Upload
others
View
4
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Možnosti laboratórnej
diagnostiky liekových alergií.
AdLa s.r.o., Prešov
Analyticko - diagnostické laboratórium a ambulancie, Prešov
MUDr. E. Gerlašinská, RNDr. Ľ. Muller
Alergická reakcia:
• Pojem alergia zaviedol v r. 1906
C.P. Pirquet
• Vzniká u senzibilizovaného jedinca po opakovanom stretnutí s antigénom (alergénom )
Lieková alergia
• asi 10% všetkých prípadov akútnych alergických reakcií
• sprostredkované IgE
• non IgE
Typy hypersenzitívnych
reakcií
Typ I Včasná ( aktivácia mastocytov )
anafylaktický šok, angioedém, astma, urtikária
Typ II (IgG alebo IgM )Cytotoxická sprostredkovaná protilátkami
anémia, trombocytopénia, neutropénia
Typ III Imunokomplexovánephritída, arthritíta, sérová choroba
Typ IV Bunkami sprostredkovanáSJS/TEN , DRESS Syndróm
Alergické reakcie na lieky:
• Bezprostredné reakcia
(v priebehu prvej hodiny po poslednom podaní lieku)
• Oneskorené reakcie
(po viac ako 1 hodine)
Nomenklatúra pre alergické
ochorenia
• Bezprostredné reakcie < 1 hod / IgE
urtikáriaangioedémrinitídabronchospazmusanafylaktický šok
• Oneskorené reakcie > 1 hod / non-IgE
makulopapulárny exantémoneskorená urtikária/angioedémfixný exantémexfoliatívne dermatitídy akútna generalizovaná exantematózna dermatitída (AGEP)liekové reakcie s eozinofíliou a so systémovými syndrómami(DRESS/DIHS)Stevenson-Johnsonov syndróm toxická epidermálna nekrolýza (TEN)
Patogénne mechanizmy:
• Patogénne mechanizmy typu I
(sprostredkované IgE)
• Patogénne mechanizmy typu IV
(sprostredkované bunkami)
IgEYYYY
Ag
Európska sieť pre liekovú alergiu (European Network for Drug Allergy, ENDA)
Navrhla všeobecné odporúčania pre diagnostiku takýchto reakcií:
1. klinická anamnéza (veľmi dôkladná, špeciálny dotazník)
2. výber diagnostických vyšetrení (podľa typu reakcie)
Laboratórne testy používané
pri diagnostike liekovej alergie
• 1. Humorálne: majú v praxi prevahu
- stanovenie špecifického IgE
- tryptáza a histamín
• 2. Bunkové testy
Bezprostredná reakcia:
• In vitro:
- vyšetrenie špecifických
IgE
- Test aktivácie bazofilov
prietokovou cytometriou
(BAT)
• In vivo:
- kožné testy
- liekové provokačné
testy
Stanovenie špecifických IgE
v sére:
- enzymaticky viazaná imunosorpčná analýza (ELISA)
- fluorescenčná enzýmové imunoanalýza (FEIA)
- luminuscenčná imunoanalýza (LEIA)
- kožné testy a stanovenie špec. IgE nie sú úplne rovnocenné
- in vitro testy - menej citlivé ( vysoká špecificita, nízka senzitivita)
Metódy stanovenia špecifických IgE
Naviazanie alergénov na pevnú fázu: •UniCAP ® PHARMACIA •QuantiScan ® INNOGENETICS •EUROLINE EUROIMMUN AG •CMG-Immunodot SANOFI Diagnostic•RISA DYNEX •AlaBLOT ® DPC •Allergen Disc Allergopharma•ALLERCOAT EAST SANOFI Diagnostic•RIDASCREEN ® R-Biopharm GmbH•ADVIA Centaur ® BAYER DIAGNOSTIC •ALLERgen Personal Lab ALLERGY BioChem ImmunoSystems Inc.
Naviazanie alergénov na kvapalnú fázu:IMMULITE® 2000 DPC AlaSTAT ®DPC
Špecifické IgE
- dôležité alergologické vyšetrenie doplňujúce kožné testy (výhodné - ak nie je možné realizovať kožné testy)
- prítomnosť špecifických protilátok triedy IgE proti určitému alergénu – dispozícia k alergickej reakcii I. typu
- citlivé imunochemické metódy - schopné zachytiť veľmi malémnožstvo špecif. IgE
- rôznorodé metódy detekcie - koncentrácia špec. IgE v sére sa udáva v štandardizovaných triedach RAST (RadioAllergySorbent Test)
- trieda I (najnižšia) – trieda VI (najvyššia)
Obmedzenia pri vyšetrení
špec. IgE:
- vyšetrenie je prínosom len, ak predpokladáme alergickú reakciu I. typu
- negatívny výsledok šIgE nevylučuje významnú alergickú reakciu,
veľká časť poliekových reakcií nie je sprostredkovaná IgE
- aj v prípade IgE mediovanej liekovej alergie nemusia dostupné lab. testy
dokázať reakciu na niektoré minoritné alergény
- bezprostredne po ťažkej alergickej reakcii (anafylaxii) - nie je možné
šIgE v krvi dokázať, je potrebné vyšetrenie o niekoľko týždňov odložiť.
- veľmi vysoké hodnoty celkového IgE v sére – falošne pozit. výsledky
šIgE (nešpecifická väzba IgE v teste).(MUDr. S. Honzová, Interní Med. 2009, 11(4), 168-170)
Tryptáza
• Mediátorom alergickej reakcie uvoľnovaným
zo žírnych buniek v tkanivách po expozícii alergénu.
• Výhodou oproti iným mediátorom (histamín):
- nie je uvoľnovaná z bb. PK (vylúčené ovplyvnenie výsledku jej uvoľnením
in vitro), má aj dlhší poločas rozpadu in vivo.
• Zvýšené hladiny:
- od niekoľko málo minút po anafylaktickej reakcii
- maximum – v intervale 15 minút – 3 hodiny po reakcii.
• Zvýšené hladiny pretrvávajú obvykle niekoľko hodín.
• Stanovenie tryptázy má význam pri dg. anafylaktickej reakcie
(lieky, potraviny, blanokrídly hmyz).
• Zvýšená hladina sa vyskytuje aj pri mastocytóze
Syndróm histamínovej
intolerancie
- nerovnováha medzi odbúravaním histamínu pomocou
enzýmu diaminooxidázy (DAO)
- DAO – enzým ľudského tela, ktorý kontinuálne tvoria
bunky črevnej sliznice a je čiastočne vylučovaný do čreva
- 3% populácie na Slovensku, cca 25-30% pacientov
v alergologických ambulanciách
- pacienti s typickým alergickým klinickým obrazom
a častou negativitou všetkých dostupných vykonaných
alergologických vyšetrení
Prečo bunkové testy?
- Vyšetrenie špecifických IgE : len cirkulujúce IgE protilátky
- Väčšina IgE protilátok je naviazaná: tkanivá, žírne bunky,
bazofily
- Vznik techník, ktorých cieľom je priblížiť sa viac situáciám,
ktoré sa odohrávajú v priebehu alergického ochorenia
- Testy, ktoré detegujú pochody spojené s aktiváciou bazofilov
periférnej krvi a uvoľnenie mediátorov alergickej reakcie
www.internimedicina.cz | 2009; 11(4) | Interní medicína pro praxi
Bunkové testy
• Test aktivácie bazofilov ( BAT)
• Eseje s T-lymfocytmi (LTT, LAT)
Princíplaboratórnych bunkových testov:
Špecifická stimulácia krvných buniek
alergénom a následné hodnotenie pochodov
spojených s ich aktiváciou, ev. degranuláciou.
Bunkové testy I.typ
hypersenzitívnej reakcie:
1. stanovenie histamínu alebo leukotriénov
( CAST test )
2. bazofildegranulačný test ( BHR )
3. expresia CD63 na bazofiloch metódou
prietokovej cytometrie ( BAT, FlowCAST )
CAST (Cellular allergen stimulation test)
)
• analýza mediátorov, ktoré sa uvoľňujú pri procese
degranulácie bazofilov:
- sulfidoleukotriény ( LTC4,, LTD4 , LTE4 )
- ev. histamín
• nie je to rutinná metóda
• nevýhodou je nutnosť izolácie bb. na hustotnom
gradiente ( nešpecifická stimulácia bazofilov )
Bazofilový degranulačný test ( BHR,Basophil histamine release ):
• stanovuje sa ich pasívnou senzibilizáciou alergénom
• väzba alergénu na receptory FcεRI indukuje uvoľnenie intracelulárneho depozitu histamínu a tvorbu ďalších mediátorov
• degranuláciu bazofilov charakterizuje strata afinity senzibilizovaných bazofilov k bázickým farbivám
• posúdenie procesu je možné vyhodnotiť metódou svetelnej mikroskopie
BAT
• Spoľahlivá a citlivá metóda pre dg. IgE sprostredkovanej alergie
• Je prínosom aj u reakcií, ktoré nie sú sprostredkované IgE (Ebo
aj. 2006)
• Prináša výhody oproti kožným testom a vyšetreniu špec. IgE
BAT – bazofilaktivačný test
• patrí medzi „ funkčné testy“
• Cieľ: - priblížiť sa čo najviac podmienkam in vivo
- sledovať priamo efekt reakcie alergénu
na cieľové bunky
BAT
• Vyvinutý ako doplnkový test
• Prelom – objav znaku CD63 (znak bazofilovej aktivácie)
• r. 1994 Sainte – Laudy a kol. popísal BAT
Bazofily
- Predstavujú primárne efektorové bunky v IgE sprostredkovanej
alergickej odpovedi I. typu
- Na svojej membráne exprimujú vysokoafinitný receptor IgE
( FcεRI )
- Nízkoafinitné receptory IgE ( FcεRII ) sa nenašli
- Multifunkčné solubilné mediátory a vazoaktívne látky
v cytoplazmatických granulách
Imunofenotyp bazofilov:
- CD123, CD203c, CCR3, CD11a, CD11b,
CD13, CD35, CD37, CD40, CD121b, CD9,
CD29, CD33, CD44, CD45, CD54, CD97...
- po stimulácii špecifickým alergénom nastáva
de novo expresia CD63
Bazofilaktivačný test ( BAT, BASO Ex, FlowCAST ):
• indukovaná degranulácia bazofilov sa špecificky kvantifikuje metódou prietokovej cytometrie
• bazofily sú značené: anti - CD123FITC anti - CD203c anti - CCR3
a anti - CD63PE
• na základe emitovanej fluorescencie sa kvantitatívnevyjadrí počet aktivovaných bazofilov CD63+ z celkového počtu bazofilov
BAT(Test aktivácie bazofilov)
funkčný test – sleduje sa aktivácia bazofilov in vitro po expozícii alergénom
plná nezrazená krv pacienta sa inkubuje s vyšetrovaným alergénom(v rôznych riedeniach)
do testu je zaradená neg. a poz. kontrola
alergén sa viaže cez špecif. IgE na FcRI receptor, dôjde k premosteniu receptorov a aktivácii bazofilov, degranulácii, uvoľneniu histamínu a iných mediátorov
na povrchu bazofilov se exprimujú aktivačné znaky CD63 a CD203c
meranie pomocou prietokovej cytometrie
Negatívna kontrola
- inkubácia bez alergénu
(pufer)
- hodnota by nemala by prekročiť 5% pre
všetky typy alergénov
Pozitívna kontrola
Stimulácia bazofilov dvomi nešpecifickými stimulmi:
1. protilátka anti – IgE
2. peptid N-formyl-Met-Leu-Phe (fMLP)
Vyšetrenie je možné hodnotiť len vtedy, ak
hodnota aspoň jednej kontroly je vyššia ako 10%.
Prehľad vyšetrovaných
liekových alergénov:
• ATB: beta-laktámové, makrolidy, tetracyklíny,
chinolóny, trimetoprim, sulfamethoxazol
• Analgetiká, antipyretiká
• Anestetiká
• Myorelaxanciá
• Iódové kontrastné látky
Alergény:
• Nesmú byť cytotoxické (bez aditív a konzervačných látok -fenol, glycerol, azid sodný, mertiolát)
• Nesmú vykazovať nešpecifickú stimuláciu (lektíny, endotoxíny)
• Používame štandardizované alergény
Správne načasovanie testu
• 6 týždňov – 12 mesiacov po akútnej príhode
• Falošne negatívny výsledok:- znížená refrakternosť buniek po nedávnejalergickej reakcii
- znížený počet IgE(Ebo aj. 2008)
Spôsob odberu:
- plná krv odobratá do heparínu
- na jeden alergén 50 ul krvi (1ml – 18 skúmaviek)
- krv je potrebné analyzovať do 24 hod.
Príprava pacienta
• Vysadiť lieky:
- antihistaminiká
- kortikosteroidy najmenej na 24 hodín pred odberom
Výsledok
• 60 minút
Stimulačný index ( SI ):
- lieky vykazujú nižšie % aktivácie bazofilov ako ostatné alergény
- senzitivita je nižšia a hodnotenie náročnejšie
- stanovenie stimulačného indexu (SI):
pomer % zastúpenia bazofilov vykazujúcich expresiu CD63 postimulácii liekom k % zastúpeniu bazofilov rovnakého druhu pred stimuláciou:
% CD63+ bazofilov po stimulácii liekom% nestimulovaných bazofilov
• Výsledok je pozitívny pri hodnote SI = 2,0 a viac
Non - responderi
• Pacienti, ktorí nereagujú na pozitívnu stimuláciu anti-IgE (6,1%), fMLP (4,9%)
• Nie sú vhodní na stanovenie alergie metódou BAT
• Tyrozín kináza syk a lyn (IgE sprostredkovaná degranuláciabazofilov) - asociované s neodpovedavosťou. U pacientov zistená neprítomnosť tyrozín kinázy syk a znížené množstvo tyrozínkinázy lyn.
(Ebo ai. 2006)
Uplatnenie BAT
• Pri stanovení problematických alergénov:
- jed blanokrídleho hmyzu
- potravinové alergény
- latex
- lieky
(Ebo aj. 2009, Wolanczyk Medrala aj. 2009, De Weck aj. 2008, Eberlein- Konig aj. 2006)
- meranie zmien odpovede na alergén v priebehu špecifickej
imunoterapie (Mikkelsen aj. 2010)
Flow CAST (BAT) a lieky:
• Senzitivita 80-90%
• Špecificita 93% -100%
(EBO,D.G., C.H. BRIDTS a et al., 2008 )
Indikácia vyšetrenia BAT:
• Ak nie je možné realizovať:
- kožný test
- vyšetrenie špec. IgE
• Výsledky sa navzájom nezhodujú
• Výsledky neodpovedajú klinickej anamnéze pacienta
• Môže nahradiť rizikové vyšetrenia in vivo, hlavne testy expozičné
BAT
• BAT je vhodnou metódou pre zistenie
špecifickej precitlivelosti I. typu
• BAT má vyššiu senzitivitu ako vyšetrenie sIgE
a veľmi vysokú špecificitu
• BAT má vyššiu senzitivitu i špecificitu ako CAST
Optimálny čas diagnostiky 1 - 6 mesiacov po klinickej reakcii.
Rutinné použitie BAT:
- zvyšuje senzitivitu diagnostického procesu
- znižuje potrebu prevádzania liekovýchprovokačných testov
Oneskorené LHR
- sprostredkované T- lymfocytmi
- tzv. hapténová hypotéza: liek ako haptén(ireverzibilná väzba na proteíny – antigén)
- alternatívna hypotéza p-i: koncept farmakologickejinterakcie priamo s imun. receptormi ( TCR alebo HLAmolekula) a aktivácia T-lymfocytov alterácioupeptidového žliabku MHC
Oneskorená reakcia:
• In vivo: In vitro:
- intradermálny test - test transformácie alebo
s oneskoreným odčítaním aktivácie lymfocytov (LTT)
- epikutánne testy
- liekové provokačné
testy
LTT-lymfocytotransformačný
test
• Sledovanie syntézy DNA na označenie mitoticky
aktívnych buniek: 3H thymidin
• Nevýhody:1. použitie rádioaktívnych izotopov
2. riziková práca s toxickými odpadmi
Activation in vitro – LTTVaried concentrations of pure drug, incubate at 37ºC with 5% CO2
6 days
Add 3H thymidine
Harvest cells and count radioactivity, results: cpm or stimulation index (SI = drug stimulated cpm/unstimulated cpm)
PBMC
Cells
II- Quantify Response
T cell
PBMC
LTT(lymfocytotransformačný test)
- prítomnosť určitých liekovo-špecifických klonov
T- lymfocytov
- Senzitivita 56-78% , špecificita 85-93%
Načasovanie LTT
stanovuje odpoveď pamäťových T- lymfocytov
môže bytˇpozitívny po dobu mnohých rokov (10-20 rokov), ale aj strata reaktivity po 3-4 rokoch
nie je možné predpovedať, či bude u pacienta reaktivita na liek pretrvávať alebo nie
test vykonávať po 4 - 8 týždňoch od reakcie
vzorku heparinizovanej krvi doručiť čo najskôr (pracujeme so živými bunkami)
Metóda LAT (Lymphocyte Activation Test)
Lymfocytoaktivačný test (LAT) –vyvinutý ako alternatíva
LTT.
Stanovujeme percentuálne zastúpenie aktivovaných
T- lymfocytov meraním antigénu CD69 na prietokovom
cytometri po ich 48 hodinovej inkubácii s liekom pri 37˚C
s 5% CO2 .
Stimulačný index 2,0 ako cut-off umožňuje odlíšiť
medzi areaktívnymi a reaktívnymi T- lymfocytmi.
Lymphocyte activation test
(LAT):
- test oneskorenej alergickej reakcie
- v lymfocytotransformačnom teste pri kultivácii
lymfocytov s alergénom reagujú tieto blastickou
transformáciou
- obdobou testu je LAT test – stanovenie aktivačnej
molekuly CD69 metódou prietokovej cytometrie
I- Activation in vitro
Varied concentrations of pure drug, incubate at 37ºC with 5% CO2
PBMC
II- Quantify Response
PBMC PBMC
Evaluate T cells by flow cytometry
CD69 upregulation expressed as percent CD69 positive T cells
T cell
48 hours
Activation in vitro - LAT
Laboratórne testy
sú výhodné - bezpečné pre pacienta
pri indikácii a interpretácii laboratórnych
testov je potrebné zohľadniť typ reakcie
a časový odstup medzi reakciou
a vyšetrením
Výhody vs. nevýhody lab.
testov I.
Laboratórne metódy majú veľkú výhodu bezpečnosti
pre pacienta.
Nedostatkom - obmedzená dostupnosť metód, obmedzený
výber liekov pre niektoré metódy.
Dôvodov nízkej citlivosti in vitro testov je viac. Nie je vždy
možné podľa klinických prejavov spoľahlivo určiť
imunopatologický mechanizmus.
II.
Problémom je aj dostupnosť príslušných epitopov lieku
potrebných pre väzbu protilátky s receptorom v teste
in vitro. Niektoré reakcie vyvoláva metabolit lieku, nie
originálna molekula.
Veľmi dôležitou podmienkou je aj správne načasovanie
testu.
Pri funkčných testoch môže interpretáciu znemožňovať
prítomný stav neodpovedavosti (non-responders).
Vyskytuje až u 10 % pacientov.
Záver
- Patogenéza liekových hypersenzitivít je veľmi
zložitá – zložitá je aj ich diagnostika.
- Univerzálny diagnostický test zatiaľ neexistuje.
- Kombinácia niekoľkých vyšetrovacích metód zvyšuje senzitivitu a špecificitu diagnostického procesu.
- Potreba kombinácie klinického vyšetrenia,
in vivo testov s in vitro testami.
Diagnostika
Nesprávna diagnóza založená iba na anamnéze LHR môženepriaznivo ovplyvniť individuálny výber liečby a môžepacienta poškodiť viac ako komplexný alergologickývyšetrovací postup.
Klinické nástroje na stanovenie konečnej diagnózy:
- dôkladná anamnéza, štandardizované kožné testy, spoľahlivé
in vitro testy a provokačné testy
Screening osôb bez predchádzajúcej liekovej alergickej reakciesa neodporúča.