Mobilisasi Dibandingkan dengan Bed Rest setelah Skin Grafting
Laserasi Pretibia: Sebuah Meta-AnalisisJames Southwell-Keely, John
Vandervord==================================================Laserasi
pretibia adalah masalah rumit dan paling baik ditangani dengan
debridemen operatif, kemudian cangkok kulit (skin grafting).
Perawatan pos operatif traditional melibatkan bed rest untuk
mengoptimalkan survival cangkok. Meta analisis ini menilai
mobilisasi dini dibandingkan dengan bed rest untuk penyembuhan
cangkok kulit pada luka-luka tersebut. Basis data Medline, Embase,
Cochrane, Cinahl, dan Google Schoolar ditelusuri. Analisis
dilakukan pada percobaan klinik yang sesuai. Empat percobaan
memenuhi kriteria inklusi. Tak ada perbedaan yang muncul pada
penyembuhan split skin graft di antara pasien dengan mobilisasi
dini dibandingkan dengan pasien yang dirawat inap untuk bed rest
pos operatif selama 7 (OR 0.86 CI 0.292.56) atau 14 hari (OR 0.74
CI 0.311.79). Terdapat penundaan yang signifikan secara statistik
dalam penyembuhan pada pasien yang dikelola dengan kortikosteroid
sistemik (OR 8.20 CI 0.9915.41). Tak terdapat perbedaan dalam hal
hematoma, perdarahan, infeksi cangkok, atau penyembuhan lokasi
donor pos operatif antara mobilisasi dini dan bed rest untuk
penyembuhan cangkok kulit pada luka pretibial. Kortikosteroid
memberikan efek negatif pada penyembuhan cangkok kulit tak seperti
mobilisasi dini, yang tak menyebabkan peningkatan hematoma,
perdarahan, infeksi, atau penyembuhan lokasi donor yang tertunda.
Modalitas anestesi tak mempengaruhi penyembuhan cangkok kulit.
Pendahuluan
Laserasi pretibial adalah cedera yang sering terjadi pada orang
tua dan sering kali meninggalkan skin flap traumatik yang tidak
viabel [1-3]. Faktor interinsik secara negatif mempengaruhi
penyembuhan laserasi pretibial meliputi tarikan anatomis, perubahan
terkait usia, dan insufisiensi vaskuler [4,5]. Tonjolan otot
proksimal, yang memfasilitasi penyembuhan cangkok kulit, menyusur
ke tendon pada distalnya, yang memberikan lingkungan tepat untuk
penyembuhan cangkok otot [6-8]. Ke anterior terdapat kelangkaan
susunan jaringan subkutan antara kulit dan tibia, sedangkan kulit
cukup inelastis dan dengan bertambahnya usia menjadi lebih tipis
dan kurang tahan trauma [9,10]. Fakor esterinsik yang mempengaruhi
penyembuhan luka pada laserasri pretibial di antaranya adalah
diabetes mellitus, kortikosteroid sistemiki, dan malnutrisi.
Prevalensi penggunaan kortikosteroid seistemik pada populasi pasien
ini adalah 40% [11].Pilihan terapi untuk laserasi pretibial adalah
primary closure, penghilangan lemak kemudian mengamankan kembali
flap kulit traumtik atau debridement, lalu cangkok kulit. Dua
pilihan pertama memberi hasil yang kurang dapat terprediksi
[12-14]. Debridemen dan cangkok kulit melibatkan pembentukan dua
luka terpisah, tapi lokasi donor dan cangkok kulit biasanya sembuh
dengan tidak merata.Balutan pos operatif mendukung cangkok kulit
hingga penyembuhan sempurna [4]. Logika tradisional telah menahan
bahwa cangkok kulit pada kaki memerlukan lima hingga tujuh hari bed
rest dengan pengangkatan kaki untuk mendorong penyembuhan tanpa
pembebanan akibat peningkatan tekanan hidrostatik pada kaki dengan
memposisikan pasien secara tegak [15]. Bed rest menyebabkan kondisi
pasien turun dan menjadi faktor risiko untuk penyakit tromboemboli
vena [16,17].Boenham dan Watson pertama kali mempertanyakan
perlunya bed rest pos operatif prolong pada tahun 1971 [18]. Pada
seri kasus ini, dua puluh lima pasien menjalani split skin grafting
pada kaki dan diperkenankan untuk bergerak di sekitar bangsal dalam
24-48 jam pos operasi [18]. Delapan puluh empat persen pasien
sembuh dalam tiga minggu. Publikasi berikutnya telah melaporkan
hasil yang beragam. Suatu meta analisis dilakukan untuk menentukan
apakah mobilisasi dini seefektif bed rest dalam penyembuhan luka
pada pasien dengan split skin graft untuk laserasi pretibial.
Metode
Meta analisis dilakukan sesuai dengan pedoman yang disusun pada
pernyataan QUORUM [19].2.1. Penulusuran. Penulusuran pada Medline,
Embase, Cochrane, Cinahl, dan Google Scholar dilakukan. Penulusuran
dilakukan dengan menggunakan berbagai kombinasi Medical Subject
Headings (MESH). Bibliografi penelitian yang didapat kemudian
ditinjau ulang. Tak ada percobaan diluar bahasa Inggris yang
ditemukan. Tak ada data terpublikasi atau tak terpublikasi yang
diidentifikasi dalam konsultasi dengan ahli dalam bidang ini.2.2.
Seleksi. Judul dan abstrak yang dipublikasikan dari penelitian yang
teridentifikasi kemudian di periksa. Salinan teks lengkap manuskrip
kemudian didapat untuk penelitian yang menjawab pertanyaan klinis.
Kriteria inklusi meliputi populasi pasien yang teridentifikasi
dengan jelas (split skin graft untuk laserasi tungkai), kelompok
intervensi (mobilisasi dini), kelompok pembanding (bed rest), dan
keluaran utama (penyembuhan cangkok kulit). Keluaran sekunder yang
diteliti adalah penundaan penyembuhan yang diinduksi oleh
kortikosteroid, mobilitas yang menurun, hematoma, perdarahan,
infeksi kulit, lama penyembuhan lokasi donor dan penyembuhan pada
hari ke 7 dan 21 dibandingkan dengan modalitas anestesi.2.3.
Penilaian Validitas. Baik percobaan RCT dan kombinasi RCT serta
kohort prospektif dimasukkan dalam analisis. Analisis yang
melibatkan kohort prospektif dilakukan untuk meningkatkan power,
sedangkan analisis sensitivitas mengkonfirmasi bahwa hasil tak akan
berkurang dengan inklusi pasien tersebut. Percobaan non klinis
dieksklusikan dari analisis. Kualitas metodologis dari penelitian
dinilai dengan menggunakan CONSORT Statement [20-22].2.4. Abstraksi
Data. Penelitian ini dinilai untuk adekuasi randomisasi, ketepatan
alokasi, blinding, keserupaan kelompok perlakukan, keserupaan
perawatan yang diberikan pada kelompok perlakuan tersebut di
samping tujuan intervensi, tujuan untuk mengelola analisis, dan
dampak dari gagal follow-up.2.5. Karakteristik Penelitian. Meta
analisis ini menilai percobaan randomisasi dan kohort, di mana
pasien menjalani split skin graft untuk laserasi pretibial yang
membandingkan mobilisasi dini dengan bed rest pos operatif [23].
Keluaran primer adalah penyembuhan skin graft pada hari ke 7 dan
14.2.6. Sintesis Data Kuantitatif. Odds ratio (OR) dihitung dengan
confidence interval sebesar 95%. Penyembuhan skin graft dilaporkan
baik dalam hal persentase penyembuhan pada hari ke 7 dan sebagai
keluaran dikotom. Hasil yang dilaporkan sebagai persentase
penyembuhan dikonversi ke dalam hasil dikotom menggunakan sistem
skoring one-to-four yang dipublikasikan oleh Wallenberg, di mana
satu menekankan penyembuhan primer pada seluruh cangkok, dan dua
menekankan bahwa graft telah sembuh tapi dengan kekurangan minor,
tiga menekankan adanya hilang cangkok sebesar 50%, dan empat
menekankan bahwa tak ada cangkok yang menempel [24]. Skoring graft
ke satu atau dua diklasifikasikan sebagai sembuh, sedangkan tiga
atau empat dianggap tak sembuh. Kriteria yang sama digunakan pada
hari ke 14. Keluaran statistika dan diagram forest plot disusun
dengan menggunankan piranti lunak Revman 4.2 [25]. Kontak dengan
penulis penelitian primer coba dilakukan ketika data yang missing
ditemukan. Bila tak dibalas oleh penulis penelitian utama, analisis
sensitivitas dilakukan dengan substitusi data dalam skenario kasus
terbaik dan terburuk. Heterogenitas penelitian dinilai dengan
statistika X2 dan I2 [26]. Ahli dalam bidang ini didatangi untuk
konsultasi dalam rangka usaha mengidentifikasi data yang tak
terpublikasikan, eksklusi yang dapat berkontribusi pada bias
publikasi.
Hasil
3.1. Urutan Percobaan. Telaah literatur yang ekstensif
mendapatkan 30 artikel (lihat Gambar 1). Terdapat empat artikel
yang dimasukkan ke dalam meta analisis yang beranggotakan tiga RCT
dan satu penelitian kohort prospektif.3.2. Karakteristik
Penelitian. Penelitian yang sesuai memiliki ukuran yang kecil
dengan kualitas metodologi yang beragam. Analisis dilakukan dengan
dan tanpa data dari penelitian kohort [23]. Ke 26 penelitian lain
dikeluarkan dari analisis (Gambar 1) [27-46]. Budny et al. merekrut
82 pasien dalam 2 tahun, kemudian mengeksklusikan 21 dan menyisakan
61 pasien untuk analisis [47]. Tidak jelas apakah pasien tersebut
dieksklusikan sebelum atau setelah proses randomisasi.
Pseudo-randomisasi digunakan dengan menggunakan tanggal lahir untuk
menentukan alokasi kelompok perlakukan. Persentase penyembuhan
cangkok kulit dituliskan pada hari ke 7 dan 21. Wood dan Lees
melaporkan hasil dari survey pos dari 26 unit operasi plastik di
Inggris mengenai waktu untuk memulai mobilisai setelah split skin
grafting pada luka pretibia [11]. Selama 21 hari, 75 pasien diacak
ke kelompok perlakukan dan kontrol. Persentase penyembuhan cangkok
kulit dilaporkan pada hari ke 7, 10, dan 14. Wallenberg mendapat 50
pasien urut yang perlu cangkok kulit, walau demikian hanya 9 dari
50 yang mengalami trauma pada tungka bawah, 4 pada kelompok
mobilisasi dini, dan 5 pada kelompok bed rest [24]. Randomisasi
dilaksanakan pada fase pos operatif dengan menarik selembar kertas
dari kotak. Penyembuhan cangkok dinilai pada hari ke 14 dan diskor
secara subjektik. Gaze melaporkan hasil penelitian prospektif
kohort dari 30 pasien [48]. Penyembuhan cangkok dinilai pada hari
ke 7.
3.3. Sintesis Data Kuantitatif (Tabel 1)3.3.1. Keluaran
UtamaPenyembuhan Cangkok Kulit. Rasio kecenderungan (Odds Ratio)
untuk persentase penyembuhan cangkok kulit pada hari ke 7 adalah
-2.16 (95% CI 9.054.72) dengan heterogenitas rendah (2 = 0.34, df =
1, P = 0.56 dan I2 = 0%). Hasil ini serupa ketika diekspreisikan
sebagai keluaran dikotom (OR = 0.86, 95% CI 0.292.56), dengan
heterogenitas rendah (2 = 0.02, df = 1, P = 0.89 dan I2 = 0%).
Menambahkan data dari penelitian kohort prospektif oleh Gaze et al.
tak merubah hasil ini [11,47,48].Rasio kecenderungan untuk
penyembuhan luka setelah 14 hari adalah (95% CI 0.292.56) dengan
heterogenitas rendah (2 = 0.02, df = 1, P = 0.89 dan I2 = 0%) [11,
24, 47]. Dengan melibatkan semua pasien Wallenberg pada analisis
menghasilkan rasio kecenderungan sebesar 0.74 (95% CI 0.311.79)
dengan heterogenitas rendah (2 = 0.24, df = 2, P = 0.89 dan I2 =
0%) (Gambar 2). Menambahkan data dari penelitian kohort prospektif
oleh Gaze pada kedua analisis tak merubah hasil yang muncul
[48].3.3.2. Keluaran SekunderLama Penyembuhan dan Kortikosteroid
Sistemik. Kortikosteroid sistemik menunda penyembuhan (OR 8.20, 95%
CI 0.9915.41) [11]. Rerata waktu untuk pasien sembuh adalah 31.50
hari (SD 17.20) dibanding 23.30 hari (SD 11.10) pada pasien yang
tak mengkonsumsi kortikosteroid.Mobilitas Posoperatif. Satu
penelitian melaporkan mobilitas posoperatif 47 dari total 61 pasien
yang dilibatkan dalam percobaan [47]. Tak ada pasien pada kelompok
pasien mobilisasi dini mengalami reduksi mobilitas (0/16), walau
begitu 10 pasien (10/31) pada kelompok bed rest melaporkan
mobilitas yang berkurang setelah rawat inap (OR = 0.06, 95% CI
0.001.14). Dengan adanya data missing, analisis sensitivitas
dilakukan dengan skenario kasus dengan hasil terbaik(OR = 0.94, 95%
CI 0.273.22) dan terburuk (OR = 0.03, 95% CI 0.000.45).Keluaran
Sekunder Lain. Keluaran sekunder lain dijelaskan pada Tabel 1.
Pembahasan
Pada 1994, Wood dan Lees melaporkan pola praktik pada unit
operasi plastik Inggris untuk protokol mobilisasi posoperatif
setelah split skin graft pada luka tungkai traumatik [11]. Survei
via pos terhadap 26 unit bedah plastik memiliki angka respon 81%.
Kurang dari 25% dari pasien dimobilisasi dalam 24 jam setelah
cangkok kulit, sedangkan 57% pasien ditahan pada bed rest selama
lima hari atau lebbih. Mobilisasi dini setelah graft kulit pada
kaki pertama kali dilaporkan pada literatur pada tahun 1971 oleh
Bodenham et al., dan praktik ini terus diterapkan secara luas
[18,27].Laserasi pretibial muncul dengan berbagai derajat
keparahan, dari laserasi linear yang dapat ditutup secara primer,
hingga cedera luas yang mungkin memerlukan rekonstruksi flap
mikrovaskuler atau berpedikel. Sedangkan kedua presentasi berbeda
ekstrim ini memberikan arah berbeda dalam tantangan
rekonstruksinya, keduanya berada di luar lingkup meta analisis
ini.Kesimpulan dicapai pada meta analisis ini mungkin disempitkan
akibat jumlah yang kecil, ukuran, dan kualitas metodologis dari
percobaan yang dilibatkan. Teknik randomisasi sangat berbeda dan
tak terdapat pernyataan pembuatan alokasi yang baik. Blinding hanya
dinyatakan pada beberapa pecobaan. Pelaporan keserupaan antara
kelompok perlakuan kontrol pada awal penelitian tersebut juga
beragam. Analisis cara mengelola tampak dilakukan pada setiap
penelitian, yang ini tak dinyatakan dengan jelas. Satu penelitian
mungkin melaporkan eksklusi pos randomisasi dan kegagalan follow-up
[47]. Kelemahan ini memberikan bias pada hasil analisis. Juga
terdapat risiko bias publikasi, yang mempengaruhi meta analisis.
Percobaan dengan temuan negatif jarang dipublikasikan, maka
analisis cederung dilakukan pada percobaan utama dengan hasil yang
lebih dramatis. Bentuk bias ini kurang mempengaruhi dalam meta
analisis ini karena tak satupun artikel primer menunjukkan
perbedaan yang signifikan secara statistika antara dua kelompok
perlakuan.Pada hari ke 7, penyembuhan split skin graft pada
laserasi pretibial sama efektifnya dengan mobilisasi dini seperti
halnya bed rest pos operatif. Penyembuhan cangkok kulit dilaporkan
sebagai persentase luka sembuh pada hari ke 7 (OR = 2.16, 95% CI
9.054.72) dan sebagai keluaran dikotom dengan pasien RCT saja dan
dengan penambahan partisipan dari penelitian kohort prospektif (OR
= 0.86, 95% CI 0.292.56). Tak ada perbedaan nyata pada keluaran
antara kedua kelompok pada kedua analisis.Pada hari ke 14 setelah
operasi, tak ada perbedaan dalam penyembuhan split skin graft pada
laserasi pretibial yang dapat diperlihatkan antara pasien yang
diizinkan bergerak segera dibandingkan dengan mereka yang ditahan
dengan bed rest. Analisis meliputi luka traumatik dari percobaan
oleh Wallenbergg memberikan rasio kecenderungan sebesar 0.86% (95%
CI 0.292.56), sedangkan dengan melibatkan semua pasien Wallenberg
memberikan rasio kecenderungan 0.74 (95% CI 0.311.79) [24].
Penambahan pasien dari penelitian kohort prospektif tak merubah
hasil ini [48]. Seperti untuk hari ke 7 tak ada perbedaan nyata
dalam keluaran antara kedua kelompok pada hari ke 14.Dengan
melibatkan pasien dari semua kohor prospektif pada analisis,
terdapat risiko kemunculan bias pada hasil. Maka analisis sensitif
dilakukan dengan atau tanpa data ini. Hasil analisis tersebut tak
berubah. Situasi akan sedikit beda ketika melibatkan pasien
penelitian kohort yang merubah hasil analisis. Jika ini adalah
masalahnya, kita akan dipaksa untuk mengeluarkan pasien tersebut
dari analisis.Kortikosteroid menyebabkan penundaan yang berbeda
secara statistik pada penyembuhan (OR = 8.20, 95% CI 0.9915.41).
Rerata waktu untuk penyembuhan luka pada pasien yang mengkonsumsi
kortikosteroid adalah 31.50 hari (SD 17.20) banding 23.30 hari (SD
11.10) pada pasien yang tak mengkonsumsi steroid. Pasien yang
bergantung pada kortikosteroid sistemik berada pada risiko tinggi
untuk penymebuhan luka yang sulit. Maka semua cara yang ada untuk
mengoptimalkan penyembuhan harus diterapkan untuk memfasilitasi
ambilan graft pada subpopulasi individu ini.Reduksi pada mobilitas
dilaporkan menjadi signifikan secara statistika pada kelompok bed
rest dibandingkan dengan kelompok mobilisasi dini (OR = 0.06, 95%
CI 0.001.14) [47]. Gagalnya 14 pasien untuk follow up pada
percobaan ini mencapai 23% populasi penelitian menjadikan
interpretasi untuk penelitian ini sulit. Analisis skenario terburuk
tak mencapai signifikansi statistika (OR = 0.94, 95% CI 0.273.22),
sedangkan analisis skenario kasus terburuk memiliki hasil yang
signifikan secara statistika (OR = 0.03, 95% CI 0.000.45). Pada
titik terbaik, perbedaan yang ada di antara kedua kelompok serupa
dengan observasi empiris, tapi sedikit yang didapat dari kesimpulan
ini.Tak ada beda yang signifikan secara statistika antara kelompok
perlakukan pada seluruh analisis sekunder lainnya (Tabel 1).
KesimpulanPada literatur yang ada, tak ada perbedaan dalam
penyembuhan split skin graft pada laserasi pretibial pada pasien
yang dikelola dengan bed rest pos operatif. Kortikosteroid sistemik
menunda penyembuhan pada luka pretibial yang dikelola dengan split
skin graft. Terdapata data yang tak memadai dalam publikasi
literatur bedah untuk menilai apakah ada beda dalam pengurangan
mobilitas pos operatif pada pasien dengan mobilisasi dini.
Mobilisasi dini tak berkaitan dengan peningkatan insidensi
hematoma, komplikasi perdarahan, infeksi, atau penundaan pada
penyembuhan lokasi donor ketika dibandingkan dengan bed rest. Deep
vein trhombosis, emboli paru, dan infeksi dada tak tampak terjadi
lebih sering pada salah satu kelompok. Pemberian anestesi umum,
regional, atau lokal tak memberi pengaruh pada angka penyembuhan
luka cangkok pada pasien dengan cangkok akibat laserasi
kaki.Konflik KepentinganTak ada konflik kepentingan atau pendanaan
yang perlu disebutkan.
30 artikel yang didapat
9 dieksklusi karena pertanyaan yang berbeda
1 Kohort Prospektif [48]3 RCT [11,24,47]4 artikel untuk meta
analisis12 dieksklusi karena merupakan seri kasus2 dieksklusi
karena merupakan artikel tinjauan2 dieksklusi karena merupakan
surat kepada editor1 dieksklusi karena berjenis kohort
prospektif
Gambar 1: Diagram alir meta-analisis.
Tabel 1: Keluaran primer dan sekunderDetil
penelitianPenelitianPasienOdds Ratio
Keluaran utama Penyembuhan cangkok pada hari ke 7 Penyembuhan
cangkok pada hari ke 7 Penyembuhan cangkok pada hari ke 14
Penyembuhan cangkok pada hari ke 14 Penyembuhan cangkok pada hari
ke 14 Penyembuhan cangkok pada hari ke 14RCTRCT+CSRCT pasien trauma
[24]RCT semua pasien [24]RCT+CS pasien trauma [24]RCT+CS semua
pasien [24]2333441361661451861762160.86 (0.292.56)0.86
(0.292.56)0.86 (0.292.56)0.74 (0.311.79)0.86 (0.292.56)0.74
(0.311.79)
Keluaran sekunder Reduksi mobilitas Reduksi mobilitas Reduksi
mobilitas Hematoma Koagulopati heparin Infeksi cangkok Penundaan
penyembuhan vs kortikosteroid Waktu penyembuhan vs anestesi
Penyembuhan pada lokasi lukaRCTRCT, skenario terburuk [47]RCT,
skenario terbaik
[47]RCTRCTRCTRCTRCTRCT1111111114761616161617575750.06
(0.001.14)0.94 (0.273.22)0.03 (0.00-0.45)0.95 (0.0811.13)0.61
(0.0215.69)0.95 (0.0811.13)8.20 (0.9915.41)4.60 (10.881.68)0.50
(2.881.88)
Singkatan: RCT, randomised controlle trials; CS, cohort
study
Gambar 2: Meta analisis untuk mobilisasi dini versus bed rest
setelah split skin grafting pada kaki untuk laserasi pretibial:
cangkok kulit pada hari 14- RCT dan semua pasien Wallenberg
[11,24,47]. Odds ratio 0.74 (95% CI 0.311.79), 2 = 0.24, df = 2 (P
= 0.89), I2 = 0%.
