MORNING REPORT VK 24 25 April 2015

MORNING REPORT VK 24 25 April 2015DM JagaM. Rozaqy IshaqIbnu Ludi Nugroho

Konsulen Jagadr. Marihot P., Sp.OG

Konsulen Morning Reportdr. Yasmin S., Sp.OG

Resume PasienNy. H/25 tahun/ MRS 24 April 2015 jam 19.39 WITA/ G1P0A0 gravid 39-40 minggu janin tunggal hidup intrauterine letak kepala inpartu kala I fase laten Ny. Y/ 22 tahun/ MRS 24 April 2015 jam 18.52 WITA/ G3P1A1 gravid 39-40 minggu janin tunggal hidup intrauterin inpartu kala 1 fase laten + Bekas Seksio Caesaria 1 kaliNy. YD/32 tahun/ MRS 25 April 2015 jam 01.30 WITA/ G3P2A0 gravid 39-40 minggu janin tunggal hidup intrauterine letak kepala inpartu kala I fase aktifNy. R/41 tahun/ MRS 24 April 2015 jam 17.58 WITA/ G4P3A0 gravid 12-13 minggu + Abortus Imminens

1. Ny. H/25 tahun/ MRS 24 April 2015 jam 19.39 WITAKeluhan Utama : Keluar lendir darah dari jalan lahir.

Riwayat Penyakit Sekarang :Pasien mengeluh keluar lendir darah dari jalan lahir sejak 4 jam SMRS. Keluhan awalnya dimulai dengan perut terasa kencang sejak 10 jam SMRS. Riwayat keluar air dari jalan lahir (-)

Riwayat Penyakit Dahulu : -

Riwayat Penyakit Keluarga : -

ANAMNESIS4Riwayat HaidMenarche sejak usia 13 tahun, lama haid 7 hari, banyaknya perdarahan 2-3x ganti pembalut per hari- HPHT : 18 - 07 - 2014- TP : 25 - 04 - 2015

Status Perkawinan :Perkawinan pertama, kawin pertama usia 23 tahun, lamanya pernikahan adalah 2 tahun

Riwayat Kontrasepsi :-

4Riwayat Kehamilan , Persalinan dan Nifas NoTahun PartusTempat PartusUmur kehamilanJenis PersalinanPenolong PersalinanJenis Kelamin Anak/ BBKeadaan Anak Sekarang1..

2015

Hamil ini

4 Berat Badan/ Tinggi badan : 40 kg/ 148,5 cm

Kesadaran : Composmentis

Tanda tanda Vital - Tekanan Darah : 100/70 mmHg - Nadi : 78 x /menit, kuat, reguler - Pernafasan : 20 x/menit, reguler - Suhu: 36,6 C (per axiller)

PEMERIKSAAN FISIK4Kepala:NormochephalyMata:Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)THT: Tidak ditemukan kelainan Leher: Pembesaran KGB (-),pembesaran tiroid (-) ThoraxJantung:S1 S2 tunggal regulerParu:Vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)Extremitas- Atas :Akral hangat, pucat (-/-) edema (-/-)- Bawah:Akral hangat,Pucat (-/-) edema (-/-), 4InspeksiStatus ObstetrikTampak perut membesar arah memanjang, striae livida (+), linea nigra (+)PalpasiTFU : 30 cmLeopold I: teraba bagian lunakLeopold II: teraba punggung dibagian kananLeopold III: teraba bulat kerasLeopold IV : sudah masuk PAP

VT Vulva dan vagina kesan normal. Pembukaan 3 cm, portio lunak tebal, kepala Hodge I, ketuban utuh, bloodslime (+), 4DJJ 142 x/m , HIS 2x10 25-30Ballotement belum dapat di identifikasi8LaboratoriumHb 11 gr/dlWBC 16.000 / uLHCT 32 %PLT 243.000 / uLGDS 104 mg/dlUr 20 mg/dlCr 0,5 mg/dlBT3CT8HBsAg Non Reaktif112Non Reaktif

4DiagnosisG1P0A0 gravid 39-40 minggu janin tunggal hidup intrauterine letak kepala inpartu kala I fase laten410WAKTUOBSERVASI24 April 201520.30Menerima pasien baru dari IGD dengan keluhan keluar lendir darah dari jalan lahir sejak 4 jam SMRS. Keluhan awalnya dimulai dengan perut terasa kencang sejak 10 jam SMRS. Riwayat keluar air dari jalan lahir (-)

Pemeriksaan fisik : - Tekanan Darah: 100/70 mmHg - Nadi : 76 x /menit, kuat, reguler - Pernafasan : 18 x/menit, reguler - Suhu: 36,1 C (per axiller)

TFU : 30cm , DJJ 142 x/m , HIS 2x10 25-30VT: Vulva dan vagina kesan normal. Pembukaan 3 cm, portio lunak tebal, kepala Hodge I, ketuban utuh, bloodslime (+),

Diagnosis : G1P0A0 gravid 40-41 minggu janin tunggal hidup intrauterine letak kepala inpartu kala I fase laten411WAKTUOBSERVASI24 April 201521.00Lapor Sp. OG: Observasi Rencanakan partus pervaginam412Anamnesis2.Ny. Y/ 22 tahun/ MRS 24 April 2015 jam 18.52 WITA/ G3P1A1 gravid 39-40 minggu janin tunggal hidup intrauterin inpartu kala 1 fase laten + Bekas Seksio Caesaria 1 kali

Keluhan Utama:Perut terasa kencangAnamnesis Riwayat Penyakit Sekarang :Pasien mengeluhkan perut terasa kencang sejak 12 jam sebelum masuk rumah sakit, keluhan ini juga disertai dengan keluarnya lendir dan darah 6 jam sebelum masuk rumah sakit, dan tidak ada keluar cairan dari jalan lahirAnamnesis Riwayat Penyakit Dahulu :Pasien pernah di operasi Seksio Caesaria pada tahun 2007Riwayat Penyakit Keluarga : (-)

Riwayat haid :Menarche sejak usia 12 tahun, lama 7 hari, banyaknya pendarahan 4-5x ganti pembalutHPHT: 17 07 2014 TP: 24 04 2015

Anamnesis Status Pernikahan: Menikah 2x sejak usia 15 tahun. Lama pernikahan sekarang adalah 3 tahun

Riwayat Kontrasepsi :pasien menggunakan KB suntik selama 3 bulanRiwayat Kehamilan, Persalinan & Nifas NoTahun PartusTempat PartusUmur kehamilanJenis PersalinanPenolong PersalinanJenis Kelamin Anak/ BBKeadaan Anak Sekarang12007RSPost maturSCDokterL/3100 gramHidup 22012Abortus32015Hamil iniPemeriksaan FisikKesadaran : composmentis BB: 53 kg/TB: 147 cm

Tanda-tanda vital:Tekanan darah: 120/80 mmHgNadi: 82 x/menitSuhu: 37,4CPernapasan: 20 x/menitPemeriksaan Fisik Kepala:NormosefalikMata:Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)THT: Tidak ditemukan kelainanLeher: Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)ThoraxJantung:S1 S2 tunggal regulerParu:vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)Abdomen : cembung, linea nigra (-), striae albicans (-), sikatrik (-)EkstremitasAtas :akral hangat, edema (-/-)Bawah:akral hangat, edema (-/-)Status ObstetrikPerut besar arah memanjang, linea nigra (+), striae Livida (+)PalpasiTFU: 30 cmLeopold I: teraba bagian lunak janinLeopold II: punggung sebelah kananLeopold III: teraba bagian keras janinLeopold IV: kepala VT dilakukanVulva Vagina kesan normal, Portio tebal lunak, pembukaan 1 cm, kepala hodge I, ketuban (+), bloodslym (+)Inspeksi20LaboratoriumHb : 12 g/dlWBC : 10.200/mm3HCT : 37%PLT : 184.000/mm3BT : 3CT : 10GDS : 78 mg/dlHBsAg : Non Reaktif112 : Non ReaktifUr: 20,3Cr: 0,7DiagnosisG3P2A0 gravid 39-40 minggu janin tunggal hidup intrauterin inpartu kala 1 fase laten + Bekas Seksio Caesaria 1 kali

WAKTUOBSERVASI24 April 201520.30Menerima pasien baru dari IGD dengan keluhan keluar lendir darah dari jalan lahir sejak 6 jam SMRS. Keluhan awalnya dimulai dengan perut terasa kencang sejak 12 jam SMRS. Riwayat keluar air dari jalan lahir (-)

Pemeriksaan fisik : - Tekanan Darah: 120/80 mmHg - Nadi : 82 x /menit, kuat, reguler - Pernafasan : 20 x/menit, reguler - Suhu: 37,4 C (per axiller)

TFU : 30cm , DJJ 146 x/m , HIS 3x10 20-25VT: Vulva dan vagina kesan normal. Pembukaan 1 cm, portio lunak tebal, kepala Hodge I, ketuban utuh, bloodslime (+),

Diagnosis : G3P1A1 gravid 39-40 minggu janin tunggal hidup intrauterin inpartu kala 1 fase laten + Bekas Seksio Caesaria 1 kali423WAKTUOBSERVASI24 April 201521.10Lapor Sp. OG: Observasi 8 jam bila tidak ada kemajuan persalinan R/ SC Besok pagi lapor ulang4243. Ny. YD/32 tahun/ MRS 25 April 2015 jam 01.30 WITA

Keluhan Utama : Keluar lendir darah dari jalan lahir.

Riwayat Penyakit Sekarang :Pasien mengeluh keluar lendir darah dari jalan lahir sejak 10 jam SMRS. Keluhan awalnya dimulai dengan perut terasa kencang sejak 1 hari SMRS. Riwayat keluar air-air (-)

Riwayat Penyakit Dahulu : -

Riwayat Penyakit Keluarga : -

ANAMNESIS4Riwayat HaidMenarche sejak usia 13 tahun, lama haid 6 hari, banyaknya perdarahan 2x ganti pembalut per hari- HPHT : 23 - 07 - 2014- TP : 30 - 04 - 2015

Status Perkawinan :Perkawinan pertama, kawin pertama usia 18 tahun, lamanya pernikahan adalah 14 tahun

Riwayat Kontrasepsi :-

4Riwayat Kehamilan , Persalinan dan Nifas NoTahun PartusTempat PartusUmur kehamilanJenis PersalinanPenolong PersalinanJenis Kelamin Anak/ BBKeadaan Anak Sekarang12003BPSatermspontanbidanLaki-laki / 3200 grSehat22008RSIatermspontanbidanLaki-laki / 3200 grsehat3Hamil ini4 Berat Badan/ Tinggi badan : 60 kg/ 156 cm

Kesadaran : Composmentis

Tanda tanda Vital - Tekanan Darah : 140/90 mmHg - Nadi : 83 x /menit, kuat, reguler - Pernafasan : 21 x/menit, reguler - Suhu: 36,5 C (per axiller)

PEMERIKSAAN FISIK4Kepala:NormochephalyMata:Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)THT: Tidak ditemukan kelainan Leher: Pembesaran KGB (-),pembesaran tiroid (-) ThoraxJantung:S1 S2 tunggal regulerParu:Vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)Extremitas- Atas :Akral hangat, pucat (-/-) edema (-/-)- Bawah:Akral hangat,Pucat (-/-) edema (-/-), 4InspeksiStatus ObstetrikTampak perut membesar arah memanjang, striae livida (+), linea nigra (+)PalpasiTFU : 34 cmLeopold I: teraba bagian lunakLeopold II: teraba punggung dibagian kananLeopold III: teraba bulat kerasLeopold IV : sudah masuk PAP

VT Vulva dan vagina kesan normal. Pembukaan 6 cm, portio tipis, kepala Hodge II, ketuban utuh, bloodslime (+), 4DJJ 138 x/m , HIS 3x10 35-40Ballotement belum dapat di identifikasi30LaboratoriumHb 12,6 gr/dlWBC 11.700 / uLHCT 38,4 %PLT 203.000 / uLGDS 94 mg/dlUr 19,9 mg/dlCr 0,4 mg/dlBT3CT9HBsAg Non Reaktif112Non Reaktif4DiagnosisG3P2A0 gravid 39-40 minggu janin tunggal hidup intrauterine letak kepala inpartu kala I fase aktif432WAKTUOBSERVASI25 April 201502.00Menerima pasien baru dari IGD dengan keluhan keluar lendir darah dari jalan lahir sejak 10 jam SMRS. Keluhan awalnya dimulai dengan perut terasa kencang sejak 1 hari SMRS. Riwayat keluar air-air (-)

Pemeriksaan fisik : - Tekanan Darah: 140/90 mmHg - Nadi : 83 x /menit, kuat, reguler - Pernafasan : 21 x/menit, reguler - Suhu: 36,5 C (per axiller)

TFU : 34cm , DJJ 145 x/m , HIS 3x10 35-40VT: Vulva dan vagina kesan normal. Pembukaan 6 cm, portio tipis, kepala Hodge II, ketuban utuh, bloodslime (+),

Diagnosis : G3P2A0 gravid 39-40 minggu janin tunggal hidup intrauterine letak kepala inpartu kala I fase aktif4334. Ny. R/41 tahun/ MRS 24 April 2015 jam 17.58 WITAKeluhan Utama : keluar darah dari jalan lahir

Riwayat Penyakit Sekarang :Pasien mengeluh keluar darah dari jalan lahir sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, keluhan ini diawali dengan munculnya bercak-bercak darah pada celana lalu lama kelamaan semakin banyak dan berupa darah segar tanpa disertai gumpalan, riwayat koitus disangkal

Riwayat Penyakit Dahulu : -

Riwayat Penyakit Keluarga : -

ANAMNESIS1Riwayat HaidMenarche sejak usia 12 tahun, lama haid 5 hari, banyaknya perdarahan 2x ganti pembalut per hari- HPHT : 20 - 01 - 2015- TP : 27 - 10 - 2015

Status Perkawinan :Perkawinan pertama, kawin pertama usia 22 tahun, lamanya pernikahan adalah 20 tahun

Riwayat Kontrasepsi :-

4Riwayat Kehamilan , Persalinan dan Nifas 4NoTahun PartusTempat PartusUmur kehamilanJenis PersalinanPenolong PersalinanJenis Kelamin Anak/ BBKeadaan Anak Sekarang11997Rumah atermspontanBidanL / 3200 gramHidup22001RumahAtermSpontanBidanP/2500 gramHidup 32003RumahAtermSpontanBidanL/3700 gramHidup 42015Hamil ini Berat Badan/ Tinggi badan : 57 kg/ 152 cm

Kesadaran : Composmentis

Tanda tanda Vital - Tekanan Darah : 150/110 mmHg - Nadi : 80 x /menit, kuat, reguler - Pernafasan : 20 x/menit, reguler - Suhu: 36 C (per axiller)

PEMERIKSAAN FISIK4Kepala:NormochephalyMata:Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)THT: Tidak ditemukan kelainan Leher: Pembesaran KGB (-),pembesaran tiroid (-) ThoraxJantung:S1 S2 tunggal regulerParu:Vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)Extremitas- Atas :Akral hangat, pucat (-/-) edema (-/-)- Bawah:Akral hangat,Pucat (-/-) edema (-/-), 4InspeksiStatus ObstetrikPerut belum tampak membesarPalpasiTFU : belum teraba

VT Vulva dan vagina kesan normal. Pembukaan 0 cm, portio tebal kuncup, massa (-), nyeri (-), perdarahan (+)4Ballotement belum dapat di identifikasi39LaboratoriumHb 13,3 gr/dlWBC 11.900 / uLHCT 39,9%PLT 258.000 / uLGDS 97 mg/dlUr 20 mg/dlCr 0,5 mg/dlHBsAg Non Reaktif112Non ReaktifPP Test(+)4DiagnosisG4P3A0 gravid 12-13 minggu + Abortus Imminens441WAKTUOBSERVASI6 April 201520.00Menerima pasien baru dari IGD dengan keluhan Pasien mengeluh keluar darah dari jalan lahir sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit

Pemeriksaan fisik : - Tekanan Darah : 150/110 mmHg - Nadi : 80 x /menit, kuat, reguler - Pernafasan : 20 x/menit, reguler - Suhu : 36 C (per axiller)TFU : Belum terabaVT: Vulva dan vagina kesan normal. Pembukaan 0 cm, portio tebal kuncup, massa (-), nyeri (-), perdarahan (+)Diagnosis : G4P3A0 gravid 12-13 minggu + Abortus Imminens

20.30Lapor Sp. OGAdvis:-IVFD RL 20 tpm-Allystrenol 2 x 5 mg-Isoxsurpine hydrochloride 2 x 20 mg-Asam traneksamat 3 x 500 mg- Rencana USG442