associadoscom acidose metabólica (uremia, cetoacidose,acidose láctica, envenenamento por salicila-tos) . Não necessariamente associado comacidose metabólica (hiperfosfatemia,hipersu lfatemia, tratamento com lactato, citratoou acetato, grandes doses de ant ibiót icos –



180 B ioqu ím ic a C l ín ica : P r inc íp ios e In te rp retações

como penicilina e carbenecilina). Aumento dacarga líquida das proteínas na alcalose.

Valores reduzidos. Podem resultar de um au-mento de cátions não-medidos ou de diminuição

de âni ons não -medidos.

§ Redução dos aníons não medidos. Hipoalbumi-nemia e hipofosfatemia

§ Aumento nos cat íons não medidos. Hipercal-cemia, hipermagnesemia, paraproteínas, gamaglobulinas policlonais e drogas como polimi -xina B ou l ítio .

§ Sódio sérico subest imado. Hiperproteinemia ehipertrigliceridemia (turvação).

§ Cloreto sérico sobrest imado. Bromismo e tur-vação (no mé todo do tioc ianato férrico).


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ÁGUA

água é o mais abundante constituinte do corpohumano. É essencial ao metabolismo intermediário

e para as funções dos órgãos vitais . Tanto o equilíbrio daágua no organismo como a distribuição da mesma entreos vários compartimentos corpóreos – intracelular,intersticial, intravascular – são rigorosamente mantidos por mecanismos homeostáticos dentre de estreitoslimites. Em particular é importante manter o volumeintravascular (sangue) para a distribuição dos substratose para a remoção de produtos de excreção dos tecidos.Estes mecanismos dependem da perfusão tecidualadequada que, por sua vez, é administrada pelorendimento cardíaco, resistência vascular e volumeintravascular. Normalmente o rendimento cardíaco eresistência vascular permanecem relativamente

constantes e o principal determinante da perfusãotecidual é o volume sangüíneo.

O volume sangüíneo – que é parte e uma função dovolume extracelular – é determinado primariamente peloconteúdo de sódio extracelular. Desequilíbrios nestescompartimentos levam a hipernatremia ou hiponatremiae alterações na osmolalidade plasmática, com oconsequente movimento da água para dentro ou parafora do compartimento vascular. Distúrbios osmóticos ede volume muitas vezes ocorrem conjuntamente e, portanto, aí reside a importância em considerar tanto oseletrólitos como o metabolismo da água na avaliação de pacientes com problemas de h idratação.

DISTRIBUIÇÃO INTERNA DE ÁGUA E

SÓDIO

Em um adulto de 70 kg, a água total compreende 42 L –ao redor de 28 L no líquido intracelular (LIC) e 14 L no líquido extracelular (LEC). A água no líquidoextracelular é assim distribuida: 3 L de água no plasma e11 L de água intersticial. O Na + total do organismo é,aproximadamente, 4.200 mmol – ao redor de 50% noLEC, 40% nos ossos e 10% no LIC. A água corporal

total é inversamente proporcional à quantidade degordura corporal, que varia com a idade, sexo e estadonutricional.

Dois importantes fatores influenciam a distribuiçãolíquida entre o LIC e os compartimentos intra-vascularese extravasculares do LEC:

§ Osmolalidade. Afeta o movimento da água atravésdas membranas celulares.

§ Pressão osmótica coloidal. Juntamente com fatoreshidrodinâmicos, esta pressão afeta o movimento deágua e solutos de baixa massa molecular(predominantemente NaCl) entre os compartimentosintravascular e extravascular.

OSMOLALIDADE

A osmolalidade está diretamente relacionada com

o número de part ículas de soluto por massa dosolvente (uma solução 1 osmol contém 1 osmol/kgde água, ou seja, mmol de solu to por kg de água).Depende do equil íbr io entre a água e os íonsdissolv idos nela – principalmente o Na + que,conjuntamente com seus íons associados, é res - ponsável por 90% da atividade osmótica do pla s ma. Mui tos lab orat órios determ inam direta -mente a osmolalidade plasmática que pode tam- bém ser calculada a partir da fórmula ( todas asconc entrações são em mmol/L):

Osmolalidade = 2[Na+

] + 2[K +

] + [glicose] +[uréia]

A fórmula inclui os solutos de baixa massamolecular que contribuem para a osmolalidade plasmática. O cálculo é aproximado e não substi-tui a medida direta. Duas situaçõ es alteram consi-deravelmente os valores obtidos por cálculo: (a)aumentos dos teores de proteínas ou l ipídios plasmáticos, pois ambos diminuem a água pl asmática por unidade de volume; (b) ta mbémdiferem quando elevados níveis de solutos de

ba ixa ma ssa mo lecular estão presentes no plasma(ex.: etanol).Um aumento da osmolalidade no plasma de-

sencadeia rapidamente a sede, provocando a in-gestão de água para diluir o Na + e reajustar a os -molalidade para baixo.

A




A excreção de água do organismo é regulada por d ois s is temas d e c ontrole. U m d eles é propor-cionado pelos osmorreceptores hipotalâmicos, querespondem a uma elevação da osmolalidade fa-zendo com que a glândula hipofisária secrete o

hormônio antidiurético (HAD), aumentando, porsua vez, a reabsorção da água nos túbulos coleto-res renais. O outro me canismo é o sistema da a l-dost eron a, q ue at ua so bre o s túb ulos renais distaise tubos coletores para reabsorver o Na + em trocacom o K + e o H+.

Com respeito a depleção de água, o parâmetrode laboratório mais impor tante é o sódio, especi-almente para detectar a hiperosmolalidade causada pelas perdas de água.

Enfermidades pré-existentes, tais como: a dis-função renal e o diabetes, podem aumentar as

concentrações de uréia e gl icose, contr ibuindo para a elevação da osmolalidade plasmática.As alterações no valor do hematócrito refletem

o ganho de água com menor rapidez que o sódio. Nos casos de aumento simultâneo do sódio e dohematócrito indica de maneira definitiva uma perda de água.

PRESSÃO OSMÓTICA COLOIDAL

(PRESSÃO ONCÓTICA)

A pressão osmótica exercida pelas proteínas do plasmaatravés das membranas celulares é negligenciávelquando comparada com a pressão osmótica de umasolução contendo NaCl e outras moléculas. As proteínas plasmáticas e os fatores hidrodinâmicos associadosdeterminam a transferência de água e solutos através da parede capilar e, também, entre os compartimentosvascular e instersticial.

INGESTÃO DE ÁGUA

A ingestão diária de água é variável e depende das perdas e de fatores psicológicos. A média de ingestãodiária é 2,5 L por dia. O principalfator determinante daingestão é a sede que está sob controle do centro da sedelocalizado no hipotálamo. O funcionamento normaldeste centro é influenciado por:

§ Tonicidade do LEC: hipertonicidade aumenta asede.

§ Volume sangüíneo: redução do volume aumenta asede.

§ Fatores diversos: dor e estresse, por exemplo,aumentam a sede.

EXCREÇÃO

Um indivíduo está em equilíbrio aquoso quando aingestão e a perda total de água corporal são apro-ximadamente iguais. Quantidades variáveis de líquidosão perdidos pela pele (suor) e membranas mucosas(água livre de eletrólitos no ar expirado) e dependem datemperatura ambiente e velocidade respiratória. Uma pequena quantidade de água é perdida nas fezes (<100mL/d). A principal perda de água ocorre nos rins.

EXCREÇÃO RENAL DE ÁGUA

Cada dia 130-180 litros de água estão presentescomo filtrado glomerular nos túbulos proximaisrenais. Somente 1 a 2 litros são liberados comourina. Isto porque é realizada a reabsorção pas sivade 70-80% no túbulo proximal (fluxo isosmóticode água obrigatório, conseqüente à reabsorção de

sódio) e a reabsorção nos ductos colet ores sob ainfluência do HAD (hormônio antidiurético).O rim tem a capacidade, por outro lado, de

excretar grandes q uantidades de urina diluída (aci-ma de 20-30 L/d) e, também, concentrar a urinaaté 0,5 L/d. Esta capacidade de diluir e concentrara urina é devi da a dois mec anismos:

§ A capacidade de remover eletrólitos, particu -larmente NaCl, a partir do filtrado glomerular pa ra pro duzir urina diluíd a.

§ A capacidade dos ductos coletores reabsorverágua do líquido luminal.

Hormônio antidiurético (HAD). Também cha-mado arginina–vasopressina promove a conser-vação renal da água por aumento da permeabili-dade e rea bsorçã o da mesma nos ductos coletores.




Existem alguns fatores que controlam a produçãoe secreção de HAD:

§ Tonicidade do LEC. Osmoreceptores localiza-dos no hipotálamo respondem aos aumentos na

tonicidade do LEC pelo incremento na produção e secreção de HAD. A redução datonicidade causa efei to inverso. Estemecanismo é muito sensível respondendo poralterações de 1-2% da tonicidade plasmáticaque é equivalente a uma alteração daconcentração do sódio pla smático de 3mmol/L.

§ Volume sangüíneo. Os barorreceptores nascirculações venosa e arterial estimulam a lib e-ração de HAD por vias neuronais em resposta

a redução do volume sangüíneo. Este meca-nismo somente responde a diminuições acimade 10% no volume.

§ Outros estímulos. O HAD é estimuladotambém por: (a) estresse (d or e trauma); (b)náusea (pós-cirurgia), (c) drogas (opiatos, bar bit úri co s, cl orp ro pam id a) . Um au men totransitório do HAD muitas vezes ocorre apóscirurgia devido a dor , estresse, náusea emedicação com opiatos. Hipovolemia devido a perda de sangue também pode ser um

estimulante.

DISTRIBUIÇÃO INTRACELULAR-

EXTRACELULAR

Os volumes relativos do líquido intracelular (LIC) elíquido extracelular (LEC) dependem do gradiente detonicidade através das membranas celulares. Se atonicidade no LIC é maior que do LEC, o líquido migra para dentro das células; na situação inversa move-se para fora das células. Num indivíduo normal atonicidade intracelular (devida principalmente ao

potássio) e a tonicidade extracelular (devida principalmente ao sódio) são similares (cerca de 300mmol/kg) e não ocorrem grandes variações nosconteúdos de água nos diferentes compartimentos.

Como a tonicidade do LEC é devida principalmenteao sódio, o volume extracelular e intracelular variamcom o conteúdo total de sódio no LEC. Deste modo,

alterações no conteúdo de sódio do LEC promovemmodificações na distribuição da água entre os doiscompartimentos:

§ Aumento no sódio do LEC (aumento da tonicidade)

move a água para fora das células provocandodesidratação celular.

§ Redução do sódio no LEC (decréscimo datonicidade) causa a entrada de água nas células produzindo super-hidratação ou edema celular.

DEFICIÊNCIA DE ÁGUA

Indivíduos que apresentam deficiência de água(desidratação) também demonstram graus variáveis dedepleção do sódio pois todos os líquidos do organismo

contém este íon.As causas básicas de deficiência de água que se

apresenta como desidratação, é um balanço aquosonegativo, isto é, a ingestão é menor que a excreção. Afalta de ingestão é facilmente derimida se o pacientetiver acesso à agua e o mecanismo da sede estiverintacto. Por outro lado, o sódio está presente emquantidades significativas em todos os líquidoscorporais (incluindo a urina) e sua deficiência nosestados de desidratação se deve mais a excessiva perdado que ingestão in adequada. Dependendo da quantidadeconcomitante de perda de sódio, a depleção de água égeralmente classificada com base na perda de líquidos

de três tipos:

Depleção predominante de água. Na depleção deágua “pura” tem-se: (a) a ingestão inadequada de água(oral ou parenteral) em relação ao normal, (b) perdarenal (incluindo diabetes insipidus, diurese osmótica).Podem ocorrer em:

§ Indivíduos idosos, muito jovens ou muito doentes para beber.

§ Terapia parenteral inapropriada.

§ Distúrbio no centro da sede.

Nestas situações, a perda de água no ar expirado ousuor contribui consideravelmente para o balanço anor-mal quando os mecanismos homeostáticos (ex.: reflexoda sede) falham em face de depleção intensa, tanto




devida a ingestão inadequada como pela excessiva perda por outras vias.

Perda de líquidos hipotônicos. A desidratação pela perda de líquidos contendo significantes quantidades de

sódio (acompanhada de ingestão inadequada delíquidos) pode ser devida a:

§ Perda pela pele: suor excessivo.

§ Perda digestória: vômito, diarréia e drenagem emfístulas.

§ Perda renal: terapia diurética, doença de Addison,nefrites perdedoras de sais e diabetes insipidus.

Perda de líquidos isotônicos. É incomum mas pode ocorrer:

§ Perda sangüínea: hemorragia e acidentes.

§ Perda de plasma: queimaduras.

§ Acúmulo no “terceiro espaço”: pancreatite e peritonite.

CONSEQÜÊNCIAS DA DEFICIÊNCIA DE

ÁGUA

A depleção de água está associada com hipovolemia(desidratação) e várias anormalidades nos níveis dosódio sérico e urinário, na osmolalidade e no volumeque depende da via e do tipo de perda l íquida.

Depleção de água predominantemente pura. A perda de sódio é pequena (5 a 10 mmol/L) e é divididaentre os compartimentos intracelular e extracelular e podem ser substanciais mesmo antes da ocorrência dequalquer evidência clínica de hipovolemia (pressãosangüínea baixa, aumento da velocidade do pulso). Estes pacientes desenvolvem hipernatremia (perda maior deágua em relação a depleção do sódio) que pode sersevera, por exemplo, 160 a 170 mmol/L, sem qualquer

evidência de hipovolemia. Se os rins estão funcionandonormalmente (depleção por causas extra-renais) a urina pode:

§ Apresentar volume reduzido.

§ Estar altamente concentrada (osmolalidade: 600-1000 mmol/kg) pela hipertonicidade induzida porliberação de hormônio anti-diurético.

§ Baixa natriúria pela conservação renal de sódio

(hipovolemia moderada). Nos casos de diabetesinsipidus a ausência de HAD resulta na passagem dequantidades copiosas de urina muito diluída(osmolalidade: 50-100 mmol/kg).

Perda líquida isotônica. Refere-se a depleçãolíquida acompanhada do sódio. Esta perda envolvesomente o compartimento extracelular. Assim, nãoocorrem alterações na osmolalidade no LEC (nor-monatremia) como também deslocamentos de água parao compartimento intracelular. Dependendo daquantidade da perda haverá uma redução no volume doLEC e uma diminuição do volume intravascular

comprometendo a circulação que desenvolve hipoten-são, aumento na velocidade do pulso etc. Ahipovolemia estimula:

§ Retenção renal de sódio com concentrações <10mmol/L.

§ Liberação de HAD resultando em alta osmolalidadeurinária (na ordem de 600-1000 mmol/kg).

Perda de líquido hipotônico. Envolve líquidos detonicidade intermediária entre os líquidos isotônicos eágua pura (ex.: líquido com teor de sódio ao redor de 50

mmol/L). A perda consiste em duas fases: (a) fase daágua pura e (b) fase de líquido isotônico. Por exemplo, a perda de três litros de líquido com conteúdo de 50mmol/L de NaCl pode ser considerado como a perda dedois litros de água pura mais um litro de salina isotônica(nível de sódio de 150 mmol/L). A perda destes líquidosresulta em:

§ Perda de um litro de LEC (porção isotônica)

§ Perda de dois litros entre o LEC e o LIC (porção deágua pura).

A diferença entre a perda do líquido hipotônico e perda de água pura (de mesmo volume) é a maiordiminuição do LEC e, também, do volume intravascularresultando, no primeiro caso, em sintomas clínicos dehipovolemia (aumento na velocidade do pulso,hipotensão).




Nas perdas extra-renais (vômito, diarréia etc) o sódiourinário apresenta-se baixo (<10 mmol/L) e estáassociado com o pequeno volume urinário e elevadaosmolalidade urinária: (600-1000 mmol/L). Por outrolado, se a perda for de origem renal (diuréticos ou

deficiência mineralocorticóide), o sódio urinário podeestar elevado (>20 mmol/L).Os pacientes com perda de líquidos hipotônicos

podem apresentar concentrações de sódio variáveis e,são classificados como tendo desidratação hipertônica,isotônica ou hipotônica. A perda de líquido hipotônicoresulta inicialmente em hipernatremia pela perdarelativamente maior de água que de sódio, ou seja, o paciente será hipernatrêmico (e hipertônico). Adesidratação hipertônica estimula o centro da sede e,assim, o paciente minimiza parte do deficit. Se areposição for com água pura (sem sal) ocorre redução datonicidade sérica com normonatremia e, em algunscasos, hiponatremia.

EXCESSO DE ÁGUA

O excesso de água total se apresenta como edema periférico e hiponatremia. O edema sempre estáacompanhado de excesso de sódio. A hiponatremia, nocontexto do excesso de água do corpo, está associadocom um conteúdo de água total normal ou levementereduzido.

O excesso de água em geral reflete a diminuição daexcreção renal pelo aumento da atividade do HAD.

Teoricamente poder ser devida a ingestão aumentada ouexcreção inadequada de água, ou ambas. As principaiscausas do excesso de água são:

Retenção do sódio. (V. sódio).

Redução da excreção renal de água. A anti-diurese é promovida por:

§ Síndrome de secreção inadequada do hormônioantidiurético (SSIHAD). Esta condição é devida asecreção contínua de HAD em face dahipotonicidade ou aumento do volume intravascular,

ou ambos. As causas mais comuns são:

− Tumores. Carcinoma de brônquios, próstata e pâncreas. Tumores cerebrais: glioma emeningioma.

− Patologia cerebral. Tumores, traumas/aci-dentescerebrais. Infeccões: abcsessos, meningite eencefalite.

− Patologia pulmonar. Tumores: carcinoma

bronquial. Infecções: tuberculose, pneumonia.Pneumo-tórax. Hidro-tórax.

− Outras causas. Síndrome de Guillain-Barre eingestão aguda de álcool.

As características deste estado são a baixa os-molalidade sérica e hiponatremia associada com elevadaosmolalidade urinária.

Em termos práticos é importante considerar as váriascondições que devem ser satisfeitas antes de confirmar odiagnóstico da SSIHAD. Ou seja, levar em conta osseguintes informações:

− Sem evidências de desidratação.

− Nenhuma disfunção supra -renal, hipofisária outireoidiana.

− Sem drogas ou terapia antidiurética.

− Resposta positiva à restrição líquida (<500 mL/d)com normalização dos valores do s ódio eosmolalidade séricas.

§ Drogas antidiurét icas. Existe grande varie-

dade de drogas que produzem uma síndromeindistinta da SSIHAD pois ambas estimulam asecreção de HAD ou potencializa-o ao nívelrenal:

− Drogas que aumentam a secreção do HAD.Hipnóticos: barbitúricos. Narcóticos: mo r-fina. Hipoglicêmicos: clropropamida, tol- butamina. A nticonvulsivantes: c arbamaze- pina. Antineoplásticos: vincristina,vinblastina, ciclofosfamida. Outros: clofibrato e derivados nicot ínicos.

− Drogas que potencial iza m a a t ividade do HAD. Hipoglicêmicos: clropropamida, tol- bu tami na, pa rac etam ol e io dome tac ina.

§ Hiponatremia diurét ico-r e lacionada . Sãofreqüentes os achados de hiponatremia em p a-




cientes sob terapia diurética e estão relaciona-dos a hipovolemia. Uma das característicasdeste estado é a hipocalemia e a depleção de potássio (não associada a SSIHAD), principalmente em pacientes co m mais de 70 ano s.

O mecanismo exato ainda não foi esclarecido.

§ Desordens endócrinas. Hipotireoidismo edeficiência isolada de cort isol podem estar as-sociadas a síndromes semelhantes a SSIHAD.Aqui também a causa é desconhecida.

§ Distúrb ios na ingestão de água . A ingestãocompulsiva de água não leva a intoxicação sea função renal permenecer intacta.


KOAY, Eve lyn S . C . , WALMSLEY, Noe l . A pr imer ofchemical pathology. Singapore : World Scientific, 1996.

P . 1 -24 .

WALMSLEY, R . N . , WATKINSON, L . R . , KOAY, E . S .

Cases in chemical pathology: a diagnostic approach. S ingapore : Wor ld Sc ien t i f i c , 1992 .






F igu r a 12 .1. Reabsorção do bicarbonato no túbulo

renal.

Em condições no rmais a concentr ação plasmáticade bicarbonato é 24 mmol/L e do dióxido decarbono é 1,25 mmol/L (ou pCO2 = 40 mm de Hg);o valor de pK’ é 6,1. Sub stituindo-se estes valoresna equ ação de Henderson-Hasselbalch tem-se:

pH = +×

6 124

0 03 40, log

,

que é igual a:

pH = 6,1 + log 20

pH = 6,1 + 1,3 = 7,4

Deste modo, qualquer al teração na concent ra-ção tanto do bicarbonato como do CO 2 dissolvidoe, portanto, da relação bicarbonato/dióxido decarbono dissolvido (20:1), é acompanhada de mo-dificações de pH. Para descrever exatamente o

equilíbr io ácido-base do paciente, é necessáriomedir o pH, o bicarbon ato e a pCO2 no plasma.

Pr essão par ci al . O oxigênio e o dióxido decarbono no sangue são reportados nos termos de pressão parcial . A p ressão p arcial de u m g ás n umlíquido é a pressão parcial daquele gás com oqual o l íqu ido es tá em equi l íbrio .

TAMPONAMENTO DOS ÍONS

HIDROGÊNIO

A primeira linha de defesa contra as mudanças naconcentração de H + são os s is temas tam pões pre-sentes em todos os l íq uidos biológicos. Os tam- pões são subs tâncias que em soluções aquosas

resistem às variações do pH quando, às mesmas,são adicionadas quantidades relativamente peque-nas de ácido (H +) ou base (OH -). Um sistem a tam- pão consiste de um ácido fraco (o doador de pró -tons) e sua base conjugada (o receptor de pró-tons). Os sis temas tampões nos líquidos corpóreossão:

Sistema tampão bicarbonato/ácido carbô-

nico. No plasma, o sistema tampão bicarbo-nato/ácido carbônico tem um pK de 6,1 e processao principal produto do metabolismo, o CO 2 :

CO2 ↔ CO2 + H2 O ↔ H 2 CO3 ↔ HCO3 - + H+

Quando um ácido é adi cionado ao sist ema tam- pão bicarbonato/ácido carbônico, o HCO3

- com- b ina com o H+ para formar H2 CO3 . Quando uma base é adicionada, o H2 CO3 se combina com ogrupo OH para formar água e HCO3

-. Nos doiscasos as modificações no pH são minimiz adas.

Sistema tampão hemoglobina. Este sistemaestá localizado nos eritrócitos. A hemoglobina(Hb) capta o H+ l ivre do seguinte modo:

CO2 + H2 O ↔ H 2 CO3 ↔ HCO3

-

+ H+

H+ + Hb + ↔ HHb + + O2 ↔ H bO2

A hemoglobina e as proteí nas sér icas apresen-tam elevado conteúdo de resíduos do aminoácidohistidina. O grupo imidazol da histidina tem pK a de aproximadamente 7,3. Esta combinação de alta

TubuloRenal

Na+

Na+

HCO3

HCO3

H+

H+

HCO3 Na

+

HCO3 Na

+

HCO32

Carbonatodiidratase

CO2

H O2

HCO32

H O2

CO2

Glomerulo

Sangue




concentração e pK a apropriado tornam a hemoglobina o agente t ampão d ominante n o s angue e m p Hfisiológico. O CO2 forma do nos tecidos periféricosé transportado no plasma, como HCO 3

- enquanto oH+ é ligado à hemoglobina nos eritrócitos. Os íons

bic arb ona to s aem do s e rit róc itos em tro ca dos íon scloreto, para manter a neutralidade elétrica.

Sistema tampão fosfato. É um componentemenor do sis tema tampão do sangue.

Sistema tampão de proteínas plasmáticas.

O efeito tampão é bem menor quando comparadoao sis tema bicarbonato/ácido carbônico ou o sis-tema hemoglobina.

TRANSTORNOS DO EQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE

No t ra ns cur so do s p ro ce sso s met ab óli cos norm ai s,o organismo produz continuamente substânciasácidas com formação de íons hidrogênio nos l í -quidos corporais. O pH do sangue arterial é man -tido dentro de limites muito estreitos (7,36 a7,42). Isto ocorre porque os sistemas tampões proporcionam u ma d efesa i mediata c ontra a s v ari-ações da acidez acei tando ou l iberando prótonsinstantaneamente, ainda que a regulação eficaz

das concent rações de H+ seja efetuada de formamais lenta pelos pu lmões e os rins.

O principal produto ácido do metabolismocorporal é o CO2 , o representante do ácido carbô -nico verdadeiro. A concentração de dióxido decarbono dissolvido no plasma é de 1,2 mmol/L,equivalente a uma pCO2 = 40 mm de Hg. Isto édeterminado nos pulmões. Durante o t ransportedesde os locais de produção até os pulmões, o CO 2 reage com a água e os s is temas tampões; em conjunto, a composição dos l íquidos corporais éconstante, já que a quantidade de CO 2 eliminado

pela respiração é igual a quantidade produzida pelas células de todo o organismo.

Do mesmo modo, quando os processos meta- ból ico s dão or ig em a prod ut os ác ido s não vo lát ei s,seus prótons são extraídos instantaneamente, pelaação tamponante nos l íquidos corporais .

O CO2 é t ransportado no san gue de várias for-mas; as três mais abundantes e importantes são osíons bicarbonato nos er i t róci tos e plasma, carb a-mino hemoglobina (CO2 Hb) nos eritrócitos e dCO 2 no plasma e líquidos eritrocitários. Nos líquidos

extracelulares, o equilíbrio entre o CO2 , o ácidocarbônico e o bicarbonato pode ser representadodo seguinte modo:

H2 O + CO2 ↔ H 2 CO3 ↔ H+ + HCO3-

O CO2 é eliminado pelos pulmões. Este meca-nismo, reduz ao mínimo as alterações de pH; con-tudo, a capacidade de tamponamento se esgotarapidamente e necessita do apoio do mecanismorenal.

As principais funções renais no metabolismoácido-base são: a excreção do ácido, a retenção do

bicarbonato e xistente e a p rodução d e n ovo bicarbonato e m r esposta a o q ue f oi c onsumido, n o t am- ponamento dos ácidos não voláteis . Quando aconcentração de bicarbonato no plasma aumenta, oexcesso deste composto é excretado na urina;quando diminui, é produzido novo bicarbonatomediante a excreção de prótons até os sistemas detamponamento urinários. Normalmente, os prótonsse eliminam através da formação de amônia e a

conversão de −−424 POHeHPO .

Todas as variações de pH dos l íquidos corpo-rais est imulam os processos regulatórios adequa-

dos nos r ins. A acidose est imula a secreção deíons hidrogêni o, traduzindo -se em aumento quan-tificável das concentrações de íon amônio. Ouseja, em acidose extrema, a produção de amônia po de aume ntar 10 vezes ou mais co m respei to àtaxa de produção norma l de 40 a 50 mmol/d.

A quantidade de bicarbonato reabsorvido, ouseja, o conteúdo de bicarb onato do plasma, é d e-terminado pela pCO2 . A hipercapnia estimula areabsorção renal de bicarbonato e eleva o bicarbo-nato plasmático; a hipocapnia tem efeito oposto.Com respeito ao pulmão, a resposta respiratória às

mudanças do pH do sang ue é quase in stantânea: aacidose estimula a ventilação e a alcalose a de- pr ime.

Cuidados especiais devem ser tomados no ma-nejo de si tuações cl ínicas originadas a part i r detranstornos do equil íbr io ácido-base e do equil í - brio eletrolí tico. As provas de laboratório empre-




gadas para explorar e compreender tais situaçõessão a anál ise dos gases sangüíneos (AGS) e asdeterminações da composição de eletról i tos san-güíneos (CES).

Na maioria dos casos só a AGS proporciona a

classificação do tipo de transtorno implicado(metabólico, respiratório ou misto); os estudos daCES adicionam uma melhor definição de altera-ções tais como: a alcalose hipoclorêmica-hipopo-tassêm ica e sua opo sta, a acid ose hipe rclorêmica-hipopo tassêmi ca. Além di sso, os estudos da CES, proporcionam o cálculo d a “di fe ren ça ani ôn ica ”, omelhor para estabelecer as características de di-versas s i tuações cl ínicas.

Os transtornos do equil íbr io ácido-base seagrupam classica mente em quatro tipos principa is:

§Acidose metabólica

§ Alcalose metabólica

§ Acidose respiratória

§ Alcalose respiratória

Também existem casos em que dois ou maistranstornos ocorrem concomitantemente no mesmo paciente, const i tuindo transtornos “mistos” doequilíbrio ácido-base.

A acidose é a classe de transtorno que tende aadicionar ácido ao organismo e extrair base domesmo; ao contrário, a alcalose adiciona álcali ouretira ácido. Quando estes transtornos modificamo pH do sangue tem-se respect ivamente uma si tu-ação de acidemia (pH baixo) ou alcalemia (pHalto).

O adjetivo “m etaból ico” indic a que, a alteração primária consiste n a mudança d a concentração do bicarbonato, enquanto o termo “respiratório” i m- pl ic a em um a va ri aç ão pr im ár ia de CO 2 .

COMPENSAÇÃO DOS DISTÚRBIOS ÁCIDO-BASE

O processo utiliza os mecanismos homeostáticos pararestabelecer o equilíbrio ácido-base, no sentido da voltado pH sangüíneo ao normal. A alteração do pH causada por um distúrbio ácido-base simples é atenuado por um

distúrbio ácido-base secundário. Ex.: a acidosemetabólica (redução da concentração do bicarbonato) écompensada por uma alcalose respiratória secundária(redução do pCO2). Existem dois importantes aspectoscom referência a estes processos compensatórios:

§ Nas desordens ácido-base simples, a compensaçãodesloca o pH em direção ao normal, mas raramenteatinge completamente este valor, ou seja, nosdistúrbios simples o pH geralmente permaneceanormal. A exceção é a alcalose respiratória prolongada e acidose respiratória moderada onde acompensação pode ser “completa”.

§ Nas quatro desordens simples a resposta com- pensatória é facilmente predizível, por exemplo, para um determinado valor de bicarbonato, em umaacidose metabólica simples, é possível calcular a

pCO2 esperada.

ACIDOSE METABÓLICA (DÉFICIT

PRIMÁRIO DE BICARBONATO)

Na aci dose meta bóli ca, os ri ns nã o eli mina m oexcesso de íons hidrogênio e não recuperam umaquantidade suficiente de bicarbonato (f lecha vol-tada para baixo na fórmula), em presença de uma pCO2 normal. Isto reduz a razão entre bicarbonatoe o ácido carbônico (menos de 20:1); por este

motivo ocasiona uma diminuição do pH (flecha pa ra ba ixo) :

[ ]↓ = +

↓

×

−

pH pK HCO

' log,

3

20 03 pCO

As causas de acidose metabólica são produzidas por quatro mecanismos principais:

Aumento na produção de ácido não volátil.

É a causa mais freqüente da acidose metabólicaaguda:

§ Cetoacidose:

− No diabetes a taxa de produção dos ácidosacetoacét ico e β-hidroxibutírico excedemem muito, a destruição no metabolismo.




− Alcoolismo agudo e crônic o.

− Na ina niçã o, co mo re flex o do au men to dometabolismo das gorduras.

§ Acúmulo de ácido láctico (acidose láctica):

− Secundária a uma insuficiência circulatóriaou respiratória aguda, com perfusão tissulare oxigenação arterial defeituosas. Choquede qualquer tipo (hipovolêmico, hemorrá-gico e séptico), hipóxia (hipoxêmica, anó-xica, circulatória e histotóxica).

− Redução da transformação do piruvato emlactato no f ígado, em conseqüência de ne-crose hepática.

− Fármacos, como a fenformina, um antidia- bét ico oral, que reduz a gliconeogênese nofígad o e aumenta a lipólise no tecido adiposo. O cloreto d e a mônio q ue n o f ígado s edecompõem em amoníaco e ácido clorí-drico.

− Leucemia e infecções graves onde se produz ácido láctico em quantidadesexcessivas, como conseqüência de umaumento no metabolismo dos carboidr atos.

§ Intoxicação pelo metanol (quando metaboli-zado produz formaldeído e a segui r ácido fór-mico), etilenoglicol (produz vários metab ólitosácidos, um dos quais, o ácido oxálico), paral-deído (forma ácidos acético e cloroacético) esalicilato.

Redução da excreção de ácido pelos rins.

É a causa mais freqüente de acidose metabólicacrônica.

§ Na insuf ici ên cia ren al cr ôn ica , o pr obl ema

principal é a redução da capacidade renal emeliminar os íons amônio. Em alguns casos tam- bém e stá a lt erado o m ecan is mo do bi ca rbonato,de modo que se perde cada vez mais bicarbo -nato, à medida que, a insuficiência renal setorna mais grave. Geralmente, o conteúdo de

b icarbonato p lasmático s e e stabiliza e ntre 1 5 e18 mmol/L e dificilmente cai a valores inferio-res a 10 mmol/L, inclusive em casos com ure-mia avançada. A acidificação da urina e a fo r-mação de ácido titulável podem estar normais.

§ Na acidose tubular renal as al terações do me-canismo de acidificação tubular implica em in -capacidade de recuperar o bicarbonato.

§ Hipoaldosteronismo.

Perda de bases. Também se produz acidosemetabólica pela perda de base :

§ Diarréia profusa e vários estad os de má absor-ção intestinal, podem provocar a perda de bi-

carbonato (o líquido intestinal contém entre 40e 60 mmol/L de bicarbonato).

§ Inibidores da anidrase carbônica, tal comoacetozolamida, pode produzir acidose mode-rada, mediante o aumento da perda de bicarbo-nato na urina.

§ Ureterosigmoidostomia.

§ Excesso de ingestão de ácido.

§

Cloreto de sódio e íon a mônio.

§ Aminoácidos.

COMPENSAÇÃO DA ACIDOSE

METABÓLICA

O mecanismo de compensação da acidose meta- bólica é a hiperventi lação. A redução do pH dosangue est imula os centros respiratórios e a h i- perpnéia resultante excreta o excesso de CO2 doorganismo. Na acidose metabólica primária, rara-

mente se alcança uma compensação respiratóriacompleta. No entanto, a compensação respiratóriaé mais eficaz na acidose metabólica agu da que nacrônica. Em todos os casos, o nível mínimo de pCO2 geralmente não ultrapassa a 10 mm de Hg;na acidose metabólica crônica, 20 mm de Hg é a




maior cifra que se pode esperar. Se a função renaldo paciente é normal, o rim responde à acidosemetabólica com um aumento rápido e marcado daexcreção do ácido, em forma de fosfato.

Após vários dias de acidose metabólica conti-

nuada, a produção renal de amônia aumenta até seconverter no principal mecanismo de eliminaçãodo excesso de prótons. Em sua total idade, o au-mento líqüido de excreção ácida pode chegar até 5a 10 vezes o valor normal.

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

Em termos de anál ise de gases sangüíneos, a aci-dose metabólica se caracteriza por uma redução do bicarbonato plasmático e do pH sangüíneo; nasformas agudas, ocorre também uma redução da pCO2 que tende a normalizar o pH sangüíneo (h i- perventila ção c om pensatória). A hi perpotassemi aé um acompanhante quase constante pela t rocacom H+ extracelular, para manter a eletroneutrali-dade.

CONSEQÜÊNCIAS DA ACIDOSE

METABÓLICA

Função miocárdica. A acidemia prejudica acontração do miocárdio que pode resultar em insu-

ficiência cardíaca. Entretanto, a acidemia, também liberacatecolaminas, que bloqueiam o efeito do pH.

Potássio. A presença de hipercalemia é devida aoingresso do potássio proveniente das células em troca deíons hidrogênio do LEC. No entanto, de modo geral, osteores de potássio refletem a desordem causadora dodistúrbio, por exemplo: hipercalemia na cetoacidosediabética, hipocalemia na acidose tubular renal e nadiarréia.

Metabolismo do cálcio. A acidemia incrementa amobilização do cálcio a partir do osso, reduz a ligação

do cálcio ionizado à albumina e diminui a reabsorçãorenal do cálcio produzindo hipercalciúria. Deste modo, aacidemia crônica, como na acidose tubular renal, estáassociada com um balanço negativo de cálcio, que poderesultar em nefrocalcinose e urolitíase.

TRATAMENTO

Deve-se programar um tratamento da acidose me-tabólica d e modo que corr i ja o t ranstorno respon-sável pela situação aguda, ou seja, eliminando a

hiperglicemia, resolvendo o estado de choque,eliminando as substância tóxicas etc. O tratamentoespecífico com bicarbonato, por via intravenosa, éindicado só para a correção de um valor de pHsangüíneo bastante baixo (7,20 ou menos) , que po de ri a t ra zer co nse qüê nci as gra ves (a lt era çõ es deconsciência, perda do inotropismo cardíaco, arrit-mias etc.).

ALCALOSE METABÓLICA (EXCESSO

PRIMÁRIO DE BICARBONATO)

A alcalose metabólica se caracteriza pela presençade bicarbonato em excesso. Isto pode ocorrer,como conseqüência do esgotamento de ácido doorganismo, ou pela ingestão de excesso de álcali.Em tais condições, um nível aumentado de bicarbonato se associa a uma pCO2 normal, resultandoem aumento da razão bicarbonato/ácido carbônico(superior a 20:1), com aumento do pH sistêmico:

[ ]↑ = +

↑

× pH pK

HCO' log,

3

20 03 pCO

A alcalose metabólica é produzida principal-mente pela perda de H+, pelo sistema digestório(principalmente o estômag o) ou pelos rins. A re-absorção do bicarbonato é uma causa contribuintemuitas vezes estimulada por hipovolemia.

As principais causas de alcalose metabólicasão:

Associadas a depleção de H+.

§ Nos vômitos prolongados ou aspiração gás -

trica, a perda de cloro se associa a um aumentodo bicarbonato plasmático. Is to se deve aquantidade menor de cloretos disponíveis, paraa reabsorção renal com o Na + (para restabele-cer a volemia); este é reabsorvido às expensasda excreção de H+ e a recuperação de bicarbo-nato.




§ Tratamentos com diuréticos (mesmo meca-nismo anterior).

§ Alcalose metabólica pós-hipercápnica.

§ Hipoparatireoidismo.

Associada à hiperatividade mineralocorti-

cóide. Estes hormônios estimulam a secreção deácido pelo s túbulos, e isto, p or sua vez, favorece areabsorção de bicarbonato. Esta alcalose metabó-l ica supõe a ausência de perda do volume circu -lante e não responde ao tratamento com NaCl. Sãof reqüentes nos seguin tes casos :

§ Síndrome de Cushing.

§Hiperaldosteronismo primário.

§ Síndrome de Bartter.

Depleção grave de potássio. Ao diminuir oconteúdo plasmático de K +, este tende a sair dascélulas para o líquido extracelular, o H+ e o Na + tendem a mover-se para o compartimento intrace-lular para conservar a eletroneutralidade. O re-sultado final é uma alcalose extracelular aparen-temente paradoxal , associada a uma acidose intra-celular, que favorece a excreção de H+ e a reab-

sorção de bicarbonato pelas células dos túbulosrenais. Em outras palavras, a hipopotassemiamantém a força de aumentar a eliminação deácido. Ocorrem na:

§ Diarréia.

§ Cirrose.

Ingestão excessiva de álcalis

§ Administração excessiva de NaHCO3 .

§ Administração excessiva de alguns antiácidos.

COMPENSAÇÃO DA ALCALOSE

METABÓLICA

A elevada concentração do bicarbonato plasmáticoresulta na elevação do pH que reduz a respiração e,

conseqüentemente, retém o dióxido de carbono comaumento da pCO2. A pCO2 elevada provoca diminuiçãodo pH, que raramente chega aos valores normais. Aresposta compensatória atinge o máximo em 12-24horas. O aumento da pCO2 está limitada pela queda daoxigenação do paciente (redução da respiração induz ahipóxia, um estímulo para o aumento da respiração). Naalcalose metabólica simples geralmente a pCO2 nãoultrapassa 60 mm de Hg .


Os achados laboratoriais revelam o aumento do bicarbonato e do pH plasmáticos. Se efetua umacompensação respiratória mediante a redução daventil ação al veolar c om um aumento concomitanteda pCO2 . A compensação se mantém dentro decertos limites para prevenir a hipóxia.

CONSEQÜÊNCIAS DA ALCALOSE

METABÓLICA

O principal efeito da alcalemia é o incremento daligação dos íons cálcio (Ca2+) às proteínas. A diminuição

do cálcio ionizado resulta em aumento da atividadeneuromuscular e podem ocorrer os sinais característicosde Chvostek e Trousseau. Outros efeitos da alcalosemetabólica são:

§ Hipocalemia pelo aumento da excreção renal de potássio e captação de íons potásssio, pelas célulasem troca de íons hidrogênio.

§ Elevação da reabsorção renal do cálcio.

§ Aumento da glicólise (estímulo da fosfofruto-quinase pelo pH intracelular elevado).

TRATAMENTO

A alcalose metabólica rara vez requer um trata-mento específico, para restabelecer o volume dolíquido circulante e normalizar o equilíbrio de K + ,




de modo que se reduza a reabso rção e se facilite aexcreção do excesso de bicarbonato. Quando n e-cessário, é administrado Cl - em forma de NaCl eKCl. Somente em casos de alcalemia severa, taiscomo os que provocam desorientação, estupor,

confusão mental e hipoventilação, poderia se con-siderar a necessidade de corr igir o pH sangüíneocom uma solução pa renteral acidificante, como ocloridrato de arginina.

ACIDOSE RESPIRATÓRIA

A acidose respiratória se caracteriza pela incapa-cidade dos pulmões em eliminar CO2 suficiente.Assim, a pCO2 aumenta e , se o nível de bicarbo-nato persistir dentro de faixas normais, ocorre

redução da razão bicarbonato/ácido carbônico.

[ ]↓ = +

× ↑

−

pH pK HCO

' log,

3

20 03 pCO

A acidose respiratória é causada por uma red u-ção da ventilação alveolar, que traz consigo umaumento do conteúdo plasmático de CO 2 e, comoconseqüência, de H 2 CO3 . Na fase aguda (antes daintervenção da compensação renal) o ácido for-mado é neutralizado por tampões celulares, pelahemoglobina e por proteínas:

H2 CO3 + Tamp - → HTamp + HCO3-

Como resultado desta ação tamponante se pro-duz um aumento de bicarbonato plasmático de,aproximadamente, 1,0 mmol/L por cada 10 mm deHg de elevação da pCO2 .

Assim, por exemplo, se a pCO2 aumenta de 40 para 70 mm de Hg, o conteúdo de bicarbonato seelevará de 24 para 27 mmol/L e o pH sangüíneo sereduzirá consideravelmente:

pH = +

×

=6 127

0 30 70

7 19, log

,

,

Este tamponamento imediato, não é muito efi-caz, pois em ausência de qualquer alteração doconteúdo de bicarbonato, o pH é reduzido só um pouco menos que o valor anterior, isto é, a 7,16.

Entretanto, o aumento persis tente da pCO2 desencadeia, lentamente mas com segurança, umacompensação renal . Após alguns dias, o r im co-meça a eliminar mais H+ e a reter bicarbonato.Com uma pCO2 aumentada em 10 mm de Hg, a

redução de bicarbonato plasmático será de apro-ximadamente 3 mmol/L. Deste modo, se a pCO2 pe rmanec e ele va da em 70 mm de Hg, o bic arb o-nato aumenta a 33 mmol/L e o pH cai a 7,30.Portanto, o mecanismo de compensação é muitoeficiente, considerando o pH obtido na fase aguda(7,19).

As causas da acidose respiratória são listadas aseguir:

Alterações da difusão e perfusão alvéolo

capilar.

§ Enfermidade pulmonar obstrutiva crônica(causa mais comum).

§ Bronquite crônica.

§ Enfisema.

§ Asma grave.

§ Edema pulmonar agudo (raro).

Enfermidades ou alterações dos músculos respi-ratórios ou da caixa torácica:

§ Insuficiência muscular: miastenia grave, poli-omielite, esclerose lateral amiotrófica, parálisis pe rió dica famil iar , a lgun s a nti biót ico s c om a ti-vidade curariforme.

§ Desordens do sono, como a apnéia do son o.

§ Obesidade intensa (síndrom e de Pickwick).

Inibição dos centros respiratórios bulbares

§ Fármacos: opiáceos, anestésicos e barbitúricos.

§ Oxigenoterapia excessiva na hipercapnia crô-nica.




§ Trauma do sistema nervoso central, tumores, edesordens degenerat ivas.

§ Infecçõ es do SNC como encefal ite e meningite.

§ Estados comatosos como AVC devido a hemo r-ragia intracraneana.

COMPENSAÇÃO DA ACIDOSE

RESPIRATÓRIA

Dois tipos de respostas à hipercapnia são encontradas:

Fase aguda. Durante os primeiros 10 minutos doaumento da pCO2 sangüínea ocorre uma elevação de 2 a4 mmol/L, no bicarbonato plasmático. Este aumento promove valores de bicarbonato acima dos limites de

referência e é devido ao aumento do conteúdo de CO2 que desloca a seguinte reação para a direita:

−+ +→→+ 33222 HCOHCOHCOOH

Isto ocorre principalmente nos eritrócitos onde oexcesso de íons hidrogênio são tamponados pelahemoglobina e o bicarbonato permanece em solução.

Fase crônica. O aumento da pCO2 e pH estimula orim a secretar íons hidrogênio e durante este processo o bicarbonato é regenerado. Ao redor de 2-4 dias é

atingido o maior nível de bicarbonato (aproximadamente45 mmol/L), na acidose respiratória não-complicada.


Os achados característicos da acidose respiratóriasão a elevação da pCO2 com redução do pH, quetende para a acidemia. A compensação renal pelareabsorção de bicarbonato é um processo lento naacidose respiratória aguda (em geral com pH e bicarbonato p lasmátic o norm ai s). Na a ci do se re s - pira tória cr ônic a (em gera l com pH com pens ado

pelo aumento do bicarbonato) , a compensaçãorenal é reconhecida pelo teor do bicarbonato plasmático. Alguns pacientes apresentam uma“hipercompensação”, como pH sangüíneo que sedes loca até a alcalemia e certa perda de potássio.Deve-se ter em conta que um paciente previa-mente desconhecido, onde a anál ise de gases san-

güíneos apresenta dados de uma acidose respirató-ria aguda (redução do pH, elevação da pCO2 e bi car bo nat o nor ma l), n a realidade pode esconderuma acidose respiratória crônica associada a qual-quer causa possível de acidose metabólica - esta

com tendência a normalizar o valor de bicarbonato, que deveria estar aumentado paracompensar o t ranstorno crônico. Em tais casos, ocálculo da diferença iônica, pode resolver o pr oblema diagnós t ico .

CONSEQÜÊNCIAS DA ACIDOSE

RESPIRATÓRIA

Cérebro. A hipercapnia induz à vasodilatação cerebrale aumento do fluxo sangüíneo, que pode elevar a pressão intracraniana, produzindo sonolência, torpor,dor de cabeça e coma.

Potássio. Teoricamente, a acidemia pode provocar aliberação de potássio das células (troca pelo H+) masesta não é uma característica consistente da acidoserespiratória.

TRATAMENTO

O único tratamento viável da acidose respiratóriaconsiste em eliminar ou corrigir a causa pré -exis -tente do transtorno. Valores de pCO2 muito altos,que altera m o estado de consciê ncia e amenizamcom o ch amado coma hipercápnico, se pode recor-rer aos fármacos que estimulam os centr os respi-ratórios ou institu ir a ventilação assistid a. A per-fusão de bicarbonato só é just i f icada, em casosespeciais tais como, a parada cardíaca, devido aacidose respiratória complicada por uma acidosemetabólica grave.

ALCALOSE RESPIRATÓRIA

A alcalose respiratória se caracteriza pela elimi-nação excessiva de CO 2 pelos pulmões. Neste casoa redução da pCO2 com níveis normais de bicarbonato, a umenta a razã o b ica rbo nat o/ác ido ca rb ô-nico (normal: 20:1), elevando desta maneira o pH:




[ ]↑ = +

× ↓

−

pH pK HCO

pCO' log

,

3

20 03

A alcalose respiratória é o resultado de um

aumento da ventilação alveolar, com uma reduçãoda pCO2 . Na fase aguda, a redução dos ácidos v o-láteis circulantes, requer a saída do H + do compar-timento celular para os líquidos extracelulares,onde combina-se com o bicarbon ato:

H HCO H CO CO H O+ −+ → → +3 2 3 2 2

A redução do bicarbonato é de aproximada-mente 2 mmol/L para cada 10 mm de Hg de pCO2 .Por exemplo, se a pCO2 s e red uz a 25 mm de Hg,o bicarbonato aumentará a 21 mmol/L e o pH ele-vado a 7,55. O mecanismo de tamponamento é

bastante ineficiente, já que com um conteúdo de bicarbonato inalterado, o pH se elevaria a umvalor não superior a 7,60.

Na hipercapnia persistente, sobrevêm umacompensação renal em forma de redução deexcreção urinária de H+ e de amônia além deaumento da eliminação de bicarbonato. Nestecaso, uma redução da pCO2 de 10 mm de Hgreduzirá o bicarbonato plasmático em 5 mmol/L,com um bom efeito compensatório, sobre o pHsangüíneo .

As situações que produz em alcalose respir ató-

r ia são apresentadas a seguir :

Mecanismo pulmonar

§ Enfermidades pulmonares: pneumonia, asma,embolia pulmonar, atelectasia, fibrose etc.

§ Edema pulmonar.

§ Cianose de etiologia cardíaca.

§ Compensação respiratória após correção deacidose metabólica.

Estímulo não-cerebral do centro r espirató-

rio.

§ Enfermidades cerebrais: tumores, encefalites eminingites.

§ Hemorragia subaracnoidea.

§ Hiperventilação de ori gem psicológica, ansie-dade e histeria.

§ Estados febris .

§ Intoxicação por salicilatos, catecolaminas e progesterona.

§ Septicemia Gram-negat iva.

§ Encefalopatia metabólica (ex.: enfermidadehepática).

§ Acidentes cerebrovasculares.

§Gravidez,

pr inc ip al men te no terc ei ro t rime st re.

§ Hipertireoidismo.

§ Cirurgia intracraniana.

§ Hipóxia como na anemia severa e grande alt i-tude (baixo teor de O 2 no ar).

Outras;

§ Hiperventilação induzida por ventilador.

COMPENSAÇÃO NA ALCALOSE

RESPIRATÓRIA

A resposta compensatória da redução da pCO2 é umadiminuição do bicarbonato plasmático que ocorre emduas fases:

Fase aguda. Nos primeiros 10 minutos da diminuiçãoda pCO2, há uma queda de 2-4 mmol/L do bicarbonato plasmático devido ao deslocamento da seguinte reação para a esquerda:

−+ +←←+ 32222 HCOHCOHCOOH

Como no caso da reação na acidose respiratória, (v.acima) esta também ocorre, principalmente, noseritrócitos. A concentração do bicarbonato pode cair a18 mmol/L mas raramente abaixo deste valor.




Fase crônica. Após a queda aguda na concentração do bicarbonato o valor do pH é mantido pela retenção dosíons hidrogênio pelo rim (a regeneração do bicarbonatoé mais lenta que nos estados normais). Se esta condição persistir por sete ou mais dias, o nível de bicarbonato

pode cair o suficiente para o pH retornar ao normal, ouseja, pode ocorrer a completa compensação. O teor de bicarbonato plasmático pode descer até 12-14 mmol/L,na alcalose respiratória não-complicada.


O quadro caracter ís t ico consiste em redução da pCO2 que tende a elevar o pH sangüíneo até aalcalemia. Como na acidose respiratória, a com- pensação r enal (em f orma d e redução d o c onteúdode bicarbonato plasmático) é mais completa na

forma crônica qu e na aguda .

CONSEQÜÊNCIAS DA ALCALOSE

RESPIRATÓRIA

Metabolismo do cálcio. A principal caracterís tica daalcalose respiratória é a tetania (espasmo carpopedal),devido à redução do cálcio ionizado plasmático (aalcalemia causa aumento da ligação dos íons cálcio às proteínas).

Potássio. Inicialmente pode ser notada uma hi-

pocalemia moderada, devido ao aumento da captaçãocelular (troca com o H+ celular) mas, em geral, o potássio sérico permanece normal.

Fosfato. Não é rara uma hipofosfatemia transitória, pela captação celular de fosfato induzida pela alcalemia(estímulo da fosfofrutoquinase).

Metabolismo da glicose. A baixa concentraçãointracelular de H+, estimula a atividade da fosfo-frutoquinase, e portanto, a glicólise. Isto leva aoincremento, na produção de lactato.

Cérebro.

A hipocapnia induz à vasoconstrição, comsonolência e torpor moderado.

TRATAMENTO

O tratamento se dirige fundamentalmente a corre-ção da causa pré-existente, com o emprego ade-quado de ant ibiót icos, cardiotônicos, vasodilata-

dores, antipiréticos, sedan tes etc. Nas formas maisgraves de insuficiência respiratória, pode adminis-trar-se ventilação mecânica.

TRANSTORNOS MISTOS DO EQUILÍBRIO

ÁCIDO-BASE

Não é raro, que um paciente sofra simultanea-mente dois ou mais transtornos primários do equi-líbrio ácido-base. Os efeitos sobre o pH do sangue podem ser somatórios, como na acidose metabó-

lica e respiratória associ ada, ou a inversa, na al-calose metabólica e respiratória associada. Emoutros casos, os efei tos de t ranstornos coexisten-tes, podem empurrar o pH em direções opostas para efe tuar uma neutralização parcial ou completa , como na acidose metabólica associada aalcalose metabólica ou respiratória e, outra vez ainversa, na alcalose metabólica associada com aacidose re spiratória e metabólica.

Uma compreensão correta da compensaçãorenal e respiratória, em termos de suas magnitudesrespect ivas proporciona o diagnóst ico exato de

transtornos complexos do equilíbrio ácido-base.Os transt ornos mis tos do equil íbrio ác ido-base,

podem ser produzidos de várias formas, já quequalquer das possíveis causas de acidose metabó-lica, podem ser induzidas conjuntamente comqualquer causa de alcalose respiratória e acidoseou alcalose respiratória

AVALIAÇÃO DAS DESORDENS ÁCIDO-BASE

Do ponto de vista laboratorial os distúrbios ácido-baseapresentam anormalidades em um ou mais dos seguintestestes:

§ Resultados dos gases sangüíneos.




§ Aníons indeterminados no soro.

§ Bicarbonato sérico.

É possível, mas infreqüente, existir uma severa

desordem ácido-base em um paciente e os valores dos parâmetros acima, apresentarem-se normais. Estaocorrência é proporcionada em alguns casos dedistúrbios mistos de acidose e alcalose metabólica, ondea acidose metabólica apresenta íons indeterminadosnormais, como por exemplo, no vômito severo (aumentodo bicarbonato plasmático) em pacientes com acidosetubular renal não tratada (redução do bicarbonato plasmático sem elevação dos aníons indeterminados).Obviamente, estas ocorrências são raras, mas possibilitam enfatizar a importância do cuidadoso examede todas as condições do paciente com distúrbios ácido- base.

INTERPRETAÇÃO DOS RESULTADOS DA

ANÁLISE DOS GASES E PH

A in te rpre tação dos resu l tados de gases sangüí -neos é faci l i tado pelo conhecimento dos aspectosclínic os implic ados. Mes mo assim, a inte rpretação pode tornar-s e di fí cil , me smo par a um clí nic o e x- perimentado. Isto se deve, não só as complexasinterrelações metabólicas e respiratórias, comotambém, à necessidade do emprego de equações

difíceis, normogramas elaborados e parâmetrosderivados , nem sempre definidos rigorosamente.

Normalmente as avaliações dos transtornosácido-base são realiza das sobre as medid as reali-zadas diretamente, tais como o pH, a pCO2 e a pO2 . Pode que, esta abordagem simplificada, nãoofereça uma percepção completa da questão, ma sapresenta grande ut i l idade para f ins didát icos.

A interpretação dos dados da análise dos gasestem lugar desde a avaliação da ventilação e doestad o ác ido-base, até a exploração da hipoxemiae a oxigenação tissular.

AVALIAÇÃO DA VENTILAÇÃO E DO

ESTADO ÁCIDO-BASE

p CO2 (arterial: 33-45 mm de Hg)

O primeiro parâmetro a ser avaliado na análisedos gases sangüíneos é a pCO2 : um parâmetrodireto e sensível que expressa se a venti lação al-veolar está correta em vista das demandas meta- bólicas atuais .

Como a pCO2 é uma expressão da ventilação, pode-se afi rma r qu e:

§ Com uma pCO2 <30 mm de Hg existe hiperven-tilação alveolar.

§ Com uma pCO2 entre 30 e 45 mm de Hg existeuma ventilação normal.

§ Com uma pCO2 >45 mm de Hg existe insufic i-ência ventilatória.

Assim, o valor da pCO2 oferece uma informa-ção clara, acerca da ventil ação pulmonar do paci-ente.

pH (arterial: 7,36 a 7,42)

Para diagnost icar qualquer t ranstorno do equil í - brio ácido-b ase é necessária a determinação do pH. A medição do pH do sangue informa se o paciente está normoacidêmico ou se sofre umaacidemia (pH<7,36) ou alcalemia (pH>7,42). Noentanto, as medições do pH não permitem a ex- pressão q uantitativa d os t ranstornos m etabólicos,

pois a presença d os si st em as tam põe s impe de umarelação direta entre o transtorno primário e asleituras de pH. Sendo assim, a simples medição do pH n ão t rará a s i nformações a cerca d a n atureza d acausa primária r esponsável pelo transtorno obser-vado. Por outro lado, a avaliação simultânea do pH e da pCO2 informarão se os transtor nos primá-rios são de natureza ventilatória ou metabólica.

Interpretação do pH com p CO2 inferior a 30

mm de Hg (hiperventila ção alveolar). Com a pCO2 inferior a 30 mm de Hg pode-se avaliar as

seguintes s i tuações com respei to ao pH:

§ pH>7,50: hiperventilação alveolar aguda. Asvariações do pH são secundárias a uma al tera-ção da ventilação. Não houve compensação re-nal e o início da hiperventilação provavelmenteé recente.




§ pH entre 7,40 e 7,50: hiperventilação alveolarcrônica. É muito provável que tenha lugar umacompensação renal; a hiperventilação deve teriniciado em menos de 24 horas.

§ pH entre 7,30 e 7,40: acidose metabólica compensada. Em presença de acidose metabólica pri má ri a, o sis tem a ven ti la tó rio no rma li zo u o pH d o s ang ue c riando u ma s ituação d e a lcaloserespiratória. É pouco provável que este quadrorepresen te uma hipervent ilação alveolar primá-ria pois o rim teria hipercompensado - uma s i-tuação pouco freqüente, na realidade; de modosimilar, a comp ensação e xcessiva pelo apare-lho respiratório é rara.

§ pH<7,30: acidose metabólica parcialmente

compensada, que representa um transtorno deacidemia metabólica, ante a qual, o sistemaventilatório respondeu com hipervent ilação a l-veolar - que demo nstra ser ineficiente.

Interpretação do pH com p CO2 entre 30 e

45 mm de Hg (ventilação normal). Com va lo-res de pCO2 dentro dos limites da normalidadedevem ser considerados as seguintes situações do pH:

§ pH>7,50: alcalose metabólica primária não

compen sada eficazmente pelo sistema ventila-tório.

§ pH entre 7,30 e 7,50: estados venti latórios eácido-base compatíveis .

§ pH<7,30: acidose metabólica não compensada pelo sistema ventilatório.

Interpretação do pH com p CO2 superior a

45 mm de Hg (insuficiência ventilatória).

Com valores de pCO2 superiores a 45 mm de Hg pode-s e postular os s eguintes t ranstornos do p H:

§ pH>7,50: alcalose metabólica parcialmentecompensada. Representa uma al calose primá-ria, incompletamente compensada pela hipo-ventilação alveolar. Nos p acientes conscientese sem lesões do SNC, raramente se observam

valores de pCO2 superiores a 60 mm de Hg, emresposta a uma alcalose metabólica.

§ pH<7,30: insuficiência ventilatória aguda.Uma ventilação inadequada, com um pH redu-

zido no sangue arterial, reflete com grande s e-gurança um transtorno agudo da venti lação.

ANORMALIDADES DA PO2

A caracterização da composição de oxigênio nosangue requer a medida de pO2 , concentração dahemoglobina e a percentagem de saturação dooxigênio. As anormalidades nestes const i tu intes podem ser devidas a:

§ Redução (ou aumento) na pO2 inspirada.

§ Hipoventilação.

§ Doença pulmonar.

A medida de pO2 no sangue arterial (valores dereferência: 80-110 mm de Hg) é de grande valorna avaliação da respiração e n a eficiência da terapia pelo oxigênio. Resultados das medidas de pO2 estão alteradas quando a capacidade de transportedo oxigênio no sangue é afetada pela anemia,envenenamento pelo monóxido de carbono e em

presença de derivados de hemoglobinas (ex.: me-tahemoglobina).

A hipoxemia deve ser avaliada após uma ex- ploração adequada da venti lação e do estadoácido-base do paciente. A medição direta da pO2 arterial só informa se existe ou não hipoxemiaarterial. Indica a presença de hipoxemia tissular,mas não necessariamente a demonstra. É igual-mente importante o fato de que a hipoxemia, porsi mesma, pode produzir transtornos ventilatóriose ácido-base diversificados.

A hipoxemia arterial se define como a presença

de valores de pO2 infe riores aos l imites aceitáveis.Os graus de hipoxemia em pacientes abaixo de 60anos e que respiram sem equipamentos são:

§ Le ve, com leituras de pO2 entre 80 e 60 mm deHg.




§ Moderada, com leituras de pO2 entre 60 e 40mm de Hg.

§ Intensa, com leituras de pO2 inferiores a 40mm de Hg.

A saturação de oxigênio indica a quantidade deoxigênio ligado à hemoglobina e é determinada para ava liar a respir ação ou a oxi gênio terap ia.

Em geral, o diagnóstico de hipoxemia é reali-zada em pacientes que respiram ar ambiente, mastambém pode ser detectada em indivíduos querespiram ar enriquecido com oxigênio. A oxige-noterapia deve se ajustada com informações ade-quadas, sobre o grau de oxigênio t issular .

As principais causas de aumento dos valores da pO2 arterial são : (a) respiraç ão com ar enrique cido

com O2 – a administração de 100% de O2 , a pO2 pode cheg ar a val ores acim a de 600 mm de Hg;(b) exercícios, tanto em indivíduos saudáveiscomo em pacientes cardíacos, resultam em au-mento dos valores existentes em repouso.

A hipoxemia arterial ( redução da pO2 arterial)é geralmente uma emergência médica. Mais de ummecanismo pode ocorrer simultaneamente. As princ ipais causas são as seguin tes :

§ Diminuição da pO2 no ar inspirado devido a baixa pressão em altas alt itudes.

§ Hipoventilação com aumento da pCO2 e redu-ção alveolar da pO2 . Hipoventilação de origem peri férica é causada por sufocação, submersão,anormalidades esqueléti cas, ou trauma do tóraxque dificulta a expansão completa, paralisia nonervo frênico, tétano, poliomielite aguda, sín-drome de Pickwick. Hipoventilação de origemcentral é causada pela depressão do centro res- piratório, por drogas como os barbitúricos oumorfina.

§ Redução da capacidade de difusão pulmonar deO2 , como na síndrome do sofrimento respirat ó-rio em adultos ou recém-nas cid os, carcinoma-tose lifangítico, adenomatose pulmonar, sar-coidose, síndrome de Hamman-Rich, beriliose,hemosideros e pulmonar secundária a estenosemitral.

§ Redução da área das membran as alvéolo capi-lares como result ado de ressecamen to ou com- pressão pulmonar.

§ Ventilação irregular e perfusão do sistema

cardiopulmonar por b ronquites, asma, enfi-sema, bronquiectasias, atelectasias , pneumoco-niosis, granulomas, noplasmas, infarto pulmo-nar , pneumonia, mucovicidose ou obstruçãodas vias aére as por neopl asma, um corpo estra-nho ou secreções (ex.: difteria).

§ Aumento do desvio do sangue do lado venoso pa ra o lad o ar ter ial , em raz ão de en fer mi dad escardíacas congênitas , pneumonia, atelectase,edema pulmonar, choque.

AVALIAÇÃO DA OXIGENAÇÃO TISSULAR

Uma avaliação atenta da hipoxemia é fundamental para o manejo correto do paciente com medicaçãode apoio. Não é menos importante também a ava-liação da oxigenação tissular. Esta se baseia fun -damentalmente em critérios clínicos tais como afunção cardíaca e a perfusão perifér ica, que sãodeterminadas mediant e o exame físico e a mediçãodos parâmetros vi tais .

Existe outro componente diretamente relacio-nado com o mecanismo de transporte do oxigênio,

que depende da pO2 disponível, a afinidade pelooxigênio da hemoglobina e o conteúdo de oxigê -nio no sangue; estes parâmetros podem ser avalia-dos experimentalmente.

DETERMINAÇÃO DO PH E GASES NO

SANGUE

A gasometria arterial determina o oxigênio e odióxido de carbono dissolvidos no sangue arterial,avalia o est ado ác ido-básico e o grau de transporte

de oxigênio pelo corpo. O pH é a medida daconcentração de íons hidrogênio livres no sanguecirculante.

Paciente. Deve repousar durante 30 minutosantes da c olhei ta da amostra.




Amostra. Sangue arterial sem a presença decoágulos e conservada em gelo desde a coleta .Processar a análise até 15 minutos após a coleta.

Interferências na determinação do pH. Re-

sul tados falsamente elevados: bicarbonato.

Interferências na determinação da p CO 2 .

Resultados falsamente elevados: ácido etacrínico,aldosterona, bicarbonato de sódio, metolazona, prednisona e t iazídicos. Resultados falsamentereduzidos: acetazolamina, dimercaprol, meticilinasódica, nitrofurantoína, tetraciclin a e triantereno.


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VALTER T. MOTTA


AspectosBioquímicos da

Hematologia

Volume

13



203

ASPECTOS BIOQUÍMICOS DA HEMATOLOGIA

s células sangüíneas diferem em suas funções biológicas e em s uas caracter ís ticas m etabó -

licas. Os l eucóci tos contém núcleo, mitocôndria,ribosomo s e lisossom os. Consequente mente, eles podem s intet izar p roteínas e lipídios e suas n eces-sidades energét icas são supridas pelo ciclo doácido cítrico (Ciclo de Krebs).

Os eri tróci tos não possuem núcleo, mitocôn-dria ou r ibossomos, sendo assim, incapazes dereal izar biossínteses. A produção de energia nes -tas células dependem da glicólise anaeróbica. Ociclo de Rapoport -Luebering (específico dos ma-míferos) regula a afinidade do oxigênio pela he-moglobina. As conseqü ências clínicas de anorma-l idades da estrutura, função e metabolismo doseri t róci tos são bastante variadas.

Anormalidades geneticamente determinadas,resultam em enfermidades importantes, entre asquais, aquelas que afetam as proteínas estruturaisda membrana eritrocitária; as que afetam a estru-tura, a função ou es tabilidade da hemoglobina; e

aquelas que afetam impor tantes enzimas dos eri-trócitos. Deficiências de vitamina B 1 2 , ácido fólicoou ferro impedem a medula óssea de formar eri-trócitos e, assim, causa m anemias.

ANEMIAS

Anemia é a diminuição do teor de hemoglobinatotal (Hb) funcionante no sangue abaixo das n e-cessidades f is iológicas determinadas pela de-manda de oxigênio tecidual. É também definida

como o estado clínico no qual a hemoglobina e/oueritrócitos estão reduzidos. Considera -se um paci-ente anêmico quando a hemoglobina for menorque 11 g/dL em mulheres adultas e crianças eabaixo de 12 g/dL, em homens adultos.

A avaliação laboratorial inicial baseia-se nosseguintes exames:

§ Determinação da hemoglobina e hematócrito.

§ Contagem de reticulócitos.

§ Volume corpuscular médio (VCM).

§ Contagem de plaquetas.

§ Exame do esfregaço de sangu e periférico.

Muitas classif icações foram propostas para aanemia. Algumas classificam as anemias com basena patologia e na et iologia, enquanto outras, nostipos laborat oriais. Emprega-se aqui uma classifi-cação simples e objet iva que permite o estudo damaioria das anemias.

Anemias associadas com produção defici-

ente de hemácias:

§ Anemia ferropênica, a deficiência de ferro éacompanhada por redução da hemoglobina oque lev a à sintomatologia anêmica em virtudeda fal ta de oxigenação nos tecidos.

§ Anemia aplást ica é uma alteração adquiridadas células -tronco medulares, mostrando-se as-sociada com anemia, leucopenia e trombocito- penia.

§Síndromes talassêmicas são um grupo hetero-gêneo de distúrbios hereditários, caracterizados pela diminuição da produção das cadeias α o uβ da molécula de hemoglobina.

§ Síndromes mielodisplást icas e enemia sidero-

blást ica (refratária) .

A




§ Anemia megalobástica const i tui um grupo dedist úrbi os que ap resentam glóbulos vermelhosde tamanho aumentado (anemias macrocíticas),que têm como causa anomalias na síntese deDNA da célula; qu ase todos os casos devem-se:

− Deficiência d e ácido fól ico pela diminuiçãoda ingesta como no alcoolismo, má absor-ção, alimentação parenteral e aumento d oconsumo como em anemias hemolíticas,gestação (anemia macrocítica da gravidez).

− Deficiência d e v i tamina B 1 :anemia pernici-osa (doença auto-imune, com destruiçãoimune das células parietais da mucosa gás-trica que resulta na baixa produção de ácidoclorídrico e fator intrínseco necessário para

a absorção da vitamina B1 2 ), gastrectomia,insuficiência pancreática, proliferação bac-ter iana no sis tema digest ivo, ressecçãoileal, doença celíaca, parasitos es intestinais,síndrome de Zollinger-Ellison, síndrome deImerslund-Grasbeck; Os valores de VCMsão > 100 fL.

§ Anemia da insuf iciência renal crônica é a tri- buí da pr ima ria men te à di min uiç ão na prod uçã oendógena de er i t ropoetina.

§ Anemia das doenças crônicas (é a anemia maiscomum depois da ferropênica) se desenvolveno curso das doenças inflamatórias do sistemadigest ivo de longa evolução, neoplasias, cola-genoses e doenças reumáticas ou infecções(endocardi tes , meningites , abcessos abdomi-nais, empiemas, pneumonias de lenta resolu-ção, doença cavitár ia pulmonar, abcessos pul-monares, bronquiectasias infectadas, pielone-frite crônica, osteomielite, febre tifóide, bru-celose, lepra lepromatosa, granulomas disse-minados, AIDS, infecções oportunistas em es -

tados de imunodeficiência).

§ Anemia i nduzida por drogas antineoplásicas.

Interferem na síntese de DNA: citarabine, fluo-racil, mercaptopurina, tioguanina e azatioprinaque levam a alterações do tipo megaloblástico, por ind uz ir uma di se rit ro po ies e med ul ar. Ou -

tras drogas, como os a gentes alquila ntes (ciclo-fosfamida, melfalan) e a hidroxiuréia, queatuam na replicação do DNA, também podemalterar morfologicamente o eritrócito.

Anemias associadas por perda ou aumentoda destruição das hemácias:

§ Anemia aguda pós-hemorrágica, por perda desan gu e pelo sistema digestório (principalmenteem homens) ou em um espaço tecidual ounuma cavidade do corpo, cujas principais ma-nifestações são as devidas à hipovolemia.

§ Anemia crônica pós-hemorrágica, por perdas pequenas e continuadas de sangue por longos períodos, e m g er al , s em ma nif est açõ es c lí ni cas

ou hematológicas que caracterizam a anemia pós -hem orr ági ca.

§ Anemias hemolí t icas hereditárias:

− Hemoglobinopatias incluem anemia falci-forme (HbSS) e outras síndromes falcêmi-cas.

− Alterações hereditár ias das proteínas dasmembranas das hemácias resultam emalterações das membranas que podem pr ec ip it ar um a h em ól is e e xtr av as cu la r c omono caso da esferocitose hereditária .

− Enzimopatias, cuja forma mais comum é adeficiência de glicose 6 -f osfato desidroge-

nase. Outras enzimas também p odem estardeficientes: pi ru vat o quin as e, piri mi di no 5 -

nucleotidase e gl icose fosfato isomerase .

§ Anemias hemolí t icas adquiridas:

− Anemia hemolítica auto-imune caus ada poranticorpos contra as hemácias.

− Anemia hemolítica induzida por drogas.

− Anemia hemolítica microangiopática. Sí n-drome de hemólise por traumatismos intra-vasculares, causada pela deposição de mo-



A spec t os b i oqu ím i co s da hem at o l og i a 205

nômeros de f ibrina na luz dos vasos de p e-queno calibre.

− Anemia hemolítica traumática refere-se àhemólise intravascular, geralmente

ass ociada à disfunção de prótese da válvulaaórtica.

− Anemia paroxística noturna é um raro de-feito adquirido da membrana do eritrócito.Origina-se nas cé lulas -tronco da medula ó s-sea, caracterizada por episódios de hemóliseintravascular; a hem ólise acentua-se n as ho-ras de sono. O paciente apresenta hemoglo- binúria ao despertar.

ERITROCITOSES

As eritrocitoses decorrem do aumento real damassa eritrocitária circulante, da diminuição dovolume plasmático (pseudo-eritrocitose), ou dacombinação dos dois mecanismos. As cifras doeritrograma estão aumentadas.

POLICITEMIA VERA

É uma síndrome mieloproliferativa crônica. Cons-titui uma doença neoplásica de uma célula-troncoda medula óssea que afeta primariamente a sérieeritróide. O aumento na produção de eritrócitos éautônomo, is to é , não há nenhum est ímulo secun-dário, com hipóxia ou níveis elevados de eritropo-etina para estimular a formação de hemácias. Aapresentação clínica típica é a de um paciente comhematócrito elevado acima de 54% em homens oude mais de 50% para as mulheres.

As manifestações clínicas da policitemia verasão:

Hiperviscosidade e/ou hipovolemia. Po -dendo resultar em diminuição do fluxo sangüíneo

cerebral com zumbidos, tonteiras, acidente vas-cular cerebral (raramente), insuficiência cardíacacongest iva e t rombose.

Disfunção plaquetária. Que pode promovertrombose devida a trombocitose, alteração intrí n-sica das plaquetas (tempo de sangramento prolon-gado, ausência de agregação à adrenalina, metaboli smo a normal das prostaglandinas) e hemorra-gias.

Aumento na renovação celular. Que implica

em gota (devido à hiperuricemia), prurido (pelamaior produção de histamina pelos basófilos).


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FERRO SÉRICO

ferro é um componente essencial presente pri nc ip al me nt e n o c omp le xo po rf ir ín ic o e na s

proteína s de ar mazename nto de ferro, ferri tina ehemossiderina. Faz parte da hemoglobina, da mi o-globina e de algumas enzimas, e participa emvári os proc essos v itai s que vão d esde os mecanis-mos oxidativos celulares até o transporte de oxi-gênio no organismo. O heme presente na hemo -globina, mioglobina e citocromos, é formado pelainserção do ferro na protoporfirina.

INGESTÃO E ABSORÇÃO DO FERRO

O adulto possui aproximadamente 4 g de ferro noorganismo. O balanço do ferro é regulado por alteraçõesna absorção intestinal.

Normalmente, 5-10% do ferro da dieta é absorvidono duodeno por processo de transporte ativo. Avelocidade de absorção é controlada por vários fatoresfisiológicos:

Estoques de ferro no corpo. A absorção aumentana deficiência de ferro e diminui quando existe excesso.

Velocidade da eritropoiese. Com o aumento naeritropoiese, a absorção eleva, mesmo quando osestoques de ferro estão adequados ou sobrecarregados.

Outros fatores. A velocidade de absorção é tambéminfluenciada pelo conteúdo da dieta e pela natureza dassecreções gastrointestinais:

§ Conteúdo da dieta. Substâncias que formamcomplexos solúveis com o ferro (ex.: ácido as-córbico) facilitam a absorção. As que formamcomplexos insolúveis (ex.: fitato) inibem a absorção.

§ Estado químico do ferro. O ferro para ser absorvidonecessita ser liberado durante a digestão. Istodepende, em parte, da produção ácida do estômago;o Fe2+ é mais rapidamente absorvido que o Fe3+ e a presença de H+ ajuda a manter a forma ferrosa. Oferro no heme (na carne e derivados) pode serabsorvido na molécula intacta.

Pouco ferro é perdido no corpo (células dosistema digestório, pele e urina). O ferro excre-tado pelas mulheres (1,3 mg/d) é em média maiorque nos homens (0,9 mg/d) devido a perda mens-trual. Durante a gravidez e a lactação, as deman-das adicionais de até 4 mg/d são ret i radas do ar-mazenamento do ferro materno. A ingestão reco-mendada p ara homens é 10 mg/d e para mulheres18 mg/d. A fonte dietética mais rica em ferro sãoas visceras de animais (ex.: fígado, rins, coração e baço). A homeostase d o f erro é mantida p elo c on -trole da absorção conduzid a pelas células epiteli-ais do duodeno e jejuno.

Adultos normais contêm 3 a 5 g de ferro queestão distribuidos conforme a tabela 13.1 onde a ferrit ina e a hemossiderina são pro teínas a rmaze-nadoras de ferro, no f ígado, medula óssea e mú s-culos. O ferro é prontamente mobilizado quandonecess ário, principalmente aquele ligado à ferri-t ina, enquanto a transferrina está relacionada como seu transporte . A concentração plasmática deferro corresponde a 0,1% do ferro total.

Tabela 13.1. Distribuição aproximada de ferro no homem

adulto normal

Compos to Conteúdo de ferro (mg) Perce ntagem

Hemoglob ina 2 .800 68 ,3

Mioglobina 135 3 ,30

Ferr i t ina 520 12 ,7

Hemossiderina 480 11,7

Trans fe r r ina 7 0 ,17

Ferro enz imát ico 8 0 ,19

Orgânico remanes-

cen te1 5 0 3 , 6 5

To t a l 4 . 1 0 0 1 0 0

O ferro no organismo se apresenta sob duas

formas: ferrosa (Fe2 + ) e férrica (Fe 3 +) . A formaferrosa é encontrada na hemoglobina, enquanto aférrica está armazenada na ferrit ina e hemosside-

rina , além de estar combinada com a transferrina ,a principal proteína transportadora de ferro no plasma. O ferro é absorvido no duodeno na forma

O






AUMENTO DO FERRO SÉRICO

Hemocromatose primária. É um distúrbiometabólico hereditário na regulação da absorção deferro, resultando em absorção contínua de ferro do tratogastrointestinal. A hemocromatose hereditária é o tipomais comum de doença por sobrecarga primária deferro, podendo apresentar-se sob a forma de coloração bronzeada da pele, diabetes , cardiomiopatia e cirrose,sendo diagnosticada na meia-idade. Na hemocromatosehá um depósito contínuo e progressivo de ferro nascélulas do fígado, pâncreas, coração e outros órgãos, oque leva, em última instância, a insuficiência destesórgãos. Se não tratado, o acúmulo de ferro ness es órgãosleva a cirrose, diabetes e insuficiência cardíaca,diminuindo a expectativa de vida destes pacientes.

Hemossiderose.

Envenenamento agudo pelo ferro. Princi- palmente em cr ianças.

Ingestão de ferro como medicação ou ad-

ministração parenteral.

Hepatite aguda. Redução dos estoques de ferrono f ígado.

Anemia hemolít ica. Destruição anormal dehemácias:

§ Hemólise intravascular po de ap res en ta r-se comfebre, calafrios, taquicardia e dor lombar.

§ Hemólise extravascular caracteriza-se pe ladestruição de hemácias no sistema reticuloen-dotelial, particularmente no baço.

Envenenamento pelo chumbo. Redução nautilização de ferro.

DETERMINAÇÃO DO FERRO SÉRICO

Paciente. Não é exigido cuidados especiais.

Amostra. Soro ou p lasma heparinizado i sen tosde hemólise e turvação. A colheita de sangue deves er realizada com o mínimo de estase para permi-tir o livre fluxo de sangue. É aconselhável obter a

amostra no início da manhã e em jejum, pois oteor de ferro pode diminuir em até 30% no decor-rer do dia. Separar o soro ou o plasma no máximoaté uma hora após a coleta . O ferro sérico é está-vel no soro ou plasma, por uma semana em

refrigerador ou até um mês, quando congelado.


ingestão de vitamina B1 2 nas 48 h anter iores aoteste .

Métodos. Muitos métodos propostos envolvem aseparação do ferro das proteínas t ransportadoras(principalmente a transferrina).

Co lo r ime t r i a . Após separação o Fe 3 + é reduzido

a Fe 2 + por adição de hidrazina, ácido ascórbico,ácido tioglicólico ou hidroxilamina. A quantific a-

ção do ferro é completada pela adição de umagente complexante, com formação de um cromo-gênio passível de análise espectrofotométrica. Osagentes complexante s mais comumente usados sãoa batofenantrolina , a ferrozine , fer ene e a tr ipt i-

di l tr iazina (TPTZ).

Cou lome t r i a . Os métodos coulométricos para

determinação do ferro estão basead os no desen-volvimento de um potencial eletroquímico na in-terface de uma solução salina (soro) e um ele-trodo. Em geral, estes métodos se correlacionam bem com os métodos cromogênicos e necessitamde pequenas amostras para a anál ise.

Absor ção at ômi ca. O ferro é concentrado por

quelação com batofenantrolina e é extraído pelometilisobutil cetona (MIBK). O extrato é exami-nado por absorção atômica em 248,3 nm.

Valores de referência para o ferr o séri co (µµ g/dL)

Homens 70 a 180Mulheres 60 a 180Recém-nascidos 95 a 225

CAPACIDADE PLASMÁTICA TOTAL DE

LIGAÇÃO DO FERRO (TIBC)

Como normalmente só um terço dos sítios ligado-res de ferro da transferr ina estão o cupados pe lo




Fe2 + , a transferrina sérica tem considerável reservade capacid ade de ligaçã o de ferro. Ist o é denomi-nado, capacidade de l igação de ferro insaturada

(UIBC).A TIBC é uma medida da concentração má-

xima de ferro que a s proteínas séric as, principal-mente a transferrina, podem ligar quando seussítios ligadores de ferro estão completamentesaturados. A TIBC sérica varia nas desordens dometabolismo do ferro. Está muitas vezesaument ada na d eficiência de ferro e reduzida nasdesordens inf lamatórias crônicas ou doençasmalignas e, também, na hemocromatose.

A UIBC e TIBC são determinadas pela adiçãode Fe 3 + para saturar os s í t ios de l igação na trans-ferrina. Outro parâmetro que se relaciona com asreservas de ferro é a porcentagem de saturação da

transferrina :

TIBC

Ferro100 =(%)inatransferr daSaturação

×

Este coeficiente é o melhor índice de armaze-namento do ferro sérico sozinho e é útil nadiferenciação das causas comuns de anemia, jáque o TIBC normalmente aumenta em resp ost a a odecréscimo de ferro sérico, enquanto que ele éusualmente normal nos distúrbios inflamatórioscrôn icos . Quant o maior a sa tura ção da tra nsferrinae menor a TIBC, maiores serão as reservas do

ferro.Os achados laboratoriais clássicos na anemia

por de ficiênci a de ferro sã o ferr itina re duzida ,ferro sérico diminuído, baixa saturação da trans-ferrina, com aumento na TIBC.

§ Valores de referência: 300 a 360 µg/dL.

FERRITINA SÉRICA

O teor de ferritina está diretamente relacionadocom as reservas de fer ro no sistema retículo-histo-citário, de tal modo que sua determinação serve para diagnosticar e controlar as deficiências esobrecargas de ferro.

Tabela 13.1. Ferro sérico e TIBC em várias condições

Fe rro sér ico - TIBC

Deficiência de ferro ↓

Infecções crônicas ↓ ↓ Malignidades ↓ ↓

Menstruações ↓ ↓

Envenenamen to po r Fe ↑ ↓ Anemia hemolí t ica Variável Variável

Hemocromatose ↑ N, ↓

In fa r to do miocárd io ↓ N

Gravidez tardia ↓ ↑

Anticoncepcionais orais N, ↑ ↑

Hepa t i t e po r v í rus ↑ ↑ Nefrose ↓ ↓

Kwashiorkor ↓ ↓

Talassemia ↑ ↓

↓ = diminuição ;↑ = aumento; N = normal;

A ferritina plasmática normalmente conté m 1%do ferro sérico e está em equilíbrio com os depó-si tos do corpo, ref let indo as variações na quanti-dade de ferro total armazenado. A concentração daferritina plasmática decli na bem antes de altera-ções observáveis da hemoglobina sangüínea, naalteração morfológica dos eritrócitos, na diminui-ção da concentração de ferro sér ico ou dos sinaisclínicos da anemia. Assim, a medida da ferritinasérica é um indicador muito sensível da deficiê n-

cia de ferro quando não acompanhada de outradoença concomitante. Enc ontram-se elevações daferritina sérica quan do ocorre aumento das reser-vas de ferro e também em várias doenças como:infecções crônicas; desordens inflamatórias crôni-cas, como artrite reumatóide ou enfermidade re-nal; em várias doenças malignas, especialmentelinfomas, leucemias, carcinoma de seios e de ová-rios e neuroblastoma.

Aumentos nos níveis de ferr i t ina sér ica ocor-rem também na hepatite viral ou lesão hepáticatóxica, como resultado da liberação de ferritinados hepatócitos lesados. Também existemaumentos em pacientes com sobrecarga de ferro,como na hemosiderose, hemocromatose apóstransfusão e reposição aguda de ferro.

A ferr i t ina aumenta com o passar dos a nos eeste aumento está relacionado com a maior inci-




dência de infarto do miocárdio e da própria mo r-talidade.

Valores de r eferência para a ferr it i na (ng/mL)

Homens 70 a 435

Mulheres cíclicas 10 a 160Mulheres menopáus icas 25 a 280Recém-nasc ido s 25 a 2006 meses a 15 anos 7 a 160

ERITROPOIETINA

A eritropoietina é um hormônio glicoprotéicosecretado principalmente pelos rins, que regula a proliferação e a diferenciação das células proge-ni toras dos er i t róci tos na medula óssea e de uma

α-globulina de 38 kd.Quando os rins percebem a redução na entrega

de O2 para os tecidos pelo sangue, liberam eritro- poie tin a q ue, por sua v ez, es tim ula a med ula ó ss eaa fabricar mais eritrócitos. Na tabela 13.2 estãoresumidas as condições com al terações na con-centração de eritropoietina sérica.

A avaliação da erit ropoetina é útil na in vesti-gação de anemias, no diagnóstico diferencial das policitemias, n a m onitoração dos n íveis t erapêuti-cos de eritropoietina recombinante e como marca-dor tumoral.

Valores de r eferência para a eritropo ietina (mU/mL)

Homens 11,7 a 22,7Mulher es 12,6 a 25,0

Tabela 13.2. Eritropoietina sérica nas anemias e

policitemias

Eri tropo ietina

Ane mi as

Anemias nutricionais (deficiência de

f e r ro , B1 2 , ou fo la to )↑

Perda sangüínea aguda ↑

Doença crônica (inflamação, neoplasma) ↑ ou normal

Anemia hipoplást ica/aplást ica ↑

Baixa afinidade do oxigênio pela hemo-

globina

↓ ou normal

Enfermidade renal crônica ↓

Po l ici temia

Po l ic i t emia vera ↓

Doença pu lmonar c rôn ica ↑

Shun t venoso -ar te r ia l ↑

Doença cardíaca congênita ↑ Hepa toma ↑

Adenocarcinoma renal ↑ Cis to renal ou hidronefrose ↑

Câncer de pulmão célula pequena ↑

Hemangioma cerebelar ↑ Alta afinidade do oxigênio pela hemoglo-

bi na

↑

Cis to renal ↑ Cis to dermóide de ovário ↑


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HEMOGLOBINA A2

A HbA 2 composta por cadeias α (alfa) e δ (delta)está presente no sangue normal do adulto em tornode 3,0% da Hb total. A sua avaliação é indicadana investigação diagnóstica de anemias microcíti-cas com ferro sérico normal.

Valores de referência: elu ição: 2,5 a 3,7%; cromatografia: 1,5 a 3,0%.

Valores aumentados. Congênita: β-talassemia,hemoglobina instável, traço falcêmico, SS com α-talassemia. Adquirida: anemia megaloblástica ehipertireidismo.

Valores reduzidos. Co ng êni ta : α-talassemia,

β-talassemia, δβ-talassemia. Adquirida: deficiên-cia de ferro, anemia sideroblástica.

OXIHEMOGLOBINA (O2HB)

A oxihemoglobina é a espécie de hemoglobina queestá l igada reversivelmente ao oxigênio. A capta-ção de O 2 pelo sangue no s pulmões depende prin-cipalmente da pO2 do ar alveolar e da capacidaded o O2 difundir livremente através da membranaalveolar para o sangue, também como, pela afini-

dade da deoxihemoglobina eritrocitária pelo O2 .Com pO2 normal no ar alveolar, membrana normale hemoglobina normalmente funcionante, mais de95% da hemoglobina está ligada ao O 2 .

A ent rega do O2 do sangue para os tec idos éadministrada pela grande diferença de gradienteentre pO2 do sangue e aquela dos tecidos, por obrada troca isoídrica e de cloretos e pela dissociaçãoda O 2 Hb nos eritrócitos em pO2 baixa na interface,sangu e-tecido. A pO2 arterial deve s er suficiente-mente alta para evitar hipóxia. Em baixas concen-trações de hemoglobina pode ocorrer hipóxia

anêmica.A relação entre a pO2 , e o índice entre a

oxihemoglobina e a hemoglobina reduzida é des-crita pela curva de dissociação da hemoglobina. Arelação entre pO2 e a oxihemoglobina é afetada pelo pH , pCO2 , temperatura e fosfato. Em qual-quer circunstância, o O 2 total do sangue é a soma

das concent rações do O2 ligado à hemoglobinamais o O2 fisicamente dissolvido.

A magnitude do transporte de oxigênio implicatambém na capacidade do coração em bombearsangue para todo o organismo.

CARBOXIHEMOGLOBINA (COHB)

A carboxihemoglobina é um complexo hemoglobina-mon óx id o de car bo no . A ca rbox ih em og lo bi naé incapaz de transportar oxigênio. O organismoforma continuamente uma pequena quantidade deCO (destruição de hemoglobina na decomposiçãodas hemácias) que mantém a concentração de 1%de COHb no sangue. A afinidade da hemoglobina pe lo mon óxi do de ca rbo no é 20 0 a 250 veze s

maior do que pelo oxigênio. São necessários ní-veis elevados de pO2 pa ra de sl ocar o CO da hem o -globina.

A COHb interfere com o transporte do oxigê-nio de duas m aneiras :

§ Produz uma anemia química ao reduzir a quan-tidade de hemoglobina disponível para o transporte – cad a gra ma de CO Hb se for ma às ex- pensas de uma gra ma de O2 Hb;

§ A presença de COHb interfere com a liberação

de oxigênio da hemoglobina.

A intoxicação pelo monóxido de carbono écausada pela fumaça de automóveis ou de cigarrose de calefação doméstica. Indivíduos com valores>20% sofrem cefaléia e exis te u ma s ensa ção pro-gressiva de fadiga, confusão e desorientação amedida que a COHb aumenta até 60%, cifra estaque pode ser mortal. A elevação da carbox ihemo-globina indica:

§ Que os pulmões não estão l iberando o CO pro-

duzido normalmente;

§ Que o paciente foi exposto ao CO e os níveis po dem est ar em v alores t óxicos e reque rem umtratamento de emergência.




METEHEMOGLOBINA (METHB)

A metehemoglobina é produzida quando o ferro naforma ferrosa (Fe2 +) de hemoglobina se oxida paraformar ferro na forma férrica (Fe3 +). O oxigênionão é transportado pela metehemoglobina.

Continuamente se formam pequenasquantidades de metehemoglobina, mas o organis -mo tem uma enzima (metehemoglobina redutase)que a “fixa” e a mantém em uma percentagem<1%. Existem enf ermidad es e toxinas que al terama enzima e podem causar metehemoglobinemia.Outra causa é a presença de metais na águaingerida. Estes pacientes podem desenvolver umaquantidade suficiente de metehemoglobina quealtera o aporte de oxigênio.

DESOXIHEMOGLOBINA (HHB)

A desoxihemoglobina (hemoglobina reduzida) édesprovida de oxigênio. Devi do ao curto-circuito pulmonar e a outros fatores, nem t oda a h emoglo - bina se reoxigena nos pulmões. Em geral, a quan -tidade de desoxihemoglobina est á elevada no san-gue venoso .

Nã o exi ste intere sse clínic o em determ inar adesoxihemoglobina. Ela só é medida pois não é possível determinar as outras formas sem conhe-cer o seu teor .

SULFEHEMOGLOBINA (SULLHB)

A sulfehemoglobina é uma modificação rara damolécula de hemoglobina causada pela união doenxofre a porção heme da molécula. O enxofrenão se une no mesmo lugar que o oxigênio, masimpede o transporte do oxigênio. É encontrada nouso de alguns fármacos.

A sulfehemoglobina é produzida em situaçõestão raras que a necessidade de sua medida ocorre pr inc ip al men te pa ra de te cta r a lg um er ro em ou tr os

parâmetros.


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VALTER T. MOTTA


SistemaHepatobiliar

Volume

14



215

SISTEMA HEPATOBILIAR

f ígado humano é o órgão mais volumoso doorganismo. Consiste de dois lobos principais

que juntos pesam entre 1.200 e 1.600 g no adultonormal. Está localizado logo abaixo do diafragmano quadrante direito superior do abdome. Apre-senta abundante suprimento sangüíneo proven i-ente de dois vasos: ar tér ia hepática e veia portal .A artéria hepática, uma ramificação da aorta, for-nece o sangue oxigenado ao f ígado. A veia portaldrena o sangue do sis tema dig estório (estômago,intest ino delgado e grosso, pâncreas e baço) dire-tamente ao fígado. A importância fisiológica dofluxo portal , é que todos os nutr ientes provenien-tes da digestão dos al imentos no sis tema digestó-rio, com exceção das gorduras, passam inicial-mente pelo fígado antes de atingir a circulaçãogeral. No tecido hepático , estes vasos subdividem-se em numerosas ramificações para formar umagrande rede vascular.

O f ígado possui uma estrutura anatômicaúnica. As células hepáticas estão em contato com

a circulação sangüínea de um lado e o canalículo bi liar do outro. Desse modo, cada célula hepática(hepatóc ito) tem uma grande área em contato tantocom um sistema nutr iente proveniente dos sinu -sóides (“capilares” da veia portal) e um sistema deescoamento, o canalículo bi l iar que transporta assecreções e excreções dos hepatóci tos. A bi le éum l íquido viscoso produzido neste processo. Oscanalículos biliares se reunem para formar osductos que conduzem as secreções bi l iares aointest ino delgado.

FISIOLOGIA HEPÁTICA

O fígado apresenta centena s de funções conheci-das, entre as qu ais c itam-se: metabólicas, excreto-ras e secretoras, armazename nto, protetoras, cir-culatórias e coagulação sangüínea.

Atividade sintética. O fígado é o principal ór-gão com respei to à s íntese de vários compostos bi oló gico s entr e o s quais p ro teí nas, ca rboi dra tos elipídios.

A síntese e o metabolismo dos carboi-dratos estão centralizados no fígado. O glicogênioé sintetizado a part ir da gl icose proveniente doscarboidratos ingeridos e armazenados no f ígado,com posterior reconversão à glicose, quandonecessária. Uma importante função tambémlocalizada no fígado, é a gliconeogênese a partirde aminoácidos e outros compostos. Além disso,outras hexoses s ão convert idas em glicose pelascélulas hepáticas.

A maioria das proteínas plasmáticas sãosintet izadas no f ígado. Entre elas estão a albu-mina, fibrinogênio, α-1 antitripsina, haptoglo- bu lina , tr ansf erri na, α-1 fetoprototeína, protro-mbina e complemento C3 . No fígado, ocorretambém a desaminação do glutamato como a

pr in cipal fonte de amônia, convert ida poste-riormente em uréia.

A síntese das l ipoproteínas plasmáticasVLDL e HDL, também como a conversão daacetil-CoA em ácidos graxos, triglicerídios ecolesterol são real izadas no f ígado. A gordura éformada a partir de carboidratos no fígado a partirde fontes d ietéticas. Este órgão é o principal sitiode remoção dos quilomícrons “remanescentes”,também como do metabolismo ulterior docolestero l a ácidos biliares.

A formação de corpos cetônicos ocorre,

quase exclusivamente, no fígado. Com oincremento da gliconeogênese ocorre a redução dooxaloacetato e do acetil CoA que não podem serconvert idos o suficientemente rápido a ci t rato;deste modo, o acetil CoA acumula e étransformado em corpos cetônicos.

O




O local de armazenando das vitaminaslipossolúveis (A, D, E e K) e várias vitaminashidrossolúveis como a B 12 é o fígado. Outrafunção relacionada com as vitaminas é aconversão do caroteno à vitamina A.

O fígado é a fonte de somatomedina eangiotensina além da depuração metabólica deoutros hormônios. Como fonte de transferrina,ceruloplasmina e metalotioneína, este órgão,exerce papel fundamental no transporte, arma-zenamento e metabolismo do ferro, cobre e ou trosmetais.

Muitas enzimas são sintet izadas pelascélulas hepáticas, mas nem todas são úteis nodiagnóst ico de desordens hepatobil iares. Asenzimas empregadas com freqüência são asaminotransferases ( t ransaminases) , fosfatase

alcalina e γ -glutamil tr ansferase.

Desintoxicação e metabolismo das drogas. O mecanismo mais importante na atividadedesintoxicante é o sistema microssomial de meta- bolização d as d rogas. E ste s istema é induzido p orvários compostos e é responsável por mecanismosde desin toxic ação (biotransformação) que incluemoxidação, redução, hidrólise, hidroxilação, carb o-xilação e demetilação, Estes mecanism os atuam naconversão de compostos noc ivos ou pouco so lú-veis em substâncias menos tóxicas ou mais solú-

veis em água e, portanto, excretável pelo rim.A conjugação com o ácido glicurônico,glicina, ácido sulfúrico, glutamina, acetato,cisteína e glutat iona, converte substâncias inso-lúveis em formas solúveis passíveis de excreçãorenal. Este mecanismo será descrito adiante.

Função excretora. O fígado secreta a bile, queé composta de pigmentos biliares (fundamental-mente, ésteres da bilirrubina), ácidos e sais bilia-res, colesterol e outras substâncias extraídas dosangue (alguns corantes, metais pesados, enzi-mas). Os ácidos biliares primários (ácido cólico e

o ácido quenodesoxicólico) são formados no fí-gado a partir do colesterol. Os ácidos biliares sãoconjugados com a taurina ou glicina, formand o ossais bi l iares. Estes sais at ingem os intest inosquando a vesícula biliar contrai após cada refei-ção. Aproximadamente 600 mL de bile é vertida

no duodeno cada dia, onde participa da digestão eabsorção dos l ipídios. Quando os sais bi l iaresentram em contato com as bactérias do íleo e có -lon, ocorre desidr atação para produzi r ácidos bili-ares secundários (desoxicólico e litocólico) poste-

riormente absorvidos. Os ácidos biliares absorvi-dos atingem a circulação portal e retornam aofígado, onde são reconjugados e reexcretados(circulação entero -hepática).

TESTES DE FUNÇÃO HEPÁTICA

Diferentes testes são utilizados para reconhecer adisfunção hepática. Várias são as utilidades destestestes:

§ Detectar anormalidades da função hepática.

§ Documentar anormalidades.

§ Determinar o tipo (ex.: colestase versus enfer-midade hepatocelular) e o local (ex.: intrahe- pática versus extrahepática) da lesão.

§ Facilitar o prognóstico e o acompanhamento do pac iente com enfermidade he pática.

Estão disponíveis muitas provas laboratoriaisempregadas na aval iação das funções e doenças

hepáticas dentre as quais ci tam-se:

Testes de bioquímicos de rotina

Alanina aminotransferase (ALT/TGP)AlbuminaAspartato aminotransferase (AST/TGO)Bilirrubina (conjugada e não-conju gada)Fosfatase alcalinaγ -Glutamil transferase (γ -GT)Proteínas totais

Testes bioquímicos especiais

α-Fetoproteína5’-NucleotidaseÁcidos biliares séricosAmôniaCeruloplasminaFerro e ferritina séricaLeucina aminopeptidase



Sis tema hepatob i l ia r 217

Testes urinários

Bilirrubina urináriaUrobilinogênio urinário

Marcadores imunológicos das hepatites

por vírus

He pat i te A

Ant i-HAV (IgG) – Antí geno c ontr a o vírusda hepati te A da subclas se IgGAnt i-HAV (IgM) – Anticorpos contra o v í-rus da hepati te A da subclasse IgM

Hepati te B

HBsAg – Antígeno de superf ície do vírus Bda hepati teHBeAg – Antígeno “e” do ví rus B da hepa-tite

Anti-HBe – Anticorpos cont ra o ant íge no“e” do vírus B da hepati teAnt i-HBc (IgG) – Anti corpo s contr a o antí-geno core do vírus B da hepati te , da sub-class e IgGAnt i-HBc (IgM) – Antico rpos contr a o antí-geno core do vírus B da hepati te , da sub-classe IgMAnt i-HBs – Anticorpos contra o antígeno desuperf ície do vírus B da hepati te

Hepati te C

Ant i-HVC (IgG) – Ant icorpo s contra o v í-

rus C da hepati te , da subclasse IgGAnti HCV (IgM) – Anticorpos co ntra o v í-rus C da hepati te , da subclasse IgM

Hepati te de l ta

Ant i-HDV – Antic orpos contr a o vírus D dahepati teHDVAg – Antígeno da hepati te D

Hepati te E

An ti-HEV (IgG) – Ant icorp os cont ra o víru sE da hepati te , da subclasse IgGAnt i-HEV (IgM) – Anticorp os contra o v í-

rus E da hepati te , da subclasse IgM

Testes hematológicos

Hemograma completoContagem de reticulócitosEstudo de enzimas eritrocitáriasDeterminação de hemoglobinas anormais

Tempo de protrombinaEstudo dos fatores de coagulação

Testes de biologia molecular

Técnicas de hibridizaçãoReação em c adeia da polimerase (PCR)Técnica de “Branched DNA”

DESORDENS METABÓLICAS

Além dos distúrbios diagnost icados pelos testesespecíf icos, os pacientes com doença hepática

severa podem apresentar:

§ Redução dos teores de uréia plasmática. Peladeficiência na conversão hepátic a dos aminoá-cidos e NH3 em uréia. Estas alterações ocorremnos es tados avançados .

§ Hipoglicemia. Promovida pela redução da gli-coneogênese, gl icogenólise, ou ambas.

§ Frações l ipídicas aumentadas. Todas as fra-ções lipídica s estão aumenta das. Uma lipopro-teína anormal que contém elevadas concentra-ções de fosfol ipídios, a l ipoproteína X, es tá presente no plasma da maioria dos casos decolestase.


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218 B ioqu ím ic a C l ín ica : P r inc íp ios e In te rp re tações

BILIRRUBINA

pós 120 dias de vida média, os glóbulos ver-melhos “envelhecem” pelo esgotamento das

enzimas eritrocitárias. Sendo uma célula anucle-ada não renova o seu estoque de enzimas e, por-tanto, o metabolismo da glicose diminui com re-dução na formação de ATP. Há, em conseqüência,modificação da membrana e o glóbulo vermelho éretido pelo macróf ago do sistema retíc ulo endote-l ial (baço, f ígado e medula óssea) onde é destru-ído. O ferro retorna ao plasma e se liga à tranfer-rina. A globina é degradada em seus aminoácido scom posterior reutilização. A protoporfirina IX éclivada para formar biliverdina que, por sua vez, éreduzida à bilirrubina, um tetrapirrol insolúvel em

água. Ao redor de 20% da bilirrubina é proveni-ente dos precursores dos eritrócitos destruídos namedula óssea (e ritropoiese não-efetiva), de outras prote ínas h eme co mo a mioglo bina, o s c it ocromo se a peroxi dase.

A bil irrubina não-conjugada oubil irrubina indireta produzida no SRE é apolar einsolúvel em água e é t ransportada para o f ígadovia corrente circulatória ligada de maneira firmemas reversível, à albumina.

A bilirrubina isolada da albumina entra na c é-lula hepática e, uma vez no citoplasma, se associaàs proteínas Y e Z – sendo a primeira (Y) a prin-cipal transportadora do catíon da bilirrubina orgâ-

nica. O complexo bilirrubina-proteína é entãolevando ao ret ículo endoplasmático, onde a en-zima uridina di fosfato gl icuronil transferase

(UDPGT) catalisa a rápida conjugação da bilirrubin a c om o áci do UDP-g lic urô nic o p ara prod uzi r omonoglicuronídio e o diglicuronídio da bilirrubina(bil irrubuna conjugada ou bil irrubina direta ). O

proces so de con jugação transforma a moléculanão-polar da bilirrubina em uma mistura po-lar/não-polar que atravessa as membranas celula-res. Este derivado conjugado, solúve l em água, éexcretado do hepatócito na forma de bile e cons-titui um dos pigmentos biliares. Devi do a solubi-lidade em água, a bilirrubina conjugada é encon-trada, em pequenas quantidades tanto no plasmacomo na urina. A excreção da bilirrubina é a faselimitante do processo.

Figura 14.1. Diagrama esquemático ilustrando a

formação de heme, sua incorporação nas proteínas

heme e o subsequente metabolismo àbilirrubina.

A bilirrubina conjugada é pouco absorvida pelamucosa intestinal. No íleo terminal e intestinogrosso, o diglicuronídio da bilirrubina é hidroli-zado para formar bilirrubina livre e ácido glicurô -nico. No cólon, a bilirrubina livre é reduzida pelaβ-glicuronidase para formar urobilinogênios (v.

A

N

H

C

CH2

CH

O

CH3CH3CH2

CH2

COOH

N

HH

C

H

H

HH

N

COOH

CH2

CH2CH3H3C

O

CH

CH2

C

H

N

Proteínas Heme

ProtoporfirinaIX






no soro estã o ao redor de 4 -6 mg/dL durante as primeiras 48 h de vi da ex tr a -u terina, voltando,es pontaneamente, ao normal em 7-10 dias. Aincidência da hiperbilirrubinemia é muitomaior entre prematuros e neonatos de baixo

peso corp ora l. Crianças nascidas prematura -mente atingem uma concentração média de bi-lirrubina no so ro ent re 10-12 mg/dL, entre 5 e6 dias de vida. As causas da hiperbilirrubine-mia neonatal são: (a) produção excessiva de bili rrub ina, (b ) t ran spor te i nsu fici ent e d e b ilir-rubina, (c) formação deficiente de bilirrubina,(d) acoplamento inapropriado de bilirrubina,(e) circulação êntero -hepática. (f) eritropoiesenão-efetiva (ex.: anemia perniciosa). A hiper- bi li rr ubinemia é comumente e ncontr ada e m n e-onatos podendo ser considerada na maioria dos

casos, fisiológica. Contudo, a bilirrubina podeser tóxica ao sistema nervoso central , mere-cendo cuidados, pois existe possibi l idade desua origem ser patológica. Os critérios para adefinição da icterícia patológica no recém-nas-cido são:

− Aumento nos níveis de bilirrubina sérica àtaxas de >5 mg/dL por dia.

− Bilirrubina sérica excedendo 12,9 mg/dLem bebês nascidos a termo.

− Bilirrubina sérica excedendo 15 mg/dL em bebês nascidos prematuramente.

− Valores da bilirrubina direta excedendo 1,5mg/dL a qualquer momento.

− Persistência da icterícia após o décimo diade v ida em nascimentos a termo.

− Persistência da icterícia após duas semanasde vida em prematuros.

§ Icterícia hemolí t ica (destruição excessiva dehemácias circulantes). Pode ser devida à exp o-sição a produtos químicos, reações hemolíticasantí geno -anticorpo, enfermidades como o cân-cer e drogas. Em adultos o teor de bilirrubinanão-conjugada dificilmente ultrapassa 5

mg/dL. Em neonatos, o excesso de hemólise é provocado principalmente por excesso de h e-mólise (como a doença hemolítica causada porsistema ABO ou Rh incompatível, esferocitosehereditária , deficiência de glicose 6 -fosfato d e-

sidrogenase e outras enzimopatias eritrocitá-rias) e que podem atingir conce ntrações acimade 20 mg/dL de bilirrubina não-conjugada.

§ Síndrome de Crigler-Najjar , é uma desordemhereditária autossômica recessiva rara causada pe la def ici ênc ia tot al (tip o I, mu ito ra ro) ou pa rc ia l (t ipo II ) da en zima UD P-gli cu ro niltransferase. No tipo I os pacientes geralmentemorrem no primeiro ano de vida devido aokernicterus que é o acúmul o de bilirrubina não-conjugada no cérebro e s is tema nervoso. Os

poucos que sobrevivem a es ta fase desenvol-vem kernic terus fatal na puberdade.

§ Síndrome de Gilbert , é uma condição hereditá-ria relativamente comum (afeta até 7% da po - pu lação) , carac teriza da pela red uç ão em 20-50% da atividade da UDP-glicuronil transfe-rase ou por defei tos do transporte de membrana. Ela se manifesta comumente duran te asegunda ou terceira década de vida. Os indiví-duos afetados apresentam sintomas e queixasvagas como fadiga, indisposição ou dor abd o-

minal. Apresentam bilirrubinemia não-conju-gada persistente de até 3 mg/dL.

Hiperbil irrubinemia predominantemente

conjugada (direta). Indica um comprometi-mento na captação, no armazenamento ou na ex-creção da bilirrubina. Assim, tanto a bilirrubinaconjugad a como a não-conjugada são retidas, apa-recendo em variadas concentrações no soro.

§ Colestase intrahepática. Quando qualquer porção da árvore bil iar está bloqueada ouanormalmente permeável, à passagem da bilir-rubina e de todos os o utros componentes da bi le é reduzida; assim, estas substâncias sãoretidas. Dest e modo, as concentr ações plasmá-ticas da bilirrubina conjugada, colesterol, γ -glutamil transferase (γ -GT), fosfatase alcalina(FA) e ácidos biliares estão aumentadas. Além




dis so, a obstrução da árvore biliar também promove um aumento na síntese das enzimasγ -GT e FA elevando seus teores no sangue.Colestase induzida por droga s e hormônios es-teróides e, ocasionalmente, a hepatite alcoólica

e hepati te viral aguda são causas de colestaseintra-hepática. Nes tes casos, os canal ículos bi liares e ductos d e p equeno cal ibre s ão a feta-dos, enquando os canais de maior diâmetro permane cem n ormais. N íveis p ersist entementealtos de bilirrubinemia indicam evolução des-favorável . A evidência de lesão e disfunçãohepatobiliar é geralmente proeminente e incluielevação das transaminases, tempo de protrom- bin a p ro lo nga do e h ipo alb um ine mi a. A s c aus asmais comuns são:

− Associada com lesão estrutural hepática:doenç a hepatoce lular agud a (hepati te viral),cirrose biliar primária (principalmnete emmulheres com 40-60 anos e as sociada co mesteatorréia, xantomatose e hipertensão portal) e colangite esclerosante (desordemrara caracterizada por inflamação do trato bi lia r qu e le va à fi br os e).

− Não associada com le sã o hepát ic a: co le st ase pós -o peratória, nutrição parenteral, gravi-dez, esteróides e infecções sistêmicas.

§ Obstrução bi l iar extra-hepática ,completa ou parcial dos ductos bi liares, produz concentra -ções séricas aumentadas de bilirrubi na conju-gada e s ão observadas no carcinoma da cabeçade pâncreas, tumores dos ductos bi l iares ouampola de Vater; coledocolitíase; fibrose decabeça de pâncreas, coágulos sangüíneo s, ano-malias congênitas, panc reatites crônicas e pro-cessos i nflama tórios n a vizinh ança, retenção decálculos bi l iares e estenose do ducto comumsecundário à lesão ductal após cirurgia.

§ Colestase induzida por drogas, pode ser i ndu-zida pelos fenotiazínicos, anticoncepcionaisorais e a metiltestosterona. A eosinofilia podeacompanhar este tipo de icterícia.

§ Sídrome de Dubin-Johnson e síndrome de Ro -

tor, são desordens he reditárias ra ras caracteri-zadas por hiperbilirrubinemia conjugada pordeficiência na excreção pela célula hepática pa ra os capil ares biliar es (bi lirr ubina total

atinge 2-5 mg/dL).

§ Câncer hepático metastát ico. Figura 14.3. Formação e metabolismo da bilirrubina e

sua excreção no intestino.

DETERMINAÇÃO DA BILIRRUBINA Paciente. Permanecer em jejum por 8 h antes da prova.

Amostra. Soro obtido em jejum e isento de he-mólise e lipemia. Até a realização do teste (no

Bile

IntestinoGrosso

Fígado

Plasma

Sistemaretículo

endotelial

Hemoglobina

Heme

Bilirrubina

Bilirrubinanão-conjugada

Albumina

Bilirrubinanão-conjugada

Recaptação

Excreção

Urobilinogênio(veia porta)

IntestinoDelgado

Diglicuronídioda bilirrubina(conjugada)

Rim

Oxidação

Urobilina, estercobilinaExcreção fecal

UrobilinogênioUrinário

BilirrubinaConjugada

Ação Bacteriana

Urobilinogênio




máximo 3 h após a colheita) o soro deve ser man-t ido no escuro. Conserva-se por uma semana noescuro e refrigerado .


acetaz olamida , ácido ascór bico, anticoncepcionaisorais, antimaláricos, aspirina, bitartarato de adre-nalina, carmustina, clindamicina, cloridrato decloroquina, cloridrato de clorpromazina, colinér-gicos, corantes radiográficos, dextrano, dicuma-rol, diuréticos tiazídicos, etanol, fenilbutazona,fenotiazinas, ferro, floxuridina, flurazepam, fos-fato de cloroquina, fosfato de primaquina, imi- pra min a, iso nia zid a, lev odo pa , me tan ol , me til -dopa, niacina, novobiocina sódica, penicilina, p ro tam ina , rif amp in a, sul fat o de est re pto mi cin a,sulfato de morfina, sulfonamidas, quinidinas, te-

traciclinas, teofilina. Resultados f alsamente r eduzidos: barbi túricos, cafeí na, citrato, cloro , cort i-coesteróide s, dicofano, etano, fenobarbital, peni-cilina, salicilatos, sulfonamidas, tioridazina, teta-ciclinas, vitamina A e uréia.

Métodos. A bilirrubina foi detectada pela pri-meira vez em 1883 por Erlich, em reação com oácido sulfanílico diazotado, em amostras de urina.Van den Bergh e Snapper demonstraram a pre-sença de bi l i r rubina no soro sangüíneo pelo emprego do diazo -r ea gent e de Erlic h e álcool comoacelerador.

Os métodos existentes determi nam a fração que produz cor com a re ação de Va n den Bergh emsolução aquosa (bil irrubina direta) , enquanto afração que desenvolve cor com o álcool é chamadabi l i rrubina indire ta . A reação direta ocorre com a bilirrubina conjugada (mo no e diglicuronídio da bilirr ubina) solúve l em água . Por outr o lado, areação indireta se processa com a bilirrubina não-conjugada, insolúvel em água, mas que se dissolveem álcool para acoplar o reagente diazo. A bilir-rubina total compreende a soma das frações conjugada e não-c onjugada.

M a l l oy e Eve lyn . Propuseram o uso de metanol

a 50% para evitar a precipitação das proteínas.

Jendrassik e Gr of . Em 1938, desenvolveram

um método com o uso de cafeí na-benzoa to-acetato par a ace ler ar a re aç ão az o -aco pl ad a. Na ma io ri a

dos laboratórios cl ínicos são empregados algumamodificação de um destes dois métodos: Malloy-Evelyn ou Jendrassik-Grof. O método de Jendras -sik e Grof é um pouco mais complexo mas apre-senta algumas vantagens sobre o de Malloy e

Evelyn: (a) é sensível às variaçõe s de pH; (b) nãoé afetado pela modificação da concentração pro-téica da amostra; (c) apresenta uma sensibilidadeóptica adequada mesmo em baixas concentraçõesde bilirrubina; (d) apresenta turvação mínima eum branco de soro relativamente constante e (e)não é afetado pela concentração da hemoglobinaabaixo de 750 mg/dL.

Espec t r o f o t omet r i a d i r et a . A análise da bilir-

rubina sérica também é realizada por técnica espec trofot omét ric a, pe la dilui ção da am ost ra emuma solução tampão. Este método direto é satis-

fatório na avaliação da icterícia do recém-nascidocujo soro não contém, ainda, lipocromos amarelosinterferentes. Amostras de pacientes com idadesuperior a um mês devem ser submetidas às rea -ções convencionais colorimétricas. Outras fontesde erro neste método são: a hemólise e turvação, pa rci al men te corr igi das pel a me did a em um se-gundo comprimento de onda. Infelizmente, estemétodo não apresenta uma padronização ade-quada.

En zimáti co. Recentemente, foi introduzida a

enzima bil irrubina oxidase na medida da bilirrubi na. Es ta en zi ma pr om ove a ox id açã o da bi lir ru - bi na à bi li ve rd ina (in co lo r) . A rea çã o é mon it o-rada pela redução da absorvância e apresentacomo vantagem a elevada especificidade da en-zima pela bilirrubina.

Cromatogr a f i a líqu i da de a l ta per f o rman ce

(HPLC). Estes métodos podem quantificar as vá-rias frações da bilirrubina. Usado somente emlaboratórios de pesquisa.






224

AMÔNIA

amônia (NH3 ) é produzida pela desaminaçãooxidat iva dos aminoácidos provenientes do

catabolismo protéico. Entretanto, parte da amôniaé absorvida do sistema digestório, onde é formada pela d egradação b acteriana d as p roteínas d a d ietae desdobramento da uréia presente nas secreçõesintestinais. Embora a amônia em baixas concen-trações seja um metabólito normal no sangue, emteores elevados torna-se neurotóxica. A maior parte da mesma é detoxificada pelas células do parênquima h epático n uma s ubstância n ão-tóxica,a uréia, e nesta forma, excretada na urina. Parte daamônia é incorporada, temporariamente, à gluta-mina. Os rins captam a glutamina do plasma e

formam amônia pela ação glutaminase. A amôniaassim produzida é excretada na urina.

Nas enfermidades hepáticas severas, aamônia não é removida apropriadamente dacirculação e seus níveis sangüíneos se elevam.Diferentemente de outras substâncias nitrogenadasnão protéicas, os teores plasmáticos de amônianão dependem do funcion amento dos rins, mas dafunção hepática e, portanto, a determinação destecomposto não tem utilidade na avaliação deenfermidade renal. Esta prova avalia a capacidadedo fígado excretar e detoxificar.

H IPERAMONEMIA

As mais freqüentes condições cl ínicas onde osteores d e amônia sa ngüíne a apresen tam-se altera-dos são:

Enfermidade hepática severa:

§ Aguda : hepatite viral fulminante, hepatite tó-xica ou síndrome de Rey e (enfermidade muitasvezes fatal observada em crianças entre 2 e 13anos de idade. O f ígado apresenta inf i l t raçãogordurosa e ocorre o desenvolv imento de ence-falopatia em razão da ação tóxica do acúmulode amônia. Esta desordem metabólica é prece-dida, em geral, por infecção virótica do tratorespiratório).

§

Crônica: c irrose (estágios avançados) .

§ Encefalopatia h epática (ou p ortossistêmica),

decorrente de doenças hepáticas agudas e crô-nicas. Pode ser precipitada por hemorragiasgastrointesti nais que aumentam a produção deamônia pela ação bacteriana sobre as proteínassangüín eas no cólon que, subseqüentemente,aumentam os níveis de amônia arterial. Infeliz-mente, a correlação entre o grau de encefalo- pat ia e amônia s angüínea n ão é consistente; a l-guns pacientes com este distúrbio apresentamteores normais de amonemia. Outras fatores

desencad eantes incluem excesso de proteínasna dieta , const ipação, drogas t ranqüil izantes,opióides, medicação hipnossedativa, infecções,hipopotassemia, alcalose, disfunção hepatoce-lular progressiva, desidratação, diuréticos ou ainsuficiência renal.

§ Shunts portocavas, a amônia é removida dosistema venoso portal e transformada em uréia pelo f ígado. Nos “shunts” portocavas ocorreinsuficiência de detoxificação dos produtos n i-trogenados do sistema digestório; a amônia u l-

trapassa o fígado por vi as colaterais por tossis-têmicas. A desobstrução de um “shunt” porto-cava pode ser avaliado medind o-se a amôniaantes e depois de uma dose de sais de amônio.

Defeitos congênitos de enzimas do ciclo

da uréia. São as principais causas de hiperamo-nemia em cri anças. Pacientes com estas desordensapresentam retardo mental e problemas de com- portamento.

Insuficiência cardíaca congestiva.

Infecções por microrganismos produtores

de uréia.

A




DETERMINAÇÃO DA AMÔNIA

Paciente. Permanecer em jejum e abster-se defumar durante as 8-10 h que antecedem a coleta.Evitar estresse e exercício vigoroso durante vá-

r ias horas ante s do teste .

Amostra. Plasma heparin izado (não usar amô-nio-heparina) isento de hemólise. Colher o sanguecom o mínimo de estase. Após a coleta , os teoresde amônia aumentam rapidamente por conta dadesaminação dos aminoácidos. O sangue deve seracondicionado em tubo vedado e colocado imedi-atamente em banho de gelo.


Fumo tanto do paciente como do flebotomista.

Dieta rica em proteínas.Terapia com valproato desódio.

Métodos. No sangue, a amônia e o íon amônioestão presentes em equilíbrio dinâmico. Dentrodos extremos de pH fisiológico a quase totalidadedeste conjunto está na forma de íon amônio. Adeterminação da amônia no sangue compreende aest imação das duas formas.

As principais dificuldades na avaliação daamônia no sangue é sua baixa concentração, a pouca estabil idade e a grande facil idade de con -

taminação da amostra. Os métodos empregadosnesta medida são classificados em quatro grupos:(a) difusão, (b) troca iônica, (c) enzimático e (d)eletrodo íon selet ivo.

D i f usão. O método de difusão apresenta duasfases nas quais a amônia é, inicialmente, liberadaestequiometricamente mediante a adição de álcalie , a seguir , capturado por uma solução ácida equantificada pot titulação, por nesselerização ou pela r eação d e Berthelot. Estes m ét odos s ão demo-rados e apresentam pouca exat idão e precisão.

Tr oca iôn i ca . Nos métodos de troca iônica, a

amônia é isolada por adsorção em resina forte-mente catiônica (Dowex 50) seguida por eluição pelo cloreto de sódio e medida pela reação deBerthelot. Este método fornece resultados leve-

mente aumentados apesar de apr esentar boa preci-são e exatidão.

En zimáti co. O método enzimático emprega aenzima glutamato desidrogenase na reação daamônia com o

α-cetoglutarato em presença de

NA DP H q ue s e t ra nsf orm a e m N AD P+. Sob condi-ções apropriadas, a redução da absorvância em340 nm é proporcional à concentração da amônia.O NADPH é a coenzima de eleição, pois é especí -f ica para a glutamato desidrogenase, não sendoconsumida em reações secundárias com substratosendógenos, tais como, o piruvato. O ADP é adici-onado para estabilizar a enzima. Estes métodossão precisos e exatos, além d e empregarem peque-nos volumes de amostra.

El etr odos íon sel et i vos. Os eletrodos medem as

alterações no pH após liberação de amônia daamostra por alcalinização e difusão da mesmaatravés de uma membrana semipermeável. Estemétodo é específ ico e rápido, entretanto, a dura- bi lid ade e e st ab ili dad e d est e e let ro do t em li mit adoo seu emprego.

Valores de referência para a amônia (µµ g/dL)

Adul tos 14 a 49 (Método enzimático)


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226

DOENÇAS HEPÁTICAS

HEPATITES

O termo hepat i te refere-se genericame nte ao pro-cesso inflamatório do fígado, com degeneração enecrose dos hepatócitos que resulta na redução dacapacidade funcional do órgão. Estes processossão causados por agentes infeciosos ou tóxicos.Quando os agentes causadores es tão assoc iadosaos vírus que acometem principalmente o fígado,emprega-se o termo hepat i te v i ra l . Foram identifi-cados vários agentes biológicos causadores de

hepati tes virais , conhecidos como hepati te porvírus A (HAV), hepatite por vírus B (HBV), hepat ite por vírus C (HCV), hepatite por vírus delta(HDV) e hepatite por vírus E (HEV).Recentemente foram descobertos t rês diferentesvírus potencialmente envolvi dos com hepatites emhumanos: vírus da hepatite G (GBV-C), vírus TT(TTV) e vírus SEN (SEN-V).

O tecido hepático é também afetado por outrosvírus como o citomegalovírus (CMV), de Epstein-Barr (EBV), da rubéola, da febre amarela,Coxsackie, do sarampo e da varicela, mas estesnão acometem o fígado de forma primária.

Em menos de 1% dos casos de hepati teviral aguda ocorre uma necrose hepática maciça,levando a uma condição dramática e, comfreqüência, fatal, denominada insuficiência

hepática fulminante.

A hepati te é dividida em t ipos agudo ecrônico, com base em critérios clínicos e patol ógic o s .

A hepat i te aguda implica uma condiçãocom menos de seis meses de duração, culminandonuma resolução completa da lesão hepática comretorno da função e estrutura normais do hepató-

cito ou numa evolução rápida da lesão aguda paranecrose extensa e morte.

A hepati te crônica é definida como um pr o ces so inflamatório persistente no f ígado comduração superior a seis meses.

HEPATITE POR VÍRUS A (HAV)

A hepati te por vírus A é causada por um vírus dafamilia picornaviridae (hepatovírus) de diâmetro pequeno e esfér ico contendo somente um fi la-mento de RNA. O vírus replica no he patócito e éexcretado através da bile para o sistema digestó-rio. Partículas de HAV são muitas vezes encontra-

das nas fezes de pacientes com a doença aguda,sendo a rota de t ransmiss ão (via feca l-oral).

A infecção pelo HAV está muitas vezesassociada à falta de higiene pessoal, a águacontaminada ou a deficiências no saneamento básico. Apesar do vírus ser também transmit ido por via parenteral (raramente) , considera -s e ocontato pessoal direto como o principal infectadore propagador da doença.

A hepatite A tem um período de incubaçãode 2 a 7 semanas após a infecção. A presença deanti-HVA (IgM) (anticorpos contra o vírus A da

hepati te da subclasse IgM) é a primeira resposta àinfecção e persis te por um período de 4 meses oumais. O ant i-HAV (IgG) (anticorpos contra o ví-

rus A da hepati te da subclasse IgG) aparece logoapós a de tecç ão do a nti-HAV (IgM). O anti-HAV(IgG) persiste em quantidades mensuráveis portoda a vida e confere imunidade contra a doença.

O quadro clínico da HAV é moderado enão específico, muitas vezes semelhante ao estadogripal com pouca febre, náusea, vômito e doresmusculares que podem oco rrer durante o seu perí-odo prodrômico. A icterícia é encontrada com

freqüência. Em geral, crianças apresentam sinto-mas mais brandos do que em adultos. A maioriadas infecçõ es são agudas com comp leta recup era-ção entre 3 a 4 meses. As complicações são raras enão há exemplos de hepati te crônica associadacom infecções pelo HAV. Os resultados laborato-riais anormais são o aumento da bilirrubina total




com elevações simultâneas da bilirrubina conju-gada e da não conjugada, além do aumento dasaminotransferases (transaminases) séricas.

HEPATITE POR VÍRUS B (HBV)A hepatite por vírus B (HBV) é uma enfermidademais séria do que a he patite A e pode estar a ssoci-ada com complicações a longo prazo. O vírus Breplica no hepatócito e é liberado do fígado para acirculação periférica. O HBV está presente nosangue de indivíduos infectados tanto na faseaguda da doença, como na recuperação e nas for-mas crônicas.

O DNA do vírus responsável pela hepatite B éconstituído por DNA filamento duplo parcial efilamento duplo simples. A partícula HBV com- pl et a (d a fa mí lia Hepadnaviridae) , cham ada “par-tícula de Dane”, tem aproximadamente 42 nm dediâmetro circundada por uma camada envelopantee um denso núcleo interno. O material do enve-lope é composto de lipídios e proteínas e pode serencontrado na circulação, como cobertura na pa rt ícula de Dane, como filame ntos incompl etosou como esferas do material envelopante. Odeterminante anti gênico é o antígeno de superfície

do vírus B da hepati te (HBsAg) no soro em quasetodos os casos de infecção por HBV aguda oucrônica. A substância nuclear é coberta com a

material do envelope antes de ser excretada nosangue. O núcleo da partícula de “core” viral écomposta de DNA, DNA polimerase e substânciasrelacionadas e também pelo antígeno “core” do

vírus B da hepati te (HBcAg) e pelo antígeno “e”

do vírus B da hepati te (HBeAg) . Estes dois últi-mos são detectados no soro, quando há reduplica-ção virótica ativa.

A transmissão do HBV é por t ransfusãosangüínea, punções com agulhas contaminadas,contato direto com o sangue, secreções orgânicas,via sexual ou de mãe infectada para o filho –

transmissão vertical. Indivíduos com especialr isco de contaminação pelo HBV são os usuáriosde drogas, funcionários de laboratório e bancos des angue c om cont ato fre qüente com o sangue e seusderivados, pacientes submetidos a hemodiálise,

hemofílicos, homosexuais e pessoas com muitos parceiros sexuais .

A média de incubação é 6 a 8 semanas a pa rt ir da exp os iç ão inic ia l ao HB V. Ain da no período de incubação, a presença de HBsAg é

detectada no sangue. Torna-se não detectávelsorologicamente nos pacientes com resolução dainfecção antes ou logo no início das manifestaçõesclínicas, razão pela qual não é útil como marcadorda infecção aguda. O HBsAg desaparece dosangue em pe ríodo inferior a 6 meses. Quando oHBsAg persiste após este período, geralmente aevolução se dá para a forma crônica. Juntamentecom os sintomas clínicos aparece a icterícia,aumento das amino transferases ( t ransaminases)seguido do aparecimento do anti-HBc (anticorpos

contra o antígeno “core” do vírus B) . A subclasse

IgM d o ant i-HBc é o primeiro anticorpo detectadono f inal do período de incubação e que persis te posi t ivo durante a infecção aguda. É subst i tu ído pela subclasse IgG do anti-H Bc qu e é ummarcador de in fecção prévia ou permanente.

O aparecimento de anti-HBs (ant icorpos

contra o antígeno de superf ície do vírus B da

hepat i te ) ocorre após o desaparecimento doHBsAg. O anti-HBs é o último marcador soroló-gico a aparecer e indica recuperação do estado deinfecção e imunidade contra o HBV. É encontradoem 80-90% das pessoas infectadas. O HBeAg é

detectado no sangue após o HBsAg e normalmenteindica elevado grau de replicação viral. Nos casosde evolução normal, o HBeAg soroconverte em poucas semanas, aparecendo o ant i-H Be. Na s f or-mas crônicas, com HBsAg persistente por mais de6 meses, a presença também do HBeAg corresponde a um prognóstico de maior gravidade (altareplicação do vírus B com maior infectividade e, port anto, maior dano hepático) do que q ua ndo e leestá ausente. Pacientes com HbsAg e HBeAg p o-sitivos têm, portanto, maior chance de transmitir ovírus. A persistência de HBeAg por mais de 10semanas sugere evolução para a cronicidade. Oanti-HBe (anticorpos contra o antígeno “e” do

vírus B da hepati te) começa a aumentar durante afase ictérica da doença e persiste em t ítulos relati-vamente baixos por vários anos após a infecção. Éum anticorpo produzido em resposta ao HBeAg eé indicativo de evolução para a cura, significand o




parada da repli caç ão vi ra l e m p ac ie nte co m i nf e c-ção aguda por vírus B.

Ao redor de 90% das infecções primárias por HBV são com ple tam ent e re sol vid as em 6meses. Aproximadamente 10% dos indivíduos

infectados com HBV permenecem com o HBsAg posi tivo por mais de 20 semanas. Em um gra nd enúmero destes pacientes o antígeno desaparece atéum ano d epois, mas muitos permanecem positivosindefinidamente e são designados portadorescrônicos de HBsAg. Estas pessoas mantém títulosmuito elevados de anti-HBc apesar do anti-HBsnão ser de tectado no so ro. Geralmen te o anti-HBc persiste p or t oda a vida, i ndica ndo u m e pisódio d einfecção pelo HBV. Em menos de 1% de todos osindivíduos com infecção pelo HBV desenvolvemnecrose massiva hepática fatal. Parece, também,

existir relação casual entre inf ecções hepati te B eenfermidade hepática crônica e carcinoma hepato-celular.

O curso clínico do HBV é variável masuniformemente mais prolongado e mais severo doque o da hepati te A. Os sintomas podem não serevidentes em to dos os indiv íduos, mas os mais co-muns são icterícia, fadiga, anorexia, perda de peso, indisposição, náusea, urina escura e fezesclaras. Exantemas, dor muscular e nas juntas sãoencontrados em alguns indivíduos. Os resul tadoslaboratoriais anormais refletem lesão necrótica do

fígado e incluem vár ios graus de aumento da bilir-rub ina co njug ada e não -conjugada sérica, aumentoda bilirrubina urinária, aumento das aminitransfe-rases ( t ransaminases) e da fosfatase alcal ina. Oslipídios sér icos podem estar al terados mas nãoapresentam signif icação no diagnóst ico nem no prognóstico d esta d oença. A redução d a a lbuminasérica indica uma piora da doença.

A vacina para hepatite B é recomendada para grupos de al to risco, tais como profissionaisde saúde com mai or exposi ção a sangue, secreçõese tecidos orgânicos; contactantes íntimos de port a-dores do vírus B; pacientes em hemodiálise; re-ceptores de produtos sangüíneos ; pessoas comatividade sexual promíscua e usuários de drogasendovenosas. A resposta imunológica deve seraval iada um mês após a conclusão do esquema devacinação, considerando como respondedor, oindi vídu o c om anti-HBs maior do que 10 mUI/mL.

HEPATITE POR VÍRUS DELTA (HDV)

O vírus da hepatite delta (HDV) é constituido poruma molécula circular de RNA. É um vírushepatotrópico incompleto que necessi ta como

envoltório do antígeno de superf ície do vírus dahepatite B (HBsAg) para a sua replicação; ou seja,só é patogên ico em co-infecção com o HBV. Ca-racteriza-se por ter evolução particularmentegrave, com grande potencial de desenvolvimentode hepatite fulminante, hepatopatia crôni ca e hepa tocarci noma . A inf ecçã o apen as co m o HDVnão provoca dano hepático nem manifestaçõesclínicas.

O teste sorológico utilizado para indicar a presença d e HDV é o anti-HDV (ant icorpos con-

tra o vírus D da hepati te su bc la ss es IgM e IgG) . O

diagnóstico de infecção pelo vírus D é realizadoquando um pac iente é HbsAg positi vo e a nti-HDV posi t ivo. O anti-H DV po de s er n egativ o n o í níc io,obrigando a repetição do exame caso persistir asuspeita diagnóst ica.

Estes testes devem ser realizados em indiví-duos com infecção identificada pelo HBV e cujotranscurso da doença é mais prolongada e maissevera do que o esperado. O vírus D suprime areplicação do vírus B, sendo por isso poss ível odesaparecimento de marcadores do vírus B como oHbsAg, no curso da hepati te D.

O vírus D é al tamente patogênico e sua infec-ção leva em parte dos casos a quadros cl ínicosseveros, quer seja nas formas agudas, que podemevoluir para a insuficiência hepática fulminante,quer seja nas formas crônicas, com grande poten-cial de evolução para a cirrose.

HEPATITE POR VÍRUS C (HCV)

Até alguns anos atrás mais de 90% das hepati tes por v írus C eram d esignadas como hepatites não A

– não B (NANB) sendo diagnost icadas quando o

pa cien te e xib ia t odo s o s s inais cl ínico s e lab ora to-riais de hepatite, mas sem a presença de HAV e/ouHBV nos testes sorológicos.

O vírus C, em geral, é transmitido por via parenteral, incluindo receptores de sangue ouderivad os, pacient es em hemodiál ise, hemof í licos,usuár ios de drogas endovenosas , t a tuagens ,




acupuntura, profissionais da área de saúde, entreoutro s. A vi a sexu al, a trans missã o mater no-fetal efamiliar existem, embora sejam consideradasinfreqüentes. Salienta-se que, em cerca de 50%dos casos, não se sabe como o vírus da Hepati te C

foi transmitido.A infecção pelo vírus da hepati te C é uma d o-ença crônica e comumente assintomática, que pode evoluir para a cirrose e carcinoma hepato -celular. O período de incu bação é de 6 a 8 sema-nas e na maioria dos casos a fase aguda é usu al-mente subclínic a ou moderada sendo que, os paci-entes afetados raramente apresentam icterícia,fadiga e sensibilidade hepática.

O monitorado do est ado da do ença é realizado pela ava lia ção das enzimas ala nin a am ino -transferase (ALT), a aspartato aminotransferase(AST) e pelo nível das bilirrubinas.

Por outro lado, a intensidade da doença pode

ser sugerida pelo tempo de protombina e pelaconcentração de albumina sérica. A biópsiahepática estadia a fase em que se encontra aenfermidade.

A história natural desta infecção ainda não estácompletamente elucidada. Entretanto, sabe-se quecerca de 30% dos pacientes com hepat ite crônicaC evoluem para cirrose após 10 anos de infecção.Entre os cirróticos, aproximadamente 20% irãoevoluir ao carcinoma hepatocelular.

O marcador imunológico para o diagnóstico daHCV aguda ou crônica é o anti-HCV (anticorpos

contra o vírus C da hepati te subclasses IgM e

IgG). A maior parte dos casos de in fecção aguda pelo vírus C é cl inicamente inaparente ou ol igos -sintomática.

HEPATITE POR VÍRUS E (HEV)

A hepatite por vírus E (HEV) apresenta caracte-r ís t icas semelhantes aos da hepati te por vírus Acom raras complicações exceto em mulheres grá-vidas nas quais existe elevado grau de mortalidade(ao redor de 20% dos casos), principalmente no

terceiro trimestre da gravidez. O período de incu- bação da HEV é de 2 a 9 semanas sendo a t rans -missão fecal-oral. Os sintomas são inespecíficoscomo febre, náusea e vômitos. Não evolui para acronicidade. O vírus E da hepatite constitui umvírus RNA.

O diagnóstico laboratorial da HEV érealizado pela demonstração da presença de ant i -

HEV (anticorpos contra o vírus E da hepati te

subclasses IgG e IgM).

HEPATITE TÓXICA OU INDUZIDA POR

DROGAS

Uma das principais funções do fígado é a desinto-xicação. Este processo necessita que toda a drogaou toxina seja t ransportada para o f ígado e depo-si tada no hepatóci to. Esta ação torna o f ígadoextremamente susceptível a danos tóxicos. Váriassubstâncias tóxicas (ex.: envenenamento pelotetracloreto de carbono, toxina de Amanita

phal loides) e drogas terapêuticas (ex.: excesso de

pa racetam ol, isoniazid a, cl or pro ma zi na, er it romi-cina, halotano) causam danos diretos ao f ígado eresultam em processos inflamatórios e necróticossimilares ao da hepati te ou colestase. Drogascomo a cloropromazina podem causar colestasecom o aumento da ALT (TGO) e a γ -GT. A feni-toína, os barbitúricos e o etanol induzem a síntesede γ -GT sem, necessariamente, existir lesão hepá-tica.

Pacientes com hepatite tóxica e induzida po r d rog as m os tra m s int oma s s eme lha ntes aquel esde outras hepati tes . O quadro cl ínico é variável e podem ser a ssin tom át ico s o u s in to mát ico s s ev er ose com perigo de vida. A gravidade dos sintomasestá relacionada com a exposição ao agente tó-xico. O diagnóstico é r ealizado pelo h istórico daexposição, consistência clínica, achados laborato-riais, biópsia e melhora após a remoção da toxina.

O abuso de álcool const i tui uma dascausas mais comuns de doença hepática. As três pr incipa is les õe s pat oló gic as res ul tan te do exce ssoalcoólico são: (a) esteatose hepática, (b) hepatitealcoólica e (c) cirrose. As duas primeiras são p o-tencialmente reversíveis, podendo em algum mo-mento ser clinicamente confundidas com hepatite

viral.

HEPATITES CRÔNICAS

As hepatites crônicas são processos inflamatórioscontínuos do fígad o, que acarretam manifestações




c l ínicas e histopatológicas de graus variáveis .Existem múltiplas etiologias: agentes infecciosos,sobretudo virais, drogas, tóxicas, enfermidadesmetabólicas (doença de Wilson), deficiência deα1 -antitripsina, auto-imunes caracterizadas pela

pres ença d e au to-a nticorpos ( ant icorpos ant i-n u-cleares, anticorpos anti-musculatura lisa e anti-corpos anti-microssomos hepatorrenais) e hiper-gamaglobulinemia. Ocorre principalmente emmulheres.

Os casos mais freqüentes de hepati te crônicaresultam de infecções por vírus B da hepati te(HBV), vírus C da hepatite (HCV) e pela associa-ção dos vírus B e Delta (HDV). A hepatite nãoevolui para a cronicidade.

Alguns medicamentos também podem levar àhepatite crônica, como a metildopa, amiodarona e

a isoniazida. Hepatite lupóide (idopática comcaracte rístic as auto-imunes proeminentes). Tam- bém a doença de Wilson e a deficiência de α1 -antitripsina levam à hepatite crônica.

Do mesmo modo que na hepatite aguda, ossintomas da hepatite crônica variam com o tipo deinfecção primária. As aminotransferases (transa-minases) apresentam desde elevações discretas até picos bastante elevados, nas diferentes fases dadoença. Outras vezes são encontradas al teraçõesnas bilirrubinas e da atividade das enzimas fosfa-tase alcalina e γ -glutamil transferase (γ -GT). Na

hepatite C crônica, é característica a flutuação dosníveis de aminotransferases ( t ransaminases) aolongo dos meses e elevações da γ -GT sem parale-lismo com aumentos d a fosfatase alcalina. A cir-rose é uma complicação comu m na hepatite crô-nica. O diagnóstico da hepatite crônica é realizada por t estes f uncion ais h epáticos anor mais e atra vésda determinação dos marcadores sorológicos dosvírus B, C e Delta, após um período superior aseis meses do diagnóst ico de hepati te aguda.

Os testes sorológicos empregados nodiagnó stico das hepatites na fase aguda ou crônicasão listados na tabela 9.1.

Tabela 9.1. Marcadores imunológicos para as hepatites

Hepat i tes Ag u da s Crônicas

A Ant i-HAV (IgM) -

B AgHBs/ anti-HBc (IgM)AgH Bs/ ant i-HBc Total

AgHBe/ant i-Hbe

C Ant i-HCV Ant i-HCV

D Ant i-HDV (IgM) Ant i-HDV

E Ant i-HEV (IgM) -

Infecção crônica pelo vírus B. O diagnóst icose baseia na posi t ividade para o HBsAg por perí -odo superior a seis meses. Além do HBsAg, há posit ividade para o ant icorpo a nti-H Bc to tal e dosmarcadores do sistema “e” (HBeAg/anti-HBe),conforme a fase evolutiva da doença crônica: oHBeAg estará positivo na fase replicativa da d o-ença. Na fase não replicativa, ocorre positividade para o ant i-HB e. Ao re do r de 15-20% d os adul toscom infecção crônica pelo HBV progridem para acirrose após 5 a 20 anos de evolução. Além disto,existe estreita associação entre infecção crônica

pe lo HBV e car ci no ma hep at oc el ula r.

Infecção crônica pelo vírus C. Após umainfecção aguda pelo HCV, que em geral é assin-tomática ou subclínica, cerca de 50 a 70% dos pa cientes pro gridem par a a fo rma crôni ca da d o-ença. Destes pacientes, 20 a 40% podem desenvol-ver cirrose hepática, eventualmente com riscoassociado de hepatocarcinoma, q ue ocorrem tardi-amente no curso da doença (após cerca de 20 a 30anos). Os pacientes que progridem para a cronic i-dade aprese ntam positi vidade do anti-HCV, asso-

ciada à presença do HCVRNA, detectável no soro po r t éc ni ca de P CR. Em gera l, obser va m-s e a l tera -çõe s pe rs is tentes das aminotransferases, de caráterf lutuante. Nestes casos, deve-se realizar biópsiahepática que poderá revelar a presença de grausvariáveis de lesão hepática. O aspecto histológicoda hepatite C é muito amplo e compreende desdealterações mínimas até cirrose e carcinoma hepa-tocelular, incluindo todos os tipos morfológicosde hepati tes crônica s.

INFILTRAÇÕES HEPÁTICAS

O parênquima hepático pode ser progressivam entedesorganizado e destruído em pacientes com car-cinoma primário ou secundário, amiloidose, reti-culoses, tuberculose, sarcoidose e abscessos. Estasdoenças levam muitas vezes a obstrução biliar e




estão associadas a várias mudanças bioquímicas.A α1 -fetoproteína está, freqüentemente, bastanteaumentada no hepatoma.

CIRROSE HEPÁTICA

A cirrose é a cons eqüência irr eversível da ci catri-zação fibrosa e regeneração hepatocelular, queconst i tuem as principais respostas do f ígado ainúmeras agressões prolongadas de natureza in-flamatória, tóxica, metabólica e co ngestiva.

O abuso do álcool, virus da hepatit e (B e C) ecolestase prolongada são as mais freqüentes cau-sas de cirrose, apesar de muitas vezes, a causa nãoser evidenciada. Menos comuns, são os casos ondea cirrose está associada a desord ens metabólicastais como doença de Wilson, hemocromatose,

fibrose cística, galactosemia ou deficiência de α1-antitripsina.

§ Cirrose moderada ou latente. Em casos mode-rados nenhuma anormalidade clínica está apa-rente, devid o a reserva da capacid ade funcionaldo f ígado. A medida da γ -GT fornece um meiosensível de detectar a cirrose moderada, noentanto, muitos alcoolis tas (muitos dos quaissem cirrose hepática) também apresentam ati-vidades elevadas desta enzima. Anormalidadesmarcantes nos testes de função hepática rara-mente estão presentes na cirrose moderada.

§ Cirrose severa. Vários sinais clínicos podemestar presentes, isolados ou associados: hema-temese, asci tes e descompensação da hepáticaaguda – muitas vezes fatal . Pode desenvolverhiperbilirrubinemia, hipoalbuminemia e pro-longamento do tempo de protrombina. A dete-rioração clínica acompanhada por tempo de protrom bina prol ongado, am iacidúr ia, hipera-monemia, e uréia plasmática reduzida podemser os precursores da insuficiência hepáticaaguda.

COBRE E DOENÇA HEPÁTICA

O fígado é o principal órgão envolvido no meta - bolismo do cobre. Em indivíduos normais, asquantidades de cobre são mantidas em teores está-veis pela excreção do cobre pela bile e pela incor-

poração na cerulo plasmina. O conteúdo de cobrehepático está aumentado na doença de Wilson,cirrose biliar primária, colestase extra-hepática pr imária e atresia do s ductos biliares in tra -hepática em neonatais.

Doença de Wilson (degeneração hep atolen-

ticular). É uma rara desordem hereditária reces-siva caracterizada por defeito no metabolismo earmazenamento do cobre e que ocorre com disfun-ção hepática progressiva que pode ser acomp a-nhada de distúrbios neuropsiquiátr icos. Afetatambém a córnea, o rim e o cérebro. A prevalênciaé de 3/100.000, atingindo homens e mulheres,igualmente. Quantidades normais de cobre sãoingeridas mas o fígado é incapaz de excretar omesmo pela bile com o conseqüente acúmulo nofígado, no cérebro, nos olhos e nos r ins. Apósvários anos de acúmulo de cobre, o tecido hepá-tico funcional é destruído pelos efeitos tóxicos dometal resultando em quadro semelhante à hepatiteviral crônica. Os sintomas são, principalmente,devidos a doença hep ática e al terações degenera-t ivas na ganglia basal . Os níveis de ceruloplas-mina plasmática estão quase s empre baixos, ma sainda não está claro como este fato se relacionacom a etiologia da doença de Wilson.

O diagnóstico é realizado a partir dahistória familiar ou de achados clínicos, comoenfermida de hepática em p acientes com menos de

20 anos de idade ou doença neurológicacaracetr ística. Anéis de Kayser-Fleischer devido adeposição de cobre na córnea é detectada emmuitos pacientes. Os seguintes testes laboratoriaissão usa dos :

§ Ceruloplasmina plasmática. Em 95% dos ca sosos valores estão abaixo de 20 mg/dL (com ex-ceção na gravidez e na terapia por estrogê-nios).

§ Cobre plasmático. Menores que 70 µg/dL.

§ Cobre urinário. Sempre maior que 6 µg/d.

Estes testes não são totalmente específ icos para a doença de Wilson. Por ex emp lo , a ce ru lo- plasmina pode ocasionalmente estar reduzidonacirrose sever a, enquanto a excreç ão do cobre uri-




nário pode apresentar valores aumentados na cir-rose biliar.

Anormalidades em outros testes estão muitasvezes prese ntes na d oença de W ilso n. Também sãoencontradas lesões tubulares renais com aminoa-

cidúrias, glicosúrias e fosfatúrias e, em casosavançados, acidose tubular renal .

HEMOCROMATOSE

É um distúrbio here ditário ou adquirido caracteri-zado pelo armazenamento excessivo de ferro cau -sando disfu nção de múltiplo s órgãos. A hemocro-matose adquirida é encontrada em pacientes comtalassemia, esferocitose hereditária, anemia side-roblástica, excessiva ingestão de ferro ou múlti- plas t ransfusões sangüíneas . A hemocromatosehereditár ia é autossômica recessiva e resul ta naelevação do ferro armazenado nas células do fí-gado, coração, pâncreas e outros órgãos. O defeitoaparente é o aumento na absorção de ferro do tratodisgestório.

Os sintomas cl ínicos usuais dahemocromatose incluem pigmentação da pelecausada por depósi tos de hemossiderina,hepatomegalia, hipogonadismo e intolerância aoscarboidratos. A disfunção hepática é usualmenteclassificada como fibrose ou cirrose. A bilirrubinasérica e as aminotransferases (transaminases)

estão levemente aumentadas. O estado diabét ico,desenvolvido por muitos pacientes comhemocromatose, é causado pela destruição dascélulas β das ilhotas do pâncreas e dos hepatócitos pela deposição de ferro. Este também pode ser omecanismo do hipogonadismo.

O diagnóstico laboratorial dahemocromatose inclui a avaliação dos teores deferro sérico, da ferritina, da capacidade total deligação do ferro e da percentagem de saturação datransferrina. O ferro sérico não é um indicadorsensível e es pecíf ico para os depósi tos hepáticos

do ferro, mas esta informação, quandoacompanhada de outros testes , é de grande valordiagnóstico. A ferritina sérica mostra correlaçãocom os estoques de ferro e pode ser um guia daextensão do dano hepático. O diagnóst ico dehemocromatose requer a biópsia hepática.

O tratamento consiste de flebotomiaregular para remover o ferro do corpo. Isto força oorganismo a usar o ferro estocado para a s íntesede eritrócitos e, assim, reduzir as reservas deferro.

DEFICIÊNCIA DE α1-ANTITRIPSINA (AAT)

A AAT é uma proteína formada no f ígado queinibe a ação da tri psina e outras p roteases. A defi-ciência da síntese de AAT provoca enfisema e/oumanif estaç ões hep átic as ou panc reát icas. Promoveaumento das bilirrubinas e das AST (TGO) e ALP(TGP). (v. Proteínas plasmáticas específicas).


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233 B ioqu ím ic a C l ín ica : P r inc íp ios e In te rp re tações

233



VALTER T. MOTTA


Nitrogênio Não-Protéico

Volume

15



233

NITROGÊNIO NÃO-PROTÉICO

fração nitrogênio não-protéico sérico é for-mada de todos os compostos ni trogenados

exceto proteínas. O rim exerce papel fundamentalna eliminação da maioria destes compostos doorganismo. A dosagem destas substâncias na ro-t ina laboratorial faz parte do estudo do “status”renal do paciente. O catabolismo de proteínas eácidos nucléicos resultam na formação dos compos tos n i t rogenados não-p ro té ico s. Ex is te m ma is

de 15 compostos ni trogenados não protéicos na plasma; os principais e suas origens bioquímicasalém das si tuações em que são aval iados estãoresumidos na tabela 10.1.

Vários destes produtos metabólicos são se-qüencialmente derivado s do metabolismo de pro-teínas tanto endógenas ( tecidos) como exógenas(dieta).

Tabela 10.1. Metabólitos nitrogenados na urina*

Me tab ólit o Origem b ioqu ímica Uti l idade c l ín ica da med ida% de n i t rogên io na

ur ina

Amino ácid os Proteínas endógenas e exógenasEnfermidade hepát ica; erros inatos do

metabolismo; desordens tubulares

<1

Amônia Aminoácidos

Enfermidade hepática; enfermidade renal

(congênita ou adquirida), erros inatos do

metabolismo

1 0 -2 0

Uré ia Amô nia Enfermidade hepática, enfermidade renal 55 -9 0

Crea t in ina Crea t ina Função rena l 2 -3

Ácido úrico Nucleot ídios purínicosDesordens da síntese purínica, “marca-

dor” do turnover celular

1 -1 , 5

*Estes compostos compreendem ao redor de 90% das substâncias não-protéicas na urina.

A




URÉIA

s aminoácidos provenientes do catabolismo protéico são d esaminados c om a produção de

amônia. Como este composto é potencialmentetóxico, é convertido em uréia (NH2 -CO-NH2 ) nofígado associado ao CO2 . A uréia constitui 45% donitrogênio não protéico no sangue. Após a síntesehepática, a uréia é tr ansportada pe lo plasma até osrins, onde é filtrada pelos glomérulos. A uréia éexcretada na urina, embora 40-70% seja reabsor-vida por difusão passiva pelos túbulos. Um quartoda uréia é metabolizada no intestino para formaramônia e CO2 pela ação da flora bacteriana nor-mal. Esta amônia é reabsorvi da e levada a o fígadoonde é reconvertida em uréia. O nível de uréi a no

plasma é afetado pela função renal , conteúdo protéico da dieta e teor do catabolismo protéico,estado de hidratação do paciente e presença desangramento i ntestin al. Apesar destas limitações,entretanto, o nível de uréia ainda serve como umíndice predictivo da insuficiência renal sintomá-tica e no estabelecimento de diagnóstico na distin-ção entr e várias ca usas de in suficiência renal.

H IPERUREMIA

Enfermidades renais com diferentes tipos de le-sões (glomerular, tubular, intersticial ou vascular)causam o aumento dos teores de uréia plasmática.O uso da uréia como indicador da função renal él imitada pela variedade nos resul tados causados por fatores não-r enais . Teores aumentados deuréia são de três t ipos: pré-r enal , r enal e pós-re-

nal .Os sinais e sintomas da hiperuremia in -cluem

acidemia, náusea e vômito, progredindo para otorpor e coma.

Uremia pré-renal. É um distúrbio funcionalresult ante da perfusão inade quada dos rins e, por-tanto, filtração glomerular diminuída em presençade função renal normal:

§ Insuficiência cardíaca congest iva (grave).

§

Decréscimo do f luxo sangüíneo renal ,encon-

trado na hemorragia, desidratação e volumesangüíneo marcadamente diminuído.

§ Choque.

§ Terapia por cort icoesteróides e tetracicl inas.

§ Reabsorção das proteínas sangüíneas apóshemorragia gastrointes tinal maciça e desidrata-ção moderada.

§ Al terações no metabolismo das proteínas.

Promovem modificações na uremia: dieta ricaem proteínas, febre, estresse, último trimestrede gravidez e na infância (aumento da síntese pr oté ica ), ele vam ou dimi nue m o teor de ur éi asangüínea. A urem ia pré -renal é detectada peloaumento da ur éia plasmática sem a conco mi-tante elevação da creat inina sangüínea.

Uremia renal. A filtração glom erular está dimi-nuída com retenção de uréia em conseqüência dadoença renal aguda ou crônica. Insuficiência renalé resultante de lesões nos vasos sangüíneos renais,

glomé rulos , túbulo s ou inters tício ; estas agressões podem ser tóxicas, imunológicas, iatrogênicas ouidiopáticas.

§ Glomerulonefrites, aumentos signif icantes dauréia, quando a filtração glomerular cai abaixode 50% dos níveis normais.

§ Necrose tubular aguda, isquemia prolongada eagentes nefrotóxicos (metais pesados, amino-glicosídios, rádio-contrastes) .

§ Nefri te in terst icial aguda induzida por medi-camentos.

§ Lesão arteriolar provocada por hipertensão,vasculite, microangiopatias (púrpura tromb o-citopênica trombótica e síndrome hemolítico-urêmica).

O



Ni t rogên io não -p ro té ico 235

§ De posição intra -r enal ou sedimentos (ácidoúrico e mieloma).

§ Embolização de colesterol (especialme nte pro-cediment o pós-arterial).

§ Outros fatores complicantes tais como: desi-dratação e o edema, que causam perfusão renaldiminuí da, cata bolismo d e proteín as a umentadoe o efeito antianabólico geral dos glicocort i-cóides.

Uremias pós-renal. É resultante da obstruçãodo trato urinário com a reabsorção da uréia pelacirculação:

§ Obstrução ureteral (cálcu los, co águlos, tumo-

res da bexiga, hipertrof ia prostática, compres -sões externas e necrose papilar).

§ Obstrução na saída da bexiga (bexiga neuro-gênica, hipertrofia prostática, carcinoma, cál-culos, coágulo e estenose uretral) .

H IPOUREMIA

Os baixos níveis de uréia são encontrados na pre-senç a de hepatopatia grave. O fígado lesado, incapaz de sin tetizar uréi a a partir da am ônio resul-

tante do metabolismo proté ico, resulta na forma-ção de amônia sangüínea, causando encefalopatiahepática.

DETERMINAÇÃO DA URÉIA

Paciente. Não são e xigidos c uidados e speciais .

Amostra. Soro e plasma heparinizado (não usarheparina amoniacal) isento de hemólise. Refrige-radas (para evitar a decomposição bacteriana da

uréia) as amostras são estáveis por uma semana.

Interferências. Resultados falsamen te aumenta-

dos: aceto-hexamida, acetona, ácido ascórbico,ácido etacrínico, ácido nalidíxico, aminofenol,análogos da guanetidina, androgênios, anfoter i-cina B, antiácidos alcalinos, arginina, arsenicais,

asparaginase, bacitrac ina, capreomicina, captopril,carbonato de lítio, carbutam ina, carnistina, cefalo-ridina, clonidina, cloranfenicol, clorobutanol,clorotiazida sódica, clortalidona, colistemetatosódico, compostos de ant imônio, compostos mer-

curiais, dextrano, diuréticos mercuriais, diuréticostiazídicos, doxatram, espectinomicina, esteróidesanabólicos, estreptodornase, estreptoquinase, flu-fenazina, fluoretos, fos fato de disopiramida, furo-semida, guanaclor, hidrato de cloral, hidroxiuréia,indometacina, infusões de dextrose, canamicina,lipomul, maconh a, meclofen amato sódic o, mefe-nazina, metic ilina, metild opa, metilse rgida, me-tolazona, metossuxinamida, metoxiflurano, mino-xidil, mitramicina, morfina, naproxeno sódico,neomicina, nitrofurantoína, parametazona, pargi-lina, polimixina B, propranolol, sais de amônio,

sais de cálcio, salicilatos, sulfato de gentamicina,sulfato de guanetidina, sulfonamidas, tartarato demetoprolol, tetraciclina, tolmetin sódico, triante-reno e vancomicina. Resultados f alsamente redu-

zidos: abuso do álcool, acromegalia, amiloidose,cirrose, desnutrição hepática, dieta (proteína ina-dequada), doença cel íaca, expansão do volume pl as mát ico , gra vi dez (tar dia ), he mo diá lis e, he pa -tite, ingestão de líquido em excesso, lactância enecrose. As drogas incluem estreptomicina e ti-mol.

Métodos. A medida da uréia pode ser realizada pelo uso de métodos indiretos onde a uréia é h i-drolizda pela enzima urease para formar amônia posteriormente quantificada – ou por métodosdiretos onde a uréia reage com compostos paraformar cromogênios.

Urease. Os primeiros métodos empregados na

determinação baseavam-se na transformação dauréia em amônia e dióxido de carbono, pela açãocatalítica da enzima urease. A amônia formadanesta reação era determinada colorimetricamente pelo reagente de Nessler ou pela reação de Be r-

thelot.Ur ease/g lu tamato desidr ogenase. A amônia

obtida pela reação da urease também pode sermedida espectrofotometricamente pela reaçãoacoplada urease/glutamato desidrogenase (GLDH)com o emprego de α-cetoglutarato para oxidar o




NADH a NAD+. O modo cinético de análise eli-mina interferências causadas por desidrogenases eamônia na amostra. Este é o método mais usadoem equipamentos automáticos.

Coran te ind i cado r . A medida da amônia obtida

pela ação da urease também é conseguida peloemprego de corante indicador de pH para produzircor. O princípio do corante indicador é empregadona tecnologia de química seca ( DT Vitros).

Conduc t ime t r i a . Outro método comum para a

quantif icação da uréia é baseado na al teração nacondit ividade de uma amostra que ocorre após aação da urease sobre a uréia. O CO 2 e a amônia prod uzi das pela ação en zim áti ca re age m par a fo r-mar carbonato de amônio que aumenta a condut i-vidade da mistura da reação.

Ou tr os méto dos . A uréia também pode ser d e-terminada por: (a) eletrodo ío n seletivo p ara mo-nitorar a reação da urease, (b) reação da o -ftalde-ído com as aminas primárias, como a uréia e (c)condensação da diacetilmonoxima com a uréia par a fo rm ar o cr om ogê ni o di az in a am ar el o qu e éfotossensív el (reduz r apidamente a cor formada).

Valores de referência para uréia (mg/dL)

Adultos ambulatoriais 15 a 39


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237

CREATININA

creatinina é produzida como resultado dadesidratação não enzimática da creatina mus-

cular. A creatina, por sua vez, é sintetizada nofígado, r im e pâncreas e é t ransportada para ascélulas musculares e cérebro, onde é fosforilada acreatina-fosfato (su bstân cia que atua como res er-vatório de energia). Ta nto a creatina-fosfato comoa creatina, em condições fisiológicas, espontane-amente perdem o ácido fosfóri co ou água, respe-ctivamente, para formar seu anidrido, a creati-

n ina . A creatinina livre não é reutilizada no metabo lis mo corporal e assim funciona somente comoum produto dos resíduos de creatina. A creatininadifunde do músculo para o p lasma de onde é re-

movida quase inteiramente e em velocidade relati-vamente constante por filtração glomerular. Em presença de teores marcadamente elevados decreatinina no plasma, parte da mesma é tambémexcretada pelos túbulos renais .

A quantidade de creatinina excretada diaria-mente é proporcional à massa muscular e não éafetada pela dieta, idade, sexo ou exercí cio e cor-responde a 2% das reservas corpóreas da creatina-fosfato. A mulher excreta menos creatinina do queo homem devido a menor massa muscular.

Como a velocidade de excreção da creatinina érelat ivamente constante e a sua produção não éinfluenciada pelo metabolismo protéico ou outrosfatores externos, a concentração da creatinina

sérica é uma excelente medida para avaliar a fu n-ção renal. Os teores de creatinina sérica são maissensíveis e específ icos do que a medida da con -centração da uréia plasmática no estudo da veloci-dade de filtração glomerular reduzida.

HIPERCREATINEMIA

Qualquer condição que reduz a velocidade defiltração glomeru lar promove uma menor excreçãourinária de creatinina, com o conseqüente aumentona concentração plasmática da mesma.

A concentração da creatinina sérica aumentaquando ocorre a formação ou excreção reduzida deurina e independe da caus a ser pré -renal, renal ou pós -r en al .

Valores aumentados indicam a deterioração dafunção renal, send o que o nível sérico gera lmente

acompanha, paralelamente, a severidade daenfermidade. Por conseguinte, níveis dentro defaixa. Os níveis de creatinina muitas vezes nãoultrapassam os limites de referência até que 50-70% da função renal esteja comprometida. Porconseguinte, teores dentro da faixa de referêncianão implicam necessariamente em função renalnormal.

Causas pré-renais. Aumentos signif icat ivossão comuns na necrose muscular esquelét ica ouatrofia, ou seja: traumas, distrofias musculares

progressivamente rápidas, poliomelite, escleroseamiotrófica, amiotonia congênita, dermatomiosite,miastenia grave e fome. São ainda encontradas:insu ficiência cardíaca conges tiva, choque, deple-ção de sais e água associado ao vômito, diarréiaou f ís tulas gastrointest inais , diabetes mell i tusnão-controlada, uso excessivo de diurét icos, diabe te s i ns íp id a, su do re se exc es si va co m defi ci ên ci ade ingestão de sais, hipertireoidismo, acidosediabética e puerpéri o.

Causas renais. São encontradas na lesão doglomérulo, túbulos, vasos sangüíneos ou tecidointersticial renal.

Causas pós-renais. São freqüe ntes na hi pertro-fia pro stática, compress ões ex trínseca s dos uréte-res, cálculos, ano rmalidades con gênitas que com- primem ou bloqueiam os ureteres.

A

C

N CH2

C N

HN

H

CH3

O

Creatinina




A concentração da creatinina sérica é monito -rada após transplante renal, pois um aumento,mesmo pequeno, pode indicar a rejeição do órgão.

Teores diminuídos de creat inina não apresen-tam significação clínica.

DETERMINAÇÃO DA CREATININA

Paciente. Evitar prática de exercício excessivodurante 8 h. Evitar a ingestão de carne vermelhaem excesso durante 24 h antes da prova.

Amostra. Soro, plasma isento de hemólise, lipe-mia ou ictérico. Urina de 24 h colhida sem con-servantes . Refr igerada as amostras são estáveis por uma semana. No emprego de métodos enzi-máticos não usar plasma obtido com anticoagu-lantes contendo amônia.

Inteferências. Resu ltados f alsamente e levados:

ácido ascórbico, anfotericina B, barbitúricos, car- butami na, ce falotina sódi ca, cefoxitin a sódi ca,clonidina, cloridrato de metildopato, clortalidona,dextran, fenolsulfonaftaleína, ciclato de doxici-clina, canamicina, levodopa, metildopa, para-amino-purato, sulfato de caproemizina e sulfato decolistina.

Métodos. Jaffé (1886) demonstrou que a creati-

nina com o picrato alcalino desenvolvia cor ala-ranjada (complexo de Janovski). No aparecimentodeste produ to colorido estão baseados vários mé-todos para a determinação da creatinina no sangueou urina.

Foi demonstrado, posteriormente, que esta re a-ção é inespecífica e sujeita a interferências porvários compostos presentes no sangue, tais como:ácido ascórbico, glicose, piruvato, acetona, pro-teínas, ácido acetoacético, áci do úrico e antibióti-cos cefalosporinas. A part i r destas informçaõesforam desenvolvidas diversas modificações para

reduzir as interferências de substâncias Jaffé -po-si t ivas.

Jaf fé/ter r a de fu l l er. Métodos comumente usa-dos para melhorar a especificidade da reação deJaffé usam o reagente de Lloyd (silicato de a lumí-nio, terra de fuller lavada) e a medida da veloci-

dade da reação. Sob condições ácidas, a creatininaé absorvida do filtrado desproteinizado ou urina pelo reagente de Lloyd e tratada com picrato al-calino com desenvolvimento de cor alaranjada.Este é o método de referência para a análise da

creatinina.Jaf fé/ci nét i co . Métodos al ternat ivos foram

desenvolvidos com base na medida da velocidadeda reação entre a creatinina e o ácido pícrico.Estes métodos cinéticos eliminam algumas interfe-rências posi t ivas da gl icose e ascorbato e são re a-lizados diretamente no soro. Entretanto níveiselevados de acetoacetato, acetona e bi l i r rubinas pode m int er fe ri r com a re ação. Apesar destas dif i-culdades, estes métodos são bastante ut i l izados pois , a lém d e b aratos, s ão r ápidos e fáceis d e e xe-cutar.

Enzi máti cos. Foram propostos vários métodosenzimáticos para a determinação da creatininacom o emprego da creatinina iminohidrolase o ucreatinina amidohidrolase . Estas reações são acopladas a s istemas que acompanham o desapareci-mento do NADH pela modificação da absorvânciae 340 nm. Estes métodos sofrem poucas interfe-rências. A enzima amidohidrolase é utilizada natecnologia de química seca (DT Vitros).

Cr omatogra f ia de a l ta per fo r mance . A c reati-nina é separada de outros compostos por t roca

iônica e, posteriormente, quantificada.

Valores de referência para a creatinina

Homens 0,6 a 1,2 mg/ dLMulheres 0,6 a 1,1 mg/ dLUrina (homens) 14 a 26 mg/kg/dUrina (mulheres) 11 a 20 mg/kg/d

DEPURAÇÃO DA CREATININA

ENDÓGENA (DCE)

A depuração (clearence) renal é a medida da velo-cidade de remoção de uma substância do sanguedurante a sua passagem pelos r ins. É um teste queavalia a velocidade de filtração glomerular. De-fine-se a depuração como o volume mínimo de




plasma sangüíneo que contém a quantidade totalde determinada substância excretada na urina emum minuto. A depur ação de uma substân cia é cal-culada pela fórmula geral, C = UV/P, onde U é aconcentração da substância na urina; V o volume

urinário por unidade de tempo, em mililitros porminuto; P, a concentração plasmática e C, a depu-ração (clearence) em mL/min uto.

A depuração de uma substância que não é ab -sorvida nem secretada pelos túbulos e cuja con-centração plasmática é idêntica a do filtrado glo-merular é empregada como medida da velocidadede filtração glomerular. Uma das substâncias que preenche m ais a dequadamente e sses r equisi tos é acreatinina. Est a substância (a) é um produto natu-ral do metabolismo, (b) é facilmente analisada pormétodos colorimétricos, (c) é produzida a taxas

constantes para cada indivíduo e (d) é eliminadasomente pela ação renal. O nível plasmático decreatinina e sua excreção total são proporcionais àmassa muscular; assim sendo, cos tuma -se expres-sar a filtração glomerular em relação à superfíciecorporal do indivíduo (1,73 m2 ),

CORRELAÇÃO CLÍNICA DA DCE

A determinação da depuração da creat inina endó-gena é um teste conveniente e fornece uma est i-mativa razoável da taxa de filtração glomerular.

Valores aumentados para a depuração carecem designificação clínica. Erros na coleta da urina e /ouo não esvaziamento completo da bexiga antes deiniciar o teste promovem taxas elevadas de depu-ração.

A diminuição da depuração da creatinina é umindicador muito sensível da redução de taxa defiltração glomerular. Isto ocorre em enfermidadesagud as ou crôn icas do glomérulo ou em algum dosseus componentes. A redução do f luxo sangüíneodo glomérulo diminui a depuracão da creatinina.Fenômeno semelhante pode ocorrer na lesão tu -

bular aguda.

PROCEDIMENTO PARA A DCE

Hidratar o paciente com no mínimo 500 mL deágua (evi tar a ingestão de chá, café e drogas d u-

rante o dia da prova). A seguir o paciente deve es -vaziar complemente a bexiga e anotar a hora. Re -colher toda a urina por um período de temp o de-terminado (exemplo, 4, 12 ou 24 horas), guar-dando a mesma em refrigerador durante a coleta

(não usar conservantes) . Manter o paciente bemhidratado durante a coleta para conseguir umfluxo urinário igual ou maior que 2 mL/min.

A amostra de sangue deve ser obtida em qual-quer momento durante o período de colhei ta daurina.

Medir o volume de urina e anotar tanto o v o-lume como o período de tempo de colheita emminutos (horas x 60).

Determinar a concentração da creatinina plas -mática e urinária. Utilizar a seguinte fórmula paracalcular a depuração da creatinin a endógena cor-

rigida:U V

P AmL

× ×

×=

1 73,/ minuto de plasma depurado

Onde U é a concentração de creatinina na urinaem mg/dL; V o volume urinário em mL/minuto(para um volume de 24 h: dividir por 1440); P oteor de crea tinina no p lasma (ou s oro) em mg/dL;A superfície corporal em metros quadrados; I,73 ovalor médio da superfície corporal (a superfíciecorporal do indivíduo é obtida a part i r do peso ealtura, utilizando os nomogramas dos apêndices

III e IV).

Valores de referência

Depuração da creatinina endógena corri gida

(mL/min /1,73 m2)

Idade (anos) Homens Mulheres

20-30 88-146 81-13430-40 82-140 75-12840-50 75-133 69-12250-60 68-126 64-11660-70 61-120 58-11070-80 55-113 52-105


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241

ÁCIDO ÚRICO

ácido úrico é o principal produto do catabo-lismo das bases purínicas (adenina e guanina)

sendo formado, principalmente no fígado, a partirda xantina pela ação da enzima xantina oxidase.Quase todo o ácido úrico no plasma está na formade urato monoss ódico.

As bases purínicas, adenina e guanina, os n u-c leos íd ios e os nuc leot íd ios es tão presentes nosácidos nucléicos e outros compostos metabolica-mente importantes (ex.: AMP, ATP).

SÍNTESE DAS PURINAS

São inicialmente obtidos a partir da dieta, mastambém são sintetizados in vivo. São dois os pro-cessos de s ín tese das pur inas : s ín tese de novo es ín tese de sa lvação .

Síntese de novo. Inicia com a formação de 5-fosforribosil pirofosfato (PRPP) a partir de ribose5-fosfato e ATP catalisada pela enzima fosforribosi l pirofosfatase (PRPPS). A conversão doPRPP mais a glutamina em 5-fosforribosila mina écatalisada pela enzima 5-fosforribosil-1-pirofos-fato (PRPP)-amidotransferase (PRPP-AT) que é areação l imitante da síntese das purinas estandosujei ta a feedback negativo pelos nucleotídios purínicos. Após várias fases intermediárias que

necessitam energia na forma de ATP, a inosinamonofosfato (IMP) pode ser convertida à guano-sina monofosfato (GMP) e adenosina monofosfato(AMP). Os nucleotídios purínicos GMP, IMP eAMP sã o desd obrados durante a reno vação c elularnas respect ivas bases purínicas: guanina, hipo-

xantina e aden ina. Estas são convertidas em xan-tina e posteriormente em ácido úrico em reaçãocatalisada pela xantina oxidase.

Via de salvação. As bases purínicas l ivres(guanina e adenina) formadas pela degradaçãohidrolítica dos ácidos nucléicos, e a hipoxantinaderivada da adenin a, podem ser reconvertidas emnucleotídios purínicos pel a via de salvação envol-vendo a enzima hipoxantina-guanina fosforribosiltransferase (HGPRT) e adenina fosforribosil trans-ferase (APRT). O outro substrato em ambos oscasos é a PRPP. A via de salvação não requerATP.

METABOLISMO DO URATO

Como resultado da contínua renovação das sub-stâncias contendo purinas, quantidades constantesde ácido úrico são formadas e excretadas. O teorde urato encontrado no plasma (ao redor de 6mg/dL) representa o equilíbrio entre a produção(700 mg/d) e a excreção pela urina (500 mg/d) efezes (200 mg/d). Quase todo o ácido úrico ex-cretado pelos glomerúlos é reabsorvido pelos t ú- bulos p roximais; p equenas q uantidades s ão s ecre-tadas pelos túbulos distais e excretadas na urina.O teor de ácido úrico na urina é influ enciada peloconteúdo de purina na dieta . O urato excretado pe lo si ste ma di ge st óri o é deg re da do pel as en zi ma s bacter ianas.

O ácido úrico plasmático varia influenciado por vários fatores fis iológicos:

§ Sexo. Os valores de referência para o ácidoúrico plasmático são maiores em homens doque em mulheres.

§ Obesidade. O ácido úrico plasmático tende sermaior em indivíduos obesos.

§ Classe social . As classes m ais abastadas ten-dem à hiperuricemia.

O

N

N N

N

O

O

O

H H

H

H

Ácido úrico




Figura 15.1. Síntese do IMP, AMP e GMP. Formação

de ácido úrico.

§ Dieta. Dietas r icas em proteínas e ácidos n u-cléicos, como também, o elevado consumo deálcool aumentam o teor de uricemia.

Síntese de dosnucleotídios purínicos

novo

Interconversões dos nucleotídios, seudesdobramento e a 'via de salvação'

IMP

PRPP - Amidotransferase

+ CO, asparato, formato, glutamina2

IMPIMPAMPD

5' Nucleotidase 5' Nucleotidase

HGPRT

5' Nucleotidase

HGPRT

Purina nucleosídiofosforilase

Xantina

Oxidase



Xantina

Oxidase Guanase

XantinaOxidase

Xantina




H IPERURICEMIA

A importância clínica das purinas reside funda-mentalmente nas desordens caracterizadas peloaumento do teor de ácido úrico no plasma. O acú-

mulo de urato pode ser devido ao aumento da suasíntese ou por defei tos em sua el iminação.Soluções de urato monossódico tornam-se s u-

persaturados quando a concentração excede 0,42mmol/L. No entanto, a relação entre a severidadeda hiperuricemia e a conseqüente artrite ou cál-culo renal é mais complexa do que estas consid e-rações sobre solubil idade dos uratos.

Gota. É uma desordem clínica caracterizada porhiperuricemia, deposição de cristais de uratosmonossódicos ( tofos) insolúveis nas juntas dasextremidades, ataques recorrentes de artrite infla-matória aguda, nefropatia, cálculos renais deácido úrico e, eventualmente, várias deformida-des . A gota pode ser primária (supostamente ge-nética) ou secundária (adquirida). A gota primáriaé causada por hiperprodução ou secreção defici-ente de ácido úrico, ou ambas. Ocorre principal-mente em homens e se manifesta por hiperurice-mia e crises de artrite gotosa.

Os sintomas agudos da gota são provavelmentedevidos ao trauma ou modificações metabólicaslocais que levam a deposição de urato monossó-dico nas juntas. Os cr is tais são fagocitados pelos

leucócitos e macrófagos. Nos leucócitos promo-vem lesões nas membranas internas. O conteúdolisossomal e outros mediadores da resposta à in-flamação aguda (citoquinas , prostaglandinas, radi-cais l ivres etc .) são então l iberados, provocandotanto as manifestações sis têmicas como as locaisda gota.

Alguns pacientes mostram claras evidências deelevação na produção de urato e marcado aumentode excreção urinária do mesmo. Em alguns casos adeficiência de HGPRT foi demonstrada.

Pacientes com g ota primária muitas vezes des-

envolvem cálculos renais, principalmente composto d e á cido ú rico, m as a incidência v aria g ra n -demente, pois depende de outros fatores como adesidratação e pH urinário ba ixo.

O diagnóstico da gota é realizado clinicamentecom base do envolvimento das juntas, história de

episódios similares e a presença de hiperuricemia. No entanto, nem todos os casos são t ipif icadosclinicamente. Nem sempre o aumento da uricemiaé devido à gota, além do que muitos pacientesapresentam ácido úrico plasmático normal no

momento do ataque. Nos casos não esclarecidos, é necessária a

aspiração do l íquido sinovial durante o ataqueagudo. Este é então examinado microscopicamentee a presença de cristais de urato em forma deagulha que mostra birefringência negativaestabelece o diagn óst ico.

Em tratamentos não adequados pode ocorrer odesenvolvimento de urol i t íase, ou doença renal ,ou ambos:

§ Uroli t íase. Ao redor de 5% de todos os cálcu-

los renais tem urato em sua composição, sendoque 10-20% dos indivídu os go toso s des envo l-vem cálculo.

§ Doença renal . A insuficiência renal crônica progressiva é uma importante causa de morb i-dade da g ota n ão-tratada (deposição de cristaisde uratos nos túbulos renais) e insuficiênciarenal agu da provo cada pela uropatia o bstrutivamotivada por hiperuricemia severa desen vol-vida durante a terapia citotóxica contra o cân-cer.

Defeitos na eliminação de uratos. Exceto para uma pequena porção ligada à proteínas, ourato é completamente filtrado no glomérulo equase todo reabsorvido no túbulo proximal. Notúbulo distal, existe tanto a secreção ativa como areabsorção pós-secretória em sítio mais distal.Estes processos podem ser afetados por doençasou drog as:

§ Insuficiência renal crônica . Leva a um pro-gressivo aumento de ácido úrico plasmáticocausado pela redução na excreção. Nestes ca-sos, a gota clínica é rara.

§ Salici latos. São drogas que afetam as vias detransporte. Paradoxalmente reduzem a excreçãourinária quando em pequenas doses por dimi-nuição na secr eção tubul ar distal mas aumen-




tam a excreção por redução da reabsorção tubular quando em doses elevadas.

§ Redução da secreção tubular distal . O ácidoláctico, o ácido β-hidroxibutírico e algumas

drogas (ex.: clorotiazida, frusemida) competemcom o urato, por est a via de excreção. Assim,condições que provocam acidose láct ica oucetoacidose tendem a hiperuricemia.

§ Doenças m etabólicas inerentes. Aquelas asso-ciadas com acidose láctica, como a doença dearmazenamento do glicogênio tipo I (von Gi-erke) que muitas vezes causam hiperuricemia.

§ Hipertensão e d oença cardíaca isquêmica. Em40% dos casos estão associadas com hiperuri-

cemia por várias razões, como a obesidade etratamento por drogas.

§ Outras causas. Envenenamento pelo chumbo.Ingestão prolongada de álcool . Endocrinopa-tias : hipotireoidismo, hiperparatireoidismo, hi- pertensão, desidratação, acidemia orgânica(lactato, acetoacetato e β-hidroxibutirato sãoinibidores competitivos da secreção tubular r e-nal). A depleção do volume do líquido extra-celular estimula a reabsorção do ácido úrico,reduzindo a excreção.

Aumento da renovação dos ácidos nucléi-

cos. Nos casos onde ocorre aumento da renova-ção ou destruição das células.

§ Desordens mieloproli ferativas. Policitemiarubra vera é provavelmente a mais comumdestas desorde ns, que estão associadas com s i-nais de gota. É promovida pelo aumento da re-novação dos precursores dos er i t róci tos cau-sando hiperuricemia.

§ Terapia com drogas ci totóxicas. Especialmenteem leucemias e linfomas. A insuficiência renalocorre pela deposição de cr is tais de ur ato nosductos coletores e uretéres. A manutenção deelevada ingestão de líquidos e profilaxia comalopurinol muitas vezes, previnem este estado.

§ Psoríase. A hiperuricemia é provocada peloaumento na velocidade de renovação das célu-las da pele.

§ Estados h ipercataból icos e inanição. Pelo au-

mento na velocidade de destruição celular e por reduzir a excreção de urato pela acidoseláctica associada.

Defeitos enzimáticos específicos

§ Deficiência da H GPRT ( hipoxantina-g uanina

fosforribosil transferase). A síndrome de Lesch-N yahan é uma condição inerente muitorara presente na primeira infância com retardomental, movimentos involuntár ios e auto-mu-tilação.(moléstia ligada ao cromossomo X, é

encontrada em indivíduos do sexo masculino).A atividade da HGPRT está grandemente re du-zida tornando a “via de salvação” inoperante eas purinas não são reconvert idas a nucleosí-dios; em lugar disso são transformadas emurato. Está associada com a aumento ácidoúrico plasmático, manifestações de gota, hiper-secreção de urato e formação de cálculos re-nais. Existe outra condição inerente ondeocorre a deficiência parcial da HGPRT quecausa uma forma severa de gota. Os pacientessão at ingidos no início da fase adulta e apre-

sentam elevadas concentrações de ácido úricono plasma e urina.

§ Hiperatividade da fosforribosi l pirofosfato

sintetase. Uma desordem que resulta no au-mento na produção de purinas com hiperurice-mia intensa.

§ Deficiência d e g licose 6 -f osfatas e . A doença devon Gierke resulta no acúmulo de glicogêniohep ático e renal, hipoglicemia em jejum, aci-dose láctica, hipertrigliceridemia e hiperurice-mia promovidos pela deficiência da enzimaglicose 6-fosfatase. A hiperuricemia é produ-zida pela elevação da síntese de novo e reduçãoda excreção de uratos em conseqüência da aci-dose láctica.




H IPOURICEMIA

A hipouricemia é de pouca importância clínica.Teores reduzidos de ácido úrico (abaixo de 2mg/dL) são encontrados: doença hepatoce lu lar

severa c om redução da s íntese das pur inas ou da xantina oxidase . Também está diminuido nos d e-fei tos de reabsorção do ácido úrico – adquir idosou congênitos (s índrome de Fanconi e doença deWilson). Tamb ém está diminuído após administ ra-ção de alopurinol, 6-mercaptopurina ou azatio- p rin a ( inibidores da síntese “de novo” das puri-nas). Os diuréticos tiazídicos associados com pro- benecid e fen ilbuta zona aume ntam a exc reção deuratos.

DETERMINAÇÃO DO ÁCIDO ÚRICO

Paciente. Não necessita jejum nem cuidado sespeciais . Apesar da dieta poder afetar os níveisde ácido úrico, uma refeição recente não apresentaalterações significativas.

Amostras. Soro, plasma e urina. O plasma para adeterminação por métodos enzimáticos não deveser colhido com EDTA ou fluoreto por s uas in ter-ferências positivas. Separar o soro e o plasmamais rápido possível das células. Evitar amostras

com lipemia intensa e com traços de hemólise. Oácido úrico na amostra é estável por t rês a cincodias sob refriger ação e por seis meses a –20 0 C.

À urina de 24 h adicionar 10 mL de hidróxidode sódio (50 g/dL) para evitar a precipitação desais de urato. O ácido úrico na urina é preservado por três dias em temperatura ambiente, quando protegido de contaminação bacteriana.

Métodos. A alantoína produzida pela oxidaçãodo ácido úrico é um agente redutor empreg ado em

muitos ensaios para o ácido úrico.Ácido fosf o túgst ico. Estes métodos estão fun-

damentados na capacidade do ácido úrico em s o-lução alcalina reduzir o ácido fosfotúngstico aazul de tugstênio. A intensif icação da cor desen-volvida é conseguida pela emprego de carbonatos

ou íon cianeto. Alguns destes métodos apresentamcontra s i a desvantagem do aparecimento de tur-vação no desenvolvimento de cor . A adição desulfato d e lítio ao reagen te reduz este problema. Areação que emprega o cianeto deve ser evi tada

pela s ua a ção t óxica e pela i nstabi lidade d as s olu-ções. Outros compostos podem interferir também por reduzir o ácido fosfotúgstico.

Uricase. Maior especif icidade é conseguidacom métodos que empregam a enzima uricase quecatalisa a oxidação do ácido úrico à alantoína coma conseqüente formação de peróxido de hidrogê-nio. Vários métodos são utilizado s para quantifi-car o ácido úrico baseados ne sta ação enzimátic a:

§ Quantificação por diferença da absorção antese depois da ação da uricase.

§ Medida colorimétrica da quan tidade de peró-xido de hidrogênio produzido.

§ Medida polarográfica da quantidade de oxigê-nio consumido na reação.

Cr omatogra f ia líqu i da de a l ta per f o rman ce.

São métodos propostos como referência para adeterminação do ácido úrico. Não são realizadosrotineiramente.

Valores de referência para o ácido ú ricoHomens Mulheres

Soro sangüíneo 3,5 a 7,2 mg/dL 2,6 a 6,0 mg/dL

Urina de 24 h 250 a 750 mg/d


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246



VALTER T. MOTTA


Rim e FunçãoRenal

Volume

16



247

RIM E FUNÇÃO RENAL

regulação dos líquid os e eletrólitos e a elimi-nação dos resí duos metabólicos são essenci-

ais à homeostase corpórea. O sistema renal exerce pap el fu nda me nta l na r ea li zaç ão de st as f un çõ es. Osistema urinário consiste de rins, ureteres, bexigae uretra . Os r ins são os componentes f is iologica-mente dinâmicos do sistema realizando muitasfunções, incluindo a formação da urina. São cincoas funções primárias do rim:

§ Eliminar resíduos metabólicos (uréia, creati-nina, ácido úrico, ácidos orgânicos, bilirrubinaconjugada, drogas e toxinas) .

§ Reter nutrientes (prot eínas, aminoácidos , gli-cose, sódio, cálcio, cloretos, bicarbonato eágua).

§ Regular o equilíbrio eletrolítico no líquidointersticial controlando, simultaneamente, omovimento e a perda de água ao nível celular

em colaboração com a p ele e os pulmões.

§ Síntetizar eritropoietina, renina, prostaglandi-nas e 1, 25-diidroxicolecalciferol (forma ativada vitamina D).

FUNÇÕES DOS NÉFRONS

O néfron é a unidade organizacional básica do rime consiste num leito capilar especializado – oglomérulo envolvido pelo epitélio urinário – cá-

psula de Bowm an – e conectado a uma sucessãode segmentos epi tel iais especial izados – ostúbulos. Cada rim humano contém cerca de 1,2milhão de néfr ons.

O néfron é responsável por dois processos emsérie: ultraf i l tração glomerular e a reabsor-

ção/secreção tubular.

A ultrafiltração é a passagem seletiva de pe-quenas moléculas, água ou íons pela estruturacapilar denominada de glomérulo na porção donéfron conhecida como espaço de Bowman.

A reabsorção é o movimento de substâncias para fora do lúmem tubular do néfron e para oscapilares renais circundantes ou para o interstício.Isto s igni fica q ue os rin s cons erva m ou “rec iclam”nutr ientes essenciais ou part ículas f i l t radas.

A secreção é o movimento de part ículas doscapilares renais ou interstício para o lúmem donéfron. As partículas secretadas entram no néfrontanto por filtração como secreção, ou ambos. To -dos e stes pro cessos ocorrem simultaneamente e éa estrutura especial izada do néfron que os pro-move.

O estudo da função renal visa avaliar:

§ Fi l tração glomerular. Esta função é que me-lhor se correlaciona com a capacidade dos rinsem manter a composição dos líquidos corpó-

reos.

§ Fluxo sangüíneo renal . É a que mantém a h o-meostase adequada, portanto, que exista fluxosangüíneo suficiente.

§ Função tubular. É bastante complexa pelasdiferentes ações real izadas pelos túbulos.

URINA

A urina é uma solução formada p elo rim, o principal órgão excretor do organismo que mantémconstante o volume, a composição química, o pH ea pressão osmótica dos l í quidos do corpo.

O suprimento de sangue da unidade funcional érealizado pelas arter ío las aferentes (ao redor de

A




1.200 mL/minut o de sangue total pas sa pelos do isrins de um adulto normal) que dá origem a umgrande número de capilares dentro do glomérulo.Estes capilares se unem para formar as arteríolas

eferentes que compõe a rede capilar que abastece

o tecido tubular adjacente.A formação de urina é um processo que en-

volve ultrafiltração, secreção e reabsorção decompo nentes essenciais. Estes processos são con-trolados pela pressão osmótica e hidrostática, pelosuprimento de sangue renal e pela secreção dehormônios. Resumidamente, o mecanismo de for-mação de urina consiste:

1 Filtração do plasma sangüíneo pelo glomérulo,na velocidade de 130 mL por minuto, com aformação de ultra-filtrado com todo s os cons-

tituintes plasmáticos, exceto (quase totalmente) pro te ínas e subs tâncias l igadas a elas .

2 No túbulo proximal:

§ Reabsorção passiva de algumas substâncias,tais como glicose, creatinina, aminoácidos,vitamina C, lactato, piruvato etc., pelas cé-lulas tubulares.

§ Secreção ativa de algumas substâncias pelascélulas tubulares renais e/ou secreção demateriais derivados do líquido intersticial peri tubul ar.

§ Reabsorção isotônica de 8% da água dofiltrado, além de cloretos, sódio, potássio,fósforo e outros eletról i tos. A reabsorçãodestas su bstâncias é obrigatória e independedas nece ssidades do organismo.

3 Nos ramos descendente e ascendente da alça deHenle acontece uma reabsorção adicional deágua, pelo mecanismo de troca de contracor-rente. Por conseguinte, o volume inicial é re-

duzido a 13-16 mL/minuto.

4 O túbulo distal realiza o ajuste da concentraçãode eletról i tos de acordo com as necessidadesorgânicas. O sódio pode ser removido sob a i n-fluência do sistema aldosterona-angiotensina.

O hormônio antidiurético (HAD) controla a re-absorção da água para estabelecer o equilíbrioosmótico.

5 No túbulo coletor se processa a transformação

final do filtrado em urina hipertônica. O vo-lume é 1,0 mL/min.

O volume da diurese normal, em adultos, variaentre 800 a 1.800 mL em 24 h. Estes valores estãosujei tos a variações, pois são influenciados pelovolume corporal, consumo de 1íquidos, sudoraçãoe temperatura ambiente. Em crianças, a diurese émaior que no adulto em proporção ao volume corpo ra l. O volu me ur iná ri o de 24 hora s em vár ia sidades é dado na tabela 9.1..

Tabela.11.2. Volume urinári o de 24 horas em relação aidade.

I d a d e V o l u m e u r i n á r i o d e 2 4 h ( m L )

1 a 2 dias 30 a 60

3 a 10 dias 100 a 30010 a 60 dias 250 a 450

60 a 360 dias 400 a 500

1 a 3 anos 500 a 6003 a 5 anos 600 a 700

5 a 8 anos 650 a 1400

8 a 14 anos 800 a 1400

O volume de urina formado durante a noite émenor que o diurno (proporção de aproximada-mente 1:3). Em condições patológicas (exemplo:insuficiência renal) a eliminação noturna podeaumentar, tornando-a maior que a diurna (nictú-ria).

Um volume urinário maior que 2.000 mL/d édenominado de po l iúria enquanto uma excreçãomenor que 500 mL/d chama-se ol igúr ia. As prin-cipais causas de poliúria são: grande ingestão delíquidos (polidipsia), insuficiência renal crônica,diabetes mellitus, diabetes insípido, aldostero-

nismo primário e mobilização de líquido previa-mente acumulado em edemas. A oligúria é encon-trada na redução de ingestão de água, desidratação(diarréia, vômitos prolongados, sudoração exces -siva) sem a reposição adequada de l íquidos, is -quemia renal, reações de transfusão, pie lonefrite,disfu nção glomerular, obstrução e agentes tóxicos.



Rim e funç ão rena l 249

Em várias causas renais ou pré-renais a diurese pode cessar completamente (anúria) .


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250

EXAME QUALITATIVO DE URINA

exame qualitativo de urina (EQU) é umconjunto de provas não-invasivas e baratas

que fornecem informações sobre várias funçõesmetabólicas do organismo. É útil no diagnóstico etratamento de doença renal ou do trato urináriocomo, também, na de tecção de doenças me tabóli-cas ou sistêmicas n ão relacionadas com o r im. Oteste consiste na verif icação da cor e aspecto daamostra; determinação do pH e densidade; pes-quisa de proteínas, glicose, corpos cetônicos, uro- bi lino gê ni o, bi li rr ub in a, sa ng ue , n it rit o e le uc óc it oesterase, além de sedimentoscopia.

COLETA DA URINA

A primeira urina da manhã é recomendada para oEQU pois é mais concentrada, o que garante adetecção de substâncias e elementos figurados que podem e star a usentes em a mostras alea tórias m aisdi luídas. Antes da coleta , os genitais devem serl impos com uma solução antisséptica suave ou pelo emprego de água e sabão neutro. A mulherdeve manter os grandes lábios afastados no mo-mento da micção. Desprezar a primeira e última porção da micção e recolher o jato médio. A

amostra deve ser colh ida em recipiente descartá-vel, limpo e seco. Com isso evita-se a possibili-dade de contaminação decorrente da lavagem in-correta de frascos reutilizáveis. O recipiente daamostra deve ser et iquetado com o nome do paci-ente, data e hora da coleta além de outras infor-mações pert inentes.

A análise da urina deve ser realizada até umahora após a coleta. Refrigerar no máximo por 4horas a amostra quando não examinada imediata-mente, mas deixar adquirir temperatura ambienteantes de proceder os testes . A urina deve serisenta de contaminações vaginais ou fecais .

TIRAS REAGENTES

Nas úl t imas décadas foram desenvolvidos váriossistemas analíticos simplificados capazes de for-

necer rapidamente uma série de parâmetros naurina. Os mais comuns são as

t iras reagentes que

possuem substâncias químicas f ixadas a uma t ira plást ica, revelando a posi t ividade dos testes pormodificações de cor.

São encontradas no comércio tiras simples(para a pesquisa de um único parâmetro na urina)e múltiplas (que permitem a avaliação simultâneade vários componentes). Com a finalidade de o b-ter resul tados confiáveis com as t i ras reagentes,devem ser tomadas certas precauções: as tiras nãodevem ser expostas á luz direta do sol, ao calor, ameios úmidos e a substâncias voláteis. Devem serarmazenadas no frasco original. Retirar somente a

quantidade de f i tas necessárias para a bater ia deexames, a seguir, fechar hermeticamente o frasco.Quando as áreas reativas não apresentam a mesmacor “negativa” impress a na escala cromática queacompanha o produto, as tiras devem ser descart a-das. O uso das f i tas é real izado como segue:

§ Submergir (no máximo um segundo) comple-tamente as áreas reativas da tira em urina re-centemente emitida (se a urina estiver refrige-rada, deixar adquirir a temperatura ambiente), be m mi stur ada e sem centr ifug ar.

§ Eliminar o excesso de urina encostando a bordalateral da tira ao frasco que contém a amostra.

§ No tempo a pr opriad o, c ompa rar a cor d as ár easreativas com a escala cromátic a corres pon-den te. Fazer a leitura em local com boa ilumi-nação.

COR

A cor da urina emitida por indivíduos normaisvaria de amarelo-citrino a amarelo âmbar fraco,segund o a concentraçã o dos pigmentos uro crômi-cos e, em menor medida, da urobilina, uroeritrina ,uroporfirinas, riboflavinas, etc.

Quando em repouso, a urina escurece prova-velmente pela oxidação do urobilinogên io.

O




Existem vários fatores e constituintes que p o-dem alterar a cor da urina, incluindo substânciasingeridas, atividade física, assim como diversoscompostos presentes em si tuações patológicas. Oexame da cor da urina deve ser realizado empre-

gando uma boa fonte de luz, olhando através derecipiente de vidro transparente contra um fundo branco. As cores comumente encontradas são:

Amarelo-claro ou incolor . É encontrado em pacientes poliúricos, diabetes mell itus, diabetesinsípido, insuficiência renal avançada, elevadoconsumo de líquidos, medicação diurética e in-gestão de álcool .

Amarel o-escuro ou castanho. É freqüente nosestados ol igúricos, anemia perniciosa, estados

febris, início das icterícia (presença anormal de bil ir ru bi na ), exe rc íci o v igo ro so e i ng es tão de a rg i-rol, mepacrina, ruibarbo e furandantoí nas.

Alaranjada ou avermelhada . É comum em presença de hem atú ria , h em og lo bin úri a, m io glo bi-núria, icterícias hemolíticas, porfirinúrias e noemprego de anilina, eosina, fenolftaleína, rifocina,sulfanol, tetranol, trional, xantonina, beterraba,vitamina A, derivados de piridina, nitrofurantoína,fenindiona e contaminação menstrual.

Marrom-escuro ou enegrecida . (“Cerveja preta”) ocorr e no carcinoma de bexiga (“borra decafé”), glomerulonefrite aguda, meta-hemoglobi-núria, alcaptonúria (ácido homogent ís ico), febres palustre s, me lanoma maligno e no uso de me ti l-dopa ou levodopa, metronidazol, argirol e salici-latos.

Azulada ou esverdeada . Deve-se a infecção por p seudomonas, i cterícias a ntigas, t ifo, c ólera e pel a u til iza çã o d e a zul d e E van s, azu l d e m et il eno ,riboflavina, amitriptilina , metocarbamol, cloretos,indican, fenol e santonina (em pH ácido).

Esbranquiçada ou branco leitosa . Está pre-sente na quilúria, lipidúria maciça, hiperoxalúria primária, fosfatúria e enfermidades purulentas dotrato urinário.

ASPECTO

Geralmente, a urina normal e recentemente emi-tida é límpida. Nas urinas alcalinas é freqüente oaparecimento de opacidade por precipitação de

fosfatos amorfos – ocasionalmente carbonatos –na forma de névoa branca. A adição de algumasgotas de ácido acét ico dissolve os fos fatos e oscarbonatos. A urina ácida normal também podemostrar-se opaca devido à precipita ção de uratosamorfos, cristais de oxalato de cálcio ou de ácidoúrico. Muitas vezes, o asp ecto da urina ácida le m- bra pó de t ijolo, provocado pelo acúmulo d e p ig -mento róseo de uroeritrina na superfície dos cris-tais. A uroeritrina é um componente normal naurina. A turvação provocada pelos uratos pode serdissolvida por aquecimento da urina a 60 0 C.

A turvação comumente é causada por leucó-citos, hemácias, células epiteliais ou bactérias. Osleucócitos formam precipitados semelhantes aos provocados pelos fosfatos mas não se disso lvem pela adição d e ácido a cét ico; a p resença d e l eucó-citos é confirmada pela sedimentoscopia. A bacte-riúria produz opalescência uniforme que não éremovida pela acidificação; de modo geral, estasurinas apresentam cheiro amoniacal pelo desdobramento da uréia pelas bactér ias . A presença dehemácias (hematúria) promove turvação que éconfirmada microscopicamente.

Espermatozóides e líquido prostático causamturvação que pode ser clarificada por acidificaçãoou aquecimento. O líquido prostático normalmentecontém alguns leucócitos e outros elementos. Amucina pode causar f i lamentos e depósi to volu -moso, sobretudo nos estados inf lamatórios dotrato urinário inferior ou trato genital.

Algumas vezes a urina apresenta aspecto turvoem razão de coágulos sangüíneos, pedaços detecido, lipídios, levedura, pequenos cálculos, pus,material fecal, talco, antissépticos, cremes vagi-nais e contrastes radiológicos. São ainda causas deturvação a presença de l infa e glóbulos de gor-

dura.O aspecto da urina é ob servado após a homo-

geinização da mesma. A urina se apresenta lím- p ida, opaca, lei tosa, levemente turva, turva oufortemente turva. A verificação também da pre-sença de componentes anormais como coágulos,




muco ou pedaços de tecido é de importância paradiagnóst ico.

DENSIDADE

A densidade é uma função di reta, mas não propor-cional, do número de partículas na urina. A con-centração de solutos na urina varia com a ingestãode água e solutos, o estado das células tubula res ea influência do hormônio antidiurético (HAD)sobre a reabsorção de água nos túbulos distais . Aincapacidade de conc entrar ou diluir a urina é umaindicação de enfermidade renal ou deficiênciahormonal (HAD).

Em condições normais (dieta e ingestão del íquidos habituais) o adulto produz urinas comdensidades de 1.015 a 1.025 num período de 24horas. Para uma amostra de urina ao acaso, a den-sidade pode variar de 1.002 a 1.030.

Densidade urinária aumentada. É encontradana amiloidose renal, diabetes pancreático, enfer-midade de Addison, hipersecreção descontroladade HAD (mixedema, porfiria, abscesso cerebral,meningite tuberculosa), nefropatia obstrutiva,nefropatia vasomotor a, obesidade, oligúria func i-onal (estados febris, desidratação, terapia comdiuréticos, hipoproteinemia), politraumatismo, pós -o per atóri o i me diato e síndrom e h epatorr enal.

Densidade urinária diminuída. São freqüentesno alcoolismo agudo, aldosteronismo primário,anemia falciforme, diabetes insípido, fase inicial efinal da insuficiência renal crônica, pielonefritecrônica e tuberculose renal.

URODENSÍMETRO

O urinodensímetro é um dispo sitivo flutuador que pos su i uma es ca la gr ad uad a (1, 00 0 a 1, 04 0) em

sua haste , dest inado à aval iação da densidade naurinaA medida da densidade é realizada pela colo-

cação da urina em proveta de dimensões adequa-das. Evitar a formação de espuma com o empregode papel de filtro. O urinômetro é submergido naurina e por meio de um pequeno impulso no sen -

tido giratório, movimentar o mesmo para impediro contato com as paredes da provet a. Fazer a lei-tura ao nível da parte inferior do menis co.

Geralmente os urodensímetros estão calibradosa uma temperatura específica de 20 0 C. Para leitu -

ras realizadas em outras temperaturas faz-se aseguinte correção: somar 0,001 à leitura para cada3 0 C acima da temperatura de calibração e subtrair0,001 para cad a 3 0 C abaixo da calibração.

Para determinações mais exatas, faz-se a corre-ção para o teor de proteína ou gl icose presente.Subtrair 0,003 da leitura para cada l,0 g/dL de pr ote ína na ur ina . Sub tra ir 0, 004 par a cad a 1, 0g/dL de glicose na urina.

REFRACTÔMETRO

O refractômetro mede o índice de refração, relaci-onado ao conteúdo de sólidos totais dissolvidos naurina. O índice de refração é a relação entre avelocidade da luz no ar e a velocidade da luz nasolução. Esta relação varia diretamente com onúmero de part ículas diss olvidas na uri na e é proporcional à densidade. A vantagem d esta d etermi-nação é o emprego de pequenas quantidades deamostras (algumas gotas).

Como ocorre com a densidade, o índice derefração varia com a temperatura, entretanto osequipamentos modernos são compensados entre

15,5 e 37,7 0 C, não sendo necessário efetuar cor-reções dentro estes limites.

Tiras reagentes. Com a elevação da concentração doseletrólitos na urina, os reagentes na fita liberam íonshidrogênio, causando a redução do pH e a subseqüentereação proporcional à densidade.

A prova se baseia na modif icação de pKa decertos poliácidos (polimetil vinil/anidrido ma-léico) que reagem com íons positivos na urina(sódio etc) de tal modo que os grupos ácidos vizi-nhos na molécula se dissociam, liberando íons

hidrogênio e baixando o pH. A área reativa con-tém um indicador – o azul de bromotimol – quemede a al teração de pH c orrespondente ao conte-údo de sal o u à densidade.

As cores da área reagente variam desde o azulintenso em urinas de baixa concentração até o




amarelo em amostras de maior concentraçãoiônica.

OSMOMETRIA

A osmometria mede a concentração de um solutoem um líquido. A capacidade renal de diluir econcentrar urina é melhor avaliada pela medida daosmolalidade – concen tração de pa rtículas os mo-ticament e ativas por mass a de s olvente – na urina.O osmômetro é o aparelho para medir a osmola-lidade. Os valores de referência estão entre 300 a900 mOsm/kg de água.

O rim é capaz de excretar urina com concen-trações variadas através da ação dos túbulos re-nais . Nos estados de carência de água, o ADH

estimula a conservação de água ao máximo (reab-sorção do s olvente aum entada), d e tal forma que aurina pode chegar a atingir uma alta osmolalidadede 1.200 mOsm/kg. Com uma ingestão excessivade água, a diluição máxima pode produzir umaosmolalidade tão baixa quanto 50 mOsm/kg. Nainfância e nas idades avançadas, estes valoresdiferem; para aqueles pacientes com mais de 65anos, geralmente não co nseguem obter concentra-ções máximas acima de 700 mOsm/kg, enquanto ahabilidade de diluição máxima, freqüentementenão é menor do que 100 a 150 mOsm/kg.

PH

O pH urinário reflete a capacidade do rim emmanter a concentração normal dos íons hidrogêniono liquido extracelular. Para conservar um pHconstante no sangue (ao redor de 7,4) , o glomé-rulo excreta vários ácidos produzidos pela ativ i-dade metabólica, tais como ácidos sulfúrico, fos -fórico, clorídrico, pirúvico, láctico e cítrico alémde corpos cetônicos. Estes ácidos são excretados pri nc ip alm en te com o s ód io . N as c élu las tub ul ar es

os íons hidrogênio são tro cados pelo sódio pre-sente no filtrado glomerular e a urina torna-seácida. Os íons hidrogênio são também excretadoscomo íons amônio. Normalmente, o pH da urinavaria entre 4,5 e 8,0. Níveis abaixo ou acima des-tes valores não são f is iologicamente possíveis .

§ pH urinário baixo. Várias condiçõ es determi-nam a acidez urinária (pH baixo), dentre asquais citam-se: acidose metabólica (acidose d i-abética, diarréias graves, desnutrição), acidoserespiratória, clima quente, dieta protéica, fe-

nilcetonúria, intoxicação pelo álcool metílico,intoxicação pela salicilato, medicações acidifi-cantes (cloreto de amônio), tuberculose renal eurina matinal.

§ pH ur inário elevado. A alcalinidade urinária(pH alto) é comum na acidose tubular renal, a l-calose metabólica e/ou res piratória, aldostero-nismo primário, deficiência potássica, dietavegetariana, diuréticos que inibem a anidrasecarbônica, infecções urinárias provocadas por bactérias que desdobram a uréia em amônia

( Proteus mirabil is) , s índrome de Addison,urina pós-prandial e urina vespertina. A de-mora na análise da urina não refrigerada pelaação de bactér ias .

Na c onduta d e p roblemas c línicos e specíficos,o pH urinário deve ser mantido constantementeelevado ou diminuído, seja por meio de regimesdietéticos e/ou medicamentos. O efeito de certasdrogas tam bém depend em do pH urinário,

Situações que exigem urinas ácidas: tratamentodos cálculos urinári os de fosfato amoníaco-mag-

nesiano, fosfato ou carbonato de cálcio; nas infec-ções do trato urinário e, de modo especial, na-quelas causadas por germes desdobradores dauréia; durante o tratamento com mandelato demetenamina, tetraciclina e nitrofurantoínas, asquais têm maior efeito terapêutico em urinas áci-das.

Situações que exigem urinas alcalinas: trata-mento dos cálculos urinários de ácido úrico oucisti na; no controle das intoxicações por salicila-tos; durante o tratamento com sulfonamidas (para prevenir a precipitação de cr is tais da droga notrato urinário), estreptomicina, cloranfenicol ecanamicina.

O pH é determinado pelo emprego dos indica -dores vermelho de metila e azul de bromotimol,que permitem a diferenciação de valores de meiaunidade entre 5 e 9. Este teste compõe as tirasreat ivas encontradas no comércio.




PROTEÍNAS

Tiras reagentes. A presença de proteínas naurina é detectada pela modificação da cor de umaárea na fita reativa impregnada com azul de te-

trabromofenol tamponado ou com tetraclorofenol-tetrabtomosulfotaleína tamponado em pH ácido. Aárea apresenta cor amarela que modifica paraverde ou azul em presença de proteínas. A inten-sidade de cor é proporcional a quantidade de pro-teínas presentes. Permanecendo inal terado o pH,as proteínas provocam uma pseudoviragem doindicador (erro protéico dos indicadores).

O “erro protéico dos indicadores” é mais oumenos pronunciado segun do o número de gruposamino livres nas diversas frações protéicas. Émais intenso para a albumina e débil para as glo-

bulinas, gl icoproteínas, mucoproteínas etc. As proteínas de Bence-Jones não mos tr am , na prá ti ca ,erro protéico. Centrifugar as urinas que des tinam-se a este teste e que apresentam macrohematúria .

O teste deve ser realizado conforme o indicadoacima, com a avaliação proposta pelo fabricante.O resultado é semi-quantitativo e expresso emcruzes:

Resultado em cruzes Resultado em mg/dL

Traços <50+ <100

++ <150

+++ >150

Resultados f alsos p osi t ivo são encontrados nasurinas muito alcalinas (pH acima de 9), elimina-ção de polivinilpirrolidona (expansor do plasma),alcalóides em geral, compostos com radicais deamônio q uaternário (detergentes) e alcalóides emgeral.

Resultados f alsos n egativso ocorrem n a protei-núria de Bence-Jones, globinúria predominante eurinas conservadas com ácidos minerais fortes.

Teste químico. Os testes químicos para detectaras proteínas na urina são geralmente baseadas na precipitação pelo calor ou por reação com preci- pitantes a niônicos. Os m ais empregados s ão: c oa-gulação pelo calor; ácido ní tr ico concentrado(anel de Heller); ácido nítrico + sulfato de magné-sio (Robe rt); ácid o sulfoss alicíl ico; ácido tricloro-

acético e ácido acético. O ácido sulfossalicílico éo ácido mais freqüentemente empregado pois nãonecessita o uso de calor. São utilizadas as maisdistintas concentrações e proporções deste ácido ecada uma delas com difer entes escalas de resulta-

dos .O significado clínico da proteinúria foi tratado

no capítulo Aminoácidos e Proteínas. Em resumo,tem-se lesão da membrana glomerular (distúrbiosdo complexo imune, amiloidose, agentes tóxicos);comprom etimen to da reabsorção tubul ar; mielomamúltiplo; nefropatia diabética; pré-eclâmpsia; proteinúria ortostát ica ou postural.

PROTEINÚRIA DE BENCE JONES

Pacientes com mieloma múltiplo – dist úrbi o proli-ferat ivo dos plasmócitos produtores de imunogo- bulinas – apres entam teores muito elevados deimunoglobulinas monoclonais de cadeias leves(proteínas de Bence Jones). Esta proteína de baixamassa molecular é filtrada em níveis que ultrapas-sam a capacidade de reabsorção tubular, co m ex-creção na urina.

A proteína de Bence Jones coagula em temp e-raturas situadas entre 40-60 0 C, dissolvendo-sequando a temperatura atinge 100 0 C. Deste modo,quando a amostra de u rina fica opaca entr e 40-600 C e transparente a 100 0 C, há indícios da pre-

sença de proteína de Bence Jones. M uitos pacien-tes não produzem quantidades detectáveis de pro-teínas de Bence Jones na urina, sendo que a quan-tidade excretada aumenta com a lesão tubular.Para o diagnóst ico executa-se a dosagem de pro -teínas e imunoeletroforese tanto na urina como nosoro.

GLICOSE

Os açúcares são componentes normais na urina.

Sendo moléculas pequenas, a gl icose e outrosaçúcares são facilmente filtrados através do glo-mérulos. Para evitar a perda, os carboidratos sãoreabsorvidos p or mecanismos de transporte at ivonas células do túbulos proximais. Este mecanismoé bastante eficiente e remove quase toda a glicosenormalmente filtrada pelo glomérulo. Quando a




concentração de glicose plasmática ultrapassa 180mg/dL, a capacidade de reabsorção é excedida e oaçúcar passa para a urina. Mesmo com teoresnormais de glicose sangüínea, algum açúcar podeser encontrado na urina, pois é impossível aos

túbulos serem totalmente eficientes na capacidadede reabsorção.

Quantidades signif icantes de gl icose são de-tectadas na urina quando houver ele vadas concen-trações de glicose na corrente circulatória, comoocorre na diabetes. A gl icose também é encon-trada na urina em certas enfermidades do túbulo proxima l (sín drome d e F anconi e nefropatia tubu -lar avançada) que podem impedir a capacidad e deabsorção.

Tira reagente. Testes enzimáticos, empregando

a glicose oxidase, peroxidase e um cromogêniooxidam seletivamente a glicose pela remoção dedois íons hidrogênio formando ácido glicônico. Osíons hidrogênio removidos combinam-se com ooxigênio atmosférico para produzir peróxido dehidrogênio que em presença de peroxidase oxidaum cromogênio com modificação de cor. O cro-mogênio utilizado varia com as diferentes fitasreativas.

Açúcares como a galactose, f rutose e lactosenão interferem neste teste . Contudo, elevadasconcentrações de ácido ascórbico, ácido homo -

gentís ico, aspir ina, cetonas ou uratos podem pro-vocar a inibição da reação enzimática. Resultadosfalsos -positivo são raros, no entanto podem ocor-rer por contaminação da vidraria pelo hipocloritode s ódio (solução alvejante) ou quando os perío-dos de leitura da fita forem ultrapassados. Os re -sul tados semi-quanti tat ivos obtidos em cruzes serelacionam com os valores em mg/dL como segue:

Resutados em cruzes Resultados em mg/dL

Traços <100+ <250

++ <300+++ <500

++++ >1.000

Teste químico. Para a avaliação semi-quant ita-t iva, a gl icose pode ser testada como substância

redutora na urina. O teste comumente usado é o deBenedict baseado na reação de uma solução alca-lina de sulfato de cobre, a quente, que oxida assubstâncias redutoras na urina (glicose, galactose,frutose, maltose, lactose, xilulose, arabinose, ri-

bose) , com a redução do íon cúprico a íon cuproso, resul tando em formação de hidróxi do cupr oso (ama relo) ou óxido cupr oso (ver melho).

CETONAS

As cetonas são formadas por t rês substâncias:acetoacetato, β-hidroxibutirato e acetona. A ex-cessiva formação destes compostos, devido a dis-túrbios no metabolismo dos carboidratos e lipí-dios, provoca o aumento na concentração sangüí-nea (cetonemia) com a conseq üente excreção uri-nária (cetonúria). Ocorre redução das cetonas porvolat ização em urinas não anal isadas logo após acoleta e/ou não refrigeradas.

Tira reagente. A reação está baseada na forma-ção de complexo colorido entre o acetoacetato eacetona com o nitroferricianeto/glicina em meioalcalino ou do acetoacetato com o nitroferricia-neto tamponado. O β-hidrozibutirato não reagenes tes tes tes .

Falsos -positivo são encontrados em concentra-ções elevadas de ácido fenilpirúvico (fenilcetonú-

ria), metabólitos da L-dopa, fenolftaleína (la-xante). Quando presente os resultados são expres -sos em cruzes que correspondem aos seguintesvalores em mg/dL.

Resultado em cruzes Resultados em mg/dL

Traços <5+ <15

++ <50+++ <150

Teste químico. O emprego de cloreto de ferro para a detectação de cetonas na urina ( teste deGerhardt) foi abandonado pela pouca sensibilidadee falta de especificidade.

A a cetona e o acetoacetato reagem com o ni-troprussiato de sódio (nitroferricianeto) em pre-




sença de álcali para formar um complexo de cor púrpura (teste de Rothera). Este método permitedetectar aproximadamente 1 a 5 mg/dL de acetoa-cetato e 10 a 25 mg/dL de acetona. Oβ-hidroxibutirato não é detectado nesta prova.

UROBILINOGÊNIO

O urobilinogênio é um pigmento biliar resultanteda degradação da hemoglobina. É formado nointestino a partir da redução da bilirrubin a pelas bactérias intestinais. Parte do urobil inogênio éreabsorvido pelo intest ino, caindo no sangue elevado ao f ígado. Ao passar pelos r ins é f i l t rado pelos g lomérul os. E ncontra -s e g rande q uantidadede urobil inogênio na urina nas hepatopatias edistúrbios hemolí t icos. A demora da pesquisa emurinas não refrigeradas provoca a diminuição dourobilinogênio por sua oxidação e conversão emurobilina.

Tira reagente. A pesquisa do urobilinogênio naurina é realizada por tiras impregnadas pelo D-dimetilaminob enzaldeído em meio ácido ou por 4-metoxibenzeno-diazonio-tetrafluorborato tambémem meio ácido. A primeira reação sofre interfe-rências do porfobilinogênio, indol, escat ol, sulfi-soxasol, ácido p-aminossalicílico, procaína e me-tildopa (Aldomet). A segunda reação é a fetada de

modo negativo por nitrito ( > 5 mg/dL) e formol(> 200 mg/dL). Falsos-positivo são encontradosem pacientes que recebem fenazopiridina.

Prova química. A reação de Ehrlich é univer-salmente utilizada para este teste. Emprega o p -dimetilaminobenzaldeído em ácido clorídricoconcentrado que reage com o urobil inogênio e po rf ob il ino gê ni o par a for ma r um a ld eíd o col or ido .A adição de acetato de sódio intensif ica a corvermelha do aldeído e inibe a formação de cor pelo escatol e indol .

BILIRRUBINA

A bil i rrubina conjugada pode estar presente naurina de pacientes portadores de enfermidade h e- patocelular ou icterícia obstrutiva, pelo extrava-

samento para a circulação. É importante salientarque muitas vezes a bilirrubinúria prec ede a icterí-cia clínica, pois o umbral renal no adulto se en-contra entre 2 e 4 mg/dL. A icterícia ocasionada pela grande destruição de hemácias não produz

bi lirrub inúri a, pois a bi lirrub ina séric a es tá pre-sente na forma não-conjugada e, assim, não podeser excretada pelos rins .

Tira reagente. Os testes em tiras estão baseadosna reação de acoplamento de um sal de diazôniocom a bilirrubina em meio ácido. Contudo, os produtos existentes no comércio, diferem quantoao sal utilizado para o desenvolvimento de cor. Asáreas re agentes estão im pregnadas de 2,6-dicloro-diazônio tetrafluorborato ou 2,4-dicloroanilinadiazônio. O emprego, o desenvolvimento de cor e

interpretação são fornecidos pelos fabricantes. Falsos-n egat ivo: ocorrem em presença de e le-

vados teores de ácido ascórbico, nitrito (infecçõesdo trato urinário) ou por oxidação da bilirrubina à bi li ve rd in a po r ex po si çã o à lu z.

Falsos-p osi t ivo: são freqüentes em pacientesque recebem grandes doses de cloropromazina.Metaból itos de dro gas c omo a fenazopiridina po -dem desenvolver cor vermelha em pH ácido emascarar o resultado.

Prova química. O cloreto de bário se combinacom radicais de sulfato na urina forman do um precipi tado d e s ulfato d e b ário (teste d e Fouchet).Os pigmentos biliares pres ent es s e ade rem a estasmoléculas de grande tamanho. O cloreto de ferroem presença de ácido tricloroacético, provoca aoxidação da bilirrubina (amarela) ou biliverdina(verde). Este teste é bastante sensível pois forneceresultados posi t ivos a part i r da concentração de0,15 a 0,20 mg/dL.

Outro teste emprega tabletes (Ictotest , Ames)contendo p -nitrobenzenodiazônio p - tolueno quereage com a bilirrubina com formação de cor azulou púrpura. Os tabletes também contêm ácido

sulfossal icí l ico, bicarbonato de s ódio e ácido b ó-rico.






tolidina (derivado da benzidina) apesar de nãoainda comprovado. Por conseguinte, é essencial ocuidado no manuseio destes co mpostos.

A mioglobinúria acompanha a destruiçãoaguda de f ibras musculares e é encontrada no

exercício excessivo, convulsões, hipertermia equeimaduras severas. Pacientes com mioglobinú -r ia tem níveis elevados de creat ina quinase nosoro. O teste de precipitação de sulfato de amônioé comumente usado para detectar mioglobinúria eé assim realizado: adiciona-se 2,8 g d e sulfato deamônio a 5 mL de urina centrifugada. Misturar edeixar em repouso por 5 minutos. Filtrar. Usar afita reativa para detectar sangue. Se for positiva,indica presença de mioglobina, pois o sulfato deamônio precipita a hemoglobina que dasaparecedo filtrado.

N ITRITO

O teste para detectação de ni tr i tos na urina é uma prova i ndireta p ara o d iagnóstico p recoce d e b ac-teriúria significativa e assintomática. Os microor-ganismos comumente encontrados nas infecçõesurinárias, tais como Escher ichia c oli , Enterobac-

ter, Citrobacter, Klebsiel la e espécies de Proteus contêm enzimas que reduzem o nitrato da urina anitrito. O nitrito ingerido em medicamentos oualimentação não é eliminado como tal. A prova

para d etectação do ni tr it o é út il pa ra o d iag nó st ico precoce das infecções da bexiga (cist ite) , da pie -lonefrite, na avaliação da terapia com antibióticos,na monitoração de pacientes com alto risco deinfecção do trato urinário e na seleção de amostra s para a cultura de urina. Para a obtenção de resul-tados acei táveis , esta prova deve ser real izadacom as seguint es precauções:

§ Os germes ni trato redutores necessi tam dequantidade suficiente de substrato (sem nitratonão se forma nitrito). Isto é conseguido medi-

ante a ingestão de al imentos contendo ni tratona véspera do teste (cenoura, couve, espinafre,carne, saladas etc.).

§ O incubador mais favorável é a bexiga; utili-zar, pois, a primeira urina da manhã que tenha

permanecido no mínimo quatro horas na be-xiga.

§ A prova d eve ser realizada o mais depressa possível após a emissão da urina.

§ A urina não deve conter ant ibiót icos ou sulfo-namidas. Nestes casos suspender a terapia portrês dias antes da prova.

Tira reagente. Dois tipos de áreas reagentes sãoencontradas para a pesquisa de nitrito. Em meioácido, o nitrito reage com o ácido p -arsanílico pr oduzindo u m c omposto d iazônio q ue é acopladocom uma benzoquinolina para produzir cor rosa(Ames). No produto da Boehringer uma aminaaromática, a sulfanilamida reage com o nitrit o em

presença de um tampão ácido produzindo a partirde um sal de diazônio. E ste sal se liga a benoq ui-nolina para formar cor rosa. Resultados negativosnão afastam a presença de bacteriúria significa-tiva.

Falsos-p osi t ivo: são encontrados após ingestãode fármacos que coram a urina de vermelho outorn a-se vermelho em meio ácido (ex.: fenazopiri-dina). Pontos ou extremidades rosa na área da fitasão interpretados como negativo.

Falsos-n egat ivo: ocorrem em concentraçõeselevadas de ácido ascórbico, urobilinogê nio e pH

ba ixo .

LEUCÓCITO ESTERASE

Os leucócitos neutrófilos contêm muitas esterasesque catalisam a hidrólise de um éster para produ-zir o álcool e o ácido corresponde nte. O nível deesterase na urina está correlacionado com o nú-mero de neutrófilos pr esente. Os eritróc itos e cé-lulas do trato urinário não modificam o teor deesterase. Este teste deve ser confirmado pel a aná-lise microscópica do sedi mento urinár io.

Tira reagente. O substrato, um éster do ácidocarbônico com indoxil, é hidrolizado pela ação daleucócito esterase em indoxil que por oxidaçãodesenvolve cor azul. Com a finalidade de reduziro tempo de reação foi adicionado um sal diazônioque reage com o indoxil para formar cor púrpura.




A intensidade de cor é proporcional ao número deleucócitos presentes na amostra.

Falsos-pos i t ivo: são freqüentes em presença deagentes oxidantes. A contaminação com líquidovaginal é outra fonte de resul tados errôneos.

Falsos-negat ivo: sã o e nco ntra dos por inibiçãona cor promovida por grandes quantidades deácido ascórbico. O formol também inibe a reação.A interpretação da cor é afetada pela nitrofuran-toína.

SEDIMENTOSCOPIA

A sedimentoscopia é a parte do EQU que maisdados fornece, proporcionando uma visão do queocorre nos néfrons que a formaram. Para obte r-se

um bom sedimento, t rês condições são necessá-rias: a) que a urina seja recente; b) que a urinaseja concentrada e c) que a urina seja á cida. Urinade baixa concentração e pH alcalino resultam em pronta dissolução dos elementos formados.Quando a urina permenece longo tempo estag-nada, há possibilidade de sua alcal inização e con-seqüente desintegração celular .

CÉLULAS EPITELIAIS

Algumas células epi tel iais encontradas no sedi-mento urinário resultam da descamação normaldas células velhas, enquanto outras representamlesão epitelial por processos inflamatórios oudoenças renais . São encontradas em três t ipos naurina:

Células escamosas. São as mais comumenteencontradas na urina e com menor significado.Provêm do revestimento da vagina, da uretra fe-minina e das porções inferiores da uretra mascu-lina.

Células transicionais ou caudadas. O cálicerenal, a pelve renal, ureter e bexiga são revestidos por vár ias cam adas de epitéli o trans iciona l. Emindivíduos normais, poucas células t ransicionaissão encontradas na urina e representam descama-ção normal. O número destas células aumenta

após cateterização urinária ou outros procedi-mentos de instrumentação. Além destas condições, podem indicar processos que necessitam maioresinvestigações como o carcinoma renal.

Células dos túbulos renais. Pequena quanti-dade de células dos túbulos renais aparecem naurina de indivíduos saudáveis e representam adescamação normal do epitél io velho dos túbulosrenais. Recém-nascidos têm mais cél ulas de túbu -los renais na urina que crianças mais velhas eadultos. As células dos túbulos contornados distale proximal são enco ntrada s na urin a como res ul-tado de isquemia aguda ou doença tubular renaltóxica (como: necrose tubular aguda por metais pesados ou drogas) .

Os sedimentos urinários podem conter númeroaumentado de células dos túbulos coletores emvários t ipos de doenças renais , como na nefri te ,necrose tubular aguda, rejeição a transplante renale envenenamento por sal ici latos. Quando estascélulas aparecem como fragmentos intactos doepitélio tubular indicam necrose isquêmica doepitélio tubular, trauma, choque ou sepse.

Quando ocorre a passagem de l ipídios pelamembrana glomerular, como nos casos de nefroselipídica, as células do túbulo renal absorvem lipí-dios e são chamadas corpos adiposos ovais . Emgeral , são vistas em conjunto com gotículas degordura que flutuam no sedimento. O exame dosedimento com luz polarizada, produz a formaçãode imagens caracter ís t icas nas gotículas que con-têm colesterol (cruz-de-malta).

LEUCOCITÚRIA

Os leucócitos podem entrar na urina através dequalque r ponto ao longo do trato uri nário ou atra-vés de secreções genitais . O aumento no númerode leucócitos (>4 por campo) que apresenta m ou

não fenômenos degenerat ivos (granulações gros-seiras no c itoplasma, inclusão de bactérias etc.) naurina é chamado p iúria . A piúria pode express ar-se pela eliminação d e leucócitos isolado s ou aglu-tinados ou pelo aparecimento na urina de cilindroshialinos com inclusão de leucócitos. Pode resultarde infecções bacter ianas ou de outras doenças




renais ou do trato u rinário. As infecç ões que com- pre en de m p iel on ef ri te, cis ti te , p ro st at it e e ure tr it e podem ser acompanhadas de bactér ias ou não,como no caso da infecção por Chlamydia. A piúriatambém está presente em patolo gias não infeccio-

sas, c omo a glomerulonefrite, o lúpus eritematososistêmico e os tumores.

HEMATÚRIA

Normalmente as hemácias são encontradas naurina de pessoas normais em pequenas quantida-des. Todas as hemácias present es na urina se ori-ginam do sistema vascular. O número aumentadode hemácias na urina representa rompimento daintegridade da barreira vascular, por injúria oudoença, na membrana glomerular ou no trato ge-nitourinário. As condições que resultam em h e-matúria incluem várias doenças renais como glo-merulonefrites, pielonefrites, cistites, cálculos,tumores e traumas. Qualquer condição que resulteem inflamação ou comprometa a integridade dosistema vascular pode resultar em hematúria. A possibi l idade de c ontam in aç ão me ns tr ua l dev e serconsiderada em amostras colhidas em mulheres. A presença de hemácias e também de cilindros naurina pode ocorrer após exercícios intensos.

As vezes é necessária a pesquisa de hemácias

dismórficas para diferenciar entre hematúria de

origem glomerular da de origem não glomerular.A presença de hemácias dismórficas sugere san-gramento de origem glomerular. As hemácias nãodismórficas (com morfologia normal) são encon-tradas em urina de pacientes com patologias extra-glomerulares. Esta pesquisa necessit a de micro s-copia de contraste de fase.

CILINDRÚRIA

São moldes mais ou menos cilíndricos do túbulo

contornado distal e do ducto coletor. O principa lcomponen te dos cilindr os é a proteína de Tamm-Horsfall, que é uma mucoproteína secretada so-mente pelas células tubulares renais . A presençade cilindros urinários é chamada cilindrúria. Seuaparecimento é explicado por três fatores: a) daconcentração e da natureza da proteína existente

no interior do túbulo renal; b) de um pH ácido e c)da concentração elevada de substâncias solventes.O tamanho dos cilindros pode variar em função dodiâmetro do túbulo no qual foram formados. Ci-lindros largos indicam a formação em túbulos

renais di latados ou em túbulos coletores. Oachado de muitos cilindros céreos largos indica pro gnóst ico desfavorável . Assim, os t ipos de ci-l indros encontrados no sedimento representamdiferentes condições cl ínicas.

Cilindros hialinos. São formados pela precipi-tação de uma matriz homogênea de proteína deTamm-Horsfall e são os mais comumente obser-vados na urina. A presença de 0 a 2 por campo de pequeno aumento é considerada normal, assimcomo quantidades elev adas em situações fisiológ i-

cas como exercício físico intenso, febr e, desidra-tação e estresse emocional . Estão presentes nasglomerulonefrites, pielonefrites, doença renalcrônica, anestesia geral e insuficiência cardíacacongest iva.

Cilindros hemáticos. Os cilindros hemáticosestão associad os a doença renal intr ínseca. Suashemácias são freqüentemente de origem glomeru-lar, como na glomerulonefrite, mas podem tam- bém resultar de dano tubular , como na nefriteintersticial aguda. A detecção e monitoramento decilindros hemáticos permite uma medida da avali-ação da resposta do paciente ao tratamento. Sãotambém encontrados no exercício físico intenso,nefrite lúpica e hipertensão maligna.

Cilindros leucocitários. Indicam infecção ouinflamação renal e necessitam de investigaçãoclínica. Quando a origem dos leucóc itos é glome-rular como na glomerulonefrite, encontra-se nosedimento grande quantidade de ci l indros leuco-citários e cilindros hemáticos. Quando é tubular,como na pielonefrite, os leucócitos migram para olúmen tubular e são incorporados na matriz do

cilindro.

Cilindros de células epiteliais. Os cilindrosepiteliais têm origem no túbulo renal e resultamda descamação das células que os revestem. Sãoencontrados após agressões nefrotóxicas ou is-




quêmicas sobre o epitélio tubular e podem estarassoc iados a infecções virais como citomegaloví-rus. São, muitas vezes, observados em conjuntocom cilindros de hemácias e leucócitos.

Cilindros granulosos. Podem estar presentesno sedimento urinário, principalmente após exe r-cício vigoroso. Entretanto, quando aumentadosrepresentam doença renal glomerular ou tubular.São compostos primariamente de proteína deTamm-Horsfall. Os grânulos são resultado dadesintegração de cilindros celulares ou agregadosde proteínas plasmáticas, imunocomplexos e globulin as. E ncontram-s e na e st as e do f lu xo uri ná rio ,estresse, exercício físico e infecção do trato urin á-rio.

Cilindros céreos. Representam um estágioavançado do cilindro hialino. Ocorrem quando háestase prolongada por obstrução tubular e sãofreqüentemente ch amados cilindros da insuficiên-cia renal. São comumente encontrados nos paci-entes com insuficiência renal crônica e tambémem rejeição de transplantes, hipertensão maligna,e outras doenças renais agudas (síndrome nefró-tica glomerulonefrite aguda).

Cilindros graxos. São um produto da desinte-gração dos cilindros celulares, produzidos por

decomposição dos cilindros de células epiteliaisque contêm corpos adiposos ovais . Presentes nasíndrome nefrótica, nefropatia diabética, doençasrenais crônicas e glomerulonefrites.

MUCO

O muco é uma proteína fibrilar produzida peloepitélio tubular renal e pelo epitélio vaginal. Nãoé considerado clinicamente significativo. O au-mento da quantidade de filamentos de muco naurina está comumente associado à contaminaçãovaginal.


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262

CÁLCULOS URINÁRIOS

litíase renal é uma doença manifestada pelaformação de cálculo renal. A presença de

cálculos nos rins, ureteres ou bexiga, além decausar forte dor pode infr ingir sér ios danos teci-duais .

Cálculos são precipitações como agregados devários componentes de baixa solubilidade normaisda urina. Podem ser formados pel a combinação de bac tér ias , cél ula s ep itel iai s, sa is m ine rai s em u mamatriz protéica e muco.

Muitas vezes a precipi tação de compostos re-lativamente insolúveis é iniciada ou agravada porinfecção, desidratação, excessi va ingestão ou pro-dução de compostos, obstrução urin ária e outros

fatores. A maioria dos cálculos consiste de oxa-lato de cálcio (30 % do total), fosfato de cálcio (10% do total) ou numa mistura deles (25% dototal). O fosfato amônio-magnesiano contribuicom 25 por cento de todos os cálculos, sendo queo ácido úrico com 5 por cento e a cistina com 2 por cento .

Uma vez formado, o cálculo tende a crescer por agregação, a menos que seja desalojado edes ça através do trato urinário para ser excretado.Os cálculos maiores podem permanecer no rim ouobstr uir um ureter do qual deve ser removido por

cirurgia.A passagem de cálculo para baixo dos ureter es

produzem dor excruciante aguda do tipo em có-lica, localizada no flanco e irradiando-se para avirilha. A hematúria macroscópica é um achadourinário comum quando os sintomas de cálculosestão presentes. Se os cálculos obstruírem a pelverenal ou o ureter, resultará em hidronefrose.

Várias investigações mostraram que uma ma-triz orgânica parece ser componente essencial atodos os cálculos urinários. Esta matriz mu cóidecontém 69 por cento de proteínas, 14 por cento de

carboidratos, 12 por cento de componentes inor-gânicos e 10 por cento de água. O precursor damatriz é uma proteína encontrada em pequenasquantidades na urina humana, a uromucóide. Omecanismo exato de como a uromucóide é trans-formada em matriz e como agrega compostos o r-gânicos e inorgânicos para a formação do cálculo,

é desconhecido. Certas deficiências nutricionais evários estados patológicos parecem desencadeareste mecanismo. A recorência de cálculos prova-velmente envolve muitos fatores, tais como:

§ Ingestão reduzida de líquidos (fluxo de urina).

§ Excreção de quantidades excessivas de sub-stâncias relativamente insolúveis (cálcio,ácido úrico, cistina ou xantina).

§ Talvez a ausência de uma s ubstância na urina,que sob condições normais inibe a precipi tação de alguns destes compostos

insolúveis .

Vários t ipos de cálculos estão associados comdesordens específicas. São conhecidos vários tiposde cálculos segundo a composição:

Oxalato de cálcio. São provocados por urinaconcentrada, hipercalciúria (intoxicação pela v i-tamina D, hiperparatireoidismo, sarcoidose), sín-drome do leit e-álcali, câncer, osteoporose, acidosetubular renal, hipocitratúria, hiperuricosúria ehiperoxalúria.

Fosfato de cálcio. Ocorrem em urinas alcalinasna acidose tubular renal, ingestão de álcalis einfecção por bactér ias desdobradoras de uréia(ex.: Proteus).

Fosfat o de amô nio-magnésio (estruvita). Asinfecções do trato urinário tratados com váriosantibióticos são as principias cau sas de formaçãode cálculos fosfato amônio-magnési o.

Ácido úrico. Estão associados à hiperuricosúria(hiperuricemia, gota, dieta rica em purinas), des i-dratação e hiperacidez urinária (pH < 5,0).

Cistina. São encontrados na hipercist inúria eformam-se em pacientes com deficiência inata detransporte de cist ina pelas células dos túbulosrenais e intest inos.

A




TESTES LABORATORIAIS NA

INVESTIGAÇÃO DE FORMADORES DE

CÁLCULOS

Testes de urina. Exame qualitativo de urina(EQU) onde é comum o a presença de hematúriamacroscópica, pesquisa de cist ina e urocultura,dosagens em urina de 24 h de: sódio, cálcio, fó s-foro, ácido úrico, oxalatos e d epuração de creati-nina. O pH urinário é útil pois urinas áci das ten-dem a favorecer a formação de cálculos de ácidoúrico enquanto urinas alcal inas dissolve-os. Demodo oposto, os cálculos fosfato amônio-magné-sio ocorrem em pacientes com infecções recor-rentes do trato urinário ou com urinas alcalinas pers is ten tes .

Provas no soro sangüíneo. Cálcio, fósforo,ácido úrico, creatinina e eletrólitos .

Análise do cálculo.

Exame radiológico. Às vezes são encontradoscálculos assintomáticos.


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DOENÇAS RENAIS

paciente p ortador d e doença r enal pode a pre-sentar uma diversidade de sinais e s intomas

po is apa re nt em en te ex is te m inú me ra s e ti ol og ia s dedisfunção renal. O laboratório clínico é de vitalimportância para estabelecer o diagnóst ico, trata-mento e prognóstico destas enfermida des. A avali-ação inicial deve enfatizar a identificação de cau-sas reversíveis da disfunção renal .

Os estudos iniciais laboratoriais devem incluir:

§ Exame qualitativo de urina;

§ Dosagem dos eletról i tos (sódio, potássio, clo-retos, cálcio, magnésio, fosfato);

§ Dosagem de composto s ni trogen ados não-pro-téicos (creatinina, uréia, ácido úrico);

§ Determinação da velocidade de filtração glo-merular (VFG) por meio da depuração da crea -tinina.

Outros testes como a α2 -microglobulina, pro-teinúria, microalbuminúria hematúria, hemoglobi-núria e microglobinúria produzem um quadro útilda integridade renal.

VASCULOPATIA RENAL

Entre as doenças renais mais comuns encon tram-se os distúrbi os renovasculares , particularmente,nas artérias renais. A disfunção renal, evidenciada por alterações morfológicas e funcionais , é cau-sada principalmente pelo estreitamento ou oclu-sões no sistema arterial que provocam redução na perf usão para o parênquima renal.

As pr incip ais c ausas da vasculopatia renal são:

Oclusão da artéria renal. São comuns os casosde traumatismo abdominal grave. A oclusão dasartérias renais também ocorrem:

§ Trombose que afeta as artérias principais ousegmentares.

§

Embol ização de coágulo/vegetação.

§ Embolização ateromatosa em artérias renaisde pequeno ou médio calibre.

Desenvolve hipertensão secundária , depen-dente de renina e a perda progressiva da funçãorenal em conseqüência da isquemia.

Trombose da veia renal. Afeta a veia renal principal e é encontrada comumente nas glome-rulopatias nefróticas, principalmente na nefropatiamembranosa.

Nefrosclerose benigna/maligna. É uma dascomplicações mais comum da hipertens ão essen-cial e constitui uma causa importante de insufic i-ência renal terminal.

Algumas alterações clínicas que ocorrem naenfermidade vascular incluem a perda parcial dacapacidade de concentração, proteinúria moderadae um ocasional sedimento urinário anormal. Avelocidade de filtração glomerular pode permane-cer normal ou levemente reduzida.

GLOMERULOPATIAS

A proteinúria elevada constitui a característica básicadas glomerulopatias e indica comprometimento nacapacidade do capilar glomerular em reter asmacromoléculas do plasma (proteínas). O segundo sinalmais comum de glomerulopatia é a presença dehemácias, piócitos e cilindros celulares no sedimentourinário; encontra-se associado à inflamação glomerular.

GLOMERULONEFRITES

O dano primário na glomerulonefrite é um pro-cesso inflamatório que afeta os glomérulos. Noentanto, o dano glomerular eventualmente afetatodas as funções renais pelo impedimento do fluxosangüíneo através do sistema vascular peritubular.

O




Deste modo, a doença avançada também apresentadanos es trutu rais dos tú bulos , vasos sang üíneos etecido intersticial.

A glomerulonefrite tem numerosas etiologias.A doença pode ser pr imária quando o órgão pre-

dominante envolvido é o rim, uma manifestaçãode uma enfermidade sistêmica ou uma desordemhereditária (deficiência de α1 -antitripsina). As principais características da glomérulo nefri teaguda são hematúria, cilindros hemáticos, protei-núria, oligúria, azotemia, edema, hipertensão edeterioração da função renal.

A glomerulonefri te crônica é a designaçãodada a vários distúrbios que pro duzem lesões re-cidivantes ou permanentes nos glomérulos. É acausa mais comum de insuficiência renal crônica erequer diálise ou transplante renal.

As enfermidades glomerulares são muitas ve-zes mediadas imunologicamente com formação deimuno-complexos circulantes que pode m ser reti-dos na parede capilar glomerular durante a ultra-filtração (glomerulonefrite de progressão rápida)freqüentemente como complicação de outra formade glomerulonefrite ou de algum outro distúrbio,como o lúpus eritematoso sistêmico. Por outrolado, doenças tubulares e intersticiais são as vezescausadas por agentes tóxicos ou infecciosos. Oscomplexos imunes na glomerulonefrite causam pro lif era ção ce lu lar , in fil tra çã o le uc ocí tic a e le-

sões no glomérulo. A deposição de complexoimune é encon trad o apó s inf ecçã o pós -estreptocó-cica, quando o ant ígeno é estranho ao r im. Is tocontrasta com a síndrome de Goodpasture onde oanticorpo do complexo imune depositado no glo-mérulo é formado contra a membrana basal glo-merular (anticorpos anti-MBG). Lesões renais nolupus er i tematoso sis têmico são causadas peladeposição de complexos DNA-anti-DNA no glo-mérulo. Outra s causas de danos glo merulares in-cluem diabetes mellitus, amiloidose, mielomamúltiplo e síndrome de Alport. Este último é umadesordem genética caracterizada por ocorrênciafamiliar, em sucessivas gerações, de nefrite pro-gressiva com danos glomerula res, perda de audi-ção e defeitos oculares. O sinal mais comum é ahematúria.

SÍNDROME NEFRÓTICA

A s índrome nefrótica é uma glomerulonefropatiacaracterizada por proteinúria maciça (>3,5 g/d) ehipoalbuminemia (geralmente <2,5 g/dL). A for-

mação de edema – expansão do componente in-tersticial do volume líquido extracelular – ocorreem conseqüênci a da retenção r enal de sal em pre-sença de uma redução da pressão oncótica do pl asma. A hiperlipi demia ( muita s vez es o col este-rol atinge níveis >350 mg/dL) e a lipidúria tam- bém estão presentes na síndrome.

As glomerulopatias associadas à síndromenefrótica são:

Nefropatia de alteração mínima. Tambémconhecido como lesão nula, nefrose lipóide. Idio- pá tica , sec undá ria: linfo ma de Hodg kin. Esta n e-fropatia é comum em crianças. Apresenta sedi-mento urinário “brando” (sem cilindros hemáti-cos), função renal normal e teores de comple-mentos normais.

Glomerulopatia membranosa (nefro patia epi-ou perimembranosa). Idiopática, secundária: in-fecções (hepatite B, sífilis), neoplasias (carcinomade pulmão, estômago, mama), drogas (ouro, D- penicilamina) e colagenoses (lúpus eritematososistêmico, artrite reumatóide, doença mista dotecido conjuntivo).

Esclerose glomerular focal (glomeruloescle-rose focal e segmentar, glomerulopatia esclero-sante focal) . Idiopática, secundária (abuso de h e-roína, nefropatia por refluxo vesicoureteralcrônico, síndrome de imunodeficiência adquirida – AIDS).

Glomeruloesclerose diabética. É a causamais importante de doença renal terminal. Apre-senta albuminúria persistente (>300 mg/d), declí-nio da taxa de filtração glomerular e hipertensão

arterial. Em 15-20% dos pacientes com nefr opatiadiabética é encontrada a glomeruloesclerose no-dular de Kimmelstiel-Wilson.

Amiloidose. Amilóide idiopático, amilóide se-cundário: mieloma múltiplo, infecção crônica-osteomielite, tuberculose e febre familiar do me-




diterrâneo. O diagnóstico depende de biópsia teci-dual.

Crioglobulinemia mista essencial. São compostos d e f ator r eumatóide I gM m onoclonal e IgG

policlonal . Muitos destes pacientes têm uma in -fecção crônica subjacente pelo vírus de hepati teC.

Glomerulopatia membranoproliferativa ti -pos I, II e III. (mesangiocapilar, hipocomple-mentêmica). Apresentam proteinúria com sedi-mento urinário “ativo” (presença de cilindros h e-máticos).

Glomerulopatia mesangioproliferativa. Ne-fropatia por Ig A/IgG (doenç a de Berger), n ão-IgA,

lúpus eritematoso sistêmico, púrpura anafilac-tóide.

Diagnóstico laboratorial. A síndrome nefrótica pode ocorr er co mo uma lesão rena l prim ária ouum componente secundário de uma doença sis tê-mica.

A proteinúria intensa pode exceder a 10 g/d,em razão do aumento da permeabilidade glome-rular principalmente para a albumina. A nefropatiade alteração mínima é mais comum em crianças.Apesar dos sínais clín icos alarmante s, estes paci-entes geralmente respondem bem à terapia porcorticoesteróide. Os níveis de uréia e creatininaséricos muitas vezes estão normais. A glomérulo- patia membranosa, por outro lado, ocorre commaior freqüência em adultos. Muitos destes paci-entes progridem para a insuficiência renal.

A hipoproteínemia é um reflexo da perda uri-nária de proteína s na sindrome nefrót ica. A hiper-l ipidemia é causada pelo est ímulo da síntese deLDL no fígado, secundária à redução dos níveis dealbumina sérica.

O sedimento urinário apresenta corpos gordu-rosos ovais , gotas de gordura l ivre e ci l indros

graxos, com lipidúria secundária a hiperlipidemia.A hematúria é geralmente insignificante, masquando presente é sugestiva de lúpus eritematososistêmico. Considera-se um sedimento urinário“ativo” a presença de cilindros hemáticos. Uma

história de diabetes e hipertensão é consistentecom a síndrome de Kimmelstiel-Wilson.

SÍNDROME NEFRÍTICA

A síndrome nefrítica descreve um quadro de lesãoglomerular caracterizada pela presença súbita dehematúria com cilindros hemáticos ou eritrócit osdismórficos e proteinúria indicando origem renal.Está associada à retenção de sódio e água queresulta em hipertensão e edema. A insuficiênciacardíaca é também encontrada com proteinúriaentre moderada e severa.

As glomerulopatias associadas às s índromesnefr í t icas são:

Glomerulonefrite pós-infecciosa aguda.

Ocorre por complicações pós-infecciosa por (a)es t rep tococos β-hemolíticos do grupo A, (b) in-fecções bacter ianas não-estreptocócicas (ex.: esta-filocócica, pneumocócica), infecções virais (ex.:caxumba, varicela, hepatite B, vírus de coxsackie,mononucleose infecciosa), infecção por protozo á-rios (ex.: malária, toxoplasmose) e várias outras(ex.: esquitossomose, sífilis), (c) associada à en-docardite infecciosa, (d) associada a um abscessovisceral (ex.: abscessos pulmonares).

Glomerulonefrite rapidamente progressiva.

É uma síndrome caracterizada por hematúria ori-ginária do néfron (cili ndros hemáticos e/ou h emá-cias dismórficas) com o rápido desnvolvimento deinsuficiência renal (durante sema nas ou meses) e aformação glomerular difusa de crescentes na bió p-sia renal. A gromerulonefrite pode ser (a) mediada por ant icorpos ant i-M BG (ex. : sínd rome de Go o-dpasture), (b) glomerulonefrite mediada porimunocomplexos, (c) glomerulonefrite não-medi-ada imunologicamente.

Outras glomerulonefrites. Síndrome hemolí-

tico-urêmica, nefrite hereditária (síndrome deAlport), vasculites: granulomatose de Wegener, periartrite nodosa.

Certas glomerulopatias apresentam um quadroclínico mis to. Os sintoma s nefrótic os ou nefríticos po dem dom inar o qu adro clí nico, po rém é fre -




qüente a ocorrência concomitante de nefrose enefrite. As glomerulopatias com estas duas carac-teríst icas são: a glomer ulonefr ite membra no-proli-ferativa e a glomerulonefrite mesangio-prolifera-tiva.

INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA

A insuficiência renal aguda (IRA) inclue umgrupo de estados cl ínicos associados com um s ú- bito declínio da capacidade do rim em manter asfunções homeostátic as renais, além de alteraçõeseletrolíticas (hipercalcemia, hipocalce-mia/hiperfosfatemia, hipermagnesemia), ácido- básicas e de volume. A insuficiência renal podeser oligúrica (débito urinário <500 mL/d), ou anú-

rica. Geralmente é irrevers´vel. Apresenta tambémazotemia.

Com propósi tos terapêuticos, as condiçõesassociadas com a insuficiência renal aguda sãoclassificadas como pré-renal, intrarrenal e pós-renal.

INSUFICIÊNCIA PRÉ -RENAL

É um distúrbio funcional resultante de uma redu-ção do volume efetivo de sangue arterial. A perfu-são reduzida pode ser devida à insufi ciência car-díaca com débito cardíaco reduzido ou diminuiçãodo volume vascular provocado pela depleção desódio ou perda sangüínea.

Quando a pressão arterial renal é menor que60-70 mm de Hg, a filtração glomerular diminuisem a formação de urina. Ocorrem graus variáveisde redução na velocidade de filtração glomerularapesar do sistema auto-regulador do rim tentarmanter o suprimento de sangue ao órgão. A insu-ficiência pré-renal é prontame nte revertida quandoo suprimento de sangue ao rim é restabelecido. Noentanto, a hipoperfusão prolongada pode provocar

lesão renal permanente.Os testes laboratoriais apresentam a relação

uréia/creatinina aumentada, o exame qualitativode uri na não a pres enta resultados anormais, apesarde poder aparecer leve proteinúria. A análise dosódio urinário apresenta resul tados reduzidos,

enquanto a relação creatinina urinária/creatininasangüínea é maior que 14:1.

INSUFICIÊNCIA RENAL INTRÍNSICA

São muitas as causas da insuficiência renal intrí n-seca. As mais comuns são a necrose tubular

aguda (isquemia prolongada; agentes nefrotóxi-cos, tais como metais pesados, aminoglico sídios,meios de contraste radiográficos), glomerulone-frite, lesão arteriolar (hipertensão acelerada, vas-culite, microangiopatias), nefrite intersticial aguda(induzida por medicamentos), deposição intra-renal ou sedimentos (ácido úrico, mieloma), em- bolização do colesterol (especialmente procedi-men to p ós-arterial), hemoglobinúria e mioglobinú-ria.

A insuficiência renal aguda isquêmica ocorrequando o suprimento sangüíneo ao r im é inter-rompido por mais de 30 minutos. Nestes cas os, acorreção do volume sangüíneo ou o débito cardí-aco pode não normalizar a função renal normal.

O exame do sedimento urinário revela hematú-ria, numerosas células tubulares renais e cilindroscelulares. A proteinúria pode estar ause nte ou sermoderada. A concentração do sódio urinário au-menta i ndica ndo les ão tubu lar e a inc apacidade emconservar o sódio. A relação creatinina uriná-ria/creatinin a sérica geralmente é menor que 14:1.

Substâncias nefrotóxicas incluem vários metaise íons, tais como, cloreto de mercúrio, urânio,chumbo, ouro, arsênico, fósforo, cromo, cádmio, bi smuto e clorato. C ert os antibióticos s ão potenci-almente nefrotóxicos (grupo aminoglicosídicoscomo a gentamicina e a vancomicina). Outroscompostos nefrotóxicos são o tetracloreto de carbo no , ál co ol met íl ico e et il en o gl ic ol . Vá ri osanal gés ico s, co ntr ast es radiológicos renais e antis-sépticos também podem estar implicados. É inte-ressante notar que várias substâncias potencial-mente tóxicas a o rim, no entanto ao sere m admi-

nistradas podem não provocar dano renal. Alémdisso, outros fatores, como desidratação e s upri-mento reduzido de sangue ao rim exercem papelimportante no dano renal.




INSUFICIÊNCIA PÓS-RENAL

A insuficiência renal aguda pode ser secundária àobstrução do trato urinário superior ou inferior. Odiagnós tico prec oce da obstrução é essencial para

evitar a lesão renal permanente.O exame de urina na uropatia obstrutiva podeapresentar proteinúria mínima. A hematúria ecris tais são encontrados nos casos de cálculos outumores renais. A presença de cilindros hemáticosé uma forte evidência contra o diagnóst ico deinsuficiência renal aguda por causas renais . Aexistência de anúria é sugest iva de obstrução.

DOENÇAS TÚBULO-INTERSTICIAIS

Várias lesões renais cujas causas podem serimunológicas, f ís icas, bacter ianas e substânciasquímicas, e podem provocar alterações que afetamfundamentalme nte os tecidos intersticiais e túbu-los. Clinicamente, enfermidades que afetam otecido tubular ou intersticial são caracterizadas por d efei tos d a f unção re nal. Is to r esul ta n o i mp e-dimento da capacidade de concentrar a urina, na perda d e s al e na r edução d a c apacidade d e e xcre-tar ácidos ou defeitos na reabsorção tubular renale secreção. Nos estágios crônicos da nefrite tubulointerstici al são observados defeitos glomerulares

com proteinúria e hipertensão.

Distúrbios estruturais

§ Doenças císt icas: doença renal policística,doença cística medular e cist os renais simples.

§ Doenças interst iciais c rônicas: nefropatia poranalgésicos, nefropatia por metais p esados, ne-fropatia por radiação, outras (nefrosclerose,nefropatia diabética).

§ Tumores renais: tumores benignos e carcino-mas de células renais.

Distúrbios funcionais

§ Tubular proximal: síndrome de F anconi, ami-noacidúria (cistinúria), glicosúria renal, raq ui-

tismo resistente à vitamina D (hipofosfatemiafamiliar), acidose tubular renal proximal (tipoII).

§ Tubular distal: diabetes insípido nefrogênico,

síndrome de Bartter, síndrome de Liddle, aci-dose tubular renal distal (tipos I e IV).

A nefropatia por abuso de analgésicos é umtipo de nefrite crônica com necrose papilar renal.A fenacetina exerce papel significante nesta ocor-rência. Esta condição geralmente ocorre após d é-cadas de ingestão crônica de analgésicos. A ne-crose papilar, uma complicação séria na qual otecido da medula renal é destruido e, particular-mente, a papila, pode também estar presente na pielonefrite, d iabetes m ellitus, obstrução do t rato

urinário e anemia falciforme.A pielonefri te é uma enfermidade inflamatóriados rins, espe cialmente da pelve renal adjacente.É uma complicação freqüente da cistite não tra-tada e pode acarretar lesão nos tecidos renais ,comprometimento da função renal, hipertensão eaté mesmo septicemia. Os sinai s clínicos são se-melhantes ao da cistite, com febre, freqüênciaurinária, disúria e dor lombar. Pode apresentar proteinúria moderada. A presença de cil indrosleucocitários é diagnóstico de pielonefrite. Nú-mero aumentado de células tubulares renais e

cilindros granulares, hialinos e de células epiteli-ais renais são úteis na dist inção entre a pielone-frite e a cistite. Pacientes com pielonefrite tam- bém tem a capacidade de concentração urináriaimpedida. Parecem exitir vários fatores que pre -dispõe ao desenvolvimento de pielonefr i te , osquais incluem obstrução urinária, cateterização,refluxo vesico-ureteral, gravidez, lesões renais pré -e xistentes e diabetes mellitus. O sexo e aidade do paciente exercem papéis importantes.Pacientes tratados de pielonefrite devem realizarexames qualitativos de urina e uroculturas deforma regular no mínimo durante dois anos, poisestes pacientes são mais susceptíveis a bacter iú-rias assintomáticas. A fo rma crônica de pielone-frite com lesão tubular, é causada por infecçõesrecorentes provocadas por bactér ias que f icamretidas nos rins, devido à existência de anormali-




dades estruturais ou de obstruções do trato uriná-rio.

A nefri te interst icial alérgica ocorre porefeitos adversos a medicamentos, especialmentederivados da pinicilina. Clinicamente, o paciente

apresenta febre, exantema de pele, eosinofilia edisfunção renal. A enfermidade renal se manifesta por hem atú ria , prot ein úri a mo der ada , piúr ia sem bacteriúria e elevação da creatinina sérica.

O mieloma múlt iplo também apresenta envol-vimento renal com enfermidade túbulo intersticialcausada por complicações tumorai s ou terapia. Ahiperuricemia pode levar à doença renal por trêsmecanismos: nefropatia pelo ácido úrico agudo,nefropatia por urato crônico e nefrolitíase.

INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA

A insuficiência renal crônica pode resultar demuitas etiologias diferentes e descreve a existên-cia de uma insuficiência renal avançada e, emgeral, de desenvovimento gradual, progressiv a, eirreversível. É diagnosticada quando a velocidadede filtração glomerular está significativamentereduzida por no mínimo de 3 a 6 meses. Sintomasde uremia por vários meses e rins pequenos, vistosem radiografias, são também fortes evidências deinsuficiência renal crônica. Outros indicadores da

cronicidade incluem anemia, hiperfosfatemia ehipocalcemia. A avaliação do sedimento urinárioem pacientes com insuficiência renal crônicamuitas vezes mostram cilindros lipídicos e au-mento de eritrócitos e leucócitos com variadosgraus de proteinúria.

A insuficiência renal crônica pode resultar devárias des ordens:

Doenças glomerulares.

Glomerulopatias primárias.

Doenças sistêmicas de base imunológica.Lúpus, vasculi tes e s índrome de Goodpasture.

Doenças sistêmicas de base metabólica.Diabetes mellitus e amiloidose.

Doenças vasculares. Hipertensão arterial,embolias, estenoses arteriais, anemia falciforme e pós -insuficiência renal aguda.

Doenças hereditárias ou congênitas. Do -

ença policística, síndrome de Alport e hipoplasiarenal.

Infecções. Tuberculose, pielonefrites complica-das por refluxo, pielonefrites atípic as.

Uropatia obstrutiva. Patologias prostát icas,l i t íase e neoplasias.

Nefrites intersticiais. Imunológicas, analgési-cos, metais pesados, solventes, radiação e hiper-calcemia.

Neoplasias. Mieloma múltiplo, leucemias, lin-fomas e pós -nefrectomia de tumores primários.

Algumas características clínicas distinguem ainsuficiência renal crônica entre elas a azotemia(elevações marcadas de uréia e creatinina), aci-dose, perda de sódio, impedimento do metabo-lismo do cálcio e fósforo, anemia, tendências aosangramento, hipertensão, distúrbios iônicos edisfunção neurológica.

CISTITE

A infecção do trato urinário caracteriza-se pela pr ese nça de bac ter iúr ia ( ou ocas ion alme nt e fung ú-ria) e piúria. A infecçã o é comprovada pela uro-cultura.

A cistite é uma enfermidade inflamatória da bexiga. A análise do sedimento urinário podemostrar piúria, bacteriúria e hematúria. Proteinú-ria e cilindros patológicos estão ausentes, a menosque existam o utras doenças renais concomitantes,além de cistite. Os testes de função renal podemestar normais.

As manifestações clínicas são: dor, desconfortoou sensação de queimação à micção, bem comofreqüência urinária.




DOENÇA RENAL TERMINAL

A doen ça renal terminal, manifestação terminal dainsuficiência renal, é um conjunto de sintomas,sinais cl ínicos e achados anormais nos estudosdiagnósticos, que resultam no colapso dos rins emmanter a função adequada de excreção, regulaçãoe endócrina. Os sinais e s intomas cl ínicos podemsurgir como consequência direta da disfunção deórgãos secundária ao “estado urêmico” ou comoresultado indireto da disfunção primária de outrosistema.

É de grande utilidade caracterizar a enfermi-dade renal progressiva em quatro estágios, defi-nida pela percentagem da função renal existente e pelas concentrações de creat inina e uréia . A ure -mia corresponde ao estágio final da insuficiência

renal crônica (Tabela 16.1).

Tabela 16.1. Estágios de enfermidade renal crônica progres-

siva

Es tá gi o Função r enal

existente (%)

Creatinina

(mg/dL)

Uréia

(mg/dL)

Redução da

função renal5 0 -7 5 1 , 0 -2 , 5 3 2 -6 4

Insuficiência

rena l2 5 -5 0 2 , 5 -6 , 0 5 4 -1 2 8

Colapso

rena l

1 0 -2 5 5 , 5 -1 1 1 1 8 -2 3 5

Síndrome

urêmica0-10 >8 ,0 >170

As caracter ís t icas bioquímicas da síndromeurêmica são:

Retenção de metabólitos nitrogenados. Uréia, cianato, creatinina, compostos guanidíni-cos, “moléculas médias”, ácido úrico .

Distúrbios líquidos, ácido-base e eletr olíti-

cos. Osmolalidade urinária fixada, acidose meta- bólica (redução do pH sangüíneo, bicarbonato) ,hipo- ou hipernatremia, hipo- ou hiperpotassemia,hipercloremia, hipocalcemia, hiperfosfatemia,hipermagnesemia.

Intolerância a carboidratos. Resistência àinsulina (insulina plasmática normal ou aumen-tada, resposta retardada à sobrecarga de carboi-dratos) e hiperglucagonemia.

Matabolismo l ipídico anormal. Hipertriglice-ridemia, redução do HDL-colesterol e hiperlipo- pr ot ei nem ia.

Distúrbios endócrinos. Hiperparatireoidismosecundário, osteomaláci a (secundária ao metabo-lismo anormal da vitamina D), hiperreninemia ehiperaldosteronismo, hiporini nemia, hipoaldoste-ronismo, redução da produção de eritropoietina,metabolismo da tiroxina alterado, disfunção gona-dal (aumento da prolactina e hormônio luteini-zante, redução de testoster ona) .

As conseqüências cl ínicas da uremia são:

Efeitos cardiovasculares. Hipertensão arte-rial, aterosclerose acelerada, arritmias, pericarditeurêmica, insuficiência cardíaca c ongestiva e pul-mão urêmico.

Anormalidades hematológicas. Anemia nor-mocítica normocrômica, distúrbios hemorrágicos edisfunção dos leucócitos.

Osteodistrofia renal. Osteíte fibrosa, osteoma-

lácia, osteoporose, osteosclerose e calcif icaçõesmetastáticas.

Doenças digestórias. Anorexia, náusea, vô-mitos, perturbação do paladar, gastrite, úlcera péptica e hemorragia digestiva.

Manifestações músculo-esqueléticas. Fra-queza muscular , gota e pseudogota.


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Motta - Princípios de Bioquímica Clínica