MIELOMA MULTIPLO

Criticità del percorso diagnostico

Imma AttolicoU.O. di Ematologia

e Trapianto di Cellule Staminali

DEFINIZIONE GAMMOPATIE MONOCLONALI

Quadri clinico-laboratoristici caratterizzati da: proliferazione e accumulo nel midollo osseo di un clone di linfociti B e plasmacellule sintetizzanti immunoglobuline (Ig) identiche per caratteristiche isotipiche e idiotipiche, complete o incomplete, rilevabili nel siero e/o nelle urine.

Componente Monoclonale (CM)

Classificazione

GAMMOPATIE MONOCLONALI NEOPLASTICHE

GAMMOPATIA MONOCLONALE DI SIGNIFICATO INCERTO (MGUS)

•Mieloma multiplo•Plasmacitoma solitario•Leucemia plasmacellulare•Macroglobulinemia di Waldenstrom•Linfoma linfoplasmocitico•Amiloidosi

GAMMOPATIE ASSOCIATE A PATOLOGIE IMMUNO/LINFOPROLIFERATIVE

Diagnosi differenziale tra le neoplasie con

CM IgMMacroglobulinemia di Waldenström• CM: IgM > 30 g/L• M.O.: piccoli linfociti, elementi linfoplasmacitoidi e plasmacellule >10%• Linfoadenomegalie e/o epatosplenomegalia• Sindrome da iperviscosità• Anemia (Hb < 12 g/dl)• Assenza di lesioni osteoliticheLinfoma linfoplasmocitico• Criteri della M.di Waldenström con componente IgM assente o <30g/LMieloma IgM• Presenza di lesioni osteolitiche, PC midollari>10%, t(11;14)?, fenotipo?MGUS IgM• Assenza di sintomi • Componente IgM < 30g/L, PC<10%

GAMMOPATIA MONOCLONALE DI SIGNIFICATO INCERTO (MGUS)

Diagnosi occasionale in corso di accertamenti laboratoristici

La clinica è per definizione assente (nessun sintomo o danno d’organo)

Non necessita di terapia L’incidenza aumenta con l’età Rischio di progressione a MM:

1%/anno, non correlato all’età ma

a fattori di rischio

MIELOMA MULTIPLO: epidemiologia

• 1% di tutte le neoplasie e 10% delle neoplasie ematologiche nei bianchi

• L’ incidenza aumenta con l’età; picco durante la settima decade di vita

• Predominanza nel sesso maschile

• Può essere associato ad esposizione a tossici:

– radiazioni ionizzanti

– pesticidi

– benzene

– altri fattori chimici

• Incrementato rischio di MM in soggetti con MGUS

Republished with permission of American Society of Hematology, from Ghobrial, IM, et al. How I treat smoldering multiple myeloma, Blood. 2014;124:3380-3388; permission conveyed through Copyright Clearance Center, Inc.

Revised IMWG Criteria (2014)

MM: Manifestazioni cliniche

CRAB

A = AnemiaB = Malattia ossea

(Bone Disease)

C = Ipercalcemia R = Complicanze renali

Infezioni ricorrentiSindrome da iperviscosità

Amiloidosi

Rajkumar SV, et al. Lancet Oncol. 2014;15:e538-e548.

ESAMI EMATOCHIMICI

ESAMI STRUMENTALI

INDAGINI INVASIVE

CRITICITA’: Plasmocitosi (SP e MO) e CM reattive

Plasmocitosi in corso di infezioni

Plasmocitosi midollari reattive

CM nell’ambito di gammopatie policlonali

Infezioni croniche

Malattie infiammatorie croniche ed autoimmuni possono associarsi a ipergammaglobulnemia poli e monoclonale

Neoplasie: ematologiche (LLC e linfocitosi B monoclonali) e non

CRITICITA’: imaging

Quadri RMN suggestivi o dubbi

Fratture/schiacciamenti vertebrali in paz con severa osteoporosi

Lesioni litiche metastatiche (ca mammella, tiroide,rene etc)

Mielomi extraossei (masse sarcomatose)

CRITICITA’: casi peculiari…

Mieloma non secernente

non componente monoclonale circolante; plasmocitosi midollare e lesioni ossee;

Mieloma micromolecolare (mm)

non Ig monoclonali sieriche, ma solo catene leggere libere, nel siero e nelle urine (circa 10-20% dei mielomi); importanza delle indagini di 2° livello

Leucemia plasmacellulare

identificazione plasmacellule circolanti (>20%, >2x103/µl)

CRITICITA’: casi peculiari…

Plasmocitoma solitario dell’osso o extramidollare

singola lesione ossea o extramidollare da proliferazione clonale di plasmacellule: importanza della stadiazione (BOM, TAC, RMN, PET)

midollo osseo normale

assenza o bassi livelli di proteina monoclonale

assenza di immunoparesi

assenza di segni clinici di mieloma

Amiloidosi in corso di Mieloma

( generalmente associata a IRC; quadri clinici a peggior prognosi)

indagini: rosso congo, proteinuria, valutazione epatica e cardiaca, markers NTP, Trop, proteinuria 24 ore).

CRITICITA’: MGUS

Diagnosi non sempre facile: diagnostica differenziale tra MGUS e gammopatie monoclonali associate ad altre patologie; diagnosi di esclusione (M-GUS associate a neoplasie occulte!)

Patologie associate o associabili a gammopatia monoclonale

Malattie autoimmuni (AR, LES, sclerodermia, collagenopatie minori, ecc)

Malattie cutanee (psoriasi, parapsoriasi, pyoderma gangrenoso, pemfigo, ecc)

Patologie epatiche e gastroenteriche croniche (cirrosi, RCU, Crohn, celiachia, ecc)

Patologie infettive (m.tubercolare, HCV, HBV, HIV, H.Pylori, )

Patologie con stimolo immunogeno continuativo (antigen driven)

CRITICITA’: MGUS

Diagnosi non sempre facile: diagnostica differenziale tra MGUS e gammopatie monoclonali associate ad altre patologie; diagnosi di esclusione (M-GUS associate a neoplasie occulte!)

Necessità di monitoraggio di alcuni gruppi di pazienti: criteri di identificazione di MGUS “ad alto rischio di evoluzione” meritevoli di follow up più accurato; identificazione dei pazienti low risk che non necessitano di follow-up stringente

MGUS: Modello predittivo di evoluzione

% time to progression

MGUS

( >95% aPC/BMPC

DNA aneuploidia),

CRITICITA’: il MM smouldering

Irene M. Ghobrial, and Ola Landgren Blood 2014;124:3380-3388

PC mid/CM/sFLC r

Fenotipo PC /Immunoparesi

FISH, PC circolanti, IgA, RMN, indice di proliferazione PC…

STRATIFICAZIONE PER RISCHIO DEL MM SMOULDERING

% time to progression

SMM

(> 95% aPC/BMPC immunoparesi),

CRITICITA’: multidisciplinarietà della diagnosi

Quadri clinici d’esordio estremamente eterogenei:

Insufficienza renale: NEFROLOGO

Patologia ossea: ORTOPEDICO/REUMATOLOGO/NEUROCHIRURGO

Infezioni ricorrenti/gravi: INTERNISTA/INFETTIVOLOGO

Anemia: INTERNISTA

Plasmocitoma solitario: ONCOLOGO, NEUROCHIRURGO, ORTOPEDICO

RITARDI DIAGNOSTICI SPESSO MOLTO GRAVI!

GRAZIE