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ACADEMIE DE PARIS
ANNEE 2013
MEMOIRE
Pour l’obtention du DES d’anesthésie-réanimation
Par Gersende FAVE
Née le 21 septembre 1984
Coordinateur : Monsieur le Professeur Didier JOURNOIS
INDEX DE RESISTIVITE RENAL ET DIURETIQUES
EN REANIMATION
Présenté et soutenu publiquement le 4 septembre 2013
Travail effectué sous la direction du Docteur Marina THIRION
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TABLE DES MATIERES
I. Introduction.................................................................................................................... 3
II. Matériel et Méthode ...................................................................................................... 7
A. Patients ....................................................................................................................... 7
B. Protocole et recueil des données ............................................................................... 8
C. Considérations éthiques ........................................................................................... 12
D. Analyse statistique .................................................................................................... 13
III. Résultats ................................................................................................................... 14
A. Population de l’étude ............................................................................................... 14
B. Doppler rénal ............................................................................................................ 17
IV. Discussion ................................................................................................................. 22
V. Conclusion .................................................................................................................... 27
VI. Annexes .................................................................................................................... 28
VII. Bibliographie ............................................................................................................. 31
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I. INTRODUCTION
Les diurétiques sont des médicaments largement prescrits en réanimation, réputés pour
leur efficacité et leur bonne tolérance. Une enquête publiée en 2004, dans trois
réanimations médicales et quatre réanimations chirurgicales réparties dans trois
hôpitaux universitaires, s’est intéressée à la prévalence de l’utilisation des diurétiques.
Durant la journée d’étude choisie, 49% des patients ont reçu des diurétiques. Ils étaient
principalement prescrits devant une diurèse insuffisante ; les autres indications étaient
une insuffisance cardiaque, l’existence d’œdèmes périphériques, une insuffisance rénale
aigüe, un œdème aigu pulmonaire (OAP) et une insuffisance rénale chronique (1).
Les diurétiques agissent en bloquant le co-transport Na-K-Cl au niveau de la branche
ascendante de l’anse de Henlé après avoir été activement secrétés dans la lumière
tubulaire par les cellules de l’épithélium tubulaire proximal. Leur forte liaison à
l’albumine empêche qu’ils soient filtrés dans le glomérule. Ils sont rapidement éliminés
sous forme active dans les urines, atteignant leur lieu d’action sur le versant luminal du
tubule. Ils augmentent le flux sanguin rénal en diminuant les résistances vasculaires
intrarénales suite à la libération de prostaglandines (2) et redistribuent la perfusion vers
le cortex aux dépens de la médulla. Ils exercent également une activité veinodilatatrice
(3).
Si depuis longtemps les effets délétères de ces médicaments sur l’équilibre acido-
basique et le métabolisme sont connus (4), des travaux antérieurs ont montré l’intérêt
des diurétiques ; ceux-ci permettraient en effet de mieux gérer le bilan entrées-sorties
des patients en insuffisance rénale aigue oligurique (5). Au-delà d’une simple « relance »
de diurèse, d’autres effets bénéfiques sont attribués aux diurétiques. En effet, la
réabsorption de sodium et de chlore au niveau de la branche ascendante de l’anse de
Henlé est un transport actif, consommateur d’énergie (6). Ces transports tubulaires se
font dans la médullaire externe ; cette zone est particulièrement sensible à l’ischémie,
avec en situation physiologique, des pressions partielles en oxygène très basses
compensées par des taux d’extraction d’oxygène très élevés. Ainsi les diurétiques de
l’anse, en inhibant cette réabsorption, ont un effet potentiel d’épargne énergétique sur
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des structures médullaires vulnérables et protègent le rein du stress ischémique. Dans
une étude réalisée chez des patients ayant une fonction rénale normale après chirurgie
cardiaque, l’administration de furosémide entraînait une réduction de la réabsorption
tubulaire de sodium de 28%, accompagnée d’une réduction de 23% de la consommation
d’oxygène rénale et d’une réduction du débit de filtration glomérulaire de 12% (6). A
partir de ces constatations métaboliques, l’intérêt des diurétiques dans le traitement de
l’insuffisance rénale aigüe a été évalué dans de nombreuses études. Cet effet d’épargne
métabolique reste théorique et aucun bénéfice à l’utilisation des diurétiques n’a été
démontré sur la durée de la dysfonction rénale, le recours à la dialyse ou la mortalité
chez les patients en insuffisance rénale aigüe (7). Une étude a même retrouvé une
association entre l’utilisation des diurétiques et un risque accru de mortalité chez les
patients en insuffisance rénale aigüe en réanimation (8). Ces effets délétères
s’expliquent en grande partie par une prescription de diurétiques en situation
d’insuffisance rénale aigüe fonctionnelle. Ces médicaments sont en effet fréquemment
administrés devant la présence d’œdèmes périphériques, comme dans l’enquête de
prévalence de 2004 (1). Mais l’existence de ces œdèmes ne reflète pas l’état de
remplissage du compartiment intra-vasculaire et l’adjonction d’un traitement diurétique
en cas d’hypo volémie peut aggraver une insuffisance rénale fonctionnelle. Dans une
étude brésilienne récente (9), l’utilisation de furosémide (lasilix®) chez les patients en
sepsis ou en choc septique a été associée au risque de développer une insuffisance
rénale aigüe. Un outil permettant d’apprécier l’hémodynamique intra-rénale avant
l’administration de diurétiques pourrait permettre de mieux les prescrire.
L’écho doppler rénal connaît un intérêt grandissant en réanimation comme en
témoignent les nombreuses études récentes sur le sujet. Les reins sont repérés en
échographie bidimensionnelle, à l’aide d’une sonde abdominale de 5 MHz, puis les
artères interlobaires et arquées sont visualisées grâce au doppler couleur.
L’enregistrement en doppler pulsé permet alors de mesurer les vélocités vasculaires
artérielles. La principale mesure obtenue est l’index de résistance vasculaire rénal ou IR.
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𝐼𝑅 =(𝑝𝑖𝑐 𝑑𝑒 𝑣é𝑙𝑜𝑐𝑖𝑡é 𝑠𝑦𝑠𝑡𝑜𝑙𝑖𝑞𝑢𝑒 − 𝑝𝑖𝑐 𝑑𝑒 𝑣é𝑙𝑜𝑐𝑖𝑡é 𝑑𝑖𝑎𝑠𝑡𝑜𝑙𝑖𝑞𝑢𝑒)
𝑝𝑖𝑐 𝑑𝑒 𝑣é𝑙𝑜𝑐𝑖𝑡é 𝑠𝑦𝑠𝑡𝑜𝑙𝑖𝑞𝑢𝑒
Cet index permet d’évaluer, de manière non invasive, les modifications
hémodynamiques intra-rénales. La valeur moyenne de l’IR chez des volontaires sains
varie de 0,58 à 0,64 selon les études (10-11), sauf chez les enfants de moins de 4 ans
(12) ou les adultes de plus de 60 ans (13) chez qui elle peut excéder 0,70. En
néphrologie, cette technique est employée depuis longtemps, notamment pour évaluer
le risque de dysfonction rénale après transplantation rénale (14-15) ou pour le
diagnostic d’une obstruction du haut appareil urinaire (16). En réanimation, une étude
réalisée chez des patients en choc septique retrouve des IR à l’admission
significativement plus élevés chez les patients qui développeront une insuffisance rénale
aigüe dans les 5 jours (avec une sensibilité à 78% et une spécificité de 77% pour un
IR>0,74) (17). Dans une étude de 2011 (18) menée chez des patients sous ventilation
mécanique, des valeurs d’IR supérieures à 0,795 permettent de prédire, dès l’admission,
le caractère persistant d’une insuffisance rénale aigüe avec une sensibilité de 92% et
une spécificité de 85%. Grâce à sa facilité de réalisation au lit du malade et son caractère
non invasif, l'écho doppler permet également d’évaluer la perfusion rénale et de répéter
les mesures pour objectiver l’effet d’un traitement. Ainsi, chez des patients en choc
septique, les mesures répétées d'IR permettent de déterminer pour chaque patient le
niveau de pression artérielle moyenne (PAM) optimal pour la perfusion rénale, afin de
diminuer les indices de résistance (19). Dans cette étude, l'augmentation de la PAM
suite à la majoration des doses de catécholamines entraîne une baisse de l'IR, réversible
lorsque que la PAM retrouve ses valeurs initiales.
Comme le montre le travail publié en 2004 (1), les diurétiques sont très fréquemment
utilisés en réanimation et parfois dans des indications discutables, pouvant contribuer
dans certains cas à la dégradation de la fonction rénale. Toutes les réanimations
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disposent actuellement d'un appareil d'échographie permettant de réaliser un écho
doppler rénal, examen non invasif réalisable au lit du malade.
L’objectif principal de cette étude est donc d’évaluer la valeur pronostique de l’IR avant
diurétique sur la tolérance rénale et hémodynamique de la déplétion. Les objectifs
secondaires sont d’étudier l’évolution de l’IR avant et après déplétion en fonction de la
tolérance, ainsi que les indications et les modalités de prescriptions des diurétiques en
réanimation.
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II. MATERIEL ET METHODE
A. Patients
Cette étude pilote, prospective et monocentrique, a été menée de décembre 2012 à
juillet 2013 dans le service de réanimation polyvalente d’Argenteuil. Lors de l’inclusion
des patients, une fiche d’information a été remise au patient ou à ses proches et une
information orale leur a été délivrée. Les investigateurs ont recueilli la non-opposition du
patient, ou à défaut de ses proches, à participer à cette recherche.
Critères d’inclusion : tout patient hospitalisé en réanimation avec une indication à
l’administration d’un traitement par diurétique par voie intraveineuse posée par le
médecin en charge du patient. Les patients ont été inclus avant l'administration de la
première dose de diurétique reçue en réanimation, et en présence d’un investigateur.
Cette présence est nécessaire pour la réalisation des dopplers rénaux.
Critères d’exclusion :
Sténose des artères rénales
Arythmie
Critères de non inclusion :
Age inférieur à 18 ans
Grossesse
Insuffisance rénale chronique terminale, définie par une estimation du
débit de filtration glomérulaire (DFG) inférieur à 15 mL/min/1,73m2.
Non accessibilité des régions de « tir » doppler rénal du fait de lésions,
pansements ou drainages.
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Définition :
L’intolérance à la déplétion est définie comme suit : aggravation de la fonction
rénale définie par une augmentation de la créatininémie de 26,4 µmol.L-1 ou de
150% (niveau 1 de la classification AKIN(20)) ou nécessité de remplissage.
Nécessité de remplissage : les patients en cours de déplétion ne sont perfusés
qu’avec du sérum glucosé dans la réanimation d’Argenteuil. Le besoin (ou
nécessité) de remplissage est laissé à l’appréciation du praticien en charge du
patient ; à partir du moment où celui-ci prescrit un remplissage par une solution
contenant du chlorure de sodium, le patient est alors classé comme intolérant à la
déplétion.
B. Protocole et recueil des données
Une fois l’indication de déplétion posée par le médecin en charge du patient, les éléments
suivants ont été recueillis chez les patients inclus :
Age, sexe, BMI,
Antécédents d’hypertension artérielle, d’artériopathie, de diabète,
Motif d’hospitalisation,
Pression artérielle, fréquence cardiaque à l'inclusion,
Urémie, créatininémie dans les 24h précédant l'administration de
diurétique,
Ventilation mécanique ou non,
Catécholamines,
Traitement antihypertenseur : type et posologie,
Pression intra vésicale si celle-ci est mesurée,
Indication et posologie des diurétiques :
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Œdème des membres inférieurs,
Prise de poids en réanimation,
Hypoxémie avec signe de surcharge vasculaire à la radiographie
de thoracique,
Œdème aigu pulmonaire,
Autre.
Le diurétique de l’anse prescrit en réanimation polyvalente à Argenteuil
est le furosémide (lasilix®).
Recueil des produits administrés pouvant altérer la fonction rénale :
inhibiteur de l’enzyme de conversion (IEC), anti-inflammatoire non
stéroïdien (AINS), aminoside, produit de contraste iodé.
Délai de réalisation du doppler rénal.
Réalisation du doppler rénal : Le doppler rénal est réalisé avec une sonde
d’échographie, de 5MHz, convexe, en mode rénal. Les reins sont repérés en
échographie bidimensionnelle par voie postéro-latérale : une première approche
morphologique permet d’exclure une dilatation des cavités pyélo-calicielles. Le
rein le plus accessible, en général le droit, est choisi pour la mesure des vélocités
dans les artères interlobaires ou arquées en doppler pulsé. Les réglages des
échelles de vitesse, du filtre, du gain peuvent être modifiés si besoin par
l’opérateur. Le spectre est considéré comme optimal s’il comporte 3 à 5 cycles
successifs. La mesure des vélocités systoliques et diastoliques permet de calculer
l’IR automatiquement.
L’IR est alors obtenu sur cinq cycles ; les deux valeurs extrêmes d’IR sont exclues
et les trois valeurs d’IR restantes sont moyennées. Ces mesures sont réalisées par
les investigateurs et ne sont pas communiquées au médecin en charge du patient.
Ces investigateurs sont formés à cette technique.
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En cas de doute sur une hypovolémie, une échographie transthoracique est
réalisée avec mesure du rapport E/A, E/E’ en coupe quatre cavités, et étude des
variabilités respiratoires de la veine cave inférieure. Cette échographie est réalisée
par les investigateurs, formés en échocardiographie.
Modalité d’administration du diurétique :
Celui-ci est administré en injection intraveineuse directe ou lente (sur 30 minutes
maximum), à la posologie et à la fréquence déterminée par le médecin en charge
du patient. Le patient ne peut être inclus dans l’étude qu’à la première injection
de diurétique en réanimation.
Dans les 4 à 8h après l’administration du diurétique intraveineux, une nouvelle
mesure de l’IR est réalisée. Dans les suites, les variables suivantes ont été
recueillies :
Le bilan entrées sorties sur les 24h suivant l’administration des
diurétiques,
L’urémie et la créatininémie dans les 24h à 48h de l’administration de
diurétique. Une aggravation de la fonction rénale est définie par une
augmentation de la créatininémie de 26,4 µmol.L-1 ou de 150% (niveau
1 de la classification AKIN « Acute Kidney Injury Network »)(20).
Recueil des évènements intercurrents suivant pouvant interférer avec
l'analyse de la fonction rénale après déplétion: hypotension nécessitant
une intervention, remplissage.
Le déroulement de l’étude est présenté dans la figure 1.
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Figure 1: Protocole de l’étude représenté de manière schématique.
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C. Considérations éthiques
Ce protocole de recherche clinique n’a pas modifié la stratégie médicale habituelle du
service ; l’indication de déplétion par diurétiques étant portée par le médecin en charge
du patient qui en détermine la posologie ainsi que la durée. La surveillance de la fonction
rénale par monitorage de l’urémie et de la créatininémie est réalisée de façon courante
en réanimation après déplétion. La réalisation d’une échographie cardiaque
transthoracique avant l’instauration de diurétiques, en cas de doute sur une
hypovolémie, est une pratique non invasive, courante en réanimation et habituelle dans
le service d’Argenteuil. Le Doppler rénal est un outil non invasif et indolore, réalisable au
lit du patient, et dont l’intérêt a déjà été montré en réanimation. Ces mesures n’ont donc
pas exposé les patients au risque d’un transport.
Une fiche d'information (en annexe) a été remise au patient ou à ses proches, si celui-ci
n’était pas en mesure recevoir l'information. Les investigateurs ont recueilli la non-
opposition de ces derniers à la réalisation de l'étude. La fiche d'information spécifie par
ailleurs qu'en cas d'opposition à la participation à l'étude, la prise en charge du patient
n'en sera pas modifiée.
En accord avec la loi informatique et liberté du 6 janvier 1978, les données concernant les
patients ont été anonymisées après leur recueil et accessibles aux seuls investigateurs
principaux de l'étude.
Cette étude a reçu un avis favorable de la commission d’éthique de la SRLF (CE SRLF 12-
401) (en annexe).
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D. Analyse statistique
Les analyses statistiques ont été réalisées par le logiciel XLSTAT. Les résultats sont
exprimés en médianes et écarts interquartiles ou nombres et pourcentages. Les variables
catégorielles ont été comparées par un test exact de Fisher et les variables continues par
un test non paramétrique de Mann-Whitney.
Le seuil de significativité est p < 0,05.
Les performances de l’index de résistance pour la prédiction de la tolérance de la
déplétion ont été évaluées par calcul de :
sa sensibilité (Se = IR élevé et intolérance),
sa spécificité (Sp = IR non élevé et tolérance),
sa valeur prédictive positive (𝑉𝑃𝑃 =𝑉𝑃
𝑉𝑃+𝐹𝑃) avec VP = vrais positifs et FP = faux
positifs,
sa valeur prédictive négative (𝑉𝑃𝑁 =𝑉𝑁
𝑉𝑁+𝐹𝑁) avec VN = vrais négatifs et FN = faux
négatifs,
son rapport de vraisemblance positif (𝑅𝑉𝑃 = 𝑆𝑒
100−𝑆𝑝),
son rapport de vraisemblance négatif (𝑅𝑉𝑁 = 100−𝑆𝑒
𝑆𝑝),
sa précision diagnostique (𝑃𝐷 =𝑉𝑃+𝑉𝑁
𝐸𝑓𝑓𝑒𝑐𝑡𝑖𝑓 𝑡𝑜𝑡𝑎𝑙).
L’aire sous la courbe ROC, obtenue à partir de l’IR mesuré avant déplétion, a été
comparée à une aire de 0,5 (correspondant à un test aléatoire) par la méthode de Hanley
et McNeil(21).
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III. RESULTATS
A. Population de l’étude
Durant notre période d’étude, 323 ont été admis en réanimation. 26 patients ont reçu
une première injection de furosémide (lasilix®) en présence d’un investigateur ; pour l’un
d’entre eux, les artères arquées et interlobaires n’ont pas pu être visualisées et 3 patients
sont décédés avant le dosage de l’urémie et de la créatininémie à 48h. 22 patients ont
donc été inclus (figure 2) et, pour 2 d’entre eux, le doppler 4 à 8h après la déplétion n’a
pas pu être effectué. Les caractéristiques cliniques et biologiques à l’admission et après
déplétion sont présentées dans le tableau 1.
Figure 2: Diagramme de flux de l’étude.
26 patients ont reçu une première injection de lasilix en réanimation en présence d’un investigateur
1 doppler rénal non réalisable
3 décès avant les prélèvements sanguins à 48h
22 patients inclus
323 patients admis en réanimation du 20/12/2012 au 15/07/2013
297 patients non inclus (pas de déplétion en réanimation, déplétion en l’absence des investigateurs, critères de non inclusion ou d’exclusion)
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Paramètres Patients inclus (n=22)
Patients intolérants (n=4)
Patients tolérant les diurétiques
(n=18)
p
Age, médiane 69,5 [58-72,8] 77,5 [74,5-80,5] 66 [53,8-70,8] 0,02
Sexe masculin, n 12 (54,5%) 1 (25%) 11 (61,1%) 0,293
Antécédents : HTA Diabète Artériopathie
12 (54,5%) 7 (31,8%) 0
3 (75%) 3 (75%) 0
9 (50%) 4 (22,2%) 0
0,617
Ventilation mécanique, n
16 (72,7%) 2 (50%) 14 (77,8%) 0,292
Indication des diurétiques : OAP Prise de poids Hypoxémie OMI
5 (22,7%) 11 (50%) 5 (22,7%) 1 (4,5%)
2 (50%) 0 2 (50%) 0
3 (16,7%) 11 (61,1%) 3 (16,7%) 1 (5,6%)
0,655
BMI, médiane 26 [21,0-30,0] 26,5 [25,0-30,8] 26 [21-30] 0,529
Posologie de lasilix en mg, médiane
40 [20-40] 40 [40-45] 20 [20-40] 0,01
Bilan entrées sorties en mL, médiane
-1247 [-2317-(-322)] -491 [-1138-(-177)]
-1392 [-2503-(-694)]
0,287
Urémie H0, médiane en mmol.L-1
13,1 [6,1-14,4] 24 [20,9-25,3] 11,6 [5,3-13,7] 0,03
Créatininémie H0, médiane, en µmol.L-1
90 [77,3-113,8] 238 [183,6-284,5]
85,5 [73,3-96,5] 0,007
Urémie H48, médiane en mmol.L-1
13 [8,6-16] 30,5 [24,5-34,5] 11,9 [7,3-14,9] 0,019
Créatininémie H48, médiane, en µmol.L-1
92,5 [74-128] 276,5 [231,3-323,3]
84,5 [70,3-102,3] 0,002
Besoin de remplissage
2 (9,1%) 2 (50%) 0 0,026
Tableau 1 : Caractéristiques cliniques des patients inclus. Les variables continues sont exprimées en médiane et avec leur interquartile 1-3. HTA : Hypertension artérielle, OAP : œdème aigu pulmonaire, BMI : body mass index.
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Le motif d’hospitalisation était majoritairement une détresse respiratoire aigüe (54,5%
des cas) puis un sepsis ou choc septique (13,6%), en post arrêt cardio-respiratoire (9,1%),
après une intoxication médicamenteuse volontaire (4,5%), en post opératoire d’une
chirurgie majeure réalisée en urgence (9,1%), pour encéphalopathie hépatique (4,5%) et
dans les suites d’un AVC (4,5%).
L’âge médian des patients inclus est de 70 ans [58-72,8], avec des antécédents
d’hypertension artérielle pour 55% d’entre eux, et de diabète pour 32%. Au moment de
l’administration de diurétiques, 73% des patients étaient sous ventilation mécanique,
aucun ne recevait de catécholamines. L’indication principale de la déplétion était une
prise de poids importante en réanimation (50%), puis un OAP (22,7%), une hypoxémie
(22,7%) et enfin la présence d’œdèmes des membres inférieurs (4,5%). Le bilan entrées-
sorties médian le jour de l’administration des diurétiques était de -1250 mL. La fréquence
cardiaque (FC), la pression systolique et diastolique sont restés stables avant et après
déplétion.
Une échocardiographie a été réalisée chez 5 patients avec un rapport E/A médian de 0,89
[0,76-1,11] et rapport E/E’ de 11 [8-20].
4 patients n’ont pas toléré la déplétion : tous ont présenté une aggravation de leur
fonction rénale après déplétion et deux d’entre eux ont eu besoin de remplissage
(tableau 1). Ces patients sont plus âgés que ceux n’altérant pas leur fonction rénale (78
ans d’âge médian versus 66 ans, p=0,02). Il existe également une différence
statistiquement significative entre les 2 groupes sur la posologie de furosémide (lasilix®),
plus importante chez ceux altérant leur fonction rénale (médiane de 40 mg [40-45] versus
20 mg [20-40] pour l’autre groupe), ainsi que sur les chiffres d’urémie et créatininémie
avant instauration du traitement, plus élevés dans ce même groupe (urémie médiane à
24 mmol.L-1 [20,9-25,3] et créatininémie médiane à 238 µmol.L-1 [183,6-284,5] versus
urémie à 11,6 mmol.L-1 [5,3-13,7] et créatininémie à 85,5 µmol.L-1 [73,3-96,5]).
Facteurs pouvant interférer avec la fonction rénale : 2 patients ont reçu du produit de
contraste iodé pour un TDM dans les 48 heures avant l’instauration de la déplétion, un
patient a bénéficié d’une injection d’amiklin le jour de l’administration de furosémide. Un
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autre patient a eu un scanner injecté et une injection d’amiklin la veille de l’inclusion.
Tous ces patients font partie du groupe ayant toléré la déplétion. Aucun des patients ne
recevait des IEC, des AINS ou des catécholamines durant les 48 heures précédant la
déplétion et durant la période d’étude.
B. Doppler rénal
Les résultats des mesures réalisées en doppler rénal sont reportés dans le tableau 2.
L’index de résistivité rénal, mesuré avant l’instauration du traitement, est plus élevé chez
les patients aggravant leur fonction rénale (IR=0,85 [0,83-0,85] versus 0,74 [0,70-0,77]
dans l’autre groupe, p=0,006) (figure 3). Il en est de même pour l’IR mesuré 4 à 8 heures
après l’administration du diurétique (IR=0,84 [0,82-0,85] versus 0,74 [0,68-0,77] avec
p=0,008). L’aire sous la courbe ROC pour la prédiction d’une mauvaise tolérance de la
déplétion, à partir de l’IR mesuré avant déplétion, est de 0,951 (intervalle de confiance à
95% : 0,799-1,0 ; p<0,0001 pour la comparaison de l’AUC à 0,5 correspondant à un test
aléatoire). Une valeur d’IR≥0,78 prédit une mauvaise tolérance avec une sensibilité de
100% et une spécificité de 78% (figure 4). Les performances de l’IR pour la prédiction de
l’intolérance à la déplétion sont présentées dans le tableau 3.
Variables mesurées
Patients inclus (n=22)
Patients ayant eu 2 mesures
en doppler rénal (n=20)
Patients intolérants (n=4)
Patient tolérant les diurétiques (n=16)
p
IR 1, médiane
0,75 [0,71-0,80]
0,75 [0,71-0,81] 0,85 [0,83-0,85] 0,74 [0,70-0,77] 0,006
IR 2, médiane
0,76 [0,70-0,80] 0,84 [0,82-0,85] 0,74 [0,68-0,77] 0,008
Tableau 2 : Index de résistivité rénal avant (IR1) et après (IR2) diurétiques. Valeurs médianes et intervalles interquartiles.
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18
0,560
0,610
0,660
0,710
0,760
0,810
0,860
a b
IR avant déplétion
Figure 3 : Boîte à moustache représentant l’index de résistivité rénal avant déplétion par furosémide chez les patients ne tolérant pas (a) la déplétion ou la tolérant (b).
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19
Sensibilité 100%
Spécificité 78%
Valeur prédictive positive 50%
Valeur prédictive négative 100%
Rapport de vraisemblance positif 4,5
Rapport de vraisemblance négatif 0
Précision diagnostique 18/22= 82%
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1
0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1
Sen
sib
ilité
1 - Spécificité
Courbe ROC
Figure 4 : Courbe ROC représentant la capacité de l’IR avant diurétiques à discriminer les patients ne tolérant pas la déplétion. L’aire sous la courbe ROC est de 0,951 [0,799-1,0] pour une valeur seuil de 0,78.
Tableau 3 : Performances de l’IR pour la prédiction de l’intolérance à la déplétion.
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Aucune différence n’a été retrouvée entre les mesures d’IR avant et après le traitement
dans les 2 groupes de patients (p=0,68 pour les 20 patients ayant eu deux dopplers
rénaux, p=0,52 pour les 16 patients tolérant la déplétion, p=0,77 pour les patients
altérant leur fonction rénale). Les variations individuelles de l’IR avant et après traitement
sont montrées figure 5.
Nous avons également comparé les valeurs d’IR obtenues chez les patients traités ou non
pour une hypertension artérielle : l’IR est significativement plus élevé chez les
hypertendus avec une médiane de 0,78 [0,74-0,83] alors qu’elle est de 0,72 [0,67-0,77]
chez les normotendus (tableau 4, figure 6).
Les données manquantes de notre travail sont les IR après déplétion des 2 patients chez
qui le doppler rénal après furosémide n’a pu être effectué.
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1
0 1Avant
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1
0 1Avant Après Après a b
Figure 5 : Profils individuels de l’index de résistivité rénal avant et après déplétion par furosémide en (a) chez les patients tolérant la déplétion et en (b) chez les patients ne la tolérant pas.
IR
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Paramètres Patients hypertendus
(n=12)
Patients normotendus
(n=10)
p
IR1, médiane 0,78 [0,74-0,83] 0,72 [0,67-0,77] 0,04
Tableau 4 : IR avant l’administration de diurétiques chez les patients hypertendus et normotendus.
Figure 6 : IR avant déplétion chez les patients sans (boîte à moustache bleue) et avec (boîte à moustache rouge) un antécédent d’hypertension artérielle.
0,500
0,550
0,600
0,650
0,700
0,750
0,800
0,850
0,900
HTA - HTA+
IR et HTA
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IV. DISCUSSION
Dans notre étude, l’IR est plus élevé avant déplétion, chez les patients ne tolérant pas les
diurétiques. Ces valeurs d’IR sont élevées, même chez les patients tolérant la déplétion,
par rapport à celles obtenues chez des volontaires sains (10). Une valeur seuil d’IR de 0,78
prédit une mauvaise tolérance du traitement diurétique avec une sensibilité de 100% et
une spécificité de 78%. Nous n’avons pas mis en évidence de variation d’IR avant et après
la déplétion.
Les principales indications d’administration de diurétiques étaient, par ordre
d’importance, la prise de poids importante en réanimation, l’OAP, l’hypoxémie et la
présence d’OMI.
Nos résultats concordent avec ceux de l’étude de Darmon en 2011 (18). L’objectif était
d’évaluer l’intérêt pronostique de la mesure de l’IR de patients ventilés en réanimation,
peu après leur admission sur la survenue d’une insuffisance rénale. L’IR était de 0,71
(0,66-0,77) pour les patients sans insuffisance rénale, de 0,71 (0,62-0,77) pour ceux
développant une insuffisance rénale de moins de 3 jours et de 0,82 (0,80-0,89) pour ceux
qui avaient une insuffisance rénale de plus de 3 jours. Nos résultats sont assez proches
avec un IR de 0,85 pour les patients dégradant leur fonction rénale et un IR à 0,72 pour
les autres. L’IR s’avérait même, dans leur étude, être un indice plus performant que les
marqueurs urinaires habituellement utilisés pour prédire une insuffisance rénale
persistante avec une sensibilité de 92% et une spécificité de 85% pour des valeurs
supérieures à 0,795 (chiffre proche de la valeur seuil de 0,78 que nous avons obtenue).
Néanmoins, comme dans notre étude, les dosages d’urémie et créatininémie à
l’admission étaient différents dès l’admission entre les groupes de patients ne
développant pas d’insuffisance rénale ou une insuffisance rénale transitoire et ceux
développant une insuffisance rénale de plus de 3 jours. En effet, l’urémie était à 6,2
mmol.L-1 et la créatininémie à 78 µmol.L-1 dans le groupe avec une insuffisance rénale
transitoire versus une urémie à 14,5 mmol.L-1 et une créatininémie à 224 µmol.L-1 dans le
groupe avec une insuffisance rénale persistante. Il se peut que, dans notre étude,
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l’augmentation d’IR soit uniquement le témoin d’une dysfonction rénale débutante,
indépendamment de l’administration de furosémide, comme dans ce travail.
Nous n’avons pas pu mettre en évidence de variation d’IR avant et après déplétion dans
les deux groupes de patients. Pourtant, l’effet vasodilatateur intrarénal suite à
l’administration de diurétiques est connu depuis les années 80 (22), médié par la
libération de prostaglandines.
La relation entre l'IR et les résistances vasculaires rénales est démontrée depuis
longtemps à partir d'un modèle d'embolisation des artères rénales chez le chien (23).
Dans une étude réalisée chez l'homme en 2010 (24), cette relation n’a pas été retrouvée.
Les auteurs ont comparé les mesures obtenues par doppler rénal avec celles calculées à
partir des clairances de l'inuline et de para-aminohippurate à l'état basal et après
inhibition de la NO synthase. Que ce soit à l'état basal ou durant la vasoconstriction
induite, ils n'ont pas retrouvé de corrélation entre l'IR et les résistances vasculaires
rénales mais seulement entre l'IR et la pression pulsée systémique. Une étude
expérimentale animale de 2008 s'est intéressée à la relation entre l'IR et le débit sanguin
rénal et conclut que les mesures en Doppler rénal sont faiblement corrélées avec le débit
sanguin rénal mesuré avec une sonde implantée (25) ; le nombre de facteurs influençant
l'IR est probablement très important. Parmi eux, la compliance vasculaire est un facteur
confondant majeur; in vitro, la relation entre l'IR et les résistances vasculaires,
initialement linéaire avec une compliance normale, disparaît à mesure que la compliance
diminue (26). Dans notre étude, nous avons pu étudier l’influence de l’HTA sur les
mesures de résistance intra-rénale ; 11 patients sont traités pour une HTA tandis que les 8
autres sont normotendus. L’IR médian est de 0,78 [0,74-0,83] chez les hypertendus versus
0,72 [0,67-0,77] chez les autres et cette différence est statistiquement significative avec
un p= 0,04 (tableau 4 et figure 6). Ces résultats sont cohérents avec les données de la
littérature ; une étude publiée en 2000 a retrouvé des IR moyens de 0,66 et 0,60 pour des
patients hyper et normotendus respectivement, à l’état stable. Les auteurs attribuaient
cette augmentation d’IR au probable développement d’une néphropathie hypertensive
(27). Nous n’avons, par contre, pas pu évaluer l’influence d’une artériopathie connue.
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Dans notre travail, les patients altérant leur fonction rénale sont plus âgés avec une
médiane de 77,5 ans [74,5-80,5] versus 66 ans [53,8-70,8] pour les autres (p=0,02). Il en
est de même dans l’étude de Darmon. Or, l’IR augmente avec l’âge ; une étude retrouve
un IR moyen de 0,68 pour les patients de plus de 59 ans alors qu’il est en moyenne de
0,59 dans le groupe de 20 à 39 ans (13). Cette augmentation peut être expliquée par une
augmentation de la rigidité artérielle et une baisse de la compliance. La différence d’IR
entre les deux groupes peut donc en partie être due à la différence d’âge. Pour mieux
explorer la relation entre IR, compliance artérielle et âge, d’autres études sont à mener et
notamment à l’aide d’un tonomètre à aplanation. Cette technique, utilisée initialement
en ophtalmologie afin de mesurer la pression intraoculaire, a été largement développée
en cardiologie et plusieurs études ont montré que la vélocité de l’onde de pouls est un
facteur indépendant de mortalité de toute cause et de cause cardio-vasculaire (28). En
pratique, le signal est recueilli de façon non invasive au niveau radial ou carotidien à l’aide
d’un tonomètre. La tonométrie permet alors l’obtention de la pression aortique
systolique, de la pression aortique pulsée ainsi que des indices de réflexion artérielle et
de rigidité artérielle en systole et diastole. L’intérêt de la méthode est alors d’évaluer la
postcharge ventriculaire gauche et la distensibilité artérielle. Une étude récente a validé
la faisabilité de cette technique en réanimation en comparant les mesures de pressions
artérielles systoliques, diastolique et moyenne obtenues par tonométrie radiale et
cathéter artériel fémoral (29).
Par ailleurs, la pression pulsée systémique, la fréquence cardiaque, l'âge, la pression intra-
abdominale ou interstitielle ont également un impact sur l'IR. Autres paramètres
importants à prendre en compte en réanimation, l'hypoxémie et l'hypercapnie peuvent
augmenter l'IR (30-31). Une étude récente s'est intéressée aux variations d'IR, après
remplissage vasculaire, chez des patients ventilés (32). Malgré des modifications
hémodynamiques après le remplissage (augmentation du volume d'éjection systolique et
de la PAM), l'IR reste inchangé avant et après remplissage. Les auteurs attribuent ce
résultat aux nombreux facteurs confondants influençant l'IR dans des sens opposés. Il est
probable que la stabilité de l’IR avant et après déplétion dans notre étude soit également
en partie due à ces multiples paramètres. Néanmoins, nous n’avons pas étudié les
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variations de débit cardiaque lors de la déplétion chez nos patients. Nous avons
uniquement recueilli les différences de pression artérielle et fréquence cardiaque. Une
échographie cardiaque n’était réalisée qu’en cas de doute sur une hypovolémie. Les
posologies de furosémide sont assez faibles avec une médiane de 40 mg [20-40], ce qui
explique peut-être l’absence de modification de l’IR, mais efficaces avec un bilan entrées-
sorties de -1247 mL [-2317-(-322)] en médiane.
La faisabilité du doppler rénal en réanimation, et par des médecins non radiologues, a,
pour l’instant, été peu étudiée ; un seul échec a été rapporté par notre équipe. Le BMI
médian des patients inclus est pourtant de 26 [21-30] et 6 patients sont obèses avec un
BMI maximal de 42. Seulement deux patients étaient admis en post opératoire d’une
chirurgie abdominale, la plupart des autres patients étaient en réanimation pour une
cause médicale, et principalement suite à une détresse respiratoire aigüe ; les mesures en
doppler rénal n’ont donc pas été gênées par la présence de pansements. La faisabilité du
doppler dans notre étude en réanimation a donc été bonne, malgré une proportion
importante de patients en surpoids ou obèse, de patients non ventilés ou sous ventilation
non invasive. En effet, 6 patients étaient en ventilation spontanée au moment de la
réalisation du doppler et 3 d’entre eux étaient admis pour détresse respiratoire, ce qui
aurait pu rendre l’échographie impossible. Le délirium peut également rendre la
réalisation des mesures plus complexes mais aucun de nos patients n’était agité au
moment du doppler rénal.
Une des limites de ce travail est sa taille et ces résultats sont à confirmer dans d’autres
études de plus grande ampleur. Principalement, les effectifs des deux groupes de patients
analysés sont déséquilibrés avec peu de malades présentant une altération de leur
fonction rénale après l'introduction de diurétiques. Les diurétiques n’étaient administrés
qu’en l’absence d’hypovolémie et, en cas de doute, une échographie transthoracique
était réalisée avec des mesures du rapport E/A par le doppler pulsé mitral, du rapport E/E’
par le doppler tissulaire à l’anneau mitral latéral, des variations respiratoires du diamètre
de la veine cave inférieure en coupe sous costale. Ces techniques d’évaluation de la
volémie ont été employées dans cette étude car elles sont non invasives, réalisables au lit
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du malade et validées (33-35). Ces précautions avant déplétion font partie de la stratégie
médicale habituelle du service de réanimation d’Argenteuil. Le faible nombre de patients
ayant aggravé leur fonction rénale après déplétion s’explique en grande partie par cette
stratégie. De plus, les posologies de furosémide sont relativement faibles, surtout si on les
compare avec celles de l’enquête de prévalence de 2004 où la dose moyenne prescrite
est de 88 ± 164 mg par jour.
Nos mesures ont été réalisées par des médecins (internes et PH) de réanimation non
radiologues. La reproductibilité des variables mesurées en doppler rénal a été étudiée
chez des volontaires sains (36-38), chez des femmes enceintes saines et souffrant
d’hypertension artérielle gravidique (39), avec de bons résultats pour l’IR au niveau des
artères inter lobaires et arquées. Par contre, aucune étude publiée ne s’est intéressée aux
patients de réanimation, chez lesquels les mesures sont souvent gênées par la difficulté
de mobilisation et la présence d’œdèmes. Un travail non publié a néanmoins évalué la
reproductibilité inter observateur des mesures de doppler rénal en réanimation ; aucune
différence n’existe entre les mesures réalisées par des séniors expérimentés et par des
étudiants ayant bénéficié d’une formation de 4 heures (mémoire de Salima Jabbouri,
2011).
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V. CONCLUSION
Dans notre étude, l’index de résistivité rénal est plus élevé avant déplétion, chez les
patients altérant leur fonction rénale après administration de diurétiques. Cet index
pourrait donc être un outil, non invasif et réalisable au lit du malade, permettant de
prédire la tolérance rénale d’un tel traitement. Dans notre étude, une valeur d’IR
supérieure ou égale à 0,78 prédit une aggravation de la fonction rénale avec une bonne
sensibilité et spécificité. Ces résultats sont à confirmer dans une étude de plus grande
ampleur avec notamment un groupe plus important de patients n’ayant pas toléré la
déplétion. La faisabilité de cette technique, par des médecins non radiologues, est restée
bonne en réanimation, malgré la proportion importante de patients en détresse
respiratoire ou de patients en surpoids. Cependant de nombreux facteurs confondants
influencent cet index et ses déterminants doivent être mieux connus afin de définir le rôle
du doppler rénal en réanimation en pratique quotidienne. Parmi eux, la compliance
artérielle tient un rôle crucial ; d’autres études, couplant des mesures obtenues par
tonométrie et en doppler rénal, permettront peut-être de mieux comprendre la relation
entre l’IR, la rigidité artérielle et l’insuffisance rénale aigüe post déplétion.
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VI. ANNEXES
AVIS DE LA COMMISSION D’ETHIQUE DE LA SRLF
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INFORMATION A L'INTENTION DU PATIENT
Le Docteur ……………………………………… médecin investigateur, vous a proposé de participer
à un protocole de recherche intitulé : “Effets de la déplétion par diurétique en
réanimation ”.
De quoi s’agit-il ?
Le rein est un des organes le plus agressé chez les patients hospitalisés en réanimation
pour lequel nous manquons de moyens dynamiques d'étude. L’échographie rénale est un
outil non invasif (qui ne touche pas à l'intégrité corporelle) qui permet d’étudier les flux
sanguins au niveau des reins, grâce au mode Doppler. Elle est réalisée au moyen d’une
sonde d’échographie, posée sur la partie latérale de l’abdomen. Cette technique est non
invasive et indolore (comme lors des échographies au cours de la grossesse). Nous allons
étudier l’effet des diurétiques sur les mesures effectuées en échographie rénale. Cela
signifie donc que si votre réanimateur vous prescrit un diurétique (un médicament pour
augmenter la diurèse = volume d'urines), vous pourrez participer à l’étude : deux
médecins réaliseront alors quatre échographies de vos reins (ces échographies se feront
en réanimation).
Y a-t-il un risque spécifique de participer à cette étude ?
Non. L’échographie est une technique non invasive (qui ne touche pas à l'intégrité
corporelle) employant des ultrasons.
Peut-on refuser de participer ou se retirer de l’étude ?
Oui. Votre participation à l’étude est entièrement soumise à votre accord. Si après avoir
lu ce formulaire et en avoir parlé avec l’équipe soignante et votre entourage, vous ne
souhaitez pas y participer, ce choix n’affectera en rien la qualité des soins. Même après
avoir participé, vous pouvez demander à tout moment que les données recueillies ne
soient pas utilisées, conformément à la Loi Informatique et Liberté du 6 Janvier 1978.
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Comment se déroulera l’étude ?
Une fois l’indication à un diurétique posée par votre médecin, deux échographie de vos
reins seront réalisées par deux médecins avec des mesures au niveau des artères
interlobaires rénales, situées dans les reins. La réalisation de cette échographie est
indolore et sera renouvelée 4 à 8h plus tard, par les deux médecins. Une échographie
cardiaque peut également être réalisée, si le médecin investigateur la juge nécessaire. Il
n’y aura aucune prise de sang supplémentaire dans le cadre de l’étude. Certains résultats
des prises de sang effectuées pendant une période de 2 jours à partir de l'échographie
(dosages sanguins de l'urémie et de la créatininémie par exemple, reflets de la fonction
rénale) seront par ailleurs colligés de façon anonyme. Seules les échographies rénales (et
éventuellement une échographie cardiaque, si le médecin investigateur de cette étude la
juge nécessaire) seront réalisées spécifiquement pour la recherche. Il n’y aura aucune
modification de votre prise en charge liée à ce protocole.
Les données recueillies demeureront strictement confidentielles.
Pour tout renseignement au sujet de cette recherche, vous pouvez vous adresser aux
membres de l’équipe médicale.
Cette recherche a reçu l’avis favorable de la commission d’éthique de la société de
réanimation de langue française le 20/12/2012.
Investigateurs: Dr Marina Thirion, Gersende Favé, Service de Réanimation Polyvalente,
Centre Hospitalier Victor Dupouy, 95107 ARGENTEUIL Cedex - FRANCE, téléphone: 01 34
23 25 50
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RESUME
INTRODUCTION : Les diurétiques sont des médicaments fréquemment prescrits en
réanimation notamment devant une prise de poids importante, une hypoxémie ou un OAP. Cependant, leurs effets délétères sur la fonction rénale sont connus et surviennent principalement lorsque ces médicaments sont administrés lors d’altération de la perfusion rénale. Le doppler rénal permet, par la mesure de l’index de résistivité rénal (IR), d’étudier l’hémodynamique intra-rénale de façon non invasive au lit du malade. Notre objectif principal est donc d’évaluer la valeur pronostique de l’IR avant diurétique sur la tolérance rénale et hémodynamique de la déplétion. Les objectifs secondaires sont d’étudier l’évolution de l’IR avant et après déplétion en fonction de la tolérance ainsi que les indications et les modalités de prescriptions des diurétiques en réanimation.
METHODES : Nous avons inclus, de manière prospective, 22 patients de réanimation avec
une indication à un traitement par diurétiques. Un doppler rénal était réalisé avant et 4 à 8 heures après l’administration du médicament. Les patients ont ensuite été classés en tolérants ou intolérants (intolérance définie par une aggravation de la fonction rénale avec une augmentation de la créatininémie de 26,4 µmol.L-1 ou de 150% en 48 heures, ou la nécessité de remplissage) aux diurétiques.
RESULTATS : Sur les 22 patients inclus, 4 n’ont pas toléré la déplétion. L’IR est plus élevé
avant déplétion, dans ce groupe (IR=0,85 versus IR=0,74, p=0,006). Une valeur seuil d’IR de 0,78 prédit une mauvaise tolérance du traitement diurétique avec une sensibilité de 100% et une spécificité de 78%. Nous n’avons pas mis en évidence de variation d’IR avant et après la déplétion.
CONCLUSION : Dans notre étude, l’index de résistivité rénal est plus élevé avant déplétion,
chez les patients ne tolérant pas l’administration de diurétiques, avec une valeur seuil de 0,78. Cet index pourrait donc être un outil, non invasif et réalisable au lit du malade, permettant de prédire la tolérance rénale d’un tel traitement. Ces résultats sont à confirmer par d’autres études comportant un effectif de patient plus important. Cette étude pilote souligne également la nécessité de mieux connaître les déterminants de l’index de résistivité.
MOTS-CLES : doppler rénal, diurétiques, index de résistivité
