METFORMINA Y

EMBARAZO

Dra. Beatriz MendozaProfesora Agregada Clínica de Endocrinología y Metabolismo

Endocrinóloga Policlínica alto Riesgo Sanatorio – Canzani – BPS

4º CURSO SUPERIOR DE PATOLOGIAS MEDICAS Y 4º CURSO SUPERIOR DE PATOLOGIAS MEDICAS Y EMBARAZO EMBARAZO

JORNADAS DE OBSTETRICIA DEL HOSPITAL DE CLINICASJORNADAS DE OBSTETRICIA DEL HOSPITAL DE CLINICAS

20132013

JORNADAS DE PERINATOLOGIAJORNADAS DE PERINATOLOGIA

Puntos Importantes

• Existe un aumento sobrepeso/obesidad edad

reproductiva a nivel mundial y en Uruguay.

• Por lo tanto mas mujeres se embarazan con

disglucemia:

Pre diabetes o Diabetes tipo 2

• Esto lleva a la disfunción endotelial que repercutirá en

la placenta.

• Mayor nº de gestantes con Diabetes Gestacional

• Se genera un desafío en tratamiento y seguimiento

Diabetes Durante el Embarazo

• Pregestacional Diabetes Tipo 1 Diabetes Tipo 2 otros tipos• Gestacional

Definición

“Es la alteración de la tolerancia a la glucosa de severidad variable que comienza o es

reconocida por primera vez durante el embarazo.

Independientemente del tratamiento que requiera, de si se trata de una diabetes previa al embarazo o si la alteración del metabolismo de los hidratos de carbono

persiste al concluir la gesta”.

Diagnóstico de Diabetes en el Embarazo

ALAD 2011 (criterios usados en Uruguay)– 2 valores de glucosa en ayunas ≥ 100 mg/dl

diferencia de 72 hs

– Glucemia 2hs pos PTOG ≥140 mg/dl

ADA, IADPSG PTOG: 24 - 28 semanas

Basal ≥ 92

Post carga 1h ≥180

Post carga 2h ≥153

1 solo valor elevado es suficiente para diagnóstico

Complicaciones de la Diabetes durante el Embarazo

Maternas AA - EHE - APP - Preeclampsia – IU -polidranmios mayor nº cesarea - prediabetes y DM2 en el futuro

Fetales malformaciones -macrosomia - RCIU

Neonatales hipoglucemia - distress respiratorio – hipocalcemia

Beneficio del tratamiento

• La mayoría de los trabajos muestran un beneficio sobre el binomio materno fetal con la instauración de un tratamiento que disminuya los niveles de glucemia

• Este concepto es independiente de cual fue el criterio para realizar el diagnóstico

Pilares del tratamiento

• Cambios en hábitos nutricionales individualizados

• Ejercicio físico, de no existir contraindicación • Educación en diabetes• Automonitoreo (glucemia capilar)• Control de peso de acuerdo a IMC previo

Metzger BE, Buchanan TA, Coustan DR,et al. Summary and recommendationsof the Fifth International Workshop-Conference on Gestational Diabetes

Mellitus. Diabetes Care 2007;30(Suppl.2):S251–S260

Objetivos de buen control metabólico

Según el tipo de diabetesDiabetes Gestacional:• antes de comer ≤ 95mg/dL • 1 hora pos comida ≤ 140• 2 horas pos comida ≤ 120mg/dL

Fifth International Workshop-Conference on

Gestational Diabetes MellitusALAD 2011

Diabetes Pregestacional:• Antes de comer de dormir y en la noche 60 a 99 mg/dl• Después de comer 1 hora ≤ 140

Kitzmiller JL, Block JM, Brown FM, et al. Managing preexisting diabetes for pregnancy: summary of evidence and consensus recommendations for care. Diabetes Care 2008;31:1060–1079

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

Antidiabéticos orales y/o insulina

• Si luego de 3-7 días (otras guías 14) de tratamiento nutricional estricto, más de 20% de las glucemias están fuera de objetivo.

• Si los valores son muy elevados se podrá abreviar dicho plazo (mayores de 120 pre prandial)

• Si el crecimiento fetal es disarmónico en el 3er trimestre con P. abdominal > P75

ALAD 2011

El tratamiento de la diabetes durante el embarazo ha sido

la insulina cuando los cambios

nutricionales no logran disminuir la glucemia

Recientemente los antidiabéticos orales se han considerado una

opción de tratamiento

DROGAS ANTIHIPERGLUCEMICAS NO INSULINICASen la GESTACION

Se utilizar durante el embarazo con buena experiencia

La Glibenclamida y la Metformina (ambas de categoria B). Han mostrado ser efectivas y seguras para el tratamiento de la diabetes gestacional. Inclusiva la IDF 2009 las considera seguras durante la lactancia, no aceptado por todos

Elliot BD, Langer O. Am J Obstet Gynecol 1997:176

METFORMINA

¿QUÉ BENEFICIOS TRAERÍA su UTILIZACIÓN

durante el EMBARAZO?

MetforminaMetformina

Es un fàrmaco extraído de la Galega officinalis planta rica en guanidina

BiguanidaBiguanida

Unión de Unión de 2 anillos guanidina2 anillos guanidina

Witters LA. Witters LA. J Clin InvestJ Clin Invest, Octubre 2001;108:1105-1107, Octubre 2001;108:1105-1107Strack T. Strack T. Drugs Today (Barc)Drugs Today (Barc), Abril 2008;44:303-314, Abril 2008;44:303-314

Chacra AR. Chacra AR. Am J TherAm J Ther, 2012;Epub ahead of print, 2012;Epub ahead of print

Piedra angular en el manejo de la DM tipo 2en todas las guías clínicas

Acciones de la metforminaAcciones de la metformina

GlucogenólisisGlucogenólisis

GluconeogénesisGluconeogénesis

MetforminaMetformina

YY Cheng A, Fantus IG. YY Cheng A, Fantus IG. CMAJCMAJ, Enero 2005;172:213-226, Enero 2005;172:213-226Krentz AJ, Bailey CJ. Krentz AJ, Bailey CJ. DrugsDrugs 2005;66:385-411 2005;66:385-411

Shu Y et al. Shu Y et al. J Clin InvestJ Clin Invest, Mayo 2007;117:1422-1431, Mayo 2007;117:1422-1431Strack T. Strack T. Drugs Today (Barc)Drugs Today (Barc), Abril 2008;44:303-314, Abril 2008;44:303-314

Producción hepáticaProducción hepáticade glucosade glucosa

Utilización de glucosaUtilización de glucosainsulino-mediadainsulino-mediada

Concentración deglucosa en sangre

AcidosAcidosgrasosgrasos

LactatoLactato

++ AbsorciónAbsorciónde glucosade glucosa

HígadoHígado

Captación yCaptación yoxidación de glucosaoxidación de glucosa

GlucogénesisGlucogénesis

MúsculoMúsculo

Captación yCaptación yoxidaciónoxidación

de glucosade glucosa(± insulina)(± insulina)

Tejido adiposoTejido adiposo

MetabolismoMetabolismoanaeróbicoanaeróbicode glucosade glucosa

IntestinoIntestino

Fischer M et al. Diabetes Obes Metab, Abril 2010;12:356-359Cho YM, Kieffer TJ. Diabetologia, Febrero 2011; 54:219-222

Viollet B et al. Clin Sci (Lond), Marzo 2012;122:253-270Chacra AR. Am J Ther, 2012;Epub ahead of print

Nestler JE. N Engl J Med 2008;358:47-54

Pathophysiological Characteristics of the

Polycystic Ovary Syndrome

- Acción en el ovario reduce los andrógenos

regulariza los ciclos favorece la ovulación

- En embarazo ⇩ tasa de abortos

aparición DG ganancia de peso

¿QUE PARAMETROS MODIFICA LA

METFORMINA EN MUJERES CON SOP?

Modificación de los niveles de insulina en mujeres con SOP tratadas

con metformina

Peso y su porcentaje de cambio en mujeres con SOP tratadas con

metformina

¿QUE estudios avalan el uso de la METFORMINAdurante la gestación?

Aleatorizado, abierto que comparó metformina e insulina para el tratamiento de diabetes gestacional

Objetivo: conocer diferencia en resultados adversos perinatales Pacientes: que cursaban 20 a 33 sem de gestación - 363 - metformina - 370 - insulina

• La dosis de metformina fue 2500 mg al día

• Fue necesario asociar uso de insulina en 46% de gestantes con metformina

• No hubo diferencia en los resultados materno – fetales entre las que usaron metformina (sola o con suplementos de insulina) y aquellas que recibieron solo insulina

Los pacientes prefieren metformina más insulina

PLACENTA

RN

No hipoglucemia neonatal (no es secretagogo)

¿Qué ocurre a largo plazo?

Elliot BD, Langer O. Am J Obstet Gynecol 1997:176

Metformina

MiG Trial Rowan J.A Diabetes Care 30 (Suppl 2) 2007

Metformina

↓ RI

↓Hiperinsulinemia

No ↑ de peso

↓ Hiperglucemia materna

↓ Morbimortalidad perinatal

ELliot BD, Schenkor S, Langer O. Am J Obstet Gynecol 1994:171

Cruza

la placenta

Concentración en

sangre fetal aprox.

la mitad de la madre

BENEFICIORIESGO

La METFORMINA atraviesa la placenta, no se han encontrado efectos perjudiciales sobre el feto en el corto y mediano plazo

Tiene elevada tasa de fracaso (alrededor del 60%) por lo cual requiere uso de insulina adicional

Mejor adherencia al tratamiento y con menor costo

1) Portadoras de SOP no diabéticas

tratados con metformina que se embarazan

o con antecedentes de abortos a repetición

2) Diabéticas gestacionales con insulinoresistencia severa SOP, acantosis nigricans, síndrome metabólico

En estos casos se puede continuar con metformina, previo acuerdo con la

paciente y consentimiento informado.

¿En quien dar metformina?

Durante todo el embarazo, con especial énfasis

en las mujeres con SOP.

Estudios muestran la metformina hasta el término

disminuye la incidencia de partos prematuros.

En caso de no conseguir un adecuado control

metabólico con 2500 mg se le asocia insulina

¿Cuánto tiempo?

Hawthorne G. Metformin use and diabetic pregnancy-has its timecome? Diab Med 2006;23:223-7.

. Brown FM, Wyckoff J, Rowan JA et al. Metformin in pregnancy: Itstime has not yet come. Diabetes Care 2006;29:485-6.

Metformina y Diabetes tipo 2

• Existen trabajos que muestran que pueden mantenerse durante la gestación

• Van a necesitar insulina a dosis altas

Estudio randomizado doble ciego

Uso de metformina o placebo entre la 6 – 22 semanas de gestación

500 mujeres con DM2 de 25 centros en Canadá