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Méningites infectieuses meningo encéphalites. Dr Gaubicher CCA Creteil. Diagnostic clinique. Syndrome infectieux Fièvre : si élevée : bactérienne AEG : bactérienne Syndrome méningé Céphalée , photophobie Vomissement , constipation Raideur de nuque (chien de fusil, Kernig, Brudzinski. - PowerPoint PPT Presentation
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Méningites infectieusesmeningo encéphalites
Dr Gaubicher CCA Creteil
Diagnostic clinique
• Syndrome infectieux– Fièvre : si élevée : bactérienne– AEG : bactérienne
• Syndrome méningé– Céphalée, photophobie– Vomissement, constipation – Raideur de nuque (chien de fusil, Kernig,
Brudzinski
Diagnostic clinique :Particularité nourrisson
• Geignement, refus du biberon
• Vomissement fébriles et diarrhée
• Convulsions
• Hypotonie axiale +++
• Bombement de la fontanelle
Signes de gravité
• Purpura nécrotique et extensif
• Trouble hémodynamique
• Signes d’encéphalite– Trouble de la conscience, coma– Convulsions– Signes de localisation, paralysie du III
Examens complémentaires
• Nfs : hyperleucocytose à PN : bactérien
• CRP : élevée : bactérien
• Hémoculture
• Iono : hyponatremie / glycemie+++
• Hémostase : CIVD
• PL+++ : confirme le diagnostic
PL
• CI : trb hémodynamique / CIVD sévère/signe de localisation (TDM avt)
• Macro : trouble > 200 éléments• Biochimie : glycorachie (1/2 glycemie)
proteinorachie(<0.4)• Cytologie : comptage et caractère
éléments(nl<5/mm3)• microbio : direct et culture/antigénes
solubles/PCRenterovirus, herpes, meningo, pneumo.
PL : arguments pour méningite bactérienne +++
• Hypercytose importante >500 ele/mm3
• PN altérés ( viral : PN possible 72h pas altérés) att : tuberculose +++
• Proteinorachie >1g/l
• Glycorachie < ½ glycémie
• Confirmé par germe au direct/culture
Étiologies : virales
• + fréquentes+++• Entérovirus : majorité des cas +++++• Arguments :
– Fièvre peu élevée– Pas AEG– Nfs et crp nles– PL : <500 ele / prot< 1g/l / glyco nle /Ed
et culture neg
Étiologies : bactériennes
• < 3 mois– Strepto B– E coli– Meningocoque– Autre : Staph aureus, listeria, pneumo.
• 3 mois> < 1 an– Pneumocoque +++ 1er : 60%– Meningo : 2 eme– Autres : strepto B, staph..
Étiologies : bactériennes
• > 1an– Meningo : 72% B> c– Pneumo : 2eme– Autres : haemophilus (pas de vaccination)…
évolution
• Méningite virale : très bonne
• Méningite bactérienne : – Pneumocoque : mortalité 8%, séquelles 30%– Meningo : mortalité : surtout si fulminans
Complications précoces : 48h
• Choc septique : surtout fulminans• Neurologiques : lésions ischemiques+++
– Trb conscience, coma– Convulsions, EMC– Paralysie PC, trb neuro vegetatif– Engagement
• Métabolique : SIADH• CIVD
Complications secondaires 3-4 j
• Épanchements sous duraux +++
• Infarctus cérébral
• Dilatation ventriculaire/ hydrocéphalie
• Abcès : exceptionnel
Séquelles
• Surdité : pneumo +++ non appareillable
• Épilepsie
• Hydrocéphalie
• Retard psychomoteur
• Trouble cognitifs+++
• (30% pour le pneumo)
Traitement
• Antibiothérapie– Urgence, le plus rapidement possible– Voie veineuse– Bactericide sur tous les germes
habituellement en cause.– Le choix du type d’antibiotique
• Données épidemiologiques• Examen direct• Signes de gravité
Méningite bactérienne < 2mois
• C3G + clamoxyl + aminoside
• C3G et amox 200 mg /kg/j– 15 j strepto b– 21 j e coli
Méningite à méningocoque
• Cocci- au direct
• 32 % sensibilité diminué pénicilline
• Cefotaxime 200 mg/kg/j 4 inj
• Ou ceftriaxone 100 mg/kg/j 1 à 2 inj
• Durée 7 à 10 jours
• Pas de PL de contrôle
Méningite à pneumocoque
• Cocci+ au direct
• 50% PSDP avec 50% sensibilité intermédiaire au cefotaxime
• Cefotaxime 300 mg/kg/j 4 inj + vancomycine 60 mg/kg/j 4 inj
• PL de contrôle à H 48
Méningite à pneumocoque
• H48– Si évolution clinique bonne et PL stérile et
CMI cefotaxime < 0,5 mg/l : arrêt vancomycine
– Si évolution clinique bonne et PL stérile mais CMI > 0,5 : tt idem
– Si mauvaise évolution ou PL no stérile : rajout rifamycine
• Durée : 14 j
Méningite à haemophilus
• Examen direct : BG –
• Cefotaxime 200mg/kg/j 4 inj
• Durée 10 j
Méningites bactériennes examen direct -
• Signes de gravité +– C3G + AMOXICILLINE
• Pas de signe de gravité– En faveur pneumocoque : C 3G + Vanco
• Ant trauma cranien ou chir base du crane• Rhinorrhée ou début brutal• Signes neuro• OMA ou sinusite ou pneumopathie• Asplenie / VIH
Méningites bactériennes examen direct -
• En faveur du meningo : C3G– Épidémie meningo– Purpura
• Aucune orientation– C3G
Indication corticothérapie
• Précocement avec 1 ere injection d’antibiotique
• Dexamethasone
• 0,6 mg/kg/j en 4 inj pdt 2 jours
• Haemophilus certain
• Autres germes : contesté
Traitement adjuvant
• Hospitalisation en réanimation– Trouble de la conscience– Trouble hémodynamiques– Purpura– Signe de localisation neurologique
• Isolement– Meningocoque– Haemophilus
• Déclaration obligatoire– méningocoque
Meningo encéphalite herpetique
• Rare : 1à 4 /millions hab/an 30% enfant
• Pic de fréquence 6 -18 mois
• Période néonatale HSVII
• Sinon HSVI
clinique
• Syndrome infectieux• Syndrome d’encéphalite
– Trouble de la conscience/ du comportement– Convulsions
• Focale+++ brachio fasciale• répétitives
– Signe de localisation neurologique
• Syndrome méningé : ½ cas
Paraclinique
• PL – Nl au début 15%– Lymphocyte/ hyperproteinorachie/normogly– PCR herpes+++ 80%– Interferon et ac anti herpes augmentés
• EEG +++– Ondes lentes pseudo periodiques temporal– Tracé lent généralisé
Paraclinique
• TDM– NL 48H– Hypodensité centro temporale prise de Pc
• IRM– + précoce– Hypo S T1 Hyper S T2 – Interet sequence de diffusion
bilan
• Le diagnostic est retenue sur clinique et EEG+++
• Bilan à faire J0 et J21– Serologie herpes et interferon sang– PL : PCR herpes et interferon et serologie
herpes– EEG– TDM /IRM
EVOLUTION
• Sans tt décès 70%
• Avec TT– décès 10% – Séquelles 40% à 100% dt 50% sévère
TRAITEMENT
• En urgence des le diagnostic évoqué– Acyclovir– 500mg/m2/8h 21 jours– Traitement antiépileptique– surveillance
Cas clinique 1
Antoine 6 ans consulte aux urgences pour céphalées vomissement et fièvre à 38 depuis 24 heures
1 Que recherchez vous à l’examen clinique?
2 A l examen vous retrouvez un syndrome meningé avec fièvre à 38 sans AEG et sans signe de gravité
Que demandez vous comme examens complémentaires?
Cas clinique 1
3 Résultats examens
• nfs 10000 gb 60% lympho
• Crp 5
• Hémostase et iono nx avec glycemie 6,4
• PL 98 éléments avec 75 % PN, glycorachie à 4,02, protéines : 0,45, ED –
• Que faites vous??
CAS CLINIQUE 1
4 Vous apprenez que Antoine a recu de l’orelox pour une rhinite le matin de la consultation que faites vous?
CAS CLINIQUE 2
Hugo 5mois consulte aux urgences pour fièvre 39, geignements, hypotonie et refus de boire ses biberons.
1. Que recherchez vous à l’interrogatoire et à l’examen clinique?
2. Examens complementaires?
Cas clinique 2
3 Resultats• NFS 24000 GB 80% PN• CRP 225• Iono : glycemie 6,5 NA 132• PL 875 éléments 80% pn, pro : 1,3g,
gly2,4 cocci + au directQuel est votre diagnostic et sur quels
arguments?
Cas clinique 2
4 prise en charge?
5 Deux jours après traitement Hugo présente de nouveau des vomissements
Vous retrouvez des signes d’HTIC
• Decrivez les signes HTIC
• Que faites vous et pourquoi?