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PROCESO AUDITORIA Y CONTROLINSTRUCTIVO PARA EL DILIGENCIAMIENTO DEL FORMATO DE REGISTRO Y CONTROL

DE ACCIONES DE MEJORA

Código: INS-AC-002

Versión: 0Fecha: Memo I2019024427 - 15/05/2019

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1. Objetivo

Facilitar el diligenciamiento del formato registro y control del plan de mejoramiento en el marco del Procedimiento plan de mejoramiento.

2. Glosario

Acción correctiva: Acción para eliminar la causa de una no conformidad y evitar que vuelva a ocurrir1.

Nota: Puede haber más de una causa para una no conformidad

Acción de mejora: Acciones tomadas para aumentar la capacidad de las dependencias, procesos, proyectos y servicios de la SDIS, mediante el aprovechamiento de oportunidades de mejora y mejores prácticas de gestión.

Acción preventiva: Acción tomada para eliminar la causa de una no conformidad potencial u otra situación potencial no deseable2.

Análisis de causa: Método para la resolución de problemas que intenta evitar la recurrencia de un hallazgo a través de identificar sus causas.

Causa: Motivo, razón o por qué se presenta un hallazgo. El hallazgo puede tener más de una causa.

Causa raíz: Causa origen de una cadena de causas que llevan a un efecto de interés donde se debe implementar una intervención para prevenir resultados no deseados.

Cierre de acción: Actividad que se realiza cuando la acción es ejecutada en el 100% y elimina la causa del hallazgo3.

Corrección: Acción para eliminar una no conformidad detectada4.

Nota: una corrección puede realizarse con anterioridad, simultáneamente, o después de una acción correctiva, deseable antes.

Efectividad de la acción: Cuando la acción ejecutada elimina la causa(s) que originó los hallazgos detectados5.

1 ISO 9000:2015 Sistemas de Gestión de la Calidad - Fundamentos y Vocabularios2 IBIDEM3 Resolución Reglamentaria 012 del 28 de febrero de 2018 de la Contraloría de Bogotá4 ISO 9000:2015 Sistemas de Gestión de la Calidad - Fundamentos y Vocabularios5 Resolución Reglamentaria 012 del 28 de febrero de 2018 de la Contraloría de Bogotá



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Eficacia: Grado en el que se realizan las actividades planificadas y se logran los resultados planificados6.

Eficacia de la acción: Acción que se cumple al 100% dentro del plazo establecido7.

Evidencia: Registros, hechos o cualquier otra información, que resulte de la gestión adelantada para la implementación y el cumplimiento de las acciones del plan de mejoramiento y que son verificables. Estas pueden ser cualitativas o cuantitativas. Se constituye en la demostración de cumplimiento de la acción.

Formato Registro y Control de plan de Mejora: Instrumento mediante el cual se registra y se lleva la trazabilidad de las acciones que debe ejecutar y cumplir la Entidad. Permite determinar el grado de avance en la ejecución de las acciones, así como controlar la oportunidad de su cumplimiento dentro del periodo programado.

Fortalezas: Actuaciones o aspectos relevantes detectadas por el equipo auditor en el transcurso de la auditoría.

Gestión: Actividades coordinadas para dirigir y controlar una organización8.

Hallazgo: Resultado de una acción evaluativa de la evidencia recopilada frente a criterios determinados, que identifica no conformidades, oportunidades de mejora y riesgos.

Hallazgo de auditoría: Resultado de la evaluación de la evidencia de auditoría recopilada frente a los criterios de auditoría. Los hallazgos de auditoría pueden indicar fortalezas, conformidad o no conformidad y oportunidades de mejora.

Implementación de la acción: Ejecución o puesta en marcha de la acción para lograr la meta y así obtener el producto programado o fin último de la acción formulada.

Incumplimiento de la acción: Cuando la acción no se ha ejecutado en su totalidad, es decir al 100% y su fecha de terminación se encuentra vencida.

Inefectividad de la acción: Acción que se ejecuta al 100% pero no elimina la causa que originó el hallazgo y por tanto, el incumplimiento o la debilidad en la gestión persiste.

No conformidad: Incumplimiento de un requisito9.

No conformidad potencial: Situación que implica el posible incumplimiento a futuro de un requisito. Es la posibilidad de incumplimiento de una necesidad o expectativa establecida, 6 Resolución Reglamentaria 012 del 28 de febrero de 2018 de la Contraloría de Bogotá

7 IBIDEM8 ISO 9000:2015 Sistemas de Gestión de la Calidad - Fundamentos y Vocabularios9 ISO 9000:2015 Sistemas de Gestión de la Calidad - Fundamentos y Vocabularios



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generalmente implícita u obligatoria. Un riesgo es una no conformidad potencial, pero no la única.Oportunidad de mejora: Situación que no implica incumplimiento de un requisito, pero que debe ser tenida en cuenta para realizar mejoras en el producto, proceso y sistema de gestión, o para mitigar situaciones de riesgo o eliminar no conformidades potenciales.

Plan de mejoramiento: Documento que contiene el conjunto de acciones que se compromete a cumplir la entidad para eliminar la(s) causa(s) de las no conformidades y oportunidades de mejora, identificadas en las auditorías internas y externas y de otras fuentes, así como de los riesgos identificados para mejorar el desempeño de los procesos, servicios y proyectos, con el fin de propender por la mejora continua en la SDIS.

Proveedor de hallazgo: Corresponde a quien identifica el hallazgo de acuerdo con los diferentes orígenes o fuentes.

ORÍGEN DEL HALLAZGO POSIBLE PROVEEDOR

Auditoría InternaOficina de Control Interno o quien en cumplimiento de condiciones legales realice auditoría

Auditoría Externa Contraloría de Bogotá, Veeduría Distrital y otros

Resultado de los indicadores Líder de proceso, DADE

Peticiones, quejas, reclamos y sugerencias Líder de proceso, Subsecretaría (SIAC) y otros

Riesgos Líder del proceso, gestor y/o equipo del proceso, DADE

Revisión del Sistema Integrado de Gestión Líder de proceso, Líder de Política, DADE

Medición de la satisfacción de la ciudadaníaSubsecretaría, Direcciones Misionales (De acuerdo con su competencia frente a los diferentes servicios)

Servicio no conforme Responsable del servicio, Subsecretaria

Incumplimiento de requisitos legalesOficina Asesora Jurídica Responsable de Unidad Operativa con base en acta de inspección y vigilancia de la Secretaría de Salud y actas de supervisión y otros.

Inefectividad de acción del plan de mejoramiento

Oficina de Control Interno, Contraloría de Bogotá y otros.

Requisito: necesidad o expectativa establecida, generalmente explícita u obligatoria.

Riesgo10: Posibilidad de que suceda algún evento que tendrá un impacto sobre el cumplimiento de los objetivos. Se expresa en términos de probabilidad y consecuencias.

Dependencia responsable de coordinar la acción:

Dependencia encargada de coordinar la acción, es decir, la dependencia que asegurará la formulación y ejecución de la acción y realiza la articulación con todos los intervinientes en la ejecución de la acción (procesos/ dependencias/ unidades operativas que corresponda), incluso para realizar los seguimientos.

Cuando las acciones formuladas para atender los hallazgos sean responsabilidad de

10 Departamento Administrativo de la Función Pública, Guía para la administración del riesgo y el diseño de controles en entidades públicas, versión 4, 2018.



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dependencias o procesos diferentes a los que están liderando y/o coordinando la formulación del plan, es necesario asegurar que los responsables aceptan las acciones del plan de mejoramiento cuya responsabilidad de ejecución queda a su cargo, y explícitamente firmada en un compromiso.

La coordinación de la acción debe estar a cargo de UNA sola dependencia.

Dependencia responsable de ejecutar la acción:

Dependencia responsable de ejecutar la acción dentro del tiempo establecido.

Sivicof: aplicativo del Sistema de Vigilancia y Control Fiscal empleado por la Contraloría de Bogotá.

Ubicación del hallazgo: clasificación del origen del hallazgo dependiendo si este pertenece a un proceso, proyecto, área o dependencia de acuerdo a lo establecido en el Decreto 607 de 2007.

Verificación: confirmación, mediante la aportación de evidencia objetiva de que se han cumplido los requisitos especificados11

3. Desarrollo

Se debe diligenciar una fila por cada acción y tener en cuenta que de ser necesarios se deben incluir registros independientes por cada responsable, cuando estos no se hayan incluido y formato de compromiso en acciones de mejora.

Diligenciamiento del Instrumento:

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A continuación, se describe el paso a paso para el diligenciamiento del Formato Registro y Control del Plan de Mejoramiento.

A continuación, se señalan los responsables del diligenciamiento de cada una de las columnas del Formato Registro y Control del Plan de Mejoramiento:



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COLUMNA RESPONSABLE DILIGENCIAMIENTO

A Origen del hallazgo Proveedor del hallazgo

B Fecha identificación hallazgo Proveedor del hallazgo

C Código o Capítulo Proveedor del hallazgo

D Ubicación del hallazgo Proveedor del hallazgo

E Detalle del origen Proveedor del hallazgo

F Descripción del Hallazgo Proveedor del hallazgo

G Causa(s) Responsable de la acción de mejora

H Número de acción Responsable de la acción de mejora

I Descripción acción de mejora Responsable de la acción de mejora

J Tipo de acción de mejora Responsable de la acción de mejora

K Formula del Indicador Responsable de la acción de mejora

L Meta de la acción (Cantidad) Responsable de la acción de mejora

M Meta de la acción (Descripción) Responsable de la acción de mejora

NEjecución de la acción de mejoraDependencia coordina acción

Responsable de la acción de mejora

OEjecución de la acción de mejoraDependencia Ejecuta acción


P Periodo Ejecución (Fecha inicio) Responsable de la acción de mejora

Q Periodo Ejecución (Fecha termina) Responsable de la acción de mejora

R Periodo Ejecución (días prorroga) Responsable de la acción de mejora

S Periodo Ejecución (Fecha final) Calculada por el instrumento

T Fecha Evidencias Responsable de la acción de mejora

UEvidencias o soportes ejecución de acción de mejora


VGrado de avance físico de ejecución de metas (%)


W Semáforo Calculada por el instrumento

X Fecha Funcionario de Control Interno designado

Y Verificación Funcionario de Control Interno designado

Z Fx OCI Funcionario de Control Interno designado

AA % Avance Calculada por el instrumento

BP Fue eficaz? Responsable de la acción de mejora

BQ Fue efectiva? Responsable de la acción de mejora

BR Fue eficaz? Funcionario de Control Interno designado

BS Fue efectiva? Funcionario de Control Interno designado

BT Soporte de Cierre (origen externo) Funcionario de Control Interno designado

BU Estado de la acción según Control Interno Calculada por el instrumento

BV Fecha cierre final Funcionario de Control Interno designadoBW Análisis seguimiento cierre. Funcionario de Control Interno designado

BX Fx OCI Funcionario de Control Interno designado

(*1) El responsable de la acción de mejora podrá registrar en el formato hasta 6 seguimiento de sus acciones.

(*2) Funcionario de Control Interno

Identificación del hallazgo

Identificación de la acción

NOMBRE DE LA COLUMNA

Seguimiento por parte de las

dependencias (*1)

Evaluación de la acción para cierre/ OCI

Verificación Control Interno

(*2)

Evaluación cierre/

responsable

IDENTIFICACCIÓN DEL HALLAZGO



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Columna A: Origen del hallazgo

Corresponde a la fuente que identifica el hallazgo, la cual puede ser una de las siguientes:

ORÍGEN DEL HALLAZGOAuditoría InternaAuditoría ExternaResultado de los indicadoresPeticiones, quejas, reclamos y sugerenciasRiesgosRevisión del Sistema Integrado de GestiónMedición de la satisfacción de la ciudadaníaServicio no conformeIncumplimiento de requisitos legalesInefectividad de acción del plan de mejoramiento

Para diligenciar la casilla, despliegue la lista y seleccione la opción de acuerdo con el origen del hallazgo.

Columna B: Fecha identificación del hallazgo

Se registra la fecha en que se identifica el hallazgo, que corresponde a la fecha en la que el proveedor del origen informa a la Oficina de Control Interno de la existencia del hallazgo. Se debe utilizar el formato tipo fecha (día / mes / año).

Columna C: Código o capitulo

Para el caso de los hallazgos de auditorías externas, corresponde al número asignado por el



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ente de control, para el caso de los hallazgos de auditorías internas este corresponde al registrado en el respectivo informe de auditoría y debe ser diligenciado por el líder del proceso, gerente de proyecto o jefe de dependencia. Para los demás orígenes de acciones de mejora, cada proveedor asigna el código, que debe ser único para cada hallazgo.

Columna D: Ubicación del Hallazgo (Proceso)

El proveedor del hallazgo es quien debe registrar el proceso, en donde se ubica el hallazgo.

Columna E: Detalle del origen

En esta casilla, el proveedor del hallazgo deberá especificar los detalles relacionados con el origen del hallazgo, y debe transcribir el nombre exacto del informe cuando se trate una auditoria.

Ejemplo: “Auditoria Interna a la Implementación de la Política Pública de Discapacidad para el Distrito Capital (PPDD) en los servicios de la Secretaría Distrital de Integración Social (SDIS)”.

Columna F: Descripción del hallazgo

De manera clara y precisa el proveedor, debe describir el hallazgo, el cual puede ser una oportunidad de mejora, una no conformidad real o una no conformidad potencial.

IDENTIFICACCIÓN DE LA ACCIÓN

Columna G: Causa (s)



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Registre la causa o causas raíz que usted identifique ocasionan la situación evidenciada en el hallazgo.

Se sugiere consultar e implementar las siguientes metodologías para realizar un análisis de causas adecuado: Diagrama causa-efecto (espina de pescado), Cinco Por qué, árbol del problema (árbol de fallas).

Nota: puede utilizar la metodología que considere útil y amigable.

Columna H: Número de acción

Numere de forma consecutiva las acciones establecidas para cada hallazgo.

Columna I: Descripción acción de mejora

Redacte la acción a desarrollar para subsanar la causa del hallazgo, teniendo en cuenta que sea pueda medir su eficacia y su eficiencia.

Columna J: Tipo de acción de mejora

Para diligenciar la casilla, despliegue la lista y seleccione la opción de acuerdo con el tipo de acción (correctiva, preventiva o mejora).

Columna K: Formula del Indicador

Escriba la fórmula del indicador que dé cuenta del cumplimiento de la meta o en su defecto



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registre la información pertinente que permita identificar el logro del objetivo.

Ejemplo 1: No. personas capacitadas / No. total de personas por capacitar Ejemplo 2: Una (1) política de adultez formulada

En cualquier caso, puede solicitar apoyo de la Dirección de Análisis y Diseño Estratégico (DADE) para su diseño.

Nota: el indicador debe ser claro y medible

Meta de la acción

Columnas L y M: Cantidad y Descripción

Se debe diligenciar la meta en forma cuantitativa con la descripción correspondiente.

Ejemplo 1: Cantidad: 1500Descripción de la meta: funcionarios capacitados Ejemplo 2: Cantidad: 100%Descripción de la meta: “informes de peticiones reportados por las Subdirecciones Técnicas consolidados en el instrumento diseñado” Ejemplo 3: Cantidad: 1Descripción de la meta: “procedimiento oficializado”

En cualquier caso, puede solicitar apoyo de la Dirección de Análisis y Diseño Estratégico (DADE) para su creación.

Columna N: Dependencia coordina la acción

El Líder del proceso/Jefe de dependencia establece cual será la dependencia encargada de coordinar la acción, es decir, la dependencia que asegurará que se ejecute la acción de forma total en su alcance (en todos los procesos/dependencias/unidades operativas que corresponda), Esta se debe tomar de la lista desplegable.



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Columnas O: Dependencia ejecuta la acción

El Líder del proceso/Jefe de dependencia establece la dependencia que ejecutará la acción, Esta se debe tomar de la lista desplegable.

Periodo de ejecución

Columna P: Fecha Inicio

Fecha a partir de la cual se inicia la ejecución de la acción de mejora, registrando con números; día / mes / año. (Debe ser una fecha igual o superior a la fecha en que se identificó el hallazgo).

Columna Q: Fecha Terminación

Fecha en la que debe terminar la acción de mejora, la cual se debe registrar con números que indiquen día / mes / año.



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Columna R: Días prorroga

Número de días de prorroga que se aprueban por el Jefe de la Oficina de Control Interno para la ejecución de la acción, previa solicitud por parte del Coordinador de la acción con su correspondiente justificación.

Nota: la Solicitud se debe realizar antes del vencimiento de la acción (Tiempo inicialmente establecido)

Columna S: Fecha final

Fecha final para la ejecución de la acción, incluida la prorroga aprobada. Este campo es calculado de forma automática.

SEGUIMIENTO POR PARTE DE LOS RESPONSABLES DE LAS ACCIONES

Las columnas de seguimiento son diligenciadas por cada uno de los responsables de las acciones en el marco de la autoevaluación:

Columna T: Fecha evidencias

Se registra la fecha en que se realiza el seguimiento. Se debe utilizar el formato tipo fecha día / mes / año.

Columnas U: Evidencias o soportes ejecución acción de mejora

Describir el nombre de los documentos, entrevistas y/o inspecciones que den cuenta del avance de las acciones.

Columnas V: Grado de avance físico de ejecución de las Metas (%)

Indique el porcentaje de ejecución físico de la meta, de acuerdo con la planeación de la meta y el tiempo.

Ejemplo 1 del indicador: No. personas capacitadas / No. total de personas por capacitar Entonces en la columna V, se debería diligenciar, por ejemplo: 85%

Ejemplo de un indicador de la columna K: Una (1) política de adultez formuladaEntonces en la columna V, se debería diligenciar el grado de avance en la formación de la política: 90%

Nota: porque la política, aunque no está 100% formulada, si se ha avanzado considerablemente y solo falta su aprobación.



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Columna W: Semáforo

Este es un dato calculado por el instrumento, dependiendo de la cantidad realizada y el tiempo utilizado en la acción de mejora frente a las cantidades y tiempos previstos, pueden aparecer tres colores:

Rojo: Significa que no se cumple lo previsto.Amarillo: Cumplimiento normal de acuerdo al tiempo transcurrido. Verde: Cumplimiento al 100%.

VERIFICACIÓN CONTROL INTERNO

La Oficina de Control Interno diligencia esta columna de acuerdo con los resultados de los seguimientos realizados.

Columna X: Fecha

Se registra la fecha en que se realiza el seguimiento trimestral por la Oficina de Control Interno. Se debe utilizar el formato tipo fecha día / mes / año.

Columnas Y: Verificación OCI

La Oficina de Control Interno debe describir cualitativamente la gestión realizada identificando el nombre de los documentos, entrevistas y/o inspecciones que den cuenta del avance de las acciones, de acuerdo con el seguimiento realizado.

Columna Z: Fx OCI.

Se registran los nombres de los funcionarios/contratistas de la OCI que realizaron el seguimiento.

EVALUACIÓN CIERRE/RESPONSABLE.

Columna BK: % Avance

La celda automática, su cálculo se extrae de las columnas “grado de avance físico de ejecución de las Metas (%)”, de los diferentes seguimientos realizados.

Columna BL: Fue eficaz?

El responsable de la acción registra la eficacia de la acción, es decir si se ejecutó en su totalidad y dentro del tiempo establecido, seleccionar la opción de la lista desplegable (si/no).



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Columna BM: Fue efectiva?

El responsable de la acción registra la efectividad de la acción, es decir si se eliminó la causa (s) raíz, seleccionar la opción de la lista desplegable (si/no).

EVALUACIÓN DE LA ACCIÓN PARA CIERRE/ OCI

Columna BN: Fue eficaz?

El profesional de la OCI verifica la eficacia de la acción, es decir si se ejecutó la acción en su totalidad y dentro del tiempo establecido, seleccionar la opción de la lista desplegable (si/no).

Columna BO: Fue efectiva?

El profesional de la OCI verifica la efectividad de la acción, es decir si se eliminó la causa (s) raíz, seleccionar la opción de la lista desplegable (si/no).

Columna BP: Soporte de Cierre (Origen Externo)

Relacione el documento soporte a través del cual el ente de control cierra la acción, tipo de documento, numero de radicado y la fecha. Solo aplica para acciones de origen externo.

Ejemplo: Memorando 05 del 1 de mayo de 2019. Radicado: XXXXXXX.



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Columna BQ: Estado de la acción según control Interno

Celda automática, se calcula basada en las columnas “grado de avance físico de ejecución de las Metas (%) “% de avance”, “fue eficaz”, “fue efectiva”, de los diferentes seguimientos realizados (cerrada, cumplida, inefectiva).

Columna BR: Fecha Cierre final

Fecha en la que se ha verificado la eficacia y efectividad de la acción y se determina su cierre.

Fecha en la cual se recibe el comunicado de cierre de la acción por parte del ente externo.

Columna BS: Análisis Seguimiento Cierre

Se diligencia el nombre del funcionario o contratista de la Oficina de Control Interno que realizó el seguimiento.

Columna BT: FX OCI



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Se registran los nombres de los funcionarios/contratistas de la OCI que realizaron el cierre de la acción.

4. Observaciones

Ninguna.

5. Administración del instructivo

Oficina de Control Interno.

6. Aprobación del documento

ELABORO REVISO APROBO

Nombre Luis Guillermo Patiño

Carlos Andrés VargasAndrés Penagos

Jairo Enrique García

Yolman Julián Sáenz

Cargo/Rol Contratista Oficina de Control Interno

Gestores SIG de la Oficina de Control Internoy Proceso Auditoría y Control

Contratista Oficina de Control Interno

Jefe Oficina de Control Interno

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