MONITOREO RESPIRATORIO - Universidad … IDEAL • PERMITIR SEGUIMIENTO Y MANEJO. • DATOS DE FACIL INTERPRETACION. • GRAN ACUCIOCIDAD TECNICA. • ALTA SENSIBILIDAD. •USO PRACCTIO

MONITOREO RESPIRATORIOMONITOREO RESPIRATORIOMONITOREO RESPIRATORIO

Dr. Fernando R. Gutiérrez MuñozMEDICINA INTENSIVA – UCIG HNERM

INSTRUCTOR : BLS, PHTLS, FCCS

Dr. Fernando R. Gutiérrez MuñozMEDICINA INTENSIVA – UCIG HNERM

INSTRUCTOR : BLS, PHTLS, FCCS

Monitorización del Paciente en Ventilación Mecánica

Monitorización general* Estado neurológico

* Estado respiratorio

* Estado cardiovascular

* Estado renal

* Estado gastrointestinal

Monitorización respiratoria

Parámetros respiratorios

Intercambio de gases

Mecánica pulmonar Sincronía paciente-ventilador

* FIO2 * Gasometría arterial * Trabajo respiratorio

* Frecuencia * Pulsioximetría * Compliancia

* Espirometría * Capnografía * Resistencias

* Humedad y temperatura

* Presión de oclusión

* Espacio muerto

* Permeabilidad

* Presión

* Relación I/E

* Sensibilidad

* Alarmas

* Curvas de flujo y presión

* SvO2

SISTEMA IDEAL

• PERMITIR SEGUIMIENTO Y MANEJO.• DATOS DE FACIL INTERPRETACION.• GRAN ACUCIOCIDAD TECNICA.• ALTA SENSIBILIDAD.• USO PRACTICO.• BAJO RIESGO PARA EL PACIENTE.• BARATO.

SISTEMA IDEAL

CAPACES DE MONITOREO CONTINUO .CAPACIDAD DE ALMACENAR DATOS.DETECCION DE ANORMALIDADES.NIVELES ALTO Y BAJO DE ALARMA.QUE MUESTREN ONDAS.TODOS LOS EQUIPOS DEBEN SER

CALIBRADOS Y PROBADOS ANTES DE USARLOS.

INDICES OXIGENATORIOS

• SAT. DE O2 ARTERIAL.

• SAT. DE O2 VENOSA MIXTA.

• GASES ARTERIALES Y DERIVADOS.

• TENSION DE O2 TRANSCUTANEO.

• OXIGENACION TISULAR.

• PULSIOXIMETRIA

INDICES VENTILATORIOS

• FUNCION CENTRO RESPIRATORIO.• FUNCION MUSCULOS RESPIRATORIOS.• FUNCION DIAFRAGMATICA.• MECANICA RESPIRATORIA : Capacidad vital,

compliance, resistencia y Trabajo Respiratorio.• PATRON VENTILATORIO.• CAPNOGRAFIA.• TENSION TRANSCUTANEA DE CO2

PULSIOXIMETRIA

• Sinonimia : SatO2. Monitorización de O2.• “ES LA MEDICION NO INVASIVA DEL

O2 TRANSPORTADA POR LA HB EN EL INTERIOS DE LOS VASOS”.

• Funciona por las propiedades ópticas del grupo Hem, que cambia de color de rojo a azul en la medida que contiene O2/tiempo.

PULSIOXIMETRO FIJO

PULSIOXIMETRIA

• TECNICA : SE COLOCA EL SENSOR EN POSICION ADECUADA Y MIDE LA CANTIDAD DE LUZ ABSORBIDA POR LA OXIHEMOGLOBINA.

• DEBE APRECER :INDICE DE SATURACION DE O2.FRECUENCIA CARDIACA.CURVA DE PULSO.

PULSIOXIMETRO DIGITAL

PULSIOXIMETRIALIMITACIONES

• ALTERACIONES DE LA Hb (Methb. O Cohb).

• COLORANTES Y PIGMENTOS EN LA ZONA.• FUENTES DE LUZ EXTERNA.• HIPOPERFUSION PERIFERICA.• ANEMIA.• AUMENTO DEL PULSO VENOSO.• NO DETECTA HIPEROXIA NI

HIPOVENTILACION

PULSIOXIMETRO PORTATIL

PULSIOXIMETRIAINDICACIONES

• EN TODO PACIENTE CON < O > O2.DISTRES RESPIRATORIO.CIANOSISVALORACION DE LA TOLERANCIA AL EJERCICIO.EVALUACION O CONTROL DE LA OXIGENOTERAPIA. ETC.

SENSONRES FLEXIBLES

PULSIOXIMETRIAUTILIZACION

• INFORMARSE SOBRE LAS PARTICULARIDADES DEL EQUIPO.

• ELIMINAR PIGMENTOS.• EXPLICAR AL PACIENTE.• MEDIR LEJOS DE LUZ INTENSA.• CAMBIAR ZONA DE MEDICION.• EVITAR COMPRESION EXCESIVA.

SENSOR DIGITAL Y AURICULAR

CAPNOGRAFIA

• SEÑALA LAS CONCENTRACIONES DE CO2 INHALADOS Y ESPIRADOS.

• UTILIZA UN SENSOR INFRAROJO EN EL CIRCUITO VENTILATORIO. DOS TIPOS.

• USO : DETECTAR INTUBACION ESOFAGICA.DISFUNCION VENTILATORIA.RCP.RESOLUCION DE BLOQUEO

NEUROMUSCULAR

MONITOR DE CAPNOGRAFIA

CAPNOGRAFIA

NOS INDICA EN SUJETO INTUBADO Y VENTILADO

ALTERACIONES EN CUADROS PULMONARES.

FUNCION DEFECTUOSA DEL EQUIPO DE VENTILACION.

CAPNOGRAFIA

• FASE I : BASAL INSPIRATORIA.CO2 : 0• FASE II : ASCENSO ESPIRATORIO :

Expulsión o espiración del espacio muerto anatómico y bronquiolos / alvéolos.

• FASE III : MESETA ALVEOLAR : Espiración del gas alveolar , PETCO2 la ultima porción del volumen espirado.

• FASE IV : DESCENSO INSPIRATORIO

CAPNOGRAMA NORMAL

SUBITA BAJA DE ETCO2

Desconexion de via aereaIntubación esofágicaObstruccion total de TET

SUBITA BAJA DE CO2sin llegar a 0

Perdidas en el sistema Obstrucción Parcial de vía aérea

BAJO NIVEL DE CO2con plateau alveolar bueno

• Hiperventilación Sedacion, Anestesia• Hipotermia >Espacio Muerto

PERSISTENTE ETCO2 BAJOsin plateau alveolar

• Exhalación incompleta: Broncoespasmo Mocos pegados o mala técnica de muestreo

DISMINUCION EXPONENCIAL DE ETCO2

• Menor flujo sanguíneo pulmonar: PCR, TEP e HIPOTENSION

ELEVADO ETCO2con buen plateau alveolar

• Vol. Min. Inadecuado: Fiebre Dolor o incremento de rate metabólico

GRADUAL INCREMENTO DE ETCO2

HipoventilaciónHipertermia Maligna

INCREMENTO PROGRESIVO DE ETCO2

• Reinhalacion de CO2• Defecto en la válvula espiratoria

ONDA CON HENDIDURA

• Bloqueo Neuromuscular inadecuado • Emergencia desde el bloqueo

VENTILACION MECANICAcon ventilación espontánea

MONITOREO RESPIRATORIO CON ONDAS Y CURVAS

MONITOREO RESPIRATORIO CON MONITOREO RESPIRATORIO CON ONDAS Y CURVASONDAS Y CURVAS

Dr. Fernando R. Gutiérrez MuñozMEDICINA INTENSIVA – UCIG HNERMINSTRUCTOR : BLS, PHTLS, FCCS

MONITOREA MECANICA DEL VENTILADOR Y PACIENTE JUNTOS

MONITOREO DE VENTILACION MECANICAValores:• Presión: P. Pico,

– P. Plateau, P. Media

– P.E.E.P. , C.P.A.P.

• Volumen: – V. Tidal Insp./Esp.– Ventilac. Minuto

• Flujo: Flujo Insp./Esp.

• Cálculos:– Compliance– Resistencia– Constante Tiempo– Trabajo

Metas Primarias• La identificación con anticipación de procesos en

fisiopatología respiratoria y los cambios en la condición del paciente

• Mejorando el funcionamiento del ventilador y ajuste finos de las configuraciones del ventilador

• Determine la eficacia del soporte de ventilación• Detección temprana de algún efecto desfavorable de la

ventilación mecánica• Reducción del riesgo de complicaciones inducido por el

ventilador o que el ventilador no este funcionando correctamente

CURVAS DE MONITOREO RESPIRATORIO

DISPARO

CICLADO

RELACION I/E

TIEMPO INSPIRATORIO

TIEMPO ESPIRATORIO

FORMA DE ONDA

VOLUMEN

Curva de Volúmen Inspiración

OBSERVAMOS :

VOLUMEN CORRIENTE(inspirado y espirado)

CANTIDAD DE GAS mL. o L.

Es la integral de flujo / tiempo

INSPIRACIONFORMA DE ONDA : VOLUMEN

ESPIRACIONFORMA DE ONDA : VOLUMEN

Curva Volumen Típica

1 2 3 4 5 6SEG

1.2

-0.4

VTLitros

I-TiempoE-Tiempo

A B

A = Volumen inspiratorio

B = Volumen espiratorio

Forma de onda : VOLUMENForma de onda : VOLUMEN• Derivada de la

integral de flujo• Son similares en

ventilación mecánica & Espontánea

• Inspiración Tiene una orientación ascendente y la espiración es descendente

Mecanica Espontanea

Curva de Volúmen¿Qué podemos observar..?

VOLUMEN INSPIRATORIO > VOLUMEN ESPIRATORIO :

A) EXISTE ATRAPAMIENTO DE AIRE ?

B) EXISTAN PERDIDA EN EL CIRCUITO DEL PACIENTE

Fuga o Atrapamiento de aire

1 2 3 4 5 6

SEG

1.2

-0.4

VTLitros

A

A = espiración que no retorna a cero

Escape de Aire - Fuga

Volumen

Tiempo

FORMAS DE ONDA: FLUJO

Curva de Flujo

FLUJO RESPIRATORIO : VELOCIDAD DEL GAS

ES LA REPRESENTACION DEL FLUJO / TIEMPO (Y/X).

VENT. ESPONTANEA = VENT. MECANICA

FORMA DE ONDA : FLUJO








Curva de Flujo Constante

CAMBIA DE SENTIDO SEGÚN EL MOMENTO:

( + ) INSPIRACION ( - ) ESPIRACION

Onda de Flujo ConstantePartes Importantes Fase Inspiratoria

1.- INICIO

2.-Fl. Inspiratorio Pico

3.- FINAL INSPIRACION

Ti : Tiempo Inspiratorio

Ttotal : Tiempo Total

Onda de Flujo ConstantePartes Importantes Fase Espiratoria

1) INICIO2) F. Pico

Espiratorio.3) Final Espiración.4) T. Total

Espiratorio.

NORMAL ES PASIVA determina por : COMPLIANCERaw del circuito.

CUANDO ES ACTIVA> F.Pico Espiratorio< T. Espiratorio Total.

PATRONES DE FLUJO

Da volumen < tiempo> Paw que otras

Paw inicialPaw y Palv casi iguales distribuye mejor el Vt.T.inpiratorio > T.Espiratorio

Distribuye = al anterior>> T. inspiratorio

FORMAS DE ONDA : FLUJO

DESCENDENTE - FISIOLOGICA

0

CUADRADA SINUSOIDAL ASCENDENTE

00 0

PATRON DE FLUJO Y SU RELACION CON TI

FLUJO PICO ,T. INSPIRATORIO, VOLUMEN CORRIENTE : RELACIONADOS

SI V.T. es constante y se da > O < FLUJO = CAMBIO EN T. INSPIRATORIO

Tiempo InspiratorioCorto Normal Largo

Tiempo Inspiratorio Excesivo• Si no hay variación de frecuencia respiratoria, puede

ocasionar cambios en la relación I:E. Aumentando la Inspiración y disminuyendo la espiración 1:2 1:1 2:1

• Que ocasiona atrapamiento del gas, hiper-expansión dinámica y el desarrollo del PEEP intrínseco

TiempoFlujo

Flujo Fin-EspiratorioFlujo Fin-Espiratorio

Cambio Tiempo Inspiratorio

Forma de onda : VOLUMENForma de onda : VOLUMEN• Derivada de la

integral de flujo• Son similares en

ventilación mecánica & Espontánea

• Inspiración Tiene una orientación ascendente y la espiración es descendente

Mecanica Espontanea

- PAUSA DE FLUJO. - LA CURVA LLEGA A CERO.

- ESTA ENTRE LA FASE INSPIRATORIA Y ESPIRATORIA.

- SE CONSIDERA PARTE DE LA FASE INSPIRATORIA.

Flujo Inspiratorio Inadecuado

Flujo

Presión

Actividad Insp. Espontánea

CURVA DE FLUJO CON RESISTENCIAY COMPLIANCE NORMAL

CAMBIO EN LAS PROPIEDADES MECANICASSE OBSERVA LA FASE ESPIRATORIA.LA INSPIRATORIA CONTROLADA POR VM

CURVA DE FLUJO COMPLIANCE DISMINUIDA

> FLUJO PICO ESPIRATORIO POR > PRESION ALVEOLAR AL FINAL DE LA INSPIRACION.

CURVA DE FLUJO COMPLIANCE DISMINUIDARESISTENCIA ELEVADA

PREDOMINA EL PATRON DE RESISTENCIA.

< FLUJO PICO ESPIRATORIO . < PENDIENTE.

Detecta Auto P.E.E.P.Detecta Auto P.E.E.P.

– El flujo espiratorio no alcanza la línea de base antes de la siguiente respiración, ocurre atrapamiento de aire ------> Auto-PEEP .

– El flujo espiratorio alcanza la línea de base antes de la siguiente respiración , nohay volumen tidal atrapado

PTA Auto PEEP

CURVA DE FLUJO AUTOPEEP

SE PRODUCE POR T . Espiratorio INADECUADOMALA RELACION FL. PICO, FR , VT , PAUSA INSPIRATORIASOLO SE OBSERVA EN LA CURVA DE FLUJO

Sensibilidad EspiratoriaTerminación del Flujo

• Permite al clínico ajustar a criterio el termino de la inspiración en Ventilación a Presión Soporte

• El operador ajusta el porcentaje de peak flow en la cual una Ventilación a Presión Soporte puede ciclar.

• Asegura sincronía paciente /ventilador

FORMA DE ONDA

PRESION

15/20cc H2O

FORMA DE ONDA : PRESION

0

-1-2

VENTILACIONESPONTANEA

VENTILACIONMECANICA

Forma de onda : PRESIONForma de onda : PRESION• Representa la presión

generada en vía aérea• En ventilación mecánica

la inspiración es ascendente & espiración es descendente

• En ventilación espontánea la inspiración es descendente & espiración ascendente

Mecánica Espontánea

CURVA DE PRESIONAnálisis de la onda


DESCENSO DE LA CURVA DEBAJO DE LA LINEA DE BASE

NOS INDICA QUE EXISTE ES ESFUERZO INSPIRATORIO


REFLEJA LA INTERACCION ENTRE :

CIRCUITO DEL PACIENTE, LA RESISTENCIA, LA COMPLIANCE,

DEL SISTEMA RESPIRATORIO DEL PACIENTE.


! SE ABREN LOS ALVEOLOS !!!


ES PASIVA1RIO DETERMINADA POR RESISTENCIA DEL CIRCUITO2RIO COMPLIANCE Y RESISTENCIA SIST.RESPIRATORIO

CURVA DE PRESIONPresión Alveolar

P. REQUERIDA PARA DISTENDER ALVEOLOS

RESISTENCIA = P. ALVEOLAR

< COMPLIANCE>> P. ALVEOLAR

CURVA DE PRESIONVentilación Espontánea

PACIENTE MANTIENE CONTROL DE TODO EL CICLO

COMO ONDA SINOIDAL DE FLUJO.

CURVA DE PRESIONVentilación Volumétrica

1) ESPONTANEA : DEFLACION ( - ). SI NO CONTROLA VM2) > VOLUMEN = > Paw 3) 3) FIN INSPIRATORIO > P. Pico

CURVA DE PRESIONVentilación PCV

1) DISPARO SI ES NEGATIVO ES ASISTIDO.

2) FASE INSPIRATORIA CONSTANTE.

3) FIN INSPIRATORIO = > Ppico.

CURVA DE PRESION

• ESPONTANEA : F. Inspiratoria. ( + ) , F. Espiratoria ( - )

•ASISTIDA : DISPARO ( - ) ; ES MAS AMPLIA.

•CONTROLADA : POSITIVA.

CURVA DE PRESIONVentilación con PEEP

•NIVEL DE PRESION BASE DIFERENTE A CERO.

•ESTE CASO ES SIMV / PEEP.

CURVA DE PRESION

1) TODAS SON ESPONTANEAS.2) SOPORTE Inspiratorio VM ; ES POSITIVA.3) EL CICLADO LO DETERMINA EL PACIENTE.

CURVA DE PRESIONDisparo por Presión

SE PRODUCE POR ESFUERZO DEL PACIENTE. SE PROGRAMA.

< VALOR ABSOLUTO : > SENSIBILIDAD = < ESFUERZO Inspiratorio.

MANIOBRA ISOMETRICA : NO GENERA VOLUMEN

Sensibilidad Del Disparador

Tiempo

Flujo

Tiempo

Presión

Nivel de Sensibilidad

Cambio

CURVA DE PRESIONDisparo por Presión

CURVA DE PRESIONDisparo por Flujo

LAZOSPresión Por Volúmen

ORDENADAS ( y ) : VOLUMEN. ABCISAS ( X ) : PRESION.

MEDIDAS SIMULTANEAS. LA INTERACCION ES BASICO.

LAZOSPresión Por Volúmen AC

CONTROLADA :

POSITIVO TODO EL CICLO

SENTIDO ANTIHORARIO

ESPONTANEA :

INICIO NEGATIVO.

Asa Presión-Volumen

0 20 40 602040-60

0.2

LITROS

0.4

0.6

PawcmH2O

VT

Ventilación Mecánica

Inspiración

0 20 40 602040-60

0.2

LITROS

0.4

0.6

PawcmH2O

VT

Ventilación Mecánica

Espiración

0 20 40 602040-60

0.2

LITROS

0.4

0.6

PawcmH2O

Iinspiración

VT Contra el RELOJ

Ventilación Mecánica Asistida

0 20 40 602040-60

0.2

LITROS

0.4

0.6

PawcmH2O

Ventilación Asistida

VT


Inspiración

0 20 40 602040-60

0.2

LITROS

0.4

0.6

PawcmH2O


VT


Inspiración

Espiración

0 20 40 602040-60

0.2

LITROS

0.4

0.6

PawcmH2O


VT De favor a Contra el RELOJ

LAZOSPresión Por Volúmen : PCV

*CURVA PRESION CONSTANTE.

* ANTIHORARIO.

* RAPIDO CRECIMIENTO DE LA ONDA

* < PRESION ESPIRATORIA : Por

retracción pasiva toráxica.

Ventilación Espontánea

Inspiración

0 20 40 602040-60

0.2

LITROS

0.4

0.6

PawcmH2O

VTA favor del RELOJ

Ventilación Espontánea

InspiraciónEspiración

0 20 40 602040-60

0.2

LITROS

0.4

0.6

PawcmH2O

VTA favor del RELOJ

LAZOSPresión Por Volúmen

Sobredistención Pulmonar

VOLUMEN

PRESION

Presión deaplicaciónapropiada

VolumenTidalMecánicamenteUtil

Volumen TidalMecánicamenteInapropiado

Vtml

Pawcm H O2

500

1000

15

40

750

20

Sobredistención Pulmonar

Sobredistención

B

A

0 20 40 60-20-40-60

0.2

0.4

0.6

LITERS

PawcmH2O

C

A = Presión Inspiratoria

B = Punto de inflexión superior

C = Punto de inflexión inferior

VT

Sobre distensión• La Sobre distensión ocurre

cuando el límite del volumen de algunoscomponentes del pulmón se ha excedido

• Brusco disminución en compliancia en el fin de la inspiración

• Resulta en un “Pico de Pingüino” del bucle de P/V

Volumen

Presión

FRC Reemplazado

P

V

FRC Perdido

V

P

Atelectasia

Búsqueda del PEEP optimoBúsqueda del PEEP optimo

• PEEP Optimo– Nivel PEEP es un pequeño

volumen para evitar la presión critica de cierre.

– PEEP colabora con un compliance optimo.

NECESIDAD DE PEEP ?

PEEP Óptimo

V

P

PEEP: 3 cmH2O

V

P

PEEP: 8 cmH2O

OBSERVA PATOLOGIAS OBSTRUCTIVAS.

FLUJO INSPIRATORIO ( - ) . FLUJO ESPIRATORIO ( + ).

LAZOSFlujo Por Volúmen

Asas Flujo-Volumen Normales

Flow -Volume Loops Volume ControlFl

ow

Volume

Peak Expiratory Flow

Peak Inspiratory Flow

Tidal Volume

Inspiration

Espiration

Bucles De Flujo-Volumen

Volumen

Flujo

Volumen

Flujo

DETECCION DE OBSTRUCCION BRONQUIAL

Evalúa Terapia BroncodilatadoraEvalúa Terapia Broncodilatadora

• Flujo Espiratorio es reducido debido a obstrucción de vía aérea.

• Flujo Espiratorio normal, lo cual indica respuesta favorable a broncodilatador.

Flow

Volume

Volume

Flow

Flow Obstruction

Repuesta a Broncodilatores

2

1

1

2

3

3

VLPS

.

ANTES

VLPS

.


2

1

1

2

3

3

VLPS

.

ANTESPeor

DESPUES

2

1

1

2

3

3

VLPS

.


2

1

1

2

3

3

VLPS

.VT

INSP

ESP

ANTESPeor

DESPUESMejor

2

1

1

2

3

3

VLPS

.

2

1

1

2

3

3

VLPS

.

Fuga en Circuito o TET

FLUJO

VOLUMENFUGA

Deteccion de fuga en Via aerea

Detección de Secreción Vía aérea

400

500

90

60

0

300

ASA VOLUMEN / PRESION ASA FLUJO / VOLUMEN

Resistencia espiratoria incrementada

F

VV

F

Después SucciónAntes Succión

Obstrucción De Vía Aérea

Utilidad de los Gráficos en Monitoreo Mecánica Ventilatoria

• Confirma modos ventilatorios

• Detecta auto-PEEP

• Determina sincronía P-V

• Evalúa y ajusta niveles de disparo

• Mide el trabajo respiratorio

• Ajusta el Volumen Tidal y minimiza la sobredistencion

• Evalúa el efecto de los broncodilatores

Utilidad de los Gráficos en Monitoreo Mecánica Ventilatoria• Detecta mal funcionamiento del equipo.

• Determina el nivel apropiado de PEEP.

• Evalúa el tiempo inspiratorio adecuado en una.

Ventilación controlada a presión.

• Detecta la presencia y velocidad de las fugas.

• Determina el criterio de fin de inspiración durante la

ventilación a Presión Soporte.

• Determina el tiempo apropiado.

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