MONITORÍA VENOSA CENTRAL

Santiago Medina Ramírez

Residente de Anestesiología

Universidad de Antioquia

INTRODUCCIÓN

• Cateterización venosa central.

• Monitorización venosa central: PVC – SvO2.

• PVC: Evaluación de precarga y volemia– > 90 % de los intensivistas alemanes.

• Es útil la medición de la PVC como indicador de precarga?

Magder S. How to use central venous pressure measurents. Curr Opin Crit Care 2005; 11: 264 -270.

CONTENIDO

• HISTORIA.

• PRINCIPIOS FISIOLÓGICOS.

• UTILIZACIÓN PERIOPERATORIA.

• EVIDENCIA.

• CONCLUSIONES.

HISTORIA

• 1929: El residente alemán Werner Forsmann.

• 1956: Premio Nobel en ciencia.

Puri N. Puri V. Dellinger R,P. History of technology in the intensive care unit. Crit Care Clin 25 (2009) 185–200

HISTORIA

• 1960: John N. Wilson describe la presión venosa central.

Wilson JN, Grow JB, Demong CV, et al. Central venous pressure in optimal blood volume maintenance. Arch Surg 1962;85:563–78.

INDICACIONES

• Durante una insuficiencia circulatoria aguda de origen desconocido o que no ha respondido al tratamiento inicial.

• Durante el reemplazo masivo de volumen de sangre o líquido.

• Durante los períodos en que el volemia o la dinámica cardiaca se puede volver inestable.

Wilson JN, Grow JB, Demong CV, et al. Central venous pressure in optimal blood volume maintenance. Arch Surg 1962;85:563–78.

INDICACIONES

• Durante oliguria o anuria con la presión arterial aparentemente adecuada.

• Durante el tratamiento de los defectos combinados del volumen sanguíneo, la acción cardíaca y el tono vascular.

Wilson JN, Grow JB, Demong CV, et al. Central venous pressure in optimal blood volume maintenance. Arch Surg 1962;85:563–78.

PRINCIPIOS FISIOLÓGICOSPRECARGA

Principio de Frank – Starling

La fuerza de contracción cardiaca es directamente proporcional a la longitud

de la fibra muscular al final de la diástole con cualquier grado

determinado de contractilidad intrínseca o inotropismo.

PRINCIPIOS FISIOLÓGICOSPRECARGA

• La precarga es proporcional al volumen telediastólico del ventrículo.

• Presión como estimación de volumen.

PTDVD

PAD PVC

PRINCIPIOS FISIOLÓGICOSCURVA PRESIÓN/VOLUMEN

Tomado de Anestesiología de Miller. 7 edición. Capitulo 40: Monitoreo cardiovascular.

PRINCIPIOS FISIOLÓGICOSCURVA DE STARLING

Magder S. The clinical role of central venous pressure measurements. J Intensive Care Med 2007; 22; 44.

PRINCIPIOS FISIOLÓGICOS

• Referencia externa de medición.

• Efectos del ciclo cardiaco.

• Efectos del ciclo respiratorio.

• Alteraciones patológicas C-V.

Nahouraii R.A. Rowell S.E. Static measures of preload assessment. Crit Care Clin 26 (2010) 295–305

PRINCIPIOS DE FISIOLÓGICOSREFERENCIA EXTERNA DE MEDICIÓN

• Punto cero: Donde la PVC varía poco.

• Teóricamente yace en la A.D.

• Eje flebostático: LMA con 4to EI.

• Punto alternativo: Grupo de Magder.

Nahouraii R.A. Rowell S.E. Static measures of preload assessment. Crit Care Clin 26 (2010) 295–305

PRINCIPIOS FISIOLÓGICOSREFERENCIA EXTERNA DE MEDICIÓN

Nahouraii R.A. Rowell S.E. Static measures of preload assessment. Crit Care Clin 26 (2010) 295–305

PRINCIPIOS FISIOLÓGICOSEFECTOS DEL CICLO CARDIACO

PRINCIPIOS FISIOLÓGICOSEFECTOS DEL CICLO RESPIRATORIO

• Presión transmural.

• Respiración espontanea: Inspiración.

• Ventilación con presión positiva: Final de la espiración.

• Aumento de la presión pleural.

Nahouraii R.A. Rowell S.E. Static measures of preload assessment. Crit Care Clin 26 (2010) 295–305

PRINCIPIOS FISIOLÓGICOSALTERACIONES PATOLOGICAS C-V

• Cambios en la distensibilidad del V.D.

• Cambios en el tono venoso.

• Hipertensión Pulmonar.

• Valvulopatías.

Nahouraii R.A. Rowell S.E. Static measures of preload assessment. Crit Care Clin 26 (2010) 295–305

UTILIZACIÓN PERIOPERATORIA

• ES ÚTIL LA PVC PARA DETERMNIAR LA RESPUESTA A LíQUIDOS EN EL PACIENTE INESTABLE HEMODINÁMICAMENTE ?

• ES ÚTIL LA PVC PARA GUIAR LA FLUIDOTERAPIA INTRAOPERATORIA?

UTILIZACIÓN PERIOPERATORIA

EVIDENCIA

Revisión sistemática: 1966 – 200724 estudios (Total 803 pacientes) que evaluaron básicamente:

Relación entre PVC y volumen sanguíneo.Habilidad de la PVC para predecir respuesta a líquidos.Habilidad del cambio en PVC en predecir respuesta a líquidos.

CONCLUSIONES:1.No hay asociación entre PVC y volumen sanguíneo.2.La PVC no predice respuesta hemodinámica al reto

con líquidos.

LA PVC NO DEBERÍA SER USADA PARA TOMAR DECISIONES CLÍNICAS RESPECTO AL MANEJO DE

LÍQUIDOS

EVIDENCIA

Revisión sistemáticaEstudios que compararan doppler esofágico vs

parámetros clínicos convencionales en el reemplazo de LEV en cx abdominal mayor electiva

5 estudios (Total 420 pacientes)

EVIDENCIA

160 pacientes

RESULTADOS:1.Menos complicaciones relacionadas.

2.Menor estancia hospitalaria.3.Menos admisiones a UCI.

4.Retorno mas rápido de la función intestinal.5.Mejor control hemodinámico.

6.Sin diferencias en la mortalidad.

EVIDENCIA

RCT, MULTICÉNTRICO.135 PACIENTES SOMETIDOS A CX ABDOMINAL

MAYOR O CX AORTA ABDOMINAL2 GRUPOSOBJETIVO:

COMPARAR FALLA ORGÁNICA Y ESTANCIA HOSPITALARIA.

EVIDENCIALínea venosa central y línea arterial

Evaluar SaO2 – SvcO2 – Calcular TEO2

Grupo A Grupo B

Manejo estándarPAM – PVC - Diuresis

TEO2 (c/hora)

< 27 % > 27 %

No cambio PVC

> 10 cms H2O< 10 cms H2O

Reto de líquidos* Coloides (Hb > 10)* GRE (Hb< 10)Si TEO2 > 27 %

DOBU

T0

T1

T2: Manejo similar al intraoperatorio: TEO2 al final de la Cx, a los 30 mins, 1, 2, 6, 24 horas

EVIDENCIA

• Morbilidad: A (n=9) vs B (n=27).• Estancia hospitalaria: A (11.3 ± 3.8 días) vs (13.4 ± 6.1

días).• Mortalidad: A (2.9 %) vs B (3 %).

CONCLUSIONES

• La monitoria venosa central no es solo PVC.

• Es una medida con muchas limitaciones.

• Un valor de corte que nos indique el punto en el que se encuentra el paciente en la curva de starling no tiene utilidad.

CONCLUSIONES

• La PVC no es útil para determinar respuesta a volumen.

• La PVC no es útil para guiar la fluidoterapia intraoperatoria.

• La PVC puede ser útil para guiar el manejo de la perfusión tisular intraoperatoria.