様式第3号(第3条関係)

年 月 日

建築確認台帳記載事項証明書[工作物]

　様出雲市長　　　　　　　　印

以下のとおり建築確認台帳等に記載してある事項と相違ないことを証明します。

（注意）

1. 計画変更確認申請により【築造主】､【敷地の位置】及び【工作物の概要】が変更されている場合は、計画変更後の内容で記載しています。

2. この証明書は、建築確認台帳等に記載されている事項を証明するものであり、現行の法令等に適合することを証明するものではありません。

第 工 ― 号

【築造主】

氏 名

【敷地の位置】

地 名 地 番

【工作物の概要】

種 類

高 さ ｍ

構 造

工 事 種 別

【確認申請】

確認済証番号 第 号

交 付 年 月 日 年 月 日

【計画変更確認申請】

確認済証番号 第 号

交 付 年 月 日 年 月 日

【完了検査】

検査済証番号 第 号

交 付 年 月 日 年 月 日