Molba za usluge - apps.state.or.us · jeziku koji nije engleski za osobe s ograničenom znanjem engleskog jezika. Da ovaj obrazac tražite u nekom Da ovaj obrazac tražite u nekom

Bosnian MSC 0415F (10/12), can use prior versionsApplication for Services Nastavlja se na sljedećoj stranici

Šta treba da uradim da dobijem povlastice?

1. Pribavite molbu (MSC 0415F).

Molbu možete dobiti na sljedeće načine:

• Ispisivanjem sa https://apps.state.or.us/Forms/Served/mb0415F.pdf; • Tako da nazovete svoj mjesni Ured za postizanje i očuvanje samodovoljnosti (self-sufficiency office) i

tražite da Vam je pošalju, ili • Tako da je osobno podignete u svom mjesnom Uredu za postizanje i očuvanje samodovoljnostiDa nađete najbliži ured, zovite Oregon SafeNet na 1-800-723-3638 ili idite na online adresu http://egov.oregon.gov/DHS/localoffices/localoffices.pdf.

2. Ispunite molbu.

• Čuvanje djece, Čuvanje djece vezano za posao (Employment Related Day Care - ERDC): Za zaposlene porodice niskih prihoda; više podataka možete naći na online adresi http://cms.oregon.gov/dhs/children/Pages/childcare/index.aspx. Ako se želite prijaviti, popunite stranice 1 – 4. Pročitajte stranice 15 – 17 i potpišite se na stranici 17.

• Povlastice za hranu, Program za dopunsku prehrambenu pomoć (Supplemental Nutrition Assistance Program - SNAP): Pomoć u kupovanju hrane. Ako se želite prijaviti, popunite stranice 1 – 6. Pročitajte stranice 15 – 17 i potpišite se na stranici 17. Proces za podnošenje molbe možete otpočeti tako da podnesete stranice 1 i 2.

• Zdravstvena pomoć: Za pojedince ili porodice niskih prihoda koje zadovoljavaju sve zahtjeve kvalifikovanja za program zdravstvenog osiguranja.

• Novčana pomoć, Privremena pomoć siromašnim porodicama (Temporary Assistance for Needy Families - TANF): Za porodice vrlo niskih prihoda s izdržavanom djecom ili trudnice u kasnoj trudnoći.

• Ako se želite prijaviti za zdravstvene povlastice ili novčanu pomoć, ispunite cijelu molbu.3. Vratite molbu. Možete je poslati poštom ili faksom ili je osobno donijeti u svoj mjesni Ured za postizanje i

očuvanje samodovoljnosti (Možete napraviti datiranu kopiju za svoju arhivu.)

4. Ugovorite termin za intervju sa socijalnim radnikom. Možda ćemo na intervjuu zajedno pregledati molbu. Važno je da dođete na taj intervju. Ako treba da raspored promijenite, molimo Vas da nas o tome obavijestite. Intervju nije potreban ako tražite zdravstvene povlastice.

Molba za usluge

SM

Bosnian MSC 0415F (10/12), can use prior versions

5. Informacije za molioce za zdravstveno: • Možda u Vašoj zajednici postoji Organizacija za koordiniranu njegu (Coordinated Care Organization –

CCO) (pogledajte pitanja 14 i 15 na stranici 10 ove molbe). • CCOi su mjesne mreže liječnika, pružalaca usluga mentalnog zdravlja, bolnice i drugi pružaoci

usluga. Oni rade zajedno da osobama osiguranim u planovima Oregon Health Plan i Healthy Kids pruže njegu usmjerenu na pacijente.

O CCOima možete pročitati više na www.health.oregon.gov.

Šta da uradim ako mi povlastice za hranu trebaju odmah?Ako se kvalifikujete, povlastice za hranu bi Vam mogli dati u roku od sedam dana. Da se kvalifikujete, morate zadovoljiti jedan od sljedećih uvjeta: • Prihodi Vam moraju biti niži od $150 na mjesec a ukupni iznos Vaše gotovine i novca na bankovnim

računima mora biti niži od $100. • Ukupni mjesečni prihodi, gotovina i novac u banci su niži od Vaših ukupnih mjesečnih stambenih i

komunalnih troškova. • Vi ste migracioni ili sezonski poljoprivredni radnik i imate jako malo novca. Morate biti u stanju da dokažete svoj identitet.

Šta treba da donesem na intervju?Treba da donesete:

1. Svoju identifikacijsku ispravu; 2. Dokaze o Vašim prihodima i plaćanju stanarine i hipoteke;3. Brojeve ili kartice socijalnog osiguranja svih osoba u Vašem domaćinstvu koje žele povlastice; 4. Dokaz o Vašem zakonskom statusu ili državljanstvu osoba koje žele povlastice.

Molimo Vas da nas obavijestite ako Vam treba pomoć u dobivanju informacija i ako Vam možemo pomoći.

Kad će moje povlastice početi ako se za njih kvalifikujem?• Novčane povlastice počinju na dan kad primimo sve informacije potrebne za potvrđivanje Vaše

kvalifikovanosti. • Povlastice za hranu obično počinju na temelju datuma kad primimo molbu. Iznos Vaših povlastica

se također zasniva na tom datumu.• Zdravstvene povlastice počinju ovisno o programu za koji ste kvalifikovani i datumu kad primimo

Vašu molbu. Vi također možete tražiti pomoć u plaćanju nekih računa za prošle zdravstvene usluge.

• Ako ste kvalifikovani, povlastice za čuvanje djece će početi prvog dana mjeseca u kojem ste ih tražili.

Brojevi socijalnog osiguranja (Social Security Number - SSN) i državljanstvoAko prijavljujete nekog drugog a ne sebe, ne treba Vam Vaš SSN ni dokaz o statusu državljanstva. Osobe koje nisu državljaniSADa ipak se mogu kvalifikovati za određene povlastice. Ako Vi sami nemate SSN, članovi porodice koji imaju SSNe mogu se ipak kvalifikovati za dobivanje povlastica. Na stranici 16 se objašnjava zašto Department of Human Services (DHS) i Oregon Health Authority (OHA) prikupljaju SSNe i za što se svaki SSN upotrebljava.

Ovaj dokument se na zahtjev može osigurati u alternativnim formatima za osobe s onesposobljenjem ili na jeziku koji nije engleski za osobe s ograničenom znanjem engleskog jezika. Da ovaj obrazac tražite u nekom drugom formatu ili na nekom drugom jeziku obratite se svome mjesnom uredu ili zovite 711 za TTY. Za popis mjesnih ureda molimo posjetite www.oregon.gov/DHS/localoffices/index.shtml

Bosnian MSC 0415F (10/12), can use prior versions1

Program: Branch: Case number: Worker ID: Receptionist ID:Case name: Agency use only:

Kažite nam ako Vam treba pomoć u ispunjavanju ovog obrasca.Recite nam o sebi

Ime (prezime, ime, srednji inicijal) Djevojačko (ili druga korištena imena)

Socijalno osiguranje Telefonski broj: Broj poruke:

Kućna adresa: Grad Država Poštanski (ZIP) broj

Poštanska adresa (ako je drugačija) Grad Država Poštanski (ZIP) broj

1. Prijavljujem se za: Čuvanje djece Pomoć žrtvama porodičnog nasilja Hranu Zdravstveno Novac za porodice

2. Planirate li ostati u Oregonu? Da Ne3. Da li je ijedna osoba koju prijavljujete u zadnjih 30 dana primila usluge od

neke druge države? Da NeAko Da, gdje? Datum zadnjeg primanja:

4. Da li želite nekom drugom dati dozvolu da za Vas traži ili dobiva povlastice? Da Ne5. Da li hranu obično kupujete i jedete sa svim osobama s kojima živite? Da Ne

Ako Ne, ko kupuje hranu odvojeno?

Da li imate hitnih potreba?1. Molimo Vas da na sljedeće odgovorite za sebe i sve osobe koje prijavljujete.

a) Da li iko ima mjesečne prihode od $150 ili više? Da Neb) Da li iko ima $100 ili više u gotovini ili na čekovnim ili štednim računima? Da Nec) Da li su Vaši mjesečni troškovi za stanarinu i komunalije viši od Vaših

mjesečnih prihoda, gotovine i novca na Vašim bankovnim računima? Da Ned) Da li je iko migrantni ili sezonski poljoprivredni radnik? Da Ne

Ako Da, da li iko ima $100 ili više u gotovini ili na čekovnim ili štednim računima? Da NeDa li ćete u narednih 10 dana primiti prihode od $25 ili više? Da Ne

2. Trebate li mjesto gdje bi mogli živjeti? Da Ne3. Imate li obavijest o deložaciji (eviction) ili gubitku hipoteke (foreclosure)? Da Ne4. Da li imate ili očekujete obavijest o isključivanju komunalija? Da Ne5. Ako tražite povlastice u gotovini, da li biste htjeli s nekim razgovarati

o brigama s Vašom djecom? (na primjer, o lošem ponašanju, problemima u školi, medicinskim potrebama ili nalaženju čuvanja djece) Da Ne

6. Da li trebate pobjeći iz nasilničke ili nesigurne situacije? Da Ne7. Da li Vas Vaš partner plaši prijetnjama, vikanjem ili fizičkim ozljeđivanjem Vas ili Vaše djece? Da Ne

Date of request:

Alternate format?

What format? AT Braille CD LP OP

Appointment date/time:

Yes No

Filing date:

Interpreter?

What language?MA notice Yes No

Expedited service? Yes NoAgency Use Only:


1. Recite nam o ljudima u Vašem domaćinstvuOdgovorite niže za svaku osobu u Vašem domaćinstvu. Za trudnice navedite termin(e) poroda. Vi možete odlučiti da ne pružite informacije o Vašoj etničkoj grupi ili rasnom nasljeđu. To neće imati utjecaja na Vašu kvalifikovanost. Te informacije nam pomažu da slijedimo Titulu VI Zakona o građanskim pravima (Civil Rights Act) od 1964.

Odgovorite niže za osobe koje žele povlastice. Označite okvirić sa povlasticama za koje prijavljujete ovu osobu.

Ime (prezime, ime, srednji inicijal)

Ja sam/ja sama Datum rođenja (mm/dd/gggg) Srodnost (majka, sin)Spol: Muški Ženski Bračno stanje: Oženjen/Udata Neoženjen/Neudata

Udovac/Udovica Razveden/Razvedena Oženjen ali odvojen/Udata ali odvojena

Etnička pripadnost: Hispanik/Latino Ne Hispanik/Ne Latino

Rasno naslijeđe: Azijat Bijelac Crnac ili Afrički Amerikanac

Domorodac Havaja/Otočanin s drugog pacifičkog otočja Američki Indijanac/Domorodac Aljaske

Niže označite povlastice za ovu osobu. Nikakve Hrana Čuvanje djece Zdravstveno Gotovina Pomoć žrtvama porodičnog nasilja

Za povlastice za hranu i novčanu pomoć, da li postoji neispunjeni nalog za hapšenje ove osobe? Da NeBroj Socijalnog osiguranja:

Državljanin SADa? Da Ne Ako Ne i ta osoba ima broj stranca s boravkom (Alien Resident number), unesite ga niže:

Mjesto rođenja? (Grad/država ili zemlja)Zadnji završeni razred?


Ja sam/ja sama Datum rođenja (mm/dd/gggg) Srodnost (majka, sin)Spol: Muški Ženski Bračno stanje: Oženjen/Udata Neoženjen/Neudata



Rasno naslijeđe: Azijat Bijelac Crnac ili Afrički Amerikanac

Domorodac Havaja/Otočanin s drugog pacifičkog otočja Američki Indijanac/Domorodac Aljaske

Niže označite povlastice za ovu osobu. Nikakve Hrana Čuvanje djece Zdravstveno Gotovina Pomoć žrtvama porodičnog nasilja

Za povlastice za hranu i novčanu pomoć, da li postoji neispunjeni nalog za hapšenje ove osobe? Da NeBroj Socijalnog osiguranja:

Državljanin SADa? Da Ne Ako Ne i ta osoba ima broj stranca s boravkom (Alien Resident number), unesite ga niže:


Ako Vam treba više prostora, pogledajte narednu stranicu.2. Da li iko u Vašem domaćinstvu očekuje dijete? Da Ne Ako Da, ko? _________________________________________ Termin poroda: __________________3. Navedite sve one koji žele povlastice a učenici su gimnazije, fakulteta, trgovačke ili stručne škole.

Učenik 1 Učenik 2Ime učenika

Ime škole/programa obuke

Vrsta učenika Učenik srednje škole Student GED (diploma opće ekvivalentnosti) Postdiplomac Učenik stručne škole

Učenik srednje škole Student GED (diploma opće ekvivalentnosti) Postdiplomac Učenik stručne škole

Krediti

Student prošlog, ovog ili oba semestra? Prošlog semestra Ovog semestra Oba semestra

Prošlog semestra Ovog semestra Oba semestra

Traži ili dobiva financijsku pomoć Traži Dobiva Traži Dobiva

4. Puni zakoniti potpis prijavioca Datum

Da ispunite molbu za povlastice za hranu, popunite stranice 3 – 6.


Dodatni prostor za druge ljude koji žive s VamaOdgovorite niže za svaku osobu u Vašem domaćinstvu. Za trudnice navedite termin(e) poroda. Vi možete odlučiti da ne pružite informacije o Vašoj etničkoj grupi ili rasnom nasljeđu. To neće imati utjecaja na Vašu kvalifikovanost. Te informacije nam pomažu da slijedimo Titulu VI Zakona o građanskim pravima (Civil Rights Act) od 1964.



Datum rođenja (mm/dd/gggg) Srodnost (majka, sin)Spol: Muški Ženski Bračno stanje: Oženjen/Udata Neoženjen/Neudata



Rasno naslijeđe: Azijat Bijelac Domorodac Havaja/Otočanin s drugog pacifičkog otočja Američki Indijanac/Domorodac Aljaske Crnac ili Afrički Amerikanac

Niže označite povlastice za ovu osobu. Nikakve Hrana Čuvanje djece Zdravstveno Gotovina Pomoć žrtvama porodičnog nasiljaZa povlastice za hranu i novčanu pomoć, da li postoji neispunjeni nalog za hapšenje ove osobe? Da Ne

Broj Socijalnog osiguranja: Državljanin SADa? Da Ne Ako Ne i ta osoba ima broj stranca s boravkom (Alien Resident number), unesite ga niže:


















* Ako Vam treba više prostora, pogledajte poleđinu ove stranice.


Dodatni prostor za druge ljude koji žive s VamaOdgovorite niže za svaku osobu u Vašem domaćinstvu. Za trudnice navedite termin(e) poroda. Vi možete odlučiti da ne pružite informacije o Vašoj etničkoj grupi ili rasnom nasljeđu. To neće imati utjecaja na Vašu kvalifikovanost. Te informacije nam pomažu da slijedimo Titulu VI Zakona o građanskim pravima (Civil Rights Act) od 1964.


























*Ako Vam treba više prostora, molimo Vas da napravite kopije obrasca ili tražite MSC 0415X.


Recite nam o prihodima Vašeg domaćinstvaMolimo Vas da na sljedeće odgovorite za sebe i sve osobe koje prijavljujete.

1. Da li iko ima ili očekuje kakve novce? Da NeAko Da, molimo Vas da odgovorite na pitanja 2 i 3. Trebat ćemo dokaze o prihodima. Ako se želite prijaviti za povlastice za hranu, povlastice u gotovini i čuvanje djece, trebat ćemo dokaz o prihodima u zadnjih 30 dana. Ako se želite prijaviti za zdravstvene povlastice, molimo Vas da nam pošaljete kopiju zadnjeg platnog odreska ili kopiju svakog platnog odreska kojeg ste za svaki navedeni posao primili u zadnjih 30 dana.

2a. Novac zarađen radom. Molimo recite nam o nadnicama, plaćama i provizijama koje ste ovog mjeseca zaradili radom. Treba da znamo o novcu koji je ovog mjeseca već bio ili će biti plaćen svakoj osobi koja živi u Vašem domu a srodna je s Vama ili Vašom djecom (uključujući djecu koja se očekuju). Upotrijebite bruto prihode (ukupne svote prije oporezivanja i odbitaka).Da li iko u Vašem domu dobiva novac zarađen radom? Da NeAko Da, ispunite ovu stranicu.Samozaposlenje znači da ste za obavljeni rad plaćeni, ali da ste svoj vlastiti poslodavac i da nemate redovnog poslodavca koji bi Vas plaćao platnim čekom i ustezao poreze. Možda imate svoju vlastitu tvrtku s posebnim bankovnim računom ili radite sitne poslove za koje Vam plaćaju u gotovini.Da li iko u Vašem domu dobiva novac od samozapošljavanja? Da NeAko Da, dodajte te prihode niže. Imate li kakvih troškova vezanih uz taj posao? Da Ne

Zarađeni prihodi Posao 1 Posao 2 Posao 3Osoba koja radi:Ime poslodavca:Telefon poslodavca:Plaća po satu: $ $ $Sati (sedmično):Koliko često se plaća (sedmično, mjesečno):Prihodi u ovom mjesecu:

$ $ $

Prihodi u prošlom mjesecu:

$ $ $

Ako su se neki prihodi nedavno promijenili ili će se promijeniti, recite nam zašto:

Novi iznos: $ $ $Datum promjene:

2b. Da li je iko u zadnjih 30 dana izgubio posao, otkazao na poslu ili mu је bio smanjen broj radnih sati? Da NeAko Da, ko? Datum gubljenja posla ili promjene: Razlog za gubljenje posla: Datum zadnje plaće:

Agencyuse only

Program: Branch: Case number: Worker ID:Case name:


3. Molimo Vas da navedete sve nezarađene prihode.Da li iko u Vašem domu dobiva novac iz izvora osim rada? Da NeAko Da, recite nam o prihodima koje su ovog mjeseca zaradile sve osobe u Vašem domu koje su srodne s Vama ili Vašom djecom (uključujući djecu koja se očekuju).► Morate poslati dokaz.Recite nam o novcu, uključujući: • Vama plaćenu stanarinu• pozajmice koje su Vam

bile isplaćene• TANF (Privremenu pomoć

siromašnim porodicama)• mirovinsku penziju• veteranske povlastice• drugo: ________________

• invalidninu• alimentaciju ili bračno uzdržavanje• isplate za skrbništvo ili hraniteljstvo• povlastice Socijalnog osiguranja• dopunske prihode iz osiguranja

(Supplemental Security Income - SSI)

_____________________________

• dividende i kamate na ulaganja

• radnu odštetu• plemenske isplate• naknadu za nezaposlene• prihode za školovanje (kao

što je financijska pomoć)

Nezarađeni prihodi 1 2 3Osoba koja prima taj novac:Izvor/vrsta:Da li se očekuje da će se nastaviti:

Da Ne Da Ne Da Ne

Primljeni iznos: $ $ $Koliko često se prima (sedmično, mjesečno)Nezarađeni prihodi u ovom mjesecu: $ $ $Nezarađeni prihodi u prošlom mjesecu: $ $ $

Recite nam o troškovima Vašeg domaćinstva

Troškovi njege izdržavanih osoba1. Da li iko plaća za dječju njegu ili njegu onesposobljene odrasle osobe? Da Ne

Ako Da, ko plaća? $ na mjesec.2. Ako dobivate povlastice za čuvanje djece, da li pored participacije plaćate

troškove čuvanja djece? Da NeAko Da, unesite mjesečni iznos. $ na mjesec.

3. Za potrebe čuvanja djece, molimo Vas da navedete svoj raspored rada i čuvare djece.Redovito radno vrijeme: Od prije/poslije podne do prije podne/poslije podneRedoviti radni dani: Pon. Ut. Sri. Čet. Pet. Sub. Ned. Drugi raspored (Opišite):

Pružalac njege: Telefonski broj:Drugi pružalac njege: Telefonski broj:

4. Za potrebe čuvanja djece, da li je imunizacija Vaše djece (injekcije) ažurna? Da NeAko Ne, obratite se svome liječniku ili mjesnom odjelu za zdravstvo za dalje informacije. Da dobijete povlastice za čuvanje djece, morate se složiti da ćete zadovoljiti državne smjernice za imunizaciju.


Ako se prijavljujete samo za čuvanje djece, molimo Vas da prijeđete na stranicu 15, pročitate stranice 15 – 17 i potpišete se na stranici 17. Ako se želite prijaviti za povlastice za hranu,

povlastice u gotovini ili zdravstvene povlastice, molimo Vas da nastavite.

Stambeni troškovi5. Da li Vi ili iko u Vašem domaćinstvu plaća za stanovanje? Da Ne

Ako Da, molimo Vas da ispunite niže. Stanarinu Hipoteku Koliki je ukupni iznos stanarine/hipoteke?

Koji dio ukupnog iznosa plaćate Vi?

Osiguranje od požara/opasnosti, ako zasebno:

Porez na imovinu, ako zasebno:

$ na sedmicu mjesec godinu



Osoba ili tvrtka kojoj plaćate stanarinu/hipoteku:

Smijemo li kontaktirati tu osobu/tvrtku? Da NeAko Da, njihov telefonski broj:

6. Da li očekujete da ćete sljedećeg mjeseca za stanovanje platiti isti iznos? Da Ne

7. Primate li pomoć za plaćanje stanovanja? Da NeAko Da, molimo Vas da ispunite niže.

Ko plaća Kome se plaća Plaćeni iznos

$$

8. Ako ste prijavili da nemate prihoda, kako plaćate troškove stanovanja?

Komunalni troškovi9. Da li plaćate za grijanje/hlađenje Vašeg doma? Da Ne

a) Jesu li troškovi grijanja/hlađenja uključeni u stanarinu/hipoteku? Da Ne10. Da li plaćate za kakve druge komunalije?

Vodu/kanalizaciju Smeće Elektriku Plin Telefon Drugo:

Troškovi sudski naložene alimentacije11. Mora li iko u Vašem domu plaćati sudski naloženu alimentaciju

nekome izvan Vašeg doma? Da NeAko Da, molimo Vas da ispunite niže.

Osoba koja plaća alimentaciju Za koje dijete Plaćeni iznos

$


FUA LUA IUA TUA COSAgencyuse only

Zdravstveni troškovi12. Da li iko ima zdravstvene troškove sada ili iz zadnja tri mjeseca? Da Ne13. Da li je ijedna osoba koju prijavljujete stara 60 godina ili starija,

ili je osoba sa SSI/SSD onesposobljenjem? Da NeAko Da, navedite sve zdravstvene troškove plaćene iz vlastitog džepa, uključujući troškove zdravstvenog osiguranja.

Osoba koja je troškove platila iz vlastitog džepa Plaćeni iznos$ na mjesec

Recite nam o vrijednosnim sredstvima Vašeg domaćinstva

1. Da li Vi ili osobe koje prijavljujete za povlastice posjeduju sljedeće stvari ili su na njima njihova imena?a) Čekovne i štedne račune, račune u kreditnim unijama, IRA (osobne mirovinske račune), 401K Da Neb) Dionice, obveznice, račune tržišta novca, CDe (potvrde o depozitu), zaklade Da Nec) Novac pri ruci ili drugo: __________________________________________ Da NeAko na išta gore odgovorite Da, molimo Vas da ispunite niže.

Vrsta Ime/lokacija banke Trenutni saldo/vrijednost

Osoba kojoj pripada

2. Da li iko kupuje ili posjeduje nekretnine, zemlju ili zgrade u kojima ne živite? Da Ne

3. Da li iko ima vrijednih predmeta? (primjeri: automobil, kamion, brod, itd.) Da Ne

Ako tražite samo povlastice za hranu i čuvanje djece, prijeđite na stranicu 15, pročitajte stranice 15-17 i potpišite se na stranici 17.

Ako se želite prijaviti za povlastice u gotovini ili zdravstvene povlastice, molimo Vas da nastavite.


Recite nam o svim roditeljima koji ne žive u Vašem domaćinstvuVažno – Prijavljivanjem za usluge dozvoljavate nam da utvrdimo očinstvo (zakonito ime oca djeteta) i da od roditelja koji ne živi u Vašem domaćinstvu tražimo da plaća zdravstveno osiguranje, novčanu zdravstvenu pomoć i alimentaciju, osim ako smatrate da bi taj roditelj mogao ozlijediti Vas ili dijete.1. Ako iko u domaćinstvu očekuje dijete, da li otac tog djeteta živi u domaćinstvu? Da Ne2. Ima li u domaćinstvu djece čiji roditelji žive izvan doma djece? Da Ne

Ako Da, molimo Vas da navedete roditelje čak i ako dijete još nije rođeno. Također navedite svoje roditelje ako ste mlađi od 18 godina i ne živite s njima. Molimo Vas da nam date čim više podataka.

a) Odsutan roditelj 1Ime (ime, srednji inicijal, prezime): Ovo je: moje dijete moj sadašnji ili bivši partner

moj sadašnji ili bivši bračni drug moje pastorče drugo:

Spol: Ženski Muški

Datum rođenja: (mjesec, dan, godina):Broj Socijalnog osiguranja (ako ga znate):

Adresa: Grad: Država: Poštanski (ZIP) broj:

Telefonski broj:

Datum kada je roditelj prestao živjeti s djetetom (mjesec, dan, godina):

Broj sati koje taj roditelj svake sedmice provodi s djetetom (djecom):Broj tih sati koje provodi u djetetovom (dječjem) domu:

Navedite djecu ovog roditelja o kojoj ste pisali u ovoj molbi.

Ako je to odsutan otac, da li je očinstvo bilo zakonito utvrđeno? Da Ne Ne znamMogu li dijete ili djeca dobiti zdravstveno osiguranje preko tog roditelja? Da Ne Ne znamSmatrate li da bi ovaj roditelj mogao ozlijediti Vas ili dijete ako pokušamo doznati o očinstvu ili zdravstvenom osiguranju? Da Ne

b) Odsutan roditelj 2Ime (ime, srednji inicijal, prezime): Ovo je: moje dijete moj sadašnji ili bivši partner

moj sadašnji ili bivši bračni drug moje pastorče drugo:

Spol: Ženski Muški

Datum rođenja: (mjesec, dan, godina):Broj Socijalnog osiguranja (ako ga znate):

Adresa: Grad: Država: Poštanski (ZIP) broj:

Telefonski broj:

Datum kada je roditelj prestao živjeti s djetetom (mjesec, dan, godina):

Broj sati koje taj roditelj svake sedmice provodi s djetetom (djecom):Broj tih sati koje provodi u djetetovom (dječjem) domu:

Navedite djecu ovog roditelja o kojoj ste pisali u ovoj molbi.

Ako je to odsutan otac, da li je očinstvo bilo zakonito utvrđeno? Da Ne Ne znamMogu li dijete ili djeca dobiti zdravstveno osiguranje preko tog roditelja? Da Ne Ne znamSmatrate li da bi ovaj roditelj mogao ozlijediti Vas ili dijete ako pokušamo doznati o očinstvu ili zdravstvenom osiguranju? Da Ne

*Molimo Vas da ovu stranicu kopirate za dodatne roditelje.


Recite nam o zaposlenju i onesposobljenjima u Vašem domaćinstvu1. Da li iko boluje od bolesti koja bi, ukoliko se ne liječi, mogla postati opasna po

život ili izazvati trajni gubitak funkcije ili onesposobljenje? Da NeAko Da, ko? ____________________________________________________________________

2. Da li iko ima onesposobljenje zbog kojeg ne može raditi na svom starom poslu ili se brinuti za svoju djecu? Da Ne

Ako Da, ko? ___________________________________________________________________3. Jesu li neke odrasle osobe (19 godina ili starije) koje prijavljujete mentalno ili

fizički onesposobljene ili boluju od bolesti bubrega? Da NeAko Da, ispunite niže.

Ime: Recite nam o onesposobljenju ili zdravstvenom stanju ove osobe.

Da li je to onesposobljenje trajalo duže od godine dana? Da NeDa li će to onesposobljenje trajati duže od godine dana? Da NeAko ste se za ovo onesposobljenje prijavili za dobivanje invalidnine preko Social Security administration (SSA) recite nam:Datum Vaše molbe (mjesec, godina) Kada ste primili pismo s odlukom

(mjesec, godina)Vaša molba je bila: Odobrena Odbijena

Ako Vam je molba bila odbijena, jeste li se žalili? Da NeAko Da, datum podnošenja žalbe (mjesec, godina): Da li se onesposobljenje pogoršalo otkako su Vam povlastice bile odbijene? Da NeAko Da, kada se onesposobljenje pogoršalo? (mjesec/godina):__________________ Recite nam kako se pogoršalo:

Da li se pojavilo novo oboljenje otkako su Vam povlastice bile odbijene? Da Ne Ako Da, kad je počelo? (mjesec/godina): ____________________ Recite nam o tom novom oboljenju:

*Molimo Vas da ovu stranicu kopirate za dodatne osobe.4. Da li ste Vi ili osobe koje prijavljujete, od 1966. godine, u bilo kojoj državi primile Privremenu pomoć

siromašnim porodicama (Temporary Assistance for Needy Families - TANF) kao odrasle osobe? Uključite mjesece kad ste bili maloljetni roditelj i osoba koja je dobila TANF za Vašu porodicu. Nemojte uključiti mjesece kad niste bili odrasla osoba koja prima TANF. Da Ne Ako Da, molimo Vas da ispunite niže.

Osoba Država Mjeseci na TANFu

Incapacity? Yes NoUC disqualification? Yes NoPWE? Yes No Presumptive referral?Agencyuse only Yes No


Recite nam o zdravstvenom osiguranju Vašeg domaćinstvaMolimo da na sljedeća pitanja odgovorite za svaku osobu u Vašem domu (srodnu s Vama ili Vašom djecom):1. Da li ikoja osoba stara 19 godina ili starija ima zdravstveno osiguranje sada

ili ga je imala kroz zadnjih šest mjeseci? Da NeAko Da, ko? ___________________________________________________________________

2. Da li ikoja osoba stara 18 godina ili mlađa ima zdravstveno osiguranje sada ili ga je imala kroz zadnjih šest mjeseci? Da Ne

Ako Da, ko? ___________________________________________________________________3. Da li je iko ovog ili prošlog mjesec primio zdravstvene povlastice od neke druge države

ili preko neke druge državne ustanove kao što je Child Welfare (Socijalna pomoć djeci)? Da NeAko Da, ko? ___________________________________________________________________

4. Da li je iko kroz zadnja dva mjeseca imao zdravstveno osiguranje preko programa COBRA? Da NeAko Da, ko?

5. Da li je iko izgubio osiguranje jer je roditelj izgubio posao, jer je roditelju bio smanjen broj radnih sati ili jer mu se osiguranje više ne nudi na poslu? Da NeAko Da, ko?

6. Da li je iko zdravstveno osiguranje kroz zadnja dva mjeseca imao preko Oregon Medical Insurance Pool (OMIP), Family Medical Insurance Pool (FMIP), ili Family Health Insurance Assistance Program (FHIAP)? Da NeAko Da, ko?

7. Da li je iko zdravstveno osiguranje kroz zadnja dva mjeseca imao preko programa Kaiser Permanente Child Health Insurance ili Kaiser Transition Program? Da NeAko Da, ko?

Ako ste na gornja pitanja 1 – 7 odgovorili Da, dajte nam datum kad će osiguranje prestati ili je prestalo: ______________________________________________________________________________Molimo da snabdijete kopije prednje i stražnje strane kartica osiguranja za sadašnje pokriće ili pokriće koje je prestalo u zadnja dva mjeseca.

8. Može li ikoji prijavilac za zdravstvene povlastice dobiti privatno zdravstveno osiguranje ili osiguranje preko svog poslodavca? Da Ne

9. Da li je iko u vojsci, veteran ili bračni drug ili izdržavan od osobe koja to jeste? Da Ne10. Može li se iko kvalifikovati za Medicare (zdravstvene povlastice preko

Socijalnog osiguranja)? Da Ne11. Da li je iko tražio od osiguranja odštetu za ozljedu u prošlosti, traži li je sada ili

će je tražiti u budućnosti? Da Ne12. Da li je u zadnjih 36 mjeseci ikome bila dijagnozirana završna faza bubrežne bolesti

(End Stage Renal Disease - ESRD), ili je iko primio rutinsku dijalizu ili transplantaciju bubrega? Da Ne

Ako Da, ko? ____________________________________________________________________13. Navedite osobe koje su domoroci Aljaske ili članovi savezno priznatog indijanskog plemena. Navedite

sve osobe koje primaju ili bi mogle primati usluge Zdravstvenog programa za Indijance. __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


14. Biranje plana. Možda u Vašoj zajednici postoji Organizacija za koordiniranu njegu (Coordinated Care Organization) ili CCO. CCOi su mjesne mreže liječnika, pružalaca usluga mentalnog zdravlja, bolnice i drugi pružaoci usluga. Oni rade zajedno kako bi osobama osiguranim u planovima Oregon Health Plan i Healthy Kids pružili njegu usmjerenu na pacijente. O CCOima možete pročitati više na www.health.oregon.gov. Potičemo Vas da CCO i plan zubne njege ili planove zaštite zdravlja i zubne njege odaberete sada. Ako ih ne odaberete, morat ćemo to uraditi za Vas. Prije nego ih odaberete, trebali biste svojeg liječnika i zubara upitati koje planove prihvaćaju. Pročitajte popis planova na www.oregon.gov/dhs/healthplan. Upišite niže svoj prvi i drugi izbor za CCOe i plan zubne njege ili planove zaštite zdravlja i zubne njege. Katkad je prvi izbor pun. Ovisno o programu za koji su Vaša djeca kvalifikovana, možda ćemo Vam poslati pismo tražeći da odaberete jedan drugi plan zaštite zdravlja.

CCO – 1. izbor CCO – 2. izbor

Zubni - 1. izbor Zubni - 2. izbor

ILIZdravstveni - 1. izbor Zdravstveni - 2. izbor

Zubni - 1. izbor Zubni - 2. izbor

15. Američki Indijanci i domoroci Aljaske koji žele biti upisani u planove. Američki Indijanci, domoroci Aljaske i ljudi kojima je dostupna njega preko Indian Health Services, mogu odlučiti da se, tamo gdje postoje, upišu u Coordinated Care Organization (CCO) ili plan usmjerene zdravstvene njege. Vi možete odlučiti da želite biti upisani samo u plan zubne njege i/ili plan mentalnog zdravlja. Ako ste upisani u CCO ili plan usmjerene zdravstvene njege, i dalje su Vam dostupne usluge u Indian Health Services, u Urban Indian Program ili prekoTribal Health Clinic.• Ako ste Američki Indijanac ili domorodac Aljaske i odlučili ste da se upišete u planove osiguranja,

upotrijebite gornje okviriće da označite svoj izbor plana. • Ako ste Američki Indijanac ili domorodac Aljaske i odlučili ste da se ne upišete u planove osiguranja,

upotrijebite donje linije. Navedite osobe koje ne žele biti upisane u zdravstveno osiguranje, plan zubne njege, plan mentalnog zdravlja ili Coordinated Care Organization:

Ove osobe ne žele biti upisane u zdravstveno osiguranje: Ime(na):

Ove osobe ne žele biti upisane u plan zubne njege: Ime(na):

Ove osobe ne žele biti upisane u plan mentalnog zdravlja: Ime(na):

Ove osobe ne žele biti upisane u Coordinated Care Organization: Ime(na):

Ako se ne upišete u nijedan plan, bit ćete osigurani otvorenom karticom koja Vam dozvoljava da njegu dobijete preko Indian Health Services, Tribal Health Clinics i drugih pružalaca usluga sa sjedištem na Vašem području. Ako odlučite da se želite upisati u osiguranje, to svome radniku možete reći bilo kada.


Informacije o novčanim i zdravstvenim povlasticamaProgram Gotovina za porodice (Cash for families) još je poznat kao Privremena pomoć siromašnim porodicama (Temporary Assistance for Needy Families ili TANF). TANFova svrha je da zadovolji osnovne potrebe porodice kao što su hrana, odjeća, sklonište i komunalije.Ako se prijavljujete za gotovinu za porodice i zdravstvene povlastice

“Dodjeljivanje” isplataDa se kvalifikujete za državnu pomoć, morate Oregon Health Authority (OHA) ili Department of Human Services (DHS) predati sav novac koji Vi ili drugi primaoci pomoći primate ili imate pravo primati od: • privatnog zdravstvenog osiguranja; • drugih ljudi ili izvora koji jesu ili bi mogli biti odgovorni za pokrivanje troškova koje je OHA ili DHS

platio za neku ozljedu. Ako Vi ili neki drugi primalac pomoći imate zahtjev za naknadu štete od neke druge osobe, kao što je automobilska nesreća, na stranici 14 pogledajte “Pravo države da primijeni založno pravo na potraživanja u vezi ozljeda”.

Potpisivanjem ovog obrasca slažete se “dodijeliti” OHA i DHSu sva prava na te isplate za svaku osobu pokrivenu Vašom državnom pomoći. Pod time se podrazumijevate Vi i drugi članovi porodice (uključujući djecu rođenu u budućnosti).Potpisivanjem ovog obrasca slažete se pomoći DHSu i OHA da nađu i steknu te isplate. Iznos isplata koje DHS i OHA smiju uzeti je ograničen. DHS i OHA ne smiju uzeti svotu višu od one koju su platili kao pomoć Vama i Vašoj porodici.Vi također dozvoljavate pružaocima zdravstvene njege, bolnicama, poslodavcima i državnim agencijama da zdravstvene zapise ustupe osiguravajućim društvima. To uključuje zapise o Vama i drugim članovima porodice koji dobivaju zdravstvenu pomoć. To ustupanje zapisa će biti urađeno samo u svrhu dobivanja isplate.

Ako se prijavljujete za gotovinu za porodice:Šta treba da znate o “dodjeljivanju potpore”

“Potpora” je novac koji dobivate za sebe ili svoju djecu, kao što su bračno uzdržavanje ili alimentacija.Kad dobijete novčane povlastice, državi “dodjeljujete” pravo da zadrži uzdržavanje koje Vi ili osobe u Vašoj porodici primate od neke druge osobe. Taj se novac koristi za otplaćivanje državi gotovine koju ste primili.NAPOMENA: To se ne odnosi na vremenske periode kad novčane povlastice primate od JOBS Plusa, State Family Pre-SSI/SSDI Programa (SFPSS) ili Post-TANF Programa ili kada je Vaša porodica porodica sa dva roditelja.Prema tome, dok primate novčane povlastice:Država će zadržati dio isplata potpore (i tekućih i kasnih isplata) primljenih za Vas i za članove Vaše porodice. Država neće zadržati cijelu alimentaciju Vašeg djeteta. Država će Vam iz tekuće alimentacije primljene za svako dijete poslati $50 na mjesec pod uvjetom da ukupna mjesečna svota po porodici ne prekorači $200. Država u određivanju Vaše kvalifikovanosti i povlastica neće te novce uračunavati kao prihode.NAPOMENA: Ako se prijavljujete za novčanu pomoć ili ste u SFPSS ili JOBS Plus ili je Vaša porodica porodica s dva roditelja, država uglavnom neće zadržati nijedan dio alimentacije Vašeg djeteta. Pri određivanju Vaše kvalifikovanosti i povlastica, $50 (po djetetu na mjesec, do $200 po porodici na mjesec) iz tekuće primljene alimentacije neće se računati kao mjesečni prihod. Kad napustite program za pomoć u gotovini: • tekuće isplate za uzdržavanje ići će Vama; • kasne isplate za mjesece kad ste primali pomoć u gotovini zadržat će država;


• kasne isplate za mjesece kad niste primali pomoć u gotovini možda će ići Vama. Suradnja s Programom za uzdržavanje djece

Dok dobivate povlastice u gotovini, trebat ćete surađivati državnim Programom za uzdržavanje djece (Child Support).Važno: Vi s tim programom ne morate surađivati ukoliko smatrate da bi to moglo biti opasno za Vas ili Vašu djecu. Suradnja s Programom za uzdržavanje djece može se sastojati od: • pomoći u traženju drugog roditelja djeteta (osim ako smatrate da bi to moglo biti opasno za Vas ili

Vašu djecu); • utvrđivanja zakonitog imena oca djeteta (utvrđivanje očinstva); • dobivanja naloga za alimentaciju.

Ako se prijavljujete za zdravstvene povlastice:Zdravstveni plan Oregona (OHP)

Zdravstveni plan Oregona (Oregon Health Plan - OHP) je državni plan zdravstvenog osiguranja za odrasle osobe niskih prihoda. OHP obuhvaća zdravstvenu njegu, zubnu njegu, usluge mentalnog zdravlja i liječenje zlouporabe opojnih sredstava.Pokriće ovisi o tome za što se kvalifikujete. Na primjer: • Možda ćete za svoje osiguranje u OHPu morati platiti mjesečnu premiju (trošak). • Možda ćete za neke usluge koje dobivate morati platiti participaciju. Za daljnje informacije o OHPu, idite na www.oregon.gov/DHS/ healthplan.

Healthy KidsHealthy Kids (Zdrava djeca) je program za oregonsku djecu i tinejdžere do 19 godina starosti. On uključuje zdravstvenu, zubnu i očnu njegu, prepisane lijekove, usluge mentalnog zdravlja i liječenje zlouporabe opojnih sredstava. Čak i porodice srednjih prihoda mogu dobiti besplatno ili neskupo osiguranje.Ovisno o Vašim prihodima, Vaša porodica se pod programom Healthy Kids može kvalifikovati za jednu od sljedećih opcija: • besplatno osiguranje preko OHP-Plus; • neskupo, privatno zdravstveno osiguranje preko Healthy KidsConnect. • pomoć sa premijom, gdje Vam država pomaže da platite za osiguranje koje Vam nudi Vaš poslodavac.Za daljnje informacije o Healthy Kids, idite na www.oregonhealthykids.gov.Kad dobijete zdravstvene povlastice DHSa ili OHA, OHA će plaćati Vaše medicinske račune za usluge pokrivene osiguranjem. Kroz to vrijeme morat ćete DHSu dati sve novce koje primite od privatnog zdravstvenog osiguranja ili za neku ozljedu. Za pojedinosti pogledajte “Dodjeljivanje isplata” na stranici 11. Ako Vi ili neki drugi primalac pomoći ima zahtjev za naknadu štete od neke druge osobe, kao u slučaju automobilske nesreće, pogledajte “Pravo države da primijeni založno pravo na potraživanja u vezi ozljeda” na stranici 14.

Pomaganje u dobivanju drugog zdravstvenog osiguranjaMorat ćete surađivati s DHSom i OHA u pokušajima da zdravstveno osiguranje ili novac za zdravstvenu njegu dobijete iz drugih izvora. To znači:

Za sebe: Morate pokušati da dobijete stvari kao što su: • zdravstveno osiguranje od Vašeg poslodavca (DHS i OHA bi Vam mogli pomoći u plaćanju za to); • isplate osiguranja za neku ozljedu; • zdravstveno osiguranje od Veteran’s Administration.


Za Vašu djecu: Ako drugi roditelj ne živi s Vama, možda ćete za dobivanje zdravstvenog osiguranja i novčane zdravstvene pomoći za djecu trebati surađivati s državnim Programom za uzdržavanje djece (Child Support).

Suradnja s Programom za uzdržavanje djece Dok dobivate zdravstvene povlastice u gotovini, trebat ćete surađivati državnim Programom za uzdržavanje djece.NAPOMENA: To se na Vašu djecu ne odnosi ako primaju povlastice Children’s Health Insurance Programa ili Healthy KidsConnect.Važno: Vi s tim programom ne morate surađivati ukoliko smatrate da bi to moglo biti opasno za Vas ili Vašu djecu. Suradnja s Programom za uzdržavanje djece može se sastojati od: • pomoći u nalaženju drugog roditelja djeteta; • utvrđivanja zakonitog imena oca djeteta (utvrđivanje očinstva); • dobivanja naloga za zdravstveno osiguranje; • dobivanja naloga za novčanu potporu u plaćanju zdravstvenih troškova Vašeg djeteta.Ako ste trudni i želite državno zdravstveno osiguranje samo za sebe, s Programom za uzdržavanje djece ne trebate surađivati.

Šta treba da znate o “dodjeljivanju potpore”“Potpora” je novac koji dobivate za sebe ili svoju djecu, kao što su bračno uzdržavanje ili alimentacija. Potpora uključuje sudski naloženu novčanu pomoć u plaćanju zdravstvenih troškova Vašeg djeteta.Kad za svoje dijete dobijete zdravstvene povlastice DHSa ili OHA, državi “dodjeljujete” pravo da zadrži novčanu zdravstvenu pomoć koju osobe u Vašoj porodici primaju od neke druge osobe. Taj se novac koristi za otplaćivanje državi zdravstvenih povlastica koje prima Vaše dijete.Prema tome, dok primate zdravstvene povlastice DHSa ili OHA:Država će zadržati svu novčanu zdravstvenu potporu koju ste primili kao pomoć u plaćanju zdravstvenih troškova Vašeg djeteta. To uključuje tekuće i kasne isplate.

Kad Vaše dijete napusti zdravstveni program: • tekuće isplate za uzdržavanje ići će Vama; • kasne isplate za mjesece kad je Vaše dijete primalo zdravstvenu pomoć zadržat će država; • kasne isplate za mjesece kad Vaše dijete nije primalo zdravstvenu pomoć možda će ići Vama.

Ako imate drugih osiguranja:Ako Vi ili član Vaše porodice ima neko drugo zdravstveno osiguranje, recite to pružaocu usluga (liječniku, klinici ili bolnici) prije nego primite njegu. Pružalac njege mora račun prvo poslati tom drugom osiguravajućem društvu a tek zatim OHAu. Ako OHA plati račun za zdravstvene usluge kojeg je trebalo platiti osiguravajuće društvo, DHS i OHA će poduzeti mjere da mu novac bude vraćen. Na primjer: • Ako OHA plati račun kojeg je trebalo platiti privatno osiguranje, DHS i OHA će nastojati da mu

osiguravajuće društvo vrati taj novac. • Ako OHA plati račun za zdravstvene usluge a pružalac usluga također primi isplatu i od

osiguravajućeg društva, DHS i OHA će nastojati da mu pružalac usluga vrati taj novac. • Ako OHA plati račun za zdravstvene usluge a osiguravajuće društvo ček pošalje Vama, DHS i

OHA će nastojati da mu Vi vratite novac.


Pravo države da primijeni založno pravo na potraživanja u vezi ozljeda koje ste pretrpjeli vi ili drugi primaoci pomoći.

Vi i drugi primaoci pomoći ste odgovorni da svog radnika u roku od 10 dana obavijestite o potraživanju koje imate protiv neke osobe koja je ozlijedila Vas ili druge primaoce pomoći. Država može na takva potraživanja primijeniti založno pravo.

Pravo države da povlastice naplati iz Vaše ostavineDHS ili OHA smije tražiti novac od Vaše ostavine (po definiciji u ORS 416.350): kad umrete ako ste: • državne zdravstvene povlastice dobili nakon što ste navršili 55 godina (to uključuje isplate

Zdravstvenog plana Oregona planu usmjerene zdravstvene njege u Vaše ime ili isplate Organizaciji za koordiniranu njegu);

• povlastice Opće pomoći (General Assistance) dobili bilo kada u životu; ili • državne zdravstvene povlastice dobili bilo kada u životu, a u vrijeme kad ste umrli bili ste trajno

institucionalizirani (po definiciji u OAR 461-135-0832) najmanje 6 mjeseci.Svrha ovih potraživanja je povrat novca kojeg je država platila za Vaše zdravstvene povlastice i usluge te povlastice Opće pomoći. DHS ili OHA ne može tražiti više novca nego je platio za pomoć Vama i članovima Vaše porodice.DHS ili OHA ne može taj novac tražiti od Vaše ostavine ukoliko je ijedan od sljedećih članova Vaše porodice još uvijek živ: • Vaš bračni drug; • Vaše biološko ili usvojeno dijete mlađe od 21 godina (to ne uključuje pastorčad), ili • Vaše biološko ili usvojeno dijete bilo koje dobi, koje je slijepo ili onesposobljeno (po definicijama

kriterija Socijalnog osiguranja). DHS ili OHA ne može taj novac tražiti od ostavine bilo kojeg drugog primaoca pomoći ukoliko je ijedan od sljedećih članova porodice te osobe još uvijek živ: • Bračni drug te osobe; • Svako biološko ili usvojeno dijete osobe mlađe od 21 godine (to ne uključuje pastorčad), ili • Svako biološko ili usvojeno dijete bilo koje dobi, koje je slijepo ili onesposobljeno (po definicijama

kriterija Socijalnog osiguranja).Ako primalac pomoći umre prije njegovog ili njenog bračnog druga, DHS i OHA će taj novac tražiti tek nakon smrti tog bračnog druga. Za daljnje informacije molimo Vas da pogledate obrazac DHS 9093. Imajte na umu da se zakoni i propisi u vezi potraživanja protiv ostavštine mogu promijeniti bez prethodne obavijesti.

Informacije o kaznama u programu TANFAko, kako biste dobili Privremenu pomoć siromašnim porodicama (TANF), namjerno učinite sljedeće bit ćete kažnjeni:

● ako pružite lažne informacije o sebi ili osobi koju prijavljujete za povlastice; ● ako zatajite informacije o sebi ili osobi koju prijavljujete za povlastice; ● ako pružite lažne informacije o tome gdje živite.

Ako ikoju od tih stvari počinite po prvi put, nećete TANF primati 12 mjeseci. Nakon drugog puta, nećete TANF primati 24 mjeseca. Nakon trećeg puta, nećete TANF primati uopće. Također ćete morati platiti natrag sve TANF povlastice koje niste smjeli dobiti. Vaše povlastice za hranu neće porasti čak i ako Vam se TANF povlastice smanje zato što ste nam rekli nešto što nije bilo istinito ili nam niste rekli nešto što je bilo istinito.


Informacije o kaznama u Programu za dopunsku prehrambenu pomoć (Supplemental Nutritional Assistance Program - SNAP)

Ako uradite sljedeće... Izgubit ćete povlastice za hranu... • Zatajite informacije ili dajete lažne izjave • Koristite kartice za Elektronski prijenos povlastica (Electronic

Benefits Transfer - EBT) koje pripadaju nekom drugom • Koristite bonove za hranu da kupite alkohol ili duhan. • Razmjenjujete ili prodajete povlastice ili EBT kartice

• 12 mjeseci za prvi prekršaj • 24 mjeseca za drugi prekršaj • Zauvijek za treći prekršaj

• Razmjenjujete bonove za hranu za kontrolirane tvari poput droga • 24 mjeseci za prvi prekršaj • Zauvijek za drugi prekršaj

• Razmjenjujete bonove za hranu za vatreno oružje, municiju ili eksplozive

• Zauvijek

• Razmjenjujete, kupujete ili prodajete bonove za hranu u vrijednosti od $500 ili više

• Zauvijek

• Pružate lažne informacije o tome ko ste i gdje živite kako biste dobili dodatne bonove za hranu

• 10 godina za svaki prekršaj

Za počinjavanje tih prekršaja također možete biti kažnjeni globom do $250.000, zatvorom do 20 godina, ili oboje. Vi isto tako možete biti optuženi i po drugim saveznim zakonima.

Ako namjerno uradite sljedeće... Možete biti...• Koristite EBT kartice koje nisu Vaše• Prenesete svoje EBT kartice na druge ljude• Nabavite ili posjedujete EBT kartice koje nisu Vaše

• Krivi zbog teškog zločina (felony) ili lakšeg kaznenog djela (misdemeanor)

• Kažnjeni novčanom kaznom• Stavljeni u zatvor• Diskvalifikovani za bonove za hranu na određeno vrijeme

Informacije o svim programima

Naša politika protiv diskriminacijeMinistarstvo socijalne zaštite (Department of Human Services - DHS) i Zdravstveni organ Oregona (Oregon Health Authority - OHA) ne diskriminiraju. To znači da će DHS|OHA pomoći svima koji se kvalifikuju i da nikog neće tretirati drugačije na osnovu starosti, rase, boje kože, nacionalnog porijekla, spola, vjere, političkih uvjerenja1, invalidnosti ili spolne orijentacije2. Ako smatrate da Vas je DHS ili OHA iz bilo kojih razloga tretirao drugačije, možete se žaliti. Da državi podnesete žalbu, zovite Governor’s Advocacy Office na 1-800-442-5238 (TTY 711) ili mu pišite na adresu: Governor’s Advocacy Office 500 Summer Street NE, E17 Salem, OR 97301 Faks: 503-378-6532E-pošta: [email protected]

“Jednakost mogućnosti je zakon!”Ministarstvo poljoprivrede Sjedinjenih Država (United States Department of Agriculture - USDA) i Ministarstvo zdravstva i socijalne zaštite (Health and Human Services - HHS) pružaju usluge i zapošljavanje pod jednakim uvjetima. Pomoćna sredstva i usluge su dostupne na zahtjev osoba s onesposobljenjima.Ako USDAu i HHSu želite podnijeti žalbu, molimo Vas da pročitate “Informacije o podnošenju žalbe klijenta na diskriminaciju” (“Client Discrimination Complaint Information”) obrazac DHS 9001. Taj obrazac možete naći u “Paketu s informacijama i uputstvima” (“Information and Referral Packet”) (DHS 6609).

1 Klijenti SNAPa su zaštićeni od diskriminacije na osnovu političkih uvjerenja. 2 Seksualnu orijentaciju štite zakoni države Oregon ali ne i savezni zakoni.


Zašto trebamo Vaš broj Socijalnog osiguranja Brojevi Socijalnog osiguranja (SSN) – Savezni zakoni (42 USC 1320b-7(a) i (b), 7 USC 2011-2036, 42 CFR 435.910, 42 CFR 435.920 i 42 CFR 457.340(b)) i DHS pravilo (OAR 461-120-0210) zahtijevaju da svako ko se prijavljuje za novčane povlastice, povlastice za hranu i zdravstvene povlastice podnese DHSu i OHA svoj SSN. Taj zahtjev se ne odnosi na osobe koje se prijavljuju samo za hitnu zdravstvenu pomoć preko programa Hitnog zdravstvenog osiguranja za neosigurane državljane i nedržavljane useljenike (Citizen/Alien Waived Emergent Medical program) ili na osobe koje se ne prijavljuju za povlastice.

a. DHS i OHA će koristiti Vaš SSN da im pomogne u utvrđivanju Vaše kvalifikovanosti za dobivanje povlastica. Vaš SSN će biti korišten u provjeravanju Vaših prihoda i druge imovine te u usklađivanju naših zapisa s drugim državnim i saveznim zapisima kao što su zapisi IRSa (Poreske službe), Medicaida, Programa za uzdržavanje djece, Socijalnog osiguranja i Naknade za nezaposlenost.

b. DHS i OHA mogu Vaš SSN upotrijebiti u pripremanju agregatnih informacija ili izvještaja traženih od izvora sredstava za program za koji se prijavljujete ili od kojeg primate povlastice.

c. DHS i OHA mogu Vaš SSN koristiti ili otkriti: ● Ako je potreban za rad programa za kojeg podnosite molbu ili od kojeg primate povlastice; ● U vršenju procjene kvaliteta i mjera poboljšanja; ● U provjeravanju točnosti iznosa isplata i naplaćivanju preplaćenih povlastica; ● U osiguravanju da niko ne dobiva povlastice u više od jednog domaćinstva.

Informacije o Vašim pravima i odgovornostima

Nižim potpisom potvrđujem:• Da su informacije koje sam dao/dala DHSu|OHA istinite, točne i potpune;• Da shvaćam da se lažnim izjavama ili tajenjem informacija izlažem državnim i saveznim kaznama i

da ću morati otplatiti svaku preplatu (to uključuje predstavnike ovlaštene za primanje zdravstvenih i novčanih povlastica);

• Da se slažem da DHS i OHA smiju razmatrati moj slučaj. To uključuje posjet u mom domu;• Izjavljujem da sam stanovnik/stanovnica Oregona; • Promjene u informacijama koje dajem DHSu ili OHA ću prijaviti kad to DHS ili OHA od mene traži; • Pružio/Pružila sam točne informacije o mom državljanstvu i državljanstvu osoba koje prijavljujem za

povlastice;• Znam da će DHS ili OHA provjeriti useljenički status osoba koje se prijavljuju za povlastice ili ih

primaju. Znam da informacije koje DHS ili OHA dobiva od Službe za državljanstvo i imigraciju SAD (United States Citizenship and Immigration Service - USCIS) mogu utjecati na to ko će dobiti povlastice. DHS i OHA neće USCIS kontaktirati u vezi osoba koje ne traže povlastice;

• Ovlašćujem Odjel za uzdržavanje djece (Division of Child Support - DCS) Ministarstva pravosuđa (Department of Justice - DOJ) da zapise o uzdržavanju mog djeteta ustupi DHSu ili OHA;

• Odrasle osobe mlađe od 60 godina navedene na ovom obrascu koje se prijavljuju za povlastice za hranu (SNAP) registrirat će se za državni program za zapošljavanje. Ako u budućnosti programu dodam još osoba, i one će se registrirati za taj program;

• Ako DHSu ili OHA ne dam broj socijalnog osiguranja za osobu koja želi povlastice, ta osoba ih neće moći dobiti;

• Ako ih ne prijavim, DHS neće troškove stanovanja, zdravstvene njege i čuvanja djece te sudski naređenu alimentaciju koristiti u određivanju mojih povlastica;

• DHS ili OHA može koristiti računare da provjeri sve informacije na ovom obrascu. To uključuje usklađivanje zapisa o prihodima i naknadi za nezaposlenost sa zapisima banke;

• Razumijem da DHS ili OHA smije moj broj socijalnog osiguranja i broj socijalnog osiguranja svake osobe koju prijavljujem za povlastice upotrijebiti ili ustupiti u svrhe navedene na stranici 16;

Molimo nastavite na stranicu 17, pročitajte je i potpišite se.


• DHS ili OHA smije informacije na ovom obrascu dati:• saveznim i državnim agencijama koje vrše provjere;• pripadnicima službe sigurnosti, kako bi im pomogli uhapsiti osobu koja bježi od zakona;• saveznim i državnim agencijama i privatnim naplatnim agencijama ako DHSu ili OHA moram

otplatiti povlastice.• Osobe koje se prijavljuju za novčane povlastice. Dajem državi pravo da zadrži isplate za

uzdržavanje, prema objašnjenju na stranicama 11 – 14. • Razumijem da ne moram surađivati s Programom za uzdržavanje djece, ako bi to moglo biti

opasno za mene ili moju djecu. • Osobe koje se prijavljuju za zdravstvene povlastice. Razumijem informacije o zdravstvenim

povlasticama na stranicama 11 – 14. Dajem državi pravo da zadrži isplate za uzdržavanje, prema objašnjenju na stranicama 11 – 14.• Slažem se predati svoja prava na isplate zdravstvenog osiguranja, počevši od danas. Ako se

nađem u nesretnom slučaju ili sam ozlijeđen/a, “dodjeljujem” DHSu|OHA sva prava na potporu i isplate za zdravstvenu njegu. Osim ako imam dobar razlog da to ne uradim, ja ću s DHSom i OHA surađivati u identificiranju i pružanju informacija kako bih pomogao/pomogla u traženju osobe ili osoba odgovornih za plaćanje moje njege. To je tako zato da OHA može biti plaćen za plaćanje mojih računa za zdravstvenu njegu. Ovaj sporazum se odnosi na mene i sve osobe koje prijavljujem za povlastice.

• Osobe koje se prijavljuju za novčane povlastice, čuvanje djece, povlastice za hranu i zdravstvene povlastice. Razumijem da će osoba koja potpiše ovaj obrazac morati DHSu|OHAu otplatiti povlastice ako u mom slučaju dođe do preplaćivanja. Odrasle osobe koje su u SNAP domaćinstvu živjele u vrijeme preplaćivanja moraju također otplaćivati.

• Osobe koje se prijavljuju za novčane povlastice i povlastice za hranu. Razumijem da povlastice za hranu ne mogu dobivati u isto vrijeme od Plemenskog programa za razdiobu hrane (Tribal Food Distribution program) i SNAP programa. Ja isto tako ne mogu u isto vrijeme dobivati plemenski TANF od plemena i novčane povlastice TANF od DHSa.• Izjavljujem pod prijetnjom kazne za krivokletstvo da su istinite i točne izjave koje sam DHSu i

njegovim poduzetnicima dao/dala o osobama u mome domu, uključujući izjave o državljanstvu, prihodima, sredstvima, imovini i sve druge informacije.

• Pružit ću dokaze za informacije koje sam dao/dala DHSu. Također ću DHSu dozvoliti da za dobivanje dokaza kontaktira druge ljude i agencije.

Izjava i potpisPročitao/pročitala sam i razumijem svoja prava i odgovornosti kako je objašnjeno gore i na obrascu DHS 0415R i imam kopiju tog obrasca.

Puni zakoniti potpis prijavioca/ovlaštenog predstavnika Datum

Puni zakoniti potpis drugog roditelja, bračnog druga ili drugog odraslog Datum

Potpis člana osoblja kao svjedoka Datum

Koji je najbolji način da Vas kontaktiramo? Telefon: __________________________________________________________ E-pošta: __________________________________________________________ Drugo: __________________________________________________________Na koje dane i u koje vrijeme je najbolje da Vas kontaktiramo? _________________________________

Documents

Molba za usluge - apps.state.or.us · jeziku koji nije engleski za osobe s ograničenom znanjem engleskog jezika. Da ovaj obrazac tražite u nekom Da ovaj obrazac tražite u nekom